Fratura Cominutiva da Cabeça do Rádio: RAFI X Artroplastia

Pro Artroplastia

Marcelo De Vita – HMMC - RJ

O que faríamos nestas fraturas ?

Será possível reconstruir ?

Prótese de cabeça do rádio

Alternativas:

Ressecção

Conservador

Osteossíntese

Fixação Interna ou Prótese da Cabeça do Rádio ?

Nos casos de lesões isoladas ou associadas, a fixação interna é o método de preferência; com a redução alcançada,prove estabilidade anatômica e mobilização precoce.

Em caso da RAFI não for possível ou um insucesso for previsto, o paciente não irá se beneficiar de uma FI que não restaure a anatomia ou que requeira imobilizações protetoras.

Ressecção ou Substituição ?

Se a fratura for isolada, a ressecção pode prover resultados satisfatórios a médio e longo prazo.

Se a fratura for associada a lesões desestabilizadoras, a ressecção pode gerar complicações.

Entre as complicações recentes estão a recorrência da luxação, instabilidade precoce ou falha por stress da fixação. Tardiamente pode ocorrer instabilidade, osteoartrose posteromedial, subluxações, migração cefálica radial com instabilidade radioulnar distal.

Indicações Primárias da Prótese:

• Lesão ligamentar medial.• Luxação do cotovelo + Fratura do processo

coronóide (Tríade Terrível).• Lesão da membrana interóssea + Dissociação

radioulnar aguda.• Lesão Essex-Lopresti.• Variante do tipo IV de Monttegia.

Fratura tipo III + Lesões osteoligamentares:

Indicações Secundárias (Cirurgia de Revisão):

• Artrolise após uma restrição de movimentos no pós-op.• Instabilidade ?• Subluxação dorsal do cotovelo ?• Após falha da reconstrução de um dos pilares e restrição de

rotação em pacientes jovens ?

The Functional Outcome with Metallic Radial Head Implants in the Treatment of Unstable Elbow Fractures: A Long-Term Review.   Ian J.

Harrington, MD et al. J Trauma 2001 January;50(1):46-52

• 20 pacientes foram revistos usando um sistema funcional modificado do índice da avaliação da clínica Mayo.

• A avaliação média foi de 12.1 anos, com uma média de 6 a 29 anos.

• Os resultados foram excelentes em 12 pacientes, bom em 4 pacientes, regulares em 2 pacientes, e pobres em 2 pacientes.

• Estabilidade restaurada do cotovelo, quando a fratura da cabeça radial ocorreu em combinação com luxação do cotovelo, ruptura do ligamento colateral medial, fratura da ulna proximal, e ou fratura do processo do coronóide.

• Os autores advogaram seu uso, quando a cabeça radial não pode ser reconstruída, no ajuste de um cotovelo clinicamente instável.

Les fractures fraîches de la tête radiale: résultats de la prothèse à cupule flottante de Judet. Holmenschlager F; Halm JP; Winckler S

Service de Traumatologie de l'Université Otto-von-Guericke de Magdeburg.

Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot;88(4):387-97, 2002 Jun. • Nós usamos a prótese de Judet desde agosto 1995 em

16 pacientes. Estes pacientes tiveram o tipo IV Mason (modificação de Johnston) em 14 casos e o tipo III em 2.

• 7 dos 16 pacientes tinham uma lesão osteocartilaginosa do côndilo umeral.

• A prótese de Judet foi implantada após ressecção em 3 pacientes; após o osteossíntese da cabeça radial em outros 3, e como a primeira linha de tratamento em 10.

• No pós-op, 13 dos 16 pacientes receberam uma radiação de 7 Gy para prevenir a ossificação como tb AINE (indometacina 50mg) por 3 semanas.

• Nenhuns dos pacientes foi imobilizado.

Les fractures fraîches de la tête radiale: résultats de la prothèse à cupule flottante de Judet.

Holmenschlager F; Halm JP; Winckler S Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot;88(4):387-97, 2002 Jun.

• Follow-up médio foi de 19 meses (12-45). O déficit de extensão persistiu em 5 pacientes (média 5 graus). A flexão média era 128 graus e dois pacientes limitados a 100 graus. A pronação média era 77 graus, a supinação média: 79 graus. A força muscular era 10% mais fraca do que o lado bom.

• A estabilidade sagital e frontal em valgo foi preservada em 14 pacientes. Dois pacientes tiveram uma instabilidade frontal com o valgo mínimo, relacionado a uma insuficiência do ligamento colateral medial.

• De acordo com a classificação de Radin e de Riseborough, o resultado foi bom em 7, regular em 6 e ruins em 3. De acordo com a classificação de Morrey, o resultado foi excelente em 2, bom em 12, regular em 1 e ruim em 1.

