Cardiotocografia Prática - Anteparto e intraparto

Cardiotocografi a PráticaA n t e p a r t o e I n t r a p a r t o

3a Edição

Pedro Rogério Furley

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3a Edição

Áreas de interesseObstetríciaPuericultura

Com o objetivo de apresentar de maneira clara e didática os temas mais

frequentemente relacionados com o acompanhamento da vitabilidade

fetal, seja ao fi nal da gestação ou durante o trabalho de parto, Cardiotoco-

grafi a Prática, obra pioneira na especialidade, chega à sua terceira edição.

A experiência adquirida em mais de 2 mil partos monitorados e mais de

28 mil cardiotocografi as basais realizadas possibilitou ao autor destrinchar

minuciosamente este exame de valor inestimável mas de difícil aprendizado

e interpretação delicada – um erro de leitura pode acarretar intervenções

desnecessárias e até mesmo levar a má prática obstétrica. Em vista disso,

este livro decerto ajudará os profi ssionais a desenvolverem condutas mais

corretas.

Nesta obra explica-se detalhadamente:

■ A realização do exame, a obtenção dos registros gráfi cos e sua correta

interpretação.

■ O estudo clínico da cardiotocografi a.

■ A instrumentação necessária e os cuidados com a segurança da paciente.

■ Os procedimentos de indução e aceleração do parto.

■ O perfi l biofísico fetal.

■ A assistência de enfermagem.

■ Os aspectos legais que envolvem o trabalho do profi ssional médico nesse

contexto.

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3a edição

Pedro Rogério FurleyProfessor-Associado da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Membro da equipe da Maternidade-Escola da UFRJ.

Médico ultrassonografista da Maternidade-Escola da UFRJ.

Sócio e diretor técnico da Clínica de Ultrassonografia Fórum.


Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

Copyright © 2012 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-64956-08-7

Todos os direitos reservados.

É expressamente proibida a reprodução

desta obra, no todo ou em parte,

sem autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa

Equipe Rubio

Ilustrações

Lin Lima

Editoração eletrônica

Edel

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo

20021-120 – Rio de Janeiro – RJ

Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783

E-mail: [email protected]

www.rubio.com.br

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Furley, Pedro Rogério

Cardiotocografia prática: anteparto e intraparto / Pedro Rogério Furley; [ilustra-ção de Lin Lima]. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012.

Bibliografia.

Índice remissivo.

ISBN 978-85-64956-08-7.

1. Diagnóstico pré-natal 2. Feto – Desenvolvimento 3. Feto – Fisiologia I. Título.

CDD-618.32 NLM-WQ 175

Índices para catálogo sistemático: 1. Vitalidade fetal : Medicina 618.32


Sobre o Autor

Pedro Rogério Furley formou-se médico pela Faculdade de Medi-cina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em 1976. Na mesma instituição obteve o título de especialista em obstetrícia, em 1978; recebeu o título de Mestre em Medicina em 1982; e formou-se Doutor em Medicina em 1986.

Em 1992, fez estágio em ultras-sonografia no King’s College, em Londres, e no Institute de Puéricul-

ture de Paris. Em 1993, estagiou no laboratório de citogenética e biolo-gia molecular do Hospital Ermanos Amejeiras em Havana, Cuba.

No Brasil, participou não apenas da introdução da monitoração obs-tétrica (1972), da ultrassonografia (1973), da medicina fetal (1986), co-mo também da inauguração do laboratório de citogenética e da implan-tação do seu serviço na Maternidade-Escola da UFRJ (1992).

Desde 28 de abril de 1971, exerceu toda a sua atividade obstétrica dentro da Maternidade-Escola da UFRJ, onde atua até hoje como pro-fessor-associado, membro da equipe, médico ultrassonografista, sendo também responsável pelo setor de Radiologia e pelo laboratório de cito-genética da instituição.

Fora do âmbito da universidade, além de ser autor das duas primei-ras edições do livro Monitoração obstétrica (1980 e 1996) e membro da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro (SGORJ), do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e da Sociedade Brasileira de Ultrassonagrafia (SBUS), exerce a função de diretor técnico da Clínica de Ultrassonografia Fórum, da qual é sócio fundador.


Kurt Friederich Jedlicka (in memoriam)

Engenheiro Eletrônico da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Maria Nazareth Dantas Freire

Ex Enfermeira Chefe da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Antonio Paulo Barça

Médico Chefe de equipe da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Medicina pela UFRJ.

Bacharel em Direito pela Universidade Estácio de Sá, RJ.

Sobre os Colaboradores


Apresentação

Este livro, pioneiro em nossa especialidade, apresenta de maneira didá-tica e objetiva os temas mais frequentemente encontrados durante o acompanhamento da vitabilidade fetal, seja durante o final da gestação, seja durante o trabalho de parto.

Serão aqui abordados os seguintes temas:

Importância da cardiotocografia. �

Instrumentação necessária e segurança da paciente. �

Como obter os registros gráficos. �

Como fazer os exames. �

Microanálise do sangue fetal. �

Como interpretar os gráficos. �

Como estudar clinicamente a cardiotocografia. �

Indução e aceleração do parto. �

Perfil biofísico fetal. �

Assistência de enfermagem. �

Aspectos legais. �



Dedicatória

Aos meus pais (in memoriam).

À minha esposa, aos meus filhos, Viviane, Juliana e Pedrinho, e aos meus netinhos.

Ao professor Jorge Rodrigues Lima, mestre que sutilmente mudou os rumos da obstetrícia clássica para a nova era da medicina fetal.

Jorge Rodrigues Lima (1919-1990) Fonte: galeria da Maternidade-Escola da UFRJ.



Agradecimentos

Agradeço à Maternidade-Escola da UFRJ e à Clínica de Ultrassonografia Fórum por terem possibilitado o início, o meio e o fim desta longa jor-nada de quase 40 anos.

Sou especialmente grato ao mestre professor Jorge Rodrigues Lima (in memoriam) e a Kurt Friedrich Jedlicka (in memoriam).

Serei eternamente agradecido a muitas pessoas que mantiveram vi-va a importância da cardiotocografia e que passaram comigo alguns anos: Roberto Faria Góes, Edna Lopes, Maria de Lourdes Almeida Lima, Vitor César Furley dos Santos, Ruy Gameleira Vaz, Paulo Jorge Almeida, Giovanni Fraga Lenza, Heda Fraga Lenza, Maria Nazareth Dantas Freire, Hermógenes Chaves Neto, Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Edson Chaves Faleiro, Fernando de Lima Marcolino, Paulo Barça e Joffre Amin Júnior.



