Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE DE CRUZ ALTA UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
DOR E ESTRESSE DE RECÉM-NASCIDOS SUBMETIDOS A PUNÇÃO VENOSA EM TERAPIA INTENSIVA.
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
CIBELE THOMÉ DA CRUZ
IJUÍ-RS, Brasil
2016
1
1
DOR E ESTRESSE DE RECÉM-NASCIDOS SUBMETIDOS A
PUNÇÃO VENOSA EM TERAPIA INTENSIVA
Por
CIBELE THOMÉ DA CRUZ
Dissertação de mestrado apresentado ao
Programa de Pós-Graduação em Atenção
Integral à Saúde, da Universidade de Cruz
Alta (UNICRUZ, RS), em associação
ampla à Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
(UNIJUI, RS), como requisito para
obtenção do título de Mestre no Mestrado
em Atenção Integral à Saúde.
Orientadora: Prof ª. Dr ª. ENIVA MILADI FERNANDES STUMM
IJUÍ-RS, Brasil
2016
Catalogação na Publicação
Aline Morales dos Santos Theobald CRB10/1879
C957d Cruz, Cibele Thomé da.
Dor e estresse de recém-nascidos submetidos a punção venosa em terapia intensiva / Cibele Thomé da Cruz. – Ijuí, 2016.
89 f.: il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Campus Ijuí). Atenção Integral à Saúde.
Orientadora: Eniva Miladi Fernandes Stumm.
1. Enfermagem. 2. Recém-nascido prematuro. 3. Mediação da dor. 4. Unidades de terapia intensiva. 5. Estresse fisiológico. I. Stumm, Eniva Miladi Fernandes. III. Título.
CDU: 616-053.2
Dedicatória
A Deus e Àqueles que eu amo e que estiveram comigo durante
esta caminhada,
Àqueles que compreenderam a minha ausência e me acolheram
com um sorriso no rosto, com um abraço apertado,
Àqueles que sonharam comigo, que acreditaram em mim e
me ensinaram uma importante lição:
tudo tem seu tempo, o amor é o melhor caminho, é preciso ser
paciente!
Aos meus pais Vilmar Thomé da Cruz (in memoria) e Geni
Thomé da Cruz,
ao meu amor Elinilton Bolzan.
Agradecimentos
A Deus,
por estar sempre comigo, guiando meu caminho, fonte de sabedoria e
sensibilidade.
Aos meus pais, Vilmar e Geni,
que me ensinaram valores e princípios essências diante da vida,
humildade, honestidade, lealdade, sinceridade e dedicação.
Aos meus irmãos Jolmar e Simone, e sobrinhos Felipe, João
Pedro e Helena,
pelo carinho e apoio.
Ao meu amor Elinilton,
pelo companheirismo, incentivo, paciência e AMOR, por ter me
ensinado a ser mais paciente.
À minha orientadora Profª Dra Eniva Miladi Fernandes
Stumm, por ter me acolhido desde a graduação, és muito mais que
uma orientadora. Obrigada pelas orientações, conversas, conselhos,
amizade, incentivo e energia. És um grande exemplo pessoal e
profissional!
Aos colegas da Turma de Mestrado e Professores
do Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral à Saúde da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul e
da Universidade de Cruz Alta pelos momentos de aprendizado e troca
de experiências.
Ao Hospital de Caridade de Ijuí /RS,
pelo apoio manifestado na ocasião da ciência da realização da
pesquisa.
À Equipe UTI Neonatal, por acolher esse sonho que se torna
realidade, por entenderem que avaliar a dor e reduzir ela, é
cuidado importante ao neonato.
Aos colegas Enfermeiros,
pela acolhida, amizade, disponibilidade e palavras de estímulo nos
momentos desafiadores.
As amigas de coração,
pelo incentivo e palavras de carinho.
Aos recém-nascidos, por serem minha fonte inspiradora, por me
ensinarem o quanto grandioso é lutar pela vida, mesmo diante dos
obstáculos, que um sorriso sincero e um simples toque tornam o dia
mais iluminado.
Enfim,
a todos os que fizeram parte dessa etapa de minha vida pessoal e
profissional e que, de alguma forma, contribuíram para concretizá-
la.
Com carinho, agradeço!
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral a Saúde
Universidade de Cruz Alta e Universidade Regional do Noroeste do
Estado do Rio Grande do Sul
DOR E ESTRESSE DE RECÉM-NASCIDOS SUBMETIDOS A PUNÇÃO VENOSA
EM TERAPIA INTENSIVA
AUTORA: CIBELE THOMÉ DA CRUZ
ORIENTADORA: PROFª DRª ENIVA MILADI FERNANDES STUMM LOCAL E DATA DA DEFESA: Ijuí, 21 de dezembro de 2016.
RESUMO
Este estudo objetivou avaliar e comparar dor e níveis de cortisol livre em recém-nascidos prematuros submetidos à punção venosa, assistidos em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Trata-se de uma pesquisa transversal, analítica, descritiva e exploratória. Os dados foram coletados por meio de Formulário de identificação e sociodemográfico, Escala Neonatal
Infant Pain Scale e amostras de diurese dos 32 recém-nascidos (RNs) participantes da pesquisa. A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a outubro de 2016, análise dos dados com estatística descritiva envolvendo as medidas de posição (Limite inferior, (Limite superior, quartil 1, Mediana, quartil 3 e média) e de dispersão (desvio padrão e range), correlação de Spearman, correlação de Pearson, teste de t-Student, com uso do software Statistical Package for the Social Sciences. Dos 32 RNs participantes da pesquisa, 46,8% (15) eram do sexo feminino e 53,1% (17) do sexo masculino. Quanto a idade gestacional, 3 (20%) do sexo feminino e 8 (47,1%) do sexo masculino foram classificados com prematuridade limítrofe, enquanto, 8 (53,3%) e 5 (29,4%) respectivamente, prematuridade moderada e 4 (26,7%) e 4 (23,5%) com prematuridade extrema. Quando submetidos a punção venosa os RNs prematuros apresentaram dor moderada e forte na realização do procedimento. Os níveis de cortisol, apresentaram-se alterados, inclusive nos RNs sob efeito de sedação e em ventilação mecânica. Evidencia-se que o estresse dos recém-nascidos prematuros foi desencadeado pelo procedimento doloroso. A partir disso, cabe à equipe multiprofissional que atua no cuidado aos recém-nascidos prematuros, em especial enfermeiros, o planejamento e implementação de estratégias para reduzir e prevenir a ocorrência de dor, de forma sistematizada, a partir da estruturação de protocolos assistenciais de gestão da dor. Palavras-chave: Recém-nascido prematuro; Enfermagem; Medição da dor; Unidades de
terapia intensiva; Estresse fisiológico.
1
1
Masters Dissertation
Postgraduate Program in Comprehensive Health Care
University of Cruz Alta and Regional University of the Northwest of the State of Rio Grande
do Sul
PAIN AND STRESS OF NEWBORNS SUBMITTED TO VENOUS PUNCTUATION
IN INTENSIVE THERAPY
AUTHOR: CIBELE THOMÉ DA CRUZ
ORIENTADORA: PROFª DRª ENIVA MILADI FERNANDES STUMM
PLACE AND DATE OF THE DEFENSE: Ijuí, December 21, 2016.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate and compare pain and free cortisol levels in premature newborns submitted to venipuncture, assisted in a Neonatal Intensive Care Unit. It is a transversal, analytical, descriptive and exploratory research. Data were collected through the Identification and Sociodemographic Form, the Infant Pain Scale Neonatal Scale and the diuresis samples of the 32 newborns (RNs) participating in the study. Data collection was performed from February to October 2016, data analysis with descriptive statistics involving position measurements (Lower limit, Upper limit, quartile 1, Median, quartile 3 and average) and dispersion (standard deviation and Range), Spearman's correlation, Pearson's correlation, Student's t-test, using the Statistical Package for Social Sciences software. Of the 32 RNs participating in the research, 46.8% (15) were female and 53.1 As for gestational age, 3 (20%) of the female sex and 8 (47.1%) of the male sex were classified as having borderline prematurity, whereas, 8 (53.3%) and 5 ( 29.4%), moderate prematurity and 4 (26.7%) and 4 (23.5%), respectively, with extreme prematurity. When the venous puncture was performed, premature newborns presented moderate and severe pain in the procedure. Cortisol, were altered, including in neonates under sedation and in mechanical ventilation. It was observed that the stress of premature newborns was triggered by the painful procedure. Based on this, it is the responsibility of the multiprofessional team that works to care for premature newborns, especially nurses, the planning and implementation of strategies to reduce and prevent the occurrence of pain, in a systematized way, from the structuring of management assistance protocols Of pain. Keywords: Premature newborn; Nursing; Pain measurement; Intensive care units;
Physiological stress.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Artigo 1
Tabela 1. Distribuição dos artigos de acordo com o periódico de publicação. Ijuí, 2016......................14
Artigo 2
Figura 1. Caracterização dos estudos selecionados por autores/ano/referência, tipo de estudo/amostra/instrumento, objetivos e principais resultados...............................................................37 Artigo 3
Tabela 1: Características clínicas dos recém-nascidos submetidos a punção venosa em UTIN de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016.................................................................................43
Tabela 2: Analise da dor na punção segundo o sexo dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do RS no 1º Sem/2016............................................................................................................................44
Tabela 3: Medidas descritivas do apgar no 1º minuto de vida e no 5º minuto dos recém-nascidos submetidos a punção venosa de um hospital geral do noroeste do RS no 1º Sem/2016................................................................................................................................................44 Figura 1: Medidas descritivas do apgar no 1º minuto(A) de vida e no 5º minuto(B) dos bebes recém-nascidos...................................................................................................................................................45 Figura 2 : Grafico de Dispersão e correlação de Spearman entre o apgar de 10 min com o de 50 min de vida. ........................................................................................................................................................45
Tabela 4: Correlação de Pearson entre apgar, idade gestacional e peso dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016...............................................................................................46 Tabela 5: Avaliação da intensidade da dor conforme os níveis de cortisol dos recém-nascidos em UTIN de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016.......................................................... ............46
Artigo 4 Tabela 1: Analise da dor segundo as variáveis dos recém-nascidos em UTIN de um hospital geral no noroeste do RS de mar-out/2016.............................................................................................................57 Tabela 2: Analise do Cortisol segundo as variáveis dos recém-nascidos em UTIN de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016........................................................................................................58
Tabela 3: Estatística descritiva e teste t-Student do cortisol segundo as variavéis dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do de mar-out/2016..................................................................................59 Figura 1: Medidas de posição do cortisol segundo as variáveis sexo, sedação, ventilação, corticoide, tipo de punção e número de tentativas. Recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016..................................................................................................................................................60 Tabela 4: Estatística descritiva e teste t-Student do cortisol segundo as variáveis dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do RS no 1º Sem/2016........................................................61
LISTA DE ABREVIATURAS
UTI - Unidade de Tratamento Intensivo;
UTIN – Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal;
OMS – Organização Mundial de Saúde;
SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos;
RN – Recém-nascido;
RNPT – Recém-nascido Pré-termo;
UTINs – Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal;
BIIP – Escala de Indicadores Comportamentais de Dor;
FC – Frequência Cardíaca;
PIIP – Escala de Perfil da Dor do Prematuro;
NIPS – Escala de Avaliação da dor neonatal;
NFCS – Neonatal Facial Coding System;
N-PASS- Escala de Dor Neonatal, Agitação e Sedação;
CPAP- Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas;
PICC- Cateter Central de Inserção Periférica.
4
SUMÁRIO/ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................5
2. OBJETIVOS..........................................................................................................9
2.1 Objetivos gerais.....................................................................................................9
2.2 Objetivos especifícos...........................................................................................9
3. MANUSCRITO I Dor de recém-nascidos em terapia intensiva, revisão integrativa
da literatura .........................................................................................................10
4. MANUSCRITO II: Estresse em recém-nascidos assistidos em terapia intensiva,
revisãointegrativa.................................................................................................28
5. MANUSCRITO III: Avaliação da dor e estresse do recém-nascido prematuro
submetido a punção venosa.................................................................................39
6. MANUSCRITO IV: Analise da dor e do cortisol livre de recém-nascidos em
terapia intensiva com procedimentos terapêuticos...............................................53
7. CONCLUSÃO.....................................................................................................67
REFERENCIAS BILIOGRAFICAS DA INTRODUÇÃO......................................69
ANEXOS..................................................................................................................71
APENDICES............................................................................................................77
5
1. INTRODUÇÃO
Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) têm por objetivo prestar atendimento a
pacientes graves, de risco e que requerem assistência médica e de enfermagem
ininterruptas por profissionais especializados e equipamentos adequados (BRASIL,
1998). No que se refere, especificamente, à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN), ela se constitui em um serviço de internação responsável pelo cuidado integral
ao recém-nascido (RN) grave ou potencialmente grave, com estruturas assistenciais em
condições técnicas adequadas de assistência especializada, inclui instalações físicas,
equipamentos e profissionais (Portaria Nº 930, de 10 de maio de 2012).
Conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS), a cada ano, cerca de 15
milhões de bebês nascem prematuros no mundo. O Brasil aparece na 10ª posição em
números absolutos, com 279,3 mil partos de prematuros por ano. Quando se leva em
consideração a taxa de nascimentos prematuros para cada 100 nascimentos, o País tem
9,2% de prematuros. Dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)
do Ministério da Saúde mostram que o percentual de nascidos vivos prematuros em 2010
foi de 7,1%, o que corresponde a 204.299 nascidos vivos de mães com menos de 37
semanas de gestação (BRASIL,2012).
A OMS (1961) classifica RN como a criança que acabou de nascer, até o 28° dia
de nascimento. Os RNs a termo são crianças nascidas no período que compreende da 37°
à 41° semana e 6 dias de gestação. Recém-nascidos pré-termo (RNPT) são aqueles que
possuem idade gestacional inferior a 37 semanas e baixo peso, menor que 2.500 g
constituem um grupo de risco devido à maior probabilidade de morbimortalidade. A
prematuridade pode ser classificada em: pré-termo limítrofe, com idade gestacional de 35
a 36 semanas, pré-termo moderado, com idade gestacional de 31 a 34 semanas e pré-
termo extremo, com idade gestacional ≤ 30 semanas (VIEIRA E LINHARES, 2011).
Paixão et al (2011) buscaram apreender a percepção da equipe de enfermagem a
respeito da dor do recém-nascido. Eles constataram que o RN é capaz de sentir estímulos
dolorosos e que a equipe de enfermagem percebe a dor neles, na maioria das vezes,
através do choro. No entanto, a expressão facial e o ato do neonato de retrair-se também
foram percebidos como parâmetros de avaliação da dor. Destaca-se que não foi relatada
nenhuma medida ou utilização de escala para mensuração de dor, o que torna evidente a
dificuldade de mensurar e avaliar a dor em RN, um obstáculo no tratamento adequado da
6
dor em terapia intensiva. Além disso, a falta de escalas ou medidas para mensuração de
dor em RN demonstrou déficit de conhecimento desses dispositivos pela enfermagem
aliada a necessidade de preparar os profissionais de enfermagem para avaliar
sistematicamente a dor com o uso de instrumentos validados.
