Caso Clínico Internato em Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (Escola Superior de Ciências da Saúde) INTERNO: Vinicius Silveira Amaral ORIENTADORA:

Caso ClínicoCaso ClínicoInternato em Pediatria – Hospital Internato em Pediatria – Hospital

Regional da Asa Sul (Escola Regional da Asa Sul (Escola Superior de Ciências da Saúde)Superior de Ciências da Saúde)

INTERNOINTERNO: : Vinicius Silveira AmaralVinicius Silveira AmaralORIENTADORAORIENTADORA: : Elisa de CarvalhoElisa de Carvalho

ANAMNESEANAMNESE

História colhida em 02/10/06

H.S.N., masculino, 2 anos e 3 dias, H.S.N., masculino, 2 anos e 3 dias, procedente de Águas Lindas - GO procedente de Águas Lindas - GO

ANAMNESEANAMNESE

QPQP:: Vômitos há Vômitos há ± 48 horas.± 48 horas.

HDAHDA: : Paciente com diagnóstico prévio de Paciente com diagnóstico prévio de glicogenose, em acompanhamento com a glicogenose, em acompanhamento com a gastropediatria, vem encaminhado do HRAN gastropediatria, vem encaminhado do HRAN com o seguinte relatório.com o seguinte relatório.

ANAMNESEANAMNESE

HDAHDA:: Relatório do HRANRelatório do HRAN: : iniciou quadro de iniciou quadro de vômitos e apatia há 48 horas. Mãe procurou pelo vômitos e apatia há 48 horas. Mãe procurou pelo HRAN, onde foi realizada glicemia capilar (45 mg%). HRAN, onde foi realizada glicemia capilar (45 mg%). Em casa, foi atendido pelo SAMU, que constatou Em casa, foi atendido pelo SAMU, que constatou glicemia de 18 mg%, sendo feito soro glicosado (SIC). glicemia de 18 mg%, sendo feito soro glicosado (SIC).

No momentoNo momento: : paciente apresenta-se paciente apresenta-se sem queixas. Diurese e evacuações preservadas e sem queixas. Diurese e evacuações preservadas e sem anormalidades. Ótima aceitação da dieta. Nega sem anormalidades. Ótima aceitação da dieta. Nega febre, diarréia ou vômitos. Não faz uso de febre, diarréia ou vômitos. Não faz uso de medicações regularmente.medicações regularmente.

ANAMNESEANAMNESE

AntecedentesAntecedentes

Glicogenose diagnosticada em 02/09/05, aos Glicogenose diagnosticada em 02/09/05, aos 1a1m de vida (em acompanhamento com a 1a1m de vida (em acompanhamento com a gastropediatria desde 31/10/05, quando foi gastropediatria desde 31/10/05, quando foi encaminhado pelo HRT, após vários episódios encaminhado pelo HRT, após vários episódios de hipoglicemia de difícil controle).de hipoglicemia de difícil controle).

Não estava realizando as consultas Não estava realizando as consultas regularmente no ambulatório de regularmente no ambulatório de gastropediatria.gastropediatria.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

BEG, hidratado, hipocorado (+/+4), BEG, hidratado, hipocorado (+/+4), eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, sorridente, ativo e reativo. sorridente, ativo e reativo. PesoPeso: : 9 kg9 kg

ACVACV: : RCR em 2T, BNF, s/ sopro. RCR em 2T, BNF, s/ sopro. FCFC:: 100 100 bpm.bpm.

ARAR: : MV+ bilateralmente, s/ RA, s/ esforço MV+ bilateralmente, s/ RA, s/ esforço respiratório. respiratório. FRFR:: 26 irpm.26 irpm.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

ABDABD:: semi-globoso, depressível, RHA+, semi-globoso, depressível, RHA+, timpânico, indolor, fígado a timpânico, indolor, fígado a ± 3,5 cm do RCD, ± 3,5 cm do RCD, baço não palpável.baço não palpável.

ExtExt:: MMII ressecados. Pulsos palpáveis, MMII ressecados. Pulsos palpáveis, simétricos, boa amplitude. Bem perfundidas. simétricos, boa amplitude. Bem perfundidas. Discreta lesão crostosa em região tibial Discreta lesão crostosa em região tibial inferior D, s/ sinais flogísticos.inferior D, s/ sinais flogísticos.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICAHIPÓTESE DIAGNÓSTICA

GLICOGENOSE (TIPO ??)GLICOGENOSE (TIPO ??)

