• Profilaxia intraparto para EGB

• Importância para o RN

• Abordagem do RN com Risco de

Infecção ovular e colonizado por

Streptococcus do grupo B

Profª Drª Roseli Calil Hospital da Mulher - CAISM/UNICAMP

Infecção Precoce

Provável Origem Materna

• 60 - 80 % ocorrem nas primeiras 24 horas

• Fatores de risco podem esta presentes ou não

detectados

• Etiologia: microorganismos que colonizam ou

infectam o trato genital da gestante

• Baixa positividade das culturas

• Alta mortalidade quando comparado as

infecções tardias

Infecções Precoces

Infecções por Gram Positivos

• Streptococcus agalactiae

• Listeria monocytogenes

• Enterococcus faecalis

Infecções por Gram Negativos

• Escherichia coli principal microrganismo

• Haemophylus influenzae

• Klebsiela pneumoniae

Infecções por fungos

• São Raras

Infecção Precoce

Fatores de Risco

• Colonização por GBS

• Corioamnionite

• Rotura prematura de membranas

• Rotura prolongada de membranas

• TPP

• Infecção urinária

Fatores associados • Apgar < 6 com e 5 minutos de vida

• Febre materna >38C

• Pré natal inadequado, má nutrição materna, anomalias congênitas,

• Liquido meconial...

Infecções Por Gram Positivos

Streptococcus agalactiae

10-30% de grávidas são colonizadas

0,5 % - 4% dos RN desenvolvem doença

Letalidade

Recém nascidos - 5% a 20%

Adultos - 15% a 32%

Streptococcus agalactiae - GBS

Fatores de risco

• Gestante colonizada por GBS (35-37 semanas)

• Infecção urinária por GBS durante a gestação

• História pregressa de filho com Doença pelo GBS

• Bolsa rota > 18 horas

• Trabalho de Parto Prematuro

Streptococcus agalactiae - GBS

EUA - 1,8 infecções/1000 nascidos vivos em 1990 *

Profilaxia intra-parto: 0,6/1000 nascidos vivos em 1998

Tendência ao aumento de infecção por gram negativo...

UNICAMP

• 1,37/1000 nascidos vivos 1995 a 2000

• 1,45/1000 nascidos vivos 1995 a 2001

• 1,53/1000 nascidos vivos 1995 a 2005

• 0,43/1000 nascidos vivos 2006 a 2010

Streptococcus agalactiae

UNICAMP 1995-2005:

56% - nascidos de parto vaginal

66% - RN Prematuros

59% < 1500g

75% < 48 horas; 6,7%>7dias

Mortalidade – 40,7%

CCIH CAISM/UNICAMP

N = 51

Infecção por Estreptococo B

PREVENÇÃO Imunização

Quimioprofilaxia

Clorexidina

Estreptococo Grupo B

Quimioprofilaxia

Objetivo :

Erradicação da colonização na mãe e RN.

Quando?

Intraparto - eficaz para reduzir a incidência de

doença materna e do recém-nascido CDC, 2010

Triagem para Estreptococo do Grupo B

35 – 37 semanas

Bolsa Rota prematura

Trabalho de Parto Prematuro Cobrar resultado do exame Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia

Triagem EGB - Swab Reto Vaginal

• Realizar swab reto vaginal

• Transportar para o laboratório em meio seletivo

de Stuart ou Amie

• Meio seletivo, melhora sensibilidade do exame

em cerca de 30%

Pesquisa de colonização de

Streptococcus agalactiae

Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia

Em quem usar?

1 – Gestantes colonizadas por GBS na vagina e/ou

reto durante a gestação atual exceto cesárea fora de trabalho

de parto e bolsa amniótica integra

2 – Gestante sem status GBS conhecido em trabalho de parto

e um dos fatores de risco presentes:

Rotura de membranas por tempo prolongado ≥ 18 horas

Trabalho de parto prematuro ou bolsa rota < 37 semanas

Febre intraparto (38ºC) CDC: 2010

Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia

Em quem usar?

3 – Mães com EGB isolado na urina durante a

gestação atual.

4 – Mães que tiveram filho anterior com

Doença por Estreptococo do grupo B

CDC, 2010

Quimioprofilaxia - Recomendação

1 - Rotura prematura de membrana antes de 37

semanas e gestante em trabalho de parto, colher

cultura e manter antibiótico até o nascimento

2 - Rotura prematura de membrana antes de 37

semanas e gestante fora de trabalho de parto:

Colher cultura e:

CDC -2010

Quimioprofilaxia

Bolsa Rota continuação

Iniciar antibiótico para bolsa rota e EGB por 48h

Reavaliar com resultado de culturas

Cultura negativa EGB - Suspender Antibiótico,

repetir triagem EGB em 5 semanas caso parto não

tenha ocorrido

Cultura positiva EGB e fora de trabalho de parto,

realizar profilaxia EGB assim que iniciar trabalho de

parto

CDC 2010

Colher SBETAB

TP verdadeiro?

Parar profilaxia

Resultado de SBETAB

Indisponível no momento do TPP Negativo

Sim Não

Paciente com suspeita de TPP

Continuar a profilaxia até o parto

Positivo

Antibioticoprofilaxia no

início do TP

verdadeiro

Não fazer

antibioticoprofilaxia,

coletar SBETAB

novamente, se chegar

a 35-37s CDC-2010

Estreptococo do grupo B

Quimioprofilaxia - Oferecer

Mulheres colonizadas sem fatores de risco:

0,5 % de chance de ter RN doente (1/200)

0,025% se for administrado (1/4000)

0,7 - 10% de chance de ter reação leve a penicilina

0,001% a chance de reação fatal de anafilaxia a

penicilina, (estimativa de 10 óbitos/ano EUA)

Goodman,LS e cols,1990

Profilaxia EGB Não Indicada

• Colonização por EGB durante gestação anterior (exceto se

existir indicação para profilaxia na gestação atual).

• Bacteríuria por EGB durante gestação prévia (exceto que

haja indicação para profilaxia na gestação atual).

• Triagem (cultura) para EGB negativa na gestação atual na

triagem tardia (35-37 semanas) independentemente dos

fatores de risco intraparto.

• Parto cesárea realizada antes do início do trabalho de parto

em mulher com membranas amnióticas intactas,

independentemente do estado de colonização por EGB ou

idade gestacional. CDC-2010

COMPARAÇÃO ENTRE O INTERVALO DE ADMINISTRAÇÃO

DE AMPICILINA ATÉ O PARTO EM PACIENTES

PORTADORAS DE GBS E O NASCIMENTO DE NEONATOS

COLONIZADOS

0

10

20

30

40

50

%

< 1 h 1 - 2 h 2 - 4 h > 4 h Sem

Tempo (horas)

Quimioprofilaxia para EGB

• A implementação de ambas estratégias para

prevenção EGB tem contribuido para

redução de 65–82% da sepse precoce por

GBS neonatal nos Estados Unidos, Australia

e Nova Zelândia.

Journal of Paediatrics and Child Health (2011)

Quimioprofilaxia EGB

• Penicilina Cristalina: 5milhões UI EV de ataque e

2,5 milhões UI 4/4 horas até o nascimento

• Ampicilina: 2g EV ataque e 1g EV 4/4 horas

• Baixo risco para anafilaxia: Cefazolina; utilizar 2 g

IV inicialmente, seguido de 1 g IV, 8/8h até o parto

• Alto risco de anafilaxia: clindamicina 900mg EV

8/8h

Estreptococo Grupo B

Estratégias de prevenção adotadas

Órgão Recomendação Prevenção (%) Tratamento (%)

AAP triagem 26-28 sem. e ATB para portadores com fatores de risco

50,7 3,4

ACOG ATB se fator de risco intraparto 68,8 18,3

CDC triagem 35/37 sem. e ATB se (+) ou fatores de risco

86,0 26,7

Estreptococo Grupo B - Imunização

Suscetibilidade a doença neonatal

Deficiência materna de anticorpo anti-capsular

Imunização ativa da mãe - Pode previnir

doença materna periparto e do recém-nascido

Limitação - baixo impacto na prevenção das

infecções antes de 32-34 semanas

CDC,1996

Estreptococo Grupo B - Prevenção

Uso de Clorexidina 0,3%

Redução da transmissão vertical

Método barato, simples e seguro

Estreptococo Grupo B - Prevenção

Política hospitalar de Prevenção

Taxa de portadores

Laboratório, boa interação

Situação clínica particular

risco de parto prematuro

reações alérgicas

Discussão com a paciente

Relação obstetra/neonatologista

Prevenção de Strepto B

O que mudou?

ALGORÍTIMO PARA PREVENÇÃO DE

DOENÇA INVASIVA POR GBS DE INÍCIO

PRECOCE EM RN

CDC – Prevention, 2010

Sinais de Sepse Neonatal Avaliação diagnóstica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite Materna Avaliação laboratorial básica e antibióticoterapia **

Mãe com indicação para

profilaxia para EGB

SIM

Não

SIM

Não

Não Cuidados clínicos de rotina

Mãe recebeu penicilina,

ampicilina ou cefazolina ≥4 h

antes do parto

RN ≥ 37 sem e duração rotura

membranas < 18 h

RN < 37 sem ou duração rotura

membranas ≥18 h

Avaliação laboratorial básica #

Observação por ≥ 48 h

SIM

Observação por ≥ 48 h

SIM

Não sim

CDC, 2010

Protocolo CDC

# Avaliação limitada para o CDC inclui:

Coleta de hemoculturas ao nascimento, e

hemograma com diferencial de e contagem de

plaquetas ao nascimento e 6-12 horas de vida.

Triagem completa para infecção precoce:

Hemograma, PCR seriada quantitativa,

Hemoculturas, cultura de LCR

RX de torax se sintomas respiratórios presentes

Streptococcus agalactiae

Quadro clínico

• Doença precoce – até 7 dias, geralmente com

manifestação clínica até 48 horas

• Sintomas sugestivos de sepse, meningite, pneumonia

Diagnóstico laboratorial

Isolamento em culturas de sangue, LCR ou foco

supurativo (osso, articulação, empiema).

Streptococcus agalactiae

Tratamento do RN:

Medidas de suporte ventilatório

Tratamento precoce do choque séptico

Penicilina Cristalina – 250 a 450000U/Kg/dia

Ampicilina – 300 a 400mg/Kg/dia

Infecção Hospitalar de Origem Materna

CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000

• Nascidos vivos – 11900

• Diagnóstico – 80 infecções 6,7/1000 nascidos vivos

• 1768 RN admitidos no BAR

<1000g 182 8,8%

1001 –1500g 293 5,8%

1501 – 2500 623 4,8%

>2500 670 2,8%

calil e cols 2000

Infecção Hospitalar de Origem Materna

CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000

Identificação do Agente etiológico – 30% (27/80)

• Streptococcus agalactiae 36%

• Outros Streptocococcus 11%

• Listéria monocitogenes 11%

• Escherichia coli 14%

calil e cols 2000

Infecção Hospitalar de Origem Materna

CAISM/UNICAM 1997 – Junho 2000

• Fator de risco para Infecção Ovular 52,5% dos casos

• Mortalidade IH Materna – 22,5%

• Mortalidade IH Adquirida – 9,2%

calil e cols 2000

3 - RN com idade gestacional de 36 semanas, filho mãe diabética, com cultura vaginal positiva para Streptococcus do grupo B, nasceu de parto vaginal, tendo a mãe recebido duas doses de Penicilina Cristalina 5 milhões de unidades 5 horas e 1 hora antes do parto. RN nasceu em boas condições com Apgar de 9 e 10, sem sintomas de infecção, apresentou hipoglicemia com 2 horas de vida, corrigida com glicose EV e instalado soro basal, mantendo-se em ar ambiente com saturação de O2 normal. Com 13 horas de vida, mantinha controles de glicemia normais, sendo observado hipotermia, hipoatividade, apnéia e má perfusão periférica. Assinale a conduta correta com relação aos cuidados com a criança:

(a) Colocar RN em ventilação assistida, realizar triagem infecciosa com hemograma, hemoculturas e cultura de LCR e iniciar uso de Penicilina Cristalina.

(b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, hemoculturas e cultura de LCR e iniciar tratamento empírico com Vancomicina e Imipenen.

(c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa com hemograma, PCR, cultura de orofaringe, hemoculturas e iniciar tratamento empírico com Oxacilina e Amicacina.

(d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher triagem infecciosa incluindo hemograma, hemoculturas e cultura de LCR; iniciar tratamento empírico com Penicilina Cristalina e Gentamicina.

Caso Clínico

• RN com idade gestacional de 36 semanas, filho mãe

diabética, com cultura vaginal positiva para

Streptococcus do grupo B, nasceu de parto vaginal,

tendo a mãe recebido duas doses de Penicilina Cristalina

5 milhões de unidades 5 horas e 1 hora antes do parto.

RN nasceu em boas condições com Apgar de 9 e 10,

sem sintomas de infecção, apresentou hipoglicemia com

2 horas de vida, corrigida com glicose EV e instalado

soro basal, mantendo-se em ar ambiente com saturação

de O2 normal. Com 13 horas de vida, mantinha controles

de glicemia normais, sendo observado hipotermia,

hipoatividade, apnéia e má perfusão periférica

Assinale a conduta correta com relação ao RN

(a) Colocar RN em ventilação assistida, realizar triagem

infecciosa completa iniciar uso de Penicilina Cristalina.

(b) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher

triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico

com Vancomicina e Imipenen.

(c) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher

triagem infecciosa completa incluindo cultura de

orofaringe e tratamento com Oxa e Amicacina.

(d) Corrigir a distermia e caso mantenha sintomas, colher

triagem infecciosa completa e iniciar tratamento empírico

com Penicilina Cristalina e Gentamicina.

OBRIGADA! calil@unicamp.br