CARDIOLOGIA VOL. 2 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · cialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial

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Autoria e colaboração

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Fabrício Nogueira FurtadoGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Rafael Munerato de AlmeidaGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Mário Barbosa Guedes NunesGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Roberto Moraes JúniorEspecialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Espe-cialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emergências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM).

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Ponti-fícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Assessoria didáticaRafael Munerato de Almeida

Atualização 2017José Paulo Ladeira

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Angina estável ............................. 15

1. Introdução e defi nições ...........................................16

2. Epidemiologia.............................................................16

3. Fisiopatologia .............................................................16

4. Manifestações clínicas ............................................ 17

5. Classifi cação da dor torácica ................................18

6. Diagnósticos diferenciais .......................................18

7. Diagnóstico e exames complementares ............ 19

Resumo ............................................................................ 28

Capítulo 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ............................................................... 29

1. Introdução .................................................................. 30

2. Epidemiologia............................................................ 30

3. Quadro clínico ............................................................32

4. Exames complementares .......................................35

Resumo ............................................................................40

Capítulo 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ........................................41

1. Introdução .................................................................. 42

2. Angina instável/IAMSSST .................................... 42

3. IAMCSST ..................................................................... 54

Resumo ............................................................................ 63

Capítulo 4 - Parada cardiorrespiratória...... 65

1. Introdução .................................................................. 66

2. Manobras de suporte básico de vida ..................67

3. Manobras de suporte avançado de vida ...........72

4. Cuidados após a reanimação ............................... 78

5. Fatores prognósticos .............................................. 78

Resumo ............................................................................80

Capítulo 5 - Insufi ciência cardíaca ................81

1. Introdução ................................................................. 82

2. Defi nições e etiologia .............................................. 82

3. Fisiopatologia ............................................................84

4. História natural ....................................................... 85

5. Quadro clínico ........................................................... 85

6. Exames complementares ...................................... 89

7. Tratamento ................................................................ 92

8. Insufi ciência cardíaca diastólica ......................... 98

9. Insufi ciência cardíaca descompensada ............. 99

Resumo .......................................................................... 107

Capítulo 6 - Edema agudo pulmonar ......... 109

1. Introdução .................................................................110

2. Quadro clínico .......................................................... 112

3. Diagnóstico ............................................................... 112

4. Tratamento ............................................................... 113

Resumo ........................................................................... 116

Capítulo 7 - Valvulopatias ............................. 117

1. Estenose aórtica ...................................................... 118

2. Insufi ciência aórtica ...............................................122

3. Estenose mitral ......................................................126

4. Insufi ciência mitral ................................................ 131

5. Estenose tricúspide e insufi ciência tricúspide ...............................................................137

6. Insufi ciência pulmonar e estenose pulmonar..................................................................140

Resumo ...........................................................................143

Capítulo 8 - Miocardites ................................145

1. Critérios diagnósticos ........................................... 146

2. Sintomas e sinais.................................................... 148

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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3. Exame físico ............................................................. 149

4. Exames diagnósticos ........................................... 149

5. Tratamento ............................................................... 151

6. Prognóstico ..............................................................152

Resumo ...........................................................................152

Capítulo 9 - Doenças do pericárdio ............153

1. Pericardites infecciosas ....................................... 154

2. Síndromes relacionadas a cirurgias cardíacas ...... 155

3. Outras causas de síndromes pericárdicas ......155

4. Pericardite aguda ...................................................157

5. Derrame pericárdico ............................................. 160

6. Tamponamento cardíaco ...................................... 161

7. Pericardite constritiva ...........................................165

Resumo .......................................................................... 168

Diagnóstico diferencial da dor torácica

Rodrigo Antônio Brandão NetoJosé Paulo Ladeira

No diagnóstico diferencial de dor torácica, devem ser avaliados o quadro clínico do paciente e já tomadas medi-das como monitorização cardíaca, obtenção de acesso venoso e oxigênio suplementar. Enquanto se realiza o exame físico e se pergunta sobre a história clínica, deve ser realizado eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com resultado em, no máximo, 10 minutos da entrada no pronto-socorro. Essas medidas visam estabelecer um diagnóstico para o paciente dentro do quadro de dor torácica: infarto agudo do miocárdio, pericardite, dissecção aguda de aorta, tromboembolismo pulmo-nar, dor esofágica e dispepsia e dor osteomuscular ou psicogênica.