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

27/10/27/10/0505

01/1001/10 02/1002/10 03/103/100

HbHb 10,610,6 12,112,1 12,112,1 13,213,2

HtHt 34,734,7 34,734,7 35,735,7 39,739,7

LeucLeucoo

54005400 1540015400 94009400 1190119000

SegSeg 5050 6969 5555 4545

BastBast 0808 0101 0000 0000

LinfLinf 3535 2727 3636 5050

MonMon 0606 0202 0303 0101

EosEos 0101 0101 0606 0303

PlaqPlaq 470004700000

454000454000 609006090000

472047200000

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES27/10/027/10/055

01/1001/10 02/102/100

03/1003/10

GlicGlic 1111 8484 5555 8787

CreaCreatt

0,30,3 0,40,4

UréiUréiaa

1616 1515 1414

CaCa2+2+ 8,68,6 9,79,7 1010

NaNa++ 133133 132132 135135

KK++ 4,44,4 4,44,4 4,24,2

TGOTGO 4949 2727 3232

TGPTGP 2020 1414 2323

TrigTrig 126126 252252

ColeColestst

106106 158158

EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES

27/10/27/10/0505

01/101/100

02/102/100

03/1003/10

BTBT 0,170,17 0,20,2

BDBD 0,040,04 0,10,1

BIBI 0,130,13

ClCl-- 102102 100100 104104

FAFA 15251525 488488

GGTGGT 3333 1919

Ác. Ác. úrúr

3,723,72 3,33,3

PTPT 5,85,8 7,67,6

ALBALB 3,83,8 4,74,7

GASOMETRIASGASOMETRIAS

27/10/27/10/0505

03/10/003/10/066

pHpH 7,327,32 7,47,4

pCOpCO224545 2626

pOpO229797 71,271,2

ABEABE -2-2 -7,3-7,3

LactatoLactato 3434

HCOHCO332222 18,918,9

HbHb 10,610,6

GlicoseGlicose 105105

OUTROS EXAMESOUTROS EXAMES

TAP (26/10/05)TAP (26/10/05): : 12’’; 87,1%12’’; 87,1%

EAS (01/10/06)EAS (01/10/06): : dens → 1005; pH → 7; dens → 1005; pH → 7; CED → 2-3; CED → 2-3; LEUCO → 2 p/c LEUCO → 2 p/c

Rx de tórax (02/10/06)Rx de tórax (02/10/06): : normalnormal

PCR (03/10/06)PCR (03/10/06): : 0,170,17

GLICEMIAS CAPILARESGLICEMIAS CAPILARES

02/10/0602/10/06: : 38 mg%38 mg%

03/10/0603/10/06: : 27 mg%, 22 mg% e 33 mg%27 mg%, 22 mg% e 33 mg%

04/10/0604/10/06: : 19 mg%19 mg%

Hipoglicemia + HepatomegaliaHipoglicemia + Hepatomegalia

METABOLISMO DO METABOLISMO DO GLICOGÊNIOGLICOGÊNIO

Glicose →hepatócito→G-6-P→5 vias.Glicose →hepatócito→G-6-P→5 vias.

ViasVias: : glicólise (piruvato e lactato); ciclo das glicólise (piruvato e lactato); ciclo das pentoses (NADPHpentoses (NADPH22 e CO e CO22); formação de ); formação de gluconato; glicose livre; síntese de glicogênio.gluconato; glicose livre; síntese de glicogênio.

GlicogênioGlicogênio: : presente no fígado e Mm. presente no fígado e Mm. Composto por glicose. Frutose, galactose e Composto por glicose. Frutose, galactose e AA são potencialmente glicogênicos. AA são potencialmente glicogênicos. Formação é favorecida pela insulina.Formação é favorecida pela insulina.

METABOLISMO DO GLICOGÊNIOMETABOLISMO DO GLICOGÊNIO

METABOLISMO DO GLICOGÊNIOMETABOLISMO DO GLICOGÊNIO

METABOLISMO DO METABOLISMO DO GLICOGÊNIOGLICOGÊNIO

Deposição de glicogênioDeposição de glicogênio: : inibição da inibição da fosforilase e estimulação da glicogênio fosforilase e estimulação da glicogênio sintetase.sintetase.

Fígado libera glicose em situações de Fígado libera glicose em situações de estresse ou quando níveis séricos de estresse ou quando níveis séricos de glicose estão reduzidos.glicose estão reduzidos.

GALACTOSEMIAGALACTOSEMIA

Deficiência da Galactose-1-fosfato-UDP-Deficiência da Galactose-1-fosfato-UDP-transferase.transferase.

Autossômica recessiva.Autossômica recessiva.

