OS EFEITOS DO OS EFEITOS DO BARULHO EM RN PRÉ-BARULHO EM RN PRÉ-

TERMOS NA UTI TERMOS NA UTI NEONATALNEONATAL

Hospital Regional da Asa Sul – HRASHospital Regional da Asa Sul – HRASInternato em PediatriaInternato em Pediatria

Escola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF(ESCS)/SES/DF

Apresentação: Diogo Henrique Silveira do CoutoApresentação: Diogo Henrique Silveira do CoutoOsvaldo Simari NetoOsvaldo Simari Neto

Thaís Araújo Pereira GarciaThaís Araújo Pereira GarciaCoordenação: Prof. Dr. Paulo R. MargottoCoordenação: Prof. Dr. Paulo R. Margotto

The effects of noise on preterm infants in the NICUArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F305-F309

Elisha M. Wachman, Amir Lahav

Ddos Osvaldo Neto, Diogo e Thais ESCS!

HD

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Os recém-nascidos (RN) de muito baixo peso Os recém-nascidos (RN) de muito baixo peso

estão sobrevivendo mais nas últimas 2 estão sobrevivendo mais nas últimas 2 décadas;décadas;

À medida que essas crianças chegam à idade À medida que essas crianças chegam à idade escolar, os problemas de escolar, os problemas de neurodesenvolvimento se tornam aparentes;neurodesenvolvimento se tornam aparentes;

Esses problemas são, em parte, decorrentes Esses problemas são, em parte, decorrentes de um ambiente desfavorável criado nas de um ambiente desfavorável criado nas Unidade de Terapias Intensivas neonatais Unidade de Terapias Intensivas neonatais (UTIN), especialmente relativos ao barulho (UTIN), especialmente relativos ao barulho excessivo;excessivo;

Fontes de barulho: alarmes, ventiladores, Fontes de barulho: alarmes, ventiladores, telefones, conversa, o próprio choro do RN telefones, conversa, o próprio choro do RN amplificado pela incubadora;amplificado pela incubadora;

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Em 1997, a Academia Americana de Em 1997, a Academia Americana de Pediatria determinou que os níveis de Pediatria determinou que os níveis de ruído não devem exceder ruído não devem exceder 45 dBA45 dBA;;

É bem estabelecido que os níveis de ruído É bem estabelecido que os níveis de ruído nas UTIN frequentemente excedem essas nas UTIN frequentemente excedem essas recomendações, resultando em recomendações, resultando em numerosos efeitos adversos;numerosos efeitos adversos;

Porém, esses efeitos no cérebro e no Porém, esses efeitos no cérebro e no desenvolvimento a longo prazo não estão desenvolvimento a longo prazo não estão bem estabelecidos;bem estabelecidos;

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Os RN prematuros (PT) tem menor autonomia e Os RN prematuros (PT) tem menor autonomia e

são mais vulneráveis ao barulho pela inabilidade são mais vulneráveis ao barulho pela inabilidade de filtrar e processar estímulos nervosos;de filtrar e processar estímulos nervosos;

Com idade gestacional (IG) de 26-28sem, os RN Com idade gestacional (IG) de 26-28sem, os RN PT tem o sistema autônomo suficientemente PT tem o sistema autônomo suficientemente maduro. Assim o barulho pode causar mudanças maduro. Assim o barulho pode causar mudanças fisiológicas em coração, pressão arterial (PA), fisiológicas em coração, pressão arterial (PA), respiração e oxigenação;respiração e oxigenação;

Manter o estado psicológico estável é crucial, Manter o estado psicológico estável é crucial, especialmente durante este tempo crítico de especialmente durante este tempo crítico de desenvolvimento do sistema nervoso central desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), quando os circuitos neurais são mais (SNC), quando os circuitos neurais são mais rapidamente formados;rapidamente formados;

EFEITOS DO EFEITOS DO BARULHO NO BARULHO NO

SISTEMA SISTEMA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Estudos prévios mostram Estudos prévios mostram alterações de freqüência alterações de freqüência cardíaca e PA;cardíaca e PA;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA Um dos primeiros estudos nessa área acompanhou 60 Um dos primeiros estudos nessa área acompanhou 60

