CasosClínicos-ImunologiadeTransplantesAlunos: HistóriaClínica.Macacocynomolgus(Macacafascicularis),70anos,masculino,foisubmetidoaumtransplantedecoraçãonaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeMaryland(Baltimore,MD).OmacacoveiodeumainstalaçãonosuldosEstadosUnidos,ondenasceuefoicriadoemreservatórioindoors.OmacacohaviasidotrazidodaChina,de pais desconhecidos. O doador do coração era um macaco cynomolgus,masculino,6anos,quenasceuecresceunaChinaantesda importaçãoparaosEstadosUnidos;seuspaisnasceramecresceramnaChina.Nachegada,osmacacosforamsubmetidosaquarentenapadrãopor13semanas.Duranteaquarentena,cadaanimalteveumtotalde6testesconsecutivosdetuberculosenegativosemintervalos de 2 semanas, bem como 2 exames negativos consecutivos paraparasitasintestinaisebactériasintestinaispatogênicas(Salmonellaspp.,Shigellaspp,Campyolbacterspp.eYersiniaspp.).Todososprocedimentosforamaprovadospela Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland (protocolo nº1013002).Omacaco receptor foi submetido a transplante cardíaco heterotópico. Tanto odoador como o receptor receberam heparina (200 UI/kg) por via intravenosaantesdaremoçãoeimplantaçãodoenxerto.Ocoraçãododoadorfoiimplantadono abdômen do receptor, conectando a aorta doadora à aorta infra-renal doreceptoreaartériapulmonardodoadoràveiacava infra-renaldoreceptor.Omacaco receptor recuperou-se normalmente da cirurgia e recebeu um regimeimunossupressor que compreendeu anticorpos monoclonais específicos paraCD154eCD28humanos.Omacacoreceptorestavaindobematéopós-operatório(POD) 35, quando apresentou anemia. Os exames posteriores revelaram umapiora da anemia, com a necessidade de transfusões de sangue no POD 47. Omacacoevoluiusatisfatoriamente,comanisocitoseereticulocitoseemesfregaçossanguíneos.Umtotalde4transfusõesdesanguenoPOD47,49,50e56foramfornecidaspara suporte clínico.Ao longodeste tempo, o animalpassou a ficarprogressivamente letárgico e fraco. O peso caiu 20% e ele foi submetido aeutanásianoPOD64.Oenxertotransplantadotevefunçãonormalnomomentodaeutanásia.Realizou-se uma necropsia. Abaixo são apresentados os exames laboratoriais colhidosduranteosPODseosresultadosdanecropsia.Pede-se:a.Sugiraumdiagnósticoclínicoparaodesfechodomacaco.b. Justifiqueo comportamento temporalda contagemdeeosinófilosno sangueperiféricodoanimal.c. Explique como as alterações no sistema imune induzidas pelo protocolo do

transplantepodemserelacionarcomodesfechodomacaco.d.Justifiqueosachadoshistológicoseoesfregaçodosangueperiférico–comoelesauxiliamnoseudiagnósticoExame:Dosagensseriadasemsangueperiféricoaolongodotempo.

Plt, plaquetas; NE, neutrófilos, MO, monócitos; LY, linfócitos; EO, eosinófilos; CD3+, linfócitos T; CD20+, linfócitos B. EO com símbolos abertos foram realizados em transplantes controles, singenêicos, sem intercorrências.

EsfregaçosangueperifériconoPOD50 BiopsiadoventrículodireitoCasoclínico2.Homem, 57 anos, realizou um transplante renal por doença renal crônica deetiologia desconhecida. O rim veio de um doador falecido, com diagnóstico deacidentevascularcerebral(doadorexpandido).AtipificaçãoHLAdodoadorfoiA:2,-;B:13,15;DR:7,15,enquantooreceptorfoi:A:2,11;B:13,60;DR:7,8.Opaineldereatividade(PRA)antesdotransplanteeranegativo.Ocrossmatchfoinegativo.Oreceptorrecebeuterapiadeinduçãocomtimogloblunia(100mg/d)por6diaseum imunossupressãocomtacrolimo(Tac)+micofenolatodemofetila (MMF)+prednisona(Pred).NoPOD20,acreatininasérica(Scr)foide1,2mg/dL(Normalaté1,2md/dL).NoPOD28,aScraumentoupara2,3md/dL,enquantoonívelséricodeTac foi10,6ng/L (Normal:Fasede indução:10a20ng/mL;FasedeManutenção:3a10ng/mL).OregimeimunossupressorfoiconvertidoparabaixadosedeTac+rapamicina+MMF+Predeencaminhadoparaacompanhamentoambulatorial.Umasemanadepois,aScrerade1,42md/dLcomnívelséricodeTac de 10,6 ng/L. No POD 37, o paciente evoluiu com tosse, expectoração,diminuição do apetite, diarréia, caquexia e oligúria. Um esfregaço de escarroindicouapresençadefungos.Opacientefoitratadocomvoriconazol200mg/dporviaoral.NoPOD41,opacientefoireadmitidonoProntoSocorrocomquedadoestadogeraleoligúria.AScrerade3,57md/dL.Afunçãohepáticaeranormal.Hb:8g/dL,Leucócitos:5.000mm3eplaquetasde176.000mm3.OnívelséricodeTacerade5,4ng/L.Com este quadro clínico e exames laboratoriais foi feito o 1o diagnóstico eprocedidoaumabiopsiarenale,consequente,tratamento.OpacienteevoluiurespondeubemcomquedagradativadaScr.Nosegundodiaapósaadmissão(POD42),umaTCpulmonarmostroupneumoniaintersticial.Umantibióticodeamploespectrofoiadministradopor29dias,incluindogancicloviretrimetoprim-sulfametoxazol.AindanoPOD42,pacienteevoluiucomerupçõescutâneas no rosto e nas costas. Depois disso, outras erupções cutâneasapareceramportodooseucorpo(Figuraabaixo).

Asbiópsiasrenaledepelesãodemonstradasabaixo.Ahibridaçãoinsitu(FISH)mostrouapresençadeascélulasHLA-B15+eHLA-DR1+ecélulasTCD8eCD56positivas,discriminadasabaixo.Pacienterecebeuosegundodiagnósticoclínicoe foi tratadocorretamentecommelhoradossintomaseseguidoambulatoriamentesemmaisepisódios.Pede-se:a.Sugiraumdiagnósticoimunológicoeclínicoparao1oe2oepisódiosdescritos.b. Interprete imunologicamente os achados da biopsia renal e de pele ecorrelacionecomaevoluçãoclínicadopaciente.c.Expliqueousodosantibióticosdescritosnocasoclinico.

Figura1.Desenvolvimentodelesõesdepeleapósotransplanterenal.AeB–2semanasapósotransplante(POD42).CeD–Apósotratamento,jáemfasederesolução.

Figura.Biopsiarenaledepele.A,biópsiadealoenxertorenal.H&E,x200.B,Biopsiadaderme.H&E,x200.C).Biopsiadaderme.H&E,x100.D,Biopsiadaderme.H&E,x200.E,FISHparHLA-B15,x400.F,FISHparHLA-DR15,x400.G,célulasTCD8+,x200H,célulasCD56+,x200.