Incidência de 1:50000 nascidos vivos.Incidência de 1:50000 nascidos vivos.

Efeitos tóxicos, agudos e crônicos, no Efeitos tóxicos, agudos e crônicos, no fígado e em outros órgãos.fígado e em outros órgãos.

Início após introdução de dieta láctea.Início após introdução de dieta láctea.


Q.C.Q.C.: : hepatomegalia, icterícia, vômitos, hepatomegalia, icterícia, vômitos, hipodesenvolvimento, distensão abdominal, hipodesenvolvimento, distensão abdominal, convulsões, hipoglicemia e catarata.convulsões, hipoglicemia e catarata.

LaboratórioLaboratório: : ↑ da galactose sérica e ↑ da galactose sérica e urinária, bilirrubinas e aminotransferases; urinária, bilirrubinas e aminotransferases; presença de substâncias redutoras na urina; presença de substâncias redutoras na urina; hipoalbuminemia; coagulopatia; acidose hipoalbuminemia; coagulopatia; acidose hiperclorêmica.hiperclorêmica.


Aumento de óbitos nos 1Aumento de óbitos nos 1osos. meses de . meses de vida, por sepse por vida, por sepse por E. coliE. coli..

Se tratado precocemente, a cirrose é Se tratado precocemente, a cirrose é um evento raro.um evento raro.

DEFICIÊNCIA DA FRUTOSE-DEFICIÊNCIA DA FRUTOSE-1,6-DIFOSFATASE1,6-DIFOSFATASE

Hipoglicemia por jejum ou ingestão de Hipoglicemia por jejum ou ingestão de frutose.frutose.

Sintomas graves nos 1Sintomas graves nos 1osos. dias de vida . dias de vida (acidose metabólica grave).(acidose metabólica grave).

Irritabilidade, sonolência, apnéia, taquicardia, Irritabilidade, sonolência, apnéia, taquicardia, hipotonia e hepatomegalia.hipotonia e hepatomegalia.

DescompensaçãoDescompensação:: doença aguda, jejum ou doença aguda, jejum ou aumento da ingestão de frutose (hipoglicemia grave aumento da ingestão de frutose (hipoglicemia grave e convulsões).e convulsões).

Deficiência de Frutose-1-fosfato Aldolase.Deficiência de Frutose-1-fosfato Aldolase.


Incidência de 1:30000 nascidos vivos.Incidência de 1:30000 nascidos vivos.

Ingestão de frutose leva a alterações no Ingestão de frutose leva a alterações no fígado, rins e intestino.fígado, rins e intestino.

Acúmulo de frutose-1-fosfato (inibe Acúmulo de frutose-1-fosfato (inibe gliconeogênese e glicogenólise).gliconeogênese e glicogenólise).

INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À FRUTOSEÀ FRUTOSE


InícioInício: : introdução de sacarose/frutose na dieta.introdução de sacarose/frutose na dieta.

Irritabilidade, vômitos, letargia, Irritabilidade, vômitos, letargia, convulsões, coma, sudorese, náuseas, convulsões, coma, sudorese, náuseas, icterícia, edema, diarréia, icterícia, edema, diarréia, hipodesenvolvimento, sepse, hipodesenvolvimento, sepse, coagulopatia, hepatomegalia.coagulopatia, hepatomegalia.

Aversão a alimentos doces.Aversão a alimentos doces.

Se não houver vômitos, há grande Se não houver vômitos, há grande probabilidade de que não seja a doença.probabilidade de que não seja a doença.


LaboratórioLaboratório:: hipoglicemia; hipofosfatemia; ↑ das hipoglicemia; hipofosfatemia; ↑ das aminotransferases, bilirrubinas, da excreção dos aminotransferases, bilirrubinas, da excreção dos uratos; hiperuricemia; acidose hiperclorêmica; uratos; hiperuricemia; acidose hiperclorêmica; hiperlactatemia; hipocalemia; hipermagnesemia; hiperlactatemia; hipocalemia; hipermagnesemia; anemia e trombocitopenia.anemia e trombocitopenia.

DiagnósticoDiagnóstico:: confirmação pela medida direta da confirmação pela medida direta da frutose-1-P-aldolase no tecido hepático.frutose-1-P-aldolase no tecido hepático.

Esteatose persistenteEsteatose persistente:: ingestão de fontes ingestão de fontes ocultas de frutose.ocultas de frutose.

Cirrose se não houver dieta c/ exclusão de Cirrose se não houver dieta c/ exclusão de frutose.frutose.

GLICOGENOSEGLICOGENOSE

Erro inato do metabolismo (alteração da Erro inato do metabolismo (alteração da concentração ou estrutura do glicogênio concentração ou estrutura do glicogênio no organismo).no organismo).