• Radiologicamente, não houve nenhum caso com valgo ulnar, osteoporose do côndilo umeral, migração do radio, ou subluxação da articulação radioulnar distal. A prótese afrouxou em um caso, sem expressão clínica.

• Nossos resultados com a prótese de Judet foram muito melhor do que aqueles relatados na literatura para a ressecção e prótese de Swanson.

Técnica – Prótese de Judet:

Radial-head Prosthesis: Indications and Technique. T. Judet, C. Garreau De Loubresse, P. Piriou, P. Martinet

Hôpital Tenon - Paris – France.

• Desde 1988, 60 próteses flutuantes de cabeça do rádio. As artroplastias foram divididas em lesões agudas e complicações de fraturas radiais.

• A taxa da complicação foi muito baixa: 02 implantes tiveram que ser removidos por infecção, 01 por intolerância e 01 por má implantação com desvio rotacional e subluxação da cabeça.

• Alguns procedimentos adicionais (remoção das calcificações e estabilização ) foram requeridos, geralmente nos casos de complicações de fraturas radias, mais do que nos pacientes com lesões agudas.

• Em curto tempo de follow-up a prótese mostrou boa função, mecanicamente.

• Com um follow-up entre 4 - 9.5 anos do grupo operado entre 1988 e 1994, confirmaram esta boa função mecânica , e, adicionalmente, demonstraram a integridade do conceito, livre de alterações adversas.

• A aparência radiológica das relações implante-cimento-osso, a estrutura do osso receptor, e os espaços comuns, permaneceram inalterados. As radiografias de stress foram executadas rotineiramente como parte do follow-up; estas, confirmaram que a junção da esfera e soquete dentro do implante, continuava a funcionar corretamente.

• Embora a implantação da prótese possa ser benéfica, a preservação cirúrgica da cabeça radial, com redução e fixação interna, deve ser realizada se for tecnicamente possível.

Die bipolare Radiuskopfprothese bei nicht rekonstruierbaren Radiusköpfchentrümmerfrakturen: Indikation, Behandlung und Ergebnisse nach 5 Jahren.

Frosch KH; Knopp W; Dresing K; Langer C; Stürmer KM Unfallchirurg, 2003.

• Entre 1995 e 1997, 11 próteses foram realizadas em dez pacientes que tinham apresentado uma fratura cominutiva da cabeça radial com lesão concomitante do complexo ulnar. Uma avaliação foi conduzida com os pacientes, média de 5 anos após a lesão.

• De acordo com o score de Morrey, 02 dos resultados foram excelentes, 05 bons, 01 regular e 01 pobre.

• Apesar das lesões severas do cotovelo, nenhuma instabilidade, cúbito valgo, síndrome do nervo ulnar e nem afrouxamento da prótese foram encontradas.

• Nas fraturas cominutivas da cabeça radial que são impossíveis de reconstruir por osteossíntese e que ocorram com lesões ligamentares ou ósseas concomitantes do lado ulnar, a implantação de uma prótese é preferido sobre a ressecção da cabeça do raio.

Arthroplasty with a Metal Radial Head for Unreconstructible Fractures of the Radial Head.

Jaydeep K. JBJS (Am) 83:1201-1211 (2001)

• 24 fraturas da cabeça radial que não foram possíveis de ser reconstruídas, foram avaliadas em um período de 39 meses (mínimo, dois anos);

• 10 tipos III de Mason e 15 tipos IV de Mason-Johnston. 02 dessas lesões eram isoladas, 23 eram associadas a fraturas ou lesões ligamentares do cotovelo.

• 03 resultados foram classificados como ruins; 05 regulares e 17 como bons ou excelentes.

• Radiolucência assintomática em torno da haste do implante foram encontradas em 17 dos 25 casos. A estabilidade em valgo foi restaurada e a migração radial proximal não ocorreu.

• Complicações, todas resolvidas, como 01 síndrome de dor regional; 01 neuropatia ulnar; 01 paralisia do nervo interósseo posterior; 01 episódio de rigidez do cotovelo e uma infecção da ferida.

• 20 pacientes usaram indometacina (25 mg três vezes ao dia) por 06 semanas para a profilaxia de ossificação heterotópica.

Conclusões :• Alternativa de tratamento a RAFI e a ressecção, para as lesões

primarias osteoligamentares que acometem a articulação do cotovelo.

• Alternativa de tratamento nos casos de rigidez, falha de reconstrução e instabilidades.

• Com a evolução dos materiais como vitallium, cromo-cobalto/polietileno em substituição ao silicone de Swanson, houve melhor tolerância ao implante.

• Modularidade, diferentes tamanhos de cabeça/haste e design mais anatômico, tb contribuíram para resultados positivos com esta técnica.

• Desvantagens: soltura asséptica, impingment do implante, dificuldade na remoção.

Bem-vindos a Búzios – RJ.

Enquanto isso em SP !!!

OBRIGADO.