CISTO ARACNÓID E D O TERCEIR O VENTRÍCUL O

R E L A T O D E DOI S CASO S

WANDER MIGUEL TAMBURUS *

MARIO BROCK **

MANFRED WOLTER ***

Cistos aracnóide s d o sistem a ventricula r e da s cisterna s sã o raros . Hayash i e col .10 resume m o s 2 4 caso s publicado s po r 1 3 autores . At é o present e 4 6 casos fora m registrados . A maiori a deste s cisto s caus a sinai s e sintoma s d e hipertensão intracranian a devid o a aument o d e se u v o l u m e 1 , 2 , 1 6 , 1 8 , 1 9 . No s relatos mai s antigo s o diagnóstic o fo i feit o mediant e pneumencefalografi a e/o u angiografia cerebral . E m trabalho s mai s recente s a tomografi a axia l compu -tadorizada d e crâni o e considerad a o métod o diagnóstic o d e e s c o l h a 3 , 8 , 1 2 , 1 9 . A mortalidad e relativament e alt a po r cisto s aracnóide s (10-15% ) parec e se r devida a hérni a da s amígdala s cerebelare s 1 . 9 . 1 1 . 1 7 .

A raridad e do s cisto s aracnóide s d o terceir o ventrícul o justifica , a noss o ver, registr o deste s doi s casos , qu e permite m també m aquilata r o valo r diag -nóstico d a tomografi a computadorizada , d a angiografi a cerebra l e d a tomo -grafia d e ressonânci a magnétic a nest a entidad e mórbida .

OBSERVAÇÕES

Caso 1 — R.M. , pac ien t e mascul in o co m 2 0 ano s d e idade , fo i admi t id o e m 16-10-85 co m cefaléi a progress iva , náusea s e vômito s h á 6 meses . O diagnóst ic o inicial fo i d e d i s tú rb i o gas t ro - in tes t ina l abandonad o apó s ex tens a invest igação . Ness a ocasião, tomograf i a computador izad a d e crâni o mos t ro u hidrocefal i a obs t ru t iv a de -vida a process o expansiv o a o níve l d e foram e d e Monr o ( F i s s . 1 e 2) . O exam e neurológico revelo u apena s n i s t agm o hor izonta l . A angiograf i a cerebra l pe rmi t i u ex -cluir t u m o r in t r aven t r i cu la r c u malformaçã o a r te r iovenos a e confirmo u o diagnóst ic o de c is t o i n t r aven t r i cu l a r (F ig . 3) . O pac ien t e fo i submet id o a t r epanaçã o fronta l e m 18-10-85 co m o in tu i t o d e punc iona r o cist o e in t roduz i r r e se rva tó r i o d e Ommaya . O controle tomográf ic o mos t rou , porém , q u e o ca té te r d e punçã o hav i a de ixad o o cist o in tacto . Ademais , o pacient e desenvolve u men ing i t e bac ter iana , con t ro lad a po r admin i s -t r ação d e ant ibiót icos . A r e t i r a d a d o s i s tem a fo i acompanhad a d e melhor a acen tuada . O pacient e tev e a l t a a pedid o e m 30-10-8 5 e fo i r e a d m i t i d o p a r a a b o r d a g e m d i r e t a d a lesão e m 11-11-85 . E m 14-11-8 5 fo i e fe tuad a c ran io tomi a os teoplás t ic a par ie ta l pa r ame -d iana à d i re i t a e o cist o fo i abordad o po r vi a t r ansca los a (M.B.) , conf i rmando-s e su a or igem n o te rce i r o ventr ículo . O conteúd o d o cis t o e r a l ímpido . Su a m e m b r a n a fo i removida, co m exceçã o d e pequen a porçã o q u e s e encont rav a ade r id a à p a r e d e d o te rce i ro ventr ículo . O exam e histológic o confirmo u t r a t a r - s e d e cist o a racnóide . N o

* F u n d a ç ã o Univers idad e E s t a d u a l d e L o n d r i n a e Neurocl ínica , L o n d r i n a ; * * Neu-rochi rurg ische Kl in ik , Univers i t ä t sk l in iku m Steglitz , F r e i e Univers i t ä t Ber l in ; ** * Neuro -ch i rurg ische Abte i lung , Schlossparkkl inik , Ber l in . Agradecimento — O s au to re s a g r a d e -cem a o Dr . med . Sergi o Russo , bols is t a d o Govern o d e Ber l i m n a Clínic a Neuroc i rúrg ic a da Univers idad e d e Berl im , pel a i lus t raçã o d o p resen t e t r aba lho .