Classificada em 12 tipos.Classificada em 12 tipos.

Classificação é baseada nos defeitos Classificação é baseada nos defeitos enzimáticos específicos e nos tecidos enzimáticos específicos e nos tecidos comprometidos.comprometidos.

GLICOGENOSEGLICOGENOSE

Tipos I, III, IV, VI, IX e XI têm Tipos I, III, IV, VI, IX e XI têm comprometimento hepático.comprometimento hepático.

Hipoglicemia de jejum + acidose + Hipoglicemia de jejum + acidose + hepatomegalia + retardo do crescimento.hepatomegalia + retardo do crescimento.

Características histopatológicas são muito Características histopatológicas são muito semelhantes. Impossível correlação semelhantes. Impossível correlação morfológica com o tipo de deficiência morfológica com o tipo de deficiência enzimática (exceto no tipo IV).enzimática (exceto no tipo IV).

GLICOGENOSE TIPO IGLICOGENOSE TIPO I

Deficiência de G-6-Pase.Deficiência de G-6-Pase.

25% das glicogenoses.25% das glicogenoses.

Autossômica recessiva. Autossômica recessiva.

5 subtipos (Ia, IaSP, Ib, Ic, Id).5 subtipos (Ia, IaSP, Ib, Ic, Id).

Incidência de 1: 100000 nascidos vivos.Incidência de 1: 100000 nascidos vivos.


Não há liberação de glicose pelo fígado.Não há liberação de glicose pelo fígado.

Metabolismo da frutose e galactose não Metabolismo da frutose e galactose não fornecerá glicose livre.fornecerá glicose livre.

Hipoglicemia de jejum é freqüente Hipoglicemia de jejum é freqüente (cetose não é proeminente).(cetose não é proeminente).


Hipoglicemia→insulina↓ e glucagonHipoglicemia→insulina↓ e glucagon↑ ↑ (cronicidade).(cronicidade).

Ácido láctico é o substrato para o Ácido láctico é o substrato para o metabolismo cerebral (ação protetora para o metabolismo cerebral (ação protetora para o SNC).SNC).

HiperuricemiaHiperuricemia: : ↓ depuração renal do urato e ↑ ↓ depuração renal do urato e ↑ produção do ác. úrico (gota, nefrolitíase e produção do ác. úrico (gota, nefrolitíase e nefropatia).nefropatia).


HiperlipidemiaHiperlipidemia:: ↑ produtos glicolíticos → ↑ produtos glicolíticos → ↑ triglicerídeos e colesterol. ↑ triglicerídeos e colesterol.

HepatomegaliaHepatomegalia: : esteatose hepática e esteatose hepática e acúmulo de glicogênio nos hepatócitos.acúmulo de glicogênio nos hepatócitos.

Não há maior risco de doença Não há maior risco de doença isquêmica precoce.isquêmica precoce.

GLICOGENOSE TIPO IGLICOGENOSE TIPO IGlicogenose IaGlicogenose Ia

Hipoglicemia de jejum + hepatomegalia.Hipoglicemia de jejum + hepatomegalia.

Observada no período neonatal.Observada no período neonatal.

Palidez, fome excessiva, sudorese, convulsões, Palidez, fome excessiva, sudorese, convulsões, obesidade troncular, face de boneca, retardo obesidade troncular, face de boneca, retardo estatural, musculatura pouco desenvolvida.estatural, musculatura pouco desenvolvida.

Distúrbios da agregação plaquetária.Distúrbios da agregação plaquetária.

GLICOGENOSE TIPO IGLICOGENOSE TIPO IGlicogenose IaGlicogenose Ia

Xantomas, osteoporose, fraqueza, cefaléia, Xantomas, osteoporose, fraqueza, cefaléia, taquipnéia e mal-estar.taquipnéia e mal-estar.

Nefromegalia (nefropatia progressiva, Nefromegalia (nefropatia progressiva, proteinúria, HAS).proteinúria, HAS).

Não evolui com cirrose ou insuficiência Não evolui com cirrose ou insuficiência hepática.hepática.

Desenvolvimento de adenomas (hemorragia e Desenvolvimento de adenomas (hemorragia e transformação maligna).transformação maligna).

GLICOGENOSE TIPO IGLICOGENOSE TIPO IGlicogenose IbGlicogenose Ib

Semelhante ao tipo Ia.Semelhante ao tipo Ia.

↓ ↓ e disfunção de neutrófilos (infecções e disfunção de neutrófilos (infecções piogênicas, gengivoestomatite, DII e piogênicas, gengivoestomatite, DII e periodontite).periodontite).

