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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
ANA PAULA GONÇALVES MARTINS MOREIRA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO
TRATAMENTO DA ANOREXIA NERVOSA EM
ADOLESCENTES
São Paulo
2019
ANA PAULA GONÇALVES MARTINS MOREIRA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO
TRATAMENTO DA ANOREXIA NERVOSA EM
ADOLESCENTES
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2019
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Moreira, Ana Paula Gonçalves Martins Terapia Cognitivo-comportamental no Tratamento da Anorexia Nervosa em
Adolescentes
Ana Paula Gonçalves Martins Moreira, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019. 38 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 terapia cognitivo-comportamental 2 Anorexia Nervosa em adolescentes. I. Moreira, Ana Paula, Gonçalves Martins. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Ana Paula Gonçalves Martins Moreira
Terapia Cognitivo-comportamental no Tratamento da Anorexia Nervosa em
Adolescentes
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus, autor da minha vida, e a minha
paciente que me sensibilizou para estudar e escrever sobre este
assunto.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de concluir mais um curso tão
importante para minha vida profissional.
Agradeço ao meu esposo, meu parceiro e grande incentivador, por me liberar e
cuidar da nossa pequena para que eu pudesse investir tempo precioso no curso.
Agradeço também a minha bela Isabela, mesmo tão pequena, por ter compreendido
a ausência da mamãe nos fins de semana e nas horas dedicadas para realização
deste trabalho.
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo compreender quais as técnicas mais eficazes da
terapia cognitivo-comportamental para a intervenção na anorexia nervosa em
adolescentes. Neste trabalho foi apresentado o que é a anorexia nervosa, os
critérios diagnósticos, sintomas, comorbidades e tratamento. A terapia cognitivo-
comportamental foi conceituada e, sobre o período da adolescência, foi investiggada
a prevalência da anorexia nervosa e os fatores de riscos e de proteção nessa fase
desenvolvimento.
Palavras-chave: Transtorno Alimentar Na Adolescência, Transtorno Alimentar,
Anorexia Nervosa, Anorexia Nervosa Em Adolescentes, Terapia Cognitivo-
Comportamental.
ABSTRACT
This study aimed to understand the most effective techniques of cognitive-behavioral
therapy for intervention in anorexia nervosa in adolescents. In this work we present
what is anorexia nervosa, the diagnostic criteria, symptoms, comorbidities and
treatment. Cognitive-behavioral therapy was conceptualized and, over the period of
adolescence, we investigated the prevalence of anorexia nervosa and risk and
protective factors in this development phase.
Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Eating Disorders In Adolescent, Eating
Disorders, Anorexia Nervosa, Anorexia Nervosa In Adolescent.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8
2 OBJETIVO .............................................................................................................. 14
3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 15
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 16
4.1 O que é Anorexia Nervosa? ................................................................................ 16
4.2 Critérios Diagnóstico ........................................................................................... 17
4.3 Sintomas ............................................................................................................. 19
4.4 Comorbidades ..................................................................................................... 20
4.5 Fatores de Risco e Proteção ............................................................................... 20
4.6 Incidência ............................................................................................................ 21
4.7 Adolescência ....................................................................................................... 22
4.8 Tratamento .......................................................................................................... 23
4.9 Terapia Cognitivo-comportamental ..................................................................... 24
4.10 Terapia Cognitivo-comportamental no Tratamento da Anorexia Nervosa ......... 25
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 33
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 37
8
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho tem por objetivo compreender quais as técnicas mais eficazes
da terapia cognitivo-comportamental para a intervenção na anorexia nervosa em
adolescentes.
Neste trabalho será apresentado o que é a anorexia nervosa, os critérios
diagnósticos, sintomas, comorbidades e tratamento. Também apresentará definição
da terapia cognitivo-comportamental e abordará sobre o período da adolescência, a
prevalência da anorexia nervosa e os fatores de riscos e de proteção nessa fase
desenvolvimento.
No DSM V (2014), a anorexia nervosa (AN) é classificada como um transtorno
alimentar. Segundo Borges (2006), os transtornos alimentares são doenças
psiquiátricas assinaladas por alterações graves no comportamento alimentar, que
atinge principalmente adolescentes e adultos do sexo feminino, podendo gerar
danos biológicos, psicológicos e acréscimo de doenças e mortalidade.
Dalgalarrondo (2000) caracteriza a anorexia nervosa pela perda de peso
intencional, por privação de alimentos calóricos ou por comportamentos como
vômitos e/ou purgação auto induzidos, prática excessiva de exercícios físicos e uso
de anorexígenos e/ou diuréticos. Para Dalgalarrondo (2000), do ponto de vista
psicológico, o que é típico da anorexia nervosa é a distorção da imagem corporal,
mesmo estando muito magro, o indivíduo se vê gordo e sente que parte de seu
corpo, como coxas, nádegas estão muito gordas.
De acordo com DSM V (2014), a anorexia nervosa apresenta três
características diagnósticas essenciais: a primeira é a restrição persistente da
ingesta calórica; a segunda é o medo intenso de ganhar peso, ou engordar, ou
comportamento persistente que interfere no ganho de peso; a terceira é a
perturbação da percepção do próprio peso e forma. O peso corporal mantido é
abaixo do minimamente normal para o gênero, idade, trajetória do desenvolvimento
e saúde física geral. Para definir a normalidade do peso corporal pode-se usar como
medida o índice de massa corporal (IMC). O cálculo do IMC é o peso em
quilogramas dividido pela altura em metros quadrados.
Ainda de acordo com o DSM V (2014) torna-se problemático determinar o
peso devido à faixa de peso normal diferir entre indivíduos. Finger e Oliveira (2016)
9
apontam que o IMC é falho por não diferenciar massa magra de gordura, mas para
de triagem clínica, ainda é um bom índice. Uma pessoa com IMC 17,0 é considerada
com um peso significativamente baixo.
O DSM V (2014) determina que para o primeiro critério diagnóstico ser
satisfatório, é necessário levar em consideração diretrizes numéricas disponíveis
pelos Centro de Controle de Doenças (CDC) e pela Organização Mundial de Saúde
(OMS). No segundo critério, o DSM V explicita que o medo intenso de engordar não
é aliviado com a perda de peso, o que ocorre é a preocupação em relação ao peso
aumentar, mesmo que o peso diminua. Pessoas jovens com anorexia nervosa ou
até mesmo alguns adultos podem não identificar ou perceber o medo de ganhar
peso. Quando não se encontra explicações para peso significativamente baixo para
determinar o segundo critério, levam-se em consideração as informações colhidas,
dados físicos e laboratoriais, curso de desenvolvimento longitudinal sinalizando
medo de ganhar peso e comportamentos persistentes relacionados que privem o
ganho de peso.
Indivíduos com anorexia nervosa apresentam distorções na sua vivência e
significância acerca do peso e da forma corporal. Essa distorção atende ao terceiro
critério diagnóstico para anorexia nervosa (DSM V, 2014). Alguns indivíduos sentem-
se totalmente acima do peso, outros reconhecem estar magros, mas mesmo assim
se preocupam com algumas partes do corpo, por exemplo, que o abdômen, glúteos
e o quadril estão “gordos demais”.
Várias técnicas podem ser utilizadas para aliviar o tamanho ou o peso do
corpo como pesagens frequentes, medição obsessiva de partes do corpo e uso
frequente de espelho para verificar áreas tidas de “gorduras”. A estima das pessoas
com anorexia nervosa é elevadamente dependente de suas constatações da forma
e do peso corporal (DSM V, 2014).
A perda de peso frequentemente é percebida como uma conquista, um
indicador de autodisciplina extraordinário, entretanto, o ganho de peso é visto como
falha, perda de controle inaceitável (DSM V, 2014).
Finger e Oliveira (2016), cita da OMS,1993, que além dos três critérios
diagnósticos para anorexia nervosa relatados no DSM V, a Classificação
Internacional de Doenças (CID-10) soma como critério um transtorno endócrino
generalizado, envolvendo o eixo hipotálamo-hipofisário-gonodal. Este transtorno é
10
caracterizado por alterações hormonais e funcionais em níveis hematológicos,
bioquímicos, endócrinos entre outros.
Segundo Finger e Oliveira (2016), não é habitual pessoas que sofrem de AN
buscarem atendimento por si mesmas, uma vez que valorizam o sucesso e o
autocontrole de resistir à restrição alimentar. É comum serem encaminhados para
tratamento por familiares que percebem a perda excessiva de peso, alterações no
comportamento alimentar ou após a alimentação. Faz-se necessário que o
profissional esteja preparado para receber um paciente resistente e indisposto ao
tratamento.
Existem dois tipos de AN: o tipo restritivo, marcado pela ausência de
episódios recorrentes de compulsão alimentar, ou comportamentos purgativos ou
compensatórios, com o uso de maneira induzida e indevida de laxantes e diuréticos.
Já no tipo compulsão alimentar purgativa, existe a presença de episódios
recorrentes de compulsão alimentar purgativa, ou seja, a pessoa após a compulsão
alimentar, recorre a indução de vômitos ou substâncias que levam a eliminação
calórica do alimento (FINGER e OLIVEIRA, 2016).
É de conhecimento que muitas pessoas com AN podem caminhar por esses
subtipos. Por isso é fundamental no momento do diagnóstico, informar o subtipo
atual (FINGER e OLIVEIRA, 2016).
Comumente a AN começa na adolescência ou na adultez jovem, sua
prevalência é maior no sexo feminino do que no sexo masculino. O curso e
desenrolar oscilam muito, indo de recuperação completa posterior ao primeiro
episódio até o curso crônico no decorrer da vida, podendo culminar em morte
(FINGER e OLIVEIRA, 2016).
Em relação aos diagnósticos diferencias, APA (2014), citado por Finger e
Oliveira (2016) aponta ser fundamental excluir os seguintes transtornos: transtorno
dismórfico corporal, transtorno por uso de substancias, bulimia nervosa e transtorno
restritivo/evitativo.
Os autores Finger e Oliveira (2016), chamam a atenção de acordo com a
(OMS,1993), que ambos manuais classificatórios corroboram com a necessidade de
observar e distinguir sintomas obsessivos quando presentes.
São três os fatores de risco apontados pelo DSM V (2014) que podem
contribuir para o desenvolvimento da AN: o primeiro são os temperamentais,
indivíduos que apresentam traços obsessivos na infância ou desenvolvem
11
transtornos de ansiedade, possuem um risco maior de desenvolver AN. O segundo
são os fatores ambientais, cultura, contextos, ocupações e trabalhos que valorizam e
incentivam a magreza, como modelo, atleta de elite, também estão associados a um
maior risco. O terceiro fator de risco são os fatores genéticos e ambientais. Entre
parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno há maior risco de
desenvolver AN. Foi analisando também risco maior de transtornos bipolares e
depressivos entre parentes de primeiro grau de sujeitos com AN, particularmente
entre parentes com o tipo compulsão alimentar purgativa. Em gêmeos
monozigóticos as taxas de conformidade para AN são expressivamente mais altas
que em gêmeos dizigóticos. Por meio de tecnologias de imagem funcional (imagem
ressonância magnética funcional, tomografia por exame de pósitrons), foi vista uma
série de anomalias cerebrais em indivíduos com anorexia nervosa.
As comorbidades que ocorrem simultaneamente coma anorexia nervosa
apresentada pelo DSM V (2014) são os transtornos bipolares, depressivos e de
ansiedade em geral. O TOC é percebido em algumas pessoas com anorexia
nervosa, principalmente naqueles com o tipo restritivo. O transtorno de álcool e
outras substâncias podem igualmente ser comórbido à anorexia nervosa,
especialmente entre pessoas com o tipo de compulsão alimentar purgativa.
No início de 1960, Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia que
chamou originalmente de terapia cognitiva, mas que atualmente é utilizada por
muitos da área como sinônimo de terapia cognitivo-comportamental (BECK, 2013).
O método de intervenção psicoterápico da terapia cognitivo-comportamental é
diretivo, o foco está no presente, é estruturada com objetivos claros para identificar e
analisar os fatores cognitivos e comportamentais que colaboram no desenvolvimento
de alterações apresentadas pelos indivíduos (VIEIRA, PAULA 2017).
Na terapia cognitivo-comportamental, um dos pressupostos básicos é que os
sujeitos desenvolvem e mantêm crenças básicas ao longo da vida. Essas crenças
irão interferir e influenciar a forma como indivíduo percebe e aprende o mundo. Essa
abordagem é conhecida por ter uma fundamentação teórica relacionada a uma vasta
variedade de técnicas, reconhecidas como eficazes no tratamento de vários
transtornos mentais, como depressão, ansiedade, transtorno do estresse pós-
traumático, transtorno obsessivo compulsivo, fobias e transtornos alimentares
(VIEIRA, PAULA, 2017).
12
As técnicas cognitivas e comportamentais têm como objetivo trabalhar
aspectos dos pensamentos, das emoções, comportamentos e das relações
interpessoais. A terapia cognitivo-comportamental mostra ser eficiente na diminuição
de sintomas de vários transtornos, até mesmo quando agregada à medicação. Ela
também contribui significativamente na prevenção de recaída e recidiva (VIEIRA,
PAULA, 2017).
De acordo com Duchesne e Almeida (2010), a terapia cognitivo-
comportamental tem sido amplamente usada no tratamento dos transtornos
alimentares (TA). Suas técnicas são consideradas estratégias eficazes na melhora
dos quadros clínicos desses transtornos.
A incidência desses transtornos nas últimas duas décadas tem aumentado
entre adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, com maior índice na faixa
etária entre os 13 e 20 anos de idade como mostra os estudos citados por Doyle e
Briant-Waugh (2000) no artigo de Andrade e Manoel (2009).
A faixa etária e o sexo são fatores de risco explicitamente relacionados para
desenvolver a anorexia nervosa nessa fase de desenvolvimento (FLEITLICH e
BACY W et al, 2000).
Relações parentais não funcionais frente à alimentação somam-se ao fator de
risco por aumentar a incidência de transtornos alimentares, por causa do impacto
negativo que gera nos hábitos alimentares de crianças e adolescentes (FINGER e
OLIVEIRA, 2016).
A adolescência é marcada por um período de criticidade do desenvolvimento,
pois ocorrem intensas mudanças corporais e a imagem corporal passa por profunda
remodelagem (ANDRADE e MANOEL, 2009).
Finger e Oliveira, (2016), apresentam como fator de proteção, o
comportamento de positividade nas relações familiares e maior frequência na
participação de refeições junto aos familiares, mais especificamente com os pais.
Esse fator protetor é de um estudo longitudinal realizado com adolescentes por
Neumark-Sztainer, Wall, Estory, & Sherwood, (2009), citados por Finger e Oliveira,
(2016).
Segundo Eisenstein (2005), a adolescência é a transição entre a infância e a
vida adulta, marcada por impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional,
sexual e social. Também é caracterizada pela busca de atingir objetivos pertinentes
às expectativas culturais e sociais em que esse sujeito está inserido. A adolescência
13
origina-se com as transformações corporais da puberdade e finda quando a pessoa
solidifica seu crescimento e personalidade. Alcança assim independência econômica
e integração em seu grupo social.
Os dados acima corroboram com Fleitlich e Bacy W et alii, (2000) em seu
artigo sobre Anorexia Nervosa na Adolescência, a importância de pesquisar sobre
este tema. Por meio dos estudos de autores citados acima se percebe como o
transtorno alimentar, em especial a anorexia nervosa, tem aumentado a sua
incidência principalmente em adolescentes do sexo feminino nas últimas décadas e
tem mostrado grande risco de morbidades e mortalidade.
14
2 OBJETIVO
Compreender quais as técnicas mais eficazes da terapia cognitivo-
comportamental para a intervenção na anorexia nervosa em adolescentes.
15
3 METODOLOGIA
O método para a realização do trabalho será por meio de revisão bibliográfica
livre e artigos dos últimos 20 anos.
As bases de dados que serão utilizadas para pesquisa são: Google
Acadêmico, SCIELO, BVS, PUBMED, portal da USP e os artigos do Ambulim do
Instituto de Psiquiatria da USP.
O critério de inclusão para as pesquisas de artigos será conteúdos que
versem sobre transtorno alimentar; transtorno alimentar em adolescentes; anorexia
nervosa; anorexia nervosa em adolescentes; adolescência e terapia cognitivo-
comportamental. O critério para exclusão será artigos que não abordem a proposta
do presente trabalho.
As palavras chaves utilizadas foram: TRANSTORNO ALIMENTAR NA
ADOLESCÊNCIA, TRANSTORNO ALIMENTAR, ANOREXIA NERVOSA,
ANOREXIA NERVOSA EM ADOLESCENTES, TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL, COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY, EATING
DISORDERS IN ADOLESCENT, EATING DISORDERS, ANOREXIA NERVOSA,
ANOREXIA NERVOSA IN ADOLESCENT.
16
4 RESULTADOS
4.1 O QUE É ANOREXIA NERVOSA?
No DSM V, a anorexia nervosa é classificada como um transtorno alimentar.
Segundo Borges (2006), os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas
assinaladas por alterações graves no comportamento alimentar, que atinge
principalmente adolescentes e adultos do sexo feminino, podendo gerar danos
biológicos, psicológicos e acréscimo de doenças e mortalidade.
Comumente a AN começa na adolescência ou na adultez jovem e sua
prevalência é maior no sexo feminino do que no sexo masculino. O curso e
desenrolar oscilam muito, indo de recuperação completa posteriormente ao primeiro
episódio até o curso crônico no decorrer da vida, podendo culminar em morte
(FINGER e OLIVEIRA, 2016).
O modelo multifatorial pautado na hipótese de que diversos fatores estejam
envolvidos e inter-relacionados como os biológicos, psicológicos e sociais, são os
mais aceitos atualmente para explicar a origem e a manutenção dos transtornos
alimentares (APPOLINARIO e CLAUDINO, 2000).
Dalgalarrondo (2000), caracteriza a anorexia nervosa pela perda de peso
intencional, por privação de alimentos calóricos ou por comportamentos como
vômitos e/ou purgação auto induzidos, prática excessiva de exercícios físicos e uso
de anorexígenos e/ou diuréticos. Para Dalgalarrondo (2000), do ponto de vista
psicológico, o que é típico da anorexia nervosa é a distorção da imagem corporal,
mesmo estando muito magro, o indivíduo se vê gordo e sente que parte de seu
corpo, como coxas e nádegas estão muito gordas.
Na anorexia nervosa, especialmente, existe um forte medo de ganhar peso ou
tornar-se obeso mesmo estando abaixo do peso. Adiciona-se ainda a
hipervalorização do corpo e da imagem corporal (CORDÁS, SCALFARO, SOUBHIA,
& SIAKALI, 2004 apud FINGER e OLIVEIRA, 2016).
Várias técnicas podem ser utilizadas para aliviar o tamanho ou o peso do
corpo, como pesagem frequentes; medição obsessiva de partes do corpo e uso
17
frequente de espelho para verificar áreas tidas de “gorduras”. A estima das pessoas
com anorexia nervosa é elevadamente dependente de suas constatações da forma
e do peso corporal (DSM V, 2014).
A perda de peso frequentemente é percebida como uma conquista, um
indicador de autodisciplina extraordinário, entretanto o ganho de peso é visto como
falha, perda de controle inaceitável (DSM V, 2014).
Segundo Finger e Oliveira (2016), não é habitual pessoas que sofrem de AN
buscarem atendimento por si mesmas, uma vez que valorizam o sucesso e o
autocontrole de resistir à restrição alimentar. É comum serem encaminhados para
tratamento por familiares que percebem a perda excessiva de peso, alterações no
comportamento alimentar ou depois à alimentação. Faz-se necessário que o
profissional esteja preparado para receber um paciente resistente e indisposto ao
tratamento.
Existem dois tipos de AN: o tipo restritivo, marcado pela ausência de
episódios recorrentes de compulsão alimentar, ou comportamentos purgativos ou
compensatórios, com o uso de maneira induzida e indevida de laxantes e diuréticos.
Já no tipo compulsão alimentar purgativa, existe a presença de episódios
recorrentes de compulsão alimentar purgativa, ou seja, a pessoa após a compulsão
alimentar, recorrem a indução de vômitos ou por meio de substâncias que levam a
eliminação calórica do alimento (FINGER e OLIVEIRA, 2016).
É de conhecimento que muitas pessoas com AN pode caminhar por esses
subtipos. Por isso é fundamental no momento do diagnóstico, informar o subtipo
atual (FINGER e OLIVEIRA, 2016).
4.2 CRITÉRIOS D IAGNÓSTICO
De acordo com DSM V (2014), a anorexia nervosa apresenta três critérios
diagnósticos essenciais: a primeira é a restrição persistente da ingesta calórica; a
segunda é o medo intenso de ganhar peso, ou engordar, ou comportamento
persistente que interfere no ganho de peso; a terceira é a perturbação da percepção
do próprio peso e forma. O peso corporal mantido é abaixo do minimante normal
para o gênero, idade, trajetória do desenvolvimento e saúde física geral.
18
Para definir a normalidade do peso corporal pode-se usar como medida o
índice de massa corporal (IMC). O cálculo do IMC é o peso em quilogramas dividido
pela altura em metros quadrados.
Ainda de acordo com o DSM V (2014) torna-se problemático determinar o
peso devido a faixa de peso normal diferir entre indivíduos.
Finger e Oliveira (2016) apontam que o IMC é falho por não diferenciar massa
magra de gordura, mas para a triagem clínica, ainda é um bom índice. Uma pessoa
com IMC 17,0 considera-se com um peso significativamente baixo.
O DSM V (2014) determina que para o primeiro critério diagnóstico ser
satisfatório, é necessário levar em consideração diretrizes numéricas disponíveis
pelos Centro de Controle de Doenças (CDC) e pela Organização Mundial de Saúde
(OMS).
No segundo critério, o DSM V (2014) explicita que o medo intenso de
engordar não é aliviado com a perda de peso. O que ocorre é a preocupação em
relação ao peso aumentar mesmo que o peso diminua. Pessoas jovens com
anorexia nervosa ou até mesmo alguns adultos podem não identificar ou perceber o
medo de ganhar peso. Quando não encontra explicações para peso
significativamente baixo, para determinar o segundo critério, leva-se em
consideração as informações colhidas, dados físicos e laboratoriais, cursor de
desenvolvimento longitudinal sinalizando medo de ganhar peso e comportamentos
persistentes relacionados que privem o ganho de peso.
Indivíduos com anorexia nervosa apresentam distorções na sua vivência e
significância acerca do peso e da forma corporal. Essa distorção atende ao terceiro
critério diagnóstico para anorexia nervosa. Alguns indivíduos sentem-se totalmente
acima do peso, outros reconhecem estar magros, mas mesmo assim se preocupam
com algumas partes do corpo, por exemplo que o abdômen, glúteos e o quadril
estejam “gordos demais” (DSM V, 2014).
Finger e Oliveira (2016), citam da OMS (1993), que além dos três critérios
diagnósticos para anorexia nervosa no DSM V, a Classificação Internacional de
Doenças (CID-10), soma como critério um transtorno endócrino generalizado
envolvendo o eixo hipotálamo-hipofisário-gonodal. Este transtorno é caracterizado
por alterações hormonais e funcionais em níveis hematológicos, bioquímicos,
endócrinos, entre outros.
19
Em relação aos diagnósticos diferencias, APA (2014), citado por Finger e
Oliveira (2016) aponta ser fundamental excluir os seguintes transtornos: Transtorno
dismórfico corporal, transtorno por uso de substancias, bulimia nervosa, transtornos
restritivo/evitativo.
Os autores Finger e Oliveira (2016), chamam a atenção de acordo com a
(OMS,1993) que nos dois manuais classificatórios corroboram a necessidade de
observar e distinguir sintomas obsessivos quando presentes.
Appolinario e Claudino (2000) apresentam que deve ser feito o diagnóstico
diferencial das doenças físicas e psiquiátricas quem podem caminhar junto com a
anorexia nervosa e emagrecimento. Portanto se a causa da anorexia nervosa e o
emagrecimento forem por uma condição de doença clínica, não haverá por parte da
pessoa alterações na imagem corporal nem o medo de ganhar peso.
4.3 S INTOMAS
Sua gênese é assinalada por restrição alimentar com a exclusão de alimentos
nomeados como “engordantes”, por exemplo, os carboidratos. Começam a mostrar
insatisfação com o corpo, muitas vezes sentindo-se gordas, mesmo não estando. O
medo de engordar assume protagonismo na vida dessas pessoas, sendo uma
característica fundamental para o diagnóstico. Começam a viver paulatinamente em
função da comida, dieta, peso e da forma corporal, diminuindo interesses e
progressivo isolamento social (APPOLINARIO e CLAUDINO, 2000).
Abreu e filho (2004) apontam como características psicológicas mais
comumente observáveis em pessoas com anorexia nervosa a baixa autoestima,
sentimentos de desesperança, insatisfação da própria identidade, busca por
aprovação externa e alta sensibilidade a críticas.
Segundo Vieira, Paula (2017, p. 31)
Os sinais e sintomas mais comuns, que podem preceder e/ou serem acentuados com a AN e com a desnutrição, envolvem aspectos cognitivos, emocionais, comportamentais e fisiológicos. Os indivíduos acometidos pela doença costumam apresentar pensamentos obsessivos associados à grande preocupação centrada em alimentos, forma corporal e peso, humor deprimido, maior irritabilidade, sentimentos de fracasso, angústia de alimentar-se em público, expressão emocional e espontaneidade social limitadas, forte anseio de controlar o seu próprio ambiente, isolamento social, comportamentos compulsivos relacionados também à alimentação, forma e corpo, insônia e diminuição da libido.
20
O desenvolvimento da anorexia nervosa pode ser observado pelo avanço e
contínua perda de peso, além da adoção de um padrão alimentar cada vez mais
secreto, podendo, muitas vezes, tornar-se ritualizado e bizarro (APPOLINARIO e
CLAUDINO, 2000).
4.4 COMORBIDADES
As comorbidades que ocorrem simultaneamente com a anorexia nervosa
apresentada pelo DSM V (2014) são os transtornos bipolares, depressivos e de
ansiedade em geral. O TOC é percebido em algumas pessoas com anorexia
nervosa, principalmente naqueles com o tipo restritivo. O transtorno de álcool e
outras substâncias podem igualmente ser comórbido à anorexia nervosa,
especialmente entre pessoas com o tipo de compulsão alimentar purgativa.
4.5 FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO
São três os fatores de risco apontados pelo DSM V (2014) que podem
contribuir para o desenvolvimento da AN: o primeiro são os temperamentais,
indivíduos que apresentam traços obsessivos na infância ou desenvolvem
transtornos de ansiedade, possuem um risco maior de desenvolver AN. O segundo
são os fatores ambientais, cultura, contextos, ocupações e trabalhos que valorizam e
incentivam a magreza, como modelos e atletas de elite, também estão associados a
um maior risco. O terceiro fator risco são os fatores genéticos e ambientais. Entre
parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno há maior risco de
desenvolver AN. Foi analisando também risco maior de transtornos bipolares e
depressivos entre parentes de primeiro grau de sujeitos com AN, particularmente
entre parentes com o tipo compulsão alimentar purgativa. Em gêmeos
monozigóticos as taxas de conformidade para AN são expressivamente mais altas
que em gêmeos dizigóticos. Por meio de tecnologias de imagem funcional (imagem
21
ressonância magnética funcional, tomografia por exame de pósitrons), foi vista uma
série de anomalias cerebrais em indivíduos com anorexia nervosa.
Outros fatores de risco apontado por Fleitlich e Bacy W et alii, (2000), são
faixa etária e sexo.
Relações parentais não funcionais frente à alimentação, soma-se ao fator de
risco por aumentar a incidência de transtornos alimentares, por causa do impacto
negativo que gera nos hábitos alimentares de crianças e adolescentes (FINGER e
OLIVEIRA, 2016).
Segundo Veras (2010):
Na Teoria Social cognitiva de Bandura (1977), os comportamentos são aprendidos num efeito modelador, ou seja, há efeitos que inibem ou diminuem o comportamento e efeitos que desinibem ou aumentam o comportamento. Na vida cotidiana, de forma não intencional, temos condição de modelar o comportamento através do reforço ou reprovação do mesmo. No que se refere à imagem do próprio corpo, isso pode ocorrer por intermédio do que é falado ou pelo modo como o indivíduo se sente olhado pelo outro. Ou seja, na forma como chegam e na forma como são interpretadas as informações a respeito de si.
Finger e Oliveira, (2016), apresentam como fator de proteção, o
comportamento de positividade nas relações familiares e maior frequência na
participação de refeições junto aos familiares, mais especificamente com os pais.
Esse fator protetor é de um estudo longitudinal realizado com adolescentes por
Neumark-Sztainer, Wall, Estory, & Sherwood, (2009), citados por Finger e Oliveira,
(2016).
4.6 INCIDÊNCIA
A incidência desses transtornos nas últimas duas décadas aumentou entre
adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, com maior índice na faixa etária
entre os 13 e 20 anos de idade como mostra os estudos citados por Doyle e Briant-
Waugh (2000) no artigo de Andrade e Manoel (2009).
Comumente a AN começa na adolescência ou na adultez jovem, sua
prevalência é maior no sexo feminino do que no sexo masculino. O curso e
desenrolar oscilam muito, indo de recuperação completa posteriormente ao primeiro
episódio, até o curso crônico no decorrer da vida, podendo culminar em morte
(FINGER e OLIVEIRA, 2016).
22
O perfil de pessoas que normalmente desenvolvem esse distúrbio é a
adolescente do sexo feminino, raça branca e alto nível socioeconômico. No entanto
tem-se notado que esse grupo é cada vez mais heterogêneo, pois tem ocorrido
diagnósticos em pré-adolescentes e em pacientes de níveis econômicos mais baixo
(MARTINS et al. 2010).
Para Appolinario e Claudino, (2000), há dois picos de incidência da anorexia
nervosa: aos 14 e aos 17 anos, sendo os fatores psicossociais considerados como
importantes na divisão dos transtornos alimentares.
“A influência da "cultura do corpo" e da pressão para a magreza que as
mulheres sofrem nas sociedades ocidentais (especialmente as adolescentes) parece
estar associada com o desencadeamento de comportamentos anoréticos”
(APPOLINARIO e CLAUDINO, 2000, p.1).
4.7 ADOLESCÊNCIA
A adolescência é marcada por um período de criticidade do desenvolvimento,
ocorrendo intensas mudanças corporais e a imagem corporal passa por profunda
remodelagem (ANDRADE e MANOEL, 2009).
Segundo Eisenstein (2005), a adolescência é a transição entre a infância e a
vida adulta, marcada por impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional,
sexual e social. Também é caracterizada pela busca de atingir objetivos pertinentes
às expectativas culturais e sociais em que esse sujeito está inserido. A adolescência
origina-se com as transformações corporais da puberdade e finda quando a pessoa
solidifica seu crescimento e personalidade, alcançando assim independência
econômica e integração em seu grupo social (EISENSTEIN, 2005).
De acordo com Martins et al. (2010), a imagem corporal diz respeito a como o
indivíduo se vê, a figura que tem formado do seu próprio corpo e os sentimentos em
relação ao seu tamanho, forma e partes. Nas meninas, no começo da puberdade
ocorre aumento de acúmulo de gordura corporal, podendo gerar uma maior
insatisfação com a imagem corporal e que pode ser intensificado pela mídia, pais,
23
amigos e sociedade em geral, por exercerem forte influência e por infundirem um
padrão de beleza basicamente magro (MARTINS et al., 2010).
4.8 TRATAMENTO
A anorexia nervosa é tida como uma condição de difícil tratamento, por causa
da sua origem multifatorial. A base do tratamento é a junção de uma equipe
multiprofissional formada por abordagem médica, psicológica e nutricional. Para o
bom resultado do trabalho, o engajamento da equipe é fundamental (APPOLINARIO
e CLAUDINO, 2000).
Abreu e Filho, (2004) e Oliveira e Deiro (2013) apontam que a anorexia
nervosa faz parte do grupo mais resistente a tratamentos, pelo fato do principal
objetivo ser exatamente o que o paciente mais teme: ganho de peso. Assim, é
corriqueira a falta de motivação para o tratamento e intenção de melhorar. A
subnutrição ocasionada pela restrição alimentar é um quadro que pode gerar
incapacidade de compreensão e déficits cognitivos, dificultando ainda mais que o
indivíduo tenha uma percepção real de sua condição (ABREU e FILHO, 2004).
Corroborando com o autor citado, Fleitlich, Bacy W., et al (2000) expõe em
seu artigo que o tratamento precisa ser multidisciplinar devido a etiologia plural do
transtorno. Enfatiza também a importância do engajamento da família no tratamento,
ainda mais nos casos em que a manifestação é na adolescência.
Internações são consideradas quando peso corporal está abaixo de 75% do
mínimo ideal, quando há rápida perda de peso ou quando é necessário analisar
condições clínicas. Em relação ao tratamento ambulatorial, este é prescrito quando o
paciente possui um bom suporte social; não há rápida perda de peso; apresenta
estabilidade metabólica, que não mostrem necessidade de internação nem
apresente as complicações descritas acima (APPOLINARIO e CLAUDINO, 2000).
Diversos medicamentos de acordo com Appolinario e Claudino (2000), têm se
mostrado úteis, mesmo não existindo um farmacológico exclusivo para a anorexia
nervosa. Pacientes com comorbidades psiquiátricas associadas podem se beneficiar
24
dos antidepressivos ou ansiolíticos, mas seu uso em pacientes com anorexia
nervosa deve ser cuidadoso, devido as anormalidades clínicas associadas.
De acordo com os estudos há evidencias que a fluoxetina pode ajudar na
manutenção do peso em alguns pacientes pós-internação. Também é apontado que
os agentes inibidores de recaptação da serotonina (ISRS) têm se mostrado mais
seguros (APPOLINARIO e CLAUDINO, 2000).
A terapia cognitivo-comportamental é apresentada por Appolinario e Claudino,
(2000), assim como a interpessoal e a terapia familiar como um dos pilares do
tratamento.
Bandeira e Oliveira (2015) ratificam citando Schulte-Rüther et al. (2012) que
os tratamentos pautados em terapêuticas com intervenções familiares têm se
mostrado mais eficazes no tratamento de crianças e adolescentes com anorexia
nervosa por promoverem a comunicação e lançar mão da influência parental para
gerar comportamentos alimentares adequados e o controle de ganho de peso.
4.9 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
No início de 1960 Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia que
chamou originalmente de terapia cognitiva, mas que atualmente é utilizada por
muitos da área como sinônimo de terapia cognitivo-comportamental (BECK, 2013).
O método de intervenção psicoterápico da terapia cognitivo-comportamental é
diretivo, o foco está no presente, é estruturado com objetivos claros para identificar e
analisar os fatores cognitivos e comportamentais que colaboram no desenvolvimento
de alterações apresentadas pelos indivíduos (VIEIRA, PAULA, 2017).
Na terapia cognitiva comportamental, um dos pressupostos básicos é que os
sujeitos desenvolvem e mantêm crenças básicas ao longo da vida. Essas crenças
irão interferir e influenciar a forma que o indivíduo percebe e apreende o mundo.
Essa abordagem é conhecida por ter uma fundamentação teórica relacionada a uma
variedade de técnicas, reconhecidas como eficazes no tratamento de vários
transtornos mentais, como depressão; ansiedade; transtorno do estresse pós-
25
traumático; transtorno obsessivo compulsivo; fobias e transtornos alimentares
(VIEIRA, PAULA, 2017).
As técnicas cognitivas e comportamentais têm como objetivo trabalhar
aspectos dos pensamentos, das emoções, comportamentos e das relações
interpessoais. A terapia cognitivo-comportamental mostra ser eficiente na diminuição
de sintomas de vários transtornos, até mesmo quando agregada à medicação. Ela
também contribui significativamente na prevenção de recaída e recidiva (VIEIRA,
PAULA, 2017).
De acordo com Duchesne e Almeida (2002), a terapia cognitiva
comportamental tem sido amplamente usada no tratamento dos transtornos
alimentares (TA). Suas técnicas são consideradas estratégias eficazes na melhora
dos quadros clínicos desses transtornos. Tendo como foco promover o aumento de
peso, reduzir as alterações da percepção da imagem corporal, reestruturar as
crenças distorcidas sobre a aparência, peso, alimentação e o aumento da
capacidade de estimar-se e da autoeficácia.
O modelo de TCC para transtornos alimentares baseia-se no fato de que as crenças disfuncionais (quanto à magreza e insatisfação com a forma física e peso corporal) mantêm o comportamento alimentar anormal e características relacionadas, como purgação e abuso de laxantes, diuréticos e pílulas dietéticas (Costa, Marcelle Barrueco e Tamara Melnik, 2016, pg.2).
Finger e Oliveira (2017) ressalta que no curso do tratamento as intervenções
devem focar no funcionamento cognitivo e comportamental, considerando aspectos
individuais e os recursos protetivos para cada pessoa.
4.10 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA
ANOREXIA NERVOSA
Nas pesquisas realizadas sobre a terapia cognitivo-comportamental no
tratamento da anorexia nervosa, foram encontrados onze artigos abordando o
assunto. Os autores encontrados foram: Faria Shinohara (1998), Duchesne e
Almeida (2002), Fairburn, Christopher G. et al (2009), Veras (2010), Filho,
Magalhães e Tavares (2011), Oliveira e Deiro (2013), Fairburn, Christopher G. et al
(2013), Nardi e Merele (2014) e Willhelm, Fortes e Pergher, (2015), Wild, Beate et al
26
(2016), Vieira, Paula (2017). Os autores Finger e Oliveira (2016) também versam
sobre o assunto em seu livro a Pratica da Terapia Cognitivo-comportamental nos
Transtornos Alimentares e Obesidade e foram citados no trabalho.
Segundo Duchesne e Almeida (2002), a terapia cognitiva comportamental tem
sido amplamente usada no tratamento dos transtornos alimentares (TA). O foco do
tratamento é a modificação das distorções Cognitivas e as mudanças
comportamentais típicas destes transtornos.
Faria e Shinohara (1998) corroboram com Duchesne e Almeida (2002), que a
principal meta de trabalho é reestruturar os pensamentos disfuncionais do paciente
com anorexia acerca da sua imagem e peso. Acreditam que essa mudança no
pensamento é indispensável para uma recuperação completa e duradoura.
Normalmente o tratamento com a terapia cognitivo-comportamental inicia-se
com foco no controle da conduta alimentar, busca de uma lista de comportamentos
alternativos e a indicação de um modelo alimentar. A psicoeducação dos familiares
sobre a doença e seus riscos também é fundamental no processo do tratamento
(NUNESE ABUCHAIM, 2008 apud FILHO, MAGALHÃES E TAVARES, 2011).
Wild, Beate et al (2016), também atestam que os objetivos da terapia
cognitivo-comportamental focam nas mudanças comportamentais, pensamentos que
sustentam o comportamento existente. A intervenção concentra-se na alteração de
cognições automáticas negativas e suposições disfuncionais a respeito da comida,
alimentação, peso e forma corporal.
De acordo com Nardi e Merele, (2014, pg.3).
A TCC para a AN tem como foco a adesão ao tratamento, o aumento de peso e o desenvolvimento de um padrão regular e flexível de alimentação. A TCC também é importante para o trabalho da imagem corporal e dos padrões estéticos que são muito elevados nas pessoas com AN.
Fairburn, Christopher G. et al (2009), apresentam que terapia cognitivo-
comportamental é o principal tratamento para a bulimia nervosa. A pouco tempo
esse tratamento sofreu reformulação que resultou na adequação para tratar
qualquer configuração de transtornos alimentares, inclusive anorexia nervosa.
Há duas formas desse tratamento “aprimorado” (CBT-E): uma forma focada
(CBT-Ef) que foca apenas a psicopatologia do transtorno alimentar e uma forma
ampla mais complexa (CBT-Eb) que visa trabalhar a intolerância, perfeccionismo
clínico, baixa autoestima e dificuldades interpessoais que geralmente aparentam
27
dificultar o tratamento e sustentar as desordens alimentares (FAIRBURN,
CHRISTOPHER G. et al, 2009).
Vaz, Conceição e Machado, (2009) citados por Finger e Oliveira (2016),
mostram que para a escolha de técnicas e protocolos de atendimentos é necessário
o conhecimento claro de entendimento do modelo cognitivo, sendo o mesmo
elaborado juntamente com a formulação de caso. Estes serão alicerces para definir
o plano de tratamento efetivo para a condução dos casos.
Os autores citados acima corroboram que os melhores resultados no
tratamento de transtornos alimentares não estão em apenas saber o que o
desencadeou o transtorno, mas em ter uma teoria explicativa e entender o
mecanismo de manutenção dos comportamentos.
Finger e Oliveira (2016) explicitam que a terapia cognitivo-comportamental
entende que nos indivíduos com transtornos alimentares existe um sistema
disfuncional de autoavaliação, ou seja, seu valor pessoal está ligado a ter peso
reduzido ou a ter uma “imagem perfeita”. Nos transtornos alimentares ocorre uma
insatisfação com a imagem corporal, culminando na distorção da percepção física e
um grande medo de engordar.
Veras (2010) frisa em seu artigo “Desenvolvimento e construção da imagem
corporal na atualidade: um olhar cognitivo- comportamental”, que a autoimagem é
formada na infância desde as primeiras relações do indivíduo. Por meio das
vivencias do indivíduo no dia-a-dia, essas referências podem ser mantidas ou
alteradas, podendo produzir crenças distorcidas e comportamentos disfuncionais,
comumente vistos em algum transtorno alimentar.
As crenças distorcidas são ideias que a pessoa tem sobre si, que não tem a
ver com a realidade, mas que se mantêm para confirmar temáticas centrais sobre o
sujeito. A terapia cognitivo-comportamental objetiva corrigir por meio de
questionamentos do padrão de funcionamento distorcido, esses erros de lógica
(CORDÁS, SCALFARO, SOUBHIA, & SIAKALI, 2004 apud FINGER e OLIVEIRA,
2016).
Faria e Shinohara (1998), mostram que os erros cognitivos e os erros de
raciocínio, podem ser reconhecidos e confrontados por meio das técnicas de
restruturação cognitiva.
As distorções cognitivas mais constantes citadas por Oliveira e Deiro (2013),
são abstração seletiva, supergeneralização, magnificação, pensamento dicotômico,
28
personalização e pensamento supersticioso. A tendência dessas pessoas é pensar
de forma extremada (pensamento dicotômico) e incondicional. Por essa forma de
funcionar empregam dietas alimentares rígidas e inflexíveis. Ao menor sinal de fuga
da dieta traçada, tomam como evidência de fracasso e pobre autocontrole, podendo
gerar abandono transitório do poder sobre a alimentação (FAIRBURN, 1991 apud
OLIVEIRA e DEIRO, 2013).
“Não é raro que eles pensem: se não estou completamente com o controle,
isso significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido e que posso então me
fartar” (FAIRBURN, 1991 apud OLIVEIRA e DEIRO, 2013, p.38-39).
O movimento que acontece normalmente ao invés de detectar que são as
regras que estão distorcidas, é o de infligir responsabilidade pelas falhas que
acredita ter tido de autocontrole nas imperfeições pessoais, desconsiderando
situações em que obteve resultados satisfatórios de autocontrole, solidificando a
baixa autoestima (FAIRBURN, 1991 apud OLIVEIRA e DEIRO, 2013).
Fairburn, (1991), citado por Oliveira e Deiro (2013), é considerado o principal
representante do modelo cognitivo-comportamental para os transtornos alimentares.
Ele relaciona em sua abordagem a conexão entre pensamento, emoção e
comportamento. A intervenção objetiva que o sujeito analise a veracidade de suas
crenças no presente e modifique comportamentos disfuncionais.
Segundo Vieira, Paula (2017, p.38)
Um paciente com AN com uma crença central de desvalor, e que em algum momento associou o seu valor a capacidade de controle do seu peso e da sua forma corporal pode assumir como crença intermediária, ou regra a ser seguida, que só tem valor na vida quem é magro e que por isso precisa ser magro, ou não se sentirá valorizado. Seus pensamentos automáticos como “inútil”, “você não vale nada” ou “não serve para nada” refletirão essa crença, toda vez que sentir que fracassou no controle do seu próprio peso ou da sua forma corporal. Como consequência, a restrição alimentar e a evitação tornam-se hábitos enraizados, independentemente da situação em que foram originados.
As principais técnicas da terapia cognitivo-comportamental utilizadas nos
transtornos alimentares, como na anorexia nervosa, são as que visam a redução da
ansiedade, o automanejo do comportamento e as mudanças dos pensamentos
disfuncionais em relação, por exemplo, a autoimagem corporal distorcida (OLIVEIRA
e DEIRO, 2013 apud WILLHELM, FORTES e PERGHER, 2015).
Vieira, Paula (2017), em seu trabalho de Dissertação (Mestrado) teve como
objetivo principal desenvolver e avaliar os efeitos de um programa piloto
29
manualizado de tratamento cognitivo comportamental em grupo para adolescentes
brasileiros com anorexia nervosa.
O estudo foi desenvolvido no Programa de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência, em funcionamento junto ao Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, no IPq-HC-FMUSP, na cidade de São Paulo (Vieira Paula, 2017, pg.53).
O programa piloto de tratamento cognitivo comportamental de Vieira, Paula
(2017), utilizou os modelos de Garner et al (1997), e de Fairburn (2008), e o modelo
e a experiência do Programa de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos
Alimentares na Infância e Adolescência (PROTAD), para tratamento cognitivo
comportamental em grupo de adolescentes com anorexia nervosa. Os modelos
estão descritos no Quadro 3 - Modelos de tratamento utilizados para o
desenvolvimento do programa piloto de Terapia Cognitivo Comportamental (VIEIRA,
PAULA, 2017, pg. 56).
O PROTAD disponibiliza tratamento multidisciplinar desde 2001, a terapia
cognitivo-comportamental e uma das abordagens no tratamento multidisciplinar, com
duração de três meses, com 12 a 14 sessões. Os resultados clínicos obtidos são
bons, mas ainda não foram testados e as sessões não são manualizados (VIEIRA,
PAULA 2017).
O modelo de Garner et al (1997), citado por Vieira, Paula (2017), é composto
por três fases. A primeira fase é a aliança terapêutica e parâmetros do tratamento
com duração de 1 mês, correspondendo a 8 sessões. A segunda fase é a mudança
de crenças e ampliação do objetivo da terapia. O tempo apontando é de 1 ano. A
terceira fase aborda a prevenção de recaída e finalização do tratamento com
duração de 6 meses.
Fairburn (2008), citado por Vieira, Paula (2017), apresenta uma versão
padrão constituída por 20 sessões para pacientes com IMC acima de 17,5. A
primeira fase possui duração de 1 mês, o que corresponde a 8 sessões. A fase dois
é caracterizada pela transição e a três pela parte principal do tratamento. O tempo
estipulado é de 2 meses e meio, resultando em 10 sessões. Já na fase quatro, o
foco é no futuro e a duração é de 3 meses.
O Programa Piloto de Vieira, Paula (2017), desenvolveu-se tendo os modelos
de Garner (1997) e Fairburn (2008), citados a cima, ajustado para grupo fechado,
contendo 24 sessões, semanais, sendo 1 com os pais e 23 com os adolescentes.
30
O programa possui dois manuais, um do terapeuta e outro do paciente. No manual
do terapeuta contêm a estrutura completa das sessões e seus objetivos no decorrer
do tratamento e no do paciente possui ilustrações, esquemas gráficos referente às
técnicas e estratégias que atendam aos objetivos do manual do terapeuta (VIEIRA,
PAULA, 2017).
As sessões tiveram como padrão a estrutura proposta pela terapia cognitivo-
comportamental, começando com revisão do humor, checagem da tarefa de casa,
definição da agenda, condução do trabalho, resumo da sessão, feedback e tarefa de
casa (VIEIRA, PAULA, 2017).
As recomendações de Fairburn (2008), Garner et al (1997) citados por Vieira,
Paula (2017) e Fleitlich, Bacy W., et al (2000) foram realizadas e ajustadas para a
faixa etária. Estratégias comportamentais como sistema de recompensa para
atividades feitas foi empregada, como também ilustrações, esquemas gráficos para
melhor explicação das técnicas.
De acordo com Vieira, Paula (2017), foram elaborados óculos artesanais com
o objetivo de representar os pensamentos distorcidos mais presentes em pacientes
com anorexia nervosa. Foram feitas faixa de cabeça para os adolescentes usarem
quando reconhecessem pensamentos pertencentes a anorexia nervosa. Para
trabalhar as emoções lançaram mão de duas ferramentas como estratégia na
modulação das emoções: os baralhos das emoções, composto por 42 cartas
contendo desenhos com a expressão da emoção escrita em cada carta e a técnica
“A.C.A.L.M.E.-S.E.”, que visa por meio dos oito passos direcionar o indivíduo a
permanecer no presente, praticando a aceitação da sua ansiedade sentida no
momento e portando diminuir a utilização de estratégias de evitação emocional.
As técnicas utilizadas no decorrer do programa foram: psicoeducação sobre
anorexia nervosa e terapia cognitivo-comportamental, sobre a conexão entre
pensamentos; emoções e comportamentos; automonitoramento; reestruturação
cognitiva; levantamento de qualidades e habilidades; educação afetiva; treino de
modulação de humor; avaliação da distorção da autoimagem corporal; treino
de habilidades sociais; treino de resolução de problemas; acréscimo de
atividades prazerosas e prevenção de recaída. Foi empregado também a entrevista
motivacional como o propósito de gerar motivação nos pacientes para o tratamento
(VIEIRA, PAULA, 2017).
31
Ao longo de todo o programa os adolescentes foram despertados para
aprenderem as técnicas com o objetivo de serem seus próprios terapeutas de
acordo com Vieira, Paula (2017). Este é um dos principais objetivos da terapia
cognitivo-comportamental segundo Knapp e Beck, (2008) e BECK, Judith. S, (2013).
Segundo Vieira, Paula (2017), os resultados obtidos com o programa foram
satisfatórios. Mostrando-se aplicável devido ao significativo percentual de adesão.
Os adolescentes participantes do programa, na sua maioria apresentaram melhoras
consideráveis nas medidas de peso e psicopatologia do transtorno alimentar, o que
estendeu durante o curso do tratamento.
Filho, Magalhães e Tavares, (2011) corroboram com Vieira (2017), que um
dos principais objetivos da terapia cognitivo-comportamental é o paciente conseguir
por meio das técnicas aprendidas a identificar seus pensamentos disfuncionais,
questioná-los e encontrar pensamentos alternativos que substituam os distorcidos.
Veras (2010) aponta a dessensibilização sistemática como técnica possível
para trabalhar a redução da ansiedade e o desconforto que a pessoa tem em
relação ao seu corpo. Essa técnica consiste em exposição gradual a lugares,
situações ou como no caso da anorexia nervosa, a partes do corpo que não se gosta
e não aceita. A psicoedução, registro de pensamentos automáticos disfuncionais
também são listados. O registro de pensamentos automáticos disfuncionais, serve
ao paciente como um mapa, para situá-lo do seu funcionamento e contribui para o
processo de reestruturação cognitiva, oferecendo possibilidades de aumentar seus
recursos de enfrentamento.
Outra técnica citada por Veras (2010), é pedir a pessoa que desenhe seu
corpo como vendo-se no espelho. Na sequência, solicita que deite sobre um papel
colocado no chão e o terapeuta faz o cartono do seu corpo. Ao final pede ao
paciente para avaliar os dois desenhos e dizer se percebe divergência entre os
desenhos. O objetivo dessa técnica é possibilitar rever a visão que a pessoa tem
sobre si e diminuir a ansiedade existente nesse transtorno. Portanto, o terapeuta
deve ficar vigilante, porque pode ocorrer da ansiedade aumentar por causa do
contato com a realidade negada. Caso isso aconteça, o profissional deve acolher e
confortar o paciente. Na continuidade dessa técnica de reconhecer e aceitar a forma
corporal é incentivado a exposição corporal gradual, como uso de roupas que
mostre parte de seu corpo e a aproximação a lugares evitados.
32
Duchesne e Almeida (2002) reforçam que para alcançar resultados favoráveis
no tratamento de pessoas com anorexia nervosa, a relação terapêutica é
fundamental. O profissional deve ser empático às dores e sofrimento e deve
conduzir o tratamento por meio de um dos fundamentos básico da terapia cognitivo
comportamental que é o empirismo colaborativo.
Vieira, Paula (2017), pontua que mesmo a terapia cognitivo-comportamental
sendo a mais indicada por suas técnicas serem consideras mais eficazes no
tratamento de transtornos alimentares, como no caso da anorexia nervosa, existem
poucos estudos randomizados. Acredita-se que os poucos estudos sobre o
tratamento da anorexia, seja pela baixa prevalência, às dificuldades penitentes ao
transtorno, sua complexidade, severidade e complicações que afetam a escolha do
tratamento e acompanhamento destas pessoas.
Agras et al (2004); Bulik et al (2007) ; Fairburn (2005); Halmi (2008); Lock et
al (2012) apud Fairburn, Christopher G. et al (2013), também apresentam a anorexia
nervosa como de difícil estudo por causa da sua relativa raridade, aos riscos
médicos somados, ao tratamento prolongado e à necessidade do acompanhamento
para indicar se os efeitos do tratamento se mantem no decorrer do tempo.
33
5 DISCUSSÃO
Os resultados desse trabalho mostram que a anorexia nervosa é de difícil
tratativa, por ser um transtorno complexo, multifatorial e o objetivo primário ser
exatamente o contrário do que o sujeito busca – ganho de peso. Assim, é comum a
falta de motivação para o tratamento e a vontade de melhorar.
O objetivo desse trabalho foi compreender quais as técnicas da terapia
cognitivo-comportamental são mais eficazes para a intervenção na anorexia nervosa
em adolescentes. O objetivo não foi alcançado, visto haver poucos artigos
abordando as técnicas usadas no tratamento e entre as utilizadas não há
especificação de quais são as mais eficazes. A maioria dos artigos encontrados
apresenta a terapia cognitivo-comportamental como eficaz no tratamento dos
transtornos alimentares, como, por exemplo, na anorexia nervosa, comparada a
outras abordagens. Esse viés comparativo não faz parte da proposta do estudo
presente
Fairburn, (1991), é considerado o principal representante do modelo cognitivo-
comportamental para os transtornos alimentares.
Vieira, Paula (2017), foi de grande relevância para elaboração desse trabalho
por adaptar os modelos de tratamento existentes para adolescentes, foco desse
estudo. A literatura traz em sua maioria, resultados de pesquisa em adultos, pois
com adolescentes ainda existem poucos trabalhos realizados.
Paula Vieira (2017), em seu trabalho de Dissertação (Mestrado) teve como
objetivo principal desenvolver e avaliar os efeitos de um programa piloto
manualizado de tratamento cognitivo comportamental em grupo para adolescentes
brasileiros com anorexia nervosa.
Os modelos citados no programa piloto de tratamento cognitivo
comportamental de Vieira, Paula (2017), adaptados para o tratamento cognitivo
comportamental em grupo de adolescentes com anorexia nervosa foram os de
Garner et al (1997), de Fairburn (2008), e o modelo e a experiência do Programa de
Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e
Adolescência (PROTAD). Os modelos estão descritos no Quadro 3 - Modelos de
34
tratamento utilizados para o desenvolvimento do programa piloto de terapia
cognitivo-comportamental (VIEIRA, PAULA, 2017, pg. 56).
Dos onze artigos utilizados na revisão bibliográfica sobre a terapia cognitivo-
comportamental no tratamento da anorexia nervosa, Vieira, Paula (2017), Veras
(2010) e Finger e Oliveira (2016) em seu livro a Pratica da Terapia Cognitivo-
comportamental nos Transtornos Alimentares, citam técnicas empregadas no
tratamento da anorexia nervosa.
Vieira, Paula (2017), descreve as sessões dentro da estrutura padrão adotada
pela terapia cognitivo-comportamental, começando com revisão do humor,
checagem da tarefa de casa, definição da agenda, condução do trabalho, resumo da
sessão, feedback e tarefa de casa.
As técnicas utilizadas no decorrer do programa de Vieira, Paula (2017) foram:
psicoeducação sobre anorexia nervosa; terapia cognitivo-comportamental e sobre a
conexão entre pensamentos, emoções e comportamentos; automonitoramento;
reestruturação cognitiva; levantamento de qualidades e habilidades; educação
afetiva; treino de modulação de humor; avaliação da distorção da autoimagem
corporal; treino de habilidades sociais; treino de resolução de problemas; acréscimo
de atividades prazerosas e prevenção de recaída. Foi empregado também a
entrevista motivacional como o propósito de gerar motivação nos pacientes para o
tratamento.
Adaptações foram realizadas para facilitar o entendimento dos adolescentes.
Para esse propósito criou-se óculos artesanais para representar os pensamentos
distorcidos mais presentes em pacientes com anorexia nervosa e faixa de cabeça
para os adolescentes usarem quando reconhecessem pensamentos pertencentes a
anorexia nervosa.
Para trabalhar as emoções lançaram mão de duas ferramentas como
estratégia na modulação das emoções: os baralhos das emoções, composto por 42
cartas contendo desenhos com a expressão da emoção escrita em cada carta e a
técnica “A.C.A.L.M.E.-S.E.”, que visa por meio dos oito passos direcionar o indivíduo
a permanecer no presente, praticando a aceitação da sua ansiedade sentida no
momento e portando diminuir a utilização de estratégias de evitação emocional.
Veras (2010) apresentou em seu artigo a técnica da dessensibilização
sistemática para trabalhar a redução da ansiedade e o desconforto que a pessoa
tem em relação ao seu corpo. Essa técnica consiste em exposição gradual a
35
lugares, situações ou como no caso da anorexia nervosa, a partes do corpo que não
se gosta e não aceita.
A psicoedução, registro de pensamentos automáticos disfuncionais também
são listados corroborando com Vieira, Paula (2017) e Finger e Oliveira (2017). O
registro de pensamentos automáticos disfuncionais, serve ao paciente como um
mapa, para situá-lo do seu funcionamento e contribui para o processo de
reestruturação cognitiva, oferecendo possibilidades de aumentar seus recursos de
enfrentamento.
Finger e Oliveira (2017), também descrevem a técnica do automonitoramento
alimentar por meio de diários onde o paciente anota hora, dia e local, quantidade e
qualidade dos alimentos sólidos e líquidos, comumente no período de uma semana.
Outra técnica citada por Veras (2011), é pedir à pessoa que desenhe seu corpo
como vendo-se no espelho. Na sequência, solicita que deite sobre um papel
colocado no chão e o terapeuta faz o cartono do seu corpo. Ao final pede ao
paciente para avaliar os dois desenhos e dizer se percebe divergência entre os
desenhos. O objetivo dessa técnica é possibilitar rever a visão que a pessoa tem
sobre si e diminuir a ansiedade existente nesse transtorno.
Os artigos lidos convergem que mais estudos são necessários sobre a
eficácia no tratamento da anorexia nervosa, pois tem aumentado a sua incidência
principalmente nas últimas décadas e tem mostrado grande risco de morbidades e
mortalidade principalmente em crianças e adolescentes.
É notório os benefícios e aplicabilidade da terapia cognitivo-comportamental
nos transtornos alimentares, como na anorexia nervosa. Mesmo tendo poucos
estudos empíricos, os existentes mostram resultados satisfatórios.
Em relação à eficácia das técnicas muitos benefícios têm sido observados,
mas ainda não é possível demonstrar quais são as mais eficazes e indicadas para o
tratamento da anorexia nervosa. Como afirmam Ghaderi e Scott (2001) apud
Oliveira e Deiro (2013), o uso concomitante das técnicas na maioria dos protocolos
da terapia cognitivo-comportamental inviabiliza determinar qual é mais eficaz.
É importante salientar que em todos os artigos lidos e citados nesse trabalho
apontam a inclusão da família no processo terapêutico como diferencial no
tratamento da anorexia nervosa em adolescentes.
36
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo de revisão de técnicas da TCC eficazes para o tratamento da
anorexia nervosa em adolescentes não foi alcançado, visto haver poucos artigos
abordando as técnicas usadas e, entre as utilizadas, não há especificação de quais
são as mais eficazes.
As técnicas encontradas na literatura mostram resultados satisfatórios,
mesmo não precisando quais são mais eficazes. Os artigos confirmam os benefícios
e aplicabilidade da terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares,
como na anorexia nervosa.
Assim, faz necessário novos estudos sobre a terapia cognitivo-
comportamental no tratamento da anorexia nervosa em adolescentes para identificar
dentre as técnicas disponíveis e usadas, quais são mais eficazes em pacientes
adolescentes com este transtorno.
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ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Ana Paula Gonçalves Martins Moreira, afirmo que o presente trabalho e
suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da
responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “Terapia Cognitivo-comportamental no Tratamento da Anorexia Nervosa
em Adolescentes”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de
quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por
mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais
decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