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sic cardiologia30

1. IntroduçãoA dor torácica, principalmente no contexto da sala de emergência, pode ser de diagnóstico problemático, pois, embora, na maioria dos ca-sos, apresente etiologias benignas, pode estar associada a patologias graves potencialmente fatais e de rápida evolução.

O diagnóstico diferencial das patologias que podem evoluir com dor torácica é vasto, e torna-se quase impossível realizar uma investigação complementar a todas essas possibilidades. Assim, a avaliação inicial a partir da história e do exame físico é importante para a triagem dos po-tencialmente graves. De forma mais específica, também é importante descartar as síndromes coronarianas agudas, o tromboembolismo pul-monar (TEP) e a dissecção de aorta.

ImportanteAs síndromes coronaria-nas representam cerca de

20% dos pacientes com dor torácica que procu-

ram os serviços de emer-gência. Embora a minoria

se apresente na forma de síndromes instáveis, o

quadro desses indivíduos é o que apresenta a maior

dificuldade na diferen-ciação de outras causas

benignas.

2. EpidemiologiaUm estudo relativamente recente, com cerca de 400 pacientes, descre-veu as causas de dor torácica em diferentes serviços de emergência. Os resultados estão especificados na Tabela 1.

Tabela 1 - Resultados do estudo

Causas Prevalência (%)Dor osteomuscular 36Gastrintestinais 19Cardíacas 16Angina estável 10,5Psiquiátricas 8Pulmonares 5Outras causas cardíacas 3,8Angina instável ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 1,5Outras 16

A dor musculoesquelética é o principal motivo de procura por dor torá-cica em serviços de emergência, representando 36% das causas, em que a osteocondrite é responsável por 13% dos casos. Cerca de 60% dos ca-sos de dor torácica não têm doença pulmonar, cardíaca ou mesmo gas-trintestinal como causa-base. Considerando as gastrintestinais, menos de 20% daqueles com dor torácica apresentam uma causa que pode ter evolução potencialmente desfavorável. A prevalência de doença car-díaca é relativa à idade; em pacientes com menos de 35 anos, apenas 7% têm causas cardíacas como motivo da dor. Porém, entre aqueles com mais de 40 anos e em especial aqueles acima de 50 anos, essas causas podem ter prevalência de até 50%. A Tabela 2 descreve as prin-cipais causas de dor torácica, e a Tabela 3, causas de dor torácica e sua apresentação clínica.

Tabela 2 - Causas de dor torácica

Dor óssea e neuromuscular- Lesões costais (fraturas/trauma/neurites);- Osteocondrite (síndrome de Tietze);- Neurite intercostal (herpes-zóster); - Outras causas de dor osteomuscular.

Edema agudo pulmonar

José Paulo LadeiraRodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Nogueira Furtado

O edema agudo pulmonar constitui uma urgência clínica e motivo frequente de internação hospitalar. Quanto à origem do edema, temos o cardiogênico, que apresenta aumento da pressão hidrostática do capilar pulmonar (>18mmHg), e o não cardiogênico, com pressão hidrostá-tica do capilar pulmonar normal (<18mmHg). O aumento da pressão hidrostática no território capilar pulmonar determina o extravasamento de líquido para o interstí-cio pulmonar e para o alvéolo, resultando em hipóxia. A perda aguda da função ventricular e o aumento da pós e da pré-carga são as causas mais comuns do edema. O paciente apresenta-se extremamente dispneico, cianó-tico e agitado, evoluindo com rápida deterioração para torpor, depressão respiratória e, eventualmente, apneia com parada cardíaca. Assim, o diagnóstico é essencial-mente clínico. O tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico envolve o uso de oxigênio, CPAP, morfi na, furosemida, nitroglicerina e/ou nitroprussiato de sódio. O emprego do CPAP associa-se à redução do número de intubações e do tempo de internação hospitalar, além de reduzir a mortalidade.

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sic cardiologia110

1. Introdução

A - EtiologiaO Edema Agudo Pulmonar (EAP) é uma síndrome clínica que pode re-sultar de diferentes condições: - Distúrbios hemodinâmicos: insuficiência ventricular esquerda, obstru-ção ao nível da valva mitral, arritmias cardíacas, hipervolemia, infarto agudo do miocárdio, hipertensão renovascular e crise hipertensiva; - Aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar: sepse, in-fecção pulmonar, afogamento, aspiração pulmonar, anafilaxia e sín-drome do desconforto respiratório agudo; - Elevação da pressão negativa intrapleural: obstrução da via aérea; - Outras: após traumatismo cranioencefálico, exposição a grandes alti-tudes e embolia pulmonar.

B - FisiopatologiaNa gênese do edema pulmonar, é importante considerar a fisiopatologia presente, a depender se de origem cardiogênica ou não cardiogênica.

O edema pulmonar não cardiogênico está associado ao aumento do lí-quido no interstício pulmonar por alteração da permeabilidade do capilar pulmonar; são exemplos dessa condição o edema pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo e o edema pulmonar das grandes al-titudes. Nessas situações, a pressão hidrostática do capilar pulmonar en-contra-se normal (abaixo de 18mmHg), e não há hipertensão pulmonar.

No edema pulmonar cardiogênico, o mecanismo principal fisiopato-lógico é a ação da pressão hidrostática capilar elevada (hipertensão pulmonar >18mmHg), que determina o aumento do edema intersticial pulmonar, como na insuficiência cardíaca descompensada e na insufi-ciência mitral aguda do infarto do miocárdio.

Neste capítulo, trataremos especificamente do edema agudo de pul-mão cardiogênico.

ImportanteO edema pulmonar

cardiogênico apresenta aumento da pressão

hidrostática do capilar pulmonar (>18mmHg), e

o edema pulmonar não cardiogênico apresenta pressão hidrostática do

capilar pulmonar normal (<18mmHg), sendo o

mecanismo principal a alteração da permea-

bilidade da membrana alveolocapilar.

Figura 1 - Diferenças na fisiopatologia dos edemas pulmonares cardio-gênico e não cardiogênico

Figura 2 - Edema “em asa de borboleta”, típico de edema agudo de pulmão

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QUESTÕES

Cap. 1 - Angina estável ................................................... 173

Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica .... 174

Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis .............................................................. 176

Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória ...........................182

Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca ......................................188

Cap. 6 - Edema agudo pulmonar .................................196

Cap. 7 - Valvulopatias .....................................................198

Cap. 8 - Miocardites .......................................................202

Cap. 9 - Doenças do pericárdio ................................... 203

Outros temas ....................................................................206

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Angina estável .................................................. 207

Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ...208

Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ..............................................................210

Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória ...........................215

Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca ......................................221

Cap. 6 - Edema agudo pulmonar ................................ 229

Cap. 7 - Valvulopatias ....................................................230

Cap. 8 - Miocardites ........................................................235

Cap. 9 - Doenças do pericárdio ................................... 236

Outros temas .................................................................... 239

Índice

Card

iolo

gia

Que

stõe

sQuestõesCardiologia

Angina estável

2016 - CERMAM1. Um paciente de 55 anos, sem comorbidades conheci-das, traz um eletrocardiograma de repouso sem altera-ções e apresenta dor torácica precordial que o obriga a reduzir o passo no meio de suas caminhadas diárias e que cede em repouso. A opção de exame complementar para diagnóstico de doença coronariana é:a) teste ergométricob) holter de 24 horasc) cintilografi a miocárdica com dobutaminad) ecocardiograma transtorácico com estresse farmaco-

lógico

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UNESP 2. Uma mulher de 60 anos, dislipidêmica, com sobre-peso, há 2 meses iniciou atividade física. Desde então, refere que, após 30 minutos de caminhada, sente dor torácica irradiada para o MSE, com duração de 5 minu-tos e que cessa com repouso. Na 1ª consulta, foi medi-cada com AAS, betabloqueador, estatina e isossorbida sublingual, se necessário. Realizou, ainda, teste de es-forço positivo para isquemia coronariana. No retorno, referiu melhora dos sintomas. Porém, ao subir uma la-deira, apresentou a mesma dor. Ao exame físico, PA = 130x80mmHg, FC = 80bpm e restante sem alterações. A próxima conduta é:a) otimizar betabloqueadorb) solicitar cateterismo cardíacoc) prescrever nitrato VO, 2x/d d) associar clopidogrel


2015 - CEREM-MS 3. A necessidade de doses cada vez maiores e a perda de efi ciência da medicação anti-hipertensiva e antiangino-sa das famílias dos ditos nitratos está mais bem explica-da pela seguinte afi rmativa:a) fi ltração renalb) metabolismo hepático

c) metabolismo endoteliald) resistência cárdica


2015 - UFRN4. Um paciente de 68 anos, com queixa de dor precordial em queimação aos esforços extra-habituais, com dura-ção de 5 minutos e melhora ao repouso, de início 3 meses atrás, é dislipidêmico e hipertenso e faz uso de losarta-na 50mg/d, hidroclorotiazida 25mg/d e sinvastatina 20mg/d. Ao exame físico, apresentou PA = 164x96mmHg, FC = 84bpm, ritmo cardíaco regular, bulhas normo-fonéticas, sem sopros, murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios, e pulsos pediosos diminuídos. Foi realizada cintilografi a miocárdica, que demonstrou hipocaptação transitória de moderada intensidade e pequena extensão na porção apical da parede inferior, sendo solicitada cinecoronariografi a, que evidenciou le-são calcifi cada de 80% no terço distal da coronária direi-ta. Com relação ao caso, é correto afi rmar que: a) a hipocaptação transitória demonstra presença de

área de necrose, indicando resposta isquêmica do miocárdio

b) a angioplastia coronariana com stent farmacológico promoverá redução no risco de infarto agudo do mio-cárdio, apesar de não alterar a mortalidade

c) a angioplastia coronariana com stent acarretará re-dução em infarto e mortalidade cardiovascular

d) a otimização do tratamento medicamentoso sem an-gioplastia coronariana é uma opção adequada, não acarretando aumento de mortalidade ou infarto do miocárdio


2014 - SANTA CASA-BH5. Um paciente de 56 anos é atendido no consultório com queixa de dor torácica “em aperto”, com irradiação para a região cervical e o ombro esquerdo. A dor é sentida geralmente durante a prática desportiva (spinning ou futebol) ou atividade sexual intensa e dura cerca de 5 a 10 minutos, melhorando completamente com repouso. Iniciou-se há cerca de 4 meses, tornando-se mais fre-quente nos últimos 2 meses e coincidindo com o aumen-to da prática desportiva de 2 para 4 vezes por semana.

ComentáriosCardiologia

Angina estável

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Correta. O paciente apresenta classicamente angina es-tável. O exame provocativo de isquemia de escolha para avaliação inicial de angina estável é o teste ergométrico caso o paciente não apresente contraindicação como difi -culdade de deambulação e claudicação intermitente.b) Incorreta. O Holter de 24 horas visa avaliar a presença de episódio de arritmia cardíaca não de propondo a ava-liar isquemia miocárdica.c) Incorreta. Cintilografi a miocárdica com dobutamina é um bom exame provocativo de isquemia, porém é reser-vado para pacientes com difi culdade de deambulação, claudicação intermitente e qualquer outra limitação que impeça a realização de teste ergométrico.d) Incorreta. O ecocardiograma com estresse farmacoló-gico também é exame reservado para aqueles pacientes que apresentam contra indicação para realização de tes-te ergométrico.Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Correta. A paciente apresenta FC = 80bpm, fato que possibilita o aumento da dose do betabloqueador. O alvo é uma FC em torno de 60bpm. Essa droga pode ajudar a paciente, pois reduzirá a demanda miocárdica, podendo reduzir os episódios de dor aos grandes esforços.b) Incorreta. A indicação de cateterismo, neste caso. seria angina com baixa resposta ao tratamento clínico. Como a paciente refere melhora, não há neste momen-to indicação de cateterismo (o famoso CAT). A dor aos grandes esforços pode ser manejada, otimizando-se a medicação já prescrita.c) Incorreta. A paciente melhorou da dor, não sendo ne-cessário aumentar a dose de nitrato, e podemos deixar como medida SOS.d) Incorreta. A indicação de clopidogrel na paciente, nes-te momento, seria se ela apresentasse contraindicação/alergia ao uso de AAS®.Gabarito = A

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Os nitratos sofrem mecanismo de 1º passa-gem hepático e desnitração enzimática, não sendo o rim o principal local de metabolização e excreção.

b) Incorreta. A desnitração que ocorre no fígado é impor-tante para a biotransformação destes em vasodilatado-res menos potentes, porém não explicam o mecanismo de tolerância.c) Correta. A tolerância aos nitratos ocorre devido à inca-pacidade do músculo liso vascular de converter a nitro-glicerina em NO ou à ativação de mecanismos extrínse-cos à parede do vaso. Com isso, a tolerância decorre de mecanismo endotelial.d) Incorreta. A tolerância decorre de mecanismo endote-lial, e não do músculo cardíaco.Gabarito = C

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A hipocaptação transitória indica isquemia estresse-induzida, não caracterizando a área de necrose, já que a sinalização para a presença desta necessita de fa-lha de perfusão fi xa tanto em repouso quanto ao estresse.b) Incorreta. Estamos diante de doença isquêmica agu-da, com episódio de dor e presença de lesão univascular calcifi cada na coronária direita. A 1ª medida é reduzir drasticamente os fatores de risco e prescrever trata-mento medicamentoso. A angioplastia estará indicada se o paciente mantiver dor a despeito do tratamento medicamentoso, e neste momento a realização desta não alterará a mortalidade.c) Incorreta. Como vimos, neste momento devemos prio-rizar a redução de fatores de risco e tratamento medica-mentoso, não havendo alteração com relação à mortali-dade com procedimento de angioplastia.d) Correta. Neste momento, o mais importante é reduzir fatores de risco e iniciar tratamento medicamentoso. A indicação de angioplastia virá caso o paciente permane-ça com dor a despeito do tratamento medicamentoso.Gabarito = D

Questão 5. O paciente tem uma dor torácica típica de etio-logia coronariana, portanto tem alta probabilidade pré-tes-te para insufi ciência coronariana. Além disso, o ECG mostra bloqueio do ramo esquerdo, que difi culta a análise de al-guns elementos prognósticos no teste ergométrico, então a melhor alternativa é a “d” – cintilografi a miocárdica para avaliação diagnóstica e prognóstica. Caso o resultado mos-tre algum elemento de pior prognóstico, está indicada a cineangiocoronariografi a, para conhecer a anatomia coro-nariana e determinar se existe alguma lesão ateroscleróti-ca extensa, colocando grande parte do miocárdio em risco.Gabarito = D

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CARDIOLOGIA VOL. 2 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · cialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial