Cardiomiopatia Arritmogênica Do Ventrículo Direito

67

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com frequncia, atletas e adultos jovens so acometidos por morte sbita cardaca (MSC). H relatos na literatura de que a cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito (CAVD) seja a doena mais frequente nesta populao. Apesar de no se tratar de condio rara e ser o diag-nstico essencial para a preveno de morte sbita, ele pouco realizado. O objetivo deste estudo foi descrever as caractersticas clnicas, diagnsticas e medidas de preveno de morte sbita cardaca relacionada CAVD.CONTEDO: A CAVD uma doena gentica, de carter fa-miliar, caracterizada por substituio progressiva do miocrdio por tecido fibrogorduroso. Clinicamente manifesta-se por palpi-taes, sncope e, em alguns casos, morte sbita como manifesta-o inicial. O diagnstico se faz por meio de critrios clnicos e de imagem, como ecocardiografia e ressonncia nuclear magntica e por meio de bipsia endocrdica. O tratamento baseado na pre-veno de morte sbita cardaca em pacientes de alto risco atravs do implante de cardiodesfibrilador implantvel (CDI) e no uso de antiarrtmicos para diminuio da incidncia de arritmias. A prtica de esportes de competio deve ser evitada pelo maior risco de morte cardaca sbita. CONCLUSO: A CAVD uma entidade nosolgica frequente, responsvel por morte cardaca sbita em adultos jovens e atletas. O implante de CDI parece prevenir estes episdios. Necessita de maior notoriedade para maior frequncia diagnstica e preveno precoce de morte cardaca sbita.Descritores: Cardiodesfibrilador implantvel, Cardiomiopatia, Taquicardia ventricular.

Cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito*

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

Francisco Hedilberto Feitosa Filho1, Danielli Oliveira Costa Lino1, Ane Karoline Medina Nri1, Rafaela Elizabeth Bays Queiroz2, Mrcia Sales3

*Recebido do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. Fortaleza, CE.

ARTIGO DE REVISO

1. Mdico Residente de Cardiologia do Hospital de Messejana. Fortaleza, CE, Brasil2. Mdica Residente de Emergncias Mdicas do Hospital de Messejana. Forta-leza, CE, Brasil3. Mdica Cardiologista do Setor de Ergometria do Hospital de Messejana. For-taleza, CE, Brasil

Apresentado em 18 de maio de 2010Aceito para publicao em 07 de outubro de 2010

Endereo para correspondncia: Dr. Francisco Hedilberto Feitosa FilhoRua Olmpio Galdino de Sousa, 50, Guararapes60810-005, Fortaleza, CE.Fone: (85) 96134070E-mail: [email protected]

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Frequently, athletes and adults are attacked by cardiac sudden death (CSD). There are stories at the literature that arrhythmogenic right ventric-ular cardiomyopathy (ARVC) is the most frequent illness at this population, being its important diagnosis for the preven-tion of cardiac sudden death, however little carried through. The objective of this study was to describe the clinical char-acteristics, diagnostic and measures of prevention of sudden death in the ARVD. CONTENTS: The ARVD is a genetic illness, with a familiar character, characterized by substitution of the myocardium for fibrofatty tissue. It manifests by palpitations, syncope and, in some cases, cardiac sudden death as initial manifestation. The di-agnosis means of clinical criteria and image, as echocardiography and magnetic nuclear resonance, as well as by means of endocar-dic biopsies. The treatment bases on the prevention of cardiac sudden death in patients of high risk through the implantation of implantable cardiodesfibrilador (ICD) and in the use of anti-arrhythmic for reduction of the incidence of arrhythmias. The practical of competition sports must be prevented by the biggest risk of cardiac sudden death. CONCLUSION: The ARVD is responsible for cardiac sudden death in young adults e athletes. The implantation of ICD seems to prevent these episodes. Soon, it needs bigger notoriety for most frequently diagnostic and precocious prevention of cardiac sudden death. Keywords: Cardiomyopathy, Implantable cardiodesfibrilador, Ventricular tachycardia.

INTRODUO

Atribui-se a William Osler a primeira descrio da cardiomio-patia arritmognica do ventrculo direito (CAVD), observada em paciente jovem que apresentou morte sbita durante esforo fsico, apresentando, ao estudo anatomopatolgico, importante comprometimento do ventrculo direito. Castelman e Sprague, em 1952, descreveram caso semelhante em uma jovem portadora de insuficincia cardaca congestiva1.A denominao displasia ventricular direita arritmognica foi in-troduzida em 1984 por Fontaine, para definir uma forma especial de cardiomiopatia que evolui com comprometimento predomi-nante do ventrculo direito, cuja caracterstica principal era a alta potencialidade para o desenvolvimento de taquiarritmias ventri-culares sustentadas e no sustentadas1.

Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 jan-fev;9(1):67-73

68

Feitosa Filho FH, Lino DOC, Nri AKM e col.


Em 1995, a Organizao Mundial de Sade (OMS) incluiu esta afeco entre as cardiomiopatias, ao lado da cardiomiopatia dila-tada, hipertrfica e restritiva.Assim, embora existam entidades distintas que possam evoluir com comprometimento predominante do ventrculo direito, en-tre as quais pode-se incluir a cardiopatia chagsica crnica, a car-diomiopatia arritmognica do VD considerada uma condio especfica e bem individualizada do ponto de vista clnico1. A cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito caracte-rizada por progressiva infiltrao gordurosa e/ou fibrogordurosa de todas as camadas da parede livre do ventrculo direito (VD). Causa arritmias ventriculares, dilatao e disfuno do VD. No uma doena rara e ocorre em 1:1.000-1.250 casos e em 50% a 80% dos casos tm origem familiar. O ventrculo esquerdo (VE) tem graus variados de envolvimento1.A CAVD era originalmente chamada de displasia arritmognica do VD. O termo displasia refere-se ao crescimento prolifera-tivo anormal. No entanto, no devidamente aplicado neste contexto. Embora tipicamente envolva a parede livre do VD, formas que envolvem o VE e a forma biventricular tornaram-se cada vez mais reconhecidas, levando a adoo do nome cardio-miopatia arritmognica para esse grupo de doenas do msculo cardaco2.

ANATOMIA E HISTOLOGIA

Estruturalmente, o afinamento e a dilatao do VD so a marca registrada da CAVD, embora alguns pacientes tambm tenham envolvimento do VE. Histologicamente, a infiltrao fibrogor-durosa do miocrdio o achado mais comum. Alm disso, a mi-croscopia eletrnica mostrou anormalidades de desmossomos no miocrdio do VD, o que consistente com mutaes de genes que os codificam, sendo responsveis pela CAVD na maioria dos casos.Dilatao do VD localizada ou generalizada e afinamento do miocrdio nas regies de dilatao so os achados tpicos. O cha-mado tringulo da displasia: o pice, a via de entrada e a via de sada do VD corresponde principal rea de acometimento3. O miocrdio do VD normalmente substitudo por tecido fibroso e gordura, com clulas espalhadas pelo miocrdio residual em graus variveis (Figura 1).

Figura 1 Presenas de ondas psilon ao ECG de paciente com CAVD

Apesar de ser menos importante que a doena do VD, o envol-vimento do VE pode ocorrer em pacientes com CAVD4,5. Em estudo com 42 pacientes com diagnstico de CAVD, na au-

tpsia ou transplante de corao, 76% tiveram o envolvimento fibrogorduroso do VE6. A probabilidade de envolvimento do VE aumenta com a idade, sugerindo que a CAVD uma doen-a progressiva5,6.O prognstico em longo prazo, menos favorvel com o envolvi-mento do VE, estando associado maior incidncia de arritmias e insuficincia cardaca clnica6. Nos pacientes com doena avana-da, pode ser difcil distinguir a CAVD daqueles com miocardiopa-tia dilatada causada por outras doenas que tambm afetam o VD.O exame histolgico de pacientes que morreram subitamente reve-la frequentemente um processo inflamatrio desigual constitudo por mononucleares infiltrados e/ou degenerados em torno de mi-citos necrticos, representando o efeito agudo ou fase quente da doena que prejudica conexes intercelulares resultando em morte celular dos micitos e em processo de reparao inflamatria.Foi sugerida inicialmente a existncia de dois tipos distintos de CAVD, com caractersticas histolgicas diferentes7,8. Em srie de 30 pacientes com CAVD presumida, 18 tiveram padro fibro-lipomatoso (fibrogorduroso) e 12 tiveram o padro lipomatoso (gorduroso)7.O tipo fibrolipomatoso (fibrogorduroso) caracterizado por atrofia e afinamento do miocrdio, com substituio do mio-crdio por tecido fibroso e gorduroso, bem como infiltrado in-flamatrio irregular. Aneurismas de VD e envolvimento do VE so encontrados em cerca de 3/4 dos pacientes com a doena fibrogordurosa7.O tipo lipomatoso (gorduroso) caracteriza-se por espessura nor-mal ou aumentada do miocrdio, com substituio exclusiva-mente gordurosa e inflamao frequente. Na srie de autpsias de 12 coraes com o padro lipomatoso, infiltrado inflamatrio desigual foi encontrado em apenas dois casos, aneurisma do VD em um e envolvimento do VE em nove7.No entanto, alguns casos de infiltrao gordurosa do VD, sem fibrose podem representar um processo patolgico distinto no relacionado com a CAVD. Tal fato foi evidenciado em estudo de autpsias de indivduos que morreram de causas no carda-cas, que comparou as caractersticas clnicas e patolgicas de 25 coraes com CAVD fibrogordurosa, sete com substituio gor-durosa nica e 18 coraes de controle6. Nenhum dos indivdu-os com substituio gordurosa tinha histrico de arritmias ou histria familiar de morte sbita cardaca (MSC). Em contra-partida, mais de metade das pessoas com CAVD fibrogordurosa tinham essas caractersticas histricas. A infiltrao epicrdica de gordura parte do processo de envelhecimento normal do VD e podem confundir a interpretao da ressonncia nuclear magntica (RNM) e da autpsia, particularmente em pacientes adultos.A maioria das mutaes genticas na CAVD envolve protenas que compem os desmossomos, que so complexos de adeso intercelular que fornecem conexes mecnicas entre os cardio-micitos. Suporte para um papel patognico destas mutaes foi concedido em estudo de microscopia eletrnica do miocrdio do VD a partir de 21 probandos de CAVD9. Uma variedade de anormalidades na estrutura, tamanho, nmero e localizao dos desmossomos foram observados em at 75% dos pacientes com CAVD, mas em nenhum dos 10 controles ou 10 pacientes com cardiomiopatia dilatada.

