CEFALÉIA

Viviane Teixeira L. de Alencar

DEFINIÇÃO

• Desde os olhos até a implantação dos

cabelos.

• Região abaixo dos olhos = dor facial.

• Região abaixo da implantação dos

cabelos = dor cervical ou nucal.

FISIOPATOLOGIA

Mecanismos:

1. Estimulação de nociceptores periféricos

em resposta a lesão tecidual, distensão

visceral ou outros fatores.

2. Lesão ou ativação excessiva das vias de

produção da dor do SNP ou SNC.

DOR = couro cabeludo, artéria meníngea

média, seios durais, foice do cérebro e

segmentos proximais das grandes

artérias da pia-máter.

CEFALÉIAS

• Primárias

• Secundárias

1. Após 50 anos de idade (AT ou lesão estr. SNC).

2. Início súbito. ( = vascular).

3. Progressiva (HIC insidiosa).

4. Pctes com Neoplasia ou HIV (neurotoxoplasmose,

abscesso cerebral ou meningite).

5. Queda ou TCE recente (hematoma epi ou subdural).

6. Achados sistêmicos (febre, rigidez de nuca, rash

cutâneo).

7. Sinais neurológicos focais.

8. Edema de papila.

SINAIS DE ALERTA

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS

• 1) Enxaqueca

• 2) Cefaléia tensional

• 3) Cefaléia em salvas

• 4) Hemicrania paroxística

• 5) Outras

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS

• 1) Enxaqueca

• 2) Cefaléia tensional

• 3) Cefaléia em salvas

• 4) Hemicrania paroxística

• 5) Outras

ENXAQUECA

• Migrânea/ Hemicrânea com ou sem aura.

• 15% das mulheres e 6% dos homens.

• Típico:

- Mulher

- entre 30-50 anos

- Quadro com início na infância ou adolescência.

- Familiar próximo acometido em 60-80% dos

casos.

Patogenia: provavelmente, por disfunção

dos sistemas de controle sensoriais

monoaminérgicos localizados no tronco

encefálico e no tálamo.

ENXAQUECA

FATORES DESENCADEANTES

CRISES DE ENXAQUECA

Pródromo Aura DorSintomas

associadosPósdromo

Clima,

estresse, calor,

odores,

alimentos,

jejum, álcool,

ciclo hormonal

Irritação, sono

agitado,

avidez por

doces, mal-

estar

(até 24h)

Sinais e sintomas

neur. Focais:

escotomas

cintilantes,

escurecimento da

visão, dormência

ou parestesia

peri-oral.

Intensa,

pulsátil/latejante

, unilateral,

fronto-temporal,

4-72h, agravos:

movimentação.

Náuseas,

vômitos,

fotofobia,

fonofobia

Fase da

exaustão.

Cansaço,

astenia.

ENXAQUECA

• Sem aura (80%) = “enxaqueca comum”.

• Com aura (20%) = “enxaqueca clássica”.

- Hemiplégica: hemiparesia/plegia de face e

membros.

- Basilar (ou de Bickerstaff): vertigem, zumbido

e diplopia.

Forma grave: amaurose bilateral +

vertigem, ataxia, disartria, zumbido

e parestesia peri-oral (20-30min)

cefaléia occipital latejante.

ENXAQUECA

• Oftalmoplégica: unilateral + fraqueza da

musculatura extra-ocular (III par).

• Retiniana: isquemia da retina e nervo óptico,

podendo levar à amaurose e perda da visão

no olho acometido.

Diagnóstico diferencial = arterite temporal.

ATÍPICAS

Crianças: enxaqueca + dor abdominal e

vômitos, com ou sem febre.

ENXAQUECA

TRATAMENTO:

1) Abortivo

2) Profilático

ENXAQUECA

TRATAMENTO:

1) Abortivo

2) Profilático

Tratamento - enxaqueca

• Triptanos:

- Drogas de escolha.

- Agonistas seletivos dos receptores

serotoninérgicos 5-HT1 vasoconstricção

preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos.

- Contra-indicações: HAS não-controlada ou

doença coronariana.

- Efeitos adversos: dormência, formigamento,

calor, vertigem.

- Sumatriptano: VO 25, 50 ou 100 mg.

Inj.Subcut. 6 mg.

Pode ser repetido de 1-2h, respeitando

dose máx: 200mg/dia (VO) ou 12 mg/dia

(via subcutânea)

Tratamento - enxaqueca

• Derivados de ergotamina:

- Agonistas não-seletivos da serotonina.

- Ergotamina e dihidroergotamina (Cefaliv e

Cefalium – comp 1mg, ou ampola de 1mg de

dihidroergotamina para uso parenteral).

- Efeitos adversos: mesmos dos triptanos,

náuseas, vômitos, abortamento em gestantes e

isquemia de extremidades (possível gangrena

digital: “ergotismo”).

- Em desuso.

• Analgésicos comuns e AINE:

- Paracetamol de 1000 a 3000mg VO;

diclofenaco 100mg VO; dipirona 1000mg VO ou

IV diluída em soro glicosado 5%; derivados de

salicilatos (AAS 1000mg VO).

Em pacientes com

sintomas de

pródromos e aura:

anti-emético

(metoclopramida

10mg VO, ou

domperidona 20mg

VO).

Falha dos esquemas

anteriores

neuroléptico

(clorpromazina 0,1

mg/kg IV em 3 min)

ENXAQUECA

TRATAMENTO:

1) Abortivo

2) Profilático

-3 ou mais

crises/mês

- Ausência de

resposta à terapia

abortiva das crises

- Efeitos colaterais

importantes às

drogas usadas no

tto abortivo.

Tratamento - enxaqueca

• Beta-bloqueadores:

- De escolha.

- Propanolol (80-320 mg/dia) e atenolol (50-

150 mg/dia)

- Efeitos adversos: broncoespasmo,

vasoconstricção periférica, bradicardia,

hipotensão, elevação da glicemia e do

colesterol, fadiga, depressão e impotência.

• Antidepressivos: Amitriptilina (10-50

mg/dia), nortriptilina ( 25-75 mg/dia), fluoxetina

(20-40 mg/dia).

• Anticonvulsivantes: valproato de sódio

(500-1000mg/dia) ou topiramato (50-150mg/dia)

• Bloqueadores do canal de Ca: flunarizina

(5mg à noite), verapamil (80-480 mg/dia).

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS

• 1) Enxaqueca

• 2) Cefaléia tensional

• 3) Cefaléia em salvas

• 4) Hemicrania paroxística

• 5) Outras

CEFALÉIA TENSIONAL

• Mais frequente, com prevalência na

população estimada entre 40-70%.

• Indivíduos de maior escolaridade, 40

anos, discreto predomínio do sexo

feminino.

Fatores centrais Fatores periféricos

Contração exagerada e sustentada:

músculos do pescoço, couro cabeludo e

até face

Isquemia da fibra muscular

DOR

CEFALÉIA TENSIONAL

• Dor de leve a moderada intensidade.

• 30 min a 7 dias.

• Caráter opressivo.

• Em sua maioria, bilateral.

• Sem característica pulsátil, não costuma

ser agravada por exercício físico ou

impedir as atividades do paciente.

• Normalmente, não há sintomas

associados.

• Hiperestesia e hipertonia da musculatura

pericraniana à palpação.

CEFALÉIA TENSIONAL

TRATAMENTO:

1) ABORTIVO: analgésicos ou AINES, via oral.

Paracetamol + cafeína, dipirona, diclofenaco

potássico, ibuprofeno.

2) PROFILÁTICO: > 15 dias por mês = cefaléia

tensional crônica.

Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina –

aumento gradual de dose de acordo com

necessidade).

Efeitos colaterais: sonolência, efeitos

anticolinérgicos (boca seca, constipação),

aumento de peso.

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS

• 1) Enxaqueca

• 2) Cefaléia tensional

• 3) Cefaléia em salvas

• 4) Hemicrania paroxística

• 5) Outras

CEFALÉIA EM SALVAS

• Cluster headache.

• Diversas crises de curta duração em

intervalo de 1-2 meses + longo período

assintomático.

• Cefaléia histamínica de Horton, cefalalgia

histamínica e síndrome de Raeder.

• Fisiopatologia desconhecida.

• Homem (9:1), 30-40 anos, comumente

etilista ou tabagista, história familiar

positiva rara.

PRINCIPAL FATOR

DESENCADEANTE DA DOR =

ÁLCOOL.

CEFALÉIA EM SALVAS

• Quase sempre, unilateral.

• Região peri-orbital.

• Grande intensidade!

• “Facadas”

• Curta duração

• Mais comumente à noite, acordando o

paciente dentro das 2 primeiras horas de

sono.

• Crise: paciente bastante agitado!

CEFALÉIA EM SALVAS

Sintomas associados:

(ipsilaterais à dor)

1) Hiperemia conjuntival.

2) Lacrimejamento.

3) Congestão nasal.

4) Sudorese facial.

5) Miose, ptose e edema palpebral.

Primeiro episódio: TC com e sem

contraste. Se normal, punção

lombar! (hem.sa e infecção)

CEFALÉIA EM SALVAS

TRATAMENTO:

Abortivo + profilático desde a primeira consulta!

1) ABORTIVO:

- Oxigênio a 100% (máscara), a 9 litros/min,

durante 15 minutos, com pcte sentado e

inclinado para frente.

- Sumatriptano, 6 mg, subcutâneo, máximo de

3 injeções por dia.

2) PROFILÁTICO:

- Verapamil: 240-480 mg/dia, em doses

divididas (droga de escolha)

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS

• 1) Enxaqueca

• 2) Cefaléia tensional

• 3) Cefaléia em salvas

• 4) Hemicrania paroxística

• 5) Outras

HEMICRANIA PAROXÍSTICA

• Cefaléia rara e de descrição recente.

• Mulher (3:1), adulta, sem história familiar

positiva.

• Episódica ou crônica.

-Dor unilateral

- peri-orbital

- hiperemia conjuntival

- lacrimejamento

- congestão nasal

- sudorese facial

- Duração: 2 a 45 minutos

- Freq diária: 5 a 6 episódios

Salvas

HEMICRANIA PAROXÍSTICA

TRATAMENTO:

Fase aguda + manutenção por 1-2 anos, na

dose de 25-50 mg, de 8/8h, mesmo após

encerradas as crises.

Grande resposta clínica à INDOMETACINA!

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS

• 1) Enxaqueca

• 2) Cefaléia tensional

• 3) Cefaléia em salvas

• 4) Hemicrania paroxística

• 5) Outras

• Cefaléia primária em facadas: curta duração (< 3 s), em

pontadas, pctes com enxaqueca ou cefaléia em salvas.

• Cefaléia primária da tosse: geralmente bilaterais,

desencadeadas por tosse ou esforço abdominal. 40% dos casos =

patologias associadas TC!

• Cefaléia primária do esforço físico: principalmente em

climas quentes ou de elevada altitude

• CP associada à atividade sexual: dor opressiva bilateral

desencadeada pela atividade sexual, que aumenta de intensidade

com o orgasmo.

• Cefaléia hípnica: crises sempre acordam paciente. “Cefaléia do

despertador”. Bilateral, sem alterações oculares. Idosos.

• Cefaléia trovoada primária: “raio partindo a cabeça ao meio”.

Importante para diagnóstico diferencial com hemorragia subaracnóide.

• Hemicrania contínua: sempre do mesmo lado da cabeça,

diárias e contínuas, sem intervalos livres de dor. Importante o

diagnóstico dif. com causas de HIC crônica.

• Cefaléia persistente e diária desde o início (CPDI): Semelhante à cefaléia tensional, mas pode não ter melhora desde

quando surge ou evoluir rapidamente para contínua e sem melhora.

Cefaléias primárias Enxaqueca Tensional Salvas

Prevalência 10% da população 40-70% rara

População M 3:1 H, início

adolescência, pico 30-50

anos

M 1,2:1 H, pico aos 30-40

anos

H 9:1 M, pico aos 20-30

anos.

Hist. Familiar Sim (60-80%) Não Não

Fat. Precipitantes Clima, estresse,

alimentos, álcool...

Estresse Álcool (em 70%)

Dor: Localização Fronto-temporal unilat. Bilateral, holocraniana Peri-orbital unilateral

Característica Pulsátil Opressiva “em facadas”

Intensidade Moderada a grave Leve a moderada Insuportável

Duração 4-72h 30min-7dias 15-180 min

Período Manhã, final da tarde Final da tarde Noturno

Apresentação do paciente Prefere ambiente calmo e

com pouca luz

Não impede atividades do

paciente

Muito agitado!!

Aura Sim (em 20%) Não Não

Outros achados Náusea, vômito, fotofobia,

fonofobia

Hiperestesia e hipertonia

da musculatura

pericraniana

Hiperemia conjuntival,

lacrimejamento,

congestão nasal...

Tto abortivo Triptanos (escolha)+

metoclopramida (vômito)

Analgésicos comuns ou

AINES

Triptanos + Oxigênio. TC

no primeiro episódio.

Tto profilático Β-bloqueadores (escolha) Antidepressivo tricíclico Verapamil (escolha)

Indicação de tto profilático 3 ou mais crises por mês 15 dias ou mais no mês Sempre!

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

1. Após 50 anos de idade (AT ou lesão estr. SNC).

2. Início súbito. ( = vascular).

3. Progressiva (HIC insidiosa).

4. Pctes com Neoplasia ou HIV (neurotoxoplasmose,

abscesso cerebral ou meningite).

5. Queda ou TCE recente (hematoma epi ou subdural).

6. Achados sistêmicos (febre, rigidez de nuca, rash

cutâneo).

7. Sinais neurológicos focais.

8. Edema de papila.

Associada a doenças neurológicas ou sistêmicas,

sendo parte de uma gama de sinais e sintomas.

SINAIS DE ALERTA

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

• Doenças do Sistema Nervoso Central

• Doenças Sistêmicas

• Outras causas de cefaléia e dor facial

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

• Doenças do Sistema Nervoso Central

• Doenças Sistêmicas

• Outras causas de cefaléia e dor facial

“ Mulher de 40 anos apresentou cefaléia

súbita de forte intensidade, com náuseas

e vômitos, seguido de perda de

consciência. Deu entrada no hospital

consciente, orientada, sem déficits

motores, pupilas isocóricas e rigidez de

nuca importante.”

Doenças Vasculares do SNC

1) AVE Hemorrágico: Episódio súbito de cefaléia intensa

(AVE intraparenquimatoso ou HSA).

• Hemorragia Subaracnóide

- Ruptura de aneurisma sacular (>35 anos)

- Malformação arteriovenosa (crianças e adultos jovens).

- Cefaléia holocraniana súbita, intensa, geralmente

associada a vômitos, pcte evolui com síncope.

- Aumento súbito da pressão IC

TRÍADE: Cefaléia súbita intensa +

síncope + rigidez de nuca

• Todo paciente adulto com quadro de cefaléia

súbita de forte intensidade, sem semelhança

com episódio prévio TC de crânio não-

contrastada!

• Aneurismas saculares podem gerar sinais

premonitórios antes de romperem: sinais

neurológicos focais ou cefaléia.

- Paralisia do nervo oculomotor:

oftalmoparesia, ptose palpebral, midríase e

perda do reflexo fotomotor homolateral à

compressão.

- Cefaléia sentinela: forte intensidade +

náuseas e vômitos. Pequeno sangramento do

aneurisma.

• AVE Hemorrágico intraparenquimatoso:

- Etiologia hipertensiva ou decorrente da

angiopatia amilóide (principal fator de risco:

doença de Alzheimer).

- Bastante letal: HIC + herniação cerebral.

QUADRO CLÁSSICO:

Cefaléia súbita de forte intensidade,

vômitos, agravamento da hipertensão

arterial, déficit neurológico focal (1-3h),

rebaixamento da consciência (3-6h)

2) Hematoma Epidural e Subdural

3) Hipertensão Arterial

Doenças não-vasculares do SNC

• Meningite bacteriana

• Abscesso cerebral bacteriano

• Tumores do SNC

- primários ou metastáticos.

Quadro de instalação súbita: TRÍADE =

Febre + Cefaléia + Rigidez de nuca

Cefaléia (holocraniana ou lateralizada) +

Febre + Déficit neurológico focal

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

• Doenças do Sistema Nervoso Central

• Doenças Sistêmicas

• Outras causas de cefaléia e dor facial

“ Adolescente da periferia do Rio de Janeiro

desenvolve febre alta, cefaléia retroorbitária,

prostração, mialgia e epistaxe. Prova do laço

positiva, hematócrito de 50%, com 2000

leucócitos/mm³ e 30000 plaquetas/mm³ no

hemograma.”

Infecções:

- Dengue: intensa cefaléia com dor retro-orbitária.

- Febre amarela: cefaléia, mialgia, febre alta,

associada ou não a injeção conjuntival, rubor facial

e bradicardia relativa (sinal de Faget).

Cefaléias associadas a drogas e

Abstinência:

- Vasodilatadores: verapamil, nifedipina, nitratos...

- Antagonistas da serotonina: ranitidina...

- AINE: Indometacina, diclofenaco (altas doses)

- Estrogênio

- Álcool

- Antibióticos e antifúngicos: anfotericina B,

azitromicina...

- Drogas ilícitas: cocaína.

Causas metabólicas de Cefaléia:

1) Hipoxemia

2) Hipercapnia: cefaléia + abaixamento

do nível de consciência.

3) Hipoglicemia

4) Diálise: diminuição abrupta dos níveis

séricos de uréia redução súbita da

osmolaridade plasmática edema

cerebral

“ Mulher de 60 anos apresenta, há 40 dias,

dor difusa pelo corpo, principalmente

matinal. Junto com o quadro, apresenta

cefaléia de aparecimento recente, dificuldade

para mastigação e episódios de

escurecimento visual, todos à direita.”

ARTERITE TEMPORAL:

- Vasculite de artérias de grande e médio calibre,

com predileção pelos ramos extracranianos da

carótida.

- Predomínio em mulheres (2:1)

- Quase exclusivamente em > 50 anos.

QUADRO CLÍNICO:

1) Cefaléia: principal e + precoce manifestação

clínica. É, em geral, unilateral, envolvendo

região temporal (sensível ao toque).

2) Espessamento das artérias temporais e

occipitais.

3) Sintomas constitucionais (perda ponderal, febre,

fadiga)

4) Claudicação de mandíbula (praticamente

patognomônico)

5) Distúrbios visuais

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS

• Doenças do Sistema Nervoso Central

• Doenças Sistêmicas

• Outras causas de cefaléia e dor facial

Crise aguda de Glaucoma:

- Bloqueio agudo da filtração do humor aquoso.

- Acomete um só olho.

- Pode simular uma crise grave de enxaqueca,

com intensa dor ocular e retro-orbitária, de início

abrupto + cefaléia frontal, fotofobia, turvação

visual, lacrimejamento, náuseas e vômitos.

- Intensa hiperemia conjuntival, injeção

conjuntival peri-límbica (vasos visíveis próximos

à cornea), haze corneano (edema de córnea), e

pupilas em meia-midríase, pouco responsivas à

luz.

Rinossinusite:

Cefaléia + dor ou pressão facial, obstrução ou

congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal

purulenta, febre...

Neuralgia do Trigêmio:

- Episódios de dor facial muito intensa (em

“choque elétrico”) em áreas inervadas pelo nervo

trigêmio, em especial pelas raízes maxilar e

mandibular.

- Fatores desencadeantes: estímulos locais

(vento frio, mastigação, entre outros.)

Bibliografia

• Harrison Medicina Interna – 17ª edição.

• Semiologia Clínica – Isabela M. Bensenor

• Diagnósticos Difíceis – Robert B. Taylor.

• M.E.D Cefaléia 2009