CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

TCel Av Uberacy M.Tottoli da SilvaCh da DPC

Objetivo

• Identificar os principais conceitos envolvendoa segurança operacional no Estado Brasileiro.

Roteiro

• CONCEITOS

• SSP

• SMS

PSO.BR• PSO.BR

• PPAA

• CONCLUSÃO

O estereótipo da Segurança Operacional

REALMENTE ?REALMENTE ?

Qual é o objetivo primordial de uma organização comercial?

O dilema gerencial

RecursosRecursosNíveis gerenciais

ProduçãoProteçãoProteção

O espaço da Segurança OperacionalPr

oteç

ãoPr

oteç

ão

FalênciaFalência

ProduçãoProdução

Proteç

ãoPr

oteç

ão

CatástrofeCatástrofe

Fonte: James Reason

Desenhodo

sistema

Desempenho teórico

“Desvio

Porque Gerenciamento da Segurança? Um Porque Gerenciamento da Segurança? Um sistema imperfeitosistema imperfeito

Início da operação

sistema“Desvioprático”

segurança operacional

� O que é a segurança operacional?

� Zero acidentes ou incidentes graves (uma opinião de

passageiros, em geral)

� Ausência de perigos (em outras palavras, daqueles fatores que

provavelmente causam dano)

� Atitudes frente a ações ou condições de insegurança por parte

dos empregados de organizações ligadas à aviação

� Prevenção de erros

� O cumprimento dos regulamentos

� … ?

Conceito de segurança (Doc. 9859)

� Segurança operacional é o estado em que o risco de

lesões às pessoas ou de danos aos bens se reduz e selesões às pessoas ou de danos aos bens se reduz e se

mantém em um nível aceitável, ou abaixo deste, por

meio de um processo contínuo de identificação de

perigos e gerenciamento de riscos.

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – PART I

• Os Estados deverão estabelecer Programas de

Segurança do Estado (SSP), para alcançar um nível Segurança do Estado (SSP), para alcançar um nível

aceitável de segurança operacional na aviação civil.

• The ICAO SSP framework (Module 10)

O que é um Programa de Segurança?

• Um conjunto integrado de regulamentos e atividadesvoltados à melhoria da segurança operacional.

• Os Estados são responsáveis pelo estabelecimento doprograma de segurança, que engloba as seguintesresponsabilidades:responsabilidades:

�Regulamentação de segurança� Investigação de acidentes e incidentes

�Garantia de segurança�Sistemas mandatórios / voluntáriosde reportes

�Análise e intercâmbio de dados desegurança

�Promoção da segurança

NASO

• O Nível aceitável de segurança operacional (NASO) a ser

alcançado, deve ser estabelecido pelo Estado.

• No estabelecimento dos NASO, devem se considerar:

– O nível de Risco à Segurança aplicável

– A tolerância ao risco à segurança

– O custo/benefício de melhorias para o sistema de aviação

– A expectativa pública no sistema de aviação civil

NASO – Exemplos

Valores de metas de segurança

1. [Redução de/máximo] CFIT e acidentes nas aproximação e pousos por

[número] de decolagens

2. [Número mínimo de] de inspeções aos operadores por trimestre

3. ...

Ações e planos

1. Distribuição à industria de pacotes de treinamento contra CFIT e suporte

aos cursos de treinamento

2. Revisão, se necessário, e atualização da política estabelecida. planos 2. Revisão, se necessário, e atualização da política estabelecida.

Atualização do Manual de inspeção

3. ...

Valores de indicadores

de segurança

1. [Número] CFIT e acidentes nas aproximações a pousos por [número] de

decolagens

2. [Número] inspeções realizadas nos operadores no trimestre.

Estado Consentirá a aplicação de todos os padrões nacionais e internacionais.

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – PART II• Os Estados devem requerer, como parte do programa de

Segurança do Estado (SSP), que o provedor de serviços

implemente Sistemas de Gerenciamento da Segurança (SGSO) que sejam aceitos pelo Estado, e que no mínimo:

a) Identifique perigos a segurança; a) Identifique perigos a segurança;

b) garanta que ações mitigadoras necessárias serão

adotadas para manter o desempenho da segurança;

c) proveja o monitoramento contínuo e avaliação constante

do desempenho da segurança; e

d) direcionado a melhoria contínua do desempenho global

do SGSO.

O que é o SMS?�Um enfoque sistemático para o

gerenciamento da segurança

operacional, que inclui a estrutura

orgânica, linhas de

responsabilidade, políticas e

procedimentos necessários.procedimentos necessários.

�Os provedores de serviços são

responsáveis do estabelecimento do

SMS.

�Os Estados são responsáveis por

aceitar e supervisionar o SMS dos

provedores de serviços.

Desempenho de segurança - SMS do provedor de serviços

• A definição do desempenho de segurança deve ser • A definição do desempenho de segurança deve ser proporcional a:

– complexidade do contexto operacional específico de cada provedor de serviço; e

– disponibilidade de recursos a serem destinados pelo provedor de serviços.

Desempenho de Segurança em um SGSO

Ações e Planos

1. Cursos de treinamento para motoristas / instalação de sinalização específica.

2. Estabelecer um programa diário de inspeção no pátio

Metas de desempenho da Segurança

1. Manter não mais que 20 eventos de veículos não autorizados em taxiways por

10.000 operações.

2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos de FOD no pátio por 10.000

operações.

3. …

Planos 2. Estabelecer um programa diário de inspeção no pátio

3. …

Indicadores de

desempenho da segurança

1. 20 eventos de veículos não autorizados em taxiways por 10.000 operações.

2. 15 eventos de FOD no pátio por 10.000 operações.

3. ...

Provedor de serviços Consentirá a aplicação de todos os padrões nacionais e internacionais.

GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – PART III

• Um Sistema de Gerenciamento da Segurança (SGSO)

deve definir claramente linhas de prestação de contasdeve definir claramente linhas de prestação de contas

da segurança em toda organização provedora de

serviço, incluindo a responsabilidade direta pela

segurança da alta gerência.

Estrutura OACI do SGSO

�Política e objetivos de segurança1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção

1.2 – Responsabilidades de segurança dos gerentes1.3 – Designação do pessoal chave de segurança1.4 – Coordenação do plano de resposta a emergências1.5 – Documentação

�Gerenciamento do risco de segurança �Gerenciamento do risco de segurança 2.1 – Processos de identificação de perigos2.2 – Processos de avaliação e mitigação do risco

�Garantia de segurança3.1 – Monitoramento e medição da performance da segurança3.2 – Gestão de mudanças3.3 – Melhoria contínua do sistema de segurança

�Promoção da segurança4.1 – Treinamento e educação4.2 – Comunicação de segurança

Avaliação do risco, em um “slide”

Identificar os perigos no equipamento, nos bens, no pessoal ou na organização

IDENTIFICAÇÃODOS PERIGOS

AVALIAÇÃO DOS

Identificar os riscos e avaliar quais são as possibilidades que ocorra

AVALIAÇÃO DO RISCOProbabilidade

SIMAceita-se o risco

AVALIAÇÃO DOS RISCOS

SeveridadeAvaliar a seriedade do risco que ocorre

O risco decorrente é aceitável e está dentro do critério de segurança da organização?

AVALIAÇÃO DO RISCOe Tolerabilidade

CONTROLE/MITIGAÇÃO DO RISCO

NÃOAdotar medidas parareduzir o risco a um

nível aceitável

Relação entre SSP – SMSState

Proteção Produção

Programa de Segurança do Estado (SSP)

Objetivo:Gerenciamentodo risco à segurança

�Aceitação�Supervisão

Services provider

Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional

(SMS)

Serviços entregues

Objetivo:Gerenciamentodo riscoà segurança

Objetivo:Alcançar asmetas comerciaise a satisfaçãodo cliente

�Garantia da segurança

�Aceitação�Supervisão

�Promoção da segurança

Em resumo

Estado Provedor de Serviços

�Estados deverão estabelecer o Programa de Segurança do Estado (SSP), para alcançar um nível aceitável de

�Identificar perigos na segurança.

�Garantir ações de mitigação para

manter o desempenho da

segurança.nível aceitável de segurança (NASO) na aviação civil.

�O nível aceitável de segurança (NASO) a ser alcançado deve ser estabelecido pelo Estado.

segurança.

�prover o monitoramento contínuo

e avaliação constante do

desempenho da segurança.

�direcionado para a melhoria

contínua do desempenho global

do SMS.

A Ponte

EstadoProvedoresde ServiçoSafetySafetySafetySafety

SSPSSPSSPSSP

de Serviço

SMSSMSSMSSMS

ALoSALoSALoSALoSSafetySafety

performanceperformanceSafetySafety

performanceperformance

IMPLEMENTAÇÃO DO SGSO NO BRASIL

ESTADO BRASILEIRO

PSO.BR

ANACPSOE

COMAERPSOE

Aviação Civil

Controle do Tráfego Aéreo

Provedores de serviços

Provedores de serviços

Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil PSO-BR

•Art. 7º O indicador adotado para avaliação do PSO-BR, é a taxa anual de acidentes aeronáuticos queenvolvem mortes de passageiros em operaçõesregulares, por 100.000 (cem mil) decolagens,envolvem mortes de passageiros em operaçõesregulares, por 100.000 (cem mil) decolagens,envolvendo aeronaves de asa fixa com massa máximade decolagem certificada igual ou superior a 2.250(dois mil duzentos e cinqüenta) quilogramas,excluindo atos de interferência ilícita.

Programa de Prevenção de Acidentes AeronáuticosICA 3-2 /31 mar 2010

AA utilizaçãoutilização dasdas ferramentasferramentas dede prevençãoprevenção dodo SIPAERSIPAERnono âmbitoâmbito dodo SGSOSGSO éé possívelpossível ee desejáveldesejável,, umauma vezveznono âmbitoâmbito dodo SGSOSGSO éé possívelpossível ee desejáveldesejável,, umauma vezvezqueque sese tratatrata dede métodosmétodos ee processosprocessos aperfeiçoadosaperfeiçoados aoaolongolongo dosdos anosanos ee conhecidosconhecidos pelapela indústriaindústria dedeaviaçãoaviação.. EsteEste aproveitamentoaproveitamento dodo queque jájá existeexiste éépreconizadopreconizado nono âmbitoâmbito dodo SGSOSGSO pelopelo usouso dada AnáliseAnálisedodo FaltanteFaltante ((GapGap AnalysisAnalysis),), processoprocesso queque devedeve serserobservadoobservado nana implantaçãoimplantação dodo sistema,sistema, dede acordoacordo comcomaa OrganizaçãoOrganização dede AviaçãoAviação CivilCivil InternacionalInternacional –– OACIOACI..

Programa de Prevenção de Acidentes AeronáuticosICA 3-2 /31 mar 2010

AA utilizaçãoutilização dede pessoalpessoal comcom formaçãoformação SIPAERSIPAER nanagestãogestão dada SegurançaSegurança OperacionalOperacional dosdos ElosElos dodo SIPAERSIPAER éédede fundamentalfundamental importância,importância, umauma vezvez queque osos cursoscursosministradosministrados pelopelo CENIPACENIPA comparamcomparam--sese aosaos melhoresmelhoresministradosministrados pelopelo CENIPACENIPA comparamcomparam--sese aosaos melhoresmelhoresnono cenáriocenário mundialmundial ee fornecemfornecem oo conhecimentoconhecimentonecessárionecessário àà conduçãocondução dasdas atividadesatividades dede prevençãoprevençãodede acidentesacidentes aeronáuticosaeronáuticos..

Programa de Prevenção de Acidentes AeronáuticosICA 3-2 de 31 mar 2010

GESTÃO DA SEG OPERACIONAL NOS PROVEDORES DE SERVIÇOGESTÃO DA SEG OPERACIONAL NOS PROVEDORES DE SERVIÇO

ÉÉ recomendadorecomendado queque osos provedoresprovedores dede serviço,serviço, operadoresoperadores dedeaeronaves,aeronaves, oficinasoficinas dede manutenção,manutenção, órgãosórgãos dede controlecontrole dodotráfegotráfego aéreoaéreo ee operadoresoperadores dede aeroportosaeroportos –– queque jájá possuempossuem umumtráfegotráfego aéreoaéreo ee operadoresoperadores dede aeroportosaeroportos –– queque jájá possuempossuem umumprofissionalprofissional comcom formaçãoformação SIPAERSIPAER mantenhammantenham esseesse profissionalprofissionalgerenciandogerenciando aa SegurançaSegurança OperacionalOperacional dede suasua organizaçãoorganização.. OOconhecimentoconhecimento ee aa experiênciaexperiência oriundosoriundos dodo SIPAERSIPAER somadossomados aosaosenfoquesenfoques dodo SGSOSGSO poderãopoderão proporcionarproporcionar aa sinergiasinergia necessárianecessária aaumum melhormelhor aproveitamentoaproveitamento dosdos recursosrecursos ee dasdas ferramentasferramentasdisponíveisdisponíveis..

210

272

200

250

300Acidentes na Aviação Civil

2000 a 2009

Total de AcidentesPerda TotalNº FalecidosNº Acidentes Fatais

Panorama atual

57 6758

68

62

5867

100109 111

29

4535 38

22

22 23

4533

20

6376

65

66

80

36

5561

25 3223 27

23

20 2133

24 170

50

100

150

200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

64,9

57,4

47,7 46,750,0

60,0

70,0

Incidência de Fatores Contribuintes2000 a 2009

64,9 - Julgamento 57,4 - Supervisão

47,7 - Planejamento 46,7 - Aspecto psicológico

28,1 - Indisciplina de voo 27,0 - Aplicação de comandos

24,0 - Outros Asp. Operacionais 23,0 - Manutenção

21,6 - Pouca experiência de voo na anv 17,5 - Instrução

17,2 - Condições Meteorológicas Adversas 14,7 - Coordenação de cabine

10,2 - Infra-estrutura 9,1 - Inf. Meio ambiente47,7 46,7

28,1 27,024,0 23,0 21,6

17,5 17,214,7

10,2 9,17,2 7,0 6,7

3,5 3,0 2,6 2,1 1,9 1,2 0,90,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0 10,2 - Infra-estrutura 9,1 - Inf. Meio ambiente

7,2 - Aspecto fisiológico 7,0 - Esquecimento

6,7 - Projeto 3,5 - Pessoal de Apoio

3,0 - Fabricação 2,6 - Indeterminado

2,1 - Manuseio do material 1,9 - Outros

1,2 - Aspecto Operacional 0,9 - Controle de Tráfego Aéreo

42,6

30,0

35,0

40,0

45,0

Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmen to2000 a 2009

42,6 - AVIAÇÃO GERAL

20,3 - TAXI AÉREO

12,8 - INSTRUÇÃO

12,5 - AVIAÇÃO AGRÍCOLA

20,3

12,8 12,5

3,7 3,7 3,6

0,7 0,1 0,10,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Percentual

Per

cent

ual

12,5 - AVIAÇÃO AGRÍCOLA

3,7 - REGULAR

3,7 - OUTROS

3,6 - SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL

0,7 - PUBLICIDADE

0,1 - NÃO REGULAR

0,1 - AEROREPORTAGEM

roteiro

• SEGURANÇA OPERACIONAL

• SSP

• SMS

PSO.BR• PSO.BR

• PPAA

• CONCLUSÃO

Objetivo

• Identificar os principais conceitos envolvendoa segurança operacional no Estado Brasileiro.

•Ten Cel Uberacy M. T. da Silva

•Ch da Divisão de Prevenção e Controle

•61-33648819

•Fax 61- 3365-1004•Fax 61- 3365-1004

•Email uberacyms@cenipa.aer.mil.br