Prefácio

A partir das primeiras auscultas dos batimentos cardíacos fetais, com a utilização dos mais diversos tipos e modelos de estetoscópio, deu-se início à monitoração fetal. Mas, somente na década de 1960, com o auxílio da Engenharia Biomédica, tornou-se possível auscultar os bati-mentos cardiofetais por meio do sonar, instrumento que evoluiu e aten-de a inúmeras finalidades dentro da nossa especialidade, como a ultras-sonografia, a dopplerfluxometria e a cardiotocografia. Em nosso meio, o pioneiro nessa prática foi o Professor Jorge Rodrigues Lima, que se dedicou à monitoração durante a gestação e o parto desde 1968.

A produção de equipamentos destinados a registrar simultaneamen-te os batimentos cardíacos fetais e a contratilidade uterina foi, sem dú-vida, um avanço significativo da tecnologia, por ter trazido aos obstetras a valiosa possibilidade de acompanharem de perto o comportamento fetal e a atividade uterina tanto durante a gestação como durante o trabalho de parto.

A análise comparativa e minuciosa dos gráficos relacionados a esses acompanhamentos nos dá, rigorosamente, a tradução fiel do compor-tamento cardíaco fetal em quaisquer circunstâncias de estresse às quais o feto esteja sendo submetido no momento da feitura do exame. Com a cardiotocografia intraparto, o obstetra pode certificar-se do bom anda-mento do trabalho de parto e da vitabilidade fetal, transmitindo, assim, maior segurança e conforto à parturiente.

As indicações para acompanhamento da cardiotocografia nas ges-tações de baixo e de alto riscos são tão numerosas quanto importan-tes. Esse exame mostra-se de extrema utilidade, como, por exemplo, na avaliação da vitabilidade fetal nas gestações complicadas por toxe-mias, diabetes, nefropatias, cardiopatias, hipertensão arterial e doença hemolítica. A análise detalhada do gráfico indica com exatidão possíveis transtornos que advirão e prováveis alterações na contratilidade uterina e na cardiografia, bem como a correlação entre esses dois parâmetros.


Dessa maneira, fornece dados de grande valia para se ditar a conduta terapêutica e se prognosticarem a gestação e o parto.

Por esses motivos, o emprego rotineiro da cardiotocografia durante o final de qualquer gestação é tido como um recurso de valor inestimável. Esse fato pode ser notado, por exemplo, na utilização bastante comum em nosso serviço da expressão “já rodou uma cárdio”.

Para a interpretação de qualquer traçado de cardiotocografia é ne-cessário que verifiquemos com muita atenção:

A história clínica da gestação e do parto: uma eventual patologia �materna e/ou fetal modifica o critério de leitura e interpretação do traçado.

O momento do exame: um traçado cardiotocográfico anteparto é �diferente de um realizado durante o trabalho de parto e de um efe-tuado na fase expulsiva.

Em suma, a interpretação definitiva da cardiotocografia que propicia-rá a tomada de decisão deve essencialmente ser feita de modo analítico, abrangendo:

Fatores de risco pré-natais. �

Fatores de risco intraparto. �

Vitabilidade fetal. �

Andamento do trabalho de parto. �

Em geral, a implementação de uma nomenclatura uniforme, como esta que tenho proposto, a obediência aos protocolos de atendimento, partograma benfeito e observações simultâneas de todos os membros da equipe de saúde constituem o melhor modelo de assistência em qualquer centro obstétrico.



Siglas e Abreviaturas

AMF aceleração [associada aos] movimentos fetais

ATP trifosfato de adenosina

BCF batimentos cardíacos fetais

BE excesso de base (base excess)

CCB Código Civil Brasileiro

CDC Código de Defesa do Consumidor

CEM Conselho de Ética Médica

CIUR crescimento intrauterino restrito

Complexo QRS pontos do eletrocardiograma que traduzem a despolarização elétrica

CTG cardiotocografia

CTGb cardiotocografia basal

CTG-IP cardiotocografia intraparto

CTI centro de tratamento intensivo

DIP I desaceleração precoce ou cefálica

DIP II desaceleração tardia ou placentária

DIP III desaceleração variável ou umbilical

DPP descolamento prematuro da placenta

DSP processador digital de sinal (digital signal processor)

ECG eletrocardiograma

FCF frequência cardíaca fetal

FCFb frequência cardíaca fetal basal

FDA Food and Drug Administration

LA líquido amniótico

LCD tela de cristal líquido (liquid crystal display)

LED diodo emissor de luz (light-emitting diode)

LTV variação de longa duração (long-term variation)


MF movimento fetal

MRF movimento respiratório fetal

PBF perfil biofísico fetal

PBFS perfil biofísico fetal simplificado

STAN ST-análise

STV variação de curta duração (short-term variation)

TF tônus fetal

TGD triplo gradiente descendente

UM unidades Montevidéu

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

VLA volume do líquido amniótico

VPN valor preditivo negativo


Sumário

Introdução

Importância da Cardiotocografia, XIX

Capítulo 1

Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente, 1

Capítulo 2

Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das

Contrações Uterinas, 17

Capítulo 3

Como Fazer os Exames de Cardiotocografia Basal,

Cardiotocografia Computadorizada, Cardiotocografia de Estímulo

e Cardiotocografia Intraparto, 41

Capítulo 4

Microanálise do Sangue Fetal, 69

Capítulo 5

Como Interpretar os Gráficos da Cardiografia Fetal e da Tocografia, 79

Capítulo 6

Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia, 117

Capítulo 7

Indução e Aceleração do Parto, 151

Capítulo 8

Perfil Biofísico Fetal, 163


Capítulo 9

Assistência de Enfermagem, 171

Capítulo 10

Aspectos Legais, 177

Bibliografia Complementar, 189

Índice Remissivo, 209


Introdução

Quando escrevemos o Manual prático de monitoração obstétrica, em 1980, nós o fizemos com um pensamento diferente do que temos ho-je. Naquela época, a monitoração eletrônica era estimulante e bastante animadora. O acompanhamento do feto durante a gravidez e o parto por meio do registro contínuo da frequência cardíaca fetal abriu cami-nho para a evolução da medicina fetal. Isso permitiu que a monitoração fetal – a cardiotocografia (CTG) – fosse aceita como exame de rotina, compreendida e aplicada universalmente, resultando em melhora da sobrevida perinatal e da segurança para o assistente.

De lá para cá, no entanto, não ocorreu uma diminuição significativa do número de operações cesarianas – fato que nos frustrou, porque poucos centros praticam a monitoração do parto e, apesar das cam-panhas governamentais, as pacientes desejam a via alta como forma de término da gravidez. Isso sem polemizar quanto aos péssimos ho-norários pagos pelos planos de saúde para assistência à gestante e ao parto, sem esquecermos os riscos para nossa segurança ao sair de casa de madrugada para atender a um trabalho de parto e os percalços cau-sados por processos litigiosos, que hoje crescem absurdamente. Assim, a monitoração do trabalho de parto – cardiotocografia intraparto (CTG-IP) –, hoje, só é possível no meio hospitalar quando estamos de plantão e dedicados integralmente à assistência à parturiente. Isto porque não vale a pena despendermos 6 a 12h para acompanharmos um trabalho de parto em troca de uma remuneração vil.

A monitoração eletrônica foi introduzida simultaneamente por Hon, Hammacher e Caldeyro-Barcia e, em nosso meio, por Rodrigues Lima. Eles sistematizaram a linguagem da monitoração fetal – cardiotocogra-fia anteparto (CTG basal ou CTGb) e intraparto (CTG-IP) – por meio do registro gráfico da frequência cardíaca fetal.

Muitos estudos foram desenvolvidos desde 1970, mostrando pa-drões de frequências cardíacas anormais, correlacionados com índice de Apgar baixo, acidose fetal e alta mortalidade neonatal. Boehn et al.


(1981)1 mostraram que, após a introdução da monitoração fetal intra-parto, a mortalidade neonatal começou a decrescer, que as taxas de mortalidade fetal continuaram mais altas durante o período anteparto e que não houve aumento no número de operações cesarianas.

As interpretações dos traçados de cardiotocografias surgiram a par-tir de conhecimentos adquiridos durante o trabalho de parto. Por essa razão, defendemos que o sucesso da análise clínica da cardiotocografia anteparto só será alcançado por aqueles que tiverem experiências no acompanhamento da monitoração do trabalho de parto.

Após a década de 1980, a maioria dos centros obstétricos passou a utilizar os procedimentos eletrônicos ante- e intraparto em todas as gestantes. Boehn et al. (1981)1 preconizam o uso liberal da monitoração intraparto em todas as pacientes de baixo e alto riscos. Tutera & Newman (1975)2 afirmam que, em seu serviço, 98% dos partos são monitorados.

Freman et al. (1991)3 indicam que no Long Beach Memorial Center Women’s Hospital, nos EUA, todas as pacientes são monitoradas duran-te o trabalho de parto, que a mortalidade intraparto é inferior a 1/1.000 nascimentos e que a taxa de mortalidade por cesárea é de 5%. Ainda segundo os autores, tais índices são conseguidos à custa de uma política ativa de serviço, que inclui revisões sistemáticas de todos os gráficos e reuniões periódicas no centro obstétrico, inclusive o pessoal de enfer-magem. Essas reuniões com discussão clínica entre todos conferem alto grau de compreensão e valorização da CTG-IP.

O avanço tecnológico dificulta tanto o ensino como o treinamen-to de graduandos, que necessitam de um aprendizado pormenorizado para aplicá-lo na assistência à parturiente. Isto se deve ao fato de os currículos escolares estarem defasados devido à burocracia e ao pouco tempo dispensado em aplicar os conhecimentos na prática.

Existe uma necessidade de aperfeiçoar e uniformizar a prática clínica do médico, do residente, do estudante, do interno e dos enfermeiros obstétricos, para que desenvolvam cuidados em relação a suas pacien-tes, com atendimento e segurança de alto nível na condução da gravi-dez e do parto. Este livro foi concebido para atingir esse objetivo.

Muitas alterações e mudanças de conceitos ocorreram durante os úl-timos anos, desde a publicação, em 1980, de nossa primeira obra. Temos lido e observado várias descrições e definições contraditórias concernen-tes ao tema, artigos e livros com conceitos divergentes dos nossos e alguns absurdos contidos em livros-texto. Esses conceitos divergentes e as definições contraditórias constituem os motivos pelos quais se têm desenvolvido técnicas de monitoração intraparto que utilizam despolari-zação elétrica do coração fetal (ECG fetal), eletrocardiografia fetal (STAN, ou ST-análise) por meio de eletrodo no escalpo fetal e oximetria de pulso na apresentação fetal, todos ainda em fase de aperfeiçoamento.

Uma importante tecnologia que modificou a obstetrícia foi o empre-go da ultrassonografia, que, quando associada à CTGb, complementa-


se com o exame do perfil biofísico fetal. Desde então, observamos um avanço nos conhecimentos dos mecanismos que causam danos neuro-lógicos ao feto. A monitoração eletrônica assegura-nos a possibilidade de prevenir a maioria dos casos de hipoxia cerebral fetal.

Hoje, posso garantir que a cardiotocografia, quando realizada de maneira cuidadosa e meticulosa durante a gestação e o parto, pode ga-rantir a vitabilidade fetal durante todo o trabalho de parto, especialmen-te em gestantes de baixo risco. Nesses casos, a monitoração eletrônica aumenta a produtividade, a segurança e o aprendizado, principalmente para quem principia na especialidade.

Embora muitos ensaios clínicos randomizados demonstrem limita-ções e problemas em relação à monitoração contínua, a CTG-IP con-tinua sendo utilizada em centros obstétricos de todo o mundo – em especial nos EUA, onde 85% dos 4,1 milhões de nascimentos foram monitorados em 2005,4 e na Europa, onde se monitoraram 33% dos nascimentos em 2008.5

Muitos autores consideram a cardiotocografia inútil, já que o exame de dopplerfluxometria pode diagnosticar com antecedência sofrimento fetal durante a gestação. Nossa opinião, entretanto, é de que o exame de dopplerfluxometria só tem valia em gestantes com doenças vasculares.

As doenças com vasculopatias acometem a gravidez logo no seu iní-cio e, como não desenvolvem a segunda onda de migração placentária (da 26a à 28a semanas), a dopplerfluxometria poderá detectar precoce-mente esse quadro por meio da presença de persistência das incisuras nas artérias uterinas e do fenômeno de centralização fetal em um mo-mento no qual a cardiotocografia ainda demonstra boa vitabilidade fe-tal. Então, consideramos realmente que nesses casos a cardiotocografia não é o melhor exame, mas a disposição de um traçado de CTG será de grande valia para possíveis confrontos litigiosos.

Etimologicamente, as palavras “vitabilidade” e “vitalidade” signifi-cam a mesma coisa. Porém, é pertinente ressaltar que, quando aplica-das em obstetrícia, a finalidade de cada uma é relativamente diferente. No exame de cardiotocografia, avaliar a “vitabilidade” significa atentar para avaliar a saúde do feto, ao passo que o termo “vitalidade” indica “qualidade do que é vital, do que está com vida”.

Nossa experiência é baseada em 2.840 partos monitorados e mais de 28 mil CTGb. Isso permite-nos dizer que a CTG é uma modalidade muito dispersiva, difícil de aprender e de interpretar – o que pode acarretar intervenções desnecessárias e até mesmo levar a má prática obstétrica. Por isso, até hoje acreditamos que a existência de manuais ilustrativos e a experiência acumulada decerto ajudarão os profissionais a desenvolve-rem condutas mais corretas.

A utilização do computador na sala de partos e no acompanhamento pré-natal (cardiotocografia computadorizada) está em fase de desen-volvimento. O sistema computacional recebe as mesmas informações


eletrônicas da cardiotocografia basal utilizadas para interpretação clí-nica, que são então analisadas por um software específico. Embora até hoje discordemos da forma como são elaborados esses programas, eles possibilitam uma padronização das interpretações dos gráficos. A ideia é boa, mas na cardiotocografia computadorizada não se incluem dados clínicos da gestação – isso só para polemizar.