Medula ósseaMedula óssea: : hiperplasia da série mielóide e hiperplasia da série mielóide e atraso na maturação de precursores dos neutrófilos.atraso na maturação de precursores dos neutrófilos.

GLICOGENOSE TIPO IGLICOGENOSE TIPO IDiagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Hipoglicemia de jejum; ↑ de ác. láctico, ác. Hipoglicemia de jejum; ↑ de ác. láctico, ác. úrico, colesterol, ác. graxos, triglicerídeos, úrico, colesterol, ác. graxos, triglicerídeos, fosfolipídios e aminotransferases.fosfolipídios e aminotransferases.

Teste de tolerância ao glucagonTeste de tolerância ao glucagon: : tipo I → s/ tipo I → s/ resposta ao glucagon em jejum ou após alimentação; resposta ao glucagon em jejum ou após alimentação; tipo III → há resposta+, se realizado após a dieta.tipo III → há resposta+, se realizado após a dieta.

GLICOGENOSE TIPO IGLICOGENOSE TIPO IDiagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Tipo IaTipo Ia: : atividade da G-6-Pase está ausente no atividade da G-6-Pase está ausente no tecido hepático fresco e congelado.tecido hepático fresco e congelado.

Tipo IbTipo Ib:: atividade da G-6-Pase é normal no tecido atividade da G-6-Pase é normal no tecido congelado.congelado.

GLICOGENOSE TIPO IGLICOGENOSE TIPO IHistologiaHistologia

Células hepáticas tumefeitas; hepatócitos Células hepáticas tumefeitas; hepatócitos pálidos e c/ grandes vacúolos de gordura no pálidos e c/ grandes vacúolos de gordura no citoplasma; membrana citoplasmática está citoplasma; membrana citoplasmática está espessada; parênquima c/ aspecto de espessada; parênquima c/ aspecto de mosaico; fenômeno de hiperglicogenose mosaico; fenômeno de hiperglicogenose nuclear; pode haver fibrose (mais comum nos nuclear; pode haver fibrose (mais comum nos tipos III, IV, VI, IX e XI).tipos III, IV, VI, IX e XI).

GLICOGENOSE TIPO IIIGLICOGENOSE TIPO III


Deficiência da enzima desramificadora.Deficiência da enzima desramificadora.

Incidência de 1:50000 a 1:100000 nascidos Incidência de 1:50000 a 1:100000 nascidos vivos.vivos.

Tipo IIIaTipo IIIa:: perda generalizada da atividade perda generalizada da atividade enzimática (80% dos casos; miopatia nos adultos).enzimática (80% dos casos; miopatia nos adultos).

Tipo IIIbTipo IIIb:: atividade enzimática preservada nos atividade enzimática preservada nos Mm. (s/ miopatia nos adultos).Mm. (s/ miopatia nos adultos).

GLICOGENOSE TIPO IIIGLICOGENOSE TIPO IIIQuadro ClínicoQuadro Clínico

Manifestações menos intensas que no tipo I.Manifestações menos intensas que no tipo I.

Hepatomegalia + déficit de crescimento.Hepatomegalia + déficit de crescimento.

Menos hipoglicemia de jejum; Menos hipoglicemia de jejum; comprometimento muscular é maior.comprometimento muscular é maior.

Miopatia (↑ da CPK sérica).Miopatia (↑ da CPK sérica).


Cardiomiopatia após os 30 anos.Cardiomiopatia após os 30 anos.

Pode haver glicose liberada pela fosforilase Pode haver glicose liberada pela fosforilase (glicemia mantida por gliconeogênese de AA (glicemia mantida por gliconeogênese de AA e metabolismo da galactose e frutose).e metabolismo da galactose e frutose).

AdultoAdulto: : assintomático.assintomático.

Há cetose e cetonúria de jejum; não há Há cetose e cetonúria de jejum; não há acidose láctica importante.acidose láctica importante.


↑ ↑ de colesterol, triglicerídeos e de colesterol, triglicerídeos e aminotransferases. Concentração de urato é aminotransferases. Concentração de urato é normal. Pode haver fibrose hepática.normal. Pode haver fibrose hepática.

Puberdade atrasada (altura final é Puberdade atrasada (altura final é preservada).preservada).

Envolvimento hepático é autolimitado.Envolvimento hepático é autolimitado.

GLICOGENOSE TIPO IIIGLICOGENOSE TIPO IIIComplicaçõesComplicações

Perda e atrofia muscular; hipertensão porta Perda e atrofia muscular; hipertensão porta secundária à cirrose hepática.secundária à cirrose hepática.

Hemorragia digestiva e carcinoma Hemorragia digestiva e carcinoma hepatocelular.hepatocelular.

Prevalência de adenoma é de 25%Prevalência de adenoma é de 25%

GLICOGENOSE TIPO IIIGLICOGENOSE TIPO IIIDiagnósticoDiagnóstico

Determinação da atividade da enzima Determinação da atividade da enzima desramificadora no fígado, Mm., eritrócitos, desramificadora no fígado, Mm., eritrócitos, leucócitos e fibroblastos.leucócitos e fibroblastos.

Identificação de mutações.Identificação de mutações.

HistopatologiaHistopatologia:: semelhante ao tipo I, c/ semelhante ao tipo I, c/ hiperglicogenose nuclear periportal, menor fibrose hiperglicogenose nuclear periportal, menor fibrose periportal e esteatose. Acúmulo de glicogênio no periportal e esteatose. Acúmulo de glicogênio no fígado e Mm. (tipo IIIa); acúmulo de glicogênio no fígado e Mm. (tipo IIIa); acúmulo de glicogênio no fígado (IIIb).fígado (IIIb).

GLICOGENOSE TIPO IVGLICOGENOSE TIPO IV


Forma menos comum.Forma menos comum.

Deficiência da enzima ramificadora Deficiência da enzima ramificadora (acúmulo de amilopectina).(acúmulo de amilopectina).

Estrutura do glicogênio está alterada.Estrutura do glicogênio está alterada.

GLICOGENOSE TIPO IVGLICOGENOSE TIPO IVQuadro ClínicoQuadro Clínico

Atraso do crescimento, distensão abdominal e Atraso do crescimento, distensão abdominal e hepatoesplenomegalia nos 1hepatoesplenomegalia nos 1osos. meses de . meses de vida.vida.

Há casos congênitos (hidropsia fetal).Há casos congênitos (hidropsia fetal).

Cirrose e hipertensão porta no final do 1º. Cirrose e hipertensão porta no final do 1º. ano → insuficiência hepática e morte antes ano → insuficiência hepática e morte antes dos 4 anos de vida.dos 4 anos de vida.

GLICOGENOSE TIPO IVGLICOGENOSE TIPO IVQuadro ClínicoQuadro Clínico

Cardiomiopatia e carcinoma hepatocelular Cardiomiopatia e carcinoma hepatocelular podem complicar o quadro.podem complicar o quadro.

Hipotonia e atrofia muscular.Hipotonia e atrofia muscular.

É rara a hipoglicemia (metabolismo do É rara a hipoglicemia (metabolismo do carboidrato é normal).carboidrato é normal).

↑ ↑ de aminotransferases e bilirrubina direta.de aminotransferases e bilirrubina direta.

GLICOGENOSE TIPO IVGLICOGENOSE TIPO IVDiagnósticoDiagnóstico

Deficiência da atividade enzimática no Deficiência da atividade enzimática no fígado, leucócitos, Mm., eritrócitos ou fígado, leucócitos, Mm., eritrócitos ou fibroblastos.fibroblastos.

HistopatologiaHistopatologia:: acúmulo de substância anormal acúmulo de substância anormal (PAS+ diastase-resistente) no fígado e Mm. Acúmulo (PAS+ diastase-resistente) no fígado e Mm. Acúmulo de material pálido, hialino ou vacuolado por todo o de material pálido, hialino ou vacuolado por todo o lóbulo hepático (mais intenso na periferia).lóbulo hepático (mais intenso na periferia).

GLICOGENOSE TIPO IVGLICOGENOSE TIPO IVDiagnósticoDiagnóstico

Material PAS+ diastase-resistente é Material PAS+ diastase-resistente é semelhante aos depósitos da deficiência de semelhante aos depósitos da deficiência de alfa-1-antitripsina.alfa-1-antitripsina.

Estágio avançadoEstágio avançado: : acúmulos nodulares acúmulos nodulares birrefringentes de material diferente, hialino e birrefringentes de material diferente, hialino e fibrilar, difusamente distribuído nos lóbulos fibrilar, difusamente distribuído nos lóbulos hepáticos.hepáticos.

GLICOGENOSE TIPO VIGLICOGENOSE TIPO VI

Rara.Rara.

Deficiência da fosforilase no fígado.Deficiência da fosforilase no fígado.

Possivelmente seja herança Possivelmente seja herança autossômica recessiva.autossômica recessiva.

Evolução benigna; características Evolução benigna; características semelhantes ao tipo III.semelhantes ao tipo III.


