Caso clínico Leishmaniose visceral

Interno: Raquel B. AlencarCoordenadora: Elisa de CarvalhoEscola Superior de Ciências da

Saúde/Distrito Federal

Caso Clínico

Identificação

Larissa Carla M. Farais, 3 anos e 6 meses. Naturalidade e procedência: Unaí- MG. Informante: mãe

Queixa principal: febre há 13 dias.

HDAMãe refere que a criança iniciou quadro febril há 13 dias, em média de 3 episódios diários, não aferidos; associados a calafrios; com melhora após uso da dipirona. Refere também aumento de volume abdominal difusamente há 13 dias, associado à dor abdominal.Mãe procurou o serviço de saúde em sua cidade onde foi diagnosticada uma amigdalite, então tratada com amoxacilina por 5 dias.

HDAA criança persistiu com febre diária, com volume abdominal aumentado e dor abdominal.

Antes do surgimento da febre, a mãe relata que notou o surgimento de máculas acastanhadas pela pele da criança, espalhadas no corpo e nos membros.

Nega diarréia, vômitos e tosse.

Antecedentes pessoais

Nasceu a termo de parto cesárea, sem intercorrências.

Foi amamentada exclusivamente até 1 ano de idade.

Apresentou desenvolvimento neuropsicomotor normal.

Mãe refere vacinação em dia. (SIC)

Antecedentes familiaresMãe tabagista, sem doenças crônicas.

Pai saudável.

Avó materna diabética.

Avô materno falecido por câncer de esôfago.

Avô paterno falecido por afogamento

Antecedentes patológicos

Nega internações anteriores, cirurgias ou traumas.

Nega hemotransfusões.

Nega alergias.

Refere quadro de hepatite (SIC) há 6 meses, não esclarecida.

Hábitos e condições de vida

Reside em área rural, em casa de alvenaria.

Consome água de poço. Não tem rede de esgotos e nem coleta de lixo na residência.

Possui criação de galinhas.

Relata casos semelhantes na região em que mora.

Exame físicoBEG, hidratada, hipocorada 3+/4+, acianótica, anictérica, febril ao toque, eupnéica, ativa, orientada.

Orofaringe: sem alterações.

Cabeça e pescoço: sem adenomegalias

Ausculta cardíaca: FC: 192 bpm, BNF sem sopros, ritmo regular em 2 tempos.

Ausculta respiratória: MVF normal sem ruídos adventícios.

Exame físico

Abdome: Globoso. Ruídos hidroaéreos presentes. Doloroso à palpação em hipocôndrios E e D. Fígado palpável à 5 cm do RCD. Baço palpável à 8 cm do RCE

MMII: Sem edema e boa perfusão. Presença de máculas acastanhadas e arroxeadas.

Exames LaboratoriaisHemograma da admissão (02/02/06)

Ht 32 Leu 4900

Hb 10,5 Seg 2107(43%)

Hm 3,78 Bast 0%

VCM 84,65 Mono 0%

CHCM 32,81 Eos 1%

HCM 27,77 Linf 2646(54%)

Plaq 109 mil

InterpretaçãoAnemia normocrômica normocítica.

Leucopenia com neutropenia.

Plaquetopenia.

Conclusão: PANCITOPENIA.

Bioquímica 02/02/06

TGO 78 Uréia 22

TGP 66 Creat. 0,4

Na 136 BT 0,6

K 3,6 BI 0,4

Cl 100 BD 0,2

Ca 10,1

LDH 1304

InterpretaçãoTGO aumentada (1,4x) e TGP aumentada (1,4x), indicando leve lesão hepatocelular.

LDH aumentada (2,6x), indicando que há morte celular.

Uréia discretamente elevada (1,2x) indicando possível comprometimento leve da função renal.

Punção da medula óssea03/02/06

Medula óssea hipocelular com megacariócitos em vários estágios de maturação.Série granulocítica 50%Série eritrocitária 35%Presença de parasitas (leishmanias)Ausência de células neoplásicas e de depósito.

Após confirmação diagnóstica, foi iniciada a administração de glucantime na dose de 3,6 ml/dia (291,6 mg/dia).

Leishmaniose Visceral(Calazar)

Histórico

Calazar é uma palavra de origem hindu e significa febre negra.

A primeira descrição do parasito foi feita por William Leishman em 1903 na Índia, ao realizar a autópsia em um cadáver de um soldado que estava com disenteria e hepatoesplenomegalia.

Agente etiológico

Protozoário da Família Trypanosomatidae, gênero Leishmania e espécie donovani.

Três subespécies importantes:

L.(L.)donovani (Índia, África)

L.(L.)infantum (Mediterrâneo, Oriente Médio. Rússia)

L.(L.)chagasi (América Latina)

Características do agente etiológico

Leishmanias são parasitas intracelulares obrigatórios.Seu desenvolvimento ocorre dentro do sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos suscetíveis.No organismo de mamíferos, tem a forma de amastigota (não flagelada).No trato digestivo dos vetores (inseto flebótomo) assume a forma promastigota (flagelada).

Leishmanias

Ciclo de vida

Vetor (inseto flebótomo)inseto Lutzomyia sp.

ReservatórioEm áreas urbanas, o cão é a principal fonte de infecção.

Em ambientes silvestres, os reservatórios são as raposas e os marsupiais.

Estes animais quando doentes apresentam unhas compridas e pêlos eriçados.

Epidemiologia

Era predominantemente uma zoonose de área rural.Na década de 80, passou a se expandir para áreas periurbanas das grandes cidades.Focos de grande endemicidade: Bahia, Ceará, Piauí, Rio Grande do Norte, Maranhão.

Epidemiologia

Epidemiologia

No Brasil, é mais freqüente em crianças menores de 10 anos.

A maior freqüência em crianças deve-se:

ao estado de relativa imaturidade imunológica celular, agravado pela desnutrição.

à maior exposição ao vetor no peridomicílio .

Período de incubação

Varia de 10 a 24 meses.

Média de 2 a 6 meses.

FisiopatologiaA leishmania consegue escapar aos potentes mecanismos oxidativos dos macrófagos. Ocorrem alterações na imunidade celular e humoral. Há predomínio da produção de interleucinas do subtipo Th2 (IL-4,IL-10), com conseqüente ativação policlonal dos linfócitos B e produção de anticorpos.

Fisiopatologia

A leishmania pode ser encontrada nos pulmões, no intestino e nos rins.

Ocorre principalmente nos órgãos que tem o sistema fagocítico-mononuclear proeminente (fígado, baço, medula óssea).

Fisiopatologia

Fígado: Hipertrofia e hiperplasia difusa das células de Kupffer. Numerosas formas amastigotas de Leishmania nestas células. Moderada expansão dos espaços porta por infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Hepatócitos com leve grau de tumefação e esteatose.

Fisiopatologia

Medula óssea: Hipocelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos da linhagem neutrofílica. Hipercelularidade relativa da série vermelha proporcionalmente à série granulocítica, com predominância de microeritroblastos. A série megacariocítica é normo- ou hipocelular com redução das plaquetas. Os macrófagos estão aumentados de volume e parasitados pelas formas amastigotas.

Fisiopatologia

Pulmão: presença de tosse seca e persistente, que surge com o início dos sintomas, prolonga-se durante o período de estado e desaparece com a cura. O quadro histopatológico pulmonar mais freqüentemente encontrado é o de pneumonite intersticial. É comum a presença de broncopneumonias como infecção secundária, caracterizando uma complicação da doença.

Fisiopatologia

Rim: A principal alteração anatomo-patológica é a nefrite intersticial. Podem ocorrer manifestações clínicas de proteinúria e hematúria.

Linfonodos: Hiperplasia, hipertrofia e parasitismo dos macrofágos. Em geral, não estão aumentados de volume.

Fisiopatologia

Baço: A reatividade do sistema fagocítico-mononuclear (SFM) e a congestão dos sinusóides esplênicos são responsáveis pela esplenomegalia.

Hiperplasia e hipertrofia das células do SFM, com macrófagos intensamente parasitados pelas amastigotas.

Quadro clínicoNum extremo, o sistema micro e macrofágico é capaz de destruir as leishmanias e resolver o processo inflamatório reacional.No outro extremo, a doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes.Existem formas intermediárias, são formas oligossintomáticas.

Infecção assintomáticaOcorre na maioria dos indivíduos que vivem em área endêmica.Diagnóstico é feito pelos exames sorológicos (ELISA ou IFI) e pelo teste de intradermorreação de Montenegro.É necessário que o indivíduo seja de área endêmica, onde há evidências epidemiológicas e imunológicas da infecção.

Infecção oligossintomática

Nas áreas endêmicas, esta é a forma mais comum de doença manifesta.

Sintomas inespecíficos: febre baixa, tosse seca, diarréia, sudorese, adinamia.

Sinais: discreta visceromegalia. Em geral, somente o fígado está pouco aumentado.

Doença leishmaniose visceral

Período inicialFebre com duração inferior a 4 semanas.Palidez cutâneo-mucosa.Hepatoesplenomegalia. Baço não

ultrapassa 5 cm do RCE.Estado geral preservado.Podem ocorrer tosse (seca ou pouco

produtiva) e diarréia.

Período inicial

Exames laboratoriaisHemograma revela anemia.Leucócitos sem alterações significativas e com predomínio de linfócitos.VHS elevado.Hiperglobulinemia.Sorologias são reativas.Teste de intradermorreação de Montenegro é negativa.Aspirado do baço e da medula óssea geralmente mostram as formas amastigotas do parasita.

Período de estado

Febre irregular. Pode ocorrer febre diária com picos elevados.Emagrecimento progressivo. Palidez cutâneo-mucosa.Aumento da hepatoesplenomegalia. Baço pode atingir até a fossa ilíaca esquerda e/ou a cicatriz umbilical.Desconforto abdominal.Estado geral comprometido.

Período de estado

Devido à anemia intensa, a criança pode apresentar dispnéia aos pequenos esforços e até desenvolver insuficiência cardíaca.

Período de estado

Exames laboratoriais

Pancitopenia.Inversão da relação albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia.Elevação das aminotranferases (2 a 3x) Aumento das bilirrubinas, da uréia e da creatinina.Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados.Intradermorreação de Montenegro negativa.Encontro de amastigotas em aspirado de medula óssea, de baço, de linfonodos e fígado.

Período final

Em casos de não diagnóstico, há febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral.

Pode se instalar quadro de desnutrição.

Outras manifestações: hemorragias, icterícia e ascite.

Infecções bacterianas secundárias.

Diagnóstico

Imunológico: Mais utilizado é a IFI. Expressa em diluições. Valores maiores que 1:80 são positivos.

Intradermorreação de Montenegro é sempre negativo durante o período da doença. Torna-se positivo após cura clínica.

Diagnóstico

Parasitológico Punção aspirativa do baço tem a maior

sensibilidade (90-95%), seguida pelo aspirado de medula óssea.

Por ser mais seguro, é preferível o aspirado de medula óssea.

Isolamento em meio de cultura: inoculação de amastigotas em meio de cultura especiais promovem transformação para promastigotas.

Diagnóstico diferencial

Malária

Febre tifóide: anemia mais leve, esplenomegalia menor e globulinas normais.

Salmonelose

Esquistossomose mansônica: Leucocitose com eosinofilia.

Linfomas e leucemias agudas.

Tratamento Antimoniais pentavalentes:

Antimoniato N-metil glucamina:

Inibe a atividade glicolítica e a via oxidativa dos ácidos graxos das amastigotas.

Tem vida média de 2 horas aproximadamente. Eliminação renal.

Dose recomendada: 20 mg/kg/dia EV ou IM; durante no mínimo 20 e no máximo 40 dias.

Efeitos adversos e toxicidade do tratamento

Pode provocar distúrbios na repolarização cardíaca. Por isso, deve ser realizado ECG no momento do diagnóstico e após o 20° dia realizar semanalmente. Realizar ausculta diária cuidadosa. Em caso de arritmias utilizar drogas alternativas.

Outros efeitos: artralgia, adinamia, anorexia, aumento da diurese.

Tratamento alternativo

Anfotericina B: droga leishmanicida.Atua no precursor do ergosterol, um componente da membrana celular do parasita.Deve ser utilizada na dose de 15 a 25 mg/kg em dias alternados.Efeitos adversos: flebite, desconforto respiratório, cianose, complicações renais.

Critérios de curaDesaparecimento da febre no 5°dia.Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas.Ao final do tratamento redução de 40% ou mais no tamanho do baço.Melhora dos padrões hematológicos na 2a semana.Ganho ponderal progressivo.Seguimento do paciente 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Se estiver estável na última avaliação é considerado cura.

Bibliografia

Veronesi, Roberto Focaccia. Tratado de Infectologia. Editora Atheneu 1996.

Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral/ Ministério da Saúde, 2003.

Marconde, Eduardo. Pediatria básica volume 2. Editora sarvier 1994.