A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma
lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em função dessas lesões (IASP,2008).
Nesse sentido, Nascimento e Kreling (2010) dizem que não existe uma relação exclusiva
entre dor e lesão tecidual, desse modo, os aspectos sensitivos, emocionais e culturais
fazem com que a percepção da dor seja uma experiência subjetiva e pessoal. Ainda,
relatam que o aprendizado sobre dor e analgesia nas instituições de ensino de enfermagem
ocorre de forma inconstante e reduzida, o que torna necessário a implantação de um
programa de manejo da dor, que qualifique a assistência e a formação dos futuros
profissionais, além de proporcionar ao paciente um cuidado humanizado.
Silva et al (2011) ao desenvolverem uma pesquisa referente a dor na criança
internada e a percepção dela pela equipe de enfermagem, demonstram que a avaliação da
dor na criança é um desafio para os profissionais de saúde, implicando em conhecimento
científico aliado à avaliação adequada e registros no prontuário da criança. Este requer
manejo para alívio da dor, não necessariamente farmacológico. Entretanto, se evidencia
na pesquisa a inexistência de instrumento de avaliação da dor, essencial para o
direcionamento da assistência de enfermagem. Diante disso, os autores enfatizam a
necessidade de estudos sobre a temática, que abordem o tratamento, avaliação,
treinamento contínuo da equipe de enfermagem com vistas a garantir uma assistência
humanizada e integral aos RNPT em terapia intensiva.
A punção venosa é um procedimento essencial e realizado frequentemente na
assistência ao RN em UTIN (PACHECO, SILVA, LIOI, & RODRIGUES, 2012). Esta é
uma das práticas mais difíceis e rotineiras no neonato, que desencadeiam dor moderada e
forte (CRUZ et al; 2015). Desse modo, a agilidade do profissional de enfermagem no
momento da punção venosa, a organização, preparo do material e preocupação com o
número de tentativas de punções no RNPT são medidas que otimizam o procedimento e
que podem reduzir a dor no neonato.
No RNPT os estímulos dolorosos agudos desencadeiam uma resposta ao estresse
que inclui modificação a nível cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal e
7
comportamental, entre outros. Essas respostas fisiológicas são acompanhadas por uma
reação endócrino-metabólica de estresse, com liberação de hormônios, tais como
adrenalina, noradrenalina e cortisol, pode resultar em hiperglicemia, catabolismo proteico
lipídico e interferir no equilíbrio homeostático que já é precário no RNPT (SANTOS et
al; 2012).
A avaliação da concentração salivar de cortisol é um método preciso para indicar
estresse neonatal (CABRAL et al; 2012). O uso de glicocorticóides no pré-natal, tais
como betametasona, interfere na resposta ao estresse devido à supressão da glândula
adrenal. RNs com peso entre 1.500 e 2.500 g mostraram reação mais intensa ao estresse,
ao apresentarem média de cortisol salivar de 6,650.0 ± 2,660.0 ng / dl. Os autores afirmam
que a reação intensa dos RNs ao estresse é prejudicial para vários sistemas fisiológicos,
funcionais e estruturais a curto e longo período de tempo.
Karpe et al (2013) avaliaram o estresse relacionado à dor de recém-nascidos em
ventilação mecânica, com base em flutuações de condutância da pele, quando submetidos
a aspiração de secreções e coleta de sangue para gasometria arterial. A medição da
condutividade da pele como uma ferramenta para mensurar a dor e desconforto durante
procedimentos invasivos nos cuidados intensivos neonatal mostra que, apesar da
utilização de sedação e analgesia, RNs sentem dor e desconforto quando submetidos a
procedimentos terapêuticos e diagnósticos.
Diante do exposto, a dor e o estresse podem desenvolver alterações
neurocomportamentais a curto e longo prazo, relacionados a exposição a procedimentos
dolorosos, assim questiona-se: Qual a intensidade da dor do RN prematuro em UTI
Neonatal, durante e após punção venosa e quais os níveis de cortisol livre após o
respectivo procedimento?
O interesse em responder essa questão deve-se à atuação da autora como
enfermeira em uma UTIN de um hospital filantrópico. Ressalta-se que quando Técnica
de Enfermagem na referida unidade, me inquietava com a avalição da dor no RN. Desse
modo desenvolvi durante a graduação de Enfermagem, um projeto de pesquisa com vistas
a implantação e avaliação da dor dos RNs na referida unidade. Sequencialmente, na pós-
graduação latu sensu em Enfermagem em Terapia Intensiva, avaliei a dor dos RNs
quando submetidos a procedimentos dolorosos, e destes, a punção venosa foi o que mais
desencadeou dor no RN. Nesse sentido busca-se com a pesquisa atual avaliar a dor e o
8
estresse dos RNs submetidos a punção venosa, como forma de educação continuada e
permanente por meio da atenção integral a saúde.
Considera-se que essa pesquisa agrega conhecimentos, e pode qualificar a
assistência de enfermagem a RNs em terapia intensiva, a partir da avaliação da dor, dos
níveis de cortisol livre, aliado a comparação entre dor e estresse. Os resultados podem se
constituir em subsidio para reflexões, discussões e ações da equipe que atua em terapia
intensiva com vistas a qualificar a assistência, inclusive com benefícios aos RNs em
termos de recuperação, prevenção de complicações a curto e longo prazo, redução do
período de internação e implementação de estratégias não-farmacológicas para o alívio
da dor e do estresse.
9
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar e comparar a dor e os níveis de cortisol livre em RNPT submetidos à punção
venosa, assistidos em uma UTIN.
2.2 Objetivos específicos
- Caracterizar os RNPT com variáveis de identificação, sociodemográficas e clínicas;
- Avaliar a dor de RNs com a aplicação da escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
durante e após a realização de punção venosa periférica e punção venosa para passagem
de cateter central de inserção periférica;
- Mensurar os níveis de cortisol livre na diurese dos RNs após a punção venosa;
- Correlacionar dor e níveis de cortisol livre nos RNs pesquisados com as seguintes
variavéis: idade gestacional, sexo, peso, local de punção venosa e número de tentativas
de punção, uso de corticoide no pré-natal.
10
3. MANUSCRITO I - Dor de recém-nascidos em terapia intensiva, revisão
integrativa da literatura. Submetido à Revista Eletrônica de Enfermagem
Dor de recém-nascidos em terapia intensiva, revisão integrativa da literatura
Cibele Thomé da Cruz, Enfermeira, Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva,
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral à Saúde/UNIJUÍ,
Associação Hospital de Caridade de Ijuí/RS. Ijuí (RS), Brasil. Email:
Eniva Miladi Fernandes Stumm, Enfermeira. Doutora em Ciências – Enfermagem pela
Universidade Federal de São Paulo. Docente do Departamento de Ciências da Vida da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. Ijuí-RS-Brasil.
E.mail: [email protected].
Resumo Avaliar a dor de recém-nascidos é um desafio para os profissionais de saúde que atuam em Terapia Intensiva Neonatal. Objetivou-se analisar produção científica referente à dor de recém-nascidos em terapia intensiva, no período de janeiro de 2002 a julho de 2016. Revisão integrativa da literatura, com busca em base de dados Lilacs e Medline. Selecionados 33 artigos de acordo com a temática. Dos quais emergiram três categorias: I- A Equipe de Enfermagem no cuidado ao RN com dor em terapia intensiva; II- Avaliação e tratamento da dor do RN em UTIN e III- Intervenção educacional sobre avaliação e manejo da dor do RN em UTIN. Existem lacunas a serem supridas, no que se refere a dor do RN em terapia intensiva aliado a estratégias de manejo. Assim, o enfermeiro precisa instrumentalizar a equipe com conhecimento sobre dor, escala de avaliação aliado a criação e implementação de protocolos para avaliação, prevenção e tratamento. Descritores: Recém-nascido prematuro; Enfermagem; Medição da dor; Unidades de terapia intensiva; estresse fisiológico.
Abstract Assessing newborn pain is a challenge for health professionals working in Neonatal Intensive Care. The objective of this study was to analyze the scientific production of pain in newborns in intensive care, from January 2002 to July 2016. Integrative literature review, with a search in the Lilacs and Medline database. Selected 33 articles according to the theme. From which emerged three categories: I- The Nursing Team in the care of the NB with pain in intensive care; II- Evaluation and treatment of NB pain in NICU and III- Educational intervention on evaluation and management of NB pain in NICU. There
11
are gaps to be dealt with regarding the pain of the NB in intensive care combined with management strategies. Thus, the nurse needs to instrumentalize the team with knowledge about pain, assessment scale allied to the creation and implementation of protocols for evaluation, prevention and treatment.
Keywords: Premature newborn; Nursing; Pain measurement; Intensive care units;
Physiological stress.
Introdução
As Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), são serviços de internação
responsáveis pelo cuidado integral ao recém-nascido, com estruturas assistenciais em
condições técnicas adequadas à assistência especializada, com instalações físicas,
equipamentos e recursos humanos (1).
Conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS), a cada ano, cerca de 15
milhões de bebês nascem prematuros no mundo. O Brasil aparece na 10ª posição, com
279,3 mil partos de prematuros por ano. Dados do Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde mostram que o percentual de nascidos
vivos prematuros em 2010 foi de 7,1%, o que corresponde a 204.299 nascidos vivos de
mães com menos de 37 semanas de gestação (2).
A OMS(3) classifica recém-nascido (RN) como a criança que acabou de nascer, até
o 28° dia de nascimento. Os RNs a termo são crianças nascidas no período que
compreende da 37° à 41° semana e 6 dias de gestação. Recém-nascidos pré-termo
(RNPT) são aqueles que possuem idade gestacional inferior a 37 semanas e baixo peso,
menor que 2.500g constituem um grupo de risco devido à maior probabilidade de
morbimortalidade. A prematuridade pode ser classificada em: pré-termo limítrofe, idade
gestacional de 35 a 36 semanas, moderado, idade gestacional de 31 a 34 semanas e
extremo, idade gestacional ≤ 30 semanas (4).
No RNPT os estímulos dolorosos agudos desencadeiam resposta ao estresse que
inclui modificação a nível cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal e
comportamental, entre outros. Essas respostas fisiológicas são acompanhadas de reação
endócrino-metabólica de estresse, com liberação de hormônios, adrenalina, noradrenalina
e cortisol, que podem resultar em hiperglicemia, catabolismo proteico lipídico e interferir
no equilíbrio homeostático do RNPT (5).
12
A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma
lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em função dessas lesões (6). Nesse sentido,
não existe uma relação exclusiva entre dor e lesão tecidual, aspectos sensitivos,
emocionais e culturais integram a percepção da dor como experiência subjetiva e pessoal.
O aprendizado sobre dor e analgesia nas instituições de ensino de enfermagem ocorre de
forma inconstante e reduzida, o que torna necessário a implantação de um programa de
manejo da dor, que qualifique a assistência e a formação de futuros profissionais, aliado
ao cuidado humanizado (7).
Com base nessas considerações, busca-se, responder a seguinte questão: O que
tem sido publicado em periódicos sobre avaliação da dor de RNs, nos últimos 14 anos?
Com vistas a responder à questão, estabeleceu-se o seguinte objetivo: analisar artigos
científicos publicados em periódicos nacionais e internacionais referentes a avaliação da
dor em neonatos em terapia intensiva, no período de 2002 a julho de 2016.
Metodologia
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, a qual inclui a análise de
pesquisas relevantes que proporcionam suporte para a tomada de decisão e a melhoria da
prática clínica. Além disso, possibilita síntese do conhecimento de um determinado
assunto e aponta lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização
de novos estudos (8).
A construção da pesquisa compreendeu quatro etapas. Na primeira etapa, após a
opção pelo tema, estabeleceu-se a questão de pesquisa: O que tem sido publicado em
periódicos sobre avaliação da dor de RNs, nos últimos 14 anos? A segunda etapa
compreendeu a definição das bases de dados a serem buscados os artigos, estabelecido os
critérios de seleção. Na terceira etapa foi realizada a leitura dos resumos dos artigos
encontrados para definir os selecionados para análise. A quarta etapa consistiu na leitura
dos artigos na íntegra, análise e discussão, seguida da apresentação da revisão.
Para responder à questão de pesquisa e alcançar o objetivo proposto, foram
elencados os critérios de seleção: artigos disponibilizados na íntegra online, em português
e em inglês, ter como participantes RN em UTIN, publicados no período de 2002 a julho
de 2016. Para a busca dos artigos foram utilizados os descritores: ("DOR”) or "medição
13
da dor" and ("recém-nascido") or "NEONATO" and "UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL"
A opção pelo período de pesquisa ocorreu pelo fato de que no Brasil, em 2002,
foi instituída Portaria Nº 19, de 03 de janeiro de 2002, que define, o Programa Nacional
de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos.
A coleta de dados foi realizada nas bases de dados Literatura Científica da
América Latina e Caribe (Lilacs) e National Library of Medicine (Medline/Pubmed). Na
Lilacs foram encontrados 32 artigos, na Medline/Pubmed 217, um total de 249 artigos.
Após leitura dos resumos obtidos na Lilacs, foram selecionados 23 artigos. A
partir dos critérios de seleção e exclusão, integraram a análise 13. Dos 217 artigos
disponibilizados pela Medline/ Pubmed, selecionou-se 65, destes 20 atenderam os
critérios elencados. Assim, 33 artigos compuseram a análise.
A análise dos resultados foi realizada em torno de três pólos cronológicos: pré-
análise, exploração do material, tratamento e interpretação dos resultados (9).
Resultados
Os artigos analisados foram oriundos de 24 periódicos, com maior percentual
Advances in Neonatal Care (8,82%), seguido de Revista Cuidado é Fundamental, Jornal
de Pediatria, Revista de Enfermagem Anna Nerry, Revista Brasileira de Enfermagem,
Ciência, Cuidado e Saúde, Acta Paediatr, Clin. J Dor, com 5,88%, conforme Tabela 1.
Em relação ao período de publicação, com delimitação temporal a partir de 2002,
observa-se que elas ocorreram gradativamente, por se perceber a relevância do tema,
2003,2006, 2007, 2011, 2016 um, 2009, 2010 quatro, 2008, 2012, 2013 e 2014 cinco,
destacam-se como os anos de maior número de publicações.
Evidencia-se nos estudos de 2014, três deles no Brasil, um na Coreia e outro nos
Estados Unidos, barreiras relacionada à adequada avaliação e tratamento da dor do RN,
embora a dor seja reconhecida. Enfatizam a importância de intervenções educativas para
os profissionais que atuam na assistência de RNs.