pós-opera tór io imedia t o o pac ien t e ap re sen to u d i s tú rb io s men ta i s t rans i tó r ios , tend o a l t a e m excelente s condiçõe s física s e m e n t a i s . Control e tomográf ic o a n t e s d a a l t a hosp i ta la r demons t ro u d iminuiçã o d o cis t o (F ig . 4) .

Caso 2 — K.K. , pac ien t e mascu l in o co m 4 6 ano s d e idade , fo i in ic ia lment e operad o em 1955 , 3 0 ano s a t r á s . N a ocasiã o hav i a ap re sen t ad o s índrom e d e h ipe r t ensã o in t ra -cran iana , d iminuiçã o d a acu idad e visua l e a t ro f i a b i la te ra l d o nerv o óptico . A vent r i -culograf ia fo i en tã o i n t e r p r e t a d a com o indica t iv a d e es tenos e d o aqueduto , o qu e levou à real izaçã o d e der ivaçã o ven t r ícu lo-c i s te rna l d e Tork i ldsen . E m 197 3 o pacient e sofreu d u a s cr ise s convulsiva s genera l izadas , pas sand o a t o m a r 30 0 m g d e fenitoín a po r dia . N o fina l d e 197 5 volto u a a p r e s e n t a r cefaléi a p rogress iv a e d i s tú rb io s d o equi l íbr io . E m 31-08-7 6 fo i submet id o a der ivaçã o ven t r ícu lc -a t r ia l (Spi tz-Hol ter ) co m diagnóst ico d e insuficiênci a d a d r e n a g e m ventr ículo-c is ternal . Apó s a l t a hospi ta la r houve p io r a acen tuad a d a cefaléi a e b a i x a adiciona l d a acu idad e visual , send o diagnos -t i cado h e m a t o m a ep idura l à d i re i ta , ope rad o e m 4-10-76 . E m 8-10-7 6 es tav a amaurót ico . N e s t a ocasiã o a tomograf i a computador izad a demons t ro u h e m a t o m a subdu ra l à d i re i t a operado e m 16-10-76 . Com o a caus a d o h e m a t o m a foss e a t r i b u í d a a descompressã o excessiva, apó s a d r e n a g e m vent r ículo-a t r ia l , o s i s tem a fo i subs t i t u íd o p o r outro , d e a l t a pressão . De z ano s depois , e m 1985 , o pac ient e vol to u a n o t a r i nqu ie t an t e dimi -

nuição d a acu idad e visua l res idua l . E m 11-06-8 6 fo i rea l izad a nov a tomograf i a compu -tador izada , send o feit o pel a p r ime i r a ve z o d iagnós t ic o d e c is t o a racnó id e d o te rce i r o ventr ículo. E s t e achad o fo i conf i rmad o pe l a tomogra f i a d e ressonânci a magnét ic a (F ig . 5) . E m 12-06-8 6 o pac ien t e fo i submet id o a c ran io tomi a f rontopar ie ta l p a r a m e -diana, a t r avé s d e incisã o l inear . O cis t o fo i a b e r t o e a ma io r p a r t e d e s u a pa red e removida po r vi a t r ansca los a (MB) . O exam e his topato lógic o confirmo u o diagnóst ico . Es t e pacient e t a m b é m ap re sen to u a l teraçõe s men ta i s t r ans i tó r i a s . O pós-operatór i o fo i complicado p o r embol i a p u l m o n a r n o q u a r t o dia . N a ocasiã o d a al ta , 4 semana s apó s a ocorrência d a embolia , o pac ien t e s e encon t rav a e m excelente s condiçõe s física s e men ta i s . A tomograf i a computador i zad a d e control e (F ig . 6 ) confirmo u o sucess o do t r a t a m e n t o .

