Caso ClínicoCaso Clínico

Dr. Cristiano F. MaiaDr. Cristiano F. Maia

ISCMC 2008ISCMC 2008

05/09/200505/09/2005

L.B.B., 69 anos, casada, do lar, natural de L.B.B., 69 anos, casada, do lar, natural de Rio Branco do Sul, procedente de Rio Branco do Sul, procedente de Colombo.Colombo.

HMA# queda da própria altura há 2 horas HMA# queda da própria altura há 2 horas sobre a mão direita espalmada e o sobre a mão direita espalmada e o antebraço em pronação.antebraço em pronação.

EF# pele íntegra, deformidade em punho EF# pele íntegra, deformidade em punho com desvio dorsal e encurtamento com desvio dorsal e encurtamento aparente. Dor intensa à movimentação.aparente. Dor intensa à movimentação.

Optado por tratamento cirúrgico.Optado por tratamento cirúrgico.

Redução incruenta sob intensificação de Redução incruenta sob intensificação de imagens e fixação com fios de Kirschner.imagens e fixação com fios de Kirschner.

12/09/200512/09/2005

1 semana de pós operatório.1 semana de pós operatório.

Paciente sem queixas.Paciente sem queixas.

26/09/200526/09/2005

03/10/200503/10/2005

17/10/200517/10/2005

31/10/200531/10/2005

Agendada a retirada dos fios de KirschnerAgendada a retirada dos fios de Kirschner

08/11/05 - A paciente interna para retirada 08/11/05 - A paciente interna para retirada dos fios de Kirschner.dos fios de Kirschner.

21/11/05 – 2 semanas pós retirada. Sem 21/11/05 – 2 semanas pós retirada. Sem alterações.alterações.

13/12/05 – mobilidade 45-0-30 (flexão-13/12/05 – mobilidade 45-0-30 (flexão-extensão) com dor. Solicitado FST.extensão) com dor. Solicitado FST.

01/02/06 – mobilidade 45-0-30 (f-e). 01/02/06 – mobilidade 45-0-30 (f-e). Solicitado FST.Solicitado FST.

18/04/06 – dor ao final dos movimentos. 18/04/06 – dor ao final dos movimentos. 70-0-45 (f-e). Alta ambulatorial.70-0-45 (f-e). Alta ambulatorial.

Fratura de Rádio DistalFratura de Rádio Distal

Podem ser de vários tipos, de acordo com Podem ser de vários tipos, de acordo com quem as descreveu.quem as descreveu.

Pouteau, Colles, Smith, Barton e Pouteau, Colles, Smith, Barton e Dupuytren são as mais famosas.Dupuytren são as mais famosas.

AnatomiaAnatomia

O rádio distal e a articulação radioulnar O rádio distal e a articulação radioulnar dão apoio ao carpo por meio de 3 dão apoio ao carpo por meio de 3 articulações: fossa escafóidea, fossa articulações: fossa escafóidea, fossa semilunar e chanfradura sigmóide (na semilunar e chanfradura sigmóide (na cabeça da ulna.cabeça da ulna.

A superfície articular está alinhada a 14° A superfície articular está alinhada a 14° de inclinação volar e 22° de inclinação de inclinação volar e 22° de inclinação ulnar.ulnar.

A fibrocartilagem triangular suporta a A fibrocartilagem triangular suporta a superfície ulnar do punho e articula-se superfície ulnar do punho e articula-se com o semilunar e o piramidal.com o semilunar e o piramidal.

O desvio radioulnar é de acordo com o O desvio radioulnar é de acordo com o grau de contato com a FCT.grau de contato com a FCT.

O desvio da fratura sofre influência das O desvio da fratura sofre influência das seguintes estruturas:seguintes estruturas:

lig. Radiossemilunar lig. RadiocapitatoFibrocartilagem triangular retináculo dorsal – insere-se no 1º compartimento, tubérculo de Lister e rebordo ulnar

Mecanismo de lesãoMecanismo de lesão

Quedas sobre a mão estendida e aberta.Quedas sobre a mão estendida e aberta.

A força para causar essas fraturas varia A força para causar essas fraturas varia de 105 a 440 kg.de 105 a 440 kg.

O punho deve estar em flexão dorsal de O punho deve estar em flexão dorsal de 40º a 90º.40º a 90º.

Lesões ligamentares concomitantes Lesões ligamentares concomitantes sempre são esperadas.sempre são esperadas.

ClassificaçãoClassificação

Fratura de CollesFratura de Colles

A mais comum.A mais comum. Envolve a metáfise distal do rádio, Envolve a metáfise distal do rádio,

desviada e angulada dorsalmente.desviada e angulada dorsalmente. Ocorre dentro de 2cm da superfície Ocorre dentro de 2cm da superfície

articular e pode estender-se à articulação articular e pode estender-se à articulação radioulnar e radiocárpica.radioulnar e radiocárpica.

Angulação dorsal (garfo de prata), desvio Angulação dorsal (garfo de prata), desvio dorsal, angulação radial e encurtamento dorsal, angulação radial e encurtamento radial.radial.

Classificação de FrykmanClassificação de Frykman

Frat ulnar Frat ulnar distaldistal

FraturasFraturas presentepresente ausenteausente

Extra-articularExtra-articular II IIII

Intra-articular - art Intra-articular - art radiocárpicaradiocárpica

IIIIII IVIV

Intra-articular – art Intra-articular – art radioulnar distalradioulnar distal

VV VIVI

Intra-articular - Intra-articular - ambasambas

VIIVII VIIIVIII

Fratura de SmithFratura de Smith

Colles inversa.Colles inversa. Angulação volar com deformidade em “pá de Angulação volar com deformidade em “pá de

jardim”.jardim”.

Classificação de Thomas:Classificação de Thomas:

Tipo I: extra-articularTipo I: extra-articularTipo II: atravessa para dentro da superfície Tipo II: atravessa para dentro da superfície

dorsaldorsalTipo III: penetra na articulação radiocárpica.Tipo III: penetra na articulação radiocárpica.

Fratura de BartonFratura de Barton

Fratura-luxação na qual o rebordo do Fratura-luxação na qual o rebordo do rádio distal é desviado, dorsal ou rádio distal é desviado, dorsal ou volarmente, com a mão e o carpo.volarmente, com a mão e o carpo.

A diferença para Colles ou smith é que A diferença para Colles ou smith é que antes percebe-se a luxação, sendo a antes percebe-se a luxação, sendo a fratura um achado secundário.fratura um achado secundário.

Classificação UniversalClassificação Universal

Tipo I: não articular, sem desvioTipo I: não articular, sem desvio Tipo II: não articular, com desvio.Tipo II: não articular, com desvio. Tipo III: intra-articular, sem desvio.Tipo III: intra-articular, sem desvio.

Tipo IV: intra-articular, com desvio.Tipo IV: intra-articular, com desvio.

IV A: redutível, estávelIV A: redutível, estável IV B: redutível, instávelIV B: redutível, instável IV C: irredutível, instávelIV C: irredutível, instável

Classificação da Clínica MayoClassificação da Clínica Mayo Tipo I: intra-articular sem desvio.Tipo I: intra-articular sem desvio. Tipo II: desviadas, afetando a art rádio-Tipo II: desviadas, afetando a art rádio-

escafoidea.escafoidea. Tipo III: desviadas, comprometendo a arto Tipo III: desviadas, comprometendo a arto

rádiossemilunar.rádiossemilunar. Tipo IV: desviadas, comprometendo Tipo IV: desviadas, comprometendo

ambas acima e a fossa sigmóide do rádio ambas acima e a fossa sigmóide do rádio distal.distal.

Obs: Fratura do Chauffeur – fratura do estilóide radial.

Achados clínicosAchados clínicos

Deformidade no punho com desvio dorsal Deformidade no punho com desvio dorsal (Colles ou Barton dorsal) ou volar ( Smith ou (Colles ou Barton dorsal) ou volar ( Smith ou Barton volar).Barton volar).

Edema e equimose.Edema e equimose.

Deve-se testar a função nervosa e a ação dos Deve-se testar a função nervosa e a ação dos flexores e extensores.flexores e extensores.

A instabilidade da ulna pode ser testada sob A instabilidade da ulna pode ser testada sob anestesia local ou regional.anestesia local ou regional.

ComplicaçõesComplicações

Lesão do nervo mediano por Lesão do nervo mediano por hiperextensão forçada ou compressão de hiperextensão forçada ou compressão de algum fragmento. Redução precoce ajuda algum fragmento. Redução precoce ajuda a previnir.a previnir.

As complicações podem ser precoces, As complicações podem ser precoces, intermediárias ou tardias.intermediárias ou tardias.

Complicações precocesComplicações precoces

Redução difícil ou instávelRedução difícil ou instável Grandes componentes articulares com Grandes componentes articulares com

afundamentoafundamento Subluxação ou luxação radioulnar distalSubluxação ou luxação radioulnar distal Lesão do nervo medianoLesão do nervo mediano Síndrome do túnel do carpo agudaSíndrome do túnel do carpo aguda Síndrome compartimentalSíndrome compartimental Lesão de tendões e/ou nervos periféricosLesão de tendões e/ou nervos periféricos Lesão do carpo associadaLesão do carpo associada

Complicações intermediárias ou Complicações intermediárias ou tardiastardias

Perda da reduçãoPerda da redução Consolidação viciosaConsolidação viciosa Artrose radiocárpicaArtrose radiocárpica Dissociação radioulnar distalDissociação radioulnar distal Mão rígidaMão rígida Dor crônicaDor crônica Compressão dos nervosCompressão dos nervos Aderência tendinosa ao compartimento flexorAderência tendinosa ao compartimento flexor Ruptura do tendão do extensor longo do polegarRuptura do tendão do extensor longo do polegar

A fixação externa precoce deve sempre A fixação externa precoce deve sempre ser considerada se existirem fraturas ser considerada se existirem fraturas instáveis.instáveis.

Em 50% ocorre lesão da fibrocartilagem Em 50% ocorre lesão da fibrocartilagem triangular. Pode ser por avulsão, triangular. Pode ser por avulsão, lacerações ou desvio da fossa semilunar lacerações ou desvio da fossa semilunar com a FCT.com a FCT.

Fraturas expostas são raras, mas sempre Fraturas expostas são raras, mas sempre são emergência.são emergência.

ObrigadoObrigado