RN PT (28-32 sem) em um estudo randomizado;RN PT (28-32 sem) em um estudo randomizado; O grupo experimental foi exposto a uma gravação da voz O grupo experimental foi exposto a uma gravação da voz

de suas mães durante 30 min diários, na hospitalização;de suas mães durante 30 min diários, na hospitalização; Na idade gestacional pós-concepção (IGpc) 36 sem, Na idade gestacional pós-concepção (IGpc) 36 sem,

todos os RN foram expostos, quando sonolentos, a 10 todos os RN foram expostos, quando sonolentos, a 10 seg. de barulho a 85 dBA e a 30 seg. de uma gravação de seg. de barulho a 85 dBA e a 30 seg. de uma gravação de voz feminina, quando chorando;voz feminina, quando chorando;

O barulho acelerou a frequência cardíaca (FC) em ambos O barulho acelerou a frequência cardíaca (FC) em ambos os grupos, quando sonolentos;os grupos, quando sonolentos;

Entretanto, quando estavam chorando, o barulho causou Entretanto, quando estavam chorando, o barulho causou redução da FC, que foi maior no grupo experimental;redução da FC, que foi maior no grupo experimental;

Os resultados sugerem que a resposta dos RN ao barulho Os resultados sugerem que a resposta dos RN ao barulho não deve estar apenas ligada ao estado de alerta, mas não deve estar apenas ligada ao estado de alerta, mas também à exposição prévia ao barulho;também à exposição prévia ao barulho;

Os autores não citam o nível da gravação da voz Os autores não citam o nível da gravação da voz materna;materna;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA

Outro estudo expôs 2 RN PT (34-35 Outro estudo expôs 2 RN PT (34-35 sem) a barulho súbito na UTIN de sem) a barulho súbito na UTIN de 70-75 dBA, causados por ruídos 70-75 dBA, causados por ruídos habituais;habituais;

Todos esses estímulos foram Todos esses estímulos foram associados a um aumento transitório associados a um aumento transitório da FC;da FC;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA Zahr e Balian analisaram a FC de 55 RN Zahr e Balian analisaram a FC de 55 RN

PT (23-37 sem.) durante os cuidados de PT (23-37 sem.) durante os cuidados de enfermagem e ruídos do ambiente;enfermagem e ruídos do ambiente;

Os níveis não foram mensurados;Os níveis não foram mensurados; Discreto aumento da FC foi encontrado Discreto aumento da FC foi encontrado

em resposta a todos os estímulos, sem em resposta a todos os estímulos, sem significância estatística;significância estatística;

A falta da mensuração do ruído e a A falta da mensuração do ruído e a grande diferença de IG limitaram o grande diferença de IG limitaram o estudo;estudo;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA Schulman acompanhou 31 RN (29-40 sem.) Schulman acompanhou 31 RN (29-40 sem.)

com maior ou menor risco para doenças com maior ou menor risco para doenças neurológicas;neurológicas;

Todos os RN foram expostos a 80 dBA por 3 Todos os RN foram expostos a 80 dBA por 3 seg. estando em alerta ou dormindo;seg. estando em alerta ou dormindo;

Os RN com maior risco de danos neurológicos Os RN com maior risco de danos neurológicos aumentaram a FC em ambas as situações;aumentaram a FC em ambas as situações;

Entretanto, os de menor risco tiveram Entretanto, os de menor risco tiveram aceleração apenas no sono;aceleração apenas no sono;

Assim, ambos estados (alerta/dormindo) e as Assim, ambos estados (alerta/dormindo) e as pré-disposições afetam a resposta cardíaca;pré-disposições afetam a resposta cardíaca;

Este estudo incluiu RN PT e RN a termo;Este estudo incluiu RN PT e RN a termo;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA Williams et al. avaliaram 11 RN Williams et al. avaliaram 11 RN

menores de 1000g durante a 1menores de 1000g durante a 1ª sem. de ª sem. de vida;vida;

Expostos a uma rotina de 50-60 dBA por Expostos a uma rotina de 50-60 dBA por 2h;2h; 454-694g: responderam com aumento da 454-694g: responderam com aumento da

