meningoencefalites

Andra Figuerdo Lopes (UPE)Estvo Ribeiro Borges (ESCS)Coordenao: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

17/9/2008

IdentificaoG.F.M., 3 meses, masculino, branco, natural de Braslia, residente e procedente do Guar.

Queixa PrincipalChoro irritado h 1 dia

HDAMe relata que criana iniciou de forma sbita quadro de choro irritado, associado a pico febril no aferido, h 1 dia. Procurou assistncia mdica no Hospital regional do Guar durante a madrugada, onde foi realizado HC e EAS, que no evidenciaram alteraes, recebendo alta. A criana persistiu com irritabilidade, alternando perodos de sonolncia, associado a febre, no aferida e um episdio de vmito.

Reviso de SistemasNega alteraes na pele ou em linfonodos;Nega tosse, expectorao ou sibilncia;Nega dispnia ou cianose;Refere diminuio da aceitao do seio materno, nega alterao das fezes;Nega alteraes na urina;Nega episdios de convulses.Antecedentes FisiolgicosMe G1P1A0 Nascido por parto cesria, ps termo. Apgar 9/10Sem intercorrncias na gestao ou no parto. Alta com 24 horas de vida.Peso = 3.355g; Estatura = 49cm; Permetro Ceflico = 35cm.Vacinao em dia. Alimentao: Seio Materno ExclusivoDesenvolvimento neuropsicomotor normal (sustentao cervical presente)

Antecedentes Patolgicos Nega internaes ou patologias prvias;Nega uso de medicamentos;Nega alergias.Antecedentes FamiliaresMe, 26 anos, saudvel. Nega tabagismo ou etilismoPai, 23 anos, saudvel. Nega tabagismo, etilismo social.Me desconhece patologias em outros membros de sua famlia ou do pai da criana.Hbitos de vida e condies socioeconmicasReside em casa de alvenaria com gua encanada e rede de esgoto, de 5 cmodos.Refere um cachorro de estimao.

Exame Fsico- REG, hipocorado, anictrico, aciantico, afebril.- MV rude. Taquipnico FR:77ipm- Rtmo cardaco em 2 tempos, Bulhas normofonticas, sem sopros. FC:130bpm- Abdome globoso, flcido, RHA +, fgado 5cm do RCD, Traube livre.- Pele mosqueada.- Fontanela levemente tensa e abaulada. Pupilas isocrias e fotoreagentes.

Foi suspeitado de meningiteRealizado: Hemograma Completo e BioqumicaPuno lombarColhido hemoculturaGasometria arterialIniciado Ceftriaxone e Dexametasona

HC(24/08/08)Leuc 3.070 (seg 52%; bast 5%; linf 38%; mono 5%)Hem 3.33Hg 8.6 Hto 26.0VCM 78.2HCM 25.8CHCM 33.0Plaq 145.000

Glicose 53Ur 17Creat 0,5Ca 8,3TGO 33TGP 10Na 137Cl110

Anlise do lquor (24/08/08)Antes da centrifugao: cor avermelhadaDepois da centrifugao: lmpidoGlicose 40mg%Protenas 117mg%Cloreto 140mEq/lHematimetria 3040/mm3Leucometria 1187/mm3 (89%neut; 11%linf)

BacterioscopiaVrios diplococos gram negativos neisseriformes e vrios polimorfonucleares.

Gasometria Arterial (24/06/2008)pH 7.43PCO2 16,5PO2 147Bicarbonato 15,1BE -12,6

Cultura do lquorNeisseria meningitidis

HemoculturaNeisseria meningitidis

24/08/08Durante a noite, a criana evoluiu com choque. Gemente, taquicrdica e taquipnica.Tratado, com HV, furosemida, dobutamina e manitol.Evoluiu bem, sendo suspenso amina vasoativa dia 26/08 e admitida na DIP no mesmo dia.

HC (26/08/08)Leuc 15.7 (seg 30% ; bast 7%; linf 50%; mono 12%, eos 1%)Hem 2,98Hg 7.7Hto 23.1VCM 77.6HCM 26.0CHCM 33.5Plaq 117.000PCR 28,5

HC (29/08/08)Leuc 16.400 (seg 62% ; bast 1%; linf 25%; mono 8%, eos 4%)Hem 3.11Hg 7.95Hto 23.6VCM 76HCM 25.6CHCM 33.7Plaq 271.000PCR 14,2

31/08/08a criana apresentou crise convulsiva parcial, com movimentos tnicos de mo direita que evoluram para todo dimdio.Fenitona, Fenobarbital e ManitolManuteno FenobarbitalSolicitado parecer para Neurocirurgia TC crnio sem alteraes (sem filme)

01/09/08 Completou 7 dias de tratamento com ceftriaxone 100mg/kg.Com a queda do PCR de 28,5(26/08) para 14,2(29/08) foi suspenso o antibitico02/09/08Alta Hospitalar, em boas condies clnicas, com fenobarbital de manuteno.

02/09/08 noite, retorna ao PS do HRAS, pois ao chegar em casa, a criana apresentou pico febril de 38oC, associado a choro irritado.Realizado HC, Puno lombar Solicitado TC de crnio com e sem contraste e reiniciado ceftriaxone.

HC (02/09/08)Leuc 19.800 (seg 53% ; bast 3%; linf 41%; mono 2%, eos 1%)Hem 3.41Hg 8.41Hto 25.7VCM 75.4HCM 24.6CHCM 32.7Plaq 982.000VHS 60PCR 6,28

Glicose 86Ur 19Creat 0.4 TGO 45TGP 38Na 135K 5.4Cl 102

Anlise liqurica (02/09/08)Glicose 29mg%Protenas 97mg%Cloreto 117mEq/lHematimetria 700/mm3Leucometria 305/mm3 (PMN 85%; MN15% )Bacterioscopia negativaPesquisa de Ag negativa

TC contrastado (03/09/08)Espessamento e realce menngeo na regio frontal, compatvel com meningite.Aumento do espao liqurico na regiao frontal, provavelmente relacionado hidrocefalia externa benigna da infncia.

Criana evoluiu assintomtica, com timo estado geral, porm mantendo 1 a 2 picos febris de at 38oC.HC (06/09/08)Leuc 22.300 (seg 75% ; bast 02%; linf 21%; mono 1%, eos 0%)Hem 3.29Hg 8.6Hto 24.8VCM 75.4HCM 26.1CHCM 34.6Plaq 1.009.000PCR 14.8

HC (08/09/08)Leuc 14.800 (seg 57% ; bast 2%; linf 40%; mono 2%, eos 0%)Hem 3.04Hg 8.0Hto 22.8VCM 75HCM 26.4CHCM 35.2Plaq 831.000PCR 9.6

Anlise do lquor (08/09/08)Aspecto lmpidoGlicose 30mg%Protenas 89mg%Cloreto 122mEq/lHematimetria Zero/mm3Leucometria 50/mm3 (26%PMN; 74%Mono)

09/09/08Acreditando-se num quadro residual, apenas inflamatrio, foi suspenso o ceftriaxone (D15) e prescrito prednisolona10/09/09Criana evolui afebril no perodo, mantendo timo estado geral, programada alta para amanh.Retorno neurologia peditrica para avaliar anticonvulsivante (fenobarbital)

Meningite definida como inflamao/infeco aguda das membranas que revestem o SNC;Causas dependem de idade, condies do hospedeiro e epidemiologia;Vrus > bactrias > fungos > ricktsias > micoplasmas;Infeco difusa (meningite, encefalite) ou focal (abscesso)

No Brasil, at 1999, as meningites bacterianas agudas de causa determinada tinham como agentes mais comuns Haemophilus influenzae (20,3%), Neisseria meningitidis (20,2%) e Streptococcus pneumoniae (11,6%)Aps a introduo da vacina contra H. influenzae tipo B, a incidncia de meningite por esse agente caiu drasticamenteA taxa de letalidade bastante varivel no mundo. Alguns autores descrevem taxas de 5% a 40%, dependendo da etiologia. Com a teraputica antibitica, a letalidade decresceu de cerca de 90% para 15% a 30%.

Fatores de risco: baixa idade, colonizao recente, contato ntimo com portadores, aglomerao, pobreza, raa negra, sexo masculino, possivelmente ausncia de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade;

Modo de transmisso: Contato interpessoal a partir de gotculas ou secrees do trato respiratrio;

Recm-nascido e lactente at 2 mesesGram-negativas entricasE. coli; K. pneumoniae; S. enteritidisS. agalactie (estreptococo do grupo B)L. monocytogenes2 meses at os 5 anosNeisseria meningitidis; Haemophilus influenzaStreptococcus pneumoniaeAlteraes das defesas do hospedeiro Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria monocytogenes

SANGUECONTIGUIDADESNC PLEXO CORIDEESPAO SUBARACNIDEREAO PR-INFLAMATRIAATIVAO DE CLULAS*Astrcitos*Cls. Encoteliais*Cls. Gliais*Cls. ependimriasCitocinas:*FNT- alfa*IL 1, 6, 8, 10*xido ntrico*Prostaglandinas*Metaloproteinase*Fator ativador de macrfagosALTERAO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFLICAPRODUTOS PROTEOLTICOS + RADICAIS LIVRESENCEFALOPATIA QUMICADISTRBIO NA FUNO ENDOTELIALNA MICROVASCULATURATROMBOXANOFATOR DE ATIVAO PLAQUETRIATROMBOSE DE VEIAS MENNGEASVASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARNQUIMAOBSTRUO DO FLUXO DE LCRPATGENO

DANO NEURONAL

EDEMA CEREBRAL+ HICFEBRECEFALIAMENINGISMOCONFUSOHIPOGLICORRAQUIA

SINTOMAS FOCAISCONVULSOPERDA DE CONSCINCIAPARALISIAPERDA COGNITIVASEQUELASCOMA

Manifestaes ClnicasVariam de acordo com a idade do paciente;Normalmente, a meningite bacteriana, precedida por vrios dias de sintomas do trato respiratrio superior ou gastrointestinais, seguidos por sinais inespecficos de infeco do SNC.Pode ter incio sbito, com rpida progresso para choque, coagulao intravascular disseminada, reduo do nvel de conscincia e morte (24 h).

Manifestaes ClnicasNeonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos exclusive)Febre, irritabilidade, agitao, sonolncia, torpor

Grito menngeo, recusa alimentar, hipoatividade

Vmitos; convulses; abaulamento de fontanela

Raramente sinais de irritao menngea

Manifestaes ClnicasPr-escolares (2 a 6 anos) at adultosIncio sbitoFebre; cefalia intensa; nuseas; vmitosRigidez de nuca e Sinais de irritao menngeaRash petequialN. menigitidis 40% a 60%Rebaixamento do nvel de conscincia/comaConvulses; paralisia do VII par; oftalmoplegia

Manifestaes ClnicasSinais de irritao menngeaKernig

Brudzinski

Diagnstico

Anlise do LCR;Hemograma;Hemocultura;Exames radiolgicos;PCR Deteco de antgenos bacterianos (aglutinao de partculas de ltex)

Diagnstico confirmado por anlise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na colorao Gram e cultura, uma pleocitose neutroflica, nvel de protena elevado e concentrao de glicose reduzidaObservar diretamente o lquor( presso e aspecto)Turvo: celularidadeXantocromia: hemorragia intracraniana, ictercia, [ ] de protenas

Diagnstico

DiagnsticoRepetir lquor aps 48h em: Todos RN;Falta de melhora clnica em 24-48h aps incio da ATB; Febre prolongada ou reaparecimento da febre;Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos;ImunossuprimidosContra-indicaes para a puno lombar:Absolutas instabilidade hemodinmica, infeco cutnea no local da puno, trombocitopenia abaixo de 10.000/mm3Relativas suspeita de HIC,

Antibitico

Corticide

Medidas de suporte: Internao, Controle da hidratao, Drogas vasoativas, Presso arterial, Volume urinrio, Peso da criana, Controle da convulso e Avaliaes neurolgicas repetidas

Idade Etiologia + provvelATB0 2 mE. coli,, Strepto agalactiae (B), Listeria monocitogenesCefotaxima+Ampicilina p/ Listeria Ampi + Genta 2m a 12aMeningococoH influenzaePneumococoCeftriaxone/CefotaximaVancomicina*ImunodepressoPseudomonas, S. aureus, Stafilococos coagulase Salmonella, Listeria, fungos- Ceftazidime + ampicilina+ vancomicina*Derivao ou traumaPneumococo, stafilococos- Ceftazidime + vancomicina*

Cefalosporina de 3. gerao (ceftriaxona e cefotaxima): excelente penetrao no SNC e boa cobertura para os patgenos mais comuns (meningococo e pneumococo)Cloranfenicol para alrgicosVancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3. geraoAmpicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos)Sulfametoxazol+trimetoprim para alrgicos

CorticoterapiaUso controverso Benfico em meningites causadas por H. Influenzae e em menor incidncia no pneumococo .Atenua inflamao no espao subaracnide e edema vasognico (previne mas no reverte danos no SNC) PICAssociada a menor ocorrncia de perda auditiva severa e seqela neurolgica a longo prazo

Corticoterapia

Falha na antibioticoterapiaVancomicina e aminoglicosdeos (reduz penetrao no SNC)

Benefcio se iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibitico

Dexametasona:Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias

H. influenzaeN. meningitidisPESSOAS COM INDICAOTodos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h por 5 7 dias antes da admisso), inclusive adultos, se *Criana imunocomprometida residir no domiclio*Pelo menos 1 contato 4a e vacinao completa*enfermagem / cuidadores do contato desde que existam pelo menos 2 casos nos ltimos 60 diasExposio direta a secreo do caso ndice nos 7 dias que antecederam a doenaProfissionais de sade que realizaram procedimentos entrando em contato direto com secreo

Babs que tiveram contato durante os 7 dias anteriores doenaDROGA RECOMENDADARifampicina 20mg/Kg (mximo de 600mg) VO 1x/dia por 4 diasMenores de 1 ms: 10mg/KgRifampicina 10mg/Kg, VO, 1x/dia por 2 dias (18a)

ComplicaesConvulses so comuns 4dias aps diagntico, ou incio tardio = maior associao com sequelas neurolgicasConvulses focais tm pior prognticoEfuso subduralUm tero dos pacientes com meningite bacteriana, maior associao com H. influenzae e S. pneumoniaeAssintomtico e resoluo espontnea, sem sequelas neurolgicas permanentes na maioria dos casos

ComplicaesEmpiema subduralIncomum, menos de 2% dos casosFebre prolongada e irritabilidade Tratamento: drenagem cirrgicaAbscesso cerebral incomumFebre persistente pode estar relacionada a infeces nosocomiais, como a relacionada a cateter venosoSuspeitar de febre medicamentosa aps excluso de outras causas: -lactmicos e anticonvulsivantes

ComplicaesExames de imagem do crnio com CT ou RM deve ser realizado em caso de:Obnubilao prolongadaCrises convulsivas persistentes por mais de 72 horas aps o incio do tratamentoIrritabilidade excessiva persistentendices liquricos anormais persistentesSinais neurolgicos focaisRecm nascidos

Atraso no incio de tratamento de mais de 3 - 6h (a partir da admisso) associado a maior risco de morte e maior ndice de complicaes

Mortalidade aps o perodo neonatal:1-8% (taxas mais altas na meningite pneumoccica). Seqelas intensas no desenvolvimento neurolgico (10-20%), seqelas sutis (50%).

Bacterial Meningitis in Children, CHVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005)Raymund R Razonable, MD., Michael R Keating, MD.,Meningitis(2007). http://www.emedicine.com/med/TOPIC2613.HTMMeningites em geral cap. 520:1-9. in: Guia de vigilncia epidemiolgica Ministrio da SadeFigueira,F. Meningite in Pediatria IMIP, 3 edio,2004