69

Cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito


GENTICA

Vrios genes e locos gnicos esto associados CAVD, e ambos os modos de herana autossmica, dominante ou recessiva, so descritos. Os genes implicados so o plakoglobin, desmoplakin juncional (JUP), o receptor cardaco da rianodina plakophilin 2 (PKP2) e o fator de crescimento transformador-b3. Mutaes JUP so causalmente implicadas na doena de Naxos, uma sn-drome caracterizada por CAVD, cabelo de l e ceratoderma pal-moplantar. Indivduos com mutaes no gene PKP2 em idades mais jovens so mais propensos a ter arritmias malignas10. Este achado sugere a importncia prognstica dos testes genticos para CAVD.

ETIOPATOGENIA

A CAVD parece estar associada disfuno desmossomal da fi-bra cardaca e estar ligada de forma autossmica dominante com penetrao incompleta e varivel, o que torna a investigao fa-miliar muito importante. Ocorre no chamado triangulo da dis-plasia: via de sada do VD, pice do VD e regio subtricspidea. Entre indivduos do mesmo gentipo, os sedentrios so menos sintomticos que os atletas. Alguns esportes facilitam a ruptura dos desmossomos pelo aumento da frequncia cardaca e em ra-zo do vigor da contrao, entre os quais se destacam a corrida e o ciclismo. Quando a alterao gentica afeta a face externa da placa densa desmossomal, causa CAVD tpica, e quando o envolvimento tambm da face interna da placa densa, ocorre disfuno associada do VE11. Cinco genes causadores da doena que codificam protenas des-mossomais - plakoglobin, desmoplakin, plakophilin-2, desmogle-na e desmocolina na doena autossmica dominante, e plakoglo-bin e desmoplakin na doena de Naxos - apoiam esse modelo para a patognese da CAVD. Na presena de disfuno desmossomal e estresse mecnico ocorre distanciamento dos micitos e morte celular. A leso do miocrdio pode ser acompanhada pela infla-mao como a fase inicial do processo de reparao, que resulta em substituio fibrogordurosa dos micitos lesionados10.

APRESENTAO CLNICA

mais comum entre 10 e 50 anos, com mdia de idade do diag-nstico de cerca de 30 anos12,13. A doena raramente diagnosti-cada antes dos 10 anos de idade.Os sintomas associados com CAVD so tonturas, palpitaes e sncope. Em uma srie de 130 pacientes, a frequncia de sin-tomas especficos foi de palpitao (67%), sncope (32%), dor torcica atpica (27%) e dispneia (11%)12.Apesar do fato do adelgaamento e disfuno do VD serem ca-ractersticas essenciais da CAVD, sinais clnicos de insuficincia ventricular direita foram observados em apenas 6% dos pacientes desta srie.Alguns pacientes so assintomticos e a doena muitas vezes apenas suspeitada pela presena de alteraes eletrocardiogrficas inespecficas, anormalidades ecocardiogrficas ou arritmias ven-triculares ao Holter, ou teste ergomtrico no contexto de histria familiar positiva13,14. Em reviso de 37 famlias, apenas 17 dos

168 pacientes com CAVD (10%) eram portadores saudveis15.Cerca de 50% dos pacientes com CAVD apresentam arritmias ventriculares sintomticas, variando de batimentos prematuros ventriculares frequentes taquicardia ventricular (TV)13. A fre-quncia de tais arritmias na CAVD varia de acordo com a gravi-dade da doena. Em uma srie de 151 pacientes, arritmias ven-triculares estavam presentes em todos os pacientes com doena grave, 82% com doena moderada e 23% com doena leve16. A incidncia de extrassstoles ventriculares em pacientes com do-ena de Naxos to elevada quanto 92%17, porm no est claro se os pacientes com doena de Naxos tm maior incidncia de arritmias ventriculares sustentadas e morte sbita cardaca18.A arritmia ventricular mais comum a TV monomrfica susten-tada ou no sustentada, que se origina no ventrculo direito e, por-tanto, tem um padro de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ao ele-trocardiograma, semelhante ao observado na taquicardia idioptica do trato de sada do VD (Figura 1).Embora a maioria dessas arritmias parea surgir a partir do VD, o envolvimento do feixe de His comum em pacientes com CAVD e morte cardaca sbita, sugerindo que anormalidades da condu-o ou arritmias podem surgir no sistema de conduo3. A morte cardaca sbita pode ser a primeira apresentao da do-ena19,20. Os contextos em que ocorre MCS foram avaliados em uma reviso francesa de autpsias forenses. Em 1930 casos de MCS inexplicvel, 200 (10,4%) foram associados com CAVD. A idade mdia foi de 34 anos e o risco foi semelhante em homens e mulheres. Trs quartos dos episdios ocorridos durante ativi-dades dirias de rotina, 10% durante o perodo perioperatrio, e 3,5% durante a prtica de esportes3.Tanto a TV como a MCS em pacientes com CAVD pode ser induzida pelo exerccio3. Em populaes selecionadas, a CAVD uma causa frequente de MCS em atletas. Em um relatrio do norte da Itlia, avaliando as causas do MCS entre 269 indivduos com menos de 35 anos de idade, CAVD representou 22% das mortes entre os 49 atletas e 8% entre os 220 no atletas6. Devido ao aumento do risco de MCS, os pacientes com CAVD no devem participar de esportes de competio19. Alm disso, qualquer atividade, competitiva ou no, que cause sintomas de palpitaes, pr-sncope ou sncope, deve ser evitado. O risco do exerccio se deve em parte devido ao aumento da tenso so-bre o VD21. Arritmias supraventriculares, incluindo a fibrilao atrial, taqui-cardia atrial e flutter atrial, esto presentes em 25% dos pacientes com CAVD encaminhados para tratamento de arritmias ventri-culares. Menos frequentemente, pode ser a nica arritmia presen-te22. Em ordem decrescente de frequncia, as arritmias supraven-triculares nesses pacientes incluem a fibrilao atrial, taquicardia atrial e flutter atrial.

DIAGNSTICO

Uma fora tarefa definiu os critrios de diagnstico para au-xiliar no estudo e caracterizao da CAVD. Os critrios diag-nsticos envolvem recursos obtidos a partir de imagens, ECG, ECG de alta resoluo, assim como histria familiar positiva e de arritmias. O diagnstico precoce da CAVD continua sendo um desafio. Considerando que a bipsia endomiocrdica pode

70



no oferecer valiosas informaes de diagnstico, RNM card-aca est surgindo como mais uma ferramenta de diagnstico definitivo10. A principal limitao da bipsia endomiocrdica uma alta taxa de falso-negativo, devido ao fato de no septo do VD poder faltar nas alteraes histolgicas caractersticas. A caracterizao da morfologia da parede do VE, com realce tardio pelo MRI gadolnio tem boa correlao com os achados histolgicos, bem como com indutibilidade de TV durante o teste eletrofisiolgico10. O eletrocardiograma tem grande valor na suspeita diagnstica desta afeco. Deve-se valorizar a presena de inverses da onda T nas derivaes precordiais direitas e a presena das chamadas ondas psilon (Figura 1). A velocidade de 50 mm/s e amplitude 2N facilitam a identificao das ondas psilon ao ECG.O Holter qualifica e quantifica as arritmias ventriculares, definin-do sua morfologia e correlao com sintomas1. O teste ergomtri-co permite evidenciar taquiarritmias induzidas pelo esforo1. Em casos avanados da doena, a radiografia de trax mostra sinais de aumento do ventrculo direito1.Ao ecocardiograma, os dados mais caractersticos de CAVD so: paredes finas, dilatao com alterao segmentar da contratili-dade, disfuno pstero-lateral e pstero-septal, discinesia com abaulamento nfero-basal, aneurisma localizado, hiperrefringen-cia da banda moderadora, hipertrabeculao e dilatao da via de sada do VD, sendo > 25 mm em 100% dos casos. O envolvi-mento do VE geralmente apical e pstero-inferior11.A angiografia do VD foi considerada padro-ouro para o diag-nstico de CAVD com especificidade de at 90%, valor preditivo positivo maior que 85% e valor preditivo negativo de 95%; no entanto, a angiografia normal no descarta a doena. A difcil interpretao da morfologia do VD com VE normal ou pouco afetado diminui a sensibilidade do mtodo11.O uso da RNM tem sido considerado controverso para esse diagnstico. O exame diferencia gordura de msculo desde que a parede no seja muito fina. Assim, ele super diagnos-tica a CAVD, pois a presena de gordura no miocrdio pode ser normal em graus variados e detectada em apenas 40% dos casos. Arritmias como extrassstoles ventriculares causam artefatos na RNM. Esse mtodo, portanto, tem alta sensibi-lidade e baixa especificidade, possibilitando a ocorrncia de erro diagnstico quando a RNM usada como nico mtodo diagnstico11 (Figura 2). A bipsia tem aplicao limitada porque o septo, local de mais fcil acesso e maior segurana para a realizao do exame, ge-ralmente no afetado. Assim, so frequentes resultados falso--negativos, pois a biopsia focal e septal. Esse mtodo tem alta especificidade e baixa sensibilidade. A bipsia da parede livre do VD leva maior risco de perfurao, porm com maior especi-ficidade e sensibilidade. Deve ser feito o diagnostico diferencial com miocardite e sarcoidose11.Em 1994 foram padronizados critrios diagnsticos para a CAVD. Devem estar presentes dois critrios maiores, um maior e dois menores, ou quatro menores. alta a probabilidade de CAVD com trs critrios maiores11 (Tabela 1). O diagnstico diferencial se faz com miocardiopatias, arritmias, FV monomrfica da via de sada do VE, sndrome de brugada e enfermidade de Uhl11.

Figura 2 Ressonncia nuclear magntica de paciente com CAVD evi-denciando adelgaamento da parede do VD bem como hipersinal

Tabela 1 Critrios diagnsticos de CAVDHistria familiar

Maior: Doena familiar confirmada por necropsia ou cirurgiaMenor: Histria familiar ou morte sbita antes dos 35 anos, com suspeita de CAVD

Eletrocardiograma com despolarizao ou conduo alteradas/altera-es da repolarizao

Maior: Ondas psilon ou aumento da durao do QRS > 110 ms nas derivaes precordiais direitasMenor: Potenciais tardios no ECG de alta resoluoInverso de onda T nas precordiais direitas em pessoas com menos de 12 anos sem bloqueio de ramo direito

ArritmiasMenor:Taquicardia ventricular sustentada u no com padro de BCREExtrassistolia ventricular frequente > 1000/24h no Holter

Disfuno global ou regional e alterao estruturalMaior: Dilatao acentuada e reduo da frao de ejeo do VD, com pouco ou nenhum acometimento do VE.Aneurisma de VD (reas acinticas ou discinticas). Dilatao grave do VD.Menor: Dilatao global moderada de VD ou diminuio da frao de ejeo de VD com frao de ejeo normal de VE.Dilatao segmentar moderada de VDHipocinesia regional de VD.

Caractersticas teciduais de paredeMaior: Presena de tecido fibroso/gorduroso no miocrdio visto na bipsia endomiocrdicaBCRE bloqueio completo de ramo esquerdo.

TRATAMENTO

As melhores estratgias para a preveno de MCS e as indicaes para terapia com CDI em pacientes com CAVD no esto bem definidas23. Embora alguns estudos sugiram que pacientes com

71



arritmias bem toleradas hemodinamicamente quando tratados com frmacos antiarrtmicos tenham boa evoluo, as diretrizes atuais recomendam a implante de CDI para preveno secun-dria de MSC em pacientes com TV sustentada ou FV e para a preveno primria em pacientes selecionados de alto risco24. Os frmacos antiarrtmicos so sugeridos apenas para pacientes que no so candidatos para implante de CDI ou em associao ao uso do CDI. Embora a preveno de MCS seja o principal obje-tivo da terapia em pacientes com CAVD, existem outras questes que devem ser consideradas25: Devido associao entre o exerccio e a induo de taquiarrit-mias ventriculares, pacientes com CAVD devem ser restritos para certas atividades fsicas; Os pacientes que evoluem para insuficincia de VD grave ou insuficincia cardaca biventricular deve receber o tratamento pa-dro para insuficincia cardaca; Pacientes com insuficincia cardaca ou fibrilao atrial fre-quentemente necessitam de anticoagulao crnica. Devido ao risco de progresso da doena e da associao entre o exerccio e a induo de taquiarritmias ventriculares, pacientes com CAVD no deve participar de esportes de competio16,19. Qualquer atividade, competitiva ou no, que cause sintomas de palpitaes, pr-sncope ou sncope deve ser evitada. Entre os pacientes com CAVD, o implante do CDI adequado para a preveno secundria de MSC em pessoas que tenham apresentado uma arritmia ventricular sustentada. O implante de CDI tambm considerado adequado para a preveno primria de MSC em pacientes selecionados, considerados de alto risco. A realizao de ensaios aleatrios comprovou a eficcia do im-plante do CDI na preveno MCS em outras situaes clnicas. O impacto do implante de CDI na CAVD foi avaliado em di-versas sries de observao e em estudo de caso-controle27-29. Em estudo multicntrico de 132 pacientes com histria da parada cardaca (10%), TV sustentada (62%), sncope (16%) e outras indicaes (12%)28, o seguimento mdio de 39 meses, revelou as seguintes observaes: intervenes com dispositivo apropria-do ocorreram em 48%, intervenes inadequadas ocorreram em 16%, a taxa de sobrevivncia foi de 96% e a taxa de sobrevivncia livre de FV ou flutter ventricular foi de 72%.Achados semelhantes foram observados em uma srie de pacientes com CAVD de um centro de referncia nos Estados Unidos13. En-tre os 69 pacientes que foram diagnosticados ainda com vida, 47 receberam um CDI. Os seguintes resultados foram observados: 29 pacientes (62%) receberam pelo menos uma teraputica adequada, com uma mdia de quatro anos aps o implante do CDI. Nenhum dos 47 pacientes com CDI morreu de MCS durante o seguimento, enquanto dois, dos 22 sem CDI sofreram MCS.Outra srie da Alemanha avaliou 60 pacientes com CAVD que receberam CDI por uma mdia de 80 meses29. As indicaes para CDI incluram histria da parada cardaca com reanima-o (33%), TV sustentada documentada (57%), sncope (3%), histria familiar de parada cardaca e TV induzida ao estudo eletrofisiolgico (7%). Os seguintes resultados foram observa-dos: sobrevivncia em um, cinco e 10 anos foi de 100%, 94% e 76%, respectivamente. A morte ocorreu devido a MCS (2), insuficincia cardaca intratvel (2) e as causas no cardacas (4). A terapia apropriada em um e cinco anos ocorreu em 51 e 74%,

respectivamente. Os eventos adversos mais comuns no follow-up foram complicaes relacionadas com o chumbo, ocorrendo em 21 pacientes.Finalmente, em estudo caso-controle retrospectivo de 367 indi-vduos de 11 famlias com CAVD, 197 pacientes foram identi-ficados como de risco com base na histria clnica, Haplotyping DNA, e/ou posio pedigree26. Entre esses indivduos em risco, 48 tinham implantado o CDI (13 para preveno secundria). Esses pacientes foram comparados com um grupo controle de 58 pacientes de alto risco, pareados por idade. A mortalidade de cinco anos para os homens do grupo controle foi de 28%, em comparao com 0% nos pacientes tratados com CDI.Em resumo, os dados descritos e outros relatrios demonstraram que pequenas arritmias malignas so comuns em pacientes com CAVD e que a terapia com CDI eficaz tanto para a preveno primria quanto secundria de MCS6,27,29.A seguir seguem as indicaes para implante de CDI na cardio-miopatia arritmognica do VD de aodo com as Diretrizes Brasi-leiras para implante de dispositivos cardacos27:

Classe I Pacientes com CAVD que tenham apresentado TV/FV susten-tada de causa no reversvel e com expectativa de vida de pelo menos um ano (NE B);Classe IIa Pacientes com CAVD com doena extensa, incluindo envol-vimento do VE, associada histria familiar de MSC em um ou mais membros, ou sncope de origem no determinada, com expectativa de vida de pelo menos um ano (NE C);Classe III Pacientes com CAVD assintomticos, sem fatores de risco (NE C).H duas preocupaes relacionadas com a utilizao do CDI que so exclusivos para pacientes com CAVD31: reas do miocrdio do VD podem ser perfuradas durante a colocao e as mudan-as no tecido fibrogorduroso podem interferir com a deteco de arritmias. Alm disso, muitos pacientes so jovens e, portanto, provavelmente precisaro de substituies multiplas27. Os frmacos antiarrtmicos podem reduzir a frequncia e repri-mir a indutibilidade sustentada e no sustentada de arritmias ventriculares em pacientes com CAVD31. No entanto, antiarrt-micos no reduziram o risco de MCS nesta doena.Com base na superioridade estabelecida pelo CDI sobre os fr-macos antiarrtmicos em outras formas de doena cardaca que esto associados com arritmias ventriculares malignas, os antiar-rtmicos no so considerados uma alternativa equivalente ao CDI em pacientes CAVD consideradas de alto risco de MCS.Estudo de 81 pacientes com CAVD comparou a eficcia de di-versos medicamentos antiarrtmicos com a finalidade de suprimir indutibilidade de arritmias ventriculares no estudo eletrofisiol-gico ou reduzir a incidncia de arritmias ventriculares em mo-nitorizao ambulatorial26. O sotalol foi mais eficaz do que os frmacos da classe I, os bloqueadores beta-adrenrgicos, bloquea-dores dos canais de clcio e amiodarona.Em 2006, ACC/AHA/ESC sugeriram para o tratamento de arritmias ventriculares e morte sbita cardaca que o sotalol ou amiodarona podem ser terapias eficazes para o tratamento de TV

72



sustentada ou FV em pacientes com CAVD no qual o implante do CDI no vivel32. Alm disso, o uso de amiodarona ou so-talol como terapia adjuvante para pacientes com CDI e CAVD que tm arritmias ventriculares diminui a incidncia de choques do CDI. A ablao por radiofrequncia (RF) no adequada como terapia primria ou exclusiva para o tratamento de arritmias ventricula-res em pacientes com CAVD. Ablao por RF pode tratar com sucesso alguns dos focos arritmognicos na CAVD, mas devido natureza fragmentada e progressiva da doena, no um trata-mento definitivo33,34.Similar aos frmacos antiarrtmicos, a ablao por RF no o tratamento definitivo das arritmias ventriculares e no deve ser considerada uma alternativa equivalente terapia com CDI em pacientes considerados de alto risco de MSC. A RF pode ser apro-priada em pacientes selecionados que no so candidatos para um CDI ou em pacientes com CDI, que tem episdios frequentes de TV e de choques do CDI. Essas recomendaes so consistentes com as de 2006 da ACC/AHA/ESC para o tratamento de arrit-mias ventriculares e MSC32.A disponibilidade do CDI foi gradualmente substituindo o tra-tamento cirrgico para pacientes que tm TV refratria aos fr-macos antiarrtmicos. O procedimento cirrgico envolvia a des-conexo total da parede livre do VD25. Esta abordagem tem duas consequncias desejveis. Em primeiro lugar, diminui a massa ventricular disponvel para fibrilao, isolando os ventrculos35. Em segundo lugar, evita a propagao de TV do VD para o VE para que a TV decorrente da parede livre do VD se limite a esta cmara. A consequncia imediata desse procedimento a falncia aguda do VD no ps-operatrio, uma complicao que, gradu-almente, se resolve. Dados adicionais indicam complicaes em longo prazo de insuficincia cardaca. CONCLUSO

A CAVD a causa mais frequente de MSC em atletas jovens, chegando a 75% dos casos. O implante de CDI pode prevenir o bito. Poucos evoluem para insuficincia cardaca, que rara na infncia. Quando diagnosticada e tratada tem bom prognstico.

REFERNCIAS

1. Porto CC, (editor). Doenas do corao. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 859-62.

2. Sen-ChowdhryS,SyrrisP,PrasadSK,et al. Left-dominant arrhyth-mogenic cardiomyopathy: an under-recognized clinical entity. J Am Coll Cardiol 2008;52(25):2175-87.

3. Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G, et al. Right ventricular dysplasia: a report of 24 cases. Circulation 1982;65(2):384-98.

4. Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, et al. Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series of 200 cases of sudden death associated with arrhythmogenic right ventricular car-diomyopathy and/or dysplasia. Circulation 2003;108(24):3000-5.

5. Pinamonti B, Sinagra G, Salvi A, et al. Left ventricular involvement in right ventricular dysplasia. Am Heart J 1992;123(3):711-24.

6. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Spectrum of clinicopatho-logic manifestations of arrhythmogenic right ventricular car-diomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;30(6):1512-20.

7. Basso C, Thiene G, Corrado D, et al. Arrhythmogenic right ven-tricular cardiomyopathy. Dysplasia, dystrophy, or myocarditis? Cir-culation 1996;94(5):983-91.

8. Thiene G, Corrado D, Nava A, et al. Right ventricular cardiomy-opathy: is there evidence of an inflammatory aetiology? Eur Heart J 1991;12(Suppl D):22-5.

9. Basso C, Czarnowska E, Della Barbera M, et al. Ultrastructural evidence of intercalated disc remodelling in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: an electron microscopy investigation on endomyocardial biopsies. Eur Heart J 2006;27(15):1847-54.

10. Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. Tratado de doenas cardio-vasculares 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. p. 1739-62.

11. Serrano CV Jr, Timerman A, Stefanini E. Tratado de Cardiologia SOCESP, 2 ed. Manole; 2009. p. 1212-4.

12. Hulot JS, Jouven X, Empana JP, et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardio-myopathy. Circulation 2004;110(14):1879-84.

13. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic right ven-tricular dysplasia: a United States experience. Circulation 2005;112(25):3823-32.

14. Hermida JS, Minassian A, Jarry G, et al. Familial incidence of late ventricular potentials and electrocardiographic abnormali-ties in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Cardiol 1997;79(10):1375-80.

15. Angelini A, Basso C, Nava A, et al. Endomyocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am Heart J 1996;132(1 Pt 1):203-6.

16. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. Clinical profile and long-term follow-up of 37 families with arrhythmogenic right ventricular car-diomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000;36(7):2226-33.

17. Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, et al. Genotype-phenotype assessment in autosomal recessive arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Naxos disease) caused by a deletion in plakoglobin. J Am Coll Cardiol 2001;38(5):1477-84.

18. Antoniades L, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, et al. Arrhythmo-genic right ventricular cardiomyopathy caused by deletions in pla-kophilin-2 and plakoglobin (Naxos disease) in families from Greece and Cyprus: genotype-phenotype relations, diagnostic features and prognosis. Eur Heart J 2006;27(18):2208-16.

19. Maron BJ, Carney KP, Lever HM, et al. Relationship of race to sudden cardiac death in competitive athletes with hypertrophic car-diomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;41(6):974-80.

20. Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Right ventricular cardio-myopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318(3):129-33.

21. Douglas PS, OToole ML, Hiller WD, et al. Different effects of prolonged exercise on the right and left ventricles. J Am Coll Car-diol 1990;15(1):64-9.

22. Tonet JL, Castro-Miranda R, Iwa T, et al. Frequency of supraven-tricular tachyarrhythmias in arrhythmogenic right ventricular dys-plasia. Am J Cardiol 1991;67(13):1153.

23. Wichter T, Breithardt G. Implantable cardioverter-defibrillator therapy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a role for genotyping in decision-making? J Am Coll Cardiol 2005;45(3):409-11.

24. Guiraudon GM, Klein GJ, Sharma AD, et al. Surgical thera-py for arrhythmogenic right ventricular adiposis. Eur Heart J 1989;10(Suppl D):82-3

25. Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right ven-tricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2001;38(7):1773-81.

26. Hodgkinson KA, Parfrey PS, Bassett AS, et al. The impact of im-plantable cardioverter-defibrillator therapy on survival in autoso-mal-dominant arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

73



(ARVD5). J Am Coll Cardiol 2005;45(3):400-8.27. Corrado D, Leoni L, Link MS, et al. Implantable cardioverter-

defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2003;108(25):3084-91.

28. Wichter T, Paul M, Wollmann C, et al. Implantable cardio-verter/defibrillator therapy in arrhythmogenic right ventricu-lar cardiomyopathy: single-center experience of long-term follow-up and complications in 60 patients. Circulation 2004;109(12):1503-8.

29. Link MS, Wang PJ, Haugh CJ, et al. Arrhythmogenic right ven-tricular dysplasia: clinical results with implantable cardioverter de-fibrillators. J Interv Card Electrophysiol 1997;1(1):41-8.

30. Wichter T, Borggrefe M, Haverkamp W, et al. Efficacy of antiar-rhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ven-tricular tachycardia. Circulation 1992;86(1):29-37.

31. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhyth-

mias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guide-lines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48(5):e247-346.

32. Fontaine G, Tonet J, Gallais Y, et al. Ventricular tachycardia cath-eter ablation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a 16-year experience. Curr Cardiol Rep 2000;2(6):498-506.

33. Dalal D, Jain R, Tandri H, et al. Long-term efficacy of catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2007;50(5):432-40.

34. Damiano RJ Jr, Asano T, Smith PK, et al. Effect of the right ven-tricular isolation procedure on ventricular vulnerability to fibrilla-tion. J Am Coll Cardiol 1990;15(3):730-6.

35. Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, et al. Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e38.

Documents

Cardiomiopatia Arritmogênica Do Ventrículo Direito