10/2/2011

1

Cefaléia cervicogênica

Gwendolen Jull

Division of Physiotherapy

The University of Queensland

Australia

A cefaléia é uma queixa comum na sociedade com impactos

econômicos e pessoais altos

Nenhum grupo etário é imune – jovens ou idosos

Mais predominante em mulheres

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80­

Age Group

Mulheres

Homens

70

60

50

40

30

20

10

0

Hagan et al 2002

perc

en

t

10/2/2011

2

Cefaléia é um sintoma de causas multiplas IHS 2004

O mais comum são as cefaléias intermitentes frequentes

(CIF)

Cefaléias primárias - Enxaqueca

- Tipo tensional

Cefaléias secundárias - Cervicogênica

(secondaria a disfunção cervical musculoesquelética)

Todas podem piorar com overuse de meducações

Na Australia: Fisioterapeutas como profissionais de primeiro

atendimento

Individuos com cefaléias cervicogênica, enxaqueca ou tensional

se apresentam ao fisioterapeuta para o manejo de suas cefaléias

Niere 1998

Questão

Devemos tratar a cervical de todos os que se apresentam com

cefaléia?

10/2/2011

3

Evidência dos estudos clinicos de intervenções fisioterapêuticas

Evidência de benefício a longo prazo das terapias físicasdirigidas para as disfunções cervicais na cefaléia cervicogênica

Jull et al 2002; Nilsson et al 1997; Ylinen et al 2010

Sem evidência de beneficio a longo prazo de terapias físicasdirigidas para disfunções musculoesqueléticas para a enxaqueca e cefaléia tensional

Astin et al 2002;Nilsson and Bove 2000;Tuchin et al 2000

Revisão sistemática dos estudos de diagnósticos fase 1

Sem evidência convincente de disfunção musculoesqueletica naenxaqueca Robertson and Morris 2008

A IHS (2004) e a CHISG (Sjaastad et al 1998) tem critérios de

diagnóstico claros pra os 3 tipos de cefaléia

• Diagnóstico é feito por apresentações clinicas

Não existem testes laboratoreiais ou imaginologicos confiáveis para

se diagnosticar qualquer destes tipos de cefaléia

• O padrão da cefaléia

A fundamentação para o processo de raciocínio clínico no

diagnóstico diferencial da cefaléia

É a situação clínica clara e simples?

10/2/2011

4

Enxaqueca(IHS 2004)

• Cefaléias que duram entre 4 a 72 horas

• Unilateral – pode mudar de lado entre ataques

• Pulsante

• Intensidade moderada a severa – limita a ativ. diária

• Agravada pela atividade física

• Nausea ou vômito

• Fotofobia, fonofobia

Enxaqueca c aura

a aura precedes a cefaléia e dua aprox. 60mins

Cefaléia tensional (IHS 2004)

• dor de cabeça durando de 30 mins a 7 dias

• tipo pressão, aperto, não pulsante

• bilateral, tipo banda

• intensidade leve a moderada – pode inibir mas não proibe a

atividade

• não agravada pela AF

• sem nausea ou vômitgo

• fotofobia ou fonofobia presente

CT crônica > 15 dias por mês

10/2/2011

5

Cefaléia cervicogênica (Sjaastad et al 1998)

• unilateral ou com dominância unilateral

• sem mudança de lado

• associada com dor cerv ipsilateral, no ombro ou braço

• dor começa no pescoço

• a cefaléia é agravada por mov. do pescoço ou posturas

• associado com sensib a palpação na cervical

• associado com a restrição do movimento cervical

Diagnóstico diferencial pode ser um desafio

• Há poucos se há algum sintomas que são únicos para apenas

um tipo de cefaléia (enxaqueca com aura)

• Existe uma superposição de sintomas entre os diversos tipos

de cefaléia

- enxaqueca e cefaléia cervicogênica são unilaterais

- dor cervical frequentemente acompanha as cefaléias FIH

- stress mental e posição cervical freq. precipita todos os tipos de

cefaléias FIH Fishbain et al 2001

Confusores de diagnóstico

Dor cervical

Dor musculoesqueletica junta

Lesão cervical

10/2/2011

6

Dor cervical

População geral adulta

• 60-80% dos adultos com dor de cabeça frequente intermitente irão relatar

dor cervical associadaCalhoun et al 2010; Fishbain 2001, Hagan et al 2002, Jull et al 2007

Adolescentes

• 40% dos adolescentes com enxaqueca ou cef. tensional relatam dor cervical

com a cefaléia Laimi et al 2007

Idosos

• 70% dos idosos relatam dor cervical em associação com cefaléiaindependente do tipo desta Uthaikhup et al 2009

A presença de dor cervical sempre sugere um

componente cervical para a cefaléia?

10/2/2011

7

C1

C2

C3

V

Nucleo

Trigeminocervical

Dor

Cervical

para cabeça

Vias bi-direcionais

Dor cabeça

para o

pescoço

Bartsch, Goadsby 2003

A presença de

dor cervical não

necessariamente

infere uma causa

musculoesq.

cervical

Expressão de

sensitização central

do nucleo

trigeminocervical

O que isso significa?

• A presença de dor cervical indica um núcleo

TC muito sensibilizado Calhoun et al 2010?

• A presença de dor cervical indica uma

frequencia maior de cefaleia cervicogêgina que

atualmente reconhecida ?

• A presença de dor cervical indica uma

frequencia maior difrentes tipos de cefaléia ?

• A presença de co-morbidade de dor

musculoesuqletica indica aumento do

processamento generalisado da dor no SNC ?

Dor musculoesqueletica associada

Hagan et al’s 2002estudo epidemiologico com 51,050 Noruegueses

10/2/2011

8

Fishbain et al’s 2001 estudo de pacientes; dor crônica

Aqueles com cefaléia (n = 154)

• 83% tinham dor cervical

• 55.8% das cefaléias eram relacionadas com uma lesão cervical

(chicote)

• 44.2% tinham mais de um tipo de cefaléia

• Muita sobreposição de cefaléias (cefaléas mistas)

• Enxaqueca:- grupo diagnóstico mais comum

• Cefaléia cervicogênica – segunda mais comum

apesar da presença de dor cervical e estar associada

com trauma

Trauma e cefaléia

Uma história de lesão cervical num acidente veicular OU

2.09 de cefaléias sofridas que temn um efeito de moderado

a severo na saúde individual Cotê et al 2000

Crônico

112 pacientes, cefaléia pos-chicote

- Média 2.5 anos depois do chicote

- Dor cervical - 93% dos casos

• 37% cefalpeia tensional

• 27% enxaqueca

• 18% cervicogênica

• 18% das cefaléias não são

•classificaveis

Radanov et al 2001

Acudo

222 sujeitos com cefaléia

4 semanas pós-chicote

8% desenvolvem uma cefaléia

cervicogênica nova

Drottning & Sjaastad 2002

10/2/2011

9

Pode haver uma sobreposição de sintomas entre as cefaléias

comuns frequentes e intermitentes

Enxaqueca

Tensional

Cervicogênica

ICHD-II (2004):

insuficiente confiar nas manifestações da cefaléia para o

diagnóstico pois não há sintomas únicos a um tipo de dor de

cabeça

ICHD-II (2004): 2 alternativas

• Demonstração dos sinais clinicos que ligam a fonte de dor

no pescoço com a cefaléia******

• Abolição da cefaléia com bloqueios diagnósticos ou neurais

Nota: Alta sensibilidade mas baixa especificidade

10/2/2011

10

Impedimentos musculoesqueléticos associados com a cefaléia cervicogênica

• Postura estática (PPC) (Griegel-Morris et al 1992; Jull et al 2007;

Watson & Trott 1993; Zito et al 2006)

• Posturas funcionais pobres (Smith et al 2009; Szeto et al 2002)

• ADM diminuida (Hall et al 2004, Jull et al 2007; Zwart 1997)

• Disfunção dolorosas artic. Alta (Hall et al 2010, Jull et al 1988, 2007, Zito et al 2006)

• Mecanosensibilidade do tecido neural (Jull et al 2002, Zito et al 2006)

• Sens a palpação (Sjaastad et al 2003)

• Função muscle alterada (Jull et al 1999; 2007; Watson & Trott 1993)

• Extensibilidade muscular (Treleaven et al 1994, Jull et al 1999, Zito et al 2006)

• Função somatosensorial alterada (Treleaven et al 2003)

Sensib. a palpação, trigger points pouca especificidade

– presente na enxaqueca, cefaléia tensional e cervicogênica

Sjaastad et al 2003

Pouca especificidade para um sinal físico isolado

Amplitude de movimento

- variabilidade na amplitude em normais

- efeitos da idade

ADM sozinha falta especificidade Bogduk 2004

Quão bem os sinais físicos diagnosticam a cefaléia

cervicogênica?

10/2/2011

11

Questão - um padrão de impedimento musculoesqueltico

caracterisa a cefaléia cervicogênica?

Jull et al 2007 Amiri et al 2007

Medidas:

(i) Amplitude de mov. cervical; Exame manual da coluna cervical

(ii) Teste de flexão cranio-cervical; ASC dos extensores cervicais (US

imaginologico)

Força dos flexores e extensores cervicais

(iii) Sens. Cinestésica cervical

População

205 indivíduos c om cefaléia da comunidade

Idade: 18-55, mulheres e homens

57 controles sem cefaléias de idade e sexo similar

• 88 sujeitos relataram apenas 1 tipo de cefaléia

• 108 relataram 2 ou mais tipos

Com apenas 1 cefaléia

22 Enxaqueca

34 Tensional

18 Cervicogênica

14 sem classificação - rejeitados da análise

10/2/2011

12

Grupo Sexo

(% F)

Idade (anos)

M SD

Historia

(anos)

M SD

Mulheres Homens

Cervicogenica (n =18) 60.9 38.2 9.5 43.1 12.3 9.3 7.3

Enxaqueca (n =22) 62.5 42.1 10.2 37.6 14.2 17.4 12.2

Tensional (n =33) 65.0 40.1 10.3 38.1 11.3 12.9 9.3

Controles (n = 57) 66.7 37.0 12.0 38.6 10.5 --

~ 60% dos sujeitos com enxaqueca e tensional relataram dor cervical

com cefaléia

0.00

50.00

100.00

150.00

200.00

Rot Flex/Ext Lat Flex

Deg

rees

CgH

Migraine

Tension-type

Controls

Amplitude de movimento

0

50

100

150

200

250

Rotation Flex/Ext Lat Flex

Deg

rees

CgH

Migraine

Tension-type

Controls

* *

Zwart 1997

10/2/2011

13

Disfunção cervical segmentar dolorosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

C0-1 C1-2 C2-3 C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1

Cervical segment

Perc

enta

ge

Cervicogenic

Migraine

Tension

Control

Gijsberts et al 1999

Hall et al 2010

Marcus et al 1999

Zito et al 2006

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

22 24 26 28 30

Stages mmHg

Impedimento na sinergia dos flexores

cervicais

Teste de flexão cranio-cervical

Cervicogenic

Migraine

Tension-type

Control

Atividade do esternocleidomastoideo

Norm

alis

ed R

MS

EM

G

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

22mmHg 24mmHg 26mmHg 28mmHg 30mmHg

Stages

Norm

alise

d E

MG

Whiplash

Idiopathic neck pain

Controls

Sternocleidomastoid activity

Jull et al 2004

10/2/2011

14

0.00

0.200.40

0.60

0.801.00

1.20

1.401.60

1.80

Longissimus

Capitis

Semispinalis Capitis Trapezius

cm

2

Cervicogenic headache

Symptomatic side

Non Symptomatic side

Area de secção transversa – Medida no nivel C2

Trapezio superior

Longissimus da cabeça

Semiespinhal da cabeça

Sem diferenças entre

Enxaqueca,

Tensional

Controle

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

EXT ROT.R ROT.L

Cervicogenic

Migraine

Tension-type

Control

Sens. cinestésica cervical (EPA)

Erro de relocação no retorno para a posição neutra

Sem diferenças entre aqueles com ou sem vertigem / tontura

10/2/2011

15

0

50

100

150

200

250

300

Flexors Extensors

New

tons

cervicogenic

migraine

tension-type

control

Força muscular

Força diminuida em flexores

e extensores com dor cervical

Barton et al 1996

Dumas et al 2001

Watson and Trott 1993

Coeficientes de discriminação de função para

os fatores mais importantes

Identificados: TFCC (24, 26mmHg)

ADM (extensão)

Disfunção articular (C0-3)

Fatores combinados

Sensibilidade = 100%

Especificidade = 94.4%

10/2/2011

16

108 sujeitos se apresentaram com > uma cefaléiaAmiri et al 2007

Usando a série de coeficientes discriminantes da função para

subagrupar os indivíduos entre os com ou sem o padrão de

impedimento

ie Cef. Cervicog., sem C cervicogenica

• 36 sujeitos tiveram a cefaleia cervicogênica como uma das

suas múltiplas cefaléias

• 72 sujeitos não tiveram a cefaléia cervicogênica como uma de

suas cefaléias múltiplas

Uma análise cluster foi usado para validação cruzada

Três grupos foram formados com base na amplitude de

extensão cervical

Grupo 1 teve valores maiores de extensão cervical

Grupo 2 teve valores intermediários de extensão cervical

Grupo 3 teve valores menores de extensão cervical

Todos pacientes com cervicogênica estavam no grupo 3

Mas 12 controles e 1 não cervicogênico estavam no grupo

3

10/2/2011

17

Grupo Medidas físicas Ind. com cefaléia

(n=108)

Controle

N=57

Count Mean Count Mean

1 ECM esq 26mmHg* 36 .3 14 .4

ECM direito 24mmHg* 36 .2 14 .3

ADM de Extensão (graus) 36 70.2 14 69.2

Disfuncão do nivel cervical

C0-C1**

36 0 14 0

C1-C2** 36 0 14 0

C2-C3** 36 0 14 0

2 ECM esq 26mmHg* 35 .3 31 .4

ECM dir 24mmHg* 35 .2 31 .3

ADM de Extensão (graus) 35 57.5 31 52.2

Disfuncão do nivel cervical

C0-C1**

35 0 31 0

C1-C2** 35 0 31 0

C2-C3** 35 0 31 0

3 ECM esq 26mmHg* 1 .4 12 .4

ECM dir 24mmHg* 1 .3 12 .3

ADM extensão (graus) 1 40.0 12 29.5

Disfuncão do nivel cervical

C0-C1**

1 0 12 0

C1-C2** 1 0 12 0

C2-C3** 1 0 12 0

3 ECM esq 26mmH-* 36 .5

ECM dir 24mmHg* 36 .3

ADM Extensão (graus) 36 29.6

Disfuncão do nivel cervical

C0-C1**

36 1

C1-C2** 36 1

C2-C3** 36 1

Cefaléia Controles

Sem

CC

Com CC

10/2/2011

18

A evidência:

A cefaléia cervicogênica é caracterisada por:

1. Padrão sintomático (Sjaastad et al 1998)

2. Padrão de impedimento físico no sistema musculoesqueltico

cervical (articular + muscular)

Sem evidências que o impedimento musculoesqueletico tem um

papel principal no diagnóstico da enxaqueca e cef. tensional:

• apesar da presença de qualquer dor cervical

• seja como uma ou múltiplas cefaléias

• apesar da cronicidade da cefaléia

Exame de um paciente com cefaléia

• Deve se encontrar um padrão de um comprometimento

musculoesqueletico, e não sinais isolados, para se

diagnosticar a CC

Desafios

Nem sempre preto e branco; sempre a imagem é cinza

• Pacientes com 2 ou mais cefaléias

• Pacientes com cefaléias transicionais ou transformadas

• Pacientes com cefaléias associadas

• Pacientes com co-morbidade musculoesquelética

• Os efeitos da idade na cefaléia e na coluna cervical

10/2/2011

19

1. Cefaléia cervicogênica - Ofereça tratamento

2. Suspeita de enxaqueca ou cef. tensional Mande para um

médico

Decisões

3. Enxaqueca ou cef tensional com sinais

musculoesqueleticos mas não são comparáveis a

intensidade e frequencia da cefaléia

• Co-morbidade da desordem musculoesqueletica

4. Tipos mistos; cefaléia transicional

5. Duas concomitantes – Ensaio para manejo de fisioterapia

O manejo de um paciente com cefaléia

cervicogênica

Entrevista com o paciente

• Estabelecer se a cefaléia é cervicogênica em naturezaIntermitente, unilateral dominante, intensidade moderada, sem mudança de lado

A cefaléia é precedida por dor cervical unilateral

Precipitada ou agravada por movimentos cervicais ou postura

• Estabelecer se há um componente associado a cefaléia

(cefaléias mistas, transicionais, idosos)

• Compreender os fatores provocativos no trabalho e

atividades de laser

estes fatores devem ser abordados no manejo

• Estabelecer medidas de resultado: frequencia da

cefaléia, intensidade, duração

10/2/2011

20

Exame físico

• Postura estática (PPC) ( ) (Griegel-Morris et al 1992; Jull et al 2007;

Watson & Trott 1993; Zito et al 2006)

• Posturas funcionais alteradas (Smith et al 2009; Szeto et al 2002)

• ADM restrita (Hall et al 2004, Jull et al 2007; Zwart 1997)

• Disfunção cerv. articular dolorosa (Gijsberts 1999, Jull et al 1988, 2007, Zito et al 2006)

• Mecanosensibilidade do tec. neural( ) (Jull et al 2002, Zito et al 2006)

• Alodinia (Sjaastad et al 2003)

• Função muscular alterada (Jull et al 1999; 2007; Watson & Trott 1993)

• Extensibilidade muscular ( ) (Treleaven et al 1994, Jull et al 1999, Zito et al 2006)

• Função somatosensorial alterada ( ) (Treleaven et al 2003)

Necessário avaliar as caracteristicas dos

pacientes individuais para otimizar o tratamento

• Explanação, educação e confiança

• Postura, modificações da ergonomia e práticas no trabalho

• Perda de movimento e disfunção articular segmentar

Terapia manual e exercicios ativos específicos

• Impedimentos específicos nos flexores e extensores cervicais

e músculos axio-escapulares

Retreinamento muscular específico / exercicios terapêuticos

• Tontura ou vertigem

Terapia manual, exercícios terapêuticos para o controle

sensório motor

• Auto manejo de exercicios

Programa de fisioterapia multimodal

10/2/2011

21

Manejo multimodal**

Jull et al 2002 – exercícios terapêuticos específicos e terapia manual √

Apenas terapia manual

Nilsson et al 1997 – manipulação quiroprática √

Jull et al 2002 –mobilisação e manipulação pragmática √

Hall et al 2007 – eficácia de um C1-C2 (SNAGs) √

Borusiak et al 2009 –manipulação: criança, cefaléia cervicogênica -ve

Exercícios específicos apenas

Jull et al 2002 – exercíciso terapêuticos específicos √

Ylinen et al 2010 – Fortalecimento > alongamento √

Evidência da eficácia das Terapias físicas

A eficácia do tratamento deve ser avaliada a longo prazo já

que qualquer tipo de cefaléia pode responder a curto prazo

- mude o padrão de cefaléia original do paciente

Notas clinicas

Falta de respostas ao tratamento

- Não é cervicogênica

- Patologias que ultrapassam em muito das terapia físicas produzirem

efeito

- patologia articular significante após chicote

- doença degenerativa articular cervical

- Possivelmente requerendo intervenções médicas /

cirúrgicas

medicação adequada

bloqueios anestésicos

neurotomias

10/2/2011

22

Exemplos de pesquisas clínicas

1. Teste o diagnóstico clínico da cefaléia cervicogênica contra o

padrão de referência dos bloqueios anestésicos

2. Ensaios clpinicos adicionais - cefaléia cervicogênica

- cefaléias mistas

3. Melhor caracterização dos pacientes que respondem dos que

não respondem as intervenções fisioterapêuticas

Direções futuras das pesquisas