Chagas e Leishmania · INTERAÇÃO,ENTRE,PARASITAE,HOSPEDEIRO, célulafagocíLca*****célulanão*fagocíLca 1. ADESÃO ... MORFOLOGIADO,PARASITA(FORMAS,EVOLUTIVAS),

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Tripanossomíase americana

ou

Doença de Chagas

Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 1

•  AGENTE ETIOLÓGICO: Trypanosoma cruzi

•  CICLO HETEROXÊNICO Ø  HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO:

HOMEM E MAMÍFEROS

Ø  HOSPEDEIRO DEFINITIVO

TRIATOMÍNEOS -‐ BARBEIROS Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 2

Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 3 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 4

MORFOLOGIA DO T. cruzi

-‐  TRIPOMASTIGOTA: FORMA ALONGADA E DELGADA: FLAGELO, CINETOPLASTO: extremidade posterior do parasito FORMA SANGUÍNEA E INFECTANTE

-‐  AMASTIGOTA: ARREDONDADAS SEM FLAGELO LIVRE Dentro das células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), células de qualquer tecido ou órgão -‐ EPIMASTIGOTA: CINETOPLASTO JUNTO AO NÚCLEO PRESENTE NOS INSETOS


Ciclo de vida CICLO DA DOENÇA DE CHAGAS


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-‐  VETORIAL: PENETRAÇÃO DE TRIPOMASTIGOTAS METACÍCLICOS ELIMINADOS PELAS FEZES DO TRIATOMÍNIO DURANTE O REPASTO SANGUÍNEO

-‐  TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

-‐  TRANSMISSÃO CONGÊNITA

-‐  ACIDENTES DE LABORATÓRIO

TRANSMISSÃO


Os parasitos depositados na pele lesionada ou nas mucosas, esLmulam uma reação inflamatória local com uma resposta de Lpo linfo-‐reLcular

SINAL DE ROMAÑA

Sinal de Romanã (complexo oSalmo ganglionar) -‐ unilateral e bipalpebral

Chagoma de inoculação (complexo cutâneo ganglionar) – reação Lpo furunculóide Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 8

-‐  ORAL: NO PARÁ A CADA 4 DIAS UMA PESSOA SE INFECTA AO CONSUMIR AÇAÍ “IN NATURA”. CASO DE SANTA CATARINA (GARAPA, CALDO DE CANA: 26 PESSOAS)

-‐  TRANSPLANTES


EPIDEMIOLOGIA -‐ BR

-‐  ÁREA ENDÊMICA BRASIL: 1/4 TERRITÓRIO

-‐ 8 MILHÕES DE PESSOAS INFECTADAS

(MG,RS,GO,SE,BA)

-‐ 25 MILHÕES DE PESSOAS EXPOSTAS AO RISCO DE INFECÇÃO

DOENÇA POPULAÇÃO INFECTADA

POPULAÇÃO SOB RISCO DE INFECÇÃO

MORTES ANUAIS

Doença de Chagas

18 milhões 120 milhões 21.000

MUNDO – 0MS

Disponível em: www.who.int/tdr/diseases Acesso: 15/07/2013 Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 10

SINTOMAS e PATOGENIA •  FEBRE

•  ASTENIA: FRAQUEZA ORGÂNICA, PORÉM SEM PERDA REAL DA CAPACIDADE MUSCULAR. ASTENIA DIFERE DO TERMO CANSAÇO: ASTENIA OCORRE QUANDO UMA PESSOA SENTE FRAQUEZA AO ACORDAR; CANSAÇO REFERE-‐SE A UMA FRAQUEZA QUE SURGE NO DECORRER DO DIA

• CEFALÉIA Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 11

• MIALGIA: dor muscular, localizada ou não

• ADENITE: inflamação dos linfonodos

•  MORTE EM 10% DOS CASOS POR

MENINGOENCEFALITE OU MIOCARDITE AGUDA


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AGUDA - SINTOMÁTICA - SINAIS DE ENTRADA 30% dos casos

SINAL DE ROMAÑA: •  EDEMA BIPALPEBRAL (QUE, ÀS VEZES, SE EXPANDE À FACE) -‐  ELÁSTICO INDOLOR, INÍCIO GERALMENTE BRUSCO, COLORAÇÃO RÓSEO-‐VIOLÁCEA DAS PÁLPEBRAS, CONGESTÃO CONJUNTIVAL, ENFARTAMENTO DOS LINFONODOS SATÉLITES, COM MENOS FREQUÊNCIA, SECREÇÃO CONJUNTIVAL


CHAGOMA DE INOCULAÇÃO:

-‐ FORMAÇÃO CUTÂNEA SALIENTE, ARREDONDADA, ERITEMATOSA,

DURA, INCOLOR, QUENTE E CIRCUNDADA POR EDEMA ELÁSTICO,

ASSEMELHANDO-‐ SE A UM FURÚNCULO QUE NÃO SUPURA,

ACOMPANHADO DE LINFONODOS SATÉLITES.


-‐  PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 5 A 60 DIAS

FASE AGUDA

-‐ MAIOR PARTE ASSINTOMÁTICA OU INAPARENTE

-‐  INFECÇÃO LOCAL SINTOMAS: CHAGOMA/SINAL DE ROMAÑA


-‐ INFECÇÃO DISSEMINADA, ALVOS PREFERENCIAIS:

•  CÉLULAS KUPFFER: macrófagos encontrados na luz dos capilares hepáLcos

•  MACRÓFAGOS DO BAÇO

•  CÉLULAS DO MIOCÁRDIO

PATOGENIA


INTERAÇÃO ENTRE PARASITA E HOSPEDEIRO célula fagocíLca célula não fagocíLca

1.   ADESÃO CELULAR: CONTATO ENTRE MEMBRANA E

MEMBRANA (PARASITO E CÉLULA HOSPEDEIRA)

2. INTERIORIZAÇÃO: FORMAÇÃO

DE PSEUDÓPODES, FORMAÇÃO DO VACÚLO FAGOCITÁRIO

3. FENÔMENOS INTRACELULARES:

TRIPOMASTIGOTAS ESCAPAM DO VACÚLO FAGOCITÁRIO DESENVOLVENDO-‐SE LIVREMENTE NO CITOPLASMA DA CÉLULA, ONDE SE TRANSFORMAM EM AMASTIGOTAS


-‐  INFECÇÃO CRÔNICA COM BAIXAS PARASITEMIAS (dircil detecção no sangue, só por métodos especiais) -‐ CARDIOMEGALIA E ANEURISMA DE PONTA -‐ DILATAÇÃO DOS VENTRÍCULOS, - Miocardite chagasica E/OU

FASE CRÔNICA

-‐ SINTOMAS EM 30% DOS CASOS

-‐ 70% SEM SINTOMAS


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►ANTÍGENOS DE T. cruzi: FORMAÇÃO DE ANTICORPOS QUE REAGEM DE FORMA CRUZADA CONTRA PROTEÍNAS DO HOSPEDEIRO EXEMPLO: ANTICORPOS CONTRA PROTEINAS RIBOSSOMAIS DE T. cruzi RECONHECEM O RECEPTOR BETA-‐ADRENÊRGICO, ANTÍGENO CHA DO MIOCÁRDIO


- MIOSITE (inflamação nos músculos que causa fraqueza

muscular):

• ESÔFAGO - MEGAESOFAGO

• CÔLON - MEGACOLON

•  INTESTINO DELGADO

DESTRUIÇÃO DOS GÂNGLIOS É COMPENSADO POR AUMENTO DA MASSA MUSCULAR LEVANDO A MEGAESÔFAGO, MEGACÔLON (SINTOMAS: INABILIDADE FÍSICA, DISFAGIA, CONSTIPAÇÃO, MORTE)


-‐ CURA ESPONTÂNEA É POSSIVEL EM CADA ESTÁGIO

-‐ PACIENTES EM MUITOS CASOS ESTÃO

INCAPACITADOS DE EXERCER ATIVIDADES

PROFISSIONAIS*


DIAGNÓSTICO CLÍNICO -‐  ORIGEM DO PACIENTE -‐  PORTAS DE ENTRADA (SINAL DE ROMAÑA, CHAGOMA) -‐  FEBRE IRREGULAR -‐  ADENOPATIA SATÉLITE -‐  HEPATOESPLENOMEGALIA -‐  TAQUICARDIA -‐  EDEMA GENERALIZADO OU NOS PÉS

SUSPEITA DA FASE AGUDA


DIAGNÓSTICO CLÍNICO -‐  ALTERAÇÕES CARDÍACAS (ELETROCARDIOGRAMA)

-‐  ESÔFAGO (RAIO X)

-‐  CÓLON (RAIO X)

SUSPEITA DA FASE CRÔNICA ⇨ AMBAS SUSPEITAS NECESSITAM DE CONFIRMAÇÃO POR DIAGNÓSTICO LABORATORIAL


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-‐  ESFREGAÇOS DE SANGUE NA FASE AGUDA

-‐  GOTA ESPESSA OU ESFREGAÇO DELGADO: GIEMSA

-‐  CULTURA DO SANGUE: MEIOS LIT OU NNN

DIAGNÓSTICO

⇒IMPRESCINDÍVEL: DETECÇÃO DE FORMAS DO PARASITA Na fase aguda da doença de Chagas o diagnóstico laboratorial é baseado na observação do parasito presente no sangue dos indivíduos infectados, através de testes parasitológicos diretos como exame de sangue a fresco, esfregaço e gota espessa

-  formas tripomastigotas sanguineas do

Trypanosoma cruzi. Fonte: Ministério da

Saúde, 2005.


-‐ XENODIAGNÓSTICO: INDICADO NA FASE CRÔNICA. RESULTADO EM 30 DIAS


-‐ MÉTODOS IMUNOLÓGICOS: ELISA, RIFI (REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA)


-‐ PCR: ADVENTO DA BIOMOL PERMITE TAMBÉM A DISCRIMINAÇÃO DE CEPAS. SONDAS ESPECÍFICAS

PORTARIA BANCO DE SANGUE: PACIENTES POSITIVOS PARA CHAGAS EM TESTE DE TRIAGEM DEVE SER CONFIRMADO POR SEGUNDO TESTE Portaria MS nº 1.353, de 13.06.2011 -‐ DOU 1 de 14.06.2011


Fluxograma para a realização de testes laboratoriais para a doença de Chagas na fase crônica

PCR, Polymerase Chain Reaction; WB, Western Blot. Fonte: Ministério da Saúde, 2005. Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 30

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TRATAMENTO

Benzonidazol -‐ FASE AGUDA DA DOENÇA -‐  REATIVAÇÃO DA PARASITEMIA POR IMUNOSSUPRESSÃO (AIDS E OUTRAS DOENÇAS IMUNOSSUPRESSORAS)

-‐  TRANSPLANTADO QUE RECEBEU ÓRGÃO DE DOADOR INFECTADO, QUANDO A SUPRESSÃO DA PARASITEMIA

ESQUEMA TERAPÊUTICO*:

-‐ BENZONIDAZOL : 8MG/KG/DIA (Rochagan®)

-‐  EM DUAS TOMADAS DIÁRIAS, DURANTE 60 DIAS já existem cepas de

laboratório que são resistentes contra Benzonidazol

*Prescrição médica para cada caso deve ser respeitada Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 31

EFEITOS COLATERAIS: -‐ CEFALÉIAS, TONTURAS, ANOREXIA, PERDA DE PESO, DERMATITES, -‐  LASSIDÃO: Fadiga resultante de longo esforço. Estado do que se acha lasso. Cansaço, tédio.Prostração, moleza DEPLEÇÃO DAS CÉLULAS DA SÉRIE VERMELHA

•  NÃO ESTÁ INDICADA -‐ CASOS CRÔNICOS POIS OS PACIENTES NÃO SE BENEFICIAM CLINICAMENTE,

VISTO QUE NESTA FASE A PARASITEMIA NÃO TEM IMPORTÂNCIA

SIGNICATIVA NA EVOLUÇÃO DA DOENÇA E, MESMO EM ALTAS

DOSES, NÃO SE CONSEGUE, COM SEGURANÇA, CURAS PARASITOLÓGICAS.


CONTRA-‐INDICADO: -‐ GESTANTES: ALÉM DE NÃO IMPEDIR A INFECÇÃO CONGÊNITA, AS DROGAS PODEM CAUSAR DANOS AO CONCEPTO

Tratamento sintomávco Formas cardíacas: manejo da cardiopaLa chagásica exige um conhecimento específico das respostas que as drogas uLlizadas na práLca cardiológica apresentam neste Lpo de doente. O início precoce e o tratamento bem conduzido beneficiam significaLvamente o prognósLco de muitos pacientes, podendo aumentar a sobrevivência e melhorar a sua qualidade de vida, permiLndo o desenvolvimento das aLvidades habituais desde que não impliquem em grandes esforços ysicos. As drogas uLlizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopaLas: cardiotônicos, diuréLcos, anLarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-‐se a implantação de marca-‐passo, com resultados bastante saLsfatórios na prevenção da morte súbita. Formas digesvvas . dependendo do estágio em que a doença é diagnosvcada, indica-‐se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxavvos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-‐se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.


PROFILAXIA OBJETIVOS: -‐  ERRADICAÇÃO DE Triatoma infestans

-‐  DIMINUIR O IMPACTO ECONÔMICO E SOCIAL DA DOENÇA DE CHAGAS

•  DETECÇÃO E TRATAMENTO PRECOCE DOS INFECTADOS

• TELAGEM DE JANELAS E PORTAS

• INSETICIDAS DE AÇÃO RESIDUAL

-‐  CONTROLE DOS BANCOS DE SANGUE PARA CONTENÇÃO DO RISCO DE INFECÇÃO TRANSFUSIONAL


•  IMPREGNAÇÃO DE MOSQUITEIROS COM INSETICIDA

•  MEDIDAS COLETIVAS:

-‐  COMBATE AO VETOR (INSETICIDAS) -‐  MEDIDAS PARA MELHORAR AS CONDIÇÕES DE VIDA

•  TREINAMENTO DE RECURSOS HUMANOS

•  DESENVOLVIMENTO DE NOVOS FÁRMACOS

•  DESENVOLVIMENTO DE VACINA


LEISHMANIOSE •  Gênero: Leishmania ↦ leishmanioses cutânea e visceral

• ÁSIA CENTRAL: DESDE O SÉC I d.C •  O NOME RELACIONADO COM A REGIÃO ONDE ERA ENCONTRADA

FERIDA DE BALKH – CIDADE NORTE DO AFEGNISTÃO BOTÃO DE ALEPPO – SÍRIA BOTÃO DE BAGDÁ – IRAQUE VIAJANTES: BOTÃO DO ORIENTE

•  AMÉRICA: 400-‐900 d.C.: CÊRAMICAS PERUANAS E EQUATORIANAS DOCUMENTAM EM “POTES”

• 1553: OVIEDO – REFERE A UMA DOENÇA Q DESTRÓI O NARIZ Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 36

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• 1903 – O GÊNERO LEISHMANIA FOI CRIADO

-‐ 1987 LAINSON e SHAW: Com base em critérios clínicos, epidemiológicos e biológicos Organização das espécies que parasitam o homem em 2 SUBGÊNEROS: -‐ Subgênero Leishmania: espécies pertencentes aos Complexos Donovani, Mexicana e Tropica Ex. Leishmania (Leishmania) amazonensis -‐ Subgênero Viannia: espécies pertencentes ao Complexo Braziliensis Ex. Leishmania (Viannia) braziliensis


•  O.M.S.: ENTRE AS 6 MAIS IMPORTANTES ENDEMIAS DO MUNDO

VELHO MUNDO: -‐  COMPLEXO DONOVANI: VISCERAL

-‐  COMPLEXO TROPICA: TROPICA URBANA, LESÃO SECA TROPICA MAJOR, LESÃO ÚMIDA

L. tropica L. major L. aethiopica

L. (L.) donovani L. (L.) infantum L. (L.) chagasi *BRASIL


COMPLEXO MEXICANA: L. (L.) mexicana L. (L.) amazonensis LEISHMANIA CUTÂNEA DIFUSA NO BRasil L. (L.) pifanoi • Causam lesões cutâneas (LEISHMANIOSE CUTÂNEA) • Crescem bem em meios de cultura • São altamente virulentos em hamsters e camundongos BALB/c • Os promasvgotas desenvolvem-‐se no intesvno médio e anterior dos vetores flebotomíneos

NOVO MUNDO

COMPLEXO BRAZILIENSIS: L. (V.) braziliensis *, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis • Causam lesões cutâneas e mucosas (LEISHMANIOSE CUTÂNEA E CUTÂNEA-‐MUCOSA) • Crescem lentamente em meios de cultura • São pouco virulentos para animais de laboratório • No vetor, os promasvgotas desenvolvem-‐se no intesvno anterior, médio e posterior Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 40

MORFOLOGIA DO PARASITA (FORMAS EVOLUTIVAS) -‐ Amasvgota (no hospedeiro vertebrado) INTRACELULAR, ARREDONDADA, CINETOPLASTO EM FORMA DE BASTÃO E AUSÊNCIA DE FLAGELO LIVRE (RUDIMENTO NA BOLSA FLAGELAR) • PARASITAS EXCLUSIVOS DE CÉLULAS DO SISTEMA FAGOCÍTICO MONONUCLEAR (PREFERENCIALMENTE MØ) • Mulvplicam-‐se por divisão binária (1,5-‐3X3-‐6,5 µm)

-‐ Promasvgota metacíclico: FORMA INFECTANTE FLAGELO MUITO LONGO, ATIVIDADE INTENSA NÚCLEO FLAGELO: EMERGE DA REGIÃO ANTERIOR, CINETOPLASTO: ENTRE NÚCLEO E FLAGELO (16-‐40X1,5-‐3,0 µm)

-‐ PROMASTIGOTA (NO INSETO VETOR) EXTRACELULAR, ALONGADA E PRESENÇA DE FLAGELO PARAMASTIGA: OVAIS OU ARREDONDAS CINETOPLASTO MARGEANDO O NÚCLEO (5,0-‐10,0x4,0-‐6,0 µm)


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•  INSETO:

INGERE AS FORMA S AMASTIGOTAS PRESENTE NAS CÉLS. SMF (MØ)

-‐  MØ SE ROMPEM LIBERANDO AS AMASTIGOTAS, SOFREM DIVISÃO BINÁRIA E SE TRANSFORMAM EM PROMASTIGOTAS

-‐ SÃO ENVOLVIDOS POR UMA MEMBRANA PERITRÓFICA – APÓS 3-‐4 DIAS A MEMB. É ROMPIDA, AS FORMAS PROMASTIGOTAS FICAM LIVRES

-‐ MIGRAM P/ O INTESTINO, COLONIZAM, PARAMASTIGOTAS, DIVIDEM NOVAMENTE, TRANSFORMAM EM PROMASTIGOTAS E MIGRAM P/ FARINGE DO INSETO – APARELHO BUCAL DO INSETO


•  VERTEBRADO:

INSETOS INOCULAM AS FORMAS PROMASTIGOTAS INFECTANTES

-‐ PROMASTIGOTAS, APÓS 4-‐8 HORAS SERÃO INTERIORIZADAS PELOS MØ TECIDUAIS

-‐  C3b DO COMPLEMENTO⇒FAGOCITOSE INDUZIDA

-‐  APÓS 24 H, NO MØ SÃO ENCONTRADAS FORMAS AMASTIGOTAS

-‐  RESISTEM A AÇÃO DOS LISOSSOMAS, DIVIDEM-‐SE E OCUPAM TODO O CITOPLASMA, ROMPEM A CÉLULA -‐  REAÇÃO INFLAMATÓRIA LOCAL


•  VETOR: FLEBOTOMÍNIO: Lutzomyia longipalpis MOSQUITO BIRIGUI, PALHA, TATUQUIRA menor que os mosquitos comuns, coloração palha ou castanhos claro

•  40-‐70 OVOS POR DESOVA, LUGARES ÚMIDOS, ECLODEM DEPOIS 6-‐17 DIAS

•  LARVAS SE NUTREM DE MATÉRIA ORGÂNICA POR MAIS 15-‐70 DIAS, DEPOIS PUPA (7-‐14 DIAS) (quintal c/ folhas em decomposição)

•  ADULTAS SÃO ATIVOS NO CREPÚSCULO OU A NOITE, DURANTE O DIA PERMANECEM EM LUGARES TRANQUILOS: TOCAS, ÁRVORES OCAS, CURRAIS, MORADIAS •  NÃO SOBREVIVEM BEM EM AMBIENTES QUE NÃO TENHAM PELO MENOS UM MÊS TEMP. ACIMA DE 20°C Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 45

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

3 TIPOS BÁSICOS: CUTÂNEA, CUTÂNEA-‐MUCOSA E DIFUSA

DEPENDENTE DO SISTEMA IMUNE DO HOSPEDEIRO



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a)  CUTÂNEA: INFECÇÃO CONFINADA NA DERME (indolor)

-‐  BRASIL: L. braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis Velho Mundo: L. tropica, L. major e L. aethiopica

ÚLCERAS ÚNICAS OU MÚLTIPLAS CONFINADAS NA DERME

ÚLCERAS LEISHMANIÓTICAS TIPICAS OU PODEM EVOLUIR PARA FORMA VEGETANTE OU FRAMBOESIFORME -‐ PODE OCORRER METASTÁSE LINFÁTICA -‐  LINFANGITE -‐ LINFADENOPATIA


BRASIL: ÚLCERA DE BAURU FERIDA BRAVA FERIDA SECA

Quando evolui para Cura: meses ou anos


1.  NÓDULO

2.   ULCERAÇÃO INICIAL

3.  ÚLCERA ESTABILIZADA COM LESÃO SATÉLITE

4. LESÃO CICATRIZADA

1.  EPIDERME INTACTA (MACRÓFAGOS,

PARASITOS)

2.  FORTE INFILTRADO DE LINFÓCITOS, MØ, PARASITOS

3.  ÚLCERA ESTABILIZADA COM LESÃO

SATÉLITE

4. LEVE DEPRES. NA PELE, EPID. FINA,

FIBROSE DÉRM., AUSÊNCIA DE PAR.

ESTÁGIO HISTOLOGIA


b) CUTÂNEA-‐MUCOSA:

INFECÇÃO NA DERME (ÚLCERAS), INVASÃO DE MUCOSA E DESTRUIÇÃO DA CARTILAGEM

-‐ NARIZ, PALATO, ORELHA

-‐  BRASIL: L. braziliensis

-‐  AM. DO SUL L. guyanensis, L. mexicana (“espundia”)

-‐  Sudão/Evópia L. major, L. tropica


APÓS MESES OU ANOS: LESÕES DESTRUTIVAS SECUNDÁRIAS ENVOLVENDO MUCOSAS E CARTILAGENS -‐ PROCESSO LENTO DE CURSO CRÔNICO -‐  LESÃO SECUNDÁRIA: EXTENSÃO DIRETA DE UMA LESÃO PRIMÁRIA OU ENTÃO DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA

-‐  LESÃO SECUNDÁRIA: 70% ATÉ 5 ANOS DA LESÃO PRIMÁRIA; 30% APÓS OS 5 ANOS

BRASIL: NARIZ DE TAPIR OU ANTA


-‐ PRIMEIROS SINTOMAS: ERITEMA E DISCRETO INFILTRADO INFLAMATÓRIO NO SEPTO NASAL; CORIZA CONSTANTE E POSTERIORMENTE PROCESSO ULCERATIVO

-‐  CASOS: COMPLETA DISTRUIÇÃO DE TODA ESTRUTURA CARTILAGINOSA DO NARIZ

-‐  DIFICULDADES P/ FALAR, RESPIRAR, ALIMENTAR COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS POR INFEC. SECUNDÁRIAS, PODENDO O PACIENTE IR A ÓBITO


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c) CUTÂNEA DIFUSA: INFECÇÃO CONFINADA NA DERME, FORMANDO NÓDULOS NÃO ULCERADOS. DISSEMINAÇÃO POR TODO O CORPO ASSOCIADO A DEFICIÊNCIA IMUNOLÓGICA DO PACIENTE

BRASIL: L. amazonensis -‐  LESÕES DIFUSAS NÃO ULCERADAS POR TODA PELE, RESULTADO DA METÁSTASES DO PARASITO -‐  40% DOS PACIENTES INFECTADOS DESENVOLVEM ESTA LESÃO -‐  ASSOCIADA A DEFICIÊNCIA IMUNOLÓGICA DO PACIENTE -‐  CURSO CRÔNICO E NÃO RESPONDE AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS


-‐ Infecção confinada na derme, formando nódulos não ulcerados. Disseminação por todo o corpo

-‐ Associado a deficiência imunológica do paciente -‐ Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis

-‐ Velho mundo, L. aethiopica



•  LEISHMANIA VISCERAL AMERICANA OU (CALAZAR INDIA)

ENFERMIDADE INFECCIOSA GENERALIZADA, CRÔNICA Kala-‐azar =doença mor�fira (hindu) Brasil: L. chagasi VELHO MUNDO: L. donovani, L. Infantum


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PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 10 DIAS A 24 MESES (MÉDIA 2 A 6 MESES) • VISCERALIZAÇÃO DAS AMASTIGOTAS PARA ÓRGÃOS LINFÓIDES


LOCAL DA PICADA: LEISHMANIONA QUE NÃO SE ULCERA, TRANSITÓRIO E RARAMENTE DESCRITO PELO PACIENTE DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA E/OU LINFÁTICA

# LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)

•  CLÍNICO: SINTOMAS

-‐ FEBRE BAIXA RECORRENTE

-‐  HEPATO ESPLENOMEGALIA

-‐  LINFADENOPATIA

-‐  ANEMIA COM LEUCOPENIA

-‐ HIPERGAMAGLOBULINEMIA -‐  EDEMA ESTADO DE DEBILIDADE PROGRESSIVA -‐  EMAGRECIMENTO -‐  ÓBITO SE NÃO TRATADO DENTRO DE 2 ANOS


-‐ PATOGENIA ÓRGÃOS LINFÓIDES : MEDULA ÓSSEA, BAÇO E LINFONODOS, FÍGADO (CÉLS DE KUPFFER), PLACAS DE PEYER. RARAMENTE SANGUE E LEUCÓCITOS

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 – 7 MESES. FATORES INERENTES DO PARASITA E DO HOSPEDEIRO: VIRULÊNCIA, DOSE DE INÓCULO, GENÉTICO DO HOSPEDEIRO, ESTADO IMUNOLÓGICO, NUTRICIONAL


L. chagasi, encontrada c/ frequência no sangue dos cães -‐ Doença de áreas rurais na maioria das regiões tropicais e subtropicais do mundo. VILAS OU EM SUBÚRBIOS

-‐ India: assume caráter urbano

-‐  BRASIL: Pará, Paraná, MG, GO, MTS, NOROESTE do estado de SP


Do ponto de vista epidemiologico, No Brasil, a leishmaniose visceral canina é mais importante que a humana

-‐  Mais prevalente, grande número de animais infectados (fonte de infecção do inseto vetor), ELO DOMÉSTICO na cadeia de transmissão

-‐  APARENTE ESTADO SADIO, ESTADO SEVERO FINAL PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3 MESES A 2 ANOS VISCERALIZAÇÃO: FÍGADO E ÓRGÃOS LINFÓIDES FEBRE IRREGULAR

-‐  EMAGRECIMENTO, CAQUEXIA E ÓBITO

-‐  ALOPÉCIA LOCAL OU GENERALIZADA (AÇÃO DIRETA DO PARASITA NO FOLÍCULO PILOSO OU POR DISTURBIO DO METABOLISMO DO ÁC. PANTOTÊNICO)

-‐  ULCERAÇÕES CROSTOSAS (FOCINHO E ORELHA)

-‐  CRESCIMENTO ANORMAL DAS UNHAS (CARACTERÍSTICA MARCANTE: ESTÍMULO DA MATRIZ UNGUEAL PELO PRÓPRIO PARASITA, OU PELA APATIA DO ANIMA, DIMINUIÇÃO DOS MOVIMENTOS


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No Brasil, o tratamento para a leishmaniose canina é proibido e qualquer cão que contraia a doença tem que ser sacrificado, pois os tratamentos existentes não são 100% eficazes e deixam o animal infectante por alguns períodos, o que representa um risco para os humanos Ø Com a vacina, o risco do sacrircio cai quase a zero Vacina para cães: Leishmune (23 anos DE DESENVOLVIMENTO)

h~p://www.microbiologia.ufrj.br/informaLvo/micromundo/250-‐vacina-‐brasileira-‐contra-‐a-‐leishmaniose-‐visceral-‐em-‐caes-‐ganha-‐licenca-‐permanente


•  CLÍNICO

-‐ CARATERÍSTICAS DA LESÃO, ASSOCIADO À

ANAMNESE ONDE OS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

SÃO DE GRANDE IMPORTÂNCIA

DIAGNÓSTICO


•  LABORATORIAL

-‐ EXAME DIRETO DAS LESÕES

ESFREGAÇOS CORADOS (ROMANOWSKY, GIEMSA OU LEISHMAN)

*LEISHMANIA VISCERAL: Material obvdo por punção de medula óssea, rgado ou baço -‐ EXAME HISTOLÓGICO (biópsia)


Esfregaço de medula óssea corado pelo método Giemsa, evidenciando macrófagos parasitados por formas amastigotas de Leishmania (setas vermelhas) e amastigotas no meio extracelular (circulados em vermelho). Aumento: 400x. Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 70

-‐ ISOLAMENTO EM CULTIVO in vitro Aspirado ou biópsia

Meios: LIT, MEM, Schneider’s e Evans a 26ºC

Exame microscópico ( 2x semana/4 semanas)

CULTURA (3 repiques, intervalo de 10 dias)

-‐ ISOLAMENTO EM CULTIVO in vivo INOCULAÇÃO EM ANIMAIS (HAMSTER C/ SOL FISIOL) OU CAMUNDONGOS ISOGÊNICOS (BALB/C)

CEPAS DERMATOTRÓPICAS: PATA DOS ANIMAIS (POSITIVO APÓS 2 A 4 SEMANAS) CEPAS VICEROTRÓPICAS: VIA INTRAPERITONEAL (POSITIVO APÓS 6 MESES) RECOMENDADO PARA O ISOLAMENTO DO PARASITA NAS FORMAS SUB-‐CLÍNICAS Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 71

•  IMUNOLÓGICOS (LTA)

-‐  TESTE DE MONTENEGRO

TESTE DA RESPOSTA CONTRA FORMAS PROMASTIGOSTAS MORTAS DO PARASITA

RESPOSTA CELULAR

Hipersensibilidade tardia: promasLgotas mortas

REPOSTA EM 48-‐72HORAS


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-‐ REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI) ANTÍGENOS (PARASITAS INTEIROS, INATIVADOS)

-‐  REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO DIRETA REATIVIDADE CRUZADA COM CHAGAS E TUBERCULOSE VISUALIZA TÍTULOS ATÉ DE 1:51.200 LEISHMANIOSE VISCERAL TÍTULO > 1:1.600 (SENSIBILIDADE 100%) NO BRASIL O TÍTULO > 1:6.400 -‐ DETECÇÃO DO ANTIGENO RK39 NA URINA


-‐ FASE AGUDA 80-‐90% DE POSITIVIDADE

-‐ FASE SUB-‐CLÍNICA 10%


•  XENODIAGNÓSTICO

-‐ FLEBÓTOMOS -‐ USADO EM PACIENTES COM AIDS PORTADORES DE LEISHMANIOSE VISCERAL


-‐  ANÁLISE DO DNA DE MATERIAL RECOLHIDO

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)

OLIGONUCLEOTÍDEOS ESPÉCIE-‐ESPECÍFICOS DO DNA DOS MINICÍRCULOS DO DNA DO CINETOPLASTO

-‐ 100% SENSÍVEL E MAIS ESPECÍFICO QUE SOROLOGIA

-‐ POSSIBILITA DISCRIMINAÇÃO DE ESPÉCIES



EPIDEMIOLOGIA

• 88 PAÍSES SÃO CONSIDERADOS REGIÕES ENDÊMICAS (AMÉRICAS, ÁFRICA, ÁSIA E SUL DA EUROPA) • 350 MILHÕES DE PESSOAS ESTÃO SOB RISCO DE INFECÇÃO • CERCA DE 15 MILHÕES DE PESSOAS ESTÃO INFECTADAS • ESTIMA-‐SE QUE 1.5 – 2 MILHÕES DE NOVOS CASOS POR ANO


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-‐  LEISHMANIOSE CUTÂNEA É A FORMA MAIS COMUM, SENDO RESPONSÁVEL POR 50 A 75% DOS CASOS NOVOS A CADA ANO

-‐  90% DOS CASOS OCORREM NA ÁFRICA E AMÉRICA DO SUL



Distribuição espacial dos casos de LVA no Brasil – 1983 a 1988, 1989 a 1994, 1995 a 2000 e 2001 a 2006.


Distribuição dos casos e óbitos de leishmaniose visceral americana por município de residência, Brasil, 2006.

Em 2007 foram registrados 2.897 casos. A doença afetou principalmente crianças menores de 10 anos (62,1%) e indivíduos do sexo masculino (74,2%). No período foram registrados 183 óbitos, o que representa uma letalidade de 6,3% Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 84

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TRATAMENTO* •  DROGA DE PRIMEIRA ESCOLHA:

-‐ ANTIMONIAIS PENTAVALENTES (GLUCANTIME,

PENTOSTAM)

-‐ APLICAÇÃO: I.V. OU I.M. DIÁRIA (20 A 28 DIAS)

-‐ MECANISMO DE AÇÃO: INIBEM A VIA GLICOLÍTICA E A

OXIDAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS AMASTIGOTA

-‐  CONTRA-‐INDICAÇÕES: MULHERES GESTANTES E

PACIENTES CARDÍACOS

*Prescrição médica para cada caso deve ser respeitada Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 86

•  DROGAS DE SECUNDA ESCOLHA:

-‐ ANFOTERICINA B (FUNGIZONA):

-‐ APLICAÇÃO: I.V.

-‐ MECANISMO DE AÇÃO: ALTERA SÍNTESE DE -‐

FOSFOLÍPIDES DE MEMBRANA

-‐ CONTRA-‐INDICAÇÕES: MULHERES GESTANTES,

CARDIOPATAS, NEFROPATAS E HEPATOPATAS


PROFILAXIA

•  IDENTIFICAÇÃO DE FOCOS DE Leishmania (ANIMAIS INFECTADOS EM PROXIMIDADE A DOMICÍLIOS: SILVESTRES E DOMÉSTICOS: ERRADICAÇÃO) •  MELHORIA DAS HABITAÇÕES

•  TELAS DE PROTEÇÃO NAS MORADIAS

•  USO DE REPELENTE

• IMUNIZAÇÃO EM MASSA DE CACHORROS Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 88

•  BORRIFAÇÃO FREQUENTE DE AMBIENTES

•  TRATAMENTO DE SINTOMÁTICOS E

ASSINTOMÁTICOS EM REGIÕES COM ALTA

INCIDÊNCIA DE FLEBOTOMÍNEOS

•  TRATAMENTO/EXTERMINAÇÃO DE ANIMAIS

DOMÉSTICOS INFECTADOS???

PROFILAXIA


DISTRIBUIÇÃO DA LEISHMANIOSE NO ESTADO DE SÃO PAULO


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Fim da primeira parte da aula!!! Parasitologia Clínica -‐ Profa. Flávia Gehrke 91

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Chagas e Leishmania · INTERAÇÃO,ENTRE,PARASITAE,HOSPEDEIRO, célulafagocíLca*****célulanão*fagocíLca 1. ADESÃO ... MORFOLOGIADO,PARASITA(FORMAS,EVOLUTIVAS),