Temos desenvolvido um sistema denominado “Holter fetal”. Trata-se de aparelho que possui um sistema de registro gráfico contínuo apenas dos batimentos cardíacos fetais (BCF), através do qual a paciente realiza o exame em domicílio. O equipamento conta com suporte de um cinto, som audível com controle e luz sinalizadora de foco. O registro é feito de modo seguro em CD durante 24h. Após esse período e o retorno da gestante, todo o traçado gráfico é analisado em um monitor, sendo então emitido um laudo sobre a CTG de 24h.

Apesar de estudos retrospectivos sugerirem que a utilização da CTG-IP reduziria as taxas de mortalidade perinatal, os ensaios clínicos rando-mizados não evidenciaram melhora no prognóstico neonatal, quando comparados à CTG-IP com auscultação intermitente.6

Estudos de revisão recentes pelo sistema Cochrane de base de dados,7 em que se utilizaram 12 centros clínicos em uma população de 37 mil partos, concluíram que a CTG contínua durante o trabalho de parto está associada a redução das convulsões neonatais, não apresentando dife-rença na paralisia cerebral. A CTG contínua no trabalho de parto é útil nas gestações de alto risco de hipoxemia e não tem qualquer vantagem sobre a auscultação intermitente nas gestações de baixo risco.

Outros autores (Rolland de Souza & Ramos Amorim, 2008),5 utilizan-do-se de pesquisas dos bancos de dados (sem praticarem a monitoração intraparto) Medline/PubMed, LILACS/SciELO e a biblioteca Cochrane, en-globando os últimos 20 anos, defendem que a CTG-IP deve ser reserva-da às gestações de alto risco de comprometimento fetal, uma vez que o risco de cesariana é provavelmente maior, acarretando maiores com-plicações para o binômio mãe-bebê, em relação aos efeitos protetores contra convulsões neonatais.5

No ano de 2000, nos EUA, a taxa de operações cesarianas atingiu 22,9%, crescendo continuamente até 2004, quando 1,2 milhão de mulheres passaram por cesárea, o que representa 29,1% de todos os nascimentos. Os estudos norte-americanos atribuem esse fato a prática médica defensiva, que corresponde a médicos receosos de processos judiciais por má prática, e à escolha do tipo de parto pela paciente. Os últimos dados relatam nova elevação das taxas, com aproximadamente 31,8% em 2007.10

Ao contrário, nossa opinião reforça – e motiva – que devemos realizar o acompanhamento monitorado em todas as parturientes, pois, como é sabido, nas gestações de alto risco a preferência tanto da parturiente como do médico é pela operação cesariana.


Considerando-se que nas gestações de alto risco de hipoxemia os cuidados já são notórios, acreditamos ser importante ressaltar que é nas gestações de baixo risco que devemos redobrar a atenção, para não ser-mos surpreendidos por desfechos trágicos. Qual colega nunca deparou inesperadamente com sofrimento fetal agudo no parto e mesmo com morte no período periparto em gestações de baixo risco?

Nesse aspecto, Freeman & Nageotte (2010)8 enfatizam que, “se a monitoração eletrônica fetal fosse perfeita, haveria 100% de falsos casos positivos, isso porque todas as paralisias cerebrais resultantes de hipoxia aguda intraparto poderiam ser evitadas”.

Morais et al. (1998)9 acreditam que a CTG não tem, por si só, efeito sobre as taxas de cesarianas e enfatizam que, com uma boa educação e uma correta interpretação dos traçados, a CTG possibilita mais acurácia na descrição das condições fetais intraparto.

Como já dissemos, acreditamos que a CTG é uma tecnologia valiosa que deve ser utilizada tanto por médicos como por enfermeiros obsté-tricos. O registro contínuo da frequência cardíaca fetal tem se mostrado de valor inestimável, servindo não apenas para auxiliar no atendimento à gestante e ao feto, mas também para salvaguardar os profissionais de apuros legais. Convém atentarmos para o fato de que o exercício da medicina defensiva atualmente exige que documentemos tudo. Assim, o registro contínuo da frequência cardíaca fetal, seja na gestação ou no parto, propicia uma tranquilidade futura para o médico-assistente, tornando-se uma ferramenta de auxílio em possíveis embargos legais.

Referências �

1. Boehm FH, Davidson KK, Barrett JM. The effect of electronic monitoring on the incidence of cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140(3):295-8.

2. Tutera G, Newman RL. Fetal monitoring: its effect on the perinatal mortality and cesarean section rates and its complications. Am J Obstet Gynecol. 1975; 122(6):750-4.

3. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP. Fetal heart rate monitoring. 2. ed. Balti-more: Williams & Wilkins, 1991. p. 21-34.

4. Ross MG. Labor and fetal heart rate decelerations: relation to fetal metabolic acidosis. Clin Obstet Gynecol. 2011; 54(1):74-82.

5. Rolland de Souza A, Ramos Amorim M. Intrapartum fetal vitality assessment. Acta Med Port. 2008; 21(3):229-40.

6. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission car-diotocography: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361(9356):465-70.

7. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Db Syst Rev. 2006; 3:CD006066.

8. Freeman RK, Nageotte MP. Comments on American College of Obstetricians and Gy-necologists Practice Bulletin no 106. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(5):411-2.

9. Morais EN, Spara P, Farias FM. Repercussão da monitorizarão fetal intraparto sobre os índices de operação cesariana. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998; 20(2):77-81.

10. Flamm BL. C-section rate is all-time U.S. high at 29%: medical, legal, and choice issues combine. Obstet Gynecol News. 2004; 40:1-3.



Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente 1

1Capítulo

Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente

Kurt Friederich Jedlicka (in memoriam)

Neste capítulo são apresentados conhecimentos sobre as bases físicas, as definições técnicas e itens sobre segurança hospitalar

Objetivo do Capítulo


2 Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

Introdução �

Monitoração é, por definição, a observação de um parâmetro específico durante um período determinado. Tem como objetivo a demonstração e a quantificação de grandezas físicas tais como potenciais elétricos ou químicos, efeitos acústicos, ópticos e mecânicos em relação ao paciente.

A monitoração eletrônica obstétrica consiste na observação dos re-gistros gráficos simultâneos da frequência cardíaca fetal, da atividade uterina e dos movimentos fetais. Sendo assim, também é denomina-da cardiotocografia (“cardio”, coração; “toco”, útero; “grafia”, registro gráfico). Em face da maior divulgação desse termo, passaremos a utili-zá-lo corriqueiramente, em vez da expressão “monitoração obstétrica” adotada nas edições anteriores.

O estudo do comportamento dessas atividades biofísicas é que per-mite a aferição do bem-estar do concepto. Este procedimento pode ser realizado durante a gestação, através de metodologia inócua, não inva-siva e de baixo custo.

O exame é também conhecido como monitoragem ou monitoração fetal, monitoragem ou monitoração obstétrica, cardiotacometria, acto-cardiografia, cardiotacografia e cardiocinetocografia.

O emprego simultâneo da ultrassonografia só é adotado durante a realização do exame do perfil biofísico fetal.

A instrumentação da cardiotocografia é composta pelas seguintes partes principais:

Instrumentação principal. �

Instrumentação auxiliar. �

Segurança do paciente. �

Instrumentação principal �

Para sua correta execução, a cardiotocografia conta com uma instru-mentação principal composta por: transdutores ou elementos-sensores; processadores de sinais; dispositivos de apresentação; softwares de aná-lise; e aparelho de ultrassonografia com Doppler. Todos esses elementos serão analisados detalhadamente a seguir.

Transdutor ou elemento-sensor

Um elemento-sensor, ou transdutor, é o equipamento que permite a detecção da magnitude ou da variação do parâmetro físico observado. Trata-se de um dispositivo capaz de transformar uma forma de energia (sonora ou mecânica) em sinal elétrico – de maneira útil para se detectar o fenômeno primário (um fenômeno de movimento: batimento cardía-



co, contração uterina ou movimento fetal) e adequada para que esse sinal seja processado.

Tais dispositivos podem ser utilizados como:

Transdutores bioelétricos (eletrodo do eletrocardiograma) � : usados durante o trabalho de parto com o elemento-sensor colocado diretamente na pele fetal.

Transdutores químicos � : são como os encontrados nos elementos intravaginais. Nesse dispositivo intravaginal é utilizada uma nova tec-nologia de transdução que já é aplicada à prática cardiotocográfica para medição do pH, da pCO2 e da pO2 no sangue fetal durante o trabalho de parto.

Transdutores de pressão � : são constituídos basicamente de uma membrana (diafragma) que incorpora uma força restauradora elás-tica. Qualquer variação de pressão exercida sobre esse mecanismo efetua um deslocamento do sistema que, então, converte a variação de pressão em energia elétrica.1

Dessa forma, distinguimos dois tipos de sistema através dos quais se transforma esse deslocamento (movimento fetal) em sinais elétricos: sistemas passivos e sistemas ativos ou de deslocamento.

Sistemas passivos

Os transdutores de sistema passivo são aqueles que modificam o parâ-metro elétrico, fazendo variar a resistência, a capacitância ou a impe-dância elétrica.

Na categoria dos transdutores que utilizam a variação da resistência, produzida devido ao deslocamento das membranas por pressão exter-na, destaca-se o strain gauge (Figura 1.1), cuja relevância provavelmente se deve mais a sua divulgação do que a suas propriedades físicas.

Figura 1.1 Strain gauge



O funcionamento desse mecanismo baseia-se no efeito do aumento da resistência de um fio. Quando submetido a uma tensão mecânica, o fio diminui de espessura, aumentando, consequentemente, sua resis-tência residual. Dessa maneira, podemos medir a variação da resistência ao analisarmos a passagem da corrente elétrica de um lado a outro do fio. Os transdutores de pressão do tipo strain gauge são utilizados em monitoração intraparto, principalmente para medição das contrações uterinas internas (método interno de aferição da pressão das contra-ções ute rinas) e para aferição da pressão sanguínea.

A facilidade para se medir a variação da resistência ôhmica no siste-ma strain gauge induziu muitos profissionais a empregar e divulgar esse sistema.

Os transdutores que utilizam variação da capacitância (monitores de pressão e cardíacos) e da impedância elétrica (tomógrafos) não têm uti-lidade dentro da especialidade.

Sistemas ativos ou de deslocamentoOs transdutores de sistemas ativos ou de deslocamento são aqueles que, ao serem deformados fisicamente por uma tensão mecânica sobre eles exercida, transformam-na diretamente em energia elétrica (sinal elé-trico) e, ao contrário, quando submetidos a uma variação de energia elétrica, sofrem deformidade física. Nesses sistemas autogeradores, en-contramos:

Cristais piezoelétricos (utilizados em ultrassonografia com ou sem �Doppler) que, quando submetidos a uma torção ou deformação fí-sica em sua estrutura, produzem um sinal elétrico ou, ao contrário, deformam-se quando submetidos a variação de energia elétrica.

Sistemas eletromagnéticos que, por meio da variação de campo ele- �tromagnético, induzem tensão elétrica em uma bobina.

Transformadores diferenciais (utilizados na tocografia externa) e mi- �crofones de bobina móvel (utilizados na fonocardiografia).

Transformadores fotoelétricos que utilizam as ondas infravermelhas �(como os utilizados em medidores de pH sanguíneo fetal pela via vaginal) ou laser. Atualmente, empregam-se fibras ópticas como transformadores fotoelétricos. As fontes de luz mais comuns para os sistemas de comunicação por fibra óptica são o LED (light-emitting diode, diodo emissor de luz), porque emite luz invisível próxima do infravermelho, e o laser, que é mais indicado para sistemas de longas distâncias, pois acopla maiores potências em fibras ópticas.

O uso de fibras ópticas em aplicações médicas tem evoluído bas-tante desde as aplicações pioneiras do fibroscópio, um feixe de fibras de vidro que serve basicamente para iluminar e facilitar a observação de órgãos no interior do corpo humano. Atualmente, tem-se uma



variedade de aplicações de sistemas sensores com fibras ópticas em diagnóstico e cirurgia. Inseridos subcutaneamente ou por cateteres, minúsculos sensores de fibras ópticas permitem a monitoração de fun-ções biológicas internas do paciente. Esses sensores, que podem per-manecer aplicados no paciente durante um longo tempo, permitem que se testem e acompanhem aspectos biológicos de vital importância em tempo real, como, por exemplo, os valores de pH no escalpo fetal durante o trabalho de parto. Entre os sistemas sensores com fibras ópticas em aplicações médicas, podemos destacar os seguintes:

Sensores de temperatura• : utilizados para monitoração do nível de temperatura do corpo.

Sensores de pressão• : utilizados para aferição dos níveis pressóricos em qualquer parte do corpo.

Sensores magnéticos• : utilizados para acompanhamento de estru-turas móveis dentro do corpo.

Sensores de pH• : utilizados para monitoração do nível de oxigênio no sangue, permitem, por exemplo, que se acompanhe o compor-tamento do feto durante o trabalho de parto. Atuam tipicamente em uma faixa de pH entre 7 e 7,4, com precisão de 0,001, sendo o nível de asfixia indicado por pH menor que 7,2.

Sensores de vazão• : elementos utilizados para monitoração do vo-lume de deslocamento de determinadas substâncias líquidas.

Eletrodos de potenciais bioelétricos (Figura 1.2) e químicos permitem que a condução iônica seja transformada, por meio da interface de te-cido e eletrodo, em uma condução elétrica. Para a monitoração interna, empregam-se somente eletrodos de prata cloretada, em virtude de sua baixa toxicidade (Figura 1.3). O cloreto de prata é praticamente insolú-vel em soluções clorídricas e, graças à escassez de íons de prata livres, praticamente não causa lesão tissular. Outros eletrodos (sulfato de zinco e aço inoxidável) formam sais metálicos, tornando-se altamente tóxicos para os tecidos expostos, e só devem ser usados externamente.

Os transdutores de deslocamento (sistemas ativos) são frequentemen-te empregados de modo relativo na avaliação da variação do parâme-tro estudado, como, por exemplo: registro das contrações uterinas pelo método externo, avaliação dos movimentos fetais ativos, movimentos respiratórios maternos e fetais, e também, em caráter experimental, di-latação do colo uterino. Evidentemente, toda interpretação dos registros gráficos obtidos pelos métodos externos de aferição pode estar sujeita a erros causados por diversos artefatos, tais como contração muscular ma-terna, tosse, respiração abdominal materna, obesidade, macrossomia, gemelaridade, poli-hidrâmnio, mau posicionamento da paciente e gran-de aperto ou afrouxamento da cinta abdominal (Figuras 1.6 e 2.16).



Figura 1.3 Eletrodo para eletrocardiograma

fetal por escalpo2

Figura 1.2 Eletrodo First Touch® para escalpo fetal intraparto

Apesar de sua grande complexidade, os transdutores em estado sóli-do, tanto os piezoelétricos como os fotoelétricos, devem gradativamen-te substituir os transdutores mais tradicionais, como os de pressão e os de deslocamento, em virtude de sua grande aceitação na área industrial e dos custos bastante reduzidos.


Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das Contrações Uterinas 17

2Capítulo

Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das

Contrações UterinasPedro Rogério Furley

Neste capítulo são demonstrados os métodos de obtenção, de modo prático e objetivo, da frequência cardiofetal e das contrações uterinas




Métodos de obtenção da frequência cardíaca fetal �

O avanço tecnológico, em especial na Eletrônica, propiciou a sofistica-ção dos métodos de obtenção da frequência cardíaca fetal (FCF) desde a simples ausculta transabdominal pelo estetoscópio auricular até a ele-trocardiografia fetal. Dessa maneira, atualmente, podemos distinguir os quatro seguintes métodos que serão analisados logo a seguir:

Ausculta fetal. �

Fonocardiografia. �

Dopplercardiografia. �

Eletrocardiografia. �

Na Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), utilizamos rotineiramente a dopplercardiografia durante a ges-tação e a eletrocardiografia durante o trabalho de parto nas pacientes monitoradas. Vale assinalar que a utilização de um ou de outro método depende somente da maior ou menor possibilidade de aquisição de so-fisticada aparelhagem eletrônica e de pessoal qualificado.

Ausculta fetal

Dos métodos de obtenção da FCF, a ausculta fetal é o mais antigo e o mais simples que existe. Ainda que apresente algumas falhas notáveis, por meio dela é possível verificar os batimentos cardíacos fetais (BCF) a partir da 20a semana de gestação.

Parece ter sido Philipe Le Gaust quem fez, em 1650, a primeira re-ferência a escuta dos ruídos do coração fetal. Entretanto, foi o francês Jacques-Alexandre Lejumeau de Kergaredec, em sua monografia apre-sentada na Academia de Medicina de Paris, em 1821, quem sistematizou e difundiu essa prática. Em 1838, Evory Kennedy registrou impressões clínicas sobre o significado dos vários padrões de frequência cardíaca fetal e indicou a compressão do cordão umbilical como causa de sopro funicular. Katz, em 1865, determinou os valores normais da FCF entre 120 e 160bpm.1,2

O estetoscópio (stéto – tórax; scopéo – observação) foi inventado por René Théophile Hyacinthe Laennec, em 1816, com a finalidade de auscultar o tórax. Esse instrumento foi aperfeiçoado, pelo próprio, para uso pediátrico e, depois, integrado à semiologia obstétrica. Laennec foi o primeiro a auscultar o coração fetal (Figura 2.1).

Durante muito tempo, entre 1820 e 1960, diversos pesquisadores discutiam sobre qual seria o melhor meio para se auscultar a FCF: com o ouvido diretamente encostado no ventre materno, com um estetos-cópio monoauricular ou com um estetoscópio biauricular? A conclusão


Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das Contrações Uterinas 19

mundialmente aceita aponta o uso do estetoscópio monoauricular, cuja invenção é atribuída a Adolphe Pinard, em 1876, por seu emprego di-fundido em obstetrícia. A praticidade, o baixo custo e a boa audibilidade tornaram esse aparelho aceito até hoje como um instrumento de auscul-ta dos batimentos cardíacos fetais. Ele só apresenta uma desvantagem: a paciente não ouve os batimentos cardíacos do seu bebê. Assim, a ausculta dos batimentos cardíacos se faz através da colocação do este-toscópio de Pinard sobre o ventre da grávida, no lado correspondente ao dorso fetal (Figura 2.2).1

A contagem da FCF por esse método é muito falha, uma vez que fornece apenas um dado isolado que é a vitalidade fetal – o valor da frequência não se mostra de grande valia, como veremos mais adiante. Assim, para se conseguir uma informação mais precisa, é necessário realizar a ausculta e a contagem da FCF antes, durante e depois da contração uterina. Isso confere certa limitação ao método, já que uma gestante em trabalho de parto quase sempre não nos permite pressio-nar seu abdome com o estetoscópio.

Figura 2.1 Estetoscópio de Laennec

Figura 2.2 Método de ausculta fetal pelo emprego do estetoscópio de Pinard



Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia 117

6Capítulo

Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia


Este capítulo apresenta o modo de interpretação dos traçados gráficos correlacionando-os com os aspectos clínicos que a assistência ao parto e à gestação envolve




Introdução �

Antes de iniciarmos a monitoração ante- ou intraparto, devemos to-mar o cuidado de verificar se toda a aparelhagem encontra-se em bom funcionamento, se o material a ser usado está disponível e se já temos conhecimento dos manuais de funcionamentos dos equipamentos com que vamos operar. Além disso, devemos atentar para o cumprimento das normas e regras de segurança.

Os eletrodos para eletrocardiograma (ECG) e seus condutores, o ba-lão pneumático, o mandril e tubo de polietileno podem estar disponíveis em pacotes descartáveis. O sonar-Doppler, o fonocardiógrafo e o ECG, assim como seus cabos, devem ser guardados em ambiente seco e fres-co, arrumados em embalagens correspondentes. Assim, o operador po-derá realizar diversas cardiotocografias (CTG), conservar o equipamento e baratear os custos dos procedimentos.

Análise clínica da cardiotocografia intraparto �

O método a ser adotado na cardiotocografia intraparto (CTG-IP) depen-de das condições clínicas em que se encontra o trabalho de parto, como por exemplo:

Início ou metade do parto (dilatação cervical menor que �3cm), bolsa das águas íntegra: preferir o balão extraovular e o sonar-Doppler externamente.

Início ou metade do parto (dilatação cervical menor que 3cm), �bolsa das águas rota: preferir o balão intraovular e o sonar-Doppler externamente ou o eletrodo no escalpo fetal para o ECG fetal.

Final do parto (dilatação cervical maior que 5cm), bolsa das �águas íntegra: introduzir o balão intrauterino e o eletrodo no escalpo fetal. Pode ocorrer, acidentalmente, rotura das membranas ovulares.

Final do parto (dilatação cervical maior que 5cm), bolsa das �águas rota: introduzir o balão intrauterino e o eletrodo no escalpo fetal para o ECG fetal.

Após toda a instalação da aparelhagem, a aferição é fator importante para o prosseguimento do processo. Consegue-se a focalização correta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) por visualização do traçado no os-ciloscópio, permanência dos ruídos cardíacos no sinal de áudio e cons-tância de seu registro gráfico.

Tocografia

Para aferição da tocografia, coloca-se o balão pneumático acoplado ao cateter dentro da cavidade uterina, estando a outra ponta do cateter


Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia 119

conectada ao diafragma do tocotransdutor. O diafragma fica em conta-to com o ar atmosférico (método pneumático) e, logo após a instalação e as conexões feitas, enchemos o sistema com 3 a 5mL de ar, e é nesse momento que aferimos o valor da pressão basal (ver Figura 3.14). A parturiente é então colocada em decúbito lateral, haja vista que o decú-bito ventral torna-se impossível devido ao grande aumento de volume do ventre materno. O decúbito lateral esquerdo é o mais indicado, pois propicia contrações rítmicas, regulares e sincrônicas – por isso, dizemos que é o decúbito normal. Convém lembrar que as contrações uterinas sofrem modificações na sua dinâmica mediante a posição de decúbito da parturiente. O decúbito dorsal, por exemplo, é prejudicial, porque torna a frequência maior, a intensidade menor e eleva a pressão basal, diminuindo, assim, a eficiência das contrações para dilatar o colo e dar sequência ao parto. Em casos como esse, podemos dizer que existe uma discinesia uterina causada pela posição de decúbito da parturiente (Fi-gura 6.1).

Figura 6.1 Gráfico representativo da alteração na dinâmica uterina relacionada com a mudança de decúbito lateral para dorsal, ocorrida durante o trabalho de parto

Observa-se também que existe uma diminuição de quase 30% na sa-turação de oxigênio quando a paciente permanece em decúbito dorsal.1

As discinesias (anomalias das contrações uterinas) são contrações que prejudicam o trabalho de parto. Podem ser originárias de mau po-sicionamento da parturiente, uso exagerado de ocitocina, estresse ma-terno, focos ectópicos de despolarização idiopáticos, uso de anestesia e presença de cicatrizes uterinas (cirúrgicas ou inflamatórias).

As discinesias uterinas podem ser quantitativas ou qualitativas. As quantitativas apresentam valores aumentados ou diminuídos somente

Decúbito lateral Decúbito dorsal

60

30

100

60

30

100

60

30

100

60

30

100

60

30

100

55672 55673240

210

180

150

120

90

75

50

25

0mmHg

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210

180

150

120

90

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0mmHg

240

210

180

150

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90

75

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25

0mmHg

240

210

180

150

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90

75

50

25

0mmHg

240

210

180

150

120

90

75

50

25

0mmHg



38495 38946

G 268 Feto A100

75

50

25

0

210

180

150

120

90

60

30

240

100

75

50

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0

210

180

150

120

90

60

30

240

100

75

50

25

0

210

180

150

120

90

60

30

240

mmHgmmHgmmHg

Figura 6.2 Traçado tocográfico de hipertonia, taquissistolia e hipossistolia

52515

0

21

0

21

30

240

30

240

30

240

100100 100100100100

52516

18

15

12

9

6

3

18

15

12

9

6

3

210

180

150

120

90

60

210

180

150

120

90

60

210

180

150

120

90

60

75

50

25

0

75

50

25

0

75

50

25

0

75

50

25

0

75

50

25

0

75

50

25

0mmHgmmHg mmHg

Figura 6.3 Registro gráfico das contrações uterinas com incoordenação de primeiro grau

no período de trabalho de parto. Os valores aumentados podem ser encontrados em casos como: gestações prematuras; com feto pequeno; oligo-hidrâmnio; toxemia; e gestações em que o útero está pequeno. Casos como esses apresentam, no trabalho de parto, contrações de in-tensidade elevada, frequentes e de evolução rápida. Os valores dimi-nuídos, por sua vez, podem ser encontrados nos casos de gestações nas quais observamos aumento excessivo do volume uterino, como, por exemplo, poli-hidrâmnio; gemelaridade; macrossomia fetal; e miomato-se uterina. Esses casos apresentam perfil de contrações de intensidade pequena e pouco frequentes, e evolução demorada do trabalho de par-to (Figura 6.2).

As discinesias qualitativas são as incoordenações de primeiro (Figu-ra 6.3) e de segundo graus (Figura 6.4). Também são consideradas as


Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto 209

Índice Remissivo

12-Cardiotocografia Indice.indd 209 25/5/2012 15:33:27


AAceleração do parto, 151Acidoses, 70Aspectos legais, 177- Código Civil Brasileiro, 180- Código de Defesa do Consumidor, 179- Código de Ética Médica, 181- jurisprudência, 182Assistência de enfermagem, 171- importância, 172- instrumentos, cuidados, 174- procedimentos do profissional, 173Astrup, 74Atividade uterina, 113- hiperatividade, 113- hipoatividade, 113- métodos de obtenção, 30- - externos, 30- - hidráulico, 34- - internos, 32- - pneumático, 35- - transabdominal, 32- - transcervical, 33- percepção- - manual, 31- - visual, 31- transdutores de pressão abdominal, 31Atropina, teste da, 53Ausculta fetal, 18

BBem-estar fetal, vigilância, 70Bradicardia, 85Bradissistolia, 111- indução do parto, 152

CCardiografia fetal, interpretação do gráfico, 80- aceleração, 82- alterações transitórias da FCFb, 93- - periódicas com a contração uterina, 94- - transitórias não periódicas, 96- categoria, 81- desaceleração, 82- frequência cardíaca fetal basal, 83- linha de base, 82- oscilações da linha de base, 86- - comprimida, 90- - lisa, 91- - ondulatória, 89- - saltatória, 88- - sinusoide, 91Cardiotocografia, 2- anteparto, análise clínica, 141- - computadorizada, 143- - durante o teste da ocitocina (prova de Pose), 147- basal, 42- computadorizada, 46- estímulo, 46- intraparto, 54- - análise clínica, 118- - - cardiografia, 128- - - tocografia, 118- - complicações, 64

- Código Civil Brasileiro, 180- Código de Defesa do Consumidor, 179- Código de Ética Médica, 181Coleta de sangue fetal, 72Contrações uterinas, registros gráficos, 30- métodos- - externos, 30- - hidráulico, 34- - internos, 32- - pneumático, 35- - transabdominal, 32- - transcervical, 33- percepção- - manual, 31- - visual, 31- transdutores de pressão abdominal, 31

DDisplay, 9Dispositivos de apresentação, 8- indicadores numéricos digitais, 9- mostradores analógicos, 8- registradores gráficos, 9- sinalizadores luminosos ou auditivos, 9Dopplercardiografia, 20

EElemento-sensor, 2Eletrocardiografia, 23- abdominal, 25- fetal, 26Esterilização dos instrumentos, 175Estetoscópio, 18, 19

FFonocardiografia, 20Frequência- cardíaca fetal, registros gráficos, 18- - ausculta, 18- - basal, 83- - dopplercardiografia, 20- - eletrocardiografia, 23- - fonocardiografia, 20- da contração uterina, 108

GGalvanômetro, 8Gráficos- cardiografia fetal, 79-116- - aceleração, 81- - alterações transitórias da FCFb, 93- - - periódicas com a contração uterina, 94- - - transitórias não periódicas, 96- - categorias, 81- - desaceleração, 82- - frequência cardíaca fetal basal, 83- - linha de base, 82- - oscilações da linha de base, 86- - - comprimida, 90- - - lisa, 91- - - ondulatória, 89- - - saltatória, 88- - - sinusoide, 91- - variabilidade da linha de base, 81- tocografia, 79, 102- - atividade uterina, 113



- - frequência, 108- - intensidade, 111- - movimentos- - - fetal ativo, 113- - - de puxos, 114- - - respiratórios e vômitos maternos, 114- - pressão basal, 108- - tono, 107- - trabalho uterino total, 113

HHipersistolia, 112Hipossistolia, 112

IÍndice de Bishop, 56Indução do trabalho de parto, 151- cuidados, 153- eletiva, 153- feto- - morto, 61- - vivo, 56- ocitócitos, 154- programada, 153- terapêutica, 153Instrumentação, 1-16- auxiliar, 12- complementar, 12- computadorizada, 12- cuidados, 174- dispositivos de apresentação, 8- estímulos, 12- principal, 2- processador de sinais, 7- segurança da paciente, 12- softwares de análise, 10- transdutor ou elemento-sensor, 2- ultrassom com Doppler, 10Insuficiência placentária, 95

JJurisprudência, 182

KKristeller, manobra de, 134

LLED (light-emitting diode), 4Luminosos, sinalizadores, 9

MManobra de Kristeller, 134Membranas amnióticas- íntegras, 35- rompidas, 37Microanálise do sangue fetal, 69-78Misoprostol, 57Monitor fetal, especificações técnicas, 13Monitoração, 2- eletrônica obstétrica, 2- fetal, 2Movimentos- fetal ativo, 113- de puxos, 114- respiratórios e vômitos maternos, 114

NNervo vago, 86

OOcitocina- indução do parto, 154- teste da, 46Oximetria fetal de pulso, 75

PParto, indução/aceleração, 151Percepção da contração uterina- manual, 31- visual, 31Perfil biofísico fetal, 163- classificação, 167- indicações clínicas, 164- processos fisiopatológicos, 164- simplificado, 169Pressão- abdominal, transdutores, 31- basal, 38, 108Processador de sinais, 7

QQRS, complexo, 8

RRegistros gráficos- contrações uterinas, 30- - métodos- - - externos, 30- - - hidráulico, 34- - - internos, 32- - - pneumático, 35- - - transabdominal, 32- - - transcervical, 33- - percepção - - - manual, 31- - - visual, 31- - transdutores de pressão abdominal, 31- frequência cardíaca fetal, 18- - ausculta, 18- - dopplercardiografia, 20- - eletrocardiografia, 23- - fonocardiografia, 20

SSangue fetal, microanálise (coleta), 69- após o parto, 75- durante o trabalho de parto, 72Sensores- magnéticos, 5- pH, 5- pressão, 5- temperatura, 5- vazão, 5Softwares de análise, 10

TTaquicardias, no feto, 83Taquissistolia, 111- indução do parto, 152Testes- atropina, 53- compressão do abdome materno, 54- esforço físico materno, 49- estímulo acústico, 50- hipoxêmico, 53- iluminação, 53



- ocitocina, 46- resfriamento, 53- uso de cigarro, 54Tocografia, interpretação do gráfico, 102- atividade uterina, 113- frequência, 108- intensidade, 111- movimento(s)- - fetal ativo, 113- - de puxos, 114- - respiratório e vômitos maternos, 114- pressão basal, 108- tono, 107- trabalho uterino total, 113Tono uterino, 107Trabalho- de parto- - coleta de sangue do feto, 72

- - espontâneo com feto vivo e feto morto, 63- - indução- - - feto morto, 61- - - feto vivo, 56- uterino total, 39, 113Transdutor(es), 2- bioelétricos, 3- pressão, 3- - abdominal, 31- químicos, 3- sistema(s)- - ativos, 4- - passivo, 3

UUltrassom com Doppler, 10

VVitabilidade fetal, 47




Cardiotocografi a PráticaA n t e p a r t o e I n t r a p a r t o

3a Edição


Pedro Rogério FurleyC

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3a Edição

Áreas de interesseObstetríciaPuericultura

Com o objetivo de apresentar de maneira clara e didática os temas mais

frequentemente relacionados com o acompanhamento da vitabilidade

fetal, seja ao fi nal da gestação ou durante o trabalho de parto, Cardiotoco-

grafi a Prática, obra pioneira na especialidade, chega à sua terceira edição.

A experiência adquirida em mais de 2 mil partos monitorados e mais de

28 mil cardiotocografi as basais realizadas possibilitou ao autor destrinchar

minuciosamente este exame de valor inestimável mas de difícil aprendizado

e interpretação delicada – um erro de leitura pode acarretar intervenções

desnecessárias e até mesmo levar a má prática obstétrica. Em vista disso,

este livro decerto ajudará os profi ssionais a desenvolverem condutas mais

corretas.

Nesta obra explica-se detalhadamente:

■ A realização do exame, a obtenção dos registros gráfi cos e sua correta

interpretação.

■ O estudo clínico da cardiotocografi a.

■ A instrumentação necessária e os cuidados com a segurança da paciente.

■ Os procedimentos de indução e aceleração do parto.

■ O perfi l biofísico fetal.

■ A assistência de enfermagem.

■ Os aspectos legais que envolvem o trabalho do profi ssional médico nesse

contexto.

CAPA – Cardiotocografia.indd 1CAPA – Cardiotocografia.indd 1 29/05/2012 10:28:5529/05/2012 10:28:55

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Cardiotocografia Prática - Anteparto e intraparto