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CEFALÉIAS
Neurologia
FEPAR
RobertoCaron
Cefaléias...
Trepanações
Trepanações
Sobek
Sobek
ClassificaçãoInternacionaldasCefaléias–2013(IHS)
• Cefaléiasprimárias
• Cefaléiassecundárias
• Neuralgiascranianas,dorfacialprimáriaecentraleoutrascefaléias
AbordagemdasCefaléias
• Acefaléiaéprimáriaousecundária?
• Seacefaléiaforprimária,qualéotipo?
• Seacefaléiaforsecundária,qualéacausa?
PrincipaisCefaléiasPrimárias(IHS–2013)
• Migrânea1. SemAura2. ComAura
• CefaléiaTipoTensional1. Episódica2. Crônica
• CefaléiaemSalvas1. Episódica2. Crônica
• CefaléiaCrônicaDiária
CausasdeCefaléiaSecundária
• Tumorescerebraisprimários• Tumorescerebraismetastáticos• Abscessocerebral• Hematomasubdural• Hemorragiaintracraniana• Hemorragiasubaracnóidea• Meningite• Arteritetemporal• Hipertensão• Hidrocefalia• Etc...
RedFlags
SinaisdeAlertanaCefaléia
• Idade– Novascefaléiasacimados50anos.– Inícioantesdos10anosdeidade.
• Características– Primeira,pioroudiferentedascefaléiasusuais.– Progressiva(semanas).– Persistente precipitada por manobra de Vasalva(tossir,espirrar,esforçofísico,mudançadeposição).
– Inícioexplosivo(ThunderclapHeadache).– Despertaranoite.– Sempreamesmalocalização.
SinaisdeAlertanaCefaléia
• AchadosAdicionais– Auraatípicaouprolongada(>1hora).– Auraocorrendopelaprimeiravezemmulheresoucombinadoaousodecontraceptivos.
– CefaléiadeiníciorecenteempacientecomcâncerouHIV.
– Doençasistêmicaconcomitante.– SinaisNeurológicos.– Convulsões.– SintomasousinaisdeArteritedeCélulasGigantes.
ArteriteTemporal
Epidemiologia
• CefaléiaTensionalEpisódica– Brasil=36%(35milhões)
– Mundo=42%
• Migrânea– Brasil=15%(16milhões)
– Mundo=11%
• CefaléiaCrônicaDiária– Brasil=7%(7,5milhões)
– Mundo=3%
Epidemiologia
• Sexofeminino– CefaléiaTensional=33%– Migrânea=21%
– CefaléiaCrônicaDiária=10%
• Sexomasculino– CefaléiaTensional=36%– Migrânea=4%
– CefaléiaCrônicaDiária=4%
Migrânea
Migrânea(comousemaura)
• Duraçãode4a72horas.
• Auraantecedeadorematé60minutos.
• Pelomenosduasdascaracterísticasabaixo:
ü Unilateralü Pulsátilü Intensidademoderadaasevera
ü Pioracomesforçofísico
• Duranteacefaléiapelomenosumdosseguintes:
ü Náuseae/ouvômitos
ü Fotofobiae/oufonofobia
FatoresdeRiscoparaMigrânea
• Históriafamiliar
• PatênciadeForâmemOval– Migrâneacomaura=60%
• Sedentarismo(43%)
• MigrâneaCrônica– TAG=76%– Distúrbiosdehumor=50%
– Obesidade
TopografiadasCefaléias
MigrâneacomAura
MigrâneacomAura
MigrâneacomAura
MigrâneacomAura
DepressãoAlastrante
• Leão (1943) = Aura migranosa é associada a umaredução do fluxo sangüíneo cerebral que se propaga aumavelocidadede2mm/mina3mm/min,iniciando-se,geralmente,nopóloposteriordocérebro.
TratamentoSintomático
• Quandooquadrodolorosoéocasional,opta-seporAINHouAnalgésico.
• ConsiderarriscodeCefaléiadeRebote!
TratamentoSintomático
– ModeradaIntensidadeou<6h(semalodínea)• AINE(VOouIM/EV)
• Analgésico(VOouEV-Dipirona1g)• Triptanos
– SeveraIntensidadeou>6h(semalodínea)• Triptanos(SC)+AINE(Cetoprofeno100mgIMouEV)
• Opióides(Meperidina20mgEV)
– SeveraIntensidadeou>6h(comalodínea)• Triptanos(SC)+AINE(Cetoprofeno100mgIMouEV)
• Dexametasona4mgEVouIM
• Clorpromazina25mgEV
TratamentoSintomático
– EstadodeMalEnxaquecoso(CrashMigraine)• Dexametasona4mgEVde8/8h(24–48h).
• Clorpromazina(0,1–0,7mg/kg)EVde8/8h(24–48h).
• Opióides(Meperidina20mgEV).
• Propofol30mgEVcomreforçode20mgem3oumaisdosesatéobtercontrole.
– NáuseaouVômitos• Metoclopramida(IMouEV).
TratamentoSintomáticoMultialvo
• Sumatriptano50mg+Naproxeno500mg
CochraneDatabaseSystRev.2013;N°10:CD008541.
MedicinaBaseadaemEvidências
RecommendationGrades1. Strongrecommendation:Benefitsclearlyoutweightherisksandburdens(orvice
versa)formost,ifnotall,patients
2. Weakrecommendation:Benefitsandriskscloselybalancedand/oruncertainEvidencegrades
A. High-quality evidence: Consistent evidence from randomized trials, oroverwhelmingevidenceofsomeotherform
B. Moderate-quality evidence: Evidence from randomized trials with important
limitations,orverystrongevidenceofsomeotherform
C. Low-qualityevidence:Evidencefromobservationalstudies,unsystematicclinicalobservations,orfromrandomizedtrialswithseriousflaws
Profilaxia
• Beta-bloqueadores(1A)– PropranololVO40a400mg/dia(2xdia).
– Metoprolol100a200mg/dia(1a2xdia).
– Timolol20–60mg/dia(2xdia).
– SãoContra-indicadosem:– Asma
– Depressão– Bradicardiasinusal– BAVde2ºe3ºgrau
Profilaxia
• Neuromoduladores– DivalproatodeSódio(1A)
• Dosede500a1500mg/dia(1a2xdia).
• Os principais efeitos colaterais são: náusea, astenia,sonolência, aumento de peso, alopecia, dispepsia,tremoretontura.
• Podeserútilempacientecommigrâneaeepilepsiaoudistúrbiobipolar.
Profilaxia
• Neuromoduladores– Topiramato(1A)
• Dosede25–200mg/dia(2xdia).
• Os principais efeitos colaterais são parestesia e perdadepeso.
• NNT=4
CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,6:CD010610.
Profilaxia
• ISRSN– Venlafaxina(1B)
• Dosede75a150mg/dia.
• Efeitoscolaterais:insônia,ganhodepeso,convulsõesemidríase.
Profilaxia
• AntidepressivosTricíclicos– Amitriptilina(1B)
• Iniciarsemprecomdosesbaixas(10a25mg/dia),paraentão proceder ao seu aumento gradativo (até 75 ou150mg/dia), sendo a droga administrada sempre ànoite.
• Efeitos colaterais: xerostomia, tremor, constipação,taquicardia, vertigem, desorientação, sedação eretençãourinária.
Profilaxia
• AntagonistasdosCanaisdeCálcio– Flunarizina
• Dosede5a10mg/dia.• Possívelusoemgestação.• Osprincipaisefeitoscolateraissãoasteniaeganhodepeso.
– Verapamil• Dosede80mg3xdia.• Possívelusoemgestação.• Considerarbradicardia.
ProfilaxiaMultialvo
1. Topiramato+DivalproatodeSódio.2. Topiramato+Betabloqueador.3. Topiramato+AntidepressivosTricíclicos.4. Divalproato+AntidepressivosTricíclicos.5. Divalproato+Betabloqueadores.6. BloqueadordeCanaldecálcio+Betabloqueador.7. BloqueadordeCanaldecálcio+Topiramato.8. Lamotrigina +Antidepressivo Tricíclico +Divalproato
deSódio+Betabloqueador.9. Amitriptilina+Atenolol+Flunarizina.10. AntidepressivosTricíclicos+Antipsicóticos.
Fremanezumab
• AnticorpoMonoclonalcontrareceptorCGRP.
• ProfilaxiadaMigrâneaepisódicaecrônica.
• Rápidaação�4semanas!
• Ou t r o s : E r e n umab , E p t i n e z umab ,Galcanezumab.
– Silberstein SD, Dodick DW, BigalME, et al. Fremanezumab for the
preventive treatment of chronic migraine. N Engl J Med. 2017;377:2113–2122.
CGRP
ToxinaBotulínica
• Indicado no tratamento da Migrânea Crônica, nãosendo recomendado nos casos de MigrâneaEpisódica.
JAMA.2012Apr25;307(16):1736-45.
BloqueioAnestésico
Nutracêuticos
• Riboflavina – Vitamina B2(400mg/dia)�(2B)
• C i t ra to de Magnés io(600mg/dia)�(2C)
• Tanacetum parthenium -Matricária (100mg/dia) �(2C)
• Coenzima Q10 (100mg 3 xdia)�(2C)
Dieta• Tiramina→queijoevinhotinto.• Glutamato monossódico → Aji-no-moto, caldosMaggieKnorr,Shoyu,comidachinesa.
• Alimentoscomnitrato→embutidoseenlatados.• Cafeína (doses maiores do que 200mg/dia) → chápreto,café,chocolate,refrigeranteabasedecola.
• Adoçantesartificiais.• Excessodecarboidratos.• Alimentosebebidasácidas.• Alimentosgordurosos.
AtividadeFísica
MigrâneaCatamenial
• Clínica– Migrâneasemaura.
– 20a60%dasmulherescomMigrânea.
– 10%comMigrâneapuramentecatamenial.
– Maisintensaerefratária.
– Duraçãomédiade5dias,iniciando2diasantes.
MigrâneaCatamenial
• Fisiopatologia– Quedadosníveisdeestrogênionafaselútea.– AumentodosníveisdeProstaglandina(3x).
MigrâneaCatamenial
• ProfilaxiaPerimenstrual– Triptanos (Naratriptano 1mg 2 x dia ouZolmitriptano 2,5mg 2 x dia - 3 dias antes até 3diasapósamenstruação)–(1B).
– Naproxeno (550mg 2 x dia – 7 a 14 dias,começando 1 semana antes da menstruação) –(1B).
– Estradiol (1,5mg transdérmico/dia – iniciando 5diasantesaté2diasapós)–(2C).
CefaléiaTensional
CefaléiaTensional• Cefaléia que ocorre < 15 dias/mês (Episódica) ou > 15 dias/
mês(Crônica).
• Duraçãode30minutosa7dias.
• Pelomenosduasdasseguintescaracterísticas:
ü Localizaçãobilateral.ü Caráteropressivo(nãopulsátil).ü Intensidadefracaoumoderada.
ü Nãoéagravadaporatividadefísicarotineira.• Ambososseguintes:
ü Ausênciadenáuseaouvômito(podehaveranorexia).
ü Fotofobiaoufonofobia(apenas1presente).
TopografiadasCefaléias
TratamentoSintomático
• Quandooquadrodolorosoéocasional,opta-seporAINHouAnalgésico.
• ConsiderarriscodeCefaléiadeRebote!
Profilaxia
• AntidepressivosTricíclicos– AmitriptilinaouNortriptilina(1A)
• Iniciar sempre com doses baixas (12,5 a 25mg/dia),paraentãoprocederaoseuaumentogradativo(até75ou150mg/dia), sendoadroga administrada sempre ànoite.
• Efeitos colaterais: xerostomia, tremor, constipação,taquicardia, vertigem, desorientação, sedação eretençãourinária.
Profilaxia
• AntidepressivosTetracíclicos– Mirtazapina(1B)
• Dosede15a30mg/dia.
• Efeitoscolaterais:Sonolênciaeganhodepeso.
Profilaxia
• ISRSN– Venlafaxina
• Dosede75a150mg/dia.
• Efeitoscolaterais:insônia,ganhodepeso,convulsõesemidríase.
CefaléiaemSalvas
CefaléiaemSalvas• Dor orbitária, supra-orbitária ou temporal severa unilateral,
durandode15a180minutos.• Acefaléiaéassociadaapelomenosumdosseguintessinais,que
deveestarpresentenoladodador:ü HiperemiadeConjuntivaü Lacrimejamentoü Congestãonasalü Rinorréiaü SudoreseFacialü Mioseü Ptoseü EdemaPalpebral
CefaléiaemSalvas
CefaléiaemSalvas
CefaléiaemSalvas
Tratamento• Agudo:
– InalaçãocomO2/3–4L/min(1A)– SumatriptanoSC6mg(1A)– Zolmitriptanonasal20mg(1A)
• Transição:– Prednisona60–100mg/dia–5diasereduzir10mg/dia(2C)
– Dexametasona4mg2xdiapor2semanasseguidopor4mgdurante1semana(2C)
• Prevenção:– Verapamil(240–480mg/dia)–(1B)– Carbonatodelítio(300–900mg/dia)-(2C)– Topiramato(25–100mg2xdia)
Tratamento
• BloqueiodoNervoOccipitalMaior(1A)
• EstimulaçãodoNervoVago
NervoOccipitalMaior
HemicraniaParoxística
• CaracterísticasClínicas:– Duração menor (3 a 46 minutos, em média 13minutos).
– Maiorfreqüência(10a20crises/dia).
– Inícioaoredordos30anos.– Maisfreqüenteemmulheres.
– Importanterespostaaousodeindometacina.
– PodeserconsideradoumrarosubtipodeCefaléiaemSalvasCrônica.
CefaléiasTrigêmino-Autonômicas
• CefaléiaemSalvas.
• HemicraniaParoxística.
• SUNCT� Short-lastingunilateralneuralgiformheadache attacks with conjuctival injection,tearingandrhinorrhea.
• SUNA� Short-lastingunilateralneuralgiformeheadache attacks with cranial autonomicsymptoms.
CefaléiaCrônicaDiária(CCD)
CefaléiaCrônicaDiária
• Cefaléiaem15oumaisdias/mêspormaisde3meses.
• ConsideresempreapresençadeRedFlags!– HIC– Infecções– Tumores
– Usoexcessivodemedicamentos!
FatoresdeRiscoparaCCD
• Usoexcessivodemedicamentos– Cafeína,Analgésicos,Ergotamínicos,Opióides
• Comorbidadespsiquiátricas– DistúrbiodePersonalidade,depressão
• Eventosestressantes• Obesidade• Insônia• TCE
CefaléiadeRebote
CefaléiadeRebote
• Afrequênciadacefaléiaaumentacomotempo.
• Opacienteacordademadrugadacomcefaléia.
• Acefaléiaperdeoseupadrão.• Olimiardedorébaixoparaosestímulos.
• Usodecrescentesdosesdemedicamentos.
• É previsível a ocorrência da cefaléia após a últimadosedosmedicamentos.
Tratamento
• Descontinuarabruptamenteanalgésicosetriptanos.
• Descontinuargradualmenteopióidesecafeinados.
• Subst i tu ir estes medicamentos por AINE(naproxeno,inibidordaCOX2)durantearetirada.
• Prednisolona1mg/kg/7dias.
• Iniciarprofilaxiaadequada.• Considerarinternamentoquandonecessário.
OutrasCefaléiasPrimárias
ClassificaçãoeTratamento
• Cefaléiaprimáriaemfacada(JabsandJolts)
• Cefaléiadopicadordegelo(IcePickPain)• Cefaléiaprimáriadatosse
• Cefaléiaprimáriadoesforçofísico
• Cefaléiaprimáriaassociadaaoesforçosexual– Tratamento:
• Indometacina25mg3xdia–2a8semanas.
• Propranolol40a200mg/dia.
ClassificaçãoeTratamento
• Cefaléiahípnica– Tratamento:CarbonatodeLítio300mg/noite
• Cefaléiapersistenteediáriadesdeoinício– Tratamento:GabapentinaouTopiramato
Acupuntura
Acupuntura
• Acupuncture is probably at least as effectiveas conventional drug preventive therapy formigraineandissafe,longlasting,andmaybecost-effective.
Molsberger A. The role of acupuncture in the treatment ofmigraine.CMAJ.2012;184:391-392.
Acupuntura
• AcupuncturecouldbeconsideredatreatmentoptionforCMpatientswillingtoundergothisprophylactic treatment, even for thosepatientswithmedicationoveruse.
Yang CP, Chang MH, Liu PE, et al. Acupuncture versus topira-mateinchronicmigraineprophylaxis:Arandomizedclinicaltrial.Cephalalgia.2011;31:1510-1521.
Acupuntura
• 93,3% dos pontos gatilhos coincidem compontosclássicosdeacupuntura.– Dorsher,2009
CefaléiaseDorMiofascial
Cefaléia Primária Pontos Gatilhos
CriseEnergética
① LiberaçãomantidadeAch.
② Despolarizaçãomantidadamembranadafibramuscular.
③ Liberaçãomantidadecálcio.
④ Contraturadossarcômeros.
⑤ Encurtamentomuscular.
Trapézio
VB21
VB20
Trapézio
VB21
B44
Occipital
B9
EsternocleidomastoideoEsternal
ID17
IG18
E10
EsternocleidomastoideoClavicular
ID16
IG17
E11
Temporal
VB8
Taiyang
Temporal
VB7
Frontal
B2
EsplêniodaCabeça
B10
NeuralgiadoTrigêmeo
NeuralgiadoTrigêmeo
• É a causa mais comum de dor neuropáticafacial.
• Incidência=3:100000
NeuralgiadoTrigêmeo
• Dor intensa e lancinante, em pontadas,confinada a distribuição do n. Trigêmeo (II –III).
• Sempreunilateralenomesmolugar.• As crises duram segundos, com intervalo deminutos(até100crises/dia).
• A dor ocorre em crises, desencadeadas porconversar,comer,mastigar,escovarosdentesoupelacompressãodepontosgatilhos.
• Faixaetáriaacimados50anos.
NeuralgiadoTrigêmeo
PontosGatilhos
Patologia
• Transmissão aberrante de impulsos nervososde fibras somatossensoriais para fibrasnociceptivos, nos pontos de lesão demielinadoN.Trigêmeo.– Compressãomicrovascular
– Senescência– Tumores
NeuralgiadoTrigêmeoSintomática
• Associadoadiversasdoenças:– EscleroseMúltipla
– IsquemiaPontina
– Massatumoral
• Característicasclínicas:– Pacientesjovens– Bilateralidadedossintomas
– Dorintercríticaoudéficitneurológico
TratamentoClínico
• Neuromoduladores:– Carbamazepina600–1200mg/dia(1A)
– Oxcarbazepina600�1200mg/dia(1B)
– Baclofeno30�60mg/dia(2C)
– Lamotrigina200�400mg/dia
TratamentoCirúrgico
• Rizotomiapercutâneaporradiofrequência.
• Rizólisepercutâneaporglicerol.• Descompressãomicrovascular.
• RadiocirurgiadogângliodeGasser.• Micro-compressãopercutâneaporbalão.
TratamentoCirúrgico