FC FC a sons mais baixos;a sons mais baixos; 766-910g: responderam com redução inicial 766-910g: responderam com redução inicial

da FC seguida de aumento;da FC seguida de aumento; Os RN mais pesados tem SNC mais Os RN mais pesados tem SNC mais

maduro para controlar a FC;maduro para controlar a FC;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA

Vários trabalhos têm comparado RN Vários trabalhos têm comparado RN PT e RN a termo;PT e RN a termo;

30 RN a termo e 15 RN PT (30 RN a termo e 15 RN PT (<1750g) <1750g) foram submetidos a 5 seg. foram submetidos a 5 seg. dede 100 100 dBA;dBA;

RN PT responderam com menor RN PT responderam com menor aceleração da FC e com respostas aceleração da FC e com respostas mais suaves;mais suaves;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA

Field et al. analisaram 18 RN a Field et al. analisaram 18 RN a termo e 18 RN PT (média 33,6 sem);termo e 18 RN PT (média 33,6 sem);

Foram submetidos a 5 toques de Foram submetidos a 5 toques de campainha a 90 dBA;campainha a 90 dBA;

Todos aumentaram a FC;Todos aumentaram a FC; Apenas os RN a termo apresentaram Apenas os RN a termo apresentaram

diminuição da resposta após diminuição da resposta após estimulações repetidas;estimulações repetidas;

FREQUÊNCIA CARDÍACAFREQUÊNCIA CARDÍACA

Estudo mais recente analisou 22 RN a Estudo mais recente analisou 22 RN a termo e 20 RN PT (32 sem.);termo e 20 RN PT (32 sem.);

Foram aplicados 5 estímulos (80, 90 e Foram aplicados 5 estímulos (80, 90 e 100 dBA);100 dBA);

Ambos os grupos apresentaram Ambos os grupos apresentaram aumento da FC proporcional à aumento da FC proporcional à intensidade;intensidade;

Entretanto, isso foi significante apenas Entretanto, isso foi significante apenas em RN PT com 90 e 100 dBA.em RN PT com 90 e 100 dBA.

Efeitos do barulho na frequência cardíaca dos recém-nascidos prematuros

PRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIAL

Jurkovicova and AghovaJurkovicova and Aghova: 30 RN de baixo : 30 RN de baixo peso expostos a 30s de som de baixa peso expostos a 30s de som de baixa frequência (63-250 Hz)*, 5x com 30s de frequência (63-250 Hz)*, 5x com 30s de intervalo; expostos ainda a 30s de som de intervalo; expostos ainda a 30s de som de alta frequência (4000 Hz) contínuo do alta frequência (4000 Hz) contínuo do sistema de incubadora. ;sistema de incubadora. ; 85% RN de baixo apresentaram elevação de 10 85% RN de baixo apresentaram elevação de 10

mmHg na pressão arterial sistólica e de 9mmHg mmHg na pressão arterial sistólica e de 9mmHg na pressão arterial diastólica;na pressão arterial diastólica;

Retorno à normalidade após 5min;Retorno à normalidade após 5min; Todas as medidas dentro da normalidade.Todas as medidas dentro da normalidade.

*corresponde 79-85 dBA

PRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIAL Williams Williams et al: et al: efeitos do barulho na pressão efeitos do barulho na pressão

arterial média (PAM) de RN de extremo baixo arterial média (PAM) de RN de extremo baixo peso ao nascimento durante a 1ª semana de peso ao nascimento durante a 1ª semana de vida; expostos a níveis básicos de sons da vida; expostos a níveis básicos de sons da incubadora de 50-60 dB mais de 2h por incubadora de 50-60 dB mais de 2h por período;período; RNs de mais baixo peso:RNs de mais baixo peso: resposta bifásica (decrés- resposta bifásica (decrés-

cimo na PAM, seguida de acréscimo);cimo na PAM, seguida de acréscimo); RN de menos baixo peso: decréscimo na PAM.RN de menos baixo peso: decréscimo na PAM.

Correlação entre FCe PAM foi mais forte entre os Correlação entre FCe PAM foi mais forte entre os RN de maior baixo peso.RN de maior baixo peso.

Nenhuma destas mudanças foi significativa.Nenhuma destas mudanças foi significativa.

Efeitos do barulho na pressão sanguínea dos recém-nascidos prematuros nos recém-nascidos prematuros

SISTEMA SISTEMA RESPIRATÓRIORESPIRATÓRIO

Resultados imprecisos e variados:

Efeitos respiratórios do barulho nos recém-nascidos prematuros

SONOSONO 55 RN PT em resposta a sons ambientes de 55 RN PT em resposta a sons ambientes de

uma UTIN (conversações, alarmes, celulares uma UTIN (conversações, alarmes, celulares e choro das próprias crianças); uso da escala e choro das próprias crianças); uso da escala de Anderson:de Anderson: 43% dos RN PT foram negativamente afetados, 43% dos RN PT foram negativamente afetados,

indo do estado de sono até agitação ou choro.indo do estado de sono até agitação ou choro. Strauch avaliou 6 RN PT antes e depois da Strauch avaliou 6 RN PT antes e depois da

implantação da “implantação da “quiet hour protocolquiet hour protocol” na UTIN” na UTIN 84,5% da crianças estavam dormindo 84,5% da crianças estavam dormindo

profundamente contra 33,9% (p<0,0005) durante profundamente contra 33,9% (p<0,0005) durante o o quiet hourquiet hour

PERFUSÃO CEREBRALPERFUSÃO CEREBRAL

Relato de caso de 2 RN PT (34-35sem) Relato de caso de 2 RN PT (34-35sem) mostrou que barulho súbito e alto pode mostrou que barulho súbito e alto pode conduzir à agitação, choro, hipoxia e, conduzir à agitação, choro, hipoxia e, consequentemente, a um aumento da consequentemente, a um aumento da pressão intracraniana;pressão intracraniana; Significado clínico desta hipertensão Significado clínico desta hipertensão

intracraniana é incerto;intracraniana é incerto; Ausência de outros estudos;Ausência de outros estudos; Impacto negativo do barulho sobre a apnéia, FC e Impacto negativo do barulho sobre a apnéia, FC e

hipóxia, pode conduzir a lesão do tecido cerebral;hipóxia, pode conduzir a lesão do tecido cerebral; Efeitos diretos ainda não foram avaliados.Efeitos diretos ainda não foram avaliados.

Efeitos no Efeitos no neurodesenvolvimento a neurodesenvolvimento a

longo prazolongo prazoLinguagem e Linguagem e desenvolvimentodesenvolvimento Turk et al:Turk et al: Caso-controle randomizado de 34 RN <1500gCaso-controle randomizado de 34 RN <1500g

Tampões de orelha de silicone (01 semana de vida Tampões de orelha de silicone (01 semana de vida a 35 semanas IGpc)a 35 semanas IGpc)

RN <1000gRN <1000g 14 sobreviventes em até 18-22 meses14 sobreviventes em até 18-22 meses Com os tampões pontuaram mais que os controles Com os tampões pontuaram mais que os controles

no no Bayley Mental Development IndexBayley Mental Development Index

Stromswold and Sheffield:Stromswold and Sheffield: Barulho nas UTIN sobre linguagem e Barulho nas UTIN sobre linguagem e

desenvolvimentodesenvolvimento 382 pais de pré-termos analisaram 382 pais de pré-termos analisaram

retrospectivamente o nível de som das UTIs das retrospectivamente o nível de som das UTIs das suas crianças e avaliaram o desenvolvimento suas crianças e avaliaram o desenvolvimento linguístico da criançalinguístico da criança

O nível de barulho foi melhor preditor O nível de barulho foi melhor preditor independente de desenvolvimento de independente de desenvolvimento de linguagem que IG, peso ao nascer ou linguagem que IG, peso ao nascer ou statusstatus socioeconômicosocioeconômico

Estudo limitado pela subjetividade da avaliaçãoEstudo limitado pela subjetividade da avaliação Não houve testes adicionaisNão houve testes adicionais

Efeito do barulho no sono, neurodesenvolvimento e audição nos prematuros

OuvirOuvir Preditores de perda auditiva em UTIN:Preditores de perda auditiva em UTIN:

Ventilação mecânica prolongadaVentilação mecânica prolongada Ligação do canal arterial patenteLigação do canal arterial patente Tempo de permanência na UnidadeTempo de permanência na Unidade AminoglicosídeosAminoglicosídeos Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular Asfixia e nível de bilirrubinas ELEVADOSAsfixia e nível de bilirrubinas ELEVADOS

Relação dose-resposta e tempo-Relação dose-resposta e tempo-respostaresposta

Não há estudos relacionando barulho Não há estudos relacionando barulho em UTIN e perda auditiva em RN PTem UTIN e perda auditiva em RN PT

Estudos em animais:Estudos em animais: Exposição precoce= atraso de Exposição precoce= atraso de

desenvolvimento de células auditivas corticais desenvolvimento de células auditivas corticais primárias e células ciliadasprimárias e células ciliadas

Aminoglicosídeo xAminoglicosídeo x perda auditiva: perda auditiva: Winkel Winkel et al:et al:

Estudo retrospectivo de 91 PT<2000g com Estudo retrospectivo de 91 PT<2000g com 4-6 semanas4-6 semanas 3 Grupos:3 Grupos:

1: Tratados com aminoglicosídeos e colocados em 1: Tratados com aminoglicosídeos e colocados em incubadorasincubadoras

2: Colocados em incubadoras2: Colocados em incubadoras 3: Sem exposição3: Sem exposição

5 casos de perda auditiva moderada-severa: 5 casos de perda auditiva moderada-severa: grupo 1grupo 1

56 RN no grupo 2 (sem perda):56 RN no grupo 2 (sem perda): 52% com audiograma sugerindo lesão coclear mínima52% com audiograma sugerindo lesão coclear mínima

18 no grupo 3:18 no grupo 3: 01 audiograma alterado (sugere possível efeito 01 audiograma alterado (sugere possível efeito

negativo do barulho da incubadora na cóclea)negativo do barulho da incubadora na cóclea)

D’Souza:D’Souza: 26 sobreviventes de asfixia perinatal 26 sobreviventes de asfixia perinatal

severasevera Todos em incubadorasTodos em incubadoras 15 tratados com gentamicina15 tratados com gentamicina

Apenas 1 diagnosticado com Apenas 1 diagnosticado com sudezsudez

No entanto, os resultados deste estudo No entanto, os resultados deste estudo devem ser olhados com cuidado devido devem ser olhados com cuidado devido aos viés:aos viés: Duração da permanência em incubadoraDuração da permanência em incubadora Variação de idade gestacionalVariação de idade gestacional

ConclusãoConclusão

Esta revisão sugere que os níveis elevados Esta revisão sugere que os níveis elevados de ruído na UTIN têm efeitos de ruído na UTIN têm efeitos potencialmente negativos sobre a potencialmente negativos sobre a estabilidade fisiológica infantil e futuro estabilidade fisiológica infantil e futuro desenvolvimento neuropsicomotor.desenvolvimento neuropsicomotor.

Entretanto as evidências não nos permitem Entretanto as evidências não nos permitem tomarmos conclusões definitivas.tomarmos conclusões definitivas.

Falta de randomização, amostras Falta de randomização, amostras pequenas, ampla variação de IG, técnicas pequenas, ampla variação de IG, técnicas experimentais usadas, variedade das experimentais usadas, variedade das idades dos pacientes, estudos antigos.idades dos pacientes, estudos antigos.

Mais estudos são necessários.Mais estudos são necessários.

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Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011)Autor(es): Paulo R. Margotto

      

Repercussões das práticas clínicas na UTI neonatalAutor(es): Paulo R. Margotto       

Ensaio clínico randomizado avaliando plugs de silicone no ouvido para recém-nascidos de baixo peso na Unidade de Cuidado IntensivoAutor(es): C Abou Turk, AL Williams and RE Lasky. Apresentação: Alexandre Paz Ferreira Ana Carolina de Souza Moreira, Merenciana Polyenne Duarte, Paulo R. Margotto

      

Cuidado do desenvolvimento: Cuidado individualizado na UTI neonatalAutor(es): Enf. Eric Sullivan (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

      

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Ddo Osvaldo Neto, Ddo Diogo, Dr. Paulo R. Margotto e Dda ThaisESCS!

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