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CAPA Novo robô e novas
especialidades prometem
crescimento
EntrEvistA Brasil sedia um dos mais
importantes eventos sobre
o câncer de reto
Centro de Cirurgia robótica amplia sua atuação
OuT-NOV-DEZ/2015
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
02
ÍnDICEGIRO PELO HOSPITAL
COMO EU TRATO
EVENTOS EM DESTAQUE
GIRO PELO HOSPITAL 06 Saúde digital promete inúmeras novidades
PERSONAGEM HAOC 09 Dr. Antonio Gustavo negreiros Passos, um
bandeirante da anestesia
ENTREVISTA 10 Ficare entra para o calendário internacional como um
dos eventos mais importantes sobre o câncer de reto
EDUCAÇÃO E CIÊNCIA 12 Residência Médica atrai grande número de candidatos
EXAMES LABORATORIAIS 14nT-ProBnP – mais um recurso laboratorial na avaliação da insuficiência cardíaca
MATÉRIA DE CAPA 18 Centro de Cirurgia Robótica tem o seu leque de atuação ampliado
COMISSÃO DE BIOÉTICA 22 Semana de bioética: “Como eu quero morrer”
LIVRARIA 23 Michelangelo: uma vida épica
QUALIDADE E ACREDITAÇÃO 24 JCI: maturidade comprovada no processo de
reacreditação
ARTIGO INTERNACIONAL 26 Comentários sobre o artigo: Autoimmune Metaplastic
Atrophic Gastritis - Recognizing Precursor Lesions for Appropriate Patient Evaluation
AGENDA - DEZEMBRO DE 2015 E JANEIRO DE 2016 28 Reuniões Científicas
RESPONSABILIDADE JURíDICA 31 Reprodução assistida
RELATO DE CASO 32
Hipertensão arterial secundária à hiperaldosteronismo primário
3° Congresso da
AnAHP premia trabalho
educativo na prescrição de fármacos
Profilaxia de tromboembolismo venoso
Cirurgias de coluna por acessos
anteriores é tema de curso
05
15
29
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
2015: UM AnO A SER LEMBRADO O ano termina com muitos motivos para comemorar.
Fomos reacreditados pela Joint Commission
International (JCI), coroando um caminho de qualificação dos nossos processos assistenciais que teve início em 2007. Estamos virando o segundo ciclo do nosso Programa de Desenvolvimento Médico com uma adesão bastante significativa do Corpo Clínico, o que demonstra confiança e transparência na interação dos nossos profissionais com a Instituição. O salto foi impressionante: pulamos de 401 para 1.413 médicos nessa segunda fase.Em nosso quarto momento da Avaliação de Desempenho Médico, registramos alguns impactos positivos nos resultados e processos assistenciais, tais como a melhora no preenchimento do termo
de consentimento e na avaliação médica inicial. 94% deles apontaram em pesquisa que as ações do Relacionamento Médico, como o trabalho dos agentes, têm funcionado como um grande facilitador. Em 2015, concentramos nossos esforços na ampliação de nossas áreas-foco, com investimentos em novos serviços voltados para a Oncologia, Cardiologia e neurologia, visando à melhoria contínua das práticas médicas. E um novo planejamento estratégico, que está sendo desenvolvido em parceria com uma consultoria externa, está prestes a nos dar fundamentos para que possamos continuar crescendo, com foco, pelos próximos cinco anos. Que venha 2016. Juntos, construímos um hospital melhor.
Dr. Mauro Medeiros Borges Superintendente Médico
QUALIDADE E SEGURAnçA Recentemente nosso hospital foi reavaliado pela Joint Commission International (JCI), para que possa ser mantido seu certificado de acreditação. Este certificado hoje é muito importante para os hospi-tais, pois traduz que nossa instituição segue as me-lhores práticas assistenciais adotadas nos melhores
serviços do mundo, mas a minha tradução pessoal desta certificação é que ela indica que o hospital tem o constante desejo de querer sempre melhorar.Um dos pilares desta acreditação é o binômio QUA-LIDADE E SEGURAnçA e isto me faz refletir sobre o real significado destes termos. não consigo vislum-brar hoje um serviço de excelência sem a presença forte, tanto da qualidade quanto das questões de segurança relacionadas ao paciente, e dificilmente os profissionais da área médica que não se atentaram para isto conseguirão sobreviver no difícil mercado da saúde.
A qualidade e segurança não tem que estar presen-te só em um hospital, ela deve fazer parte da roti-na e do dia a dia do médico, estar permanente em sua prática assistencial, inclusive ser observada em seu consultório particular. O médico contemporâneo que exerce e pratica boa medicina terá que fazer isso de forma protocolada e organizada, pois cada vez mais as variáveis assistenciais são múltiplas e complexas.Em tempo, nosso hospital foi reacreditado e continu-amos querendo melhorar sempre.
Dr. Marcelo Ferraz Sampaio Diretor Clínico
03
EDITORIALEXPEDIENTE
A revista “Visão Médica” é
uma publicação direcionada
ao Corpo Clínico do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz.
Comitê Editorial:
Dr. Jefferson Gomes
Fernandes (Editor-Chefe)
Dr. Andrea Bottoni
Dr. Claudio José C. Bresciani
Dr. Luis Fernando Alves Mileo
Dr. Marcelo Ferraz Sampaio
Dr. Mauro Medeiros Borges
Dr. Stefan Cunha Ujvari
Dra. Valéria Cardoso de Souza
Dr. Vladimir Bernik
Gerência de Marketing:
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Coordenação Editorial:
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Jornalista responsável:
Inês Martins MTb/SP
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Projeto Gráfico e
Diagramação:
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Direção de Arte e Design:
Adriano Piccirillo e
Jéssica Valiukevicius
Fotos:
Mario Bock, Roberto Assem,
Lalo de Almeida, Eduardo
Tarran, R.O.S, Vinicius
Stasolla, Jô Mantovani, Banco
de Imagens do Hospital e
Thinkstock
Tiragem:
3.000 exemplares
Fernando Meligeni e Flávio Saretta estiveram entre alguns dos tenistas que participaram do Tennis Meeting
2015, patrocinado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Realizado pelo jornal Valor Econômico, o evento que
ocorreu no dia 14 de novembro, colocou em quadra CEOs de várias empresas, atletas, ex-atletas e alguns
médicos do hospital, que também disputaram o torneio jogando em duplas. O hematologista-oncologista Dr.
Philip Bachour e o pneumologista Dr. Elis Fiss, ficaram em segundo e terceiro lugar, respectivamente, jogando
ao lado dos veteranos Meligeni e Saretta.
Vai até março de 2016 o recrutamento de cerca de 10 mil pacientes do mundo inteiro, que participam do
estudo competitivo sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Segundo o Dr. Elie Fiss, pneumologista do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, o objetivo é avaliar a eficácia de uma nova terapia tripla, beta adrenérgico,
corticóide inalatório e anticolinérgico de longa ação, combinando o uso alternado de dois deles nas três fases
do estudo, para reduzir a taxa de exacerbação moderada ou severa da doença, que acomete perto de 5 milhões
de brasileiros. A DPOC reúne um grupo de doenças pulmonares, entre eles o enfisema pulmonar, que bloqueia
o fluxo de ar, tornando a respiração difícil e está associada ao tabagismo, em geral.
04
giro pelo hospital
recrutamento PARA ESTuDO ClíniCO EM DPOC
tenistas famosos PARTiCiPAM DE TORnEiO PATROCinADO PElO HOSPiTAl AlEMãO OSwAlDO CRuz
A análise de inconsistências da prescrição médica, juntamente às atividades educativas realizadas pelo Serviço
de Farmácia Clínica, foram responsáveis por influenciar positivamente a melhoria contínua do processo que
visa aumentar a segurança do paciente, além da relação de confiança entre o Corpo Clínico e a Instituição.
inserida na Avaliação de Desempenho Médico, as prescrições de médicos cirurgiões foram levantadas e
qualificadas durante dois períodos durante os anos de 2013/2014 e 2014/2015. Por outro lado, o serviço
de Farmácia da instituição forneceu relatórios baseados em dados do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP),
detectando uma oportunidade de melhoria. O trabalho foi premiado pela Associação nacional de Hospitais
Privados (Anahp), em primeiro lugar, no seu 3° Congresso, realizado em novembro em São Paulo.
O cuidado dos pacientes e seus familiares e o envolvimento com os profissionais da assistência foram merecedores do primeiro lugar do prêmio anual
do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), dentre mais de 90 instituições de saúde de todo o Brasil. O modelo, que é resultado de um trabalho
de uma equipe multidisciplinar, está embasado por cinco pilares, como comunicação, gerenciamento, educação do paciente, qualidade e segurança,
e desenvolvimento pessoal e profissional. O modelo foi construído em fases que resultaram no símbolo esquemático que representa a sua essência.
05
MODElO ASSiSTEnCiAl DO HOSPiTAl é premiado pelo consórcio Brasileiro de acreditação
3° COngrESSO DA AnAHP PrEmIA traBalho educativo na prescrição de fármacos
VISÃO mÉDICA • HOSPITAL ALEmÃO OSWALDO CrUZ
06
giro pelo hospital
saÚDe Digital PROMETE INÚMERAS NOVIDADESNum país de dimensões continentais, com mais de 200 milhões de habitantes, a telemedicina vem driblando as disparidades em termos de infraestrutura
hospitalar, entre as diversas regiões brasileiras, para oferecer um serviço de qualidade a longas distâncias. Esse é o potencial que vem sendo considerado
pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz e entusiasmando um grupo multidisciplinar que se reúne com frequência para discutir quais serão os próximos
passos para a Instituição posicionar-se nesse segmento promissor.
A sua longa história com a tecnologia e iniciativas que irão colocá-lo no mapa dos que contribuem para o desenvolvimento da saúde digital, integraram
a apresentação feita pelo hospital durante uma mesa redonda no e-Health Venture Summit 2015, evento que aconteceu paralelamente à maior feira
hospitalar, a Medica 2015, em outubro na Alemanha.
“Esse é um mercado que vai revolucionar a forma como fazemos medicina”, ressalta o Dr. Rodrigo Demarch, Gerente de Qualidade de Vida e Saúde do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Ele participou, via teleconferência, desse seminário, ao lado do Prof. Dr. Jefferson Gomes Fernandes, Superintendente
de Educação e Ciências.
Em breve, o hospital irá lançar uma plataforma de gestão da saúde digital que visa uma maior interatividade com o paciente, que terá como navegar
à procura de conteúdos do seu interesse e dispor de uma série de serviços, como checar exames e comunicar-se com o seu médico. Segundo o Dr.
Demarch, esse é apenas um dos exemplos do que virá pela frente.
07VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
O Hospital Alemão Oswaldo Cruz inaugurou o uso
do primeiro acelerador linear da América do Sul, que
representou uma revolução tecnológica ao substituir as
bombas de cobalto usadas em radioterapia. Em 1983, a
Instituição utilizou o equipamento para realizar a primeira
radiocirurgia no mundo, com o objetivo de destruir uma
lesão no cérebro.
Mais recentemente, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz
retomou a sua liderança no segmento, adquirindo o
INTRABEAM®, único equipamento das regiões sul e
sudeste do país, voltado para a radioterapia em dose
No ano de 2015, muitos projetos foram executados
pela área da TIC – Tecnologia da Informação e
Comunicação do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e
dois desses são destaques de entregas neste final de
ano, Hemodiálise e APAE.
A Hemodiálise, será o primeiro setor no Hospital a
utilizar as linguagens HTML5, Java e o novo módulo de
prescrição eletrônica que, em 2016, será implantado
em todo o hospital.
Geração da prescrição automática através de
protocolos de exames, auxílio na tomada de decisão
LIDERAnçA EM raDioterapia
DICAS DO tasY
única dos tumores de mama e que vem sendo explorado
ainda para outros tipos de câncer como o de pele e o
cerebral, com inúmeros benefícios para os pacientes.
O equipamento funciona por meio de irradiação única,
realizada no mesmo momento da cirurgia. Pelo fato de
deixar intacta a região ao redor, pode ser explorado ainda
para tumores gastrointestinais, endométrio, coluna, e
tumores intra-abdominais, embora a grande utilização
ainda seja aquela voltada para o câncer de mama, em
mulheres acima de 50 anos, cujos tumores tenham
menos do que 2 cm.
com a disponibilização de relatórios clínicos e
administrativos em tempo real e certificação Digital
para médicos da Hemodiálise, estão entre alguns
benefícios.
Outro avanço está relacionado à Avaliação Pré-
anestésica no sistema TASY. Os benefícios são o
preenchimento integrado com avaliação inicial de
enfermagem otimizando o preenchimento da APAE e
o registro da avaliação no PEPO (Prontuário Eletrônico
Peroperatório) permitindo uma consulta mais ágil a
avaliações anteriores do paciente.
Do Acelerador Linear Varian Clinac 4/80 ao Intrabeam
IMAG
EM C
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ESIA
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R.O
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Em tempos de mudanças exponenciais, o modelo de gestão das empresas de saúde ainda vive
no século passado. A razão de existir ainda se limita à sua própria sustentabilidade e aos anseios
lucrativos de seus dirigentes profissionais. Neste sentido, a busca incessante por resultados,
para criação de valor, fica cada vez mais penosa aos colaboradores e desfavorável a um clima de
engajamento espontâneo.
A ausência de uma liderança com um propósito autêntico faz com que potenciais talentos humanos
busquem outras alternativas de trabalho onde possam conciliar seus interesses pessoais e objetivos
profissionais.
Quando uma organização possui um propósito, ela possui uma energia intrínseca, um recurso
ilimitado para criar um mundo melhor e um legado duradouro para as próximas gerações. Sua
responsabilidade transcende os limites de sua área física e tornam mais significativo seu papel no
mundo, ajudando a mitigar as mazelas como a fome, a pobreza, a injustiça e a degradação do meio
ambiente.
Com a definição do propósito, a partir de suas raízes, a empresa revelará o caminho para obtenção de
uma força de trabalho comprometida e engajada, de produtos e serviços mais inovadores, de clientes
mais fiéis, além de aumentos substanciais nos lucros e impactos positivos na sociedade.
Ainda hoje, assistimos profissionais das mais variadas áreas de conhecimento buscando propósito
e significado em suas vidas quanto às escolhas na carreira profissional e no estilo de vida pessoal.
Não se trata mais do desejo de simplesmente acumular riquezas para aumentar o patrimônio e sim,
de poder escolher uma vida plena com sentido.
A busca por propósito é uma tendência real e sem volta. Temos duas alternativas. Uma é ignorar que
existe uma energia potencial inserida na vida dessas organizações que cria uma razão de ser para
sua existência. A outra é reconhecer a presença desta energia, apropriar-se dela e transformá-la
na alavanca que dinamiza a organização, mobiliza seus colaboradores e faz com que ela tenha um
significado único em seu mercado e na sociedade. Essa energia é o seu propósito. E ela transforma
a empresa, a sociedade e o mundo.
08
giro pelo hospital
DiA A DiA Do mÉdico
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
celso hideo Fujisawa | [email protected]
Caso relatado pelos Drs. Jaime Diógenes e
Andrei Skromov.
Paciente do sexo feminino, 28 anos, com
história de dor torácica aguda, de forte
intensidade e ventilatório-dependente,
associada a leve dispneia. Ao exame físico,
ausência de sinais de TVP. D-dímero e
enzimas cardíacas normais.
QUal a sUa opiNiÃo?
E aí, qual é o seu propósito?
Ficou com dúvidas? Entre em contato comigo. Terei o
maior prazer em ajudá-lo.
O período em que trabalhou no Hospital Alemão Oswaldo Cruz
é quase igual ao que está casado com a Sra. Nives. São 57 anos
dedicados à Instituição e 58 ao matrimônio que resultou em
quatro filhos e nove netos e teve papel preponderante na sua
trajetória. Se não fosse a necessidade de contar com um sa-
lário para poder se casar, a carreira do anestesista Dr. Antonio
Gustavo Negreiros Passos, pertencente ao time dos primeiros
especialistas da área, em todo o País, talvez tivesse seguido ou-
tro rumo. Isso porque, quando começou a exercer a profissão de
médico cirurgião na Santa Casa, em 1955, o ofício era praticado
gratuitamente, em nome de um aprendizado com os melhores
doutores da época.
Aposentado em março desse ano, aos 87 anos, o paulistano Dr.
Passos, ainda tem fresco na memória o dia em que se tornou
honorário do Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. A
homenagem foi realizada em outubro, durante as celebrações
do Dia do Médico. Foi uma cerimônia muito bonita que marcou
essa mudança, ainda não inteiramente absorvida no seu dia
a dia. Ele diz que atualmente a família está em primeiro plano
e que mata as saudades da especialidade, que considera ser
privilegiada, pois possibilita interagir com todas as outras, con-
versando com a neta Cintia que também seguiu a mesma car-
reira e com os antigos colegas, quando visita o Hospital Alemão
Oswaldo Cruz.
Egresso de um tempo em que não existia a residência médi-
ca e que a anestesia nem mesmo era uma especialidade, o Dr.
Passos perdeu a conta de quantas cirurgias auxiliou ao longo
da vida. Ele se orgulha de ter podido contribuir com a evolução
da especialidade, ao integrar o Serviço Médico de Anestesia
(SMA), tendo administrado durante uma década o Centro de
Treinamento dirigido aos jovens profissionais. Considera im-
portante também ter acompanhado os avanços tecnológicos
da área que hoje oferece mais segurança aos pacientes e aos
próprios médicos. Para ajudar a hospital a escolher os melhores
equipamentos, ele era sempre o primeiro a embrenhar-se no co-
nhecimento técnico das máquinas, que se sofisticaram muito
ao longo das últimas décadas. Quando começou, usava apenas
um estetoscópio e um aparelho de pressão para monitorar os
pacientes durante os procedimentos cirúrgicos.
como foi que a anestesia, uma função que nem era ainda especialidade, entrou na sua vida? R. Eu trabalhava na Santa Casa como cirurgião e atendia muita
gente por causa do número crescente dos convênios da época
que eram feitos com associações como a dos bancários, dos
ferroviários, entre outras. Mas não ganhava nada. Como eu já
havia feito um estágio de três meses para aprender a função
de anestesista e fiquei interessado porque passaria a ser re-
munerado e, finalmente, eu poderia casar. Ou seja, o meu ca-
09
personagem haoc
dr. aNtoNio gUstavo NEGREIROS PASSOS, UM bANDEIRANTE DA ANESTESIA
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
samento com a anestesia se deu quando eu noivei durante o
período que estava na cirurgia.
como cirurgião o senhor fazia que tipo de cirurgias?R. Naquele tempo a gente era cirurgião geral e operava de tudo.
Mas as operações eram de 20 tipos no máximo e não centenas
como são hoje. Eu gostava de operar, mas tomei gosto pela
Anestesia que é a especialidade mais ampla da medicina e a única
que interage com todas as áreas.
Na sua opinião, quais são os momentos mais cruciais da anestesia?R. A exemplo do avião, no qual os grandes momentos dizem res-
peito à decolagem e ao pouso, ou seja, à indução do sono e o
despertar seguido da recuperação do paciente. Com o avanço da
tecnologia, podemos dizer que durante os processos cirúrgicos
é possível até mesmo ligar o piloto automático. Os equipamen-
tos foram tão aprimorados que eles soam alarmes mediante
qualquer alteração causada pelo estímulo doloroso provocado
pelos cirurgiões.
o senhor acha que com todo esse avanço, e ainda o que está por vir, o profissional tende a perder a importância? R. Absolutamente. Não podemos dispensar o piloto, não é mes-
mo? Além disso, o paciente continua com mais medo da aneste-
sia do que da própria cirurgia, porque ainda existe aquele temor de
que um descuido não o deixe acordar novamente. Por isso, temos
a função de preparar os pacientes e a família, embora no panora-
ma atual dificilmente ocorram surpresas. Na minha vida, graças a
Deus, nunca perdi nenhum paciente sequer.
É possível apontar o que mais mudou na evolução da anestesia enquanto especialidade?R. No passado aprendíamos com os profissionais mais expe-
rientes. Quando aparecia uma cirurgia mais complicada, a gente
atravessava a cidade para ir assistir e aprender. Hoje, discutem-se
casos por telemedicina, viaja-se muito para os congressos inter-
nacionais e até existem anestesistas dedicados a uma só espe-
cialidade. Podemos dizer que a anestesia evoluiu tanto quanto a
as próprias cirurgias, em nível de complexidade.
Quando o senhor olha para trás, o que sente ?R. Não é vaidade. Mas sinto que eu ajudei muita gente e fiz mui-
tas amizades. Eu sempre gostei do contato com o doente e com
a sua família, de explicar como as coisas iriam ocorrer e de tranqui-
lizá-los sobre a fase pré-anestésica, que hoje em dia é cada vez
mais rara já que a maioria dos pacientes se interna no mesmo dia
do procedimento. o grande mérito da medicina é poder ajudar. E,
aliás, também a sua maior recompensa.
Dr. Antonio Gustavo Negreiros Passos
Realizado desde 2007 por iniciativa do Instituto
Angelita e Joaquim Gama, o Fórum Internacional do
Câncer do Reto (FICARE) atraiu mais de 700 especia-
listas de diferentes áreas e partes do mundo, em tor-
no das discussões sobre os atuais tratamentos do
câncer de reto. O evento multidisciplinar, que ocorreu
entre os dias 19 e 21 de novembro, em São Paulo,
contou com o Hospital Alemão Oswaldo Cruz como o
maior patrocinador. Estiveram presentes renomados
profissionais que debateram as mais modernas téc-
nicas de exames diagnósticos e cirurgia.
Segundo a Dra. Angelita Habr-Gama, presidente do
FICARE e cirurgiã coloproctologista do Hospital Ale-
mão Oswaldo Cruz, o tratamento do câncer do reto é
personalizado, já que é definido conforme sua locali-
zação, tamanho, estadiamento para estudo de doen-
ça sistêmica e condições gerais do paciente. Depen-
dendo dos resultados desta avaliação o tratamento
poderá ter início por cirurgia ou por uma combinação
de quimioterapia e radioterapia, chamada de neoad-
juvante.
De acordo com a cirurgiã, como os sintomas da
doença demoram a aparecer, muitas vezes ela é
confundida com hemorroidas, levando os pacien-
tes tardiamente ao consultório. Deste modo, 25%
dos doentes quando diagnosticados já apresen-
tam metástase, tornando o seu tratamento ainda
mais desafiador.
10VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
FICARE ENTRA PARA O CALENDÁRIO INTERNACIONAL COMO UM DOS EVENTOS MAIS IMPORTANTES SOBRE O CÂNCER DE RETO
Cerca de 150 especialistas da América Latina prestigiaram o evento
11
entrevista
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
‘Watch and Wait’ e novas perspectivas
A Dra. Angelita acredita que a tendência é individua-
lizar o tratamento neoadjuvante, especialmente para
os tumores localizados na parte baixa do reto. No pro-
tocolo “Watch and Wait”, os pacientes que respondem
bem à radioterapia e quimioterapia neoadjuvante só
devem ser operados quando não houver regressão
total do tumor ao tratamento. O protocolo oferece di-
versos benefícios, como evitar alterações funcionais
da continência fecal ou urinária inerentes ao ato ci-
rúrgico. Há cerca de um ano, foi criada uma database
por colegas europeus, projeto criado pela Fundação
Champalimaud em Portugal e Registro Europeu de
Cuidados com o Câncer (EURECCA), para registrar os
casos tratados pelo “Watch and Wait”.
radiologistas têm participação
preponderante
Os exames de retoscopia, colonoscopia, ultrassono-
grafia e a tomografia computadorizada têm sido de-
terminantes para a escolha do tratamento. Conforme
a Dra. Angelita, também vem ganhando destaque a
ressonância magnética da pélvis, que oferece ele-
mentos pormenorizados que demonstram a propaga-
ção do tumor na parede do reto e fora dele. Com este
propósito foram convidadas as duas radiologistas que
são referências mundiais para, além de conferências,
realizar workshops sobre o tema: Gina Brown da In-
glaterra e Regina Beets da Holanda.
“Uma boa ressonância define se o primeiro recurso é a
cirurgia ou se deve haver um tratamento neoadjuvan-
te inicialmente”, afirma Dra. Angelita. Ela destaca que
os métodos diagnósticos evoluíram muito também
para a avaliação da resposta aos tratamento neoad-
juvante, indicando se haverá necessidade ou não de
procedimento cirúrgico posterior.
técnicas e tecnologias avançadas
Radioterapeutas da França, Canadá, Estados Unidos
defenderam as técnicas que direcionam os tratamen-
tos com alvo específico como forma de preservar os
órgãos vizinhos. A indicação e os resultados de radio-
terapia de contacto e da braquiterapia foram muito de-
batidos com os colegas radioterapeutas brasileiros. Os
cirurgiões que integraram o time dos 29 palestrantes
internacionais abordaram os procedimentos, como a
cirurgia laparoscópica, robótica, ressecção local e res-
secção alargada do câncer do reto. A linfadenectomia
lateral foi bem discutida e apresentada pelo cirurgião
Tsuyoshi Konishi, do Japão. Torbjorn Holm, da Suécia,
falou das vantagens da amputação do reto designada
extra elevador e realizada na posição prona ou seja, de
bruços. Foram realizadas três cirurgias que foram trans-
mitidas diretamente do Centro Cirúrgico do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz para o local do evento.
12
educação e ciências
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Residência Médica ATRAI gRAnDE núMERO DE CAnDIDATOSeAcontecem nos dias 10 e 11 de janeiro, respectivamente, a prova prática e a entrevista que constituem as duas
últimas etapas de seleção dos médicos que pretendem participar da Residência Médica (RM) em Anestesiologia,
Endoscopia e Medicina Intensiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. São cerca de 20 candidatos por vaga para
frequentar esses programas concorridos, que têm duração de dois ou três anos e oferecem um conhecimento
atrelado à tecnologia, formando equipes de excelência e aptas a atuar em qualquer instituição hospitalar.
“Este é o diferencial que atrai médicos de todo o Brasil, a possibilidade de ganhar uma expertise enquanto
aprendem dentro de um ambiente hospitalar”, afirma o Prof. Dr. Andrea Bottoni, gerente de Educação Médica
do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
ExpErtisE eM Residência Médica Reconhecida pelo MinistéRio da saúde
A capacidade de oferecer uma Residência Médica em sintonia com os desafios de uma prática atualizada levou
o Hospital Alemão Oswaldo Cruz a ser selecionado pelo Ministério da Saúde para oferecer três novas edições da
“capacitação em preceptoria de Residência Médica”, dentro do programa de Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do Sistema único de Saúde (PROADI-SUS) voltado aos profissionais vinculados ao SUS. Realizado
por Educação a Distância, esse curso visa capacitar o médico “preceptor”, devendo atingir 1.200 pessoas em
todo o Brasil, dentro do triênio 2015-2017.
Pelo fato do preceptor orientar na prática os residentes, participando integralmente da formação deles como
supervisor, professor e modelo, este profissional, “necessita estar bem preparado para assumir este posto”,
enfatiza o Dr. Andrea. Ele diz que o que ocorre, na maioria das vezes, é que eles são escolhidos por estarem
à frente de uma instituição como médicos assistentes, não estando prontos a exercer essa função docente.
No Brasil, a Residência Médica foi regulamentada
em 1977 pela Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM) e passou a conferir ao médico
residente o título de especialista. O Hospital
Alemão Oswaldo Cruz, através do seu Instituto
de Educação e Ciências em Saúde, iniciou o
seu Programa de Residência Médica em 2013
credenciado pela CNRM.
13VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
CLínICA MÉDICA É O TEMA do mAis novo cuRso de pós-GRaduação médicA Lato SenSu
DA FECSO destaque dos cursos de Pós-graduação Lato
Sensu, da área médica, fica por conta do curso de
clínica médica, que estreia visando atrair médicos que
tenham interesse numa visão ampla e abrangente do
dia a dia de uma instituição hospitalar. O curso tem
como base treinamento em serviço, fazendo com que
o aluno aprenda no Hospital Alemão Oswaldo Cruz e
nas Instituições conveniadas.
“O curso contará também com a integração com
várias especialidades médicas e oferece toda a
infraestrutura do hospital, do Pronto Atendimento, à
Cardiologia, Oncologia, passando por todas as outras
áreas”, afirma o Dr. Pedro Chocair, Coordenador Médico
do Serviço de Clínica Médica do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz e responsável pelo curso de pós-
graduação.
Além disso, os cursos de Pós-graduação Lato Sensu
da área Médica, Cirurgia Robótica em Urologia,
Ecocardiografia e Clínica Médica devem começar em
março, com exceção do curso de Cirurgia Bariátrica e
Metabólica, previsto para o dia 15 de fevereiro.
uRGência e eMeRGência
Um aprendizado também diversificado e baseado
em diferentes setores do hospital que lidam com a
emergência, é o tema do Programa de RM que deverá
ser inaugurado em 2017, já que seu processo de
credenciamento foi aberto em outubro desse ano.
De acordo com o Dr. Renato Estevam Hueb Simão,
supervisor desse Programa com duração de três
anos, além de aprender em setores como o Pronto
Atendimento, UTI, Anestesia, Radiologia, o aluno
sairá preparado para acompanhar o atendimento do
Samu – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência,
realizando atividades em outras áreas de emergência
em hospitais públicos e privados.
De etiologia variável, a insuficiência cardíaca,
fase final de todas as cardiopatias, tem ele-
vados índices de mortalidade e morbidade.
Apesar de o diagnóstico
dessa condição ser essen-
cialmente clínico, alguns exa-
mes complementares mos-
tram-se indispensáveis para
a caracterização do quadro,
o diagnóstico diferencial e a
avaliação prognóstica.
Entre os testes laboratoriais,
a dosagem plasmática do
peptídeo natriurético tipo
B (BNP) e a do fragmento
N-terminal do peptídeo na-
triurético tipo B (NT-ProBNP)
vêm ganhando destaque no
atendimento hospitalar.
O BNP e o NT-ProBNP re-
sultam da clivagem, no car-
diomiócito, do propeptídeo
natriurético tipo B, um pró
-hormônio. O primeiro consti-
tui o hormônio ativo, enquanto o último, embora
biologicamente inativo, é secretado na circulação
em quantidades equimolares ao BNP. Portanto,
o NT-ProBNP provém principalmente dos ventrí-
14
exames laboratoriais
Nt-ProbNP – mais um recurso
lABOrATOriAl NA AvAliAçãO DA insuficiência cardíaca
viSãO MÉDiCA • HOSPiTAl AlEMãO OSWAlDO CrUZ
assessoria médica
Dr. Nairo Massaku [email protected]
culos cardíacos, sendo liberado na circulação em
resposta à expansão do volume ventricular e à so-
brecarga de pressão nos ventrículos. Dessa forma,
a elevação desse marcador
guarda uma relação direta
com o grau de insuficiência
cardíaca, fato que justifica
sua utilidade no diagnósti-
co, na avaliação da resposta
ao tratamento e como indi-
cador prognóstico da forma
congestiva dessa condição.
vale ressaltar que estudos
demonstram que a dosagem
do NT-ProBNP apresenta
comportamento semelhante
à do BNP. A diferença está em
sua meia-vida plasmática, que
é mais longa, ao redor de 120
minutos, que a do BNP, de 20
minutos. Ademais, os níveis de
NT-ProBNP são mais elevados
do que os do BNP na circula-
ção, fato que permite uma
dosagem mais otimizada do ponto de vista analítico.
Na prática, os estudos indicam que ambos são equi-
valentes para o diagnóstico e o acompanhamento da
insuficiência cardíaca.
racional: O tromboembolismo venoso (TEv) que compreende a trombose venosa profunda (TvP), e a sua
complicação mais grave, o tromboembolismo pulmonar (TEP), é um problema clínico comum e está associado
com substancial morbidade e mortalidade.
Estudos post-mortem evidenciam que entre 5 % a 10 % de todos os óbitos intra-hospitalares são diretamente
relacionados a um evento de TEP. De acordo com a agência americana de pesquisa e qualidade em saúde, a
prevenção de TEv é a estratégia número um para melhorar a segurança de pacientes hospitalizados.
Assim, é de suma importância à correta identificação daqueles pacientes internados que se encontram sob
maior risco de TEv para que as medidas preventivas possam ser iniciadas precocemente.
Pacientes clínicos - Fatores de risco: O principal fator de risco para TEv em pacientes clínicos é a
presença de mobilidade reduzida durante a internação (pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira
do leito, excluindo o período noturno). Fatores de risco adicionais estão disponíveis no protocolo assistencial de
profilaxia de TEv do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Pacientes clínicos - opções terapêuticas: Em uma metanálise, com mais de 20.000 pacientes incluídos e
baixo índice de heterogeneidade, evidenciou a superioridade da farmacoprofilaxia com heparinas em pacientes
clínicos internados, quando comparada ao não uso de profilaxias, com uma redução relativa de TEP de 31% e
redução absoluta de 4 eventos para cada 1.000 pacientes tratados. Adicionalmente, estudos sobre a eficácia
de profilaxias mecânicas nessa população de pacientes (meias elásticas de compressão gradual e compressão
pneumática intermitente) não foram conclusivos.
Contraindicações à farmacoprofilaxia: Absolutas: alergia à heparina ou heparina de baixo peso molecular
(HBPM), plaquetopenia induzida por heparina (HiT). Sangramentos ativos não controlados após procedimento
cirúrgico ou endoscópico, ou correção de diáteses hemorrágicas. relativas: Cirurgia intracraniana ou intraocular
recente (1 mês), punção raquimedular ou peridural nas últimas 12-24h, plaquetopenia, coagulopatia.
Pacientes clínicos - tratamento sugerido: Pacientes clínicos com idade ≥ 40 anos e mobilidade reduzida
que apresentem algum fator de risco adicional para TEv devem receber profilaxia farmacológica para TEv por
um período até 14 dias ou enquanto persistir o risco.
• Enoxaparina 40 mg 1x/dia via SC ou Heparina 5.000 Ui de 8/8h via SC.
Métodos mecânicos são recomendados apenas nos pacientes que apresentam alguma contraindicação ao uso
da profilaxia farmacológica.
Pacientes cirúrgicos - Fatores de risco: Além dos fatores de risco tradicionais para TEv descritos para os
pacientes clínicos, os pacientes cirúrgicos apresentam um risco adicional para fenômenos tromboembólicos à
depender do tipo e porte cirúrgico.
São consideradas cirurgias de alto risco para TEv: Artroplastia do quadril, artroplastia do joelho, correção de
fratura de quadril, cirurgias oncológicas, cirurgia no politrauma e no traumatismo raquimedular.
Por outro lado, os procedimentos cirúrgicos de baixo porte, com duração estimada inferior a 60 minutos e
tempo de internação prevista menor que 48 horas, apresentam um baixo risco para TEv e geralmente não
necessitam de medidas profiláticas.
Exemplos: procedimentos endoscópicos, cirurgias superficiais (mama, dermatológica), cirurgias oftalmológicas.
As cirurgias de porte intermediário ou grande são as que envolvem a abordagem da cavidade abdominal e/ou
torácica ou que requerem um tempo cirúrgico ou tempo de internação mais prolongados.
Profilaxia de
tromboembolismo veNoso
15
como eu trato
viSãO MÉDiCA • HOSPiTAl AlEMãO OSWAlDO CrUZ
18
matéria DE CaPa
Novas especialidades e um novo robô em 2016
O papel da cirurgia robótica está crescendo cada vez mais em centros de referência
como o do Hospital Alemão Oswaldo Cruz que, aos poucos, vai abrindo o seu leque para
novas especialidades. Com cerca de 1.200 procedimentos já realizados desde a sua
inauguração em 2008, sendo 80% deles voltados para a urologia, o Centro de Cirurgia
Robótica vem mantendo uma média de crescimento de 30% ao ano, e deve consolidar
uma atuação ainda mais abrangente a partir do ano que vem com a chegada do novo
Robô Da Vinci.
Ginecologia, Gastroenterologia e Otorrinolaringologia são as especialidades que
passam a ser exploradas com maior amplitude, enriquecendo o menu de opções para
os pacientes. “A tendência é consolidarmos um grupo de profissionais de referência
em suas áreas que farão cirurgias mais seguras e de maior qualidade”, afirma o Dr.
Carlo Passerotti, Coordenador do Centro de Cirurgia Robótica. Ele enfatiza ainda que a
intenção é fazer com que os cirurgiões aumentem a média de intervenções feitas com
o Robô Da Vinci S HD.
CENtro DE Cirurgia
robótiCa tEm O SEu lEquE DE AtuAçãO AmPliADO
19VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
20VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Para os profissionais que estão à frente das novas
especialidades, a robótica foi um marco em suas
trajetórias, tendo aberto novas perspectivas de
procedimentos cirúrgicos, com inúmeros benefícios
para os pacientes. Na opinião da Dra. Ana Olga
Nagano G. Fernandes, cirurgiã que se dedica a
cirurgias “delicadas”, em pequenas cavidades, para
a remoção de tumores em diferentes órgãos do
aparelho digestivo, a tecnologia assegura uma
acurácia mais do que adequada. Além da vantagem
de uma visão 3D HD, que aumenta em até 15 vezes
a imagem, a mobilidade dos braços do Robô Da Vinci
S HD constitui um diferencial único, na medida em
que vence obstáculos ergonômicos, dentre outros
recursos que asseguram a precisão do sistema.
“A chance de suturas e cirurgias perfeitas é
infinitamente maior com essa visão 3D, além do
que consigo chegar sem esforço a locais de difícil
acesso, fazendo manobras mais complicadas”, afirma
a cirurgiã especializada na correção de refluxos
gastroesofágicos, hérnias de hiato, hepatectomias,
pancreatectomias, diverticulite e também em cirurgias
metabólicas e bariátricas, feitas normalmente em
pacientes obesos. “Essa é uma realidade que veio
para ficar”, diz, acrescentando que seus pacientes
costumam ficar plenamente satisfeitos com os
resultados.
Segundo o Dr. Sergio Roll, a cirurgia robótica restaurou
os recursos da cirurgia aberta no tratamento das
hérnias complexas da parede abdominal, mantendo os
benefícios da cirurgia laparoscópica. “Esta tecnologia
agregou à cirurgia laparoscópica, movimentos
irrestritos e controle preciso dos instrumentos dentro
do paciente e a imagem de alta resolução tridimensional”,
confirma o especialista responsável pelo serviço de
cirurgias de hérnias na região abdominal, ofertado com
diferentes técnicas.
“As cirurgias abertas tradicionais vêm perdendo espaço
para as técnicas minimamente invasivas, dentre elas
a robótica, em diversos países e aqui também”, afirma
o Dr. Alexandre Silva e Silva, ginecologista que aderiu
aos procedimentos minimamente invasivos no final da
década de 90 e, desde então, acompanha a sua evolução.
No seu caso, enxergar pequenos vasos sanguíneos e
detalhes anatômicos, obtendo uma precisão que outras
técnicas não oferecem, é de extrema importância já que
ele especializou-se nas cirurgias oncológicas complexas,
como as do câncer de colo uterino, endométrio e ovário.
Novo robô CoNta Com SiNglE Port
Com dois consoles para gerenciamento das cirurgias, o
robô Da Vinci Si, facilita o treinamento dos cirurgiões e
o trabalho em conjunto durante os procedimentos. A sua
aquisição abre uma série de novas possibilidades, já que
ele oferece o Single Port, mecanismo que permite que as
cirurgias sejam feitas com um único furo, apresentando
muitos benefícios, inclusive, o estético, no caso da
ginecologia.
uma outra grande vantagem do novo robô é a
fluorescência que permite marcar o tecido que será
retirado. O processo não é tóxico para o paciente e ilumina
a área a ser operada o vaso a ser preservado, o linfonodo,
entre outros. O robô Da Vinci Si é Full HD, ou seja,
oferece imagens com 1080 pixels, bem acima dos 720
do modelo anterior.
uma CorriDa aCElEraDa No muNDo
No Brasil e no mundo, a corrida pela aquisição desta
tecnologia vem movimentando recursos para a aquisição
dos robôs, e também por investimentos no treinamento
dos profissionais que desejam aprender a manejar
essas máquinas que controlam melhor o sangramento,
exigem um tempo de internação menor dos pacientes, e
permitem que eles retornem mais rapidamente à rotina
diária. Nos Estados unidos, país criador da invenção, são
aproximadamente 2.254 robôs em atividade (estatística
de março de 2015), sendo que as cirurgias mais realizadas
são as de próstata (85%), rim, bexiga e as ginecológicas.
Na Europa, o número é bem menor, ao redor de 300 robôs,
visto que lá a assistência à saúde é prestada pelas esferas
públicas. O investimento necessário para a aquisição de
um robô está em torno de u$ 3,8 milhões.
matéria DE CaPa
21VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
De acordo com o Dr. Passerotti, o Brasil conta com apenas
15 robôs, principalmente, pelo fato dos procedimentos
ainda não serem cobertos pela grande maioria dos
convênios. “isso tende a mudar”, observa. Algumas
operadoras já consentem as cirurgias robóticas, embora
exista uma pequena diferença que deve ser paga à
parte pelos pacientes, por conta das “pinças do robô”, os
acessórios mais caros e que devem ser substituídos após
a realização de 10 procedimentos cirúrgicos.
uma cirurgia robótica costuma custar R$ 6 a 8 mil a mais
do que uma cirurgia aberta. Enquanto o procedimento
comum custa R$ 18 mil, o que se utiliza do robô gira
em torno de R$ 24 mil, revela o Dr. Carlo Passerotti.
Atualmente ocorrem, em média, oito cirurgias por semana,
no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, mas o Robô Da Vinci
S HD tem capacidade de realizar até três procedimentos
por dia. E por enquanto, ainda são mais requisitadas as
cirurgias da urologia. mas isso também tende a mudar
com a entrada dessas novas especialidades.
FariNgoPlaStia ExPaNSora, a Cirurgia Da
aPNEia Do SoNo
uma espécie de plástica é realizada, após a retirada das
amídalas palatinas e linguais (tonsilas), localizadas na
garganta e atrás da língua, tecidos que em “excesso”
impedem a passagem do ar, principalmente durante o
sono, provocando uma pausa na respiração, chamada de
apneia do sono.
A remoção das tonsilas é seguida de um procedimento
denominado “faringoplastia expansora”, que estira a
musculatura e aumenta a resistência desta região,
impedindo o colabamento que ocasiona a apneia do
sono. Em função da robótica, este tipo de procedimento
se tornou mais preciso e seguro. “trata-se de uma
técnica beneficiada pela tecnologia, já que esta região
é de difícil acesso, com muitos vasos sanguíneos, em
um espaço pequeno e de difícil visão”, explica o médico
otorrinolaringologista do Centro de Cirurgia Robótica do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Dr. Eric thuler.
A técnica foi desenvolvida pelo médico italiano Claudio
Vicini e aprovado pelo órgão regulador norte-americano
FDA, utilizando a endoscopia com sono induzido na
seleção dos pacientes ideais para a realização do
procedimento, que vem se espalhando por muitos centros
de robótica no mundo.
A padronização da utilização da endoscopia com sono
induzido na indicação desta cirurgia contou com a
participação do Dr. thuler e do Dr. Fábio Rabelo, também
médico do hospital. Por mimetizar o mesmo nível de
relaxamento da musculatura ocorrido durante o sono,
possibilita a identificação do local de obstrução,
tornando o critério de indicação do procedimento
mais objetivo e reprodutível. O Dr. thuler revela que a
taxa de sucesso da cirurgia é de 80% dos casos.
Segundo ele, a cirurgia é indicada para aquelas pessoas
que não conseguem se adaptar ao uso da CPAP,
aparelho que utiliza a pressão positiva para evitar as
apneias, auxiliando a respiração durante o sono. Em
São Paulo, estima-se que cerca de 5% da população
adulta seja portadora desta doença, sendo que
40% não se adaptam a este aparelho. interessante
ressaltar que os resultados deste procedimento são
melhores em pacientes não obesos, abaixo dos 50
anos de idade, faixa etária onde a musculatura na
região da faringe ainda possui bom tônus.
O Centro de Cirurgia Robótica também conta com
profissionais treinados para realizar a cirurgia robótica
transoral no tratamento de lesões benignas e
malignas na região da língua e faringe, especialmente
às causadas pelo HPV, que estão crescendo
significativamente ao redor do mundo e estão
associadas ao câncer.
A equipe responsável pelas cirurgias robóticas
O Testamento Vital é um papel
que registra as diretivas da
vontade do doente e deve ser
escrito, sem rasuras, contando
com duas testemunhas, sendo
validado de preferência em cartório.
O documento também facilita
a doação de órgãos. Um único
doador pode salvar em torno de
mais de 20 vidas, além de ajudar na
recuperação da qualidade de vida
de pelo menos outras 80, com o
uso dos tecidos ósseos e cutâneo.
22
comissão de bioética
Semana de biOéTica: “como eu quero morrer”a necessidade de deixar claras as diretivas
antecipadas da vontade, quando a morte é iminente,
ou mesmo, muito antes, quando estamos sãos,
felizes e conscientes do que preferiríamos quando
o momento de partir chegar, foi o principal tema da
Semana de bioética do Hospital alemão Oswaldo
cruz, que aconteceu entre os dias 9 e 13 de novembro.
as palestras e os debates reuniram especialistas e
profissionais da saúde que discutiram casos reais dos
mais diversos para demonstrar o quanto é importante
que familiares e profissionais assistenciais estejam
conscientes dos desejos dos pacientes, evitando
aprofundar ou prolongar o sofrimento dos envolvidos.
“O ideal é que as famílias falem sobre esse assunto
delicado desde sempre, colocando o que gostariam e
que até exista um testamento vital, um documento por
escrito, com testemunhas, que mostre explicitamente
até onde o paciente está disposto a ir nesse final
de vida”, afirma a Dra. Janice Nazareth, presidente da
comissão de bioética do Hospital. ela lembra que o
evento teve ainda como objetivo provocar reflexões
em torno de como a morte deveria ser um assunto
tratado com normalidade tanto quanto o nascimento
ou o trabalho, e que a comunicação franca é sempre a
melhor alternativa.
normalmente o que acontece, segundo ela, é que
os profissionais não são treinados quanto à melhor
forma de lidar com a questão, quando deveriam
atuar em equipe, com o auxílio de psicólogos e até
mesmo um suporte espiritual. médicos e familiares
muitas vezes insistem em “medidas terapêuticas
que propiciam danos e sofrimento desnecessários”.
“Quanto mais familiarizado um ser está com a ideia de
morrer, melhor enfrentará as dores do luto”, observa
a Dra. Janice.
Ela afirma que assim é possível preparar o caminho
para a ortanásia, morte que procura amenizar a
dor e acontece de maneira tranquila e natural,
permitindo que o doente esteja próximo da família
e de preferência em casa. a distanásia, ao contrário
disso, costuma ocorrer com muito mais frequência,
conforme a médica, consistindo na prática pela qual
se prolonga, por meio de meios artificiais, a vida de um
doente em estado terminal.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
evento que discutiu a ortanásia e a distanásia, entre outros temas
michelangelo: UMA VIDA ÉPICA
23
livraria
Livro: michelangelo:
uma vida épica
autor: martin Gayford
editora: cosac naify
ano: 2015
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
a editora cosac naify acabada de lançar o livro
“michelangelo: uma vida épica” de martin Gayford.
Como toda biografia, suas páginas descrevem de
maneira simples e prazerosa a vida e obra desse
grande escultor e pintor da Renascença italiana.
Porém, o livro vai mais longe do que isso.
descobrimos que por trás de cada obra de
michelangelo há histórias para se contar. aprendemos
o motivo de sua Pietà ser a única escultura em
que michelangelo colocou sua assinatura, além do
inusitado local dessa inscrição. Seu enorme davi
também esconde fatos pouco conhecidos. Por que
michelangelo o esculpiu nu? Você sabe qual local
seria colocado esse gigante de mármore? e por que
tomou outro destino que o original? Você sabia que
uma comissão florentina de artistas foi formada para
debater o destino de Davi à época de seu término?
aliás, uma comissão de peso artístico formada por
Leonardo da Vinci, Botticelli, Filippino Lippi, Giuliano
de Sangallo e Cosimo Rosselli. O livro responde essas
perguntas e esmiúça as histórias por trás da obra,
inclusive o motivo de taparem as partes íntimas de
Davi após sua instalação em Florença.
entre as diversas disputas travadas por michelangelo
e outros artistas, o livro detalha suas batalhas
particulares com Leonardo da Vinci. No auge de seus
conflitos com Leonardo da Vinci emerge a escultura
“madona de bruges” de michelangelo e o quadro da
“senhora Lisa” (Mona Lisa) de Leonardo. Até mesmo o
governo de Florença encomenda um mural para cada
artista com a intenção de por fim a disputa. O relato
dessa batalha entre escultor e pintor é descrito em
paralelo à história da cidade de Florença envolta em
guerras e disputas territoriais. emerge nas páginas a
participação de Maquiavel no governo florentino e as
guerras papais pelos territórios italianos centrais.
O livro descreve, agora em Roma, as novas desavenças
entre Michelangelo e o expoente artista Rafael.
Relata como Michelangelo auxiliou outro pintor para
rivalizar o então enaltecido Rafael. Esse capítulo
relata as atividades simultâneas de ambos os mestres,
Michelangelo no teto da capela sistina e Rafael no
palácio papal. novamente as páginas são recheadas
pela história de guerras e disputas entre as cidades
italianas, o papa e os exércitos franceses e espanhóis.
Descubro, nas páginas dessa obra, com que finalidade
foi criada a escultura de moisés. e mais, por que essa
escultura demorou anos para ser posicionada no
local destinado? Os famosos escravos inacabados de
michelangelo teriam o mesmo destino que moisés,
mas no último instante foram trocados por novas
esculturas. Por que? Pelo mesmo motivo que as partes
íntimas das figuras do Juízo Final foram ocultadas por
pinturas de sungas e faixas de pano após a morte de
michelangelo.
essas e outras obras de michelangelo são detalhadas
de maneira agradável e reveladora. A biografia da
longa trajetória de vida de michelangelo nos traz,
como pano de fundo, a história tumultuada desse
período nos estados italianos. Relata suas conexões
com a família Medici de Florença que alterna períodos
de poder com ostracismo. Sua conexão com os
diferentes papas, inclusive os dois pertencentes à
família medici. Vale a leitura.
Dr. Stefan Cunha Ujvari Infectologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
24
Qualidade e acreditação
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Uma mudança de patamar decorrente da consolida-
ção de um atendimento de primeiro nível. Em poucas
palavras, esse é o resultado do terceiro processo de
reacreditação pelo qual passou o Hospital Alemão
Oswaldo Cruz, junto à Joint Commission International
(JCI), desde que esse caminho foi iniciado em 2009.
No relatório final foi atingida conformidade plena,
a maior nota desde que a Instituição ingressou no
caminho desta qualificação, há seis anos. Segundo
Daniella Romano, gerente de Desenvolvimento Insti-
tucional, foram encontrados 40 “achados” ou elemen-
tos de mensuração que devem ser aperfeiçoados com
relação aos 1163 elementos de mensuração, que se
traduzem nas práticas do cuidado e atendimento in-
tegrado vivenciados no dia a dia por todos que fazem
parte da Instituição.
Segundo a gerente, o hospital ficou acima da média
registrada pelas instituições que alcançaram melhor
performance, no mundo, no ano de 2015. “Podemos
dizer que estamos entre os primeiros do planeta,
uma vez que esse score é configurado a partir de um
comparativo com todos os que são certificados anu-
almente”, complementa ela, dizendo que há motivos
de sobra para comemoração.
Jci: MATURIDADE COMPROVADA NO PROCESSO DE REACREDITAÇÃO
O hospital foi inspecionado por uma equipe de pro-
fissionais, dentre os quais, três médicos e uma en-
fermeira norte americana durante cinco dias no final
de novembro. Os integrantes da JCI avaliaram 285
padrões, distribuídos em 14 capítulos que englobam
práticas ou processos que devemos obter, no mínimo,
uma nota 9. Eles têm que estar em total consonância
com as metas internacionais de segurança do pacien-
te e serem equiparados àqueles que se encontram no
topo, pois uma classificação apenas razoável poderia
desclassificar a Instituição.
“A acreditação é a qualificação máxima do atendi-
mento assistencial e dos processos de apoio, sejam
diretos ou indiretos aos nossos pacientes”, pontua a
Gerente de Desenvolvimento Institucional, revelando
que os resultados também refletem o trabalho do
Grupo de Gerenciamento de Risco, que há 10 anos
tem a preocupação em olhar para os processos de
uma maneira focada no paciente.
refinamento do processo
Alguns pontos mereceram atenção durante essa últi-
ma fase, e deverão sofrer “ajustes finos”, como parte
do processo de continuidade da qualificação assis-
tencial do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. É o caso da
comunicação praticada pelos profissionais da equipe
multidisciplinar na passagem do plantão, das informa-
ções registradas no sumário de alta dos pacientes e
ainda da avaliação dos pacientes no atendimento da
emergência. A clareza e o entendimento dos pacien-
tes com relação aos seus direitos e deveres também
é outra questão.
Daniella Romano
25VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
“São pontos que ainda podem ser aprimorados na medida em que o processo é permanente e tornou-se mais
refinado agora depois dessa terceira etapa”, explica Daniella, observando que os ajustes não interferem na
recertificação do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
eQuipe mais madura, pacientes mais satisfeitos
Durante a visita da JCI ao hospital, alguns pacientes deram suas impressões para os avaliadores, com relação ao
atendimento assistencial praticado aqui. A conclusão foi a de que eles gostam de estar no hospital, confiam na
equipe de profissionais e sentem-se acolhidos, fortalecendo a visão de mercado da própria Instituição.
Na opinião de Daniella Romano, isso demonstra que houve um amadurecimento também por parte da equi-
pe multidisciplinar que atualmente desempenha suas atividades com maior confiança e tranquilidade, se
levados em conta os esforços despendidos especialmente nos três primeiros anos do percurso de qualifica-
ção. “Estão todos de parabéns”, cumprimenta ela.
Paula Vianna, Médica Patologista, Sócia do CICAP, Hospital Alemão Oswaldo Cruz,Venancio Avancini Ferreira Alves, Professor Titular de Patologia, FMUSP, Sócio-Diretor Técnico do CICAP, Hospital Alemão Oswaldo Cruz
26
ARTIGO INTERNACIONAL
Comentários sobre o artigo: AUTOIMMUNE METAPLASTIC ATROPHIC GASTRITIS - RECOGNIzING PRECURSOR LESIONS fOR APPROPRIATE PATIENT EvALUATIONAM.J.SURG.PATHOL 2015(DECEMbER);39:1611-1620.
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Gastrite atrófica metaplásica auto-imune (AMAG) é uma
doença inflamatória que destrói a mucosa oxíntica do
estômago, diminuindo a absorção adequada de ferro
e de vitamina B12, levando a anemia perniciosa em
2% da população com mais de 60 anos. Os pacientes
também têm risco aumentado de desenvolvimento de
tumor neuroendócrino bem diferenciado, adenomas e
adenocarcinoma.
Esse estudo recém-publicado pelos patologistas do
Johns Hopkins Hospital visou à melhor compreensão da
progressão histológica da doença e saber como os clínicos
interpretam conduzem o avaliação do paciente a partir do
diagnóstico histológico.
Dentre 6000 biópsias gástricas em adultos contendo
mucosa oxíntica, 113 pacientes (1,8%) receberam
diagnóstico de AMAG, 54 (48%) tiveram biópsias gástricas
prévias, com diagnóstico de AMAG em 42 (78%). Os
outros12 (22%) pacientes tiveram diagnóstico de não-
AMAG , sendo estes incluídos na “coorte pré-AMAG”. Tais
amostras foram comparadas com um grupo-controle
de pacientes que não desenvolveram AMAG no mesmo
período.
Outras doenças autoimunes ocorreram em 55% dos casos
com diagnóstico histológico de AMAG, em contraste com
28% pacientes do grupo controle não-AMAG (p <0,001).
Tiroidite autoimune foi o diagnóstico mais comum afetando
32% dos pacientes AMAG e 6% dos pacientes não-AMAG
(p <0,001).
Os achados histológicos mais comuns na “coorte pré-
AMAG” foram a inflamação crônica linfocítica em toda a
profundidade da mucosa (67%), destruição das glândulas
oxínticas (67%) , porém sem atrofia completa da mucosa,
metaplasia focal do epitélio (55%), eosinofilia (44%) e
pseudohipertrofia das células parietais (22%). Hiperplasia
de células neuroendócrinas ocorreu em 1 caso pré-AMAG e
em nenhuma biópsia do grupo controle.
Pesquisa de vitamina B12 foi efetuada em 49 (43%)
pacientes após o diagnóstico histológico de AMAG, sendo
que 21 (43%) tiveram níveis baixos. Gastrina sérica foi
medida em 27 (24%), todos mostrando níveis elevados.
Anticorpos anti-célula parietal ou anti-fator intrínseco
foram pesquisados em 39 (35%) pacientes, mas só em 19
deles (49%) foi feita a pesquisa de ambos auto-anticorpos.
Os autores comentam que isoladamente, nenhuma dessas
características são específicas, no entanto, tomadas em
conjunto como um padrão histológico, sugerem fortemente
uma desordem autoimune. Apesar de estudos anteriores
terem associado a infecção pelo H. Pylori como evento
inicial para produção de auto-anticorpos contra células
parietais, este estudo sugere que outros eventos, até
mesmo predisposição genética, podem ser iniciadores, já
que apenas 2 casos do grupo pré-AMAG foram positivos
para este bacilo.
Mesmo baseados no estudo de apenas 18 biópsias em
12 casos comprovadamente pré-AMAG, Pittmann e
cols recomendam que, mesmo antes do surgimento de
metaplasia, o encontro de inflamação linfocítica em toda a
espessura da mucosa fúndica com destruição de glândulas
oxínticas, na ausência de H. pylori e de inflamação antral,
torna necessário considerar o diagnóstico de gastrite
atrófica autoimune e sugerir investigação clínica da
doença, incluindo pesquisas de vitamina B12, gastrina
sérica, anticorpos anti-célula parietal e anti-fator
intrínseco.
27VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
A Tomografia Computadorizada (TC) nos planos axial
(fig. 1) e coronal (fig.2) demonstra imagem nodular
circunscrita com densidade adiposa, centrada na
gordura epipericárdica, associada a densificação dos
planos adjacentes. Na Ressonância Magnética (RM),
nos planos axial (fig. 3) e coronal (fig.4), evidencia-
se a referida lesão descrita, predominantemente
com baixo sinal em sequência ponderada em T1
com supressão de gordura, associada a realce
anelar periférico e discreto realce do pericárdio e da
pleura adjacentes.
A Necrose da Gordura Epipericárdica é uma entidade
rara e benigna, auto-limitada, de etiologia idiopática,
sendo primeiramente descrita em 1957 (Jackson et
al). A apresentação clínica mais comum consiste em
dor torácica pleurítica aguda, não havendo predileção
por sexo ou faixa etária. Em geral, a dor persiste
por apenas alguns dias. O exame físico usualmente
é normal.
Os achados patológicos são similares aos presentes
QUAL A SUA OPINIãO - RESPOSTAna necrose gordurosa da apendagite epiploica,
do omento e da mama, observando-se células
adiposas centrais necróticas circundadas por
macrófagos preenchidos por lípides e infiltração
neutrofílica em estágios iniciais, com progressiva
infiltração fibroblástica.
À imagem, apresenta-se como uma opacidade
paracardíaca ou pequeno derrame pleural à radiografia de
tórax, sendo observado, caracteristicamente, à TC uma
lesão arredondada e encapsulada, com atenuação de
gordura, associado a sinais de processo inflamatório, como
densificação da gordura adjacente e espessamentos
do pericárdio e pleura adjacentes. À RM, observam-se
sinais similares aos da TC, apresentando baixo sinal em
sequência com supressão de gordura e sendo melhor
evidenciado o realce anelar periférico à lesão.
Sua importância reside no fato de se situar,
juntamente com infarto do miocárdio, tromboembolismo
pulmonar e pericardite, no diagnóstico diferencial de dor
torácica aguda.
Figura 1: A e B – Lesões pré-atróficas, evidenciando infiltrado linfocitário por toda a espessura da mucosa agredindo
glândulas fúndicas. C – Gastrite crônica atrófica em mucosa fúndica com metaplasia intestinal de tipo completa focal. D-
Gastrite crônica atrófica sem metaplasia intestinal e com hiperplasia linear e micronodular de células neuroendócrinas
evidenciadas ao exame imuno-histoquímico com cromogranina (E). F- Gastrite crônica atrófica com extensa metaplasia
intestinal.
A
D
b
E
C
f
28VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
AGENDA - DEZEMBRO/2015 E JANEIRO/2016
EvENtos Em DEstAquE
Coordenação:Datas:
Horário:Local:
Coordenação:Data:
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Coordenação:
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Local:
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REUNIÕES CIENTÍFICAS
Reunião de OncologiaCentro de Oncologia02 – Oncologia Gastrointestinal09 – Oncologia Mamária16 – Oncologia Torácica12h às 13h30Sala 5 - Torre D (Térreo Superior)
Discussão de Casos de Câncer ColorretalAngelita Habr- Gama e Rodrigo Perez047h30 às 09h30Auditório – Torre E (1º Subsolo)
Coordenação:Datas:
Horário:Local:
Reunião de OncologiaCentro de Oncologia20 – Oncologia Gastrointestinal27 – Oncologia Mamária
12h às 13h30Auditório – Torre E (1º Subsolo)
Reunião Científica de Cardiologia
Cássio Campello de Menezes1412h às 13hSala 5 - Torre D (Térreo Superior)
Reunião Mensal do CDI - FleuryEquipe Fleury Diagnóstico
14 - Ortopedia19h às 21h30Sala 5 - Torre D (Térreo Superior)
21 - CDI19h às 21h30Auditório - Torre E (1º Subsolo)
Marco Aurelio de Magalhães
diagnóstica e tratamentoFábio C. Lário 0211h às 13hAuditório – Torre E (1º Subsolo)
Coordenação:Tema:
Palestrante: Data:
Horário: Local:
Marco Aurelio de Magalhães
diagnóstica e tratamentoFábio C. Lário 1311h às 13hAuditório – Torre E (1º Subsolo)
Informações: Instituto de Educação e Ciências em Saúde:(11) 3549 0585 / 0577 ou [email protected]
Reunião da Clínica Médica e do serviço de nefrologia do Hospital Alemão oswaldo CruzPedro Renato Chocair
artrite reumatoide: relato e discussão de caso clínico.Pedro Renato ChocairRui Toledo Barros0113h às 14hAuditório - Torre E (1º Subsolo)
08Cuidados paliativosSara Mohrbacher e Juliana Monteiro de Barros 13h às 14hSala 5 - Torre D (Térreo Superior)
Fernando Colombari, Amilton Silva Jr e Fabio M. Andrade
Américo Cuvello e Paula Scorsi0119h30 às 21h30Auditório - Torre E (1º Subsolo)
ortopediaMarcelo Risso e Paulo Cavali01, 08 e 15 17h30 às 18h30Sala 5 – Torre D (Térreo Superior)
Luciano João Nesrrallah1612h às 13hSala 1 – Torre D (1º andar - ETES)
odontologiaDaniel Falbo Martins de Souza, Fernando Melhem Elias, Gabriel Pastore e Luciano Del SantoDiagnóstico e Tratamento das Fraturas Complexas da FaceDaniel Falbo Martins de Souza0319h às 22hAuditório -Torre E (1º Subsolo)
Joint Medical Teleconference - HAoC/ stanford Hospital & ClinicsJefferson Gomes FernandesHow Digital Health Technologies are Changing the Practice of MedicineHomero Rivas - Assistant Professor of Surgery and Director of In-novative Surgery at the Stanford University Medical Center0214hSala A – Torre D (1º andar - IECS)
Coordenação: Tema:
Apresentação:Discussão do caso:
Data:Horário:
Local:
Data:Tema:
Palestrantes:Horário:
Local:
Coordenação:Tema:
Palestrantes:Data:
Horário: Local:
Coordenação:Datas:
Horário:Local:
ortopediaMarcelo Risso e Paulo Cavali2617h30 às 18h30Auditório – Torre E (1º Subsolo)
Coordenação:Datas:
Horário:Local:
Coordenação: Data:
Horário: Local:
Coordenação:
Tema:Palestrante:
Data: Horário:
Local:
Coordenação:Tema:
Palestrante:
Data:Horário:
Local:
DEZEMBRO
JANEIRO
Programa de Desenvolvimento Médico do HAOC
REUNIÕES CIENTÍFICAS
INSTITUTO DE EDUCAÇÃOE CIÊNCIAS EM SAÚDE
29VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
CIRuRGIAs DE CoLuNA POR ACESSOS ANTERIORES É TEMA DE CURSO
O aperfeiçoamento das cirurgias e dos implantes para
cirurgias de colunas, voltou a colocar foco sobre os
procedimentos realizados por vias não tradicionais
como pelo abdômen e pela região lateral do corpo,
logo acima do osso da bacia. O Curso IPC – Acessos
Anteriores À Coluna Lombar foi realizado no auditório
da Torre E, com a participação de quase 100 cirurgiões
de todo o Brasil, em novembro.
De cunho exemplificativo, o evento contou com a
presença de palestrantes internacionais de renome,
inclusive o editor da European Spine Journal – uma
das publicações mais importantes do segmento –,
que debateram sobre esse tipo de cirurgia já bem
estabelecido na Europa e também nos Estados
Unidos, que no Brasil começa a ganhar espaço.
De acordo com o Dr. Luiz Pimenta, neurocirurgião
do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, as técnicas
de acessos anteriores são pouco utilizadas em
comparação à grande maioria dos procedimentos,
feita pela via tradicional, as costas. No entanto,
podem ser inúmeras as vantagens das intervenções
pelo abdômen ou pela região lateral. “Na parte de trás
da coluna lombar, existe uma concentração muito
alta de músculos, daí porque esses acessos causam
menor dano muscular, protegendo o canal medular”,
pondera ele.
A primeira descrição de um procedimento pelo abdômen
ocorreu nos anos 50. Foi somente nos anos 90, porém,
quando os implantes tornaram-se mais adequados, que a
técnica do acesso anterior voltou a ser utilizada no mundo,
segundo o neurocirurgião, seguindo a tendência dos
procedimentos minimamente invasivos. A técnica lateral
é mais nova e começou a ganhar espaço no começo dos
anos 2000.
30VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
NOVO PROTOCOLO PARA A CIRURGIA ORTOGNÁTICA
SIMPLIFICA O PROCEDIMENTOUm protocolo chamado Universal para a correção das
deformidades dentofaciais, por meio da cirurgia or-
tognática foi um dos grandes atrativos da “I Jornada
Internacional de Inovações Técnicas e Simulação Vir-
tual 3D em Cirurgia Ortognática e no Trauma da Face”,
que aconteceu no final de outubro no Hospital Alemão
Oswaldo Cruz. Desenvolvido pelo cirurgião bucomaxi-
lofacial Dr. Fernando Melhem Elias, o protocolo não ne-
cessita de nenhum equipamento especial e pode ser
realizado em qualquer software de edição e desenho
3D.
Baseado no método Computer-Aided Surgical Simu-
lation (CASS), criado por dois norte-americanos, que
requer equipamentos mais sofisticados, o protocolo
Universal, segundo o Dr. Melhem, “veio simplificar e po-
pularizar” o planejamento e a simulação da cirurgia em
ambiente virtual. Segundo o cirurgião, a grande van-
tagem do método é permitir que os pacientes vejam
as correções de assimetrias da face que serão feitas
pelas cirurgias e indicar para os cirurgiões o caminho a
percorrer, ao prever os movimentos, além de avaliar a
repercussão do reposicionamento das bases ósseas,
conferindo maior segurança e rapidez aos procedimentos.
“O protocolo faz uma previsão precisa das correções
necessárias”, afirma ele, lembrando que a cirurgia é
classificada como estético-funcional, já que traz be-
nefícios de funcionalidade, ao mesmo tempo em que
modifica a aparência do paciente. Com uma tomografia
computadorizada e um escaneamento 3D da arcada
dentária é possível fazer a simulação virtual e demons-
trar o resultado final da cirurgia, contando ainda com
guias desenhados digitalmente e concretizados em
impressoras 3D.
Para o Dr. Melhem, o evento foi um sucesso, principal-
mente porque atraiu 80 cirurgiões experientes, de todo
o Brasil, durante os seus três dias de duração.
eveNTOs em desTAqUe
RespONsAbIlIdAde jURídICA
31VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
(além de legais, obviamente) dos casais que se dispõem
a ter filhos, tanto do ponto de vista legal, quanto ético,
sendo independente das circunstâncias envolvidas na
concepção, valendo até mesmo para adoções. No Brasil,
em tese, os pais seriam enquadrados no art. 133 do
Código Penal (abandono de incapaz), além de medidas
na esfera civil da família, previstos no Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA - suspensão do poder
familiar, etc.). Se podemos evocar algo de específico
no fato de se tratar de técnica de reprodução assistida
com empréstimo de útero, é, na verdade, a caráter
internacional da transação, que permitiu a evasão dos
pais, estrangeiros com relação ao país onde se deram
os fatos. Por óbvio que, numa concepção natural ou no
país dos genitores, tal conduta enfrentaria muito mais
obstáculos. O outro fato é a possibilidade, não prevista
em lei, de que a criança gestada em útero de outra
mulher seja registrada diretamente em nome dos pais
biológicos. No atual status legal, a DNV (declaração de
nascido vivo) emitida pela Maternidade sai em nome
da gestante e do esposo desta e apenas após proce-
dimento judicial é possível transferir a maternidade e
paternidade. Decisões judiciais começam a mudar esse
entendimento, de modo que a DNV saia diretamente
em nome dos pais biológicos (sem sequer citar a
gestante), evitando não apenas o processo judicial mas
inclusive facilitando medidas do tipo inclusão do RN
no plano de saúde dos genitores. O que essa situação
revela, na verdade, é a necessidade de que a matéria
seja regulada por lei, o que talvez seja pedir demais aos
nossos políticos.
Sergio Pittelli [email protected]
RepROdUÇÃO AssIsTIdA
O Conselho Federal de Medicina (CFM) editou nova
resolução sobre o tema, revogando a Resolução
2013/13 que acabamos de analisar. Assim sendo,
julgamos interessante, antes de finalizar, verificar as
alterações havidas. Trata-se da Resolução 2121/15.
Há apenas pequenas diferenças entre as duas normas.
Nenhuma parte da resolução anterior foi subtraída. As
subdivisões são as mesmas. Na parte I foi introduzido o
item 3 que autoriza a aplicação a pacientes com mais de
50 anos, sob forma de exceção. Na parte II é admitida
a possibilidade de gestação compartilhada em união
homoafetiva feminina em que não exista infertilidade
(item 3). No item 7 da parte IV, a palavra unidade foi
substituída por médico assistente, no nosso enten-
dimento com a finalidade de reforçar a ideia da primazia
do profissional médico no que respeita às decisões. No
item 1 da parte VII foi subtraído o limite de 50 anos
(por coerência com a alteração já citada na parte I) e
admitida a possibilidade, sob forma de exceção, de que
a doadora do útero não seja da família (a depender
de autorização do Conselho Regional). As demais
alterações não implicam em mudanças do conteúdo,
apenas aperfeiçoamento dos termos.
Ao iniciar a série de textos sobre RA registramos que nos
motivavam dois fatos noticiados em agosto de 2014: o
abandono de um bebê com S. Down na Tailândia e a
autorização judicial, no Brasil, para que crianças gestadas
em útero emprestado saiam do hospital com o nome dos
pais biológicos, apenas.
O primeiro fato, deplorável se confirmada a intenção dos
responsáveis, traz à baila as responsabilidades éticas
32
RELATO DE CASO
VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Hg, FC regular de 70 bpm. Os exames laboratoriais
mostraram: Sódio: 137mEq/L, potássio: 2,6 mEq/L,
cálcio ionizado: 1,07mmol/L, magnésio: 1,7 mg/dL,
fósforo inorgânico: 2 mg/dL, hemoglobina: 13,8 g/
dL, leucócitos: 7.200/mm³, plaquetas: 212.000/
mm³, creatinina sérica: 0,8 mg/dL, uréia: 17 mg/dL.
A história clínica e os resultados dos exames labo-
ratoriais nos conduziram ao diagnóstico clínico de
hiperaldosteronismo o qual foi, posteriormente, con-
firmado pela sequência da investigação. Assim, as
dosagens de Aldosterona: 19 ng/dL, Renina: 0,1 ng/
mL/h, relação Aldosterona/Renina de 190. Depois da
suspensão das medicações, que podem interferir no
metabolismo da aldosterona (enalapril e atenolol),
foi realizado o teste da infusão solução salina, consi-
derado como confirmatório.
A infusão de dois litros de Soro Fisiológico foi inicia-
da às 8 horas da manhã e terminada às 12 horas. O
paciente permaneceu em posição reclinada por uma
hora, antes do início da infusão, e o nível plasmático
de aldosterona foi determinado em dois momentos
– antes e no final da infusão do soro fisiológico, e o
resultado mostrou aumento de 49.1 ng/dL após a
infusão, confirmando o diagnóstico de HAP.
Em seguida, foi solicitada tomografia computadori-
zada de abdome e pelve, afim de investigar a etio-
logia da HAP e o exame mostrou a presença de nó-
dulo no corpo da adrenal direita, medindo 1,8 cm no
eixo axial, compatível com adenoma.
Posteriormente foi iniciado o tratamento com repo-
sição oral de potássio e espironolactona 200 mg/
dia ocorrendo normalização da pressão arterial e da
potassemia. No momento, o paciente encontra-se
em programação para ressecção cirúrgica do nódulo
de adrenal, caso o cateterismo de veias suprarrenais
comprove, de modo inequívoco, o aumento dos ní-
veis de aldosterona do mesmo lado do nódulo.
HipERTEnSãO ARTERiAL SECunDáRiA à HipERALDOSTEROniSmO pRimáRiO
inTRODuçãO:
O Hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma sín-
drome caracterizada pelo aumento da secreção de
aldosterona pelas glândulas suprerrenais de manei-
ra independente da ação da renina, podendo levar a
um aumento do sódio corporal e diminuição da con-
centração do potássio, consequentemente, alcalose,
aumento do líquido intracelular e hipertensão arterial
sistêmica (HAS). Além disso, são comuns os sintomas
relacionados à hipopotassemia, como mialgia, fraque-
za e arritmias. É mais comum em mulheres e geral-
mente é diagnosticado na quarta ou quinta década de
vida e é considerado causa pouco frequente de HAS
com incidência de 5-10% nos hipertensos. O hiperal-
dosteronismo é causado principalmente por adenoma
de adrenal que corresponde a 75% dos casos de HAP.
O restante é compreendido por hiperplasia das adre-
nais e, mais raramente, à doença renovascular.
O rastreamento para HAP deve ser sempre realizado
quando há HAS associada a hipocalemia espontânea
ou induzida por doses moderadas de diuréticos ou
quando a HAS é persistente apesar do tratamento
anti-hipertensivo.
RELATO DO CASO
Paciente masculino, de 70 anos, branco, casado, na-
tural e residente no Rio de Janeiro, em acompanha-
mento com o Serviço de Clínica Médica do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz após ter realizado prostatec-
tomia radical por câncer de próstata. Trata-se de
paciente diabético insulino não-dependente e hiper-
tenso sob tratamento com enalapril 20mg 2x/dia,
atenolol 50mg/dia e felodipino 5mg 2x/dia. Além
disso, faz uso regular de aspirina 100mg/dia, glicazi-
da 30mg/dia, metformina e alprazolan. Evoluiu bem
após a prostatectomia, porém manteve-se hiperten-
so, com pressão arterial em torno de 150/100 mm/
Victor A. Hamamoto Sato¹, Lucas Hamamoto Rapini¹, Americo L. Cuvello Neto¹, Erico S. de Oliveira¹, Leonardo V. B. Pereira¹, Sara Morbacher¹, Pedro R. Chocair¹ (SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA DO HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ)
33VISÃO MÉDICA • HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
DiSCuSSãO
Foi apresentado um caso de HAS persistente, apesar
do uso de três classes distintas de anti-hipertensivos
há aproximadamente 10 anos sem a devida inves-
tigação de causas secundárias da hipertensão. Após
o rastreio correto para HAP, foi diagnosticado um nó-
dulo produtor de aldosterona na glândula suprarrenal
direita do paciente.
O caso apresentado neste relato é um exemplo clássi-
co da apresentação clínica de um Aldosteronoma, pois
além da hipertensão persistente o paciente apresen-
tava hipopotassemia espontânea e sintomatologia
decorrente desse distúrbio eletrolítico, traduzido por
cansaço físico sem esforço compatível.
Os Adenomas produtores de Aldosterona são tumo-
res geralmente pequenos, benignos e unilaterais, e
têm indicação de rastreio com exame de imagem
quando os casos demonstram HAS associada à hi-
pocalemia ou HAS persistente a despeito do uso de
anti-hipertensivos.
O diagnóstico é confirmado por nível sérico elevado
de aldosterona e reduzido da renina. O mais indica-
do a seguir é realizar o cálculo da relação Aldoste-
rona/Atividade Plasmática da Renina, considerado
sugestivo de HAP quando for superior a 20. Valo-
res abaixo de 10 são observados em outras situa-
ções como tumor secretor de renina, coartação da
aorta ou doença renovascular.
Deve-se então ser realizado um dos quatro testes
considerados definitivos, confirmatórios, para HAP:
sobrecarga de sódio por via oral e posterior dosa-
gem da excreção urinária de sódio, infusão endo-
venosa de solução salina e posterior dosagem da
aldosterona sérica, teste com captopril e verifica-
ção dos níveis plasmáticos de aldosterona e renina
e teste com fludrocortisona.
Consolidado o diagnóstico de HAP após a realiza-
ção de algum dos testes confirmatórios, o mais
indicado é investigar sua etiologia, através, inicial-
mente, de um exame de imagem, preferencialmen-
te TAC ou RNM, para se comprovar ou excluir a prin-
cipal causa de HAP que é o adenoma de adrenal.
O exame padrão-ouro, no entanto, é o cateterismo
das veias suprarrenais, que consegue diferenciar
doença unilateral ou bilateral, seja por adenoma
ou hiperplasia das glândulas adrenais, orientando
assim o tratamento mais adequado: adrenalecto-
mia laparoscópica nos casos de doença unilateral e
tratamento clínico com antagonista do receptor de
mineralocorticóide para doença bilateral.
A indicação para realizar o cateterismo venoso da
suprarrenal é dado de acordo com o tamanho do
nódulo revelado na TAC ou RNM, sendo obrigató-
ria para nódulos menores que 1 cm e indicado pela
maioria dos autores para nódulos de 1-3 cm. Nó-
dulo maior que 3 cm é considerado indicativo de
carcinoma.
Esse caso ilustra a necessidade da pesquisa de
causas secundárias de hipertensão arterial.
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