APONTAMENTOS

CEREBR0-ESP1NHAL EPIDEMICA

DISSERTAÇÃO INAUGURAL APRESENTADA A

ESCOLA M E D I C O - C I R U R Q I C A DO PORTO

(gtriCfierme ^Braga Dflïartins Cirne

OUTUBRO,1901

raíy g^pk Cr*

P O R T O Jyp. DE ^4. f. YASCONCELLOS, SUCCESSORES

51, Kua de Sá Noronha, 59

1901

JMftr '£ n

ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO

DIRECTOR

DR. ANTONIO JOAQUIM DE MORAES CALDAS LENTE SECRETARIO

Cfemeníe (Joaquim dos Santos Pinto

C o r p o G a t h e d r a t i c o Lentes (,'atliediaticos

1." Cadeira—Anatomia descripti-v a serai Carlos Alberto de Lima.

2.» Cadeira-Physiologia . . . Antonio Placido da Costa. 3." Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia me-d i c a Illydio Ayres Pereira do Valle.

4." Cadeira — Páthologia externa e ther-apeutica externa . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas-

5,a Cadeira—Medicina operatória. Clemente J. dos Santos Pinto. 6." Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos re-cem-nascidos Cândido Augusto Corrêa de Pinho.

7." Cadeira — Páthologia interna e therapeutica interna . . Antonio d'Oliveira Monteiro.

8.» Cadeira-Clinica medica . . Antonio d'Azevedo Maia. 9.a Cadeira-Clinica cirúrgica . lioberto B. do Rosário Frias.

10.a Cadeira—Anatomia patholo-S ica- • Augusto H. d'Almeida Brandão.

11." Cadeira -Medicina legal . . Maximiano A. d'Oliveira Lemos. 12.a Cadeira—Páthologia geral, se-

meiologia e historia medica. Alberto Pereira Pinto d'Aguiar 13." Cadeira-Hygiene . . . . João Lopes da S. Martins Junior. Pharmacia Nuno Freire Dias Salgueiro.

Lentes jubilados Secção medica . J J o s é d'Andrade Gramaxo.

< Dr. José Carlos Lopes. Secção cirúrgica . . . . . . ! P e d r o A»S»sto Dias.

/ Dr. Agostinho Antonio do Souto. Lentes substitutos

Secção medica j J o s é D i a s d'Almeida Junior. ' ' Vaga.

Secção cirúrgica . . . . . . j L u i z de "Freitas Viegas. I Vaga.

Lente demonstrador Secção cirúrgica Va°-a.

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas, nas proposições.

CHegalamento da Escala, de 23 d'abril de 1840, artigo 155.°)

Á memoria de meus Paes

Hespeito.

A M E M O R I A

JSaptÊ Parftado k jttiranda

NUNCA SERÁS ESQUECIDO.

linha SSKfulkei»

A minha felicidade é fazer-te feliz

A MINHA TIA

Gratidão.

A. MEUS IRMÃOS

Amizade.

A MEU T I O

João \tgydio de

Ao Ex."'0 Prof.

terreiro, ã& «Jffi&ea

AO M E U AMIŒO

0 DÍSTINCTO CLINICO

W' J p ° jPpíiBta da lilua $tttmarães

Ao Ex.mo pP0f.

M O R A E S CALDAS

Aos meus condiscípulos e contemporâneos

E EM ESPECIAL A

Jo,ú 3eteku Saig-ada Junfot

AO MEU P R E S I D E N T E

O P x . " ° ff? OF.

^Lze^eda Cs lieu aia

Não era este o assumpto que eu escolhera para conclusão do meu curso, mas circumstan-cias imprevistas obrigaram-me, á ultima hora, a desistir do primitivo e a procurar um outro. Esse outro foi a meningite cerebro-espinhal epi-demica.

Fui infeliz na nova escolha, bem sei, por-que o estudo d'esta doença tão actual reclama-va tempo e competência; mas. . . era preciso terminar o curso.

Por isso que a benevolência de quem tiver o mau gosto de perder o tempo em 1er o meu trabalho se manifeste perante a verdade do que deixo dito.

Ao meu amigo dr. João Guimarães um aperto de mão pelo seu auxilio.

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HISTORIA

Conhecida antes de 1837, parece com-tudo que os primeiros traballios sobre a his-toria clinica e anatomo-pathologica da menin-gite cerebro-espinhal só datam d'essa época.

Foi n'esse anno que appareceu na Eu-ropa uma grande epidemia, tendo, principal-mente em França, atacado com grande inten-sidade o elemento militar.

De então para cá tem esta doença mais ou menos apoquentado a humanidade e appa-recido, sob a forma epidemica, em diversos paizes principalmente nos do norte da Eu-ropa.

Em Portugal parece também que não foi

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em Dezembro do anno passado a primeira vez que ella se manifestou.

O prof. Dias d'Almeida n'um artigo pu-blicado na Gazeta Medica do Porto diz que em Dezembro de 1896, na sua consulta pediá-trica hospitalar, observou dois casos esporádi-cos de meningite cerebro-espinhal aguda, pri-mitiva, perfeitamente idênticos aos de menin-gite cerebro-espinlial epidemica.

Diz tel-os mostrado aos alumnos que en-tão cursavam os últimos annos da Escola, fa-zendo-lhes notar os principaes _ symptomas e que embora a etiqueta nosologica fosse a de meningite cerebro-espinlial epidemica, o certo era que não tinha ainda observado epidemia alguma no nosso paiz, nem d'ella tivera conhe-cimento.

Também, segundo o prof. Ricardo Jor-ge, o dr. Cunha Belém affirma que ha 30 ou 40 annos, quando em França se fallava muito n'esta doença, nos hospitaes militares portuguezes se fizeram alguns diagnósticos de meningite cerebro-espinhal epidemica.^

N'esse tempo, porém, não constituia a me-ningite cerebro-espinhal epidemica uma enti-dade mórbida.

Jaccoud descrevia esta doença com a de-signação de typho cerebro-espinhal, affirmando positivamente que o veneno que a originava differia dos venenos que davam origem ao tv-

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pho abdominal e exantliematico, posto que fossem desconhecidos a natureza e origem d'esse veneno.

Mais tarde foi ella attribuida ao pneumo-caceo de Frankel.

Em 1887, Weicliselbaum descreveu um mi-cro-organismo que denominou diplococcus me-ningitidis intra-cellularis e depois meningococ-' cos intra-cellularis, e,o qual elle considerou como o agente especifico.

Esta especifidade foi contestada dizendo-se então que este micro-organismo não era senão Uma variedade do pneumococco, sendo a elle attribuida a meningite cerebro-espinhal.

Em 1895, affirma-se que esta affecção não era senão uma modalidade da grippe.

Etiologia e pathogenia

Está definitivamente assente que a menin-gite cerebro-espinhal epidemica tem por agente especifico o meningococco de Weehselbaum.

Este agente infeccioso é provável que re-sida á superficie do solo e que misturado com as poeiras mineraes e orgânicas penetre no en-cephalo por diversos órgãos e d'ahi se diffunda ás meninges espinhaes.

As fossas nasaes seriam xima das portas de entrada mais frequentes do meningococco ; uma vez ahi, em virtude da fácil communieação que existe entre estas cavidades e o encephalo, atravez da lamina crivada do ethmoide, o me-ningococco emigraria facilmente para as ca-vidades craneanas.

Esta hypothèse é tanto mais acceitavel quanto é certo ter-se verificado, pelo exame

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bactereologico, a existência do meningococco nas cavidades nasaes.

As relações de contiguidade que existem entre o ouvido medio e os lóbulos médios do encephalo permittem também admittir que a infecção possa attingir as meninges cerebraes penetrando pelo ouvido externo, nos casos em que haja otite media com profuração da mem-brana do tympano, ou penetrando pelas aber-turas das trompas d'Eustachio.

A frequência das otites como plienomeno premunitorio da doença foi observada em al-guns casos.

Isto confirma também a possibilidade da infecção pelo órgão da audição.

Outra porta d'entrada podem ser as vias respiratórias, muito principalmente quando existirem lesões dos epitlielios de revestimento dos conduetos aéreos.

A meningite cérebro espinhal epidemica parece atacar de preferencia as classes mais desprotegidas e portanto aquellas em que as condições hygienicas mais deixam a desejar.

Em França, segundo Dieulafoy, o elemento militar é o que mais pesado tributo paga a este morbo.

Nos quatro casos apontados no final d'esta dissertação as condições hygienicas em que viviam os individuos que fazem objecto d'elles eram as peiores possiveis, como succède em

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quasi todas as habitações do pequeno lavrador das nossas aldeias. Ha na maior parte d'estas habitações uma completa promiscuidade e ag-glomeração de individuos e muitíssimas vezes entre estes e os animaes domésticos. Pois ape-sar d'isto estes quatro casos deram-se todos em pontos bem distantes uns dos outros e nun-ca na mesma casa a doença atacou mais do que um individuo, apesar d'essas habitações estarem em condições muitíssimo antihygie-nicas, e sem se ter observado o menor isola-mento.

Isto está d'accordo com a opinião d'aquel-les que dizem que esta doença não é eminen-temente contagiosa e que não se transmitte fa-cilmente de individuo para individuo.

Comtudo os drs. Júdice Cabral e Mendon-ça Côrte-Real no seu estudo clinico sobre a epidemia na provincia do Algarve publicado na Revista Portugueza de Medicina e Cirurgia Praticas, estudo baseado em 48 observações, dizem a este respeito:

« 0 contagio directo de individuo para in-dividuo, por difficil que seja de explicar, pa-rece entretanto compadecer-se com alguns fa-ctos de observação e da nossa propria obser-vação.

E ' assim que tivemos occasião de inventa-riar três casos successivos da doença em pes-soas da mesma familia habitando a mesma

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casa, duas vezes dois casos também nas mes-mas habitações.

Quanto á edade da vida em que a menin-gite cerebro-espinhal parece ser mais frequen-te, é entre os 2 e 25 annos, tendo o seu máxi-mo de frequência na adolescência e juventude.

Symptomatologia

E' quasi sempre abruptamente que se ma-nifesta a meningite cerebro-espinhal epi de-mica. Nos quatro casos apontados no final d'esta dissertação, todos da clinica d'um dis-tincte medico a quem eu devo a obsequidade dos apontamentos que lhes respeitam e a obser-vação de dois d'elles, observação incompleta pela impossibilidade de assistência assidua, em todos esses quatro casos, digo, manifestou-se abruptamente, E' esta mesma forma abrupta que os drs. Júdice Cabral e Mendonça Côrte-Real, assignalam no começo do trabalho que acima citei.

A este respeito dizem ; « Chamou-nos des-de logo a attenção a forma brusca, insólita como o morbo fez o seu apparecimento pros-trando de um momento para o outro indivi-

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duos que até alii, em plena saúde, se entrega-vam ás suas occupações habituaes ou se levan-tavam da cama apoz uma noute passada sem accidentes. »

Ha casos, porém, em que esta doença se manifesta por prodromos: dores de cabeça e nos membros, temperatura irregular, perturba-ções digestivas etc., tudo isto não impedindo o doente de continuar a trabalhar.

Quasi sempre o primeiro signal é uma ce-phalalgia, principalmente frontal, menos vezes occipital, extraordinariamente intensa, que os doentes muitas vezes comparam á que produ-ziria um ferro em br az a ou um prego pene-trando nas carnes, acompanhada de dores na nuca, dorso, articulações e membros. Y Concomitantemente ou logo em seguida ao apparecimento da cephalalgia sobrevem febre, que em algumas horas pode attingir 39 e 40 graus, acompanhada ou não de calefrios ; ap-parecem também vómitos alimentares ou bilio-sos que se repetem uns após outros, sem es-forço e sob a forma de regorgitação. Nos ca-sos fulminantes o individuo perde o conheci-mento no meio de convulsões, anciedade ex-trema, suores frios e abundantes até que so-brevem o coma e a morte n'um espaço comprehendido geralmente entre 5 e 18 ho-ras.

Mas quando a doença não tem esta rápida

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terminação, a estes symptomas seguem-se ou-tros.

Umas vezes sobrevem diarrhea, outras constipação. Segundo Dieulafoy a constipação é mais frequente e a diarrhea só excepcional-mente apparece ; o ventre apresenta-se duro e retraindo. A contractura dolorosa dos múscu-los da nuca com inclinação da cabeça para traz, a extensão da columna vertebral, auo-men-tando a sua convexidade para deante, são phe-nomenos que apparecem logo no primeiro dia, algumas vezes apenas horas depois do appare-cimento dos primeiros symptomas e raros são os casos em que elles faltam. Estes phenome-nos associados á flexão dos membros inferiores dão ao doente uma attitude especial em opis-thotonos e que vulgarmente se designa—atti-tude em cão de espingarda.

Logo no começo da doença ou nos primei-ros dias apparecem paralysias : hemiplegia da face ou dos membros, paralysia dos músculos do olho, estrabismo dos esphincters, incon-tinência d'urina.

Em muitos casos ha photophobia, diplo-pia; a risca meningitica apparece também fre-quentemente.

O signal de Kernig, sobre o qual adeante fallarei, que alguns autores consideram como pathognomonico, é muito frequente observar-se mas não é constante ; este signal é, em geral,

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pouco perceptível no primeiro e segundo dia, mas accentua-se progressivamente.

Observa-se muitas vezes erupções ery-thematosas acompanhadas ou não de purpura e petechias ; o herpes apparece frequentemente podendo localisar-se nos lábios, que parece ser o ponto em que mais vulgarmente se localisa, mas podendo também atacar as amygdalas e o tronco, como Pieulafoy diz ter succedido na recente epidemia de Bayonne.

São frequentes os symptomas de excitação como delirio, agitação, gritos e gemidos, aos quaes muitas vezes se segue uma depressão, fi-cando o doente n'uma prostração enorme, visi-nha do coma.

A respiração é irregular, anhelante, apre-sentando mintas vezes o typo da respiração de Cheyne-Stoks, e a auscultação torna-se bas-tante custosa pela difficuldade que ha em mo-ver o doente. E ' a attitude em cão de espin-garda e principalmente a grande hyperstesia cutanea notada em quasi todos os doentes, que lhe difficultam os movimentos.

O coração funcciona irregularmente. Os casos que se apresentam com este qua-

dro symptomatico, e que se podem chamar agudos, dão uma grande mortalidade e quando a doença tende para a cura, e s t a é gradual e vagarosa e a convalescença muito prolon-gada.

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A morte sobrevem, em geral, do 2.° ao 6.° dia.

Outras vezes a doença começa mais len-tamente. Manifesta-se por prodromos, como dores na cabeça e nos membros, temperatura irregular, lingoa saburrosa, diarrhea umas ve-zes, outras constipação. Em seguida appare-cem alguns dos symptomas já descriptos e que muitas vezes se aggravam e terminam pela morte.

Outros casos ha em que a doença se ma-nifesta abruptamente com alguns symptomas exaggerados e pouco depois apparecem me-lhoras repentinas e restabelecimento completo em pouco tempo.

Estes casos podem considerar-se atypicos ou irregulares e aquelles sub-agudos.

SIGNAL DE K E R N I G . — F o i descoberto em 1882, por Kernig, medico russo.

Consiste este signal n'uma contracção ou flexão das pernas e algumas vezes também dos ante-braços quando se faz assentar os doentes.

Quando o doente está no decúbito dorsal póde-se estender-lhe as pernas e mantêl-as as-sim estendidas sem se encontrar a menor re-sistência muscular. Mas fazendo-o assentar, o que ás vezes é difficil pelas dores que esta po-sição lhe oceasioiía, vê-se logo as pernas fle-ctirem-se sobre as coxas e estas sobre o abdo-men e algumas vezes também os ante-braços

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sobre os braços, podendo mesmo a flexão dos membros superiores produzir-se primeiro que as das inferiores. Uma forte pressão exer-cida nos joelhos é necessária então para pro-duzir a extensão dos membros, o que se torna milito difficil pela opposição do doente. Mas logo que cesse esta pressão os membros vol-tam a occupar a posição primitiva.

E ' indispensável assentar os doentes para a verificação d'esté signal, porque em alguns casos elles não apresentam contracções das extremidades quando estão em pé, ou no de-cúbito dorsal, havendo n'esta posição liber-dade de movimentos articulares e facilidade na extensão completa dos membros, quando propositada ou accidentalmente se produz qualquer flexão.

A p a t o g e n i a do signal de Kernig ainda não está bem esclarecida.

Friis admitte que elle seja devido á irrita-ção dos nervos que partem da cauda equinca e que estão cercados pelo exsudato meningeo, ao passo que Netter considera-o como o re-sultado d'uma alteração d'aqiielles nervos..

Dieulafoy affirma que elle é causado por uma simples irritação das meninges cerebraes.

Para Chauffard trata-se d'uma hyperto-nia do grupo de músculos produetores da fle-xão do joelho, devendo portanto ser incluido no grupo dos reflexos tendinosos.

Diagnostico

Está apurado que a meningite cerebro-espinhal epidemica constitue uma entidade mórbida, tendo por agente especifico o diplo-coccus intracellularis meningitidis de Weis-chelbaum. Mas não menos apurado está tam-bém que ha outros agentes microbianos, stro-ptococco, staphylococco, pneumococco, bacil-lo de Koch, bacillo d'Eberth etc., que podem dar origem a meningites cerebro-espinhaes, cuja symptomatologia é idêntica á da infec-ção pelo meningococco.

Por isto se pôde inferir as difficuldades com que tem a luctar o clinico, principalmen-te o clinico rural, para diagnosticar um d'es-ses casos em que a doença se apresenta com a forma sob-aguda ou atypica, não podendo dispor d'outros meios de investigação senão os clínicos e estes mesmos incompletos pela

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tendência que lia, em algumas das nossas al-deias, em occultar ao medico certas particu-laridades de que elle,necessita e investiga.

Além d'isso parece estar provado que não é só o meningococco de Weischelbaum qne pôde dar origem a meningites cerebro-espi-nhaes primitivas.

A difficuldade do diagnostico augmenta ao vermos que o pneumococco, o streptococco e o stapliylococco podem também originar a mesma doença ou darem, pelo menos, o mes-mo cortejo symptomatico como demonstram as seguintes observações:

1 Um homem de 42 annos, tendo tido an-teriormente dois ataques de rlieumatismo ar-ticular agudo, entra no hospital queixando-se de dores muito vivas na massa sacro-lombar esqnerda e na articulação sacro-iliaca. A tem-peratura attingia quasi 40 graus. Foi diagnos-ticado o caso de rheumatismo da articulação sacro-iliaca esquerda, lumbago rheumatismal. Não havia blenorrhagia. Foi prescripto o sa-licylate de soda.

Oito dias depois apparecem symptomas de meningite: cephalalgia, delirio, estrabismo, rigeza dos músculos da nuca. Os accidentes precipitam-se e o doente suecumbe.

' Gailliard. — Soe. ir.ed. deB hop. — Sessão de 20 de maio de 1898.

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A autopsia revelou uma meningite devida ao streptococco».

Não é este caso dos mais nitidos, porque sendo o rheumatismo uma affecção muito pro-vavelmente infecciosa e microbiana, pôde ob-jectar-se que a meningite cerebro-espinhal a que esse individuo succumbiu foi consecutiva a uma infecção anterior.

0 mesmo, porém, já não succède nos se-guintes casos, citados por Dieulafoy em que se revelou a meningite cerebro-espinlial pri-mitiva, pois que a analyse bactereologica fei-ta no liquido extraindo pela puncção lombar revelou a presença dos staphylococco;

«Uma creança de 12 annos entra no hos-pital com dores de cabeça, febre e constipação.

Nos dias seguintes apparecem vómitos, do-res na nuca, paralysia dos membros direitos, hemiplegia, e do facial inferior.

A estes symptomas segue-se a contracção dos músculos da nuca e do tronco, estrabismo convergente e retenção de urina. E m volta dos lábios apparece uma erupção herpetica.

, O doente emmagrece e os olhos escavam-se. Netter fez a puncção lombar e recolheu

liquido purulento. A creança succumbiu na coma. A autopsia revelou uma meningite cere-

bro-espinlial. Netter procedeu ao exame bactereologico

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e verificou que culturas feitas em caldo, gélo-se, soro e gelatina revelavam o stapliylococco piogeneo áureo, no estado de pureza com seus caracteres normaes».

Os outros dois casos foram referidos por Antony na mesma sessão da Sociedade Medica dos Hospitaes em que foi relatado o anterior, e dizem respeito a dois doentes de meningite cerebro-espinhal. A analyse bactereologica re-velou somente a presença do stapliylococco dourado, e nos doentes não foi encontrado um único ponto suppurado que po desse ser consi-derado como tendo dado origem á infecção.

A classificação que Osler fez das leptome-ningites agudas em primarias e secundarias, incluindo n'aquellas as causadas pelo pneu-mococco, falia também em favor das meningi-tes primitivas d'origem pneumococcica.

J á não succède o mesmo com aquellas em que se revela a presença do streptococco e do stapbylococco, pois essas inclue-as elle na classe das leptomeningites secundarias.

Estará d'accordo com isto a anatomia pa-tliologica, isto é, serão différentes as lesões encontradas nos cadáveres de individuos mor-tos de meningite cerebro-espinhal primitiva d'origem pneumococcica, streptococcica e sta-phyloeaccica, das lesões encontradas nos ca-dáveres em que a bactereologia revelou o me-ningococco?

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Não fallou d'isso Netter ao referir o pri-meiro caso acima apontado e talvez que al-guma coisa de util se podesse concluir do exame d'essas lesões.

Parece-me, porém, não ser licito pôr em duvida a sinceridade das observações de Net-ter, não obstante ter manifestado em 1898 a opinião de que o meningococco, o strephococ-co e o pneumococco não são senão três va-riedades do mesmo micróbio, visto ter elle, dado na sessão de 17 de junho de 1899 da Sociedade de Biologia, uma descripção do me-ningococco de Weischselbaum e ao qual já re-conhece uma autonomia que até ahi lhe recu-sara, tendo-o considerado como uma varie-dade do pneumococco.

Isto mesmo foi n'essa occasião confirmado por Chantemesse.

Em nenhum dos casos acima referidos foi observado o signal de Kernig, signal que al-guns auctores consideram como pathognomo-nico da meningite cerebro-espinhal epidemica.

Os drs. J . Cabral e V. Corte Real, a cujo estudo clinico já me referi, dizem a este res-peito: «Este signal pareceu-nos possuir um alto valor diagnostico, pois que, além de o en-contrarmos em todos os casos em que a sua pesquiza poude ser feita, vimol-o ausente em outros estados mórbidos iniciaes que poderiam confundir-se com a meningite epidemica: a

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grippe e a febre typhoide nomeadamente. E m uma creança de 8 armos atacada de doença febril de caracter rémittente, com cephalalgia e vómitos no começo da doença, a procura do signal de Kernig mostrou-se sempre negativa. Mais tarde confirmou-se o diagnostico de fe-bre typhoide.

Por vezes, n'outras doenças e mesmo em individuos em plena saúde a attitude vertical do tronco na posição sentada torna um tanto incommoda a extensão completa das pernas sobre as coxas, mas esta realisa-se, em todo o caso, ao passo que se torna extremamente do-lorosa e impossivel, portanto, quando existe o signal de Kernig. »

Por isto se vê o valor que estes distinctos clí-nicos dão ao signal do medico russo no diagnos-tico da meningite cerebro-espinhal epidemica.

J á não é da mesma opinião o dr. Lúcio Nunes, illustre capitão-medico do exercito. So-bre o valor que elle attribue ao signal de Kernig no diagnostico,d'esta doença, eis o que elle diz n'um artigo publicado no jornal «A Medicina Moderna» :

« Até hoje, e só desde então, tenho obser-vado e tratado unicamente dez casos de me-ningite cerebro-espinhal epidemica. Pude ve-rificar o signal de Kernig apenas em 50 °/o d'esses casos, sendo dois d'elles observados já quando em franca convalescença, mas com

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manifestações paralyticas, que têm ido ce-dendo ao tratamento instituido e com am-blyopia. »

Dos quatro casos observados pelo dr. Gr. Ramos Pereira e que creio foram os primeiros de que aqui offícialmente se teve conheci-mento, apenas em um se manifestou o signal de Kernig e n'esse mesmo só passados nove dias depois da primeira visita do distincto cli-nico.

Nas quatro observações que apresento no final d'esta dissertação e ás quaes já alludi, o signal de Kernig foi observado nitidamente na l.a e 2.a, menos nitido na 3.a e ausência d'elle na 4.a

Mas não é só a falta d'esté signal em ca-sos nitidamente averiguados como de menin-gite cerebro-espinhal epidemica, que faz com que o signal de Kernig não seja patliognomo-nico. Elle verifica-se em meningites cérebro-espinhaes que não são meningococcicas.

O seguinte caso citado por Dieulafoy, em que se verificou pela analyse que havia ixma associação do bacillo de Eberth e do staphy-lococco piogeneo áureo, prova o que deixo dito: «Um rapaz entra no hospital com os sympto-mas d'uma febre'typhoide no segundo septan-nario: aspecto typhico, lingua secca, ventre metereorisado, diarrhea, baço hypertrophiado, manchas róseas lenticulares, sarados sibilan-

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tes nos dois pulmões, urina albuminosa e rica em indican, temperatura de 40 graus.

A investigação da reacção de Widal dá um resultado positivo.

Este doente não apresentava nenhum sym-ptoma meningitico (nem delirio, nem contra-cturas dolorosas, nem plienomenos paralyti-cos e convulsivos). E entretanto constata-se n'elle o signal de Kernig. Isto levara a crer que o signal de Kernig podia ser tributário da febre typlioide. O doente foi tratado pelos banhos frios e suecumbiu bruscamente depois de sete dias de tratamento.

liealisada a autopsia, verificaram-se lesões da febre typlioide : perfuração intestinal, ul-cerações das placas de Peyer, amollecimento dos ganglios mesentericos, tumefacção do baço. A cultura revelou a presença do bacillo no baço e nos ganglios.

Portanto o doente tinha tido febre typhoï-de, mas também uma meningite cerebro-espi-nhal typhica ; encontrava-se traços purulentos no cérebro c na medulla, com accumulação de serosidade no nivel da cauda equinea. A cultura mostrou n'estes pontos a existência do staphylococco pyogeneo áureo ao mesmo tempo que o bacillo de Eberth.

Assim se encontrava explicada a existên-cia do signal de Kernig; a febre typlioide determinara uma meningite cerebro-espinhal. »

i

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«Na meningite tuberculosa, segundo Dieu-lafoy, também pôde apparecer o signal de Kernig.

Para isto basta que a meningite tubercu-losa se diffunda ás meninges espinhaes; os symptomas medullares ajuntam-se aos sym-ptomas cerebraes e então apparece o signal de Kérnig.»

Não é, pois, a presença ou a ausência do si-gnal de Kernig, diz Dieulafoy, que pôde decidir o diagnostico e fazer admittir que uma menin-gite cerebro-espinhal seja ou não tubercu-losa.

O próprio Kernig verificou o signal que descobriu em 13 meningites cerebro-espinhaes epidemicas, 1 meningite suppurada e compli-cada de nephrite e em 7 meningites chronicas, uma das quaes tuberculosa.

Não havendo, pois, um symptoma patho-gnomonic© da meningite cerebro-espinhal epi-demica, e sendo o seu quadro symptomatico o mesmo das outras meningites cerebro-espi-nhaes primitivas ou secundarias, é á analyse bactereologica que o clinico tem muitas vezes de recorrer para assentar em bases seguras o seu diagnostico.

Não quer isto dizer que o diagnostico cli-nico não tenha valor; pelo contrario, esse dia-

« gnóstico é valioso, mas é necessário para isso

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que haja um conjuncto de symptomas todos concordes.

Mas mesmo quando esse conjuncto sympto-matico se realise, ao clinico é sempre util pro-curar confirmar pelo diagnostico bactereolo-gico o diagnostico clinico.

Não é isto exclusivo d'esta infecção, mas antes commum a todas.

Comtudo n'esta talvez se torne um pouco mais necessária, pelo menos presentemente, pois que apesar de não ser uma doença nova e de estar já descoberto o seu agente productor, tem ainda bastante em que ser estudada.

O exame bactereologico deve ser feito prin-cipalmente no muco pus da secreção nasal, no sangue e sobretudo no liquido ceplialo-rachi-diano.

Soberer procedendo a analyse do muco pus nasal encontrou em 18 casos de meningite ce-rebro-espinlial epidemica o mcningococco de Weichselbaum.

Landouzi, na sessão de 30 de Julho do corrente anno da Academia de Medicina, leu a seguinte communicação de Busquet, medico militar, relativa a analyse do muco nasal: « Tendo sido constatada a presença do menin-gococco no muco nasal de três soldados ataca-dos de meningite cerebro-espinhal epidemica, este muco foi depositado nas fossas nasaes de

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cinco caviás e de três coelhos. Todos estes ani-maes adoeceram; cinco succumbiram e encon-trou-se meningococcos no canal cephalo-rachi-diano.

Além d'isto a inoculação do muco nasal dos caviás e coelhos em questão invadiu, por simples deposito nas fossas nasaes d'outros caviás e coelhos, o organismo d'estes últimos e penetrou no casal cephalo-rachidiano.

Por ultimo o deposito do liquido cephalo rachidiano d'um dos soldados fallecidos, con-tendo o meningococco, na mucosa nasal de um coelho e de cinco caviás, determinou acciden-tes em todos e a morte de dous caviás ; o liqui-do cephalo rachidiano d'estes continha o me-ningococco.

Estes factos não são para surprehender sa-bendo-se que as fossas nasaes são uma das portas d'entrada do agente infeccioso e talvez até aquella pela qual mais frequentemente se ±az a penetração do meningococco no orga-nismo.

Mas não é muito seguro, por si só, este meio de verificação não só porque, como já foi dito, as meningites cerebro-espinhaes não são produzidas unicamente pelo meningococco, como também porque este micróbio não se en-contra nas fossas nasaes em muitos casos de meningite meningococcica de Weichselbaum.

O mesmo se pôde dizer relativamente ao

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exame bactereologico do sangue como meio de esclarecer o diagnostico.

Netter verificou três vezes a existência do meningococco no caldo semeado com sangue colhido durante a vida em doentes atacados de meningite cerebro-espinhal.

Mas a falta de meningococco n'estas cultu-ras não basta para se poder affirmar que a me-ningite não é produzida pelo meningococco.

Resta-nos, como meio decisivo, a analyse do liquido cephalo-rachidiano, obtido pela punc-ção lombar.

Esta analyse pôde ser effectuada directa-mente ou por meio de cultura.

Para o diagnostico da meningite tubercu-losa pôde recorrer-se também ao exame cryos-copico do liquido cephalo-rachidiano.

Esta analyse cryoscopica é, como se sabe, baseada no ponto de congelação do liquido ce-phalo-rachidiano.

Sabe-se que o ponto de coagulação d'esté li-quido oscilla, no estado normal, entre—0,56 e — 0,75 e mantem-se, em geral, acima de— 0,60, e portanto é superior ao ponto de coagu-lação do soro sanguineo que é de—0,56. Ora Widal, Ricard e Ravaunt demonstraram, em Outubro do anno passado, na Sociedade de Biologia de Paris que no decurso da meningite tuberculosa, ' qixatro vezes em cinco, isto é, em 80 °/0 dos casos, o liquido cephalo-rachidiano

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tem um grau de congelação inferior ao do soro sanguíneo, isto é, oscilla entre—0,48 e—0,55 .

Portanto, a hypotonia d'um liquido ce-phalo-rachidiano, mesmo apparentemente cla-ro, revelado pela cryoscopia, manifesta-se a favor da meningite-tuberculosa.

Resta fallar do methodo cytologico appli-cado ao diagnostico differencial das meningites cerebro-espinhaes tuberculosas e não tubercu-losas.

Este methodo, como é sabido, basea-se nos elementos cellulares que se encontram no liqui-do cephalo-rachidiano, liquido que no estado normal não contem elementos cellulares. Widal, Sicard e Ravaut mostraram que na meningite cerebro-espinhal tuberculosa, o liquido retirado pela puncção lombar, quando mesmo seja ap-parentemente límpido, contem elementos figu-rados representados quasi unicamente por lym-phocytes, que pela contrifugação e coração se tornam evidentes. Quando em alguns casos se encontram alguns polynucleares, uma simples numeração mostra que estes são sempre em numero muito inferior ao dos lymphocytos.

Na meningite cerebro-espinhal não tuber-culosa succède o contrario, isto é, o liquido ce-phalo rachidiano contêm quasi unicamente po-lynucleares e os lymphocytos são sempre em numero restricto.

O methodo ctyologico revelando uma for-

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mula só lymphocytica ou pelo menos em que estes elementos predominem permitte reconhe-cer uma meningite tuberculosa, ao passo que havendo predominio dos polynucleares a menin-gite não é tuberculosa.

Isto foi confirmado por Griffon em qnatro casos por elle estudados.

i

Anatomia pathologica

As lesões encontradas nos cadáveres de in-divíduos mortos de meningite cerebro-espinhal epidemica, são, resumidamente, as seguintes:

Systema nervoso:—Congestão e suppura-ção das meninges encephalicas e medullares ; a suppuração chega ás vezes a invadir secunda-riamente a medulla e a substancia do cérebro, podendo mesmo attingir a profundidade dos ventrículos cerebraes. O derrame pôde ser san-guíneo.

Apparelho pulmonar: — Os pulmões apre-sentam-se congestionados e edematisados e al-gumas vezes manifestam um começo de bron-cho-pneumonia.

Apparelho circulatório : —No pericárdio pôde verificar-se a existência de petechias, e no endocardio congestão valvular. O myocardio,

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principalmente nas formas fulminantes, apre-senta-se fortemente degenerado e com lesões evidentes de myocardite.

Nos órgãos abdominaes verifica-se que o figado está congestionado e apresenta algumas vezes placas de degeneração gordurosa; o baço hypertrophiado, molle e granuloso ao corte. As placas de Peyer apresentam-se, ás vezes, au-gmentadas de volume, mas sem ulcerações ou suppuração. Os rins estão congestionados, e n a urina pôde encontrar-se albumina.

Bacteriologia

A meningite cerebro-espinlial epidemica tem por agente especifico um micro-organis-mo que foi primeiramente descripto por Leis-cherstern, mas depois cuidadosamente estuda-do e de novo descripto por Weichselbaum, cujo estudo foi confirmado pelas experiências de Yaeger, e que foi denominado «diplococcus intracellularis meningitidis de Weichselbaum».

A recente epidemia que appareceu em Portugal deu logar a que elle fosse estudado cuidadosamente nos nossos laboratórios, e é a um d'esses estudos—o do Real Instituto Bactereologico de Lisboa—que eu recorro para descrever a sua morphologia, caracteres culturaes e poder pathogenico sobre os ani-maes de experiência.

Os elementos que constituem este micro-organismo apresentam a forma de um grão

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de café, muito semelhante á do gonococco; reunem-se aos pares, com a face plana em relação com a face plana do elemento oppos-to, parecendo rodeados por uma capsula mais apparente nos que se encontram no interior das cellulas.

Estes diplococcos reunem-se em tétrades ou formam amontoamentos informes ou quan-do em cultura cadeias de 8 e 9 elementos.

O numero destes elementos que se encon-tram livres no liquido cephalo-rachidiano, ou no interior dos leucocytos, varia muito. Sobre este ponto de vista parece que ha uma rela-ção entre a sua abundância e a gravidade ou sobretudo a agudeza do caso.

Os meningococcos apparecem, por vezes, no interior do núcleo dos glóbulos brancos.

Alguns casos ha, porém, em que no liqui-do cephalo-rachidiano só por meio de cultura se pôde revelar a existência do meningococco, isto devido á escassez do micro-organismo n'esse liquido, sendo ás vezes preciso realisar mais d'mna colheita do liquido suspeito e re-petir os exames.

Não é só nas meninges encephalo-rachi-dianas que se localisa o meningococco. E m dons casos foi observada a sua presença no cxsudato pericardico. Em outro caso foi en-contrado no sangue do coração recolhido na autopsia.

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Os meios mais favoráveis para o seu des-envolvimento são: o Kieffer, o caldo de bucho de porco e a gélose também de bucho de porco.

1 Nas preparações microscópicas os menin-gococcos provenientes de cultura, principal-mente em meio liquido, apresentam-se muitas vezes agrupados em cadeias de 8 e 9 elemen-tos, tendo a linha branca divisória de cada diplococcó orientada no sentido do eixo da cadeia, mas geralmente predominam as tétra-des e os amontoamentos informes.

Quanto ás dimensões do meningococco são muito variáveis na mesma preparação, sendo frequente encontrar-se na mesma cadeia formas de diminutas dimensões ao lado de outras gigantes da mesma espécie.

Em meio artificial a vegetabilidade dimi-nue depressa, mas não tão rapidamente como affirmam alguns auctores, pois póde-se obter passagens de algumas amostras durante qua-tro mezes e mais.

^ Quanto ao poder pathogenico sobre os animaes de experiência, as experiências rea-lisadas no Real Instituto de Bactereologia de Lisboa, foram constantemente negativas. Umas vezes foi empregado, para estas expe-riências, o liquido cephalo-rachidiano, em que a analyse bactereologiea revelara a presença do meningococco, outras vezes uma emulsão de culturas em soro artificial.

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Um macaco inoculado por trepanação e injecção sub-meningea de liquido cephalo-ra-chidiano contendo grande abundância de me-ningococcus, teve primeiro um certo torpor e photophobia, mas restabeleceu-se em poucos dias. Seis cabras que foram inoculadas por injecção no seio frontal, na cavidade craneana ou rachidiana, não apresentaram nenhuma manifestação pathologica. Coelhos trepanados e inoculados por injecção sub-meningea, co-bayas de que se tinham semeado largamente as fossas nasaes por meio de pequenas zara-gatôas imbebidas em culturas de meningococ-cus, não apresentaram nenhum signal mór-bido.

Alguns auctores, porém, affirmam ter ob-tido resultados positivos de inoculações pra-ticadas em cobayas, cães, cabras e ratos.

Prognostico

O prognostico da meningite cerebro-espi-nhal epidemiea está subordinado á forma que a doença reveste. Pode, porém, dizer-se que é sempre grave; quasi fatal nos casos agudos, menos sombrio nos casos sub-agudos e mais favorável nos irregulares ou atypicos. Com-tudo parece ser de boa prudência haver uma certa reserva, mesmo nos casos mais favorá-veis, para evitar uma surpreza.

A este respeito diz Dieulafoy no seu «Ma-nuel de pathologie interne». «Abstralhndo das meningites cerebro-espinhaes tuberculosas, to-das as outras variedades podem curar, ellas curam mesmo (excepto em occasiões de fortes epidemias) na proporção de 15 a 40 por 100. Na estatística de Netter «a proporção das cu-ras seria quasi de dois para três casos; pro-porção bem animadora que mostra quanto é

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importante oppôr por um diagnostico bem feito as meningites não tuberculosas ás me-ningites tuberculosas».

0 prognostico torna-se grave, talvez se possa mesmo dizer extremamente grave, quan-do no liquido ceplialo-racliidiano obtido pela puneção lombar apparece sangue.

Os drs. Souza Junior e A. Rego affirmam que foram fataes todos os casos em que obser-varam sangue no liquido da puneção.

A estatística publicada na «Gazeta Medi-ca do Porto» dá uma mortalidade de G 1,25 % sobre os casos aqui observados desde Feve-reiro a Agosto, inclusive. Como se vê é gran-de a differença entre esta percentagem e a re-ferida por Dieulafoy.

Sobre as consequências tardias da menin-gite cercbro-espinlial parece que as opiniões ainda não são concordes.

Na sessão de 22 de Março de 1901 da «Sociedade Medica dos Hospitaes» de Paris, Chauffard começando por affirmar que um grande numero de meningites cerebro-espi-nhacs agudas terminam pela cura, disse que se ignorava ainda quasi completamente se esta affecção é seguida, n'um prazo mais ou menos longo, de accidentes análogos aos que podem determinar outras doenças infecciosas. A sua opinião era de que em razão do cara-cter periaxial d'esta infecção ella não dava

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senão raramente logar a processos mórbidos secundários.

Quasi a mesma opinão manifestaram Ma-rie e Joffroy. Antony, porém, affirma ter co-nhecimento de factos de surdez e ceg-ueira consecutivos a meningites cerebro-espinhaes, na occasião da epidemia de Bayonne.

Na sessão immediata Netter referindo-se a dez casos por elle observados, diz que sete foram seguidos de cura completa, cura que se tem mantido durante uns poucos de mezes; os três restantes foram seguidos de cegueira. Mais fez notar que entre os casos que tendem para a cura completa e os que terminam pela morte, lia alguns em que a meningite é se-guida de desordens persistentes mais ou me-nos graves; mas accrescenta que, nas suas observações estas complicações têm sobrevin-do no decorrer do período agudo e que têm sempre manifestado uma tendência notável para as melhoras á medida que se affastam do inicio da affecção. E termina assignalando os casos seguintes:

Uma surdez labyrinthica, transformada em surdo-mudez; uma hemiplegia com apha-sia no decurso da meningite; uma paraplegia, também durante a doença, seguida de enfra-quecimento e atrophia de um dos membros, e uma paralysia incompleta com atrophia do musculo grande dentado.

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O doente da l.a observação que apresento no final d'esta dissertação, único que sobre-viveu, ficou surdo e ainda hoje está, não ob-stante terem já decorridos três mezes e meio depois do restabelecimento.

Por ultimo, n'uma estatística publicada recentemente por Ucliermann e comprehen-dendo 107 casos de surdo-mudez adquirida, na Noruega, onde desde 1875 a 1897 se tem observado todos os annos epidemias ou casos esporádicos de meningite cerebro-espinlial, d'essa estatística resulta que 12,1 °/0 dos casos era consecutiva á meningite cerebro-espinlial. Looft procedendo a investigações em 537 idiotas ou imbecis, viu que 5,7 % d'elles de-viam a sua decadência intellectual á meningite cerebro-espinlial.

Tratamento

Não sendo ainda conhecido tratamento especifico da meningite cerebro-espinhal epi-demica, temos de nos limitar a um tratamento symptomatico.

Para combater a febre tem-se empregado o sulfato de quinina, a antipyrina, o salicylate de soda, a antifibrina, etc.

Para a cephalalgia e rachialgia faz-se uso de applicaçôes frias na cabeça sob a forma de compressas embebidas em agua fria e agua vegeto-mineral, capacete de gelo, affusôes frias e repetidas á cabeça e ao longo da columna vertebral. O emprego da pomada mercurial para fricções ao longo do rachis e sobre o coiro cabelludo parece que também atténua a cephalalgia e rachialgia.

Os vómitos podem ser combatidos pelo chlorhydrate de morphina associado ao chlo-rhydrate de cocaina e ao menthol, medicação

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que, segundo os Drs. J. Cabral e V. Corte Real dá bons resultados.

Para combater a constipação é uso em-pregar-sc os calomelanos em.dozes fracciona-das ou maciças. Nos casos em que lia diar-rhea pôde recorrer-se ao benzo-naphtol, sali-cylate de bismutlio, asaprol, etc.

A lryperstesia, insomnia e agitação podem combater-se pelo ópio, morphina e chloral só ou associado ao brometo de potássio. Os ba-nhos quentes, á temperatura de 36° e 38°, em numero de 3, 4 e 5 nas 24 horas, têm sido muito preconisados como dando bons resulta-dos. Os drs. J. Cabral e V. Corte Real não se mostram muito adeptos d'esté meio thera-peutico, dizendo acerca d'elle o seguinte: «Os banhos tépidos e quentes ensaiamol-os algu-mas vezes, mas não nos sentimos animados a proseguir no seu uso, em parte por não ver-mos desenhar-se evidente acção benéfica se-guidamente ao seu emprego, em parte e prin-cipalmente pelo que esta pratica tem de vio-lento e incommodo para o doente, ao qual a mais ligeira tentativa de flexão da cabeça ou extensão dos membros, qualquer movimento, emfim, que lhe desperte a hyperexcitabilidade cutanea, muscular ou articular é motivo de atrozes soffrimentos. » Durante a permanência do doente no banho é necessário applicar com-pressas d'agua fria á cabeça.

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A puncção lombar como meio therapeu-•tico tem sido bastante discutida. A este res-peito citarei a opinião do dr. José Graça, a cujo cargo está o isolamento do Hospital de S. José, em Lisboa: «Um. dos processos de intervenção cirúrgica que tem sido mais dis-cutido, é o da puncção lombar, e em especial o das puncções repetidas. Para uns tem um effeito curativo incontestável, para outros ser-ve apenas para o diagnostico, e ainda para al-guns é um adjuvante ao tratamento com as suas indicações. E ' ao lado d'estes últimos que me colloco pelas razões que vou adduzir.

Como se tem verificado nas autopsias, a quantidade do liquido cephalo rachidiano, es-tando sempre augmentadas, varia, no entanto dentro de largos limites, sendo por vezes ex-trema a grande abundância, enchendo e dis-tendendo fortemente os espaços sub-arachnoi-deos e os ventrículos. Por outro lado, a clinica mostra-nos doentes cabidos n'uma prostração e somnolencia intensas, pulso accelarado, ás vezes respiração de Cheyne-Stokes, indican-do-nos um maior grau de infecção, e sobretudo de compressão dos centros nervosos. E n'es-tes casos, comprehende-se facilmente, que a puncção com extracção larga de liquido deve dar ,—e dá—um allivio immediato, evitando por vezes u m a terminação fatal.

A observação directa do liquido, á vista

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desarmada, ainda nos mostra o seu grau de purulencia, fornecendo-nos mais um dado para graduar a intensidade com que deveremos empregar os outros meios therapeuticos de que podemos lançar mão.

Não ha infelizmente entre nós apparelho com o qual se possa extrahir o liquido, ava-liando ao mesmo tempo o grau de pressão in-tra-rachidiano, para evitar que se vá além do limite pliysiologico. A maneira como tenho procedido, sem que tenha tido qualquer acci-dente, é a seguinte: — marcadas as cristas il-liacas unem-se por uma linha e marca-se o si-tio em que esta corta a columna lombar; um centímetro por baixo, para fora, e para a es-querda do vértice da apophyse espinhosa mais próxima d'aquelle ponto, introduz-se uma agu-lha comprida e fina—como as que servem para as injecções intra-rachidianas de cocaína —primeiro perpendicularmente atô sentir re-sistência óssea, e em seguida para dentro e para cima, até correr liquido pela sua extremi-dade. Recolhe-se em tubo esterilisado p liquido até que gotteje com difficuldade, tendo-se ti-rado entre 3 e 50 centímetros cúbicos. »

Na convalescença emprega-se o iodeto de potássio em doses de 0,70 a 1 gramma e frac-cionadas, e tónicos, como quina, estryclmina, arsénico, iodeto de ferro, acetato d'ammonia, etc.

OBSERVAÇÕES

I Margarida, de cinco annos de edade, filha

de D., empregado n'um deposito de cal na Ri-beira, Porto, e de M. tecedeira.

Constituição fraca ; temperamento lympha-tico.

Na tarde de 29 de Abril estando a brincar com outras creanças, foi repentinamente acom-mettida de cephalalgia, cuja violência se mani-festava bem pelos gritos que a creança soltava e pelo desespero com que levava as mãos á ca-beça para a comprimir. Com o apparecimento d'esta cephalalgia coincidiu o de vómitos.

Reclamada e effectuada a immediata com-parência medica, observou-se que além da temperatura de 40.°, pulso forte e duro, havia uma grande hyperstesia e dores na nuca e dorso.

No dia seguinte, 30, a temperatura tinha augmentado 0,°5 (40,5°); havia evidente con-tractera dos músculos da nuca, opisthotonos, e constipação.

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A surdez começava a revelar-.se. Não havia signal de Kernig. Em 1 de Maio além dos symptomas prece-

dentes notavam-se mais os seguintes : Am-blyopia, signal de Kernig nitido e lierpes la-bial.

A constipação até então rebelde a acção dos calomelanos, que tinham sido prescriptos desde o dia 19, começava a ceder.

De 2 a 10 houve persistência de todos, os symptomas anteriores.

A l i começou a notar-se uma defervescen-cia lenta e tão lenta que era somente de algu-mas decimas de grau ; a amblyopia- era tam-bém um pouco menos persistente ; as perturba-ções auditivas começavam a-aeeentuar-se.

De J2 a 14 todos os symptomas se apre-sentavam como anteriormente,; apenas se nota-va uma pequena facilidade nos^movimentos da cabeça, isto é, xxma diminuição da contractura dos músculos" da nuca. A temperatura conti-nuava a apresentar leves remissões.

Em 15 nada que modificasse-a observação do dia anterior.

De 16 a 7 de Junho continuou a manifes-t a s s e uma diminuição em todos os sympto-mas até que n'esta ultima data entrando em franca convalescença deu-se por terminada a assistência clinica.

Não se pôde provar o contagio.

http://revelar-.se

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A surdez que se manifestara no segundo dia da doença, ainda hoje persiste.

O tratamento consistiu em compressas frias sobre a cabeça; xarope de rlmibarbo e calo-melanos; calomelanos só em doses fracciona-das e ao mesmo tempo brometo de potássio com xarope de chloral. Benzo-naphtol ; bro-meto de potássio e iodeto de potássio. ; -

Silencio e pouca luz. " ^ Na convalescença xarope iodotannico.

I I

Maria, de 14 annos de edade, filha de A. e R., lavradores.

Constituição forte; temperamento sanguí-neo.

Em 18 de Maio, tendo ha pouco voltado do campo e na occasião em que estava a jan-tar, sentiu um violento calefrio e a seguir a este uma intensa cephalalgia que a obrigou a procurar o leito.

Como a cephalalgia se tornasse cada vez mais intensa foi requesitada a visita clinica, visita que n'esse mesmo dia foi feita.

Pela observação notou-se haver uma ele-vada temperatura, 40°,5, e, além d'isto, cori-tractura dos músculos da nuca, convulsões clonicas, signal de Kernig bem nitido, am-

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bylopia e surdez, bem como uma grande hy-perstliesia. O pulso apresentava-se forte e re-gular.

Em 19 a febre mantinha-se elevada como no dia antecedente, assim como persistiam os mesmos symptomas. A liyperstliesia já grande na véspera parece que havia augmentado ain-da mais. .

A 20 sobreveio o coma e morte. Não se pôde provar o contagio. Como tratamento foram-lhe applicadas

compressas de agua fria na cabeça. Pomada mercurial belladdnada ao longo do racliis. Ca-lomelanos em dose maciça. Xarope de chlpral e brometo de potássio.

I I I

Delfim, de 8 annos, filho de M. e R., la-vradores.

' Constituição regular; temperamento lym-phatico e nervoso.

A 13 de Junho foi acommettido brusca-mente por cephalalgia, febre e vómitos.

Pela observação notou-se que além da temperatura elevada, 40°, havia mais os se-guintes symptomas: Contractura dos múscu-los da nuca, opisthotonos, hypersthesia e sur-

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dez. O signal de Kernig não era nitido. Não havia constipação.

Em 14, 15 e 16 foi observada unicamente a persistência dos mesmos symptomas.

Em 17, irregularidade do pulso e stupor. E m 18, morte. 0 contagio também não se provou. O tratamento seguido consistiu em com-

pressas d'agua fria na cabeça. Calomelanos em dose fraccionada.

Brometo de potássio, iodeto de potássio e xarope de chloral.

IV

Manoel, de 19 annos, creado de lavoura. Constituição forte; temperamento sanguí-

neo. Na madrugada de 14 de Junho, quando

ia pensar o gado, sentiu violentos calefrios, cephalalgia frontal e dores musculares. Por este motivo recolheu-se á cama e tomou algu-mas beberagens quentes. Ao fim da tarde apre-sentava delirio e convulsões, um grande tur-por intellectual e soltava gemidos.

Observado na manhã de 15 aos sympto-mas precedentes ajuntavam-se mais os seguin-tes : Contractura dos músculos da nuca, am-

5

6(i

blyopia, surdez, temperatura de 38° e convul-sões.

Havia secreção nasal purulenta, e abun-dante. Não se manifestara o signal de Kernig.

A 16, o mesmo estado, somente a dôr era mais accusada ao longo da espinha dorsal; havia contractura dos membros inferiores e a temperatura accusava 39°.

A 17, intensa dyspnea e coma. A 18, morte. O tratamento consistiu em clyster purga-

tivo, compressas d'agua fria na cabeça, banho sinapisado. Brometo de potássio e xarope de chloral. Pomada mercurial.

PROPOSIÇÕES

Anatomia. — A symetria do corpo humano relativamente ao plano mediano antero-posterior é só exterior.

Physiologia. — O ar é indispensável á vida.

Anatomia pathologica. — A gravidade dos tumores não de-pende somente do seu caracter de malignidade.

Therapeutica. — Para a indicação dos ferruginosos na ane-mia é conveniente a analyse das urinas.

Pa'thologia geral. — O progresso é um factor do esfalfa-mento mental.

Operações. — Prefiro a lythotricia á talha hypogastrica nos casos em que é possível a escolha.

Pathofogia interna. — Não considero o signal de Kernig como pathognomonic da meningite cerebro-espinhal epide-mica.

Pathologia externa. — Em presença d'uma collecçào puru-lenta próxima a uma articulação, opto pela intervenção imme-diata.

Partos. — Defendo a consulta prophylatica nas mulheres gravidas.

Hygiene. — O celibato é anti-hygienico.

Medicina legal. — O alcoolismo é um crime.

Pode imprimir-se. cAÍczaaò- (Saldai,

piRECTOR.

Visto.

f RESIDENTE.

DEDICATÓRIASHISTORIAEtiologia e pathogeniaSymptomatologiaDiagnosticoAnatomia pathologicaBacteriologiaPrognosticoTratamentoOBSERVAÇÕESIIIIIIIV

PROPOSIÇÕES