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Dependência química e o apoio
medicamentoso
Clésio Sousa Soares
Ribeirão Preto, 02/12/2016
Tabagismo: doença crônica
CID 10 = F 17.2
Tratamentos repetidos até abstinência
permanente
Dependência à nicotina
Três componentes básicos:
Dependência física
Dependência psicológica
Dependência comportamental
O tratamento tem como eixo
fundamental a abordagem
cognitivo-comportamental
Equipe multiprofissional
• Médico
• Enfermeiro
• Psicólogo
• Nutricionista
• Prof. Educação Física
• Fonoaudióloga
• Terapia Ocupacional
• Assistente Social e outros
Avaliação clínica
• Identificar doenças relacionadas ao tabagismo
• Possíveis contra-indicações e interações
medicamentosas
• Grau de dependência e motivação
• Exame físico completo
• Rx de tórax e exames complementares
Cessação de Fumar
NÍVEL DE CONTATO Taxa de Abstinência
Estimada (95% IC)
Nenhum contato 10,9
Aconselhamento mínimo
( menor que 3 min.)
13,4 (10,9 – 16,1)
Aconselha/ intensid. baixa
( entre 3 e 10 min.)
16,0 (12,8 – 19,2)
Aconselha/ de maior intens.
( maior que 10 min.)
22,1 (19,4 – 24,7)Fonte:Fiore et al 2000
Estágios de mudança
•Pré-contemplação
•Contemplação
•Preparação
•Ação
•Manutenção
•Recaída
Estilo profissional
Pode influenciar o paciente a se motivar
São valorizados:
afetuosidade
autenticidade
respeito
empatia
Construir vínculos de confiança entre
equipe de saúde e paciente.
Perfil genético
Fatores genéticos podem ser
responsáveis por até 60% do risco de
início e 70% da manutenção da
dependência
Gene CYP2A6 rsponsável pela
transformação da nicotina em cotinina no
fígado é um dos mais estudados
Abordagem das Pessoas
• Perguntar
• Avaliar
• Aconselhar
• Preparar
• Acompanhar
Perguntar
• Você fuma?
• Há quanto tempo?
• Quantos cigarros fuma por dia?
• Quanto tempo após acordar acende o 1º cigarro?
(pacientes que fumam 20 ou mais cigarros por dia, nos
primeiros 30 minutos após acordar, provavelmente terão
uma maior chance de desenvolverem fortes sintomas de
síndrome de abstinência na cessação de fumar).
Perguntar
• O que você acha de marcar uma data para
deixar de fumar?
(permite avaliar se o fumante está pronto para
iniciar o processo de cessação de fumar).
• Quando?
• Já tentou parar?
• O que aconteceu?
(permite identificar o que ajudou e o que
atrapalhou a deixar de fumar, para que esses
dados sejam trabalhados na próxima tentativa).
Tratamento intensivo e prolongado
Alta dependência da nicotina
Uma ou mais tentativas anteriores
Fumante pesado (> 20 cig/dia)
Sexo feminino
Abstinência muito início
Início do tabagismo na adolescência
Outros fumantes domicílio
História de depressão
História uso/abuso outras drogas
Tratamento do tabagismo
Terapia de Reposição de Nicotina (1984)
Anti-depressivo (Bupropiona)
Vareniclina (Champix)
Nortriptilina e Clonidina
Cognitivo Comportamental
Treinamento de habilidades comportamentais
Detectar situações de risco
Desenvolver estratégias de enfrentamento
Auto-controle e Auto-manejo
Controle dos estímulos
Técnicas de relaxamento
Critérios para utilização
da farmacoterapia
1. fumantes pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros
por dia;
2. fumantes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após
acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia;
3. fumantes com escore do teste de Fagerström igual ou maior
do que 5;
4. fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente
apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas não
obtiveram êxito devido a sintomas da síndrome de abstinência;
5. não haver contra-indicações clínicas.
Eficácia de métodos farmacológicos
FARMACOTERAPIA TAXA DE ABSTINÊNCIA
Placebo - Bupropiona 17,3 – 30,5
Placebo – Goma Nicotina 10,0 - 23,7
Placebo – Inalador Nicot. 10,5 – 22,8
Placebo – Spray Nasal Nic. 13,9 – 30,5
Placebo - Nortriptilina 11,7 – 30,1
Placebo – Clonidina 13,9 – 25,6
Fonte: Fiore et al (2000)
Terapia de reposição de nicotina
Abordagem farmacológica sucesso
Alivia/suprime abstinência
Quebra condicionamento reflexo
Redução progressiva
Terapia de reposição de nicotina
Adesivos (patches) 21mg, 14mg e 7mg
(liberação lenta)
Spray nasal 1mg
Inalador de nicotina 4mg
Goma de mascar (2 e 4 mg) e Pastilhas
(liberação rápida)
Nicotina - goma de mascar
desejo de fumar
sintomas da abstinência
Segura
Cardiovascular
Gravidez e Lactação
Crianças e Adolescentes
Reposição de nicotina
ADESIVO TRANSDÉRMICO
Fixação de um disco adesivo
Região do tronco
Rodízio a cada 24 horas
Reposição de nicotina
ADESIVO TRANSDÉRMICO
Absorção rápida pela derme
Liberação lenta e contínua pela corrente
sangüínea
Dessensibilização de receptores
Não há relato de dependência
Boa aderência do paciente ao tratamento
TRN - contra-indicações
Goma: úlcera péptica e IAM menos 15dias
Adesivo: doenças na pele, IAM recente e gestante e amamentação
Efeitos colaterais: irritação local, eritema
Bupropiona (1997)
Mecanismo de ação
Redução do transporte neuronal dos
neurotransmissores (norepinefrina e
dopamina) ou do antagonismo aos
receptores nicotínicos levando a redução
da compulsão por cigarros.
Bupropiona
Mecanismo de ação
capacidade de abstenção ao tabaco.
Mediado por mecanismos noradrenérgicos e
dopaminérgicos.
Minimiza os sintomas de abstinência à nicotina.
Bupropiona
Absorção e metabolismo
Pico máximo sérico 3 horas
Metabolizada nos rins, conjugados no fígado
87% excretados nas fezes
10% eliminados na urina
0,5% inalterada
Meia vida: 20 horas
Bupropiona
Contra indicações
Distúrbios convulsivos
Bulimia e Anorexia Nervosa
Inibidores da monoamina oxidase MAO (15 dias)
Anti depressivos
Teofilina, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos,
fenitoina, corticosteroides, insulina e
hipoglicemiante oral e HAS
Bupropiona
CUIDADOS ESPECIAIS
300mg/dia/8 semanas: convulsão 0,1%
(450-600 mg/dia: risco em 10 vezes)
História pregressa de epilepsia
Traumatismo craniano
Neoplasia do SNC
Drogas ilícitas ou álcool
Anoréticos e Psicotrópicos
D. Mellitus e HAS
Bupropiona
CUIDADOS ESPECIAIS II
Ativação de psicose/mania (bipolares)
Coronariopatia/IAM recente
Exacerbação de HAS prévia
(6,1% HAS bupropiona+TRN)
Não recomendado em gravidez e amamentação
Alcoolistas
Bupropiona
REAÇÕES ADVERSAS
Raciocínio, direção, habilidades cognitivas
Insônia (0,6 - 35%)
Bupropiona + TRN: 45% insônia
Anorexia
Gastrointestinais
Alérgicas: 1/1000
Zumbidos, alterações visuais e do paladar
Bupropiona
POSOLOGIA
150 mg – primeiros 6 dias
150 mg de 2x dia com diferença de 8h
Duração: 12 semanas
Associação com TRN: controle da PA
Menores de 18 anos: não foi testada
Segunda Linha
POSOLOGIA
Nortriptilina
75 até 100mg dia. Em 8 a 12 semanas
Clonidina
0,1 a 0,75 mg/dia, por 3 semanas
Tartarato de vareniclina
Efeitos semelhantes à nicotina sobre os
receptores colinérgicos nicotínicos.
Promove liberação de dopamina do SNC
Posologia:
1 cp 0,5 mg 1x ao dia do 1º ao 3º dia
1 cp 0,5 mg 12/12h do 4º ao 7º dia
1 cp 1 mg 1x ao dia do 8º até o final 12 s
Tartarato de vareniclina
Contra indicação:
Hipersensibilidade a vareniclina e IRA
Precauções:
humor depressivo, ideação suicida