COMENTÁRIOS

A hipótes e d e meningocel e interna , propost a n a publicaçã o d e D i Rocc o e col. 3 , e m 1979 , poderi a se r aceit a com o explicaçã o d e cist o aracnóid e d o terceir o ventrículo e adjacências . Par a aument o d e volum e deste s cisto s Dyx k e Gruskin 4 propõe m trê s mecanismos : 1 . diferenç a d e pressã o osmótic a entr e o conteúd o do s cisto s e líquid o cefalorraquean o (LCR) ; 2 . presenç a d e tecid o ependimário secreto r n a pared e d o cisto ; 3 . presenç a d e u m "sistem a valvular " na membran a d a pared e d o cisto , permitind o a entrad a d e LC R ma s nã o sua saída . Hayash i e col.i o acredita m qu e o primeir o mecanism o sej a o mai s plausível. G o e col J realizara m estud o pormenorizad o deste s cisto s co m a ajuda d e microscopi a eletrônica , demonstrand o qu e a s célula s d o se u interio r apresentam microvilosidade s e qu e se u citoplasm a conté m corpo s multivesi -culares, vesícula s pinocitótica s e vacúolos . A s célula s sã o ligada s po r conexõe s semelhantes à s desmossômica s e alguma s veze s apresenta m membran a basa l incompleta. Baseado s nesse s achados , considera m qu e o cresciment o desse s cistos pod e se r atribuído , principalmente , à capacidad e secretóri a d e sua s células .

Com o advent o d a tomografi a axia l computadorizad a d e crâni o e d a tomo -grafia d e ressonânci a magnética , tornou-s e mai s fáci l o diagnóstic o do s cisto s do terceir o ventrícul o e adjacências , assi m com o se u tratamento . A abordage m transcalosa, utilizad a e m substituiçã o à transcortical , mostra-s e conveniente . Jeeves e co l . ^ relatara m a s consequência s funcionai s d a remoçã o d e tumore s intraventriculares po r incisã o e abertur a a o níve l d e corp o caloso . Fora m observados transtorno s mentai s transitório s e m todo s o s paciente s operado s po r eles. A abordage m diret a do s cisto s aracnóides , atravé s d e craniotomi a osteo -plástica parietal , paramediana , transcalosa , co m o estabeleciment o d e ampl a comunicação co m o sistem a ventricula r pel a remoçã o da s parte s d a membran a não aderent e à s parede s ventriculares , parec e constitui r o tratament o d e escolh a

RESUMO

Foram atendido s n o Departament o d e Neurocirurgi a d a Universidad e d e Berlim, no s ano s d e 198 5 e d e 1986 , doi s caso s d e cist o aracnóid e d o terceir o ventrículo, ambo s submetido s co m sucess o a tratament o cirúrgico . Sã o ele s registrados nest e artigo . O s cisto s aracnóide s d o sistem a ventricula r e da s cisternas sã o raros . At é o moment o tinha m sid o registrado s 4 6 caso s n a lite -ratura. A tomografi a axia l computadorizad a e a tomografi a d e ressonânci a magnética tornara m fáci l o diagnóstic o dest a entidade , com o s e verific a no s casos registrados .

SUMMARY

Arachnoid cyst of the third ventricle: report of two cases.

In 198 5 an d 198 6 th e Departmen t o f Neurosurger y o f th e Universit y o f Berlin treate d tw o case s o f arachnoi d cyst s o f thir d ventricle , bot h o f whic h were successfull y deal t wit h surgically . The y ar e reporte d i n thi s paper . Arachnoid cyst s fro m ventricula r syste m an d cistern s ar e rare . U p t o no w 46 case s hav e bee n reporte d i n th e specialize d literature . Th e computerize d tomography an d magneti c resonanc e mak e diagnosi s easier , a s show n throug h the case s reported .

R E F E R Ê N C I A S

1. A L E X A N D E R , E . J r . — Ben ig n sub ten to r i a l supracol l icu la r cys t a s caus e o f obs t ru t ive hydrocepha lus . J . N e u r o s u r g . 10:317 , 1953.

2. BENTON , J . W . ; N E L L H A U S , G. ; H U T T E N L O C H E R , P .R . — T h e bobblehea d doll s y n d r o m e : r e p o r t o f a u n i q u e t runca l t r e m o r associa te d w i t h t h i r d vent r icula r cys t a n d hydrocepha lu s i n chi ldren . Neuro log y 16:725 , 1966 .

3. D I ROCCO , C ; D I T R A P A N I , G . & I A N N E L L I , A . — Arachnoi d cys t o f t h e four t h vent r ic le an d «arres ted » hydrocepha lus . S u r g . Neuro l . 12:467 , 1979 .

4. DYCK , P . & GRUSKIN , P . — Supra t en to r i a l a rachno i d cys t s i n adu l t s . Arch . Neuro l . 34:276 , 1977 .

5. DVORAK , M . & Z A P L E T A L , B . — Opera t iv e H e i l u n g e ine r Zys t e de r Cis tern a Ambiens . Zentra lbl . Neurochir . 26:143 , 196 5 .

6. F A R I S , A. , BALE , G.F. , CANNON , B . — Arachnoi d cys t o f t h e t h i r d vent r ic l e w i t h precocious p u b e r t y . South , med . J . 64:1139 , 1971 .

7. GO , K . G . ; H O U T H O F F , H . J . ; BLAAUN , E . H . ; STOKROOS , I . & BLAAUN , G . — Morphology a n d or ig i n o f a rachnoi d c y s t s : s cann in g a n d t r ansmiss io n electro n microscopy o f t h r e e cases . Ac t a Neuropa tho l . (Berl in ) 44:57 , 1978 .

8. GOC , J . L . & A L - M E F T Y , O . — Suprase l l a r a rachnoi d c y s t s : a n extens io n o f th e m e m b r a n e o f Li l iequis t . N e u r o s u r g e r y 7:615 , 1980 .

9. HUCKMAN , M.S . ; DAVIS, D.O . & COXE , W . S . — Arachnoi d cys t o f t h e quadr ige -mina l c i s t e r n : cas e r epo r t . J . N e u r o s u r g 32:367 , 1970 .

10. HAYASHI , T . ; KURATOMI , A . & KURATOMO , S . — Arachnoi d cys t o f th e quad r igemina l c is tern . Surg . Neuro l . 14:267 , 1980 .

11. K A T A G I R I , A . — Arachnoi d cys t o f the c i s te rn a a m b i e n s : r epor t o f tw o cases . Neuro logy 10:783 , 1960 .

12. L O U R I E , H . & B E R N E , A.S . — Radiologica l an d clinica l f ea tu re s o f a n a rachnoi d cys t o f t h e quad r igemina l c i s te rn . J . Neuro l . Neu rosu rg . Psych ia t . 24:374 , 1961 .

13. J E E V E S , M.A. ; SIMPSON , D.A . & G E F F E N , G . — Func t iona l consequence s o f t h e t ransca l losa l remova l o f in t r aven t r i cu l a r t u m o r s . J . Neuro l . N e u r o s u r g . Psych ia t . 42:134, 1979 .

14. J E N S E N , H . P . ; P E N D L , G . & G O E R K E , W . — H e a d b o b b l i n g i n a p a t i e n t wi t h a cys t o f t h e t h i r d ventr ic le . Chi ld ' s B r a i n 4:235 , 1978 .

15. MAYHER , W.E. , I I I & GINDIN , R.A . — H e a d b o b b i n g associate d w i t h th i r d ven t r i cu la r cys t s . Arch . Neu ro l 23:274 , 1970 .

16. MURALI , R . ; E P I S T E I N , F . — Diagnos i s an d t r e a t m e n t o f suprase l l a r a rachnoi d c y s t : r e p o r t o f t h r e e cases . J . N e u r o s u r g 50:515 , 1979.

17. NOETZEL , H . — Arachnoida l cys t i n de r Cis te rn a ambiens . Zent ra lb l . Neurochi r . 5:281, 1940 .

18. OBENCHAIN , T.G . & B E C K E R , D . P . — H e a d b o b b i n g associa te d w i t h a cys t o f t h e t h i r d ven t r i c l e : cas e r epor t . J . N e u r o s u r g 37:457 , 1972 .

19. THOMPSON , R .K . — Cyst i c cerebe l la r a rachnoid i t i s . J . Neu rosu rg . 3:461 , 1980 .

Universitätsklinikum Steglits, Neurochirurgische Klinik — Hinderiburgdamm 30 - D 1000 -Berlin, DBR.