Hepatomegalia; atraso de crescimento; Hepatomegalia; atraso de crescimento; tolerância ao jejum; ↑ dos níveis séricos de ác. tolerância ao jejum; ↑ dos níveis séricos de ác. úrico, colesterol, triglicerídeos, úrico, colesterol, triglicerídeos, aminotransferases.aminotransferases.

Hipoglicemia e cetose são discretas.Hipoglicemia e cetose são discretas.

HistopatologiaHistopatologia:: mosaico de hepatócitos distendidos. mosaico de hepatócitos distendidos. Dilatação celular heterogênea (principalmente na Dilatação celular heterogênea (principalmente na periferia do lóbulo). Membranas grosseiras e onduladas. periferia do lóbulo). Membranas grosseiras e onduladas. Vacúolos citoplasmáticos e discretos septos nas áreas Vacúolos citoplasmáticos e discretos septos nas áreas portais, mas s/ hiperglicogenose.portais, mas s/ hiperglicogenose.


Microscopia eletrônicaMicroscopia eletrônica: : partículas partículas citoplasmáticas de glicogênio que deslocam citoplasmáticas de glicogênio que deslocam as organelas celulares.as organelas celulares.

Tecido muscular é normal.Tecido muscular é normal.

Há relatos de carcinoma hepatocelular, Há relatos de carcinoma hepatocelular, mas s/ adenoma.mas s/ adenoma.

GLICOGENOSE TIPO IXGLICOGENOSE TIPO IX

Deficiência da fosforilase quinase.Deficiência da fosforilase quinase.

Tipo IXaTipo IXa: : mais freqüente; acomete o mais freqüente; acomete o fígado; herança ligada ao sexo.fígado; herança ligada ao sexo.

Tipo IXbTipo IXb: : semelhante ao tipo IXa; herança semelhante ao tipo IXa; herança autossômica recessiva.autossômica recessiva.

Tipo IXcTipo IXc: : comprometimento hepático e comprometimento hepático e muscular; herança autossômica recessiva.muscular; herança autossômica recessiva.

GLICOGENOSE TIPO IXGLICOGENOSE TIPO IX

Q.C.Q.C.: : hepatomegalia; atraso de crescimento; hepatomegalia; atraso de crescimento; ↑ de triglicerídeos, colesterol e ↑ de triglicerídeos, colesterol e aminotransferases; hipoglicemia; face de aminotransferases; hipoglicemia; face de boneca; fraqueza muscular no tipo IXc. boneca; fraqueza muscular no tipo IXc. Assintomáticos quando adultos. Fibrose Assintomáticos quando adultos. Fibrose hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular são hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular são raros.raros.

DiagnósticoDiagnóstico: : atividade da fosforilase atividade da fosforilase quinase nos eritrócitos e leucócitos.quinase nos eritrócitos e leucócitos.

HistopatologiaHistopatologia: : hepatócitos distendidos por hepatócitos distendidos por glicogênio. Septos proeminentes, inflamação glicogênio. Septos proeminentes, inflamação mínima. S/ hiperglicogenose nuclear.mínima. S/ hiperglicogenose nuclear.

GLICOGENOSE TIPO XIGLICOGENOSE TIPO XI

Rara; autossômica recessiva.Rara; autossômica recessiva.

Defeitos no GLUT-2.Defeitos no GLUT-2.

Disfunção tubular renal proximal, Disfunção tubular renal proximal, redução da utilização de glicose e redução da utilização de glicose e galactose, acúmulo de glicogênio no galactose, acúmulo de glicogênio no fígado e rins.fígado e rins.

Q.C.Q.C.: : atraso no crescimento, raquitismo, atraso no crescimento, raquitismo, hepatomegalia e nefromegalia.hepatomegalia e nefromegalia.

GLICOGENOSE TIPO XIGLICOGENOSE TIPO XI

LaboratórioLaboratório:: glicosúria, aminoacidúria, glicosúria, aminoacidúria, perda de bicarbonato, hipofosfatemia, ↑ de FA perda de bicarbonato, hipofosfatemia, ↑ de FA sérica. Hipoglicemia e hiperlipidemia. sérica. Hipoglicemia e hiperlipidemia. Aminotransferases, lactato e ác. úrico Aminotransferases, lactato e ác. úrico plasmáticos estão normais.plasmáticos estão normais.

Intolerância no TTOG (perda funcional de Intolerância no TTOG (perda funcional de GLUT-2 → impede a captação hepática).GLUT-2 → impede a captação hepática).

Biópsia hepáticaBiópsia hepática:: acúmulo acentuado de acúmulo acentuado de glicogênio nos hepatócitos e células tubulares glicogênio nos hepatócitos e células tubulares renais proximais, devido ao transporte renais proximais, devido ao transporte alterado da glicose para fora desses órgãos.alterado da glicose para fora desses órgãos.

BIÓPSIA HEPÁTICABIÓPSIA HEPÁTICA(02/09/05)(02/09/05)

MicroscopiaMicroscopia:: arquitetura lobular preservada earquitetura lobular preservada e espaços portas c/ seus constituintesespaços portas c/ seus constituintes permeado por leve infiltrado misto.permeado por leve infiltrado misto. PARÊNQUIMAPARÊNQUIMA:: esteatose, macro e esteatose, macro e microgoticular, hepatócitos c/ microgoticular, hepatócitos c/ citoplasma amplo e distendido, c/citoplasma amplo e distendido, c/ material PAS+ que desaparecematerial PAS+ que desaparece quando utiliza-se a diastase.quando utiliza-se a diastase. Sinusóides focalmente inaparentes.Sinusóides focalmente inaparentes.

Diagnóstico histopatológicoDiagnóstico histopatológico: : Hepatopatia metabólica.Hepatopatia metabólica. OBS.OBS.:: alterações alterações compatíveis c/compatíveis c/ glicogenose.glicogenose.

CONCLUSÃOCONCLUSÃOGLICOGENOSE TIPO I ou IIIGLICOGENOSE TIPO I ou III

Hipoglicemia pouco acentuada, colesterol, TGO eácido úrico normais

Glicogenose Tipo III

Ausência de queixas musculares

Glicogenose Tipo IIIb

TRATAMENTOTRATAMENTO

Dieta faz parte do tratamento.Dieta faz parte do tratamento.

Pacientes c/ hipoglicemia devem ter nutrição Pacientes c/ hipoglicemia devem ter nutrição enteral noturna.enteral noturna.

Cereais crus têm mais eficácia nas crianças Cereais crus têm mais eficácia nas crianças maiores.maiores.

Amido de milho cruAmido de milho cru:: 2g/Kg, 4x/dia. Cças menores 2g/Kg, 4x/dia. Cças menores de 2 anos, podem não apresentar digestão adequada. de 2 anos, podem não apresentar digestão adequada. Recomenda-se a introdução após 8º. mês de vida.Recomenda-se a introdução após 8º. mês de vida.


S/ restrição de frutose e galactose S/ restrição de frutose e galactose (gliconeogênese está normal).(gliconeogênese está normal).

Alto teor de carboidratos melhoram a Alto teor de carboidratos melhoram a glicemia, hepatomegalia, fraqueza glicemia, hepatomegalia, fraqueza muscular e falência do crescimento.muscular e falência do crescimento.

Administrar proteínas em grande Administrar proteínas em grande quantidade.quantidade.


Dieta hiperprotéicaDieta hiperprotéica:: 45% de CHO, 30% 45% de CHO, 30% de lipídios e 25% de proteínas.de lipídios e 25% de proteínas.

6 meses-3 anos6 meses-3 anos:: 5-6 g/Kg/dia de 5-6 g/Kg/dia de proteína.proteína.

4-10 anos4-10 anos: : 4-5 g/Kg/dia de proteína.4-5 g/Kg/dia de proteína.

Maiores de 11 anosMaiores de 11 anos: : 3g/Kg/dia de 3g/Kg/dia de proteína.proteína.


Monitorar peso, altura, Monitorar peso, altura, aminotransferases e triglicerídeos.aminotransferases e triglicerídeos.

Miopatia pode ser atenuada com Miopatia pode ser atenuada com nutrição enteral hiperprotéica.nutrição enteral hiperprotéica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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SCRIVER, Charles R. et al. Glycogen Storage Diseases In: CHEN, Yuan-Tsong; SCRIVER, Charles R. et al. Glycogen Storage Diseases In: CHEN, Yuan-Tsong; BURCHELL, Ann; BURCHELL, Ann; The metabolic and molecular bases of inherited disease. The metabolic and molecular bases of inherited disease. New New York: THE MCGRAW-HILL COMPANIES, INC, 1995. cap. 24, p. 935-965. 7ed. York: THE MCGRAW-HILL COMPANIES, INC, 1995. cap. 24, p. 935-965. 7ed. Volume 1.Volume 1.

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OBRIGADOOBRIGADO

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Caso Clínico Internato em Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (Escola Superior de Ciências da Saúde) INTERNO: Vinicius Silveira Amaral ORIENTADORA: