CARDIOLOGIA

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UNJFSC - EAP. MEDICINA HUMANA

CURSO : MEDICINA II

DRA. MARY PANANA HOLGADO

Expositores: Jum Chang, Peggy

León Minaya, Jossy Pacheco Lugo, Luis

Solórzano Rojas, Ricardo

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• Enfermedades: Alteraciones en el metabolismo lipídico .

• Primarias o secundarias a otra enfermedad o dieta inadecuada.

• Relación con riesgo o evento cardiovascular.

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DISLIPIDEMIA PRIMARIA

• Hipercolesterolemia Familiar.

• Defectos de Apoproteína B Familiar (DisbetaLP).

• Hiperlipidemia Combinada Familiar.

• Hipercolesterolemia Poligénica Común.

• Hipertrigliceridemia Primaria Aislada.

• Enfermedad de la Partícula Remanente.

• Deficiencia de la Lipoproteinlipasa (Síndrome de Hiperquilimicronemia Familiar).

• Anormalidades del HDL o en producción de ApoP.

DISLIPIDEMIA

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DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

CAUSAS COLESTEROL TG HDL

D.M. Tipo I y II

Obesidad

Hipotiroidismo

Abuso de Alcohol

IRC , S. Nefrótico

Cirrosis

Colestasis

Enf. Hepatocelular Aguda

Gota

Anorexia Nerviosa

Bulimia, Embarazo

Fármacos: Diurético/AVO

Betabloqueadores

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

MAYORES EN DISLIPIDEMIA

• Tabaquismo (10 cigarrillos/día: CT y HDL)

• HTA

• HDL < 40 mg/dl (es F.Riesgo (-) si es 60).

• Historia de enfermedad coronaria: IM (en familiares de 1° en Varones < 55 y mujeres < 65).

• Edad 45 en varones y 55 en mujeres.

• DBT mellitus.

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OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR en DISLIPIDEMIA

•Obesidad.

•Sedentarismo ( HDL).

•Dieta aterógenica.

•Lp(a), asociada a FL A2 (doble riesgo).

•Relación APO B : APO A1

•PC reactiva, HiperHomocisteinemia.

•Factores protrombóticos y proinflamatorios.

•Intolerancia a la glucosa.

•Evidencia subclínica de aterosclerosis.

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VALORACIÓN DEL RIESGO

• Iniciar: 35 años en varones (y 45 en mujeres)

• Requiere: análisis completo de las LP. (Valore y repita con Perfil lipídico si CT >200mg/dL).

• Evalúe presencia o ausencia de ECC u otras formas clínicas de ateroesclerosis y 5 fx de riesgo > que modifican el tratamiento del LDL-c.

• Identificación de otros determinantes del riesgo.

• A > concentración de LDL-c > es el riesgo de ECC : varones antes de 65 años y CT de 170mg/dL tienen riesgo de muerte ECC de 3% y con CT>230mg/dL ese riesgo se eleva a10%.

• En varon cada de 10 mg/dL de LDLc, riesgo de ECC en cerca 10%

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MÉTODO DE VALORACIÓN DEL RIESGO con el sistema de puntuación de Framingham

alto

moderado

bajo

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MUJERES (45–75 AÑOS) • El efecto del HDL-c es mayor en mujeres LP(a) es FR independiente y se reduce con TRHE• En mujeres, la aparición de CC ocurre generalmente 10–15

años después que varones. Muerte por CC antes de 65 años es menos común en mujeres (con 1/3 del riesgo que el varón)

• No hay certeza de beneficio CV por reducir LDL-c en mujeres sin evidencia de CC, de allí estratificar riesgos y intervención CEV.

• En la prevención secundaria, las mujeres deben ser tratadas de la misma forma que varones (eficacia de estatinas).

• Los estrogenos no deben usarse como terapia hipolipemiante si hay coronariopatía

10

Adultos de edad avanzada

(varon >65 años y mujer >75 años). • Valores LDL-c elevado y HDL-c bajo tienen valor predictivo.• En >75 años debe considerarse sus expectativas de vida y/o

objetivos globales • En la prevención primaria, las medidas iniciales : cambios del

estilo de vida, considerar la necesidad de tratamiento farmacológico.

• Estudios de prevención secundaria con estatinas han demostrado una significativa reducción del riesgo

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LIPOPROTEINAS LÍPIDOS APOPROTEÍNAS ORIGEN FUNCIÓN

QUILOMICRONESTRIGLICERIDOS

DIETAA1, A2, A4, B48

INTESTINO DELGADO

TRIGLICERIDOS DIETA

QUILOMICRONES REMANENTES

ÉSTERES COLESTEROL

B48, E QUILOMICRONSCOLESTEROL

DIETA

VLDLTRIGLICÉRIDOS

ENDÓGENOSB100, C, E

HÍGADO, INTESTINO DELGADO

TRIGLICÉRIDOS ENDÓGENOS

LDLÉSTERES

COLESTEROL ENDÓGENO

B100 IDLCOLESTEROL ENDÓGENO

HDLÉSTERES

COLESTEROL ENDÓGENO

A1, A2HÍGADO,

INTESTINO DELGADO

FACILITA ELIMINACIÓN COLESTEROL

Metabolismo de las lipoproteínas

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QUILOMICRONES

TriglicéridosEsteres de colesterol

apoB-48apoA-IapoA-IV

Fosfatidilcolina colesterol

REL

• 3 a 6 hrs despues de las comidas.

• En 10hrs despues de ayunos no hay

VASO LINFATICO

LipasasLipasas

Solucion micelar

Relacionadocon

Abetaliporoteinemia

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VLDLVLDLVLDLVLDLRRVLDLVLDLRR

REMANNTES DE QUILOMICRONES

TEJIDOS ADIPOSOTEJIDOS PERIFERICOS

QUILOMICRONES CONDUCTO TORACICOCIRCULACION

Trigliceridos fosfolipidos y colesterolapo B100, apoE, apoCI, apoCII, apoCIII

LPL

• Niveles Plasmáticos de insulina, alcohol y excesos dietéticos de grasa se correlacionaan con niveles de triglicéridos y VLDL

14Lipoprotein lipasa Lipoprotein lipasa

TEJIDO ADIPOSO Y MÚSCULO TEJIDO ADIPOSO Y MÚSCULOPlasma

QuilomicronesQuilomicrones

remanentesVLDL IDL HDL

Intestino HígadoTejidos

Extrahepáticos

A1 A2B 100EB 100E

A1 A2

E B 48 B 48E

Grasa de la dieta

Acidos biliares+

Colesterol

Vía Exógena Vía Endógena

LDL

Receptor LDL Receptor LDLB 100

Metabolismo de las LIPOPROTEÍNAS (LP)

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En Ayuno la mayor parte del Colesterol es transportado por LDL (66% del Colesterol plásmatico en normolipemicos.)

Receptores LDL asociado a Hipercolesterolemia Familiar.

Aprox. 75% de LDL del plasma son eliminadas por el hígado.

La tiroxina y los estrógenos expresan el gen para LDLR.

Estatinas actúan expresando receptores de LDL en el hígado.

LDL-c

16

17

HDL

TRANSPORTE EN REVERSA del Colesterol hacia otras LP o al hígado.

La expresión genética de apoA-I se relacionaria con protección

aterogénica.

Subtipos : varios según densidad: grandes y pequeños

Es ‘PROTECTOR: un bajo HDL es un predictor de riesgo de ECC,aún

cuando nivel de LDLc sea bajo

Inhibe modificacion oxidativa LDLc.

Facilita transferencia de ApoProteinas

Riesgo HDL < 40 mg/dl (es F.Riesgo negativo si es 60).

Tabaquismo (10 cigarrillos día: CT y HDL)

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HDLc : Ruta Metabólica

LDL andremnants

- HDL

C

CE

L - CAT

A - 1

CETP

A - 1

CE

L - CATCETP

Pre - HDL

C

A - 1

Cholesterol

Peripheral cells

B – 100: E receptors

Cholesterol and bile acids

Liver cell

SR-B1

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Peripheral tissues

Cellmembrane

Liver

VLDL, IDL, LDL

LDL receptor

LCAT CETPFC

CECE

TG

TGCE

HDL HDL

Free cholesterol (FC)TriglyceridesCholesterol esters

CETP Cholesteryl ester transfer proteinLCAT Lecithin cholesterol acyl transferase

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ATEROESCLEROSIS

Papel de las LDL en la patogenia de la esclerosis

Incremento del estrés oxidativo como factor principal de lesión endotelial.

En Hiper. Cronica, lipoproteinas se acumulan en sitios de lesión endotelial.

LDLc oxidado contribuye a la aterogenesis:

Formación de cell espumosas

Inducción de quimiotaxis

Aumento de la adhesión

Disminuye la motilidad de macrófagos

Factores de crecimiento y citocinas

Accción inmunógena

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22

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HISTOLOGIA BASICA

LESION TIPO I:

Inicial macrofagos espumosos aislados

LASION TIPO II:

Estrías grasas acumulación intracelular de lípidos

LESION TIPO III:

Intermedias lesiones de tipo II y peque ños depositos extracelulares de lipidos.

LESION TIPO IV:

Ateroma lesiones de tipo II y peque ños depositos extracelulares de lipidos.

LESION TIPO V:

Fibroateroma, núcleo de, lípidos y capa fibrosa calcificadas

LESION TIPO VI:

Complicada defecto tisular en la superficie, hematoma hemorragia, trombo

FASES DEL EMPEORAMIENTO

PROGRASIVO

I

II

III

IV

V

VI

MECANISMO PRINCIPAL DE DESARROLLO

Aumento del tamaño

Debido a acumulacion de

lipidos

Incremento acelerado del muysculo liso y

colágeno

Trombosis

hematoma

APARICION

Desde 1er deceni

Desde 3er decenio

Desde el cuarto decenio

Correlación clínica

Clinicamente

silente

CLinicamente

silente o manifiest

a

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Valores lipídicos en suero de personas normales

Lípidos totales 500 a 750 mg/ 100ml

Colesterol total 140 - 220 mg/ 100ml

Colesterol esterificado 73% de colesterol total

Colesterol libre 23% de colesterol total

Fósforo de Fosfolípidos 5 a 12 mg/ 100 ml

Fosfolípidos como lecitina 125 a 300 mg/ 100 ml

Glicéridos(Tri-) 40 – 150 mg/ 100

Ácidos grasos esterificados Hasta 430 mg/100 ml (14,6 mEq/l)

Ácidos grasos libres Hasta 0,9 mEql

Alfa-lipoproteínas Hasta 440 mg/ 100ml

Beta-lipoproteínas Hasta 550 mg/ 100 ml

Lípidograma

Alfa-lipoproteínas 25 a 35 %

Probeta-lipoproteínas 0 a 25 %

Beta-lipoproteínas 40 al 60 %

Quilomicrones 0 %

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FACTORES NO GENÉTICOS QUE REGULAN LAS CONCENTRACIONES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS

DIETA .

La grasa aportada por los alimentos modula el nivel de las lipoproteínas sanguíneas.

Las modificaciones más importantes están determinadas por la composición de los ácidos grasos (saturados , monoinsaturados , poliinsaturados ) y por el colesterol de la dieta.

El 40% a 60% del colesterol proviene de los alimentos , se absorbe en el intestino.

No todos los individuos responden del mismo modo a una sobrecarga o restricción del colesterol.

Los ácidos grasos saturados , que se consumen en los alimentos , aumenta el colesterol total y LDL.

Los ácidos grasos mono y poliinsaturados tienen un efecto opuesto.

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RECOMENDACIÓN : Aportar un 30% de las calorías

de la dieta como grasa y de estos no más del 10% como

grasa saturada y en relación al colesterol su consumo no debería superar

los 300mg/día.

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ESTILOS DE VIDA , HÁBITOS , ESTADOS NUTRITIVOS Y OTRAS CONDICIONES.

• El tabaco , el estrés psicológico y la actividad física , afectan las lipoproteínas .

• Los efectos nocivos del tabaco y los beneficios de la actividad fisica programada están demostradas .

• La edad , el sexo , la menopausia no substituida y la obesisdad de tipo visceral , afectan el metabolismo de los lípidos.

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FACTORES HORMONALES QUE REGULAN LOS LÍPIDOS

• La insulina , la hormona tiroidea y el cortisol participan activando algunos pasos del catabolismo de las lipoproteínas.

• La síntesis de LPL es regulado por insulina , lo mismo que la interacción al LDL y su receptor.

• La hormona tiroidea regula la unión de LDL con el receptor y también la actividad de la LPL.

• El exceso de esteroides eleva triglicéridos y HDL.

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FACTORES GENÉTICOS QUE REGULAN LAS CONCENTRACIONES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS

• Existen polimorfismos muy variados en los genes que codifican las proteínas que participan en la regulación del metabolismo lípidico.

• Las variantes genéticas más estudiadas están ubicadas en los genes de apoE y apoB.

• Las isoformas E4 se asocian a niveles más altos de colesterol total y LDL.

• Junto a los polimorfismos están las mutaciones como la que afecta al gen receptor de LDL que causa hipercolesterolemia familiar.

• Hay otros defectos genéticos no reconocidos como los que causan hipertrigliceridemia y la hiperlipidemia familiar combinada.

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CLASIFICACIÓN

• La clasificación inicial propuesta por Fredrickson y modificada más tarde por expertos de la OMS establece 6 tipos distintos basada en el fenotipo lipoproteico encontrado.

31

32

• Según la causa pueden ser : primarias ( genéticas o familiares ) y secundarias cuando se presentan asociadas a otras enfermedades o agentes ( alimentarias o farmacológicos).

• Otra manera de agruparlas es por tratornos cuantitativos o cualitativos de las lipoproteinas afectadas.

• La forma más difundida de agruparlas es de acuerdo al lípido , ofrece ventajas por su simplicidad , abarca las formas primarias y secundarias y sirve para orientar la terapia terapéutica.

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TRASTORNOS PRIMARIOS

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DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

CAUSAS COLESTEROL TG HDLD.M. Tipo I y II Obesidad Hipotiroidismo Abuso de Alcohol IRC , S. Nefrotico Cirrosis Colestasis Enf. Hepatocelular Aguda Gota Anorexia Nervosa Bulimia, Embarazo Farmacos: Diuretico/AVO Betabloqueadores

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DISLIPIDEMIAS

CUADRO CLÍNICO

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DISLIPIDEMIAS

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Las dislipidemias primarias comprenden un grupo de enfermedades

genéticas de carácter familiar.

Una manera simple de agruparlas para su descripciónes formas predominantemente

hipercolesterolémicas hipertrigliceridémicas mixtas.

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DISLIPIDEMIAS

A-FENOTIPO HIPERCOLESTEROLEMICO

El grupo de hipercolesterolemias primarias que cursan con

elevación exclusiva del colesterol plasmático (c-LDL)

fenotipo II a.

comprende:

1) Hipercolesterolemia Familiar (HF)

2) Defecto familiar de Apo B- 100 (DFB)

3) hipercolesterolemia poligénica (HCP).

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1.-HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR POR DEFECTO DE RECEPTORES PARA LDL.(HF)

• Herencia: genética autosómica dominante por

mutación del gen que codifica la glicoproteína de

la membrana del receptor para LDL.

Prevalencia: en la población general el síndrome de hmzg

ocurre en 1 por millón de habitantes y el de heterozigoto

en 1 por 500.

Sd. Homocigoto & Sd. Heterocigotos

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HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARSindrome homocigoto

Manifestaciones cardiovasculares:

Cardiopatía coronaria prematura:angina, infarto y muerte súbita.

La ateromatosis aorta torácica y abdominal

y en las arterias pulmonares

Los xantomas en la válvula aórtica...estenosis aórtica es frecuente en hzg

Las placas xantomatosas en elendocardio y en la vávula mitral dan estenosis y regurgitación.

Otras manifestaciones:

Piel (xantomas planos,tuberosos),en tendo-

nes (xantomas tendíneos ), xantelasmas y

en el borde del iris (arco corneal o senil).

Los xantomas cutáneos planos aparecen en

los muslos nalgas y otros sitios como el

dorso, cuello y manos, entre el primero y el

segundo dedo. Los xantelasmas y el arco corneal o

senilprematuro son comunes; pero no son específicos de HF

Las concentraciones de colesterol suelen estar muy elevadas, generalmente sobre 600 mg/dl y la media es de 6 a 8 veces lo observado en la población general.

41

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARSindrome heterocigoto

Manifestaciones cardiovasculares:

Los pac. con H.F. Htzg suelen mantenerse asintomáticos hasta q presentan un AVC

Las manifestacionescardíacas aparecen en los hombres alrededor de los 40 años y una década más tarde en las mujeres.

A los 60 años las expectativas aumentan alrededor de un 50%.La frecuencia de la enfermedad vascular cerebral y la enfermedad vascular periférica es menor que en la dislipidemia tipo III.


Aparecen más tardíamente que en los

homozigotos. No tienen xantomasplanos.

50% de expresión de recp. funcionantes .. sx & sg son más atenuados q htzg. El c- LDL se eleva de 2 a 3 veces en relación a los sujetos normales. Son habituales cifras de 250 a 600 mg/ dl. Los síntomas y signos se relacionan con la edad.

42

HIPERCOLESTEROLEMIA POR DEFECTO DE APO-B100 FAMILIAR

En esta enfermedad las partículas LDL son retiradas lentamente delplasma por la afinidad reducida con el receptor y los niveles plasmáticosse mantienen elevados.

• Herencia: es autosómica y dominante.• Prevalencia : es incierta, pero puede llegar a ser de 1 por 600

habitantes.• Cuadro clínico: Clínicamente el cuadro es indistinguible de H.F. Heterocigota (se complica de cardiopatía isquémica

ateroesclerótica)

Se describe que tendrían mejor respuesta a la dieta

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HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (HCP).

En este trastorno los factores que dan lugar al fenotipo Iiason múltiples :

• LDL heterogéneas con alteración en la unión al receptor

• Trastornos en la absorción intestinal de colesterol, en la

síntesis de ácidos biliares, en la síntesis y degradación del

colesterol LDL y

• Factores ambientales.

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HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA (HCP).

• Herencia: No se ha establecido claramente un defecto genético.

• Prevalencia:Da cuenta del 80% de las hipercolesterolemias primarias exclusivas, siendo la más frecuente de las hipercolesterolemias. A diferencia de las anteriores sólo un 10% de los familiares de primer grado la expresa.

• Síntomas y Signos:La enfermedad comienza alrededor de los 20 años Sólo 10% de los familiares de primer grado tiene hipercolesterolemia

• Manifestaciones cardiovasculares: Tiene riesgo cardiovascular elevado.

• Otras manifestaciones: No presenta arco senil ni xantomas

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HIPERLIPIDEMIA TIPO III (Disbetalipoproteinemia, Enfermedad de los

remanentes,de la B- ancha)

Descrita inicialmente como xantoma tuberoso,luego comofenotipo III, por la mov. electroforética como enfermedad

dela beta ancha

Las concentraciones de colesterol y triglicéridos estánproporcionalmente elevadas en el plasma.

Se produce por acumulación de partículas remanentes o residuales

De quilomicrones y VLDL (beta VLDL)

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remanentes,de la Beta ancha)

• Herencia: El defecto genético es una mutación de la apo E. Puede

ser autosómica dominante o recesiva estas últimas requieren para

su expresión de la presencia de otros factores (gen. comorb. o

amb)

• Prevalencia:La forma más frecuente es por el genotipo E2/E2,en

1% de la población.De los homozigotos sólo el 2% la manifiesta.

Es más frecuente en los hombres adultos. En las mujeres aparece

después de la menopausia.

47


remanentes,de la Beta ancha)

Manifestaciones cardiovasculares: Aparecen en el hombre alrededor de los 40 años y en la mujer después de la menopausia.

La ateroesclerosis es más generalizada, extensa, prematura y grave.

El compromiso cardíaco es tan frecuente como el de las arterias perif. claudicación intermitente

La presencia de dislipidemia y enf. vascular periférica orienta al tipo III.


En 2/3 de los casos hay xantomaspalmares que son característicos de esta enfermedad.

Se observan xantomas tuberosos.

Los xantelasmas y el arco corneal son menos frecuentes.

La hiperuricemia y la intolerancia a la glucosa se da en la mitad de los casos.

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HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA. (FENOTIPO MIXTO Y VARIABLE)

Las personas afectadas muestran tres fenotipos diferentes de dislipidemia: II a (Hipercolesterolemia), IV (Hipertriglieridemia) y dislipidemia II b (Hiperlipidemia mixta).

Es susceptible de cambiar con el tiempo en relación a la dieta, ejercicio, alcohol y fármacos.

Se asocia con frecuencia a una disminución en la concentración de las

HDL, aumento de la concentración de apo B-100 y LDL pequeña y densa, fácilmente oxidable y aterogénica .

Extremadamente compleja y heterogénea en su expresión clínica se acompaña de hiperinsulinismo, diabetes e hipertensión arterial.

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HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA. (FENOTIPO MIXTO Y VARIABLE)

• Herencia: La genética es compleja y la transmisión aun no han sido definida.

• Prevalencia: Afecta al 1% de la población. Ocurre en el 10 a 20% de las cardiopatías isquémicas y es una de las causas hereditarias más frecuentes de enfermedad coronaria prematura.

• Síntomas y signos:• Manifestaciones cardiovasculares: La ateroesclerosis

coronaria aparece alrededor de los 40 años en el hombre y después de la menopausia en la mujer y no presentan ateroesclerosis en otros territorios.

• Otras Manifestaciones : Son llamativas la obesidad visceral, diabetes, hipertensión arterial y gota. Generalmente no presentan arco senil, xantelasmas ni xantomas

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FENOTIPO HIPERTRIGLICERIDEMICO.

• La elevación anormal de triglicéridos que acompaña al síndrome de hiperquilomicronemia tiene causas muy variadas.

• Los triglicéridos séricos se modifican por factores ambientales: alimentación, alcohol, fármacos, por hormonas como corticoides y estrógenos y por enfermedades asociadas como obesidad, diabetes, nefropatía e hipotiroidismo.

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HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR DEFECTO DE LPL

Es característica la hiperquilomicronemia inducidapor grasa exógena

• Herencia: Se describen más de 50 mutaciones en el gen de la LPL ubicado en el cromosoma 8. La transmisión autosómica recesiva, la expresan los homozigotos y los heterozigotos si tienen factores ambientales que gatillen su aparición.

• Prevalencia: La forma homozigota es muy rara 1 caso en un millón de habitantes. La heterozigota en cambio puede afectar

a 1 de 500 individuos de la población.

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HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR DEFECTO DE LPL

Síntomas y signos.

Comienza en la primera infancia.

La hipertrigliceridemia severa de ayuno y la hiperquilomicronemia masiva postprandial causan los síntomas y signos cuando se acumulan en los órg. Lo más destacado es la crisis de dolor abdominal agudo y recurrente con o sin pancreatitis asociada, desencadenados por la ingestión de comida grasa.

Episodios de pancreatitis recurrente. . Esteatosis..

En la piel xantomas eruptivos amarillentos En el fondo de ojo lipemia retinalis

A diferencia de las otras dislipidemias familiares sólo excepcionalmente muestran manifestaciones de ateroeslerosis prematura.

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HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR DEFECTO DE APO C - II

• La apo C II actúa como cofactor de la LPL.La deficiencia del cofactor desencadena una alteración funcional de la LPL.

• Herencia: Se transmite como un carácter autosómico recesivo

• Prevalencia: Es menos frecuente que la deficiencia de LPL y es menor de 1 por 106 hab.

• Síntomas y Signos : Las manifestaciones clínicas son similares a la deficiencia de

LPL. Los homozigotos presentan un cuadro clínico más leve y tardío que la deficiencia de LPL.

La hipertrigliceridemia mejora luego de transfundir plasma normal y sirve además de la electroforesis para hacer el diagnóstico.

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HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR POR INHIBIDOR DE LA LPL

• La presentación clínica obedece a un inhibidor de la LPL que circula en

el plasma cuya naturaleza es desconocida . LPL es normal en el tejido

adiposo.

• • Herencia: Es autosómica y dominante

• • Prevalencia: Muy poco frecuente.

• • Síntomas y Signos.Clínicamente se parece a las

hiperquilomicronemias descritas. Se encuentra en enfermedades

autoinmunes como lupus, trombocitopeia, anemia autoinmune e

hipotiridismo.

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HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR

• El aumento de triglicéridos endógenos es más frecuente que en las formas anteriores.

• Fenotípicamente se expresa por: fenotipos IV (Triglicéridos endógenos o VLDL) o V (Triglicéridos endógenos o VLDL y exógenos o Quilomicrones) fenotipo mixto.

• Herencia: Se transmite como un carácter autosómico y dominante, con penetración variable

.

• Prevalencia: Alcanza al 0,5 - 1 %, mucho más frecuente que las anteriores.

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HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR

• Síntomas y Signos:

La enfermedad es asintomática en la mayoría de los casos y se detecta despues de la pubertad por aumento de los triglicéridos plasmáticos

Si es severa de 1000 mg/dl o superior existen quilomicrones y las manifestaciones son como las de la hiperquilomicronemia.

Con cifras menores, vecinas a 500 mg/ dl existe asociación con hiperinsulinismo y las complicaciones son intolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad, hipertensión

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OTROS DEFECTOS.

AUMENTO DE LIPORPOTEINA –A

HIPERAPOBETALIPOPROTEINEMIA

ABETALIPIPROTEINEMIA E HIPOBETALIPOPROTEINEMIA

HIPOALFALIPOPROTEINEMIAS

MUTACIONES DE APO-AI

DÉFICIT DE LCAT

ENFERMEDAD DE TANGIER

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS.

• Las dislipidemias secundarias aparecen en relación a causas reconocibles que alteran el metabolismo lipídico como factores de la dieta, enfermedades y drogas.

• La importancia radica en que la alteración lipídica lleva a ateroesclerosis o pancreatitis, según el fenotipo presente.

• El reconocimieto del trastorno y su causa son determinantes para corregirlo y prevenir las complicaciones.

• Los factores mencionados pueden desencadenar o agravar una dislipidemia existente. Si corregido el factor causal la dislipidemia persiste lo más probable es que se trate de un trastorno primario asociado

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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

DIABETES MELLITUS:El riesgo de enfermedad coronaria es 3 a 4 veces mayor en las personas con

diabetes y el sexo no es un factor protector.

La asociación de diabetes con otros factores de riesgo es aditiva y multiplicadora

Las dislipidemias ocurren en el 20 a 60% de los diabéticos.

Patogénesis: En la diabetes los lípidos experimentan cambios cuantitativos y cualitativos.

En la diabetes de tipo 2 la insulinoresistencia y el exceso de peso favorecerían la

hipertrigliceridemia, HDL disminuido, LDL pequeñas y densas (patrón beta), altamente

aterogénico y exceso de lipoproteína (a).

En la diabetes de tipo 1, la insulinopenia unida a los estados de descompensación estarían

involucrados en los aumentos de VLDL, LDL y reducción de HDL. Una vez instaurada la

terapia insulínica revierten.

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• Hormonas tiroideas y dislipidemias • El hipotiroidismo es la segunda enfermedad

endocrinológica,después de la diabetes como causa de dislipidemia secundaria. Relación entre hipercolesterolemia y mixedema.

• En el hipotiroidsmo el patrón lipídico, más frecuente son elevaciones del colesterol entre 250mg/dl y 600 mg/dl asociados o no a elevación de triglicéridos

• La magnitud de la dislipidemia está relacionada con la severidad del hipotiroidismo, o la existencia de un trastorno familiar asociado.

• La hiperlipidemia ocurre porque en el hipotiroidismo existe una menor afinidad de LDL por los receptores, menor excreción biliar de colesterol y disminución de la actividad de la lipasa lipoproteica.

• El tratamiento con hormona tiroídea corrige

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• Glucocorticoides y dislipidemias : Los corticoides constituyen un riesgo para dislipidemia

severa entre los diabéticos,urémicos y personas con trasplante de órganos por su dificultad para aclarar VLDL.

• Obesidad La obesidad central se asocia a hipertrigliceridemia,HDL

bajo, LDL pequeñas y densas, diabetes e hipertensión arterial con elevado riesgo para enfermedad cardiovascular prematura.

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• Enfermedades renales .• Los pacientes con daño renal tienen como causa

principal de muerte el infarto cardíaco.Las dislipidemias son frecuentes de observar.

• El trastorno responsable se atribuye a la disminución de la actividad deLPL como hipertrigliceridemia asociada a HDL bajo, LDL pequeñas y densas y remanentes de quilomicrones y VLDL altamente Aterogénicos

63

64Xantelasmas y xantomas eruptivos

65

LIPIDOGRAMA ELETROFORÉTICO

• QUILOMICRONES….. ORIGEN• VLDL … PREBETA• IDL …. PREBETA• LDL …. BETA• Lp(a) ….BETA Y PREBETA• HDL … ALFA

De acuerdo a la movilidad electroforetica

66

• El diagnóstico de las dislipemias se basa siempre en la

comprobación analítica de la alteración lipídica, que muchas

veces cursará de forma asintomática y otras, con menor

frecuencia, podrá sospecharse por la clínica o por los

antecedentes familiares de alteración del metabolismo lipídico.

• En esta fase se pretende filiar la enfermedad primaria sea la

hiperlipemia u otra de forma que pueda establecerse el

tratamiento más adecuado para corregirla.

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68

69

70

DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARA ELDIAGNÓSTICO DE DISLIPEMIAS

• Una vez realizado el estudio analítico puede ocurrir que no haya razones clínicas objetivas que justifiquen la alteración del patrón lipídico.

• En este caso debe ser descartada una hiperlipemia secundaria.

• También puede darse esta situación en un paciente refractario al

tratamiento prescrito por una supuesta

• hiperlipemia primaria, en este caso se debería reevaluar el paciente y descartar también una posible secundaria.

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TRATAMIENTO

El tratamiento de las dislipidemias, se basa en tres elementos fundamentales : el manejo de la dieta,fármacos y ejercicios fisicos.

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EN TRATAMIENTO PRIMARIO:La estrategia terapéutica geneneral de clasifica como sigue:

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DIETA

La dieta siempre debe individualizarse, teniendoen cuenta posibles patologías del paciente y fármacos de consumo habitual, obesidad,HTA.....

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Iniciar farmacos (punto de corte) solo después de intervención modificadora intensa de estilos de vida (CEV) sin lograr el nivel LDL-c deseado.

• No olvidar mantener cambios terapéuticos de estilo de vida.

• Los objetivos de alcanzan en forma gradual, garantizando adherencia al Tx y vigilando RAM

• Los farmacos con mejores resultados (confiable y consistente) y/o beneficio son las Estatinas

• Luego de alcanzado objetivo con Tx. El perfil lípidico se evaluara c/6-12 meses)

• Solo 50% de pacientes con terapia alcanza las metas de LDL-c

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DROGAS HIPOLIPEMIANTES CLASIFICACIÓN

• Inhibidores de HMG Coa- reductasa (ESTATINAS)• Resinas de intercambio iónico• Fibratos• Ácido nicotínico• Probucol

• Otros: Ácido eicosapentanoico y decosahexanoico Antioxidantes

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Lugares de acción de DROGAS HIPOLIPEMIANTES

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Mecanismo de Acción

Acetil Co - A

HMG - CoA

Mevalonato

MevalonatoPirofosfato

IsopentenilPirofosfato

GeranilPirofosfato

FarnesilPirofosfato

FarnesilPirofosfato

FarnesilPirofosfato

FarnesilPirofosfato Farnesil

Pirofosfato

Colesterol

ESTATINAS

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ESTATINA: MECANISMO DE ACCIÓN

• Inhibidor potente competititivo enzimático de HMG-CoA reductasa y número de receptores LDL en Hígado.

• Efecto antilipidico: Disminuye CT y LDL-c (20-55%), aumenta HDL-c (6.6-9.6%) y disminuye TG (10-19%).

• En dosis unica antes de cena, salvo dosis alta(BID).• Hay diferencia de eficacia para reducir LDL-c, considerar

dosis equipotente para alcanzar LDL.c objetivo.• Tx intensivo para reducir LDLc en S.ICA: hay riesgo de

subestimar porque CT y TG son menores en primeras 24h.

Inicio de estatina es inmediato: Atorvastatina 80 mg antes del 5° día se asocia a menos eventos isquemicos a 4 meses

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ROSUVASTATINA:

• Estatina que en comparativo ha demostrado tener la mayor reducción de nivel LDL-c,más pacientes(80% con 10 mg) alcanza meta y 90% de su efecto se obtiene a 2 sem.

• Rosuvastatina es 7 veces mas potente que atorvastatina para inhibir HMG- CoA, reduce nivel de LDLc en 43-50%, aumenta HDLc en 9.5% y baja TG en 19%

• Semivida de 13 - 20.8 h.• No metabolismo en citocromo P450-3A4

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Dosis de Estatinas requerida para reducir LDL-c en 30-40%

FARMACO Dosis mg/dL % reductor LDLc

Atorvastatina 10 39

Lovastatina 40 31

Pravastatina 40 34

Simvastatina 20 -40 35-41

Fluvastatina 40 - 80 25 - 3550

VIDA MEDIA 5-10 39-45

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ESTATINAS: EFECTOS COLATERALES

• Gastrointestinales (constipación, disconfort abdominal, meteorismo 15%)

• Rash• Mialgias, miopatía (dosis dependiente. 0.1% 40mgs, 0.2% 80mgs)• Hepatotoxicidad (Transaminitis, hepatitis con cerivastatina)• Cefalea , Insomnio

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RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO

• Química

Ácidos débiles, insolubles en agua, resistentes a enzimas gastrointestinales, no se absorben vía oral.

• Mecanismo de acción intestinal

Forman complejos insolubles con ácidos biliares(secuestradores o fijadores de SB) interrumpiendo circulación enterohepática, lleva a de receptores LDL y actividad de HMG-CoA reductasa en el hígado.

Efecto: Reduce ECC en 20% (v) sin efecto mayor en mortalidad total. Puede aumentar TG (No en HiperTG alta)

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RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO

• Indicaciones Hiperlipemia familiar Prevención secundaria

• Dosis: Colestiramina: 4-24 g/d Colestipol: 5-30 g/d• Efectos colaterales Gastrointestinales: Constipación, epigastralgia, meteorismo,

vómitos, diarrea. Esteatorrea Descenso absorción vitD y IM con warfarina

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FIBRATOS

Mecanismo de acción• Inhibe la secreción hepática de VLDL• Inhibe lipólisis de triglicéridos• Disminuye captación de ácidos grasos por el hígado Indicaciones• Hipertrigliceridemias (reduce Triglicéridos: 45-50%) Vida media: 1,5 hs Dosis: Gemfibrozilo 600-1200mgs/d Bezafibrato Fenofibrato 100-200mg/d

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FIBRATOS : RAM

Interacciones : Estatinas• Efectos colaterales • Gastrointestinales Dolor abdominal, vómitos• Disminución de líbido• Exacerbación de psoriasis• Mareos y visión borrosa• Colelitiasis• Miositis• Aumento transaminasas, Hepatitis

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ÁCIDO NICOTÍNICO

- Es el farmaco más potente en elevar HDL-c (25-35%)

Además reduce LDL-c (15-25%) y TG (5%, dosis completa)

- Inhibe lipólisis en tejidos periféricos, actividad de LP lipasa

Menor esterificación de TG y secreción de VLDL en hígado

Aumenta Homocisteína y disminuye LP(a)• Vida media 2 hs• Dosis: 3-6gs/d. Hay que titular dosis, usar LE (Niaspan°)• Efectos adversos frecuentes (50% cumple Tx a dosis completa).

Vasodilatación periférica. Rash y eritema mediado por PG. Gastrointestinales: Epigástalgia ulcerosa, náuseas, diarrea.- Otros: Gota , Test ITG alterado

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PROBUCOL:

• Reduce depósito de LDL oxidado en Xantomas• Mecanismo de acción no es claro• Efecto: disminuye LDL-c en 10-15% reduce HDL-c hasta en 10%• Indicado en Trastorno genetico refractario

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TERAPIA COMBINADA en DISLIPIDEMIA:

• Estatina + Etizimiba 10 mg + Niacina baja dosis (para aumentar HDL-c) + Resinas a dosis baja• Para conseguir metas especificas y mejor tolerancia, pero puede

presentar RAM grave No usar estatinas + fibrato: Miopatía

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BIBLIOGRAFÍA

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• Harrison: Principios de medicina interna, 14 edición, Interamericana, 2002

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• Bases Farmacológicas De La Terapéutica - Décima Edición - Goodman & Gilman

• Medicina interna - Farreras - Decimatercera Edición

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