Sesión del día 13 de febrero de 1974

LINFADENECTOMIA CERVICAL COMPLEJA

L. T ucA, J. PrERA, J . E scALANTE

Las linfadenectomías cervicales se hacen complejas cuando presen. tan problemas de ejecución técnica. Esto ocurre si se hace preciso la extirpación monobloc de órganos vecinos (laringe, lengua, mandíbula, etcétera) o por extirpación de amplias zonas de piel afectada por el tumor subyacente.

Los vaciamientos complejos presentarán dos problemas: 1.0, los

derivados de la proyección de una incisión adecuada, y 2.0, los propios

de su realización. Se trata de una cirugía en principio destructora que debe ir herma·

nada o seguida de una cirugía reconstructora. Se destruyen grandes espacios y estructuras cervicales para garantizar la ablación tumoral completa.

DESCRIPCIÓN PREVIA DE LOS LÍMITES DE LA LINFADENECTOMÍA CERVICAL NO COMPLEJA.- A modo de memorándum, será útil tener presente una descripción sumaria del área de disección en un vacia­miento cervical standard.

La linfadenectomía cervical radical comprende una área de disec­ción que va desde el borde inferior de la manch'bula al borde superior de la clavícula. Por detrás alcanza el borde anterior del músculo tra­pecio y por delante llega a la línea mediocervical.

Se extirpan los tejidos comprendidos entre la aponeurosis cervical superficial y las aponeutosis cervical profunda y visceral, a excepción del árbol carotídeo y los nervios vago y frénico. Las estructuras que rutinariamente se extirpan son: el músculo esternocleidomastoideo, el músculo omohioideo, la vena yugular externa e interna y la glándula submaxilar. Todo ello va acompañado de tejido adiposolinfático y gan­glios cervicales y submaxilares.

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FIG. l.- Incisiones en la L.C.R. compleja. Su objeto es permitil' el vaciamiento ganglionar y n su vez proyectar una solución p lástica para cada caso.

a) Gran colgajo cérvico-torárico para cubrir pérdida de substancia por tumoración ulcerodn a piel + L.C.R.; b) y e) Variantes de las incisiones en T e Y helicoidal para combinar la L.C.R. con la ablación de una faja de piel cervical; d) Proyección de un colgajo torácico tipo Bakamjian con fines análogos; e) Colgajo similar al a); f) Colgajo cervical triangular con pedículo facial para formar suelo de boca en las glosectomlas con L.C.R.; g) Gran colgajo acromio-torácico para cubrir región cervico-facial; h) Combinación de la queiloplas­tia Estlander con la incisión en Y helicoidal para la queilectomía inferior + L.C.R. en exéresis monobloc; i) Variante de la incisión de Kremen para la hemiglosectomía con

hemimandibulcctomía + L.C.R. monobloc.

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Eventualmente se pueden sacrificar también la carótida eterna, un lóbulo de tiroides, el nervio espinal y el polo inferior de la glándula parotídea.

MATERIAL Y MÉTODOS. - En el presente trabajo se expone la expe­riencia personal vivida en ocasiones de practicar la cirugía radical del cuello en 168 casos complejos.

Estos 168 casos se distribuyen en los siguientes apartados: (El anagrama L. C. R. equivale a la expresión: Linfadenectomía

Cervical Radical.)

CuADRO l.- Linfadenectomía cervical compleja (168 casos) l. L. C. R. con ablaciones amplias de piel . 36

II . L. C. R. con queilectomía. 8 III. L. C. R. con queilectomía + hemimandibulectomía 5 IV. L. C. R. con hemimandibulectomía. 18 V. L. C. R. con hemimandibulectomía + ex. mucosa bu. 5

VI. L. C. R. con hemimandibulectomía + glosectomía total o parcial . 32

VII. L. C. R. con laringectomfa . 11 VIII. L. C. R. con esofagolaringectomía 6

IX. L. C. R. con esofagolaringectomía + glosectomía total o parcial + hemimandibulectomía . 1 O

X. L. C. R. Idem sin mandibulectomía 1 XI. L. C. R. Bilateral 15

XII . L. C. R. Bilateral con laringec. o esofagolaring. 3 XIII. L. C. R. Bilateral o unilateral con tiroidectomía 14 XIV. L. C. R. con exéresis de pabellón auricular . 4

CONCEPTOS GENERALES EN LA PRÁCTICA DE LAS LINFADENECTOMÍAS

CERVICALES COMPLEJAS.- Cada caso exigirá un tratamiento proyec­tado especialmente para resolver su problema. Son numerosos los fac­tores que entran en juego en cada paciente. En los enfermos que espe­ran largos años de sobrevivencia es importante y factible un programa de cirugía reparadora que exiga muchos tiempos operatorios, mientras que en otros casos es mejor pensar en soluciones de contemporización o de abstención.

Los métodos rutinarios son raramente aplicables y cada caso exige una solución peculiar. El hecho de haber recibido radiaciones previas, su estado general, la manera peculiar de su propagación neoplásica harán que se adopten peculiares procedimientos de ablación y reconstrucción.

Un carcinoma anaplásico, altamente indiferenciado o con caracte­rísticas histológicas de agresiva invasión tisular, nos harán desistir de operaciones cuyos límites de resección no garanticen un desahogado

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FtG. 2. - Linfadenectomía cervical compleja por la presencia de una gruesa tumoración {branquioma maligno). A) Antes de la intervención; B) Después de 6 años de la operación.

margen de seguridad. Si además de esto el tumor se encuentra en fase evolutiva será mejor desistir de todo gesto quirúrgico.

Es imprescindible un estudio que podríamos llamar topográfico o geográfico de la extensión tumoral in situ y los órganos que afecta para proyectar unas líneas de escisión que trascurran lejos de las propaga­ciones tumorales. Esto implica una concienzuda exploración del enfermo, conjugando los hallazgos radiológicos con el examen físico . Nosotros practicamos a veces varios reconocimientos en los días de espera de la operación para familiarizarnos con la topografía de las lesiones. A veces se descubren durezas o pequeñas ulceraciones escondidas en un pliegue o surco que nos modifican el esquema mental que teníamos del caso en la ptimeta exploración.

En líneas generales se han tenido siempre en cuenta los siguientes conceptos:

1.0 Extirpación del foco primitivo y sus metástasis en exéresis monobloc.

Este principio sigue las líneas generales de la cirugía oncológica que pretende evitar el dejar fragmentos tumorales o provocar siembras operatorias en el curso de la intervención. Lo primero exige la extir-

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pación de todos los focos u órganos afectados, no dejando para una segunda acción terapéutica ningún fragmento tumoral. Y lo segundo exige el evitar abrir aquellos conductos linfáticos que van del foco pri­mitivo a la metástasis, con lo cual podría verterse su posible contenido en material neoplásico en pleno campo operatorio.

De estos conceptos se deriva la amplitud en la extirpación de ma­nera que la incisión corra a suficiente distancia para asegurar que no queden fuera del territorio de ablación linfáticos afectados. En el curso de la intervención podría decirse que no debe verse nunca el tumor ni su metástasis, los cuales quedarán inmersos en la pieza de exéresis. Esto, naturalmente, necesita extirpaciones muy amplias y la ablación entera de órganos cervicofaciales .

2.0 Preparar conjuntamente al proyecto de extirpación un pro­grama de cirugía reparadora y :funcional.

Cuando del estudio clínico se deduce que el paciente puede ser sometido a una grave intervención de un vaciamiento cervícal complejo, a la par que se estudia la forma de llevar a cabo la extirpación de todos Jos focos afectados, debe a su vez pensarse en la inmediata o simultánea cirugía de reconstrucción de zonas y órganos afectados. Debe evitarse el que queden fístulas orales, faríngeo o esofagostomas cervicales, super­ficies cruentas, etc .

Por lo tanto, la cirugía del vaciamiento cervical complejo será una cirugía funcional.

3.0 Evitar el dejar superficies cruentas. En el caso de tumor o metástasis afectando la piel, su amplia extir­

pación deja indefectiblemente extensas superficies cruentas. La mayoría de veces la simple aproximación de la piel vecina no permite un cierre adecuado y hay que recurrir a injertos libres o a la movilización de colgajos vecinos para su recubrimiento. Cuando un colgajo no da de sí lo suficiente para toda la pérdida de sustancia tegumentaria tendrá pre­ferencia de cobertura el área vascular del cuello y las porciones óseas desnudas.

I. L. C. R. con ablaciones amplias de piel. La incisión clásica en Y o en T en principio ha sido modificada por

nosotros por la que llamamos «incisión en Y helicoidal». Esta incisión es una Y de ramas sensiblemente iguales en longitud que se intersectan en un punto equidistan te en el borde anterior del esternocleidomastoi­deo. Los ángulos de las puntas son así iguales y miden más de 110 gra­dos. Los extremos de las incisiones se doblan en un pequeño trazado arqueado que dan al conjunto de la incisión el aspecto helicoidal. Estos trazados arqueados aumentan la amplitud del campo operatorio y pro­porcionan una elongación natural hacia áreas vecinas cuando surge la precisión de ampliar la exéresis a territorios colindantes.

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FIG. J.- A los 12 años después de una Jin­fadenectomía cervical radical bilaternl con glo­

sectomía subtotal.

Esta incisión primordial en Y helicoidal se modifica en las siguientes circunstancias :

a) Tumoración prominente. b) Tumoración que se adhiere a la piel. e) Ulceración de la piel. d) Piel irradiada por radio o cobaltoterapia prevía. e) Presencia de una traqueostomía.

a) Tumoraci6n prominente: Se traza las incisiones evitando que éstas crucen la parte más sobresaliente de la tumoración. El punto de intersección de las tres ramas de la incisión en Y se desplazan conve­nientemente arriba, abajo o lateralmente para cumplir este requisito. Si la tumoración hiciera un relieve exagerado, como aquellos casos poco frecuentes en que hay más de la mitad de su volumen sobresaliendo del plano en que asientan, se procede a sacrificar el casquete de piel que lo cubren. Se trata de un casquete de piel atrófica, muy delgada y cuya falta se hará notar al apwximar los colgajos en la sutura final.

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b) T umoración que se adhiere a la piel: Se procede de forma que una o varias de las ramas de la incisión en Y se abra en un trazado oval o elíptico para rodear ampliamente el punto de adherencia. Todo el fragmento de piel existente en el interior de dicha pared oval o elíp­tica será extirpado en monobloc con la pieza operatoria.

e) Ulceración de la piel: Igualmente que el apartado anterior, se procede a trazar a expensas de una o varias ramas de la incisión en Y o en T un amplio óvalo o elipse que circunde la zona ulcerada por fuera del halo congestivo que la rodea. Alrededor de la úlcera observamos siempre un borde más o menos amplio congestivo y edematoso que indica una linfangitis en parte inflamatoria y en parte por flogosis con­siguiente a una infiltración linfática y propagación por contigüidad de la neoplasia. Se marcan puntos a 4 cm. de distancia, a partir de donde la piel toma la coloración y consistencia normal, y por dichos puntos será trazado el óvalo que rodea la úlcera. La úlcera será extirpada mono­bloc a la pieza operatoria. Las úlceras sangrantes exigen la ligadura previa de la carótida externa.

d) Piel irradiada por radio o cobaltoterapia previa: En estos casos la vitalidad de la piel está disminuida sobre todo en aquellos que reci­bieron roentgenterapia. En tales casos no son infrecuentes las dehiscen­cias de sutura o necrosis de las puntas de los colgajos, sobre todo si la sutura está a tensión. Dentro de lo posible se proyectan unas ramas más cortas en la incisión clásica y se evitan las suturas a tensión.

e) Presencia de traqueostomía: Se practica igualmente una inci­sión en Y helicoidal en que la rama inferior descienda rodeando el orifi­cio de traqueostomía dejando desplazada toda la incisión en situación más medial.

II. L. C. R. con queilectomía: Son casos de epitelioma de labio con metástasis cervical. Se trata de conjugar la exéresis del tumor labial con la pieza del vaciamiento cervical para obtener una extirpación monobloc del foco tumoral primario con metástasis. Esto sólo es posible en los casos de epitelioma de labio inferior. Con este objeto se practica la operación Estlander-Abbe o la de Bernhard. La cuña labial que contiene el epitelioma se continúa con el material de exéresis de la región cervi­cal correspondiente. La rama anterior de la incisión en Y helicoidal se arquea en su extremo abriéndose en dos brazos que dibujan la cuña del Estlander o abarcan todo el labio inferiot en el caso de la operación de exéresis plástica de Bernhard.

Se han tratado así 8 casos, 6 Estlander-Abbe con L. C. R. y 2 Bern­hard con L. C. R. El Estlander exigió a los 15 días el 2.0 tiempo de la operación tfpica de seccionar el pedículo del colgajo transplantado del labio superior al inferior. En una operación de Bernhard, se procedió

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a rebajar la prominencia ósea del mentón para facilitar y obtener un mejor resul tado, al aproximar los dos colgajos faciales.

III. L. C.R. con qtteilectomía y hemimandibttlectomía: Se trata de casos en que la tumoración primitiva labial o la metástasis subma­xilar afectan a la mandíbula . Se procede fundamentalmente como en lo expuesto en el apartado anterior, pero dejando el fragmento de piel labial a extirpar solidario a la porción ósea mandibular que será extir­pada.

Frc. 4.- Combinación de una linfa. denectorn ía cervical con la exéresis de una metástasis ulcerada a piel y la cobertura plástica de la gran pérdida de substancia. A) Aspecto clínico an­tes de la intervención; B) Trozado de las incisiones. Gran colgajo acromio· torácico de traslación al área cérvico· facial; C) Aspecto del colgajo a los

15 años después.

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IV. L. C. R. con hemimandibulectomía: Se trata casi siempre de metástasis cervicales en que los ganglios submaxilares se han adherido al cuerpo del maxilar inferior. A menudo la adherencia afecta sólo al periostio, pero esto es mucho más difícil de dilucidar antes de la ope­ración . De los 18 casos operados sólo 6 podía decirse que afectaban directamente al hueso. Mu.::hos de ellos mostraron ganglios con interior necrosado y en supuración.

La incisión practicada en estos casos consisten en una Y cuya rama anterior se prolonga ascendiendo por el metón y seccionando el labio inferior en su línea media. Se forma así un gran colgajo superior cuya línea límite de su mucosa se suturará a la mucosa del surco gingivo­lingual.

Se procede primero practicando la L. C. R. y luego la hemimandi­bulectomía. El L. C. R. se inicia en disección ascendente desde la cla­vícula y se detiene a nivel del músculo digásttico. Por la parte posterior se practican las secciones altas del músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular interna. Entonces se secciona el labio inferior y se termina de despegar el colgajo superior quedando al descubierto la mandíbula que es seccionada en su lú1ea media. Por dentro de la cavidad bucal la incisión continúa a nivel del surco gingivolingual y profundamente queda disecada toda la fosa sublingual y su contenido metastásico en pieza monobloc a la restante del vaciamiento cervical. No siempre se llega a la desarticulación, las más veces se secciona la rama maxilar por encima de la espina de Spix, terminando así la ablación.

En la práctica esta forma de proceder nos ha parecido mejor, ya que llegando a la articulación tempero-maxilar no se añade nada a la amplitud de la exéresis y si aumentan los problemas de ejecución téc­r.ica y la hemostasia se hace más difícil por seccionar un mayor número de vasos en el plexo venoso pterigoideo vecino.

La hemimandíbula restante cae, desviándose oblicuamente hacia el lado operado, dando lugar a una incongruencia de cierre de arca­clas dentarias, restando imposibilidad a una eficaz masticación. Todos los esfuerzos puestos en evitar este contratiempo han sido condenados al fracaso. Se han intentado los injertos óseos procedentes de costillas o cresta ilíaca como sustitutos de la porción mandibular extirpada, sin conseguit nunca su definitiva asimilación.

En dos casos ello fue causa de una fístula oro-cervical. No hemos utilizado nunca las prótesis metálicas y plásticas en estos casos. La falta local de tejidos nos ha parecido poco apropiado para intentarlo. Por un lado faltan tejidos en el suelo bucal v por otro lado el colgajo cérvico­facial deja un espacio amplio debajo del mismo que va de la boca a la clavícula. No ocurre lo mismo en las hemimandibulectomías aisladas sin vaciamiento cervical en que existe una buena masa de tejidos múscu­lo-aponeurótico que pueden acunar la prótesis mandibular.

942 ANALES DE MEDICINA

FlG. 5.- Ablación monobloc del pabellón auricular, metastasis cervical afectando piel y Linfadenectomía cervical radical. A) Trazado de las incisiones; B) Resultado al finalizar la intervención. Las flechas indican la presencia de un tubo de rádium colocado en el conducto auditivo externo. donde Jos márgenes de seguridad en la ablación tumoral a

este nivel son forzosamente precarios.

V. L. C. R. con hemimandibulectomír; y exéresis de mucosa bucal: Se trataba de casos de carcinoma escamoso de la encía o leucoplasias verrugosas del vestíbulo bucal degeneradas. La extensión tumoral a la cara interna de la mejilla exigía su amplia exéresis y la afectación de la mandíbula obligaba a su extirpación en masa monobloc con la L. C. R. La reparación plástica exigió en tres casos la proyección de un colgajo cervical de piel que es introducido en la cavidad bucal para sustituir la pérdida de mucosa oral. Esta técnica crea una fístula quirúrgica oro­cervical que es cerrada a los 15 ó 20 días en un segundo tiempo opera­torio. En un caso se utilizó como colgajo plástico piel frontal con resul­tado cosmético y funcional muy inferior a la técnica del colgajo cervical.

VI. L. C. R. con hemimandibulectomía + glosectomía total o par­cial: Esta variante de vaciamiento cervical radical complejo es aplicada en los casos en que la tumoración primitiva se localiza en la lengua o en el surco gingivolingual.

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No siempre estos tumores afectan a la mandíbula, pero se hace imposible respetarla sobre todo en las formas más extendidas sin garan­tizar una extirpación eficaz y monobloc con las estructuras extirpadas en la linfadenectomía.

La incisión practicada es la misma que la descrita en el apartado anterior. De los 32 casos operados, 18 eran epiteliomas linguales de los 2/3 anteriores de la lengua invadiendo el surco gingivolingual, 4 eran carcinomas escamosos del suelo de la boca y 1 O correspondían a formas mixtas o tumores del1/3 posterior de la lengua. En la base lingual hubo un caso de adenocarcinoma exofítico que taponaba el itsmo de las fauces.

En las glosectomías que exigen una exéresis de más de las dos ter­ceras partes del órgano lingual se ha utilizado la técnica del colgajo cervical para formar suelo de boca.

VII. L. C. R. con larit~gectomía: En estos casos se procede prac­ticando la disección del vaciamiento en sentido ascendente y lateral, dejando sólo por extirpar las estructuras que en situación medial enla­zan con la laringe. Estas serán extirpadas al llevar a cabo la laringecto­mía para obtener una pieza monobloc en la cual la mayoría de las veces se encuentra incluido el lóbulo tiroideo del lado afectado.

En algunos casos se ha practicado la traqueostomía al iniciar la intervención.

VIII. L. C. R. con esofagolaringectomía: Se trata de casos análo­gos a los anteriores en que la extensión de la neoplasia exige la amplia­c:ión de la exéresis a la faringe vecina o al esófago. Siempre que se puede se respeta la pared posterior del esófago, lo cual facilitará mucho !a posterior esofagoplastia reconstructiva de la continuidad del tubo digestivo. La reconstrucción esofágica se ha dejado en todos los casos menos en dos para su construcción ulterior mediante colgajo acromio­torácico en raqueta. En dos casos la reconstrucción fue inmediata me­diante la técnica del colgajo de Bakamjian.

En uno de éstos la vitalización del colgajo se inició en dos tiempos anteriores a la de la exéresis tumoral.

IX. L. C. R. con esofagolaringectomía y glosectomía total o parcial con hemimandibulectomía: El tumor primitivo, en la mayoría de los casos operados, fue de base de lengua extendido a epiglotis o a plena laringe. La incisión y el proceder técnico es esencialmente igual que en los casos de hemimandibulectomía: Se inicia la exéresis con disec­ción ascendente del vaciamiento con traqueostomía previa seguido de h Iaringectomía sin solución de continuidad entre laringe, lengua y pieza de vaciamiento cervical. La exéresis se detiene a nivel del músculo digás-

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FIG. 6.- Queilectomfa de labio infe· rior con linfadenectomía cervical en exéresis monobloc con queiloplastia Estlander. A) Trazado de las incisio­nes. El triángulo del labio superior formará el colgajo Estlander de tras· !ación; B) Aspecto en detalle del car­cinoma escamosos del labio inferior; C) Resultado a los tres meses de la

intervención.

trico y entonces se pasa a seccionar la mandíbula y la lengua para ter­minar la disección a nivel del ángulo de maxilar, obteniendo una pieza entera de extirpación.

Se trató de casos muy avanzados en que la extensión tumoral afec­taba en más o menos grado al esófago. En varios casos no hubo recons-

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trucción esofágica posterior, dejando al enfermo merced a la alimen­tación con sonda esófago-gástrica.

En los demás casos el esófago fue reparado con la técnica de Bakam­jian del colgajo delto-pectoral o bien se proyectó a posteriori colgajos acromiotorácicos en raqueta.

X. L. C. R. con exéresis análoga a la anterior si1t hemimandibulec­tonzía: Fue un solo caso en que se intentó conservar la manchbula para obtener un resultado funcional más aceptable.

La pieza de extirpación lingual descendió a la región cervical en continuidad con el resto de exéresis siguiendo la conocida técnica de puli-Through por debajo del arco mandibular. La reparación tubular del esófago se obtuvo con la técnica del colgajo de Bakamjian. El resul­tado :final fue sat isfactorio después de 5 reintervenciones de retoques plásticos.

XI. L. C. R. bilateral: De los 15 casos "de L. C. R. bilateral, 6 fue­ron hechos en el mismo tiempo operatorio y los otros se llevaron a cabo en dos tiempos operatorios con intervalo de tiempo de unos 20 días a 2 meses como promedio. La incisión practicada consistió en una doble incisión en Y, en la que las ramas anteriores de una y otra Y son descendidas y se enlazan por debajo del mentón a nivel del hioides, tomando el conjunto una forma algo parecida a un H. En el vacia­miento bilateral es más fácil gue ocurran fenómenos de isquemia y la consiguiente necrosis de los colgajos. A fin de evitar este contra.tiempo, se disecan los colgajos a mayor grosor. La vena yugular interna ha sido respetada en el lado con menor invasión metastásica. Siempre se ha iniciado la disección por el lado más afectado sin solución de conti­nuidad con el otro lado con menos invasión metastásica. La aponeurosis cervical superficial y el contenido de la celda submaxilar han sido Jos puntos de enlace con los elementos del vaciamiento contralateral. Se obtuvo así una pieza monobloc.

En algunos casos que se temió una afectación importante de ambas yugulares internas, se inició la disección de un lado respetando la yugu­lar externa como vía de seguridad que compensara el drenaje venoso cerebral.

Hubo un caso en que, después de haber hecho la disección de un lado, se encontró la vena yugular del otro lado totalmente ocluida por la tumoración. El paciente, sin ambas yugulares internas y sin otras vías de drenaje de compensación previamente desarrolladas, desenca­denó un edema cerebral que le causó la muerte.

En aquellos casos en que el vaciamiento se realizó en dos tiempos no hubo contratiempos vasculares.

946 ANALES DE MEDICINA

Frc. 7. - Uso del injerto libre de piel para cubrir la pérdida de subs[ancia cervical des­pués de una linfadenectomía compleja. Aspec-

[0 local a los ocho años de la operación.

XII. L. C. R. bilateral con laringectomía o esofagolaringectomía: Se trató de tres casos de tumor primitivo de laringe con metástasis cer­vical bilateral. La incisión practicada fue la misma descrita en el apar­tado anterior. Se inició la disección por el lado más afecto, continuando hacia el otro lado al practicar la exéresis laríngea, la cual se inicia con una traqueostomía. Esta será suturada al final de la intervención a los bordes de un ojal abierto en el colgajo medial inferior.

En uno de los casos la propagación tumoral obligó a la exéresis del esófago cervical. Su reconstrucción se dejó para un tiempo posterior, de forma que el extremo inferior se abrió en un ojal del colgajo medial vecino a la desembocadura de la traqueostomía y por él se introdujo In sonda de alimentación hasta el estómago. El extremo superior farin­geo quedó abocado en situación submentomiana en forma de fístula oro-cerv leal.

No hubo ulterior reparación plástica de este caso porque el paciente desarrolló a posteriori metástasis pulmonares, cuyo pronóstico funesto desaconsejó los pesados tiempos quirúrgicos de la formación de un neo­esófago cervical.

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FIG. 8.- Prótesis arterial de dacron sustitu· yendo a la carótida primitiva extirpada con la pieza de exéresis de una linfadenectomfa, cuya tumoración adhería íotiroarnente la ca·

rótida primitiva y su bifurcación.

XIII. L. C. R. Bilateral o u~tilateral con tiroidectomía: La mayoría de cánceres tiroideos inician metástasis bilaterales «ah initio», obligando & proyectar el vaciamiento cervical en uno o dos tiempos en ambos lados . La metastatización ganglionar es plurifocal, encontrándose en estos casos gran número de formaciones nodulares esparcidas por toda el área gangliolinfática del cuello. En los casos de disección unilateral se trataba de formas iniciales de la enfermedad en que el hallazgo de la metástasis cervical fue quirúrgico y no clínico.

En algunos casos la afectación ganglionar formaba cuerpo con la invasión tumoral tiroidea local desparramada por encima de la laringe. En un caso la invasión directa del tumor rodeaba al esófago causando su estenosis. Hubo que desistir de su exéresis al observar infiltración directa a la musculatura prevertebral. A pesar de que en muchos casos no se tiene la impresión de haber efectuado una buena irradiación tumoral, la ulterior evolución ha sido satisfactoria (formas papilares histológicamente). No hemos operado nunca el cáncer anaplásico de tiroides.

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FIG. 9 . - Tres piezas de linfadenectomía cervicnl compleja. A) L.C.R. + glo· sectomfa total + hemiman· dibulectomía; B) L.C.R. + laringectomía total; C) L. C.R. + tiroidectomfa total.

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XIV. L. C. R. con exéresis del pabellón auricular: El epitelioma del pabellón auricular que ocasiona metástasis cervical es poco fre­cuente, e igual ocurre con el del conducto auditivo externo. La incisión practicada consiste esencialmente en la ya descrita Y helicoidal, en que la rama posterior asciende hacia el pabellón de la oreja dividida en dos brazos que la rodean formando una elipse. De esta forma se obtiene una pieza de vaciamiento cervical monobloc con el pabellón auricular. El área cruenta que resta en esta región se cubre con injertos libres, colocados alrededor del orificio del conducto auditivo externo.

En un caso con propagación tumoral adentrándose en el conducto auditivo externo, hemos dejado colocado en su interior un tubo de rádium durante 5 días de 13'33 mgs. con excelente resultado.

PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS UTI LIZADOS EN LA CIRUGÍA DEL VA­

CIAMIENTO CERVICAL COMPLEJO. - La pérdida de un importante área de piel es la causa más frecuente que origina el uso de las plastias para cubrir dicha zona. Casi siempre que una incisión de vaciamiento com­prende un óvalo de extirpación de piel no es posible conseguir su cobertura con la simple aproxin1ación de los bordes de los colgajos.

Sistemáticamente se han utilizado los colgajos de traslación más o menos pediculados y eventualmente los injertos libres. Estos últimos prenden con dificultad dada la imposibilidad de conseguir la absoluta inmovilización de la región cervical.

Tipo de colgajos de traslación: a) Colgajos cervicales. b) Colgajos torácicos. e) Colgajos cérvico-torácicos.

a) Colga¡os cervicales: Se trazaron con un ancho aproximado de 8 cm. transversales suprahioideos o infrahioideos con pedíctJ!o posterior nucal. Los colgajos cervicales descendentes se traza­ron siguiendo el trayecto del músculo esternocleidomastoideo con pedículo superior o mastoideo.

b) Colga¡os torácicos: Son de uso menos frecuente, se proyectan amplias zonas de piel torácica de pedículo muy ancho con bnse esternal o lnftaclavicular.

e) Colga¡os cervico-torácicos: Son los utilizados en la casi totalidad de casos de pérdida de sustancia cervical. Son colgajos supta­claviculares o acromiales proyectados hacia e1 tórax cuya base es alta. El de mejor resultado es el colgajo delto pectoral tipo Bakamjian, con base estema! que experimenta una rotación de unos 70° a 90° para cubrir el área cruenta cervical. Tienen una

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amplitud de 8 a 10 cm. de ancho y su pedículo costo-esternal recibe la vascularización a expensas de vasos arteriales perfo­rantes de la mamaria interna.

REsuLTADOS. - Mortalidad: 12 % de todos los casos.

Causas de la mortalidad operatoria: Shock operatorio, y en menos proporción por hemorragia cataclísmica, por embolia, por asfixia post­operatoria, por neumonía y por fallo cardíaco.

Morbilidad operatoria: Consistió en fístulas orales, isquemias de puntas de colgajos, pérdida de la función masticatoria, dislalias, incon­tinencia oral de la saliva, deformidades cervicofaciales, importantes si­cequias cervicales, dificultad de la deglución, hiperestesia cervical local, neuritis dolorosas de hombro, impotencia funcional de la extremidad superior del lado operado, parálisis del músculo trapecio, linforragias importantes por lesiones del conducto torácico, seromas infectados por drenajes de función defectuosa, etc.

Recidivas: 29 % de casos. De estas recidivas, en más de la mitad de los casos se obtuvo el

control de la enfermedad, con sobrevivencias tan prolongadas como los casos de resultado óptimo. Las recidivas aparecieron en los casos tra­tables como pequeños nódulos fácilmente atacables con una simple exé­resis o con irradiación intersticial con rádium. Es más fácil a veces tratar una recidiva local que una lesión en terreno virgen desde el punto de vista quirúrgico. Estas recidivas se desarrollan en áreas cervi­cales descarnadas haciéndose patentes desde el principio debajo de la delgada capa de la piel del colgajo quirúrgico. No ocurre lo mismo

cuando la recidiva se desarrolla en un suelo bucal o en el itsmo de las fauces. Estas, cuando se hacen evidenciables clínicamente, son ya

incontrolables terapéuticamente.

Sobtevivencias a los 5 años sin recidivas: 26 % .

Hemos podido constatar que el paciente que alcanza 5 años de sobrevivencia sin recidiva y metástasis casi se le puede considerar prác­ticamente curado de su enfermedad. Así tenemos un pequeño grupo de pacientes que han llegado ya a más de 1 O años sin reproducción de

la enfermedad.

Sobreviviencias a los 5 años comprendiendo los casos recidivados:

48%. Este porcentaje de un 48 % resulta tan alentador como significa­

tivo, tratándose de enfermos que, aún existiendo brotes recidivantes del tumor, han podido ser controlados radiológica o quirúrgicamente para

alcanzar sobrevivencias como los casos no recidivados.

L. TUCA Y COLS. LINFADENECTOMÍA CERVICAL COMPLEJA 951

CuADRO II.- Resultado de las L. C. R. complejas en 168 casos Mortalidad operatoria 12 % Recidivas . 29 % Sobrevivencias a los 5 años sin recidivas. 26 % Sobrevivencias a los 5 años comprendiendo los

casos recidivados y nuevamente tratados. 48 %

RESUMEN. - Se presenta el estudio de 168 casos de pacientes con metástasis cervical que presentan problemas técnicos de extirpación quirúrgica mediante la linfadenectomía cervical radical. Se señala a este tipo de linfadenectomía con la denominación de compleja. Las dificul­tades de ablación tumoral se derivan, o bien por existir adherencia a planos superficiales o ulceración de la piel, o bien por la necesidad de extirpaciones monobloc con órganos vecinos invadidos de forma secun­daria o ser portadores del tumor primario.

Se obtiene una sobrevivencia de un 29 % a los 5 años sin recidivas y de un 48 % en los casos en que hubo recidivas y éstas pudieron ser controladas con tratamiento radiante o cirugía. Comparativamente, los tratamientos clásicos con radiaciones y quimioterapia no alcanzan más allá de un 8 % de sobrevivencias en casos similares a los expuestos con necesidad de cirugía compleja.

Se hace hincapié en la necesidad de proyectar cuidadosamente de antemano la extensión de la exéresis, al mismo tiempo que se estudia la reparación plástica y funcional precisa de cada caso.

BIBLIOGRAFIA

ARNtn.F, G.: «Pathologie et Chirurgie des Carotides», pág. 48. Masson et Cie. Ed. París, 1957.

ARTz y HARDv: «Complications in Surgery and their managment». Second Ed. Saunders Co. London, 1967.

BAKAMJIAM, V.: «Surgical management of advaoced cancer of the Tongue». Annals of Surg., 152, 1.058, 1960.

BLACK, B. M., y col.: «Surgical treatment of thyroidal carcinoma». Surg. Clin N. Amer., 43, 1.107' 1963.

BLASSINGAME, Chas. D.: <<The suprahyoid approach to surgical lesions at the base of the toogue>>. Annals Oto!. Rh in. Laryog., 61, 483, 1952.

BLOCKER, T . G.: Cancelloms bone grafs to the jaw Surg. Gynec. & Obst., 84, 1947. CAllll, S.: «Cancer of the Tongue». Practitioner, 143, 40, 1939. CARROL, W.: «Combined neck and jaw dissection for intraoral carcinoma». Surg. Gynec.

& Obst., 94, Jan. 1952. CARVETI!, S. W., y col.: «Laryngectomy with radical neck dissection in extensive cancer of

the larynx». Am. J. Surg., 104, 705, 1962. CATANIA, V. C., y CtSLAGm, 1.: «Evoluzione delle endoprotesi mnndibolnri iomediate, se­

cando la oostra esperiell23». Clínica Odonto-protesica, vol. 1, 60, 1969. CoNWAY, H., y MURRAY, J. E.: «<ndications for Reconstructioo at tbe time of Surgical

E.xcision of cancer of the Oral Cavity». Canc:er, 6, 46, 1953.

952 ANALES DE MEDICI NA

DARGEN'l', M.: «Thyroidectomy with block dissection of the neck for carcinoma of the thyroid gland». Lancet, 2, 1948.

DARGEN'l', M.: <<Treatment of advanced Tengue Cancer by Suprahyoid total glosectomy aod excision of the floor of the mounth». Aro. Jour. Surg., 102, 793, 1961.

DARGENl', M., y col. : «La resection transparotidienne du maxillaire inferieur>>. J. de Chir., 65, 1949.

DARGENT, M ., y GrcNoux, M.: <<Pharyogectomie laterale transmaxillaire daos le traitement des cancers étendus de la base de la langue et de l'amygdale». Lyon Chir., 49, 769, 1954.

DíAZ DE 1\ABAGO, J .: «Curiepuntura del cáncer de lengua>>. Anales de la Casa de Salud de Valdecilla, 16, 183, 1955.

EwrNG, M. R., y MARTIN, H.: Disability follwing radical neck dissection Cancer, 5, 1952. GIBBEL, M. l., CRoss, J. H., y ARIEL, I. M.: «Cancer of the Tengue>>. Cancer, 2, 411, 1949. Grus, J . A., y GRIDER, D. H.: «Venous adaptation following bilateral radical neck dis·

section with excision of jugular vein>>. Surg., 28, 305, 1960. GRELLET, M.: «Traitements chirurgicaux des cancers des levres». Actualités Chirurgicales,

94, Masson et Cíe., 1972. GuS1'AVE·RoussY lNSTITUT: «Carcinologie>>. Ed. Me. Flammarion, Par ís, 1962. HARNETT, W. L.: Discussion on the Treatmeot of Cancer of the Tengue. Proc. Rov. Soc.

Med., 40, 417, 1947. HARROLD, C. C.: «Surgical treatrnent of Cancer of the Base of the Tengue>>. Aro. J . Surg.,

114, 493, 1967. HAYES MARTIN, «Surgery of head and Neck Tumors>>, pág. 265. Hoeler-Harper Book, New

York, 1958. HAYES MARTIN y col.: «Median labiomandibular Glossotomy. Trotter's median (anterior)

Translingual Pharyogotomy>>. Aro. Jour of Surgery, 86, 753, 1961. HooPES, J. E., y EoGERTON, M. T.: «lnmediate Forehead Flap Repair in Resection for

oropharyngeal Caneen>. Am. J. Surg., 112, 527, 7966. H uET, P. C.: E).'POSé critique des voies d'abord daos le traitement des cancers de la base

de la langue. La semaine des Hopit., 31, 599, 1955. lVY, R. H.: Repair of facial defects by low neck pedicle flaps Plast. & Reconsrruct. Surg.,

1 sept., 1946. KrNG, G . P.: Radical head and neck surgery in irradiated patients: complications and safe.

guards. Surg. Clin. N . Amer., 45, 567, 1965. KrNSEY, D. L.: The value of prophylactic. neck dissection for cancer of the tengue. Sur·

gery, 51, 155, 1962. KrRSCHNER, M.: Tratado de técnica operatoria general y especial. Labor, S. A., vol. IV,

1961. !<RANTZ, S.: Treatrnent of cancer of the floor of mouth and tongue>>. Aro. Jour. of Surg.,

86, 387, 1953. KREMEN, A. J .: Cancer of tbe Tongue. A. Surgical Thechnique for a Prirnary Combined

en bloc Resection of tongue Floor of the Mouth, and Cervical Lymphatics. Surgery, 30, 227, 1951.

JENTZERA: Uber die Behandung des Zungenkrebses . Schwiz. med. Wschr., 429, 1950. LABORDE, S.: Cancer de langue des stades I et II traités par curiepuncture et evidement

ganglionnaire. Bull. As. Fran. p. l étude du Cancer, 40, 450, 1953. LERoux-ROBERT, ]., y col.: «Chirurgie plastique sur terrain irradie au niveau de la face

et du com>. Annals de Cbirurgie, 3, 1955. LEWIS, J. S., y PAGE, R.: «Radical surgery for maligoancies of the ean>. Arch Otolaryng.,

83, 114, 1966. LoRE, J. M.: «Vascular surgery in head and neck tumors>>. Arch. Otolaryng., 83, 109, 1966. MACCOMBS, W. S., y F.LEl'CifER, G. H .: «Cancer of tbe Head and Neck>>. The Williams &

Wilkins Co., Bal timore, 1967. MACHADO, O . ].: «Cáncer de lengua: tratamiento P()r irradiación>>. Bol. Acad. Nac. Med.

de Buenos Aires, 1, 198, 1967. MARrrN, H. E .: Surgery of head and neck tumors New York: Paul B. Hoeber loe .. 1957. MAUREL, G.: Clinica y cirugía máxilo-facial, 3.' ed. Alfa, Buenos Aires, 1959. MENNING, H.: «Plast ichc D eckung Grosser Lucken des Schundes und der Speiserchre Durch

Rundstiellappem>. Ve!. Verlag und Gesundheir, Berlin, 1954. NEGUS, V. E.: «Reconstruction of the pharynx after pharryngoesophago-laryngecton1Y>>. Brit.

Jour. Plast . Surg. G. July, 1953. NoRRis, C. M.: Causes of failure in surgical treatment of maligoant tumors of the larynx

Ann. Otol. , 68, 487, 1959.

L. TUCA Y COLS. LINFADENECTOMÍA CERVICAL COMPLEJA 953

ÚLLER CoRaMINAS, F.: Cáncer de lengua Me. Clfnica, 52, 198, 196~. PACK, G. T., y Alu.EL, J. M.: Treatment of cancer and Allied Diseascs, vol. III, Hoeber­

Harper-Book, 2.• ed., New York, 1959.

PERZIK, S.: Simultaneous bilateral radical neck dissection with recovery Surgery, 31, 1952.

PrERQUIN, B.: L'endocurietherapie des cancers de la base de la langue. Jour. de Rn. Elec.,

45, 439, 1969. POLLACK, R. S.: «Lnryngectomy nnd radical neck dissection>>. Cancer, 8, nov. 1955.

PR.EAUX, J.: «Les epith~liomes cutanés récidivams». Actualités chirurgicales, 113, Masson

et Cíe., 1972.

QuETGLAS, M. Y.: Tratamiento quirúrgico ¿el cáncer de lengua. Medicamenta, 21, 143, 1963.

Roux-BERGER, J. L.: Cancer de la partie mobile de la langue. Le curngc ganglionnaire

prophylactiquc ¿est·il justiúé? Memoires de l'Academie Chirurgicale, 75, 120, 1949.

RoYSTER, H. P.: Relation berween interna! jugular vein pressure aod cerebroespinal fluid

pressure in operation of radical neck disection. Ano. Surg., 137, 826, 1953.

SAXENAS y ALLT., W. E. C.: «CanceJ: of rhe Te ngue». J. Canad. A. Radiologists, 18, 274,

1967.

SCH\VEISTER, R. L.: Use of muscle ílaps for prorection of carotid artery after radical neck

dissectioo. Ann. Surg., 156, 811, 1962.

SHEDO, D. P.: A Survey of Tongue Cancer over a fifteeo year period in a General HosJ>Í·

tal Surgery Gynec. Obst., l06, 15, 1958.

SLAUGHTER, D. P., y SouTRWICK, H. W.: «En b loc resectioo of cancer of the mouth and

cervical lymphntics with preservation of mandible». Ano. Sur., 136, 1952.

S~llTH, F.: «Flaps utilized in facial nnd cen·ical reconsrruction». Plast. & Reconstruct. Surg.,

7, May, 1951.

TAILIIEFER, A.: Indications er résultats du trairemenr du cancer de la langue. Les Entre­

riens de Bichat, 289, 1952.

ToRTI, R . A., y col.: Suelden blindness after simultaneous bilateral radical neck dissection.

Arch. Surg., 88, 271, 1964.

WARo, G. E., y col.: <<Radical operation for carcinoma of the external auditory canal and

núddle ear>>. Am. J. Surg., 82, 1951.

WARo, G., y RoBBEN, J. D.: «A composite operatioo for radical neck dissection and remo­

val of cancer of the mouth>>, Cancer, 4, 195.

WARREN, R. W.: Comp)ications of rhryroid surgery their preveotion and management . S.

Clin. N. Amer., 37, 601, 1957.

WrsE, R. A., y BAKER, H. \VI.: <<Surgery of the head and Neck», 3.• edition, Yenr Boock

Medica! Publiscl1ers Inc., Chicago, 1968.