Nos estudos de 2013 e 2012 é demonstrado a preocupação com avaliação da dor,
como quinto sinal vital, sugerem diretrizes para o manejo da dor, como modo de gestão
eficaz. Iniciam-se ações de sedação e analgesia na realização de procedimentos invasivos,
com o intuito de prevenir lesões neuropsicomotoras, a longo prazo.
14
Os demais artigos mostram o quanto a dor requer avaliação e tratamento, que
incluem medidas não-farmacológicas e farmacológicas. No entanto essas medidas ainda
não são efetivamente aplicadas. O uso de indicadores para avaliação da dor deve incluir
parâmetros fisiológicos e comportamentais e a punção venosa é vista como o
procedimento que mais causa dor.
Quanto aos delineamentos metodológicos, 12 são estudos qualitativos, 18
quantitativos e 3 quali-quantitativos. Esse resultado revela a diversidade de abordagens
metodológicas utilizadas e a importância de considerar de modos diferentes a temática,
com intuito de contemplá-la, e conduzir a novos percursos e indagações.
Tabela 1. Distribuição dos artigos de acordo com o periódico de publicação. Ijuí, 2016.
Ordem Periódico F %
1 Rev. pesqui. cuid. fundam. (Online) 2 5,88
2 J. pediatr. (Rio J.) 1 2,94
3 Esc. Anna Nery Rev. Enferm; 2 5,88
4 Rev. enferm. UERJ; 1 2,94
5 Rev. bras. Enferm 2 5,88
6 Cogitare enferm 1 2,94
7 Rev. RENE 1 2,94
8 Ciênc. cuid. Saúde 2 5,88
9 Rev. med. (São Paulo) 1 2,94
10 Online braz. j. nurs. (Online); 1 2,94
11 Asian Nurs Res (Korean Soc Nurs Sci); 1 2,94
12 Adv Neonatal 3 8,82
13 Acta Paediatr 2 5,88
14 Pediatria 1 2,94
15 Paediatr Anaesth 1 2,94
16 J Paediatr Saúde da Criança 1 2,94
17 Clin J dor 2 5,88
18 Ann Neurol 1 2,94
19
20
21
22
23
24
Dor Pract
Eur J Dor
Scand J Sci Caring
Dev Psychobiol
Swiss Med Wkly
JAMA
1
1
1
1
2
1
2,94
2,94
2,94
2,94
5,88
2,94
15
Total 33 100
Discussão
O RN é capaz de sentir estímulos dolorosos, a equipe de enfermagem percebe a
dor neles, na maioria das vezes, através do choro. No entanto, a expressão facial e o ato
do neonato de retrair-se também foram percebidos como parâmetros de avaliação da dor (10). Os autores destacam que não foi relatada nenhuma medida ou utilização de escala
para mensuração de dor, o que torna evidente a dificuldade de mensurar e avaliar a dor
em RN, um obstáculo no tratamento adequado da dor em terapia intensiva. Além disso,
a falta de escalas para mensuração de dor demonstrou déficit de conhecimento desses
dispositivos pela enfermagem aliada a necessidade de preparar os profissionais para
avaliar a dor com o uso de instrumentos validados.
A partir da leitura, exploração e análise do material obtido nos artigos
selecionados, emergiram três categorias.
Categoria 1- Equipe de Enfermagem no cuidado ao RN com dor em terapia
intensiva
O enfermeiro que atua em UTIN, necessita atentar para a percepção da dor,
manifestada pelo RN, pois durante a hospitalização, eles são submetidos a procedimentos
dolorosos. Nesse sentido, pesquisa com 10 enfermeiros em uma UTIN, no Rio de Janeiro,
identificou a impossibilidade de verbalização como a maior dificuldade dos enfermeiros
para identificar e avaliar a dor (11). Os autores reconhecem a importância da avaliação da
dor e enfatizam as políticas de humanização da assistência para manejo da dor nos
neonatos. Sugerem ainda a implantação de escalas para avaliação da dor e protocolos
específicos para controle e alivio da dor.
Desse modo, estudo com 16 profissionais de enfermagem em UTIN evidenciou
barreiras para o tratamento da dor. Dentre elas, a não padronização de escala e ausência
de protocolos, embora os profissionais demonstrassem preocupação com a dor do neonato (12). Outro estudo com 25 profissionais de enfermagem, de um hospital em dezembro de
2008 e janeiro de 2009 sobre a percepção da dor e o RN de alto risco, demonstrou que
eles reconhecem a dor do RN, que a punção venosa é o procedimento que mais causa dor
e utilizam medidas farmacológicas e não-farmacológicas para o alívio da dor (13). Os
16
autores mencionam que a equipe reconhece a necessidade de implantação de protocolo e
avaliação e tratamento da dor.
Pode-se colacionar os resultados de pesquisa anteriormente citada com os de um
estudo em UTIN em Santa Catarina, com 11 profissionais de enfermagem. Eles
igualmente demonstraram dificuldade na avaliação da dor, inclusive associaram a dor do
RN a intervenções e procedimentos técnicos da equipe, ignoraram parâmetros
comportamentais e fisiológicos. No que se refere a medidas de controle da dor, os
profissionais citam o toque e administração de analgésicos (14). Considera-se que essas
posturas da enfermagem decorrem do déficit de conhecimento sobre dor do RN.
Outra investigação com 9 enfermeiros e 33 técnicos de enfermagem de uma UTIN
e Unidade de Cuidado Intermediário, avaliaram a dor de RNPT com escala de avaliação
da dor e outros parâmetros fisiológicos e comportamentais não contemplados na mesma
(15). Eles constaram que os procedimentos que mais ocasionam dor foram: punção venosa,
manipulação excessiva, teste de glicemia capilar periférica, coleta de sangue, sondagem,
aspiração, ruídos/luminosidade, fisioterapia e curativos. As intervenções para controle da
dor consistiram em sucção não-nutritiva, sucção não nutritiva e medicação prescrita, mãe
canguru, sacarose, enrolamento, posicionamento, diminuição de ruídos e luminosidade,
pegar no colo e medicação.
Uma investigação verificou o conhecimento de 15 enfermeiros sobre a dor no RN,
condutas frente ao RN com dor e de que maneira eles avaliam a dor do RN, em uma UTIN
de Maceió (16). Os enfermeiros reconhecem a dor, a avaliam a partir de alterações
fisiológicas e comportamentais, e somente um afirma usar escala multidimensional.
Diante da dor realizam intervenções farmacológicas e não farmacológicas.
Investigação internacional com 257 enfermeiros que cuidam de RNPT, de cinco
hospitais universitários evidenciou falta de conhecimento na avaliação da dor em
prematuros, de 28 a 32 semanas. Os enfermeiros reconhecem a dor, porém há lacunas
importantes referentes a identificação da dor expressada pelo neonato (17). Outro estudo
com 141 enfermeiros da Coréia, de cinco UTIN, vem ao encontro por evidenciar que os
enfermeiros subestimam medidas de alívio da dor, embora reconheçam a dor do RN. Os
autores afirmam que mesmo diante de procedimentos de dor intensa, medidas
farmacológicas e não farmacológicas, raramente foram executadas. Essas somente foram
aplicadas em RNs submetidos a inserção de cateter central e drenagem de tórax (18).
17
O RN de alto risco em UTIN é exposto a procedimentos dolorosos, e eventos
repetidos e prolongados, estão relacionados à deficiência de desenvolvimento do cérebro
e anomalias comportamentais (18). Portanto, cabe aos enfermeiros o uso de medidas
farmacológicas e não farmacológicas, no intuito de prevenir e reduzir a dor neonatal.
Nesse interim destaca-se a implantação de protocolos de avaliação e tratamento da dor
para equipe que atua em UTIN. Resultados que vem de encontro dessas pesquisas, é um
estudo na Califórnia, com 237 enfermeiros neonatais, 81% deles relataram o uso de
ferramentas de avaliação da dor, 83% se sentiram confiantes para o uso de medidas
farmacológicas, e 79% não farmacológicas (19). O autor pontua que a gestão de dor foi
correlacionada com treinamento, ferramentas de avaliação da dor adequadas, a partir de
protocolos.
No que tange a avaliação da dor do RN em terapia intensiva decorrente de
procedimentos técnicos, estudo com 12 enfermeiros descreveu o cuidado ao RNPT frente
à punção venosa (20). Eles utilizaram sucção, glicose, analgesia, posicionamento,
contenção, organização, aconchego e manuseio cuidadoso do RN. Os autores enfatizam
a necessidade dessas ações serem documentadas em protocolos assistenciais.
Pesquisa com 24 RNs durante punção arterial, um grupo recebeu chupeta com
glicose 25%, dois minutos antes do procedimento e outra água destilada (21). Evidenciado
que o uso da glicose deixou o RN mais tranquilo e organizado durante o procedimento.
Os autores afirmam que as alterações fisiológicas variaram entre os grupos, enquanto que
as comportamentais foram relacionadas a intensidade da dor durante os procedimentos.
Outra pesquisa com 52 RN descreveu 1549 procedimentos dolorosos. Medidas de
alívio foram tomadas em 56,7% destes (22). Os procedimentos mais recorrentes foram
punção venosa (41,4%) e coleta de sangue (21,1%). Para tanto, utilizaram analgésicos em
cerca da metade dos casos, dipirona e o fentanil, e não foram citadas medidas não
medicamentosas. Essa conduta demonstra fragilidade da equipe, pois as medidas não
farmacológicas contribuem para prevenir e aliviar a dor.
A avaliação da dor de 108 RN internados em uma UTIN na China durante
procedimentos, 62 a termo e 46 prematuros, com a Escala Codificação Facial Neonatal,
mostrou que a maioria dos procedimentos dolorosos foram realizadas nos primeiros 3
dias (23). Prematuros de 28 a 29 semanas, vivenciaram mais dor do que os com 30 semanas
ou mais. Entre os procedimentos dolorosos, aspiração traqueal foi a mais realizada em
18
RNPT, e cateterismo venoso foi o mais comum em RN a termo. As intubações traqueais
e punção venosa em femoral foram avaliadas como as mais dolorosas. Os autores
pontuam que em nenhum dos procedimentos dolorosos foi utilizada analgesia. Esses
resultados demonstram a necessidade de mudança de prática clínica, em especial
referentes ao manejo da dor dos RNs em terapia intensiva, diante do impacto da dor a
longo prazo nos mesmos.
Os RNPT são expostos a procedimentos dolorosos em UTIN, durante um período
de rápido desenvolvimento cerebral. Nesse sentido, estudo examinou relações entre a dor
de procedimentos e desenvolvimento inicial do cérebro em 86 RNPT extremos com idade
gestacional de 24-32 semanas (24). Os RNs foram acompanhados com exames de imagem
com 32,1 semanas e com 40 semanas. Os autores concluíram que, maior exposição da dor
neonatal processual está associada com redução da substância branca e massa cinzenta e
que pode repercutir em dano no desenvolvimento cerebral dos neonatos.
Estudo suíço com 120 RN ventilados e avaliados quanto a presença de dor em
procedimentos, durante 14 dias. Ocorreram 38626 procedimentos, média de 22,9
procedimentos por paciente, 75,6% dolorosos (25). O mais frequente foi manipulação das
cânulas nasais do CPAP. A avaliação da dor ocorreu de quatro a sete vezes por dia, 99,2%
dos pacientes receberam medidas não farmacológicas e farmacológicas de dor e 70,8%
receberam glicose como analgesia preventiva para dor.
A dor associada a procedimentos de rotina na UTIN é inadequadamente
controlada (26). Pesquisa realizada entre os 431 profissionais de saúde neonatal, avaliou a
dor de cada procedimento de rotina com uma escala visual analógica de 10 pontos. Os
enfermeiros classificaram 19 dos 27 procedimentos significativamente mais doloroso do
que os médicos. Dos 27 listados, 70% foram classificados como dolorosos e 44% muito
dolorosos. Os autores consideram que esta diferença de avaliação deva ser explorada por
seu impacto na tomada de decisão na gestão da dor do RN em UTIN.
Com base nos artigos, evidencia-se em lacunas importantes a serem supridas, em
especial, referentes a dor e os danos que ela pode causar, aliado a estratégias de manejo.
Enquanto Equipe de Enfermagem no cuidado ao RN com dor, é necessário
instrumentalizar a equipe com conhecimento cientifico sobre dor, uso de escala validadas
aliado a criação e implementação de protocolos para avaliação, prevenção e tratamento
da mesma, com vistas a qualificar a assistência.
19
Categoria 2- Avaliação e tratamento da dor do RN em UTIN.
Os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao neonato, além de avaliar a
dor, cabe a eles a gestão da mesma. Nesse âmbito é importante que ocorra o tratamento
adequado da mesma, aliado a estratégias de prevenção da dor.
Estudo com 5 enfermeiros e 5 técnicos de enfermagem analisou os parâmetros de
avaliação da dor no prematuro e as intervenções de alivio da mesma (27). Os autores
identificaram como parâmetros indicativos de dor, o choro e expressão facial. Os
profissionais relataram utilizar medidas não farmacológicas, no entanto de forma não
sistematizada. Nesse aspecto, evidencia-se a necessidade de ação educacional para
transmitir conhecimentos a equipe, e introduzir a avaliação da dor e a utilização de
escalas, de forma sistematizada.
Outra investigação com 24 profissionais de saúde em UTIN mostrou que 100%
dos participantes relataram que o RN sente dor, 83,3% reconheceram a dor como sinal
vital; 58,4% não conheciam escalas de avaliação da dor; 70,8% não as utilizavam. Além
disso, os profissionais elencaram sinais fisiológicos e comportamentais como sugestivos
de dor (28).
Outra investigação com 36 profissionais de um hospital escola de Maringá-
Paraná, os autores reafirmam a necessidade de preparo da equipe para avaliação da dor
do RN em Terapia Intensiva, Semi-intensiva e estratégias para redução da mesma (29). Os
profissionais, reconheceram a dor no RN, mas sem o uso de escala. Isso demonstra a
dificuldade na determinação da intensidade da dor e manejo da mesma. Os autores
pontuam que a equipe utilizava medidas para alivio da dor, como sucção não nutritiva
após o estímulo doloroso e método canguru cerca de 10 a 15 minutos antes do mesmo.
No que se refere a medidas não farmacológicas para tratamento e prevenção da dor, 27
enfermeiros e 16 médicos de uma UTIN de São Paulo, revelaram que a utilização das
mesmas em sua prática diária era restrita (30).
Estudo documental com equipe multiprofissional de uma UTIN em Hospital
Infantil, no Kansas buscou melhorar a documentação da avaliação da dor na admissão,
rotina, e reavaliação da dor após um escore de dor elevado, e na discussão de dor, nas
rondas multidisciplinares (31). Para tanto, os autores revisaram os registros de prontuários
durante seis meses. Sequencialmente, promoveram ações educacionais com a referida
20
equipe para o uso da Escala de Dor Neonatal, Agitação e Sedação (N-PASS), durante dois
anos. Após esse período, reavaliaram os registros de dor e identificaram que a
documentação dos escores de dor melhorou, de 60% a 100% e manteve-se em 99% após
a implementação do N-PASS. O registro da pontuação de dor pela enfermagem melhorou
de 55% para mais de 90% após a intervenção, resultado que demonstra a importância da
educação das equipes.
No Japão, 61 enfermeiros e 54 neonatologistas descreveram o manejo da dor
neonatal em 3 UTIN (32). Eles constataram que mais de 65 e 61% respectivamente, não
usavam escalas de dor, e cerca de 63% não possuíam protocolos para os profissionais de
saúde sobre métodos para implementação de alívio da dor para procedimentos
diagnósticos e terapêuticos dolorosos. Apenas 17% dos enfermeiros e 24% dos
neonatologistas consideraram que enfermeiros e médicos atuavam no tratamento da dor
e menos de 20% tinham protocolos na unidade para tratamento da dor neonatal. Esse
resultado diverge de investigação em 30 UTIN da Itália, na qual 10 UTIN utilizam
ferramentas para avaliação da dor de RN em procedimentos invasivos, 60% utilizam a
Escala NIPS, 20 unidades possuíam diretrizes de gestão da dor (33). No que tange as
medidas de alívio da dor, 69% delas utilizavam chupeta e 58% chupeta com solução de
glicose.
No Canadá, 114 RNs (alto risco 35, moderado 25 e baixo 35), assistidos em 3
UTIN, foram avaliados para descrever o risco de comprometimento neurológico (34). Eles
afirmam que a avaliação do procedimento invasivo influenciou na gestão da dor,
conforme afirmativa dos 147 profissionais de saúde, quando os RNs foram submetidos a
254 procedimentos. Os bebes de alto risco receberam intervenções comportamentais e
23,4% receberam intervenções farmacológicas nos procedimentos. Assim, evidencia-se
que os profissionais utilizaram indicadores multidimensionais para avaliar a dor, e
intervenções não farmacológicas.
Outro estudo com 38 RNPT de muito baixo peso, no Hospital Infantil Hermann,
no Texas submetidos a punção venosa em radial para coleta de sangue e/ou punção de
calcâneo foram avaliados quanto a variabilidade cardíaca em resposta ao estímulo
doloroso (35). Eles constataram alteração na variabilidade da frequência cardíaca durante
os procedimentos. Aliado a evidência de que uma resposta baixa da frequência melhorou
com o avançar da idade gestacional corrigida.
21
Em Paris, 430 RN, foram acompanhados durante 14 dias de internação, com
objetivo de relatar dados epidemiológicos sobre a dor neonatal. Eles tinham em média 30
semanas de idade gestacional e foram submetidos a 60969 procedimentos de primeira
tentativa, desses 42413 dolorosos e 18556 estressantes, 11546 tentativas suplementares,
dessas 10366 dolorosas e 1180 estressantes (36). Em 42413 procedimentos, 2,1%
receberam medidas farmacológicas, 18,2% não farmacológico e farmacológico, 79,2 %
sem analgesia especifica e 34,2% analgesia concomitante com outras infusões. Desse
modo, a grande maioria dos procedimentos dolorosos e estressantes dos RNs não recebeu
analgesia.
Na Colômbia, 79 RN nascidos com idade gestacional entre 24 e 32 semanas foram
avaliados com 32 semanas de idade corrigida, durante a coleta de sangue em um dia e no
outro durante a coleta de sangue precedida da troca de fralda (37). As medidas de avaliação
da dor avaliadas com a Escala de indicadores comportamentais (BIIP) foram maiores
quando a troca de fralda precedeu a coleta de sangue.
A análise dos artigos dessa categoria mostra que a avaliação da dor do RN em
UTIN requer o preparo da equipe como primeira etapa, este entendido como aporte de
conhecimento cientifico sobre dor para somente após instituir o uso de escala validada
para mensuração da dor, protocolos de tratamento e prevenção da dor.
Entende-se que a dor é o quinto sinal vital, portanto, requer avaliação com os
demais sinais vitais. E para isso os profissionais de saúde necessitam realizar a mesma,
em especial, durante procedimentos dolorosos, com o objetivo de planejar estratégias de
prevenção e tratamento adequado da dor.
Categoria 3- Intervenção educacional sobre avaliação e manejo da dor do RN em
UTIN
A avaliação da dor de RNs em terapia intensiva é merecedora de ações integradas
da equipe e requerem ampliação de conhecimentos sobre dor de maneira a promover
efetividade da gestão da dor.
Nesse interim estudo de intervenção, em três fases, na UTIN em um hospital no
Recife/Pernambuco, buscou conhecer a percepção de uma equipe sobre a avaliação e
manejo dor antes e após intervenção educativa (38). Na 1ª fase identificou-se a percepção
dos profissionais sobre o manejo da dor; na 2ª fase, intervenção educativa com Grupo
22
Operativo, definidas estratégias para avaliação e manejo da dor; na 3ª fase, reaplicado o
questionário inicial, que avaliou a percepção dos profissionais acerca do tema, após a
intervenção. Os autores afirmam que após participação dos profissionais no Grupo
Operativo, referiram a utilização das escalas para avaliação da dor estabelecidas no
protocolo adotado no serviço após a intervenção, com frequência de 94,4%; 79,6% deles
apresentaram mudança na avaliação e manejo da dor e foi introduzida a figura do “fiscal
da dor”, profissional com compromisso de lembrar a equipe do cumprimento do
protocolo.
Outra investigação na Aústria, referente a implantação da Escala Neonatal Pain,
Agitation, and Sedation Scale (N-PASS), por uma equipe multidisciplinar, em 2 UTINs.
Para avaliar dor e sedação em pacientes a partir da idade gestacional de 23 semanas (39).
Afirma que implementação da escala, resultou em maior consumo de opiáceos e aumento
de intervenções farmacológicas, satisfação pessoal da equipe, sem afetar tempo de
ventilação mecânica, de permanência de cuidados intensivos, resultados adversos e
contribuição significativa para gestão da dor.
A Itália possui diretrizes nacionais sobre controle e prevenção da dor de
procedimentos. Durante 5 anos foram documentadas as práticas hospitalares de controle
da dor para analgesia nas UTINs (40). Para tanto os autores utilizaram questionário em 118
UTIN, destas 103 devolveram devidamente preenchido. A maioria (85,4%) conhecia as
diretrizes. E uma ou mais intervenções não farmacológicas, foram usadas rotineiramente
por 64,1% das UTIN para picadas de calcanhar e punção venosa, 56,0% para inserção
percutânea de cateteres centrais, 69,7% para CPAP nasal, e 62,4% avaliação
oftalmológica para o rastreio de retinopatia da prematuridade. Quanto a medicação para
dor, foi rotineiramente administrada em 34,3% UTIN para intubação traqueal, 46,6% para
ventilação mecânica, 12,9% para aspiração traqueal, 71,4% para inserção de dreno de
tórax, 33,0% para punção lombar, e 64,0% para a dor pós-operatória. A dor foi
rotineiramente monitorizada em apenas 22,7% das unidades durante a ventilação
mecânica, 12,1% para CPAP nasal, e 21,8% no pós-operatório. Tais resultados
demonstram que nas UTIN italianas ocorre analgesia e sedação dos bebes para
procedimentos invasivos, em conformidade com as diretrizes nacionais. No entanto, os
autores afirmam que a adesão das práticas de controle da dor como rotina é abaixo do
ideal.
23
Na Austrália foi realizado um levantamento das práticas de avaliação da dor de
procedimentos, através de um inquérito para determinar a utilização de aleitamento
materno e sacarose na prática clínica sob orientação de Guidiline de avaliação da dor (41).
Foram aplicados em 196 (91%) dos 215 hospitais elegíveis. Havia Guidiline de gestão da
dor neonatal em 76 (39%) dos hospitais, variação no seu uso entre os estados e utilização
maior em unidades de terapia intensiva. Os autores pontuam que a conscientização da
amamentação para a dor processual foi relatada por 90% dos 196 entrevistados, enquanto
78% informaram utilizar. Em relação ao uso da sacarose, ocorreu menos que o
aleitamento materno em 79%, 53% relatou o uso de sacarose. Após a implantação dos
Guidilines, em 2004, ocorreu aumento da conscientização e do uso de sacarose e
amamentação para a dor processual na Austrália, mas ainda se tem muito a avançar na
gestão da dor processual, conforme os autores.
Na Califórnia 90 enfermeiros descreveram as barreiras na gestão da dor do RN
otimizada. Menos da metade sentiu que a dor do RN é bem gerida na UTIN (42). Os
participantes identificaram barreiras quanto a resistência da equipe médica na avaliação
da dor, falta de protocolos de gestão da dor com base em evidências científicas, formação
inadequada da equipe e medo da administração de opiáceos, devido aos riscos de
depressão respiratória. Os autores se reportam à lacuna de conhecimento quanto ao
tratamento da dor do RN.
Na Suécia foram investigadas 22 UTIN quanto a aplicação de diretrizes nacionais
para prevenção e tratamento da dor em RN (43). Os autores encaminharam para as unidades
uma lista de procedimentos potencialmente dolorosos, compilados a partir das diretrizes
nacionais de dor neonatal. As unidades foram questionadas se usariam medidas
farmacológicos e /ou não farmacológicas, e em cada caso para especificar o tratamento.
88% das unidades possuía diretrizes para manejo da dor, 59% atualizadas nos últimos 2
anos e todas relataram utilizar tratamento, farmacológico, não farmacológico, ou ambos.
A partir dos resultados dos artigos pode-se afirmar que os profissionais de saúde
da Suécia realizam uma adequada gestão da dor dos RN. Nas investigações realizadas nos
demais países, evidenciam-se lacunas de conhecimento referentes a avaliação e ao manejo
da dor. Nesse sentido, destaca-se a importância de ações educacionais, conforme
mencionado nas demais categorias, e que vem ao encontro dos resultados de
investigações nos diferentes países.
24
Considerações finais
A análise dos artigos científicos mostra que, existem lacunas referentes a
avaliação da dor de RN em terapia intensiva e dos danos dela oriundos e estratégias de
manejo da dor. Esses resultados remetem a instrumentalização da equipe
multiprofissional, com embasamento cientifico sobre dor, uso de escala validada aliados
a criação e implementação de protocolos para avaliação, prevenção e tratamento da
mesma.
Considera-se que esses resultados podem se constituir em indicadores
importantes, por possibilitarem ao enfermeiro implementar estratégias de prevenção e de
tratamento adequado da dor. Nesse sentido, destaca-se a importância de ações de
educação permanente em saúde, com vistas a ampliar a qualidade da assistência aos RNs.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde Gabinete do Ministro, Portaria Nº 930, DE 10 DE
MAIO DE 2012. 2. BRASIL. Ministério da Saúde.
2012.http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agenciasaude/noticias-anteriores-agencia-saude/1793-rede-cegonha-busca-reduzir-indice-de prematuros>
3. HEALTH ORGANIZATION. Public health aspects of low birth weigth. (Technical report, series, 217). 1961.
4. Vieira, Martina Estevam Brom; Linhares, Maria Beatriz Martins.Desenvolvimento e qualidade de vida em crianças nascidas pré-termo em idades pré-escolar e escolar. Jornal de Pediatria - Vol. 87, Nº 4, 2011.
5. Santos, Luciano Marques; Pereira ,Monick Piton; Santos, Leandro Feliciano Nery dos; SANTANA, Rosana Castelo Branco de. Avaliação da dor no recém-nascido prematuro em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Enferm, Brasilia 2012 jan-fev; 65(1): 27-33.
6. IASPAssociação Internacional para o Estudo da Dor, Comitê de Taxonomia, Protocolo de Kyoto, Pain 2008.
7. Nascimento, Leonel Alves do; Kreling, Maria Clara Giorio Dutra. Avaliação da dor como quinto sinal vital: opinião de profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm 2011;24(1):50-4.
8. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 758-64.
9. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011.
25
10. Paixão MCS; Maranhão TA; Melo BMS; Vieira TS; Monteiro, CFS. A percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém-nascido. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.16-20, Abr-Mai-Jun. 2011.
11. Costa KF, Alves VH, Dames LJP, Rodrigues DP; Barbosa MTSR; Souza RRB. Manejo clínico da dor no recém-nascido: percepção de enfermeiros da unidade de terapia intensiva neonatal. J. res.: fundam. care. online 2016. jan./mar. 8(1):3758-3769.
12. Bottega FH, Beneti ERR, Benetti PE; Gomes JS; Stumm EMF. Avaliação da dor em neonatos e crianças em terapia intensiva. J. res.: fundam. care. online 2014. jul./set. 6(3):909-917.
13. Veronez, M, Corrêa, DAM. A dor e o recém-nascido de risco: percepção dos profissionais de enfermagem. Cogitare Enferm. 2010 Abr/Jun; 15(2):263-70.
14. Pulter ME, Madureira VSF. Dor no recém-nascido: percepções da equipe de enfermagem. Ciência, Cuidado e Saúde Maringá, v. 2, n. 2, p. 139-146, jul./dez. 2003
15. Amaral JB, Resende TA, Contim D; Barichello E. Equipe de enfermagem diante da dor do recém-nascido pré-termo. Esc Anna Nery 2014;18(2):241-246.
16. Presbytero R, Costa MLV, Santos RCS. Os enfermeiros da unidade neonatal frente ao recém-nascido com dor. Rev. Rene. Fortaleza, v. 11, n. 1, p. 125-132, jan./mar.2010
17. Polkki T, Korhonen A, Laukkala H, Saarela T, Julkunen KV, Pietilã AM. Nurses’ attitudes and perceptions of pain assessment in neonatal intensive care. Scand J Caring Sci; 2010; 24; 49–55
18. Jeong IS, Park SM, Lee JM, Choi YJ, Lee J. Perceptions on Pain Management among Korean Nurses in Neonatal Intensive Care Units. Asian Nursing Research 8 (2014) 261e266.
19. Cong C, Delaney C, Vazquez V. Neonatal Nurses’ Perceptions of Pain Assessment and Management in NICUs A National Survey. Advances in Neonatal Care • Vol. 13, No. 5 • pp. 353-360.
20. Pacheco STA, Silva AM, Lioni A, Rodrigues TAF. O cuidado pelo enfermeiro ao recém-nascido prematuro frente à punção venosa. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2012 jul/set; 20(3):306-11
21. Silva TM, Chaves EMC, Cardoso MVLML. Dor sofrida pelo recém-nascido durante a punção arterial. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 out-dez; 13 (4): 726-32
22. Nóbrega FS, Sakai L, Krebs VLJ. Procedimentos dolorosos e medidas de alívio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Med (São Paulo). 2007 out. -dez.;86(4):201-6
23. Chen et al. A Prospective Study of Pain Experience in a Neonatal Intensive Care Unit of China. Clin J Pain Volume 28, Number 8, October 2012
24. Brummelte S; Grunau RE; Chau V; Poskitt KJ; Brant R; Vinall J, et al. Procedural pain and brain development in premature newborns. Ann Neurol. 2012 March; 71(3): 385–396. doi:10.1002/ana.22267
25. Cignacco E; Hamers J; Lingen RAV; Stoffeld L; Büchi S; Müller R; et al. Neonatal procedural pain exposure and pain management in ventilated preterm infants during the frst 14 days of life. S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9; 1 3 9 (1 5 – 1 6): 2 2 6 – 2 3 2
26
26. Cignacco E; Hamers JPH; Stoffel L; Lingen RAV; Schütz N; Müller NSR; et al. Routine procedures in NICUs: factors influencing pain assessment and ranking by pain intensity. S W I S S M E D W K LY 2 0 0 8; 13 8 (3 3 – 3 4): 4 8 4 – 4 9 1 ·
27. Santos LM, Ribeiro IS, Santana RCB. Identificação e tratamento da dor no recém-nascido prematuro na Unidade de terapia Intensiva. Rev Bras Enferm, Brasília 2012 mar-abr; 65(2): 269-75.
28. Santos LM, Pereira MP, Santos LFN, Santana RCB. Avaliação da dor no recém-nascido prematuro em Unidade de terapia Intensiva. Rev Bras Enferm, Brasília 2012 jan-fev; 65(1): 27-33
29. Neves FAM, Corrêa DAM. Dor em recém-nascidos: a percepção da equipe de saúde. Cienc Cuid Saude 2008 Out/Dez; 7(4):461-467
30. Barbosa FS, Valle IN. Dor em recém-nascidos: avaliação e tratamento não-farmacológico em uti neonatal. Online Brazilian Journal of Nursing, Vol 5, No 2 (2006)
31. Reavey D; Haney BM; Atchison L; Anderson B; Sandritter T; Pallotto EK. Improving Pain Assessment in the NICU A Quality Improvement Project.
Advances in Neonatal Care • Vol. 14, No. 3 • pp. 144-153 32. Ozawa M, Yokoo k. Pain management of neonatal intensive care units in Japan.
Acta Pædiatrica ª2013 Foundation Acta Pædiatrica 2013 102, pp. 366–372 33. Codipietro L; Bailo E; Nangeroni M; Ponzone A; Grazia G. Analgesic Techniques
in Minor Painful Procedures in Neonatal Units: A Survey in Northern Italy. World Institute of Pain, 1530-7085/11/$15.00 Pain Practice, Volume 11, Issue 2, 2011 154–159
34. Stevens B; McGrath P; Ballantyne M; Yamada J; Dupuis A; Gibbins S; et al. Influence of risk of neurological impairment and procedure invasiveness on health professionals’ management of procedural pain in neonates. European Journal of Pain 14 (2010) 735–741
35. Padhye N; Williams AL; Khattak AZ; Lasky RE. Heart Rate Variability in Response to Pain Stimulus in VLBW Infants Followed Longitudinally During NICU Stay. Dev Psychobiol. 2009 December; 51(8): 638–649. doi:10.1002/dev.20399
36. Carbajal R; Rousset, A; Danan C; Coquery S; Nolent P; Ducrocq S; et al. Epidemiology and Treatment of Painful Procedures in Neonates in Intensive Care Units. JAMA. 2008;300(1):60-70
37. Holsti L; Grunau RE; Oberlander TF; Osiovich H. Is It Painful or Not?: Discriminant Validity of the Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP) Scale. Clin J Pain. 2008 January; 24(1): 83–88. doi:10.1097/AJP.0b013e318158c5e5
38. Aymar CLG, Lima LS, Santos CMR, Moreno EAC, Coutinho SB. Pain assessment and management in the NICU: analysis of an educational intervention for health professionals. J Pediatr (Rio J). 2014;90(3):308-315
39. Deind P; Unterasinger L; Kappler G; Werther T; Czaba C; Giordano V; et al. Successful Implementation of a Neonatal Pain and Sedation Protocol at 2 NICUs. PEDIATRICS Volume 132, Number 1, July 2013.
40. Lago P; Garetti E; Boccuzzo G; Merazzi D; Pirelli A; Pieragostini L; et al. Procedural pain in neonates: the state of the art in the implementation of national guidelines in Italy. Pediatric Anesthesia 23 (2013) 407–414
27
41. Foster J; Spence K; Smart DH; Harrison D; Gray PH; Bidewell J. Procedural pain in neonates in Australian hospitals: A survey update of practices. Journal of Paediatrics and Child Health © 2012 Paediatrics and Child Health Division (Royal Australasian College of Physicians)
42. Byrd PJ, Gonzales I, Parsons V. Exploring Barriers to Pain Management in Newborn Intensive Care Units A Pilot Survey of NICU Nurses. Advances in
Neonatal Care • Vol. 9, No. 6 • pp. 299-306 43. Eriksson M, Gradin M. Pain management in Swedish neonatal units – a national
survey. The Author(s)/Journal Compilation C 2008 Foundation Acta Pædiatrica/Acta Pædiatrica 2008 97, pp. 870–874
28
4. MANUSCRITO II Estresse em recém-nascidos assistidos em terapia intensiva,
revisão integrativa - Submetido à Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
Estresse em recém-nascidos assistidos em terapia intensiva, revisão integrativa
Stress in newborns assisted in intensive care, integrative review
Resumo Objetivo: analisar produção científica em periódicos nacionais e internacionais referente ao estresse de recém-nascidos em terapia intensiva, período de 2002 a julho de 2016. Métodos: estudo de revisão integrativa, com busca nas bases de dados Lilacs e Medline, selecionados 6 publicações que atenderam aos critérios de inclusão. Resultados: 2 publicações com nível 2 e 4 com nível 4. Diante disso, considera-se que tais estudos apresentam fortes evidências para a aplicação clínica. Discussão: emergiram duas categorias analíticas, avaliação do estresse de RN em terapia intensiva e mensuração dos níveis de cortisol. Conclusões: existe relação entre a dor e o estresse dos neonatos submetidos a procedimentos invasivos. Assim, requer da equipe o uso de estratégias de manejo da dor, com o objetivo de reduzi-la e consequentemente, o estresse vivenciado na UTI. Descritores: estresse fisiológico, recém-nascido, neonato, unidade de terapia intensiva neonatal Abstract Objective: to analyze scientific production in national and international journals referring to the stress of newborns in intensive care, from 2002 to July 2016. Methods: integrative review study, with search in Lilacs and Medline databases, selected 6 publications that Met the inclusion criteria. Results: 2 publications with level 2 and 4 with level 4. Therefore, these studies are considered to present strong evidence for clinical application. Discussion: two analytical categories emerged, evaluation of neonatal stress in intensive care and measurement of cortisol levels. Conclusions: there is a relationship between pain and stress in neonates undergoing invasive procedures. Thus, the team requires the use of pain management strategies, in order to reduce it and, consequently, the stress experienced in the ICU. Keywords: physiological stress, newborn, neonate, unit Neonatal intensive care. Introdução
No recém-nascido prematuro (RNPT) os estímulos dolorosos agudos
desencadeiam uma resposta ao estresse que inclui modificação a nível cardiovascular,
respiratório, imunológico, hormonal e comportamental, entre outros. Essas respostas
29
fisiológicas são acompanhadas por uma reação endócrino-metabólica de estresse, com
liberação de hormônios, tais como adrenalina, noradrenalina e cortisol. Isso pode resultar
em hiperglicemia, catabolismo proteico lipídico e interferir no equilíbrio homeostático
que já é frágil no RNPT (1).
A avaliação da concentração salivar de cortisol é um método preciso para indicar
estresse neonatal (2). O uso de glicocorticóides no pré-natal, tais como a betametasona,
interfere na resposta ao estresse devido à supressão da glândula adrenal. Crianças com
peso entre 1.500 e 2.500 g mostraram reação mais intensa ao estresse e média de cortisol
salivar de 6,650.0 ± 2,660.0ng / dl. Os autores afirmam que a reação intensa dos recém-
nascidos (RNs) ao estresse é prejudicial para vários sistemas fisiológicos, funcionais e
estruturais a curto e longo período de tempo.
Estudo avaliou o estresse relacionado à dor de recém-nascidos em ventilação
mecânica, com base em flutuações de condutância da pele, quando submetidos a
aspiração de secreções e coleta de sangue para gasometria arterial (3). A medição da
condutividade da pele como uma ferramenta para mensurar a dor e desconforto durante
procedimentos invasivos nos cuidados intensivos neonatal mostrou que, apesar da
utilização de sedação e analgesia, RNs sentiram dor e desconforto quando submetidos a
procedimentos terapêuticos e diagnósticos.
Com base nessas considerações, busca-se, com o presente estudo, responder a
seguinte questão: Quais as produções cientificas realizadas sobre estresse em recém-
nascidos, nos últimos 14 anos? Com vistas a responder à questão, estabeleceu-se o
seguinte objetivo: analisar artigos científicos publicados em periódicos nacionais e
internacionais referentes ao estresse de RNs em terapia intensiva, no período de 2002 a
julho de 2016.
Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, a qual inclui a análise de
pesquisas relevantes que proporcionam suporte para a tomada de decisão e a melhoria da
prática clínica (4). Além disso, os autores pontuam que possibilita a síntese do estado do
conhecimento de um determinado assunto, e aponta lacunas a serem preenchidas com
30
novos estudos. Este método, para os autores permite a síntese de múltiplos estudos
publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo.
A pesquisa compreendeu quatro etapas. Inicialmente, a primeira etapa
compreendeu a opção pelo tema, seguida da questão de pesquisa: Quais as produções
cientificas realizadas sobre estresse em recém-nascidos, nos últimos 14 anos? A segunda
etapa consistiu na definição das bases de dados a serem buscados os artigos, critérios de
inclusão, de exclusão e a busca de artigos. A terceira etapa compreendeu leitura dos
resumos dos artigos encontrados para definir os selecionados para análise. A quarta etapa
e última, consistiu na leitura dos artigos na íntegra, análise e discussão, seguida de
apresentação da revisão.
Para responder a questão de pesquisa e alcançar o objetivo proposto, foram
elencados os seguintes critérios de inclusão: artigos disponibilizados na íntegra online,
em português, espanhol e inglês, ter como participantes da pesquisa recém-nascidos em
unidade de terapia intensiva neonatal, publicados no período de 2002 a julho de 2016.
Para a busca dos artigos foram utilizados os descritores: "estresse fisiológico” and
("recém-nascido") or "neonato" and "unidades de terapia intensiva neonatal" or
"enfermeiro".
A coleta de dados foi realizada nas bases de dados Literatura Científica da
América Latina e Caribe (Lilacs) e National Library of Medicine (Medline/Pubmed). Na
Lilacs não foram encontrados artigos, na Medline/Pubmed foram encontrados 49 artigos.
Após avaliação dos 49 resumos dos artigos disponibilizados pela Medline/
Pubmed, selecionou-se 13 resumos, destes, 6 artigos atenderam os critérios elencados e
integraram a análise.
Para possibilitar a coleta, análise dos dados e a compreensão dos resultados
contidos nos artigos, foi estruturada uma tabela com as seguintes informações: base de
dados, periódico, ano de publicação, título do artigo, autores, metodologia (tipo de estudo,
local, população, instrumentos de coleta de dados), objetivos, resultados, conclusões ou
considerações finais.
A análise dos resultados foi realizada em torno de três pólos cronológicos: pré-
análise, exploração do material, tratamento e interpretação dos resultados (5).
Após leitura dos artigos selecionadas na íntegra, organizou-se a análise das
temáticas, para melhor descrever e classificar os resultados, com base nas evidencias
31
cientificas sobre o tema estudado. Para tanto utilizou-se a pratica baseada em evidências (4).
Quanto aos níveis de evidencia optou-se por classificar os artigos com base na
hierarquia de sete níveis, nível 1, as evidências são provenientes de revisão sistemática
ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundas de diretrizes
clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados;
nível 2, evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado
bem delineado; nível 3, evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem
randomização; nível 4, evidências provenientes de estudos de coorte ou de caso-controle
bem delineados; nível 5, evidências originárias de revisão sistemática de estudos
descritivos ou qualitativos; nível 6, evidências derivadas de um único estudo descritivo
ou qualitativo; nível 7, evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de
comitês de especialistas (6).
Resultados
Os artigos selecionados e analisados foram oriundos de 6 periódicos
internacionais, Anaesthesiology Intensive Therapy, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,
Early Hum Dev, Infant Behav Dev, Pain, Pediatrics.
Em relação ao período de publicação, com delimitação temporal a partir de 2002,
observa-se uma publicação em 2004, 2005, 2008 e 2009 e duas em 2013. Quanto aos
delineamentos metodológicos utilizados na construção dos estudos analisados, são estudo
quantitativos.
As 6 publicações (100%) apresentaram nível de evidência, 2 com nível 2 e 4 com
nível 4. Diante disso, considera-se que tais estudos apresentam fortes evidências para a
aplicação clínica. Para melhor ilustrar e favorecer a compreensão é apresentada a Figura
1.
Discussão
A partir da leitura, exploração e análise do material obtido nos artigos
selecionados, emergiram duas categorias analíticas, descritas e analisadas a seguir.
Categoria 1- Avaliação do estresse de RN em terapia intensiva
32
Nas unidades de terapia intensiva neonatal, os RNs estão expostos ao estresse e à
dor relacionados a procedimentos dolorosos repetidos. Estudo com 32 neonatos,
intubados em ventilação mecânica, com peso médio de 2495g, submetidos a sedação e
analgesia com fentanila e midazolan, avaliou o estresse causado pela dor dos neonatos
quando submetidos a aspiração endotraqueal e coleta de sangue para gasometria, através
da flutuação de condutância da pele (3). Os autores mostraram que durante a ventilação
mecânica ocorrem 0, 20 oscilações por segundo de condutância da pele. Quando
submetidos a aspiração endotraqueal, o número de oscilações aumentou para 0,33, e
durante a punção para coleta de gasometria para 0,35, o que indica dor. Concluíram que
a medição da condutividade da pele é eficaz para medir a dor durante procedimentos
invasivos, pois, mesmo com sedação e analgesia, os neonatos sentiram dor.
Embora generalizadas, as experiências de estresse, são menos prováveis do que as
dolorosas em RNPT, assim a pesquisa objetivou quantificar a gravidade dos estressores
comuns para os prematuros com o intuito de fornecer uma ferramenta para avaliar o
estresse infantil acumulado (7). Para tal, 17 médicos e 130 enfermeiras que trabalham em
UTIN classificaram a severidade do estresse percebido de 44 eventos agudos, dentre eles,
acesso venoso periférico, acesso arterial periférico, acesso venoso central, ventilação,
nutrição, procedimentos médicos, cirurgia, radiologia e outros e 24 condições de vida
crônicas, como o recebimento de oxigênio intranasal e infecção, para prematuros com
idade gestacional de 28 semanas, 28-32 semanas e a partir de 32 semanas. Conforme os
autores, médicos e enfermeiros perceberam que quase todos os eventos eram estressantes
para os bebês em algum grau e tornam-se igualmente estressante ao longo das idades.
Desse modo, foi desenvolvida a Escala Neonatal de Estresse Infantil.
Investigação com o objetivo de analisar longitudinalmente a idade gestacional e
as diferenças de desenvolvimento nas habilidades auto-reguladoras de prematuros em
resposta a um estresse doloroso, e ainda fazer uma associação entre respostas
comportamentais e cardiovasculares. Participaram 49 prematuros com idade de 28-31 e
32-34 semanas de idade gestacional ao nascimento. Ambos os grupos de idade
gestacional apresentaram alterações comportamentais e cardiovasculares de estresse ao
serem submetidos a punção de calcanhar (8). No entanto, os prematuros extremos são
menos capazes de regular fisiologicamente suas respostas a um estressor doloroso do que
33
os bebês com prematuridade moderada um padrão que permanece consistente nas
primeiras semanas após o nascimento.
Este estudo também forneceu evidências de que as associações entre as respostas
comportamentais e fisiológicas à dor diferem com base na idade gestacional de
nascimento, sugerindo que os indivíduos prematuros extremos podem ser menos eficazes
na regulação de suas respostas fisiológicas aos estressores, mesmo que exibam sinais
comportamentais de auto-suavização. Conforme os autores, eles podem continuar a ser
vulneráveis às consequências da dor e reatividade crônica, mesmo que não manifestem
comportamentos que sinalizam sobrecarga. Em síntese, esses resultados sugerem que os
recém-nascidos prematuros extremos são mais vulneráveis ao estresse do que os recém-
nascidos moderados. A partir dessas evidencias, os autores se reportam a futuros
programas de cuidados de desenvolvimento e avaliações de experiências e risco de
prematuros que se beneficiariam da consideração simultânea de respostas
comportamentais e fisiológicas.
A análise dos artigos estudados permite evidenciar o quanto a dor está presente
nos RNs em terapia intensiva e contribui para o desencadeamento do estresse e os efeitos
dele decorrentes. Assim, destaca-se a importância da avaliação e manejo da dor dos RNs
em terapia intensiva neonatal para reduzir os níveis de estresse vivenciados, com vistas a
prevenção de danos a curto e longo prazo.
Categoria 2- Mensuração dos níveis de cortisol salivar de RN em UTIN
Uma amostra de conveniência de 10 recém-nascidos com menos de 37 semanas
de gestação ao nascer, sem uso de sedação foram submetidos a aspiração traqueal com
cuidado de rotina e com cuidado de quatro mãos. No início do procedimento de aspiração
o neonato recebeu o cuidado com as quatro mãos, com o objetivo de ajuda-lo a acalmar-
se, 2 minutos antes ele recebeu hiper-oxigenação, a pesquisadora permaneceu 10 minutos
com o neonato após o procedimento, até ele conseguir acalmar-se e estabilizar a saturação
de oxigênio (SpO2) e frequência cardíaca (FC). O cuidado com quatro mãos
proporcionou retorno mais rápido a FC de base e aumento significativo da SpO2 desde o
início do procedimento (9).
Foram avaliados os níveis de cortisol salivar 30 minutos antes da aspiração
endotraqueal e 30 minutos após a aspiração, e em ambas os resultados foram elevados,
34
independente do cuidado de rotina ou do cuidado de quatro mãos. Quando as crianças
receberam cuidados com quatro mãos demonstraram menor estresse e defesa, mais auto
regulação. Os autores indicam que não obtiveram resultados significativos devido a
amostra ser pequena.
Pesquisa com o objetivo de avaliar as relações entre a exposição da dor do RN
prematuro, número de procedimentos, o estresse e a reação dolorosa desencadeadas, em
87 prematuros com 32 semanas de idade gestacional pós-concepção. Foram excluídos
lactentes que receberam analgesia ou sedação nas 72hs antes do estudo, ou dexametasona
pós-natal (10). Os pesquisadores realizaram analise de cortisol plasmático e usaram a
Escala Neonatal Facial Coding System (NFCS). Neonatos nascidos com menos de 28
semanas de idade gestacional apresentaram maior exposição cumulativa à dor em
procedimento doloroso relacionada à menor resposta do cortisol ao estresse e menor
reatividade facial. Desse modo, exposição cumulativa ao estresse na UTIN, em conjunto
com fatores fisiológicos extremos de imaturidade, parece alterar o eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal (HPA) e reatividade comportamental em lactentes humanos. A
associação mais específica ocorreu com redução da resposta ao cortisol, principal
hormônio do estresse em humanos. Os autores afirmam ser necessária investigação mais
aprofundada sobre as dissociações nos resultados dos sistemas HPA, autonômico e
comportamental, bem como se os efeitos persistem mais tarde na infância.
Pesquisa com analise de cortisol salivar aos 8 meses de idade corrigida de
prematuros extremos, menores de 28 semanas e prematuros com idade gestacional muito
baixa, de 29-32 semanas e termos (11). Participaram 66 lactentes, 54 prematuros e 22 a
termo. O cortisol salivar foi mensurado antes (basal) e 20 minutos após a introdução de
novos brinquedos. Os níveis de cortisol foi significativamente maior em prematuros
extremos, em comparação com prematuros de muito baixa idade gestacional e a termo.
Esse resultado, segundo os autores, está associado à exposição à um maior número de
procedimentos invasivos.
A análise dos artigos mostra a relação da dor dos RNs em terapia intensiva
submetidos a procedimentos invasivos com níveis de estresse, demonstrada pelos níveis
elevados cortisol plasmático e salivar. Nesse sentido, considera-se importante o uso de
estratégias pela equipe que cuida dos neonatos, em especial, enfermeiros, com o intuito
de acolhe-los e principalmente de reduzir a dor e o estresse, vivenciados por eles na UTI.
35
Conclusões
A análise dos artigos elencados mostra que existe relação entre a dor e o estresse
dos neonatos assistidos em terapia intensiva, submetidos a procedimentos invasivos.
Quanto as evidências, constatou-se que todos apresentaram nível de evidência, 2 com
nível 2 e 4 com nível 4. Diante disso, avalia-se que tais estudos apresentam fortes
evidências para a aplicação clínica. E isso demonstra a importância para a qualidade da
assistência aos RNs em terapia intensiva, desde que os profissionais envolvidos reflitam
e assumam o compromisso de qualificar a assistência.
Quanto ao manejo da dor, um dos estudos analisados comprova a eficácia do uso
das quatro mãos para acalmar e aconchegar o neonato, durante procedimentos invasivos,
o que contribuiu para redução da dor e do estresse. Nesse sentido, cabe à equipe que cuida,
em especial, ao enfermeiro, o uso de estratégias de manejo da dor, com o objetivo de
reduzi-la e consequentemente, o estresse vivenciado por eles na UTI.
Referências
1. SANTOS, Luciano Marques; PEREIRA ,Monick Piton; SANTOS, Leandro Feliciano Nery dos; SANTANA, Rosana Castelo Branco de. Avaliação da dor no recém-nascido prematuro em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Enferm, Brasilia 2012 jan-fev; 65(1): 27-33.
2. CABRAL, Débora Macedo; ANTONINI, Sonir Roberto Rauber; CUSTÓDIO, Rodrigo José Carlos Eduardo Martinelli Jr.; SILVA, Carlos Antonio Bruno da. Measurement of Salivary Cortisol as a Marker of Stress in Newborns in a Neonatal Intensive Care Unit. Horm Res Paediatr 2013;79:373–378
3. KARPE, Jacek; MISIOŁEK, Aleksandra; DASZKIEWICZ, Andrzej;
MISIOŁEK, Hanna. Objective assessment of pain-related stress in mechanically ventilated newborns based on skin conductance fluctuations. Anaesthesiol Intensive Ther 2013, vol. 45, no 3, 134–138
4. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 758-64.
5. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011. 6. Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidencebased practice in nursing &
healthcare: a guide to best practice. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Healths; 2011.
7. Newnham CA, Inder TE, Milgrom J. Measuring preterm cumulative stressors within the NICU: The neonatal infant stressor scale. Early Human Development 85 (2009) 549–555.
8. Thompson RL, Townsend EL, Gunnar MR, Georgieff MK, Guiang SF, Ciffuentes RF, et al. Developmental Changes in the Responses of Preterm Infants to a Painful
36
Stressor. Infant Behav Dev. 2008 December ; 31(4): 614623. doi:10.1016/j.infbeh.2008.07.004.
9. Cone S, Pickler RH, Grap MJ, McGrath J, Wiley PM. Endotracheal Suctioning in Preterm Infants Using Four-Handed versus Routine Care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013 ; 42(1): 92–104. doi:10.1111/1552-6909.12004.
10. Grunau RE, Holsti L, Haley DW, Oberlander T, Weinberg J, Solimano A, Whitfield MF, Fitzgerald C, Yu W. Neonatal procedural pain exposure predicts lower cortisol and behavioral reactivity in preterm infants in the NICU. Pain. 2005 February ; 113(3): 293–300
11. Grunau, Weinberg, Whitfield, 2004. Neonatal Procedural Pain and Preterm Infant Cortisol Response to Novelty at 8 Months. Pediatrics. 2004 July ; 114(1): e77–
e84.
37
Autores/Ano Tipo de estudo/ amostra/ nível de evidencia
Objetivos Resultados
Karpe J, Misiolek A, Daszkiewicz, Misiolek H. 2013
Estudo de Coorte. N= 32 neonatos Nível 4
O objetivo deste estudo foi uma avaliação objetiva da dor de intensidade do estresse ao realizar procedimentos selecionados em neonatos na unidade de terapia intensiva
Foram obtidas 0,20 oscilações por segundo durante a ventilação mecânica; durante a sucção, o número de oscilações aumentou para 0,33. Os valores médios obtidos nos casos de sucção e punção diferiram significativamente dos obtidos na ventilação mecânica (P <0,001) e não diferiram entre si (P = 0,558). A proporção de oscilação ≥ 0,33
s-1 foi a mais baixa durante a ventilação e foi significativamente diferente (P <0,001) dos valores obtidos na sucção e punção da ponta do fnger. Não houve diferenças significativas entre esses valores
Newnham CA, Inder TE, Milgron J, 2009
Estudo de Coorte. N= 17 médicos, 130 enfermeiras Nível 4
Objetivou-se quantificar a gravidade dos fatores de estresse comuns para os prematuros com vistas a fornecer uma ferramenta para gerenciar o suposto estresse infantil acumulado.
Os médicos e as enfermeiras perceberam que quase todos os itens eram estressantes para os bebês até certo ponto e eram igualmente estressantes em todas as idades. O grau de estresse experimentado pelos próprios clínicos foi geralmente baixo e moderadamente correlacionado com presumido estresse infantil para os mesmos itens. O suposto estresse infantil estava inversamente relacionado com a idade clínica.
Thompson RL, Townsend EL, Gunnar MR, Georgieff MK, Guiang SF, Ciffuentes RF, Lussky RC, Davis EP, 2008
Estudo de Coorte. N= 49 prematuros Nível 4
O objetivo desta investigação foi analisar longitudinalmente a idade gestacional e o desenvolvimento de uma diferença nas habilidades de auto-regulação de lactentes pré-termo em resposta a um estressor doloroso, bem como associações entre as respostas comportamentais e cardiovasculares.
As respostas comportamentais e cardiovasculares a uma amostra de sangue de punção do calcanhar foram comparadas entre os bebês de 28-31 e 32-34 semanas de idade gestacional ao nascimento. Ambos os grupos de idade gestacional apresentaram indicações comportamentais e cardiovasculares de estresse em resposta à extração de sangue. Entretanto, ambos logo após o nascimento e várias semanas mais tarde, os bebês nascidos em idades gestacionais mais jovens (28-31 semanas) eram mais fisiologicamente reativos.
Cone S, Pickler RH, Grap MJ, Mcgrath J, Wiley PM, 2013
Estudo Clinico Randomizado N= 10 lactentes Nível 2
Avaliar o efeito do cuidado com quatro mãos sobre os fatores fisiológicos e respostas comportamentais e recuperação da sucção endotraqueal versus aspiração endotraqueal rotineira.
Não foram observadas diferenças quando comparados os dados da frequência cardíaca de base ou da saturação de oxigénio (SpO2) com os obtidos durante e após a sucção durante a condição de cuidados de rotina. Na condição de cuidado com quatro mãos, a SpO2 média aumentou de pré-observação 95,49 para durante a saturação de observação 97,75 (p = 0,001). Os níveis de cortisol salivar não diferiram entre os grupos. Nenhuma diferença significativa no estado de comportamento foi observada entre as duas condições. Mais comportamentos de estresse e defesa ocorreram quando as crianças receberam cuidados rotineiros em vez de cuidar com quatro mãos (p = 0,001) e mais
38
comportamentos de auto-regulação foram exibidos por crianças durante (p = 0,019) e após sucção (p = 0,016) ) quando receberam cuidados com quatro mãos.
Grunau RE, Holsti L, Haley DW, Oberlander T, Weinberg J et al. 2005
Estudo Clinico Randomizado N= 87 prematuros Nível 2
O objetivo deste estudo é examinar as relações entre a exposição do pré-termo a dor (número de procedimentos de quebra de pele) e o estresse e a reatividade dolorosa após em recém-nascidos pré-termo na UTIN.
Os resultados foram respostas infantis a dois estressores diferentes estudados em dias separados em um delineamento cruzado randomizado de medidas repetidas: (1) cortisol plasmático ao estresse de uma série fixa de procedimentos de enfermagem; (2) comportamental (Neonatal Facial Coding System, NFCS) e reatividade cardíaca à dor de coleta de sangue. Entre os bebês nascidos com ≤ 28 semanas de idade gestacional (GA),
mas não com 29-32 semanas de GA, a maior exposição cumulativa à dor no procedimento neonatal foi relacionada à menor resposta ao estresse e à menor reatividade facial (mas não autonômica) PCA, independente da gravidade precoce da doença e da exposição à morfina desde o nascimento.
Grunau RE, Weinberg J, Whitfield MF, 2004
Estudo de Coorte. N= 72 lactentes (54 prematuros e 22 a termo) Nível 4
Os sistemas de estresse podem ser alterados a longo prazo em recém-nascidos prematuros por várias razões, incluindo a exposição precoce à dor de procedimento em cuidados intensivos neonatais.
O cortisol salivar foi significativamente maior nos lactentes extremos aos 8 meses, em comparação com os grupos idade gestacional extrema e termo antes e após a introdução da novidade visual. Nascidos de termo e lactentes de baixa idade gestacional mostraram uma ligeira diminuição no cortisol ao brincar com brinquedos novos, enquanto que o grupo idade gestacional extrema apresentou níveis basais e sustentados de cortisol mais elevados. Após o controle da gravidade da doença precoce e da duração do oxigênio suplementar, maiores níveis de cortisol basal em prematuros com 8 meses de idade gestacional corrigida foram associados com maior número de procedimentos de quebra de pele neonatal. Em contraste, as respostas de cortisol à novidade foram preditas igualmente bem pela dor neonatal ou idade gestacional ao nascimento. Nenhuma relação entre a dose de morfina e a resposta ao cortisol foi demonstrada nestes lactentes.
Figura 1. Caracterização dos estudos selecionados por autores/ano/referência, tipo de estudo/amostra/instrumento, objetivos e principais resultados.
39
5. MANUSCRITO III AVALIAÇÃO DA DOR E ESTRESSE DO RECÉM-
NASCIDO PREMATURO SUBMETIDO A PUNÇÃO VENOSA
Resumo Objetivo: avaliar a dor e o estresse de recém-nascidos submetidos a punção venosa em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Métodos: pesquisa quantitativa, descritiva, transversal, realizada com 32 recém-nascidos prematuros submetidos a punção venosa, que foram avaliados quanto a dor pela Escala NIPS e estresse com a mensuração de cortisol urinário, quando submetido ao referido procedimento. Resultados: 46,8% (15) dos prematuros do sexo feminino e 53,1% (17) do sexo masculino, 67,1% (11) com prematuridade limítrofe, 82,7 (13) prematuridade moderada e 26,7% (4) e 23,5% (4) prematuridade extrema. Apresentaram dor moderada e forte na realização do procedimento e os níveis de cortisol aumentaram. Discussão: recém-nascidos prematuros são expostos a procedimentos dolorosos e eventos repetitivos e prolongados, que podem estar relacionados a alterações de desenvolvimento neurocomportamental. Conclusões: evidencia-se estresse nos recém-nascidos prematuros submetidos a punção venosa, avaliada como dolorosa. A partir disso, a equipe multiprofissional, precisa planejar e implementar estratégias para reduzir e prevenir a ocorrência de dor. Descritores: Recém-nascido prematuro; Enfermagem; Medição da dor; Unidades de terapia intensiva; Estresse fisiológico. Abstract Objective: to evaluate the pain and stress of newborns submitted to venipuncture in a Neonatal Intensive Care Unit. Methods: a quantitative, descriptive, cross-sectional study was carried out on 32 premature newborns submitted to venipuncture, who were evaluated for pain on the NIPS scale and stress on urinary cortisol measurement when submitted to this procedure. Results: 46.8% (15) of preterm females and 53.1% (17) males, 67.1% (11) with borderline prematurity, 82.7 (13) moderate prematurity and 26.7% (4) and 23.5% (4) extreme prematurity. They presented moderate and strong pain in the accomplishment of the procedure and the cortisol levels increased. Discussion: Premature newborns are exposed to painful procedures and repetitive and prolonged events, which may be related to changes in neurobehavioral development. Conclusions: stress in premature newborns submitted to venous puncture, assessed as painful. From this, the multiprofessional team needs to plan and implement strategies to reduce and prevent the occurrence of pain. Keywords: Premature newborn; Nursing; Pain measurement; Intensive care units; Physiological stress.
Introdução
A doença, em si, pode se constituir em uma ameaça à vida dos recém-nascidos
(RNs) e contribuir para o desencadeamento da dor, estresse e efeitos deles decorrentes. A
40
dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada a uma lesão real
ou potencial dos tecidos ou descrita em função dessas lesões (1). Nesse sentido, não existe
uma relação exclusiva entre dor e lesão tecidual, aspectos sensitivos, emocionais e
culturais integram a percepção da dor como experiência subjetiva e pessoal(2).
O estresse é definido como qualquer evento que demande do ambiente externo
ou interno, que taxe ou exceda a capacidade de adaptação de um indivíduo ou sistema
social (3). As alterações orgânicas ligadas ao estresse, compreendem uma etapa biológica
e uma fase na qual participam algumas funções cognitivas, emocionais e
comportamentais que podem influenciar na intensidade de tais alterações (4).
No recém-nascido pré-termo (RNPT) as terminações nervosas sensoriais diferem
sensivelmente a estímulos dolorosos. Algumas áreas do corpo possuem mais terminações
nervosas sensoriais livres sensíveis a estímulos dolorosos. A pele, paredes arteriais,
articulações e o periósteo tem um suprimento abundante de terminações nervosas, no
entanto outros órgãos como cérebro e alvéolos pulmonares não possuem. Quando um
tecido sofre agressão as células liberam prostaglandinas, que causam maior
permeabilidade capilar, atraem células que desempenham a fagocitose, aumentam a
sensibilidade dos nociceptores, que hipersensibilizados transformam em dor todo tipo de
impulso, mesmo que mínimo.
A informação dolorosa aumenta a atividade do sistema nervoso autônomo, a
síntese de catecolaminas e hormônios. A liberação intensa e prolongada dessas
substâncias produz alterações, tais como: taquicardia, vasoconstrição periférica, aumento
do débito cardíaco e pressão arterial, taquipnéia, retenção hídrica, hiperglicemia,
alterações na coagulação e redução da resposta imune. O estímulo do sistema nervoso
simpático reduz o tônus intestinal, retarda o esvaziamento gástrico, predispõe à
ocorrência de náusea e vômito, aumenta o tônus do esfíncter vesical e pode levar à
retenção urinária (5).
O RNPT é exposto a estresse intenso ou persistente, por meio de estimulação
luminosa e sonora, procedimentos invasivos e dolorosos, manipulação frequente,
múltiplas medicações, enfermidades crônicas e agudas. Além desses, ocorre a separação
materna, aliada a restrições aos contatos físicos prazerosos pele a pele e de amamentação,
durante o período de desenvolvimento rápido do cérebro, e no momento em que o cérebro
é particularmente vulnerável, onde várias áreas críticas são afetadas, especialmente os
41
processos de crescimento, a migração celular, sinaptogênese, mielinização e organização
cerebral (6,7,8)
O RN é capaz de sentir estímulos dolorosos e a equipe de enfermagem percebe a
dor, na maioria das vezes, manifestada por choro. No entanto, a expressão facial e o ato
do neonato de retrair-se também são percebidos como parâmetros de avaliação da dor (9).
Os autores destacam que não foi relatada nenhuma medida ou utilização de escala para
mensuração de dor, o que torna evidente a dificuldade de mensurar e avaliar a dor em
RN, obstáculo no tratamento adequado da dor em terapia intensiva. Além disso, a falta
de escalas para mensuração de dor demonstrou déficit de conhecimento desses
dispositivos pela enfermagem aliada a necessidade de preparar os profissionais para
avaliar a dor, com o uso de instrumentos validados.
No RNPT os estímulos dolorosos agudos desencadeiam resposta ao estresse que
incluem modificação em nível cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal e
comportamental, entre outros. Essas respostas fisiológicas são acompanhadas de reação
endócrino-metabólica de estresse, com liberação de hormônios, adrenalina, noradrenalina
e cortisol, que podem resultar em hiperglicemia, catabolismo proteico lipídico e interferir
no equilíbrio homeostático do RNPT (10).
A punção venosa é um procedimento essencial e realizado frequentemente na
assistência ao RN em UTIN (11). É uma das práticas mais difíceis e rotineiras no neonato,
que desencadeia dor moderada e forte (12). Desse modo, a agilidade do profissional de
enfermagem no momento da punção venosa, organização, preparo do material e
preocupação com o número de tentativas de punções no recém-nascido prematuro são
medidas que podem contribuir para a redução da dor no neonato.
A partir dessas considerações, busca-se com esta pesquisa avaliar a dor e o estresse
de recém-nascidos submetidos a punção venosa em uma Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal.
Métodos
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva, transversal, realizada em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, de uma Instituição hospitalar filantrópica, porte
IV, do noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. A referida unidade disponibiliza 08
42
leitos neonatais SUS. A equipe compreende nove médicos pediatras, um enfermeiro
coordenador, seis enfermeiros assistenciais, vinte e oito técnicos de enfermagem, quatro
fisioterapeutas e uma escriturária. Dispõe de um escala para avaliação da dor dos RNs
como 5ºsinal vital e protocolo com medidas não-farmacológicas para alívio da dor.
Participaram do estudo 32 RNs prematuros que internaram na referida unidade no
período de março a outubro de 2016 e que atenderam aos critérios de inclusão elencados:
ser prematuro, não ter sido submetido a outro procedimento doloroso, 1 hora antes da
punção venosa e o responsável assinar o TCLE em duas vias.
Foram respeitados os preceitos éticos que rege pesquisa com pessoas (Resolução
Conselho Nacional de Saúde - CNS 466/12). O estudo foi aprovado por Comitê de Ética
e Pesquisa, em dezembro de 2015, CAAE nº 50914015.8.0000.5350, Parecer
Consubstanciado nº 1.354.128.
A coleta dos dados ocorreu por meio de um protocolo de pesquisa composto por:
Formulário com dados de identificação, sociodemográficos e clínicos dos Recém-
nascidos, Escala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), utilizada pela primeira vez em
1997(13) e amostras de diurese para análise do cortisol dos RNs.
O respectivo formulário compreende as seguintes variavéis: idade gestacional,
sexo, tipo de parto, apgar, peso de nascimento, motivo da internação na UTIN, acesso
venoso, ventilação assistida; sondagens, uso de sedativos, uso de corticoide no pré-natal.
Ressalta-se que esses dados foram coletados diretamente dos prontuários dos neonatos
participantes da pesquisa.
A Escala NIPS refere-se à avaliação da dor dos RNs pesquisados, tomando por
base os seguintes parâmetros comportamentais e fisiológicos: expressão facial, choro,
respiração, braços, pernas e estado de consciência, é utilizada para avaliação da dor em
neonatos a termo e prematuros (14).
As amostras de diurese dos RNs participantes da pesquisa foram obtidas por meio
de coletor de diurese ou diretamente da sonda vesical, após serem ao submetidos ao
procedimento de punção venosa para acesso periférico ou para passagem de cateter de
PICC. Foi coletada amostra da primeira diurese após a exposição do RN ao referido
procedimento. As amostras de urina obtidas foram mantidas, sem conservante, em
refrigerador, temperatura entre 2º e 8º C, e posteriormente encaminhadas ao Laboratório
de Análises Clínicas, para análise dos níveis de cortisol livre, com a utilização do método
43
de Quimioluminescência, como valor de referência para crianças 2 a 27 ug/24 horas(15)
Foram excluídos da pesquisa os RNs nos quais as amostras de diurese coletadas foram
insuficientes para análise do cortisol.
A análise dos dados foi realizada com estatística descritiva envolveu as medidas
de posição(Limite inferior, (Limite superior, quartil 1, Mediana, quartil 3 e média) e de
dispersão (desvio padrão e range), correlação de Spearman, correlação de Pearson e o
uso do software SPSS 17.0.
Resultados
Dos 32 RNs participantes da pesquisa, 46,8% (15) eram do sexo feminino e 53,1%
(17) do sexo masculino. Quanto a idade gestacional, 20% (3) do sexo feminino e 47,1%
(8) do sexo masculino foram classificados com prematuridade limítrofe, enquanto, 53,3
(8) e 29,4% (5) respectivamente, prematuridade moderada e 26,7% (4) e 23,5% (4) com
prematuridade extrema.
Sequencialmente na Tabela1 são apresentadas as características dos participantes
da pesquisa submetidos a punção venosa. Quanto ao tipo de parto, constata-se prevalência
de cesárea 86,7% (13) nos RNs do sexo feminino e 70,6% (12) no masculino. Em relação
ao escore de apgar no 1º minuto de vida, verifica-se que os RNs do sexo feminino
apresentaram escore de 4 a 7 pontos 60% (9), no sexo masculino de 8 a 10 pontos 52,9%
(9). No 5º minuto de vida os RNs do sexo feminino tiveram maior escore entre 8 a 10
pontos 80% (12) e o mesmo ocorreu com os demais RNs 82% (12).
Tabela 1: Características clínicas dos recém-nascidos submetidos a punção venosa em UTIN de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016.
Características Feminino N (%)
Masculino N (%)
Total
Idade Gestacional
Prematuridade limítrofe 35 a 36 semanas 3(20,0) 8(47,1) 11(34,4) Prematuridade moderada 30 a 34 semanas
8(53,3) 5(29,4) 13(40,6)
Prematuridade extrema inferior a 30 semanas
4(26,7) 4(23,5) 8(25,0)
Tipo de Parto Vaginal 2(13,3) 5(29,4) 7(21,9) Cesárea 13 (86,7) 12(70,6) 25(78,1) Apgar 1 min de vida
0 a 3 pontos - 1(5,9) 1(3,1) 4 a 7 pontos 9(60,0) 7(41,2) 16(50,0) 8 a 10 pontos 6(40,) 9(52,9) 15(46, 9) 4 a 7 pontos 3(20,0) 3(17,6) 6(18,8)
44
Apgar 5 min de vida
8 a 10 pontos 12(80,) 14(82,) 26(81,3)
Peso Pequeno para idade gestacional <2500g 15(100) 14(82,4) 29(90,6) Adequado para idade gestacional >
2500g a <ou =4000g - 3(17,6) 3()9,4
Total 15(100) 17(100) 32(100)
Ainda em relação aos dados contidos na Tabela 1, verifica-se que a maioria dos
RNs de ambos os sexos foram classificados como pequenos para idade gestacional.
Na Tabela 2 foram analisadas a dor na punção de acordo com o sexo do RNPT, o
sexo masculino apresentou maior percentual de dor moderada, enquanto o feminino maior
percentual de dor forte.
Tabela 2: Analise da dor na punção segundo o sexo dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do RS no 1º Sem/2016.
Avaliação da dor na punção Total
N (%) Sexo
Sem dor N (%)
Dor fraca
N (%)
Dor moderada
N(%)
Dor forte N (%)
Feminino - 1(3,1) 6(18,8) 8(25,0) 15(46,9)
Masculino 1(3,1) - 11(34,4) 5(15,6) 17(53,1)
Não 1(3,1) 1(3,1) 17(53,1) 13(40,6) 32(100)
Sequencialmente na tabela 3 são explicitadas as medidas descritivas do apgar no
1º e 5º minuto dos RNPT participantes da pesquisa. Nesta se evidencia que a média,
desvio padrão, mediana e quartil 3 do apgar no 1º minuto foi menor do que no 5º minuto.
Para verificar diferença entre as medias observa-se com o teste t-student, que ocorreu
diferença significativa.
Tabela 3: Medidas descritivas do apgar no 1º minuto de vida e no 5º minuto dos recém-
nascidos submetidos a punção venosa em UTIN de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016.
Apgar N Media
Desvio padrão Li Ls Quartil 1 Mediana Quartil 3
Teste t p valor
1min de vida 32 7,00 1,626 1 9 6,00 7,00 8,00 0,000
5min de vida 32 8,06 1,162 4 9 8,00 8,00 9,00 0,000
Li= Limite inferior; Ls=Limite superior Teste t-student p< 0,01 significativo
Os resultados desse estudo apresentados na tabela 2 são representados graficamente na Figura 1.
45
A B
Figura 1: Medidas descritivas do apgar no 1º minuto(A) de vida e no 5º minuto(B) dos bebes recém-nascidos
A Figura 2 evidencia relação entre o apgar no 1º e no 5º minuto de vida, em ambos os sexos.
Correlação de Spearman significativa p=0,001
Figura 2 : Grafico de Dispersão e correlação de Spearman entre o apgar de 10 min com o de 50 min de vida.
No que se refere a Tabela 4 verifica-se correlação significativa entre a idade gestacional e o peso de nascimento.
46
Tabela 4: Correlação de Pearson entre apgar, idade gestacional e peso dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016.
Idade em semanas
r (p-valor)
Peso
r (p-valor)
Apgar nos 1min 0,119 (0,518) 0,224 (0,217)
Apgar nos 5min 0,080 (0,662) 0,086 (0,639)
Idade - 0,768** (0,000)
**Correlação significativa para p< 0.01
Finalizando a apresentação dos dados, na tabela 5, é apresentada avaliação da
intensidade da dor conforme os níveis de cortisol livre dos RNs participantes da pesquisa,
submetidos a punção venosa. Nesta se verifica que eles apresentaram dor moderada e
forte na realização do procedimento e que os níveis de cortisol aumentaram.
Tabela 5: Avaliação da intensidade da dor conforme os níveis de cortisol dos recém-nascidos em UTIN de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016.
Avaliação Dor
Cortisol Total
Categorias 2 a 27 N (%)
Maior que 27 N (%)
Punção Sem dor - 1(4,3) 1(3,1) Dor fraca - 1(4,3) 1(3,1) Dor moderada 7(77,8) 10(43,5) 17(53,1)
Dor forte 2(22,2) 11(47,8) 13(40,6) Pós punção Sem dor 5(55,6) 19(82,6) 24(75,0)
Dor fraca 2(22,2) 2(8,7) 4(12,5) Dor moderada - 2(8,7) 2(6,3) Dor forte 2(22,2) - 2(6,3)
Total 9(100) 23(100) 32(100)
Discussão
A saúde materno-infantil no Brasil, e no mundo, merece atenção em razão do
aumento de nascimentos de recém-nascidos pré-termo (16). A necessidade de ampliação
de estudos que abordem a prematuridade deve-se à elevação da incidência de
47
morbiletalidade neonatal, aliada aos custos das internações e sequelas
neuropsicocomportamentais nos RNs.
O RN de alto risco é exposto a procedimentos dolorosos e eventos repetitivos e
prolongados, relacionados à alterações de desenvolvimento do cérebro e anomalias
comportamentais(17). Nesse sentido, torna-se relevante tratar adequadamente a dor e criar
estratégias de prevenção da mesma no RNPT submetido a procedimentos dolorosos, por
meio de protocolos assistenciais (18).
No que se refere ao sexo dos RNs participantes da pesquisa, mais da metade 53,1%
(17) é do sexo masculino e apresentaram dor moderada 11 (34,4%) e 5 (15,6%) dor forte
na punção venosa. Enquanto os RNs do sexo feminino apresentaram dor moderada 6
(18,8%) e forte 8 (25%). Nesse contexto, uma revisão integrativa analisou seis estudos
que investigaram as respostas clínicas à dor durante a fase neonatal e as diferenças de
sexo. Na maioria das investigações não ocorreu diferenças significativas entre os
mesmos. No entanto, dois estudos encontraram diferenças entre sexo feminino e
masculino de RNPT, em que os meninos apresentaram mais respostas de dor do que as
meninas (19)
Ainda, os resultados da pesquisa são semelhantes ao encontrado em estudo em
uma UTIN de Fortaleza/Ceará, no qual os autores caracterizaram os participantes e 50%
dos RNs eram do sexo masculino, 80,8% pequenos para a idade gestacional e 92,3% pré-
termos (20). O baixo peso é um fator que influencia na morbimortalidade e na ocorrência
de complicações clínicas durante a internação do RN em UTIN, o qual fica exposto a
inúmeros procedimentos dolorosos, diariamente. Nesse contexto, o estresse do manuseio
para realização de procedimentos aumenta a demanda metabólica e a necessidade de
oxigênio, com respostas fisiológicas e comportamentais, que podem repercutir no
desenvolvimento neuropsicocomportamental do RN.16
No que se refere ao tipo de parto, em outro estudo também foi evidenciado maior
ocorrência de nascimentos prematuros por cesárea (21,22). O aumento das taxas de
prematuridade entre os RNs se contrapõe aos avanços na sobrevida dos mesmos, por
conta das melhorias na atenção neonatal (23). Os autores pontuam que intervenções
médicas, tais como a cirurgia de cesariana, contribuem para o aumento do nascimento de
pré-termos. Além disso, se reportam a evidências de que a elevada ocorrência desse tipo
48
de parto pode ser responsável pelo aumento das taxas de prematuridade, e que essas
interferem nos avanços referentes à sobrevida de RNs de baixo peso.
Em relação ao apgar, no 1º minuto de vida dos participantes da pesquisa, a maioria
possui apgar menor que 7, já no 5º minuto, a maioria dos bebês de sexo masculino e
feminino obtiveram escore acima de 8. Resultado semelhante foi descrito em investigação
a qual mostrou que 82,5% neonatos tiveram escore de Apgar no 1º minuto de vida abaixo
de 7 pontos e no 5º minuto esse percentual diminuiu para 65% (24).
No que tange a avaliação da dor, evidencia-se que a maioria deles apresentaram
dor moderada e forte quando submetidos a punção venosa. Após o termino do
procedimento, exatamente 30 minutos os RNs foram reavaliados e a maioria não
apresentou dor (24), alguns (4) apresentaram dor fraca. Desse modo, resultado de estudo
com 25 profissionais de enfermagem, de um hospital, em dezembro de 2008 e janeiro de
2009 sobre percepção da dor em RNs de alto risco, demonstrou que eles reconhecem a
dor do RN, que a punção venosa é o procedimento que mais causa dor e utilizam medidas
farmacológicas e não-farmacológicas para o alívio da dor, de modo empírico (25).
Outra investigação com 9 enfermeiros e 33 técnicos de enfermagem de uma UTIN
e Unidade de Cuidado Intermédiario (26), constatou que os procedimentos que mais
ocasionaram dor foram: punção venosa, manipulação excessiva, teste de glicemia capilar
periférica, coleta de sangue, sondagem, aspiração, ruídos/luminosidade, fisioterapia e
curativos. As intervenções para controle da dor utilizadas consistiram em sucção não-
nutritiva, mãe canguru, sacarose, enrolamento, posicionamento, diminuição de ruídos e
luminosidade, pegar no colo e medicação prescrita.
Diante disso, pesquisa com 52 neonatos descreveu 1549 procedimentos dolorosos (27). Os mais recorrentes foram punção venosa (41,4%) e coleta de sangue (21,1%). Para
tanto, utilizaram analgésicos em 84,6% dos RNs, dipirona e fentanil. Os autores não
mencionaram o uso de medidas não medicamentosas. Essa conduta demonstra fragilidade
da equipe, pois as estas contribuem para prevenir e aliviar a dor.
Em relação aos níveis de cortisol apresentados pelos RNs participantes da
pesquisa, evidencia-se a maioria (91,3%) que teve dor moderada e forte apresentou
alteração nos níveis de cortisol e o mesmo ocorreu com os RNs que tiveram dor fraca
(4,3%) ou não apresentaram dor (4,3). Em Paris, 430 RN, foram acompanhados durante
14 dias de internação, com o objetivo de relatar dados epidemiológicos sobre dor
49
neonatal. Eles tinham em média 30 semanas de idade gestacional e foram submetidos a
60969 procedimentos de primeira tentativa, desses 42413 dolorosos e 18556 estressantes,
11546 tentativas suplementares, dessas 10366 dolorosas e 1180 estressantes (28). Em
42413 procedimentos, 2,1% receberam medidas farmacológicas, 18,2% não
farmacológicas e farmacológicas, 79,2 % sem analgesia especifica e 34,2% com analgesia
concomitante com outras infusões. Desse modo, a grande maioria dos procedimentos
dolorosos e estressantes dos RNs não recebeu analgesia.
Nesse interim, pesquisa avaliou as relações entre exposição da dor do RN
prematuro, número de procedimentos, estresse e reação dolorosa desencadeadas, em 87
prematuros com 32 semanas de idade gestacional pós-concepção. Foram excluídos
lactentes que receberam analgesia ou sedação nas 72hs antes do estudo, ou dexametasona
pós-natal (29). Os pesquisadores realizaram análise de cortisol plasmático e usaram a
Escala Neonatal Facial Coding System (NFCS). RNs com menos de 28 semanas de idade
gestacional apresentaram maior exposição cumulativa à dor em procedimento doloroso
relacionada à menor resposta do cortisol ao estresse e menor reatividade facial. Desse
modo, exposição cumulativa ao estresse na UTIN, em conjunto com fatores fisiológicos
extremos de imaturidade, parecem alterar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e a
reatividade comportamental em lactentes humanos. A associação mais específica ocorreu
com redução da resposta ao cortisol, principal hormônio do estresse em humanos. Os
autores afirmam ser necessária investigações mais aprofundada sobre as dissociações nos
resultados dos sistemas HPA, autonômico e comportamental e efeitos que persistem mais
tarde na infância.
Ainda, em relação a essa modalidade de pesquisa, estudo analisou cortisol salivar
aos 8 meses de idade corrigida de prematuros extremos, menores de 28 semanas e
prematuros com idade gestacional muito baixa, de 29-32 semanas e termos (30).
Participaram 66 prematuros extremos, 54 prematuros e 22 a termo. O cortisol salivar foi
mensurado antes (basal) e 20 minutos após a introdução de novos brinquedos. Os níveis
de cortisol foram significativamente maiores em prematuros extremos, em comparação
com prematuros de muito baixa idade gestacional e a termo. Esse resultado, segundo os
autores, está associado à exposição dos RNs a um maior número de procedimentos
invasivos.
50
Conclusão
Os RNs prematuros, de ambos os sexos, apresentaram dor moderada e forte ao
serem submetidos a punção venosa. Quanto aos níveis de cortisol livre na diurese, esses
apresentaram-se aumentados na grande maioria deles.
Nesse sentido, evidencia-se que o estresse dos RNPT internados UTIN foi
desencadeado pelo procedimento técnico de punção venosa, avaliado como doloroso. A
partir disso, cabe à equipe multiprofissional que atua no cuidado aos RNPT, em especial
enfermeiros, o planejamento e implementação de estratégias para reduzir e prevenir a
ocorrência de dor, de forma sistematizada, a partir da estruturação de protocolos
assistenciais de gestão da dor.
Referências bibliográficas
1. IASPAssociação Internacional para o Estudo da Dor, Comitê de Taxonomia, Protocolo de Kyoto, Pain 2008.
2. Nascimento, Leonel Alves do; Kreling, Maria Clara Giorio Dutra. Avaliação da dor como quinto sinal vital: opinião de profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm 2011;24(1):50-4.
3. Lazarus, R.S.; Launier, S. Stress related transaction between person and environment. In: DERVIN, L.A.; Lewis, M. Perspectives in international psychology. New York,Plenum, 1978. p.287-327.
4. Lazarus, R. S.; Folkman, S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Copany, 1984.
5. SAÇA, CS et al. A dor como 5º sinal vital: atuação da equipe de enfermagem no
hospital privado com gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Journal of the Health Science Institute, São Paulo, v. 28, n. 1, p. 35-41, 2010.
6. Maroney, D. I. (2003) Recognizing the Potential Effect of Stress and Trauma on
Premature Infants in the NICU: How are Outcomes Affected? Journal of
Perinatology; 23, 679-683. 7. Vandenberg, K. A. (2007). Individualized developmental care for high risk
newborns in the NICU: a practice guideline. Early Human Development, 83, 433-442.
8. Shonkoff, J. P.; Garner, A. S. (2012) The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics, 129(1), e232-246.
9. Paixão MCS; Maranhão TA; Melo BMS; Vieira TS; Monteiro, CFS. A percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém-nascido. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.16-20, Abr-Mai-Jun. 2011.
10. Santos, LM; Pereira, MP; Santos, LFN; Santana, RCB. Avaliação da dor no recém-nascido prematuro em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Enferm, Brasilia 2012 jan-fev; 65(1): 27-33.
51
11. Pacheco, STA; Silva, AM; LIOI, A; Rodrigues, TAF. O cuidado pelo enfermeiro ao recém-nascido prematuro frente à punção venosa. Rev. enferm. UERJ. v.20, n.3, p. 306-311.
12. Cruz; CT; Stübe, M; Benetti, ERR; GOMES, JS; Kirchner, RM; Stumm EMF. EVALUATION OF PAIN IN NEWBORNS HOSPITALIZED TO A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT. Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 9(7):8504-11 , jul., 201 5.
13. Guinsburg, R; Balda, RCX.; Berenguel, RC.; Almeida, MFB; Tonelloto, J; Santos, AMN; Kopelman, BI. Aplicação das escalas comportamentais para a avaliação da dor em recém-nascidos. Jornal de Pediatria - Vol. 73, Nº6, 1997.
14. Freitas, ZMP; Pereira, CU; Oliveira, DMP. Escalas para avaliação de dor em neonatologia e sua relevância para a prática de enfermagem. Pediatria Moderna Jan 12 V 68 N 1.
15. Cortisol urinário, EndoClínica. Disponível em: http://www.endoclinicasp.com.br/exames-que-realizamos/cortisol-urinario/. Acesso em: fev. 2016.
16. Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a mortalidade neonatal em uma unidade de terapia intensiva neonatal na região sul do Brasil. Rev AMRIGS. 2012; 56(1):57-62.
17. Jeong IS, Park SM, Lee JM, Choi YJ, Lee J. Perceptions on Pain Management among Korean Nurses in Neonatal Intensive Care Units. Asian Nursing Research 8 (2014) 261e266.
18. Costa KF, Alves VH, Dames LJP, Rodrigues DP; Barbosa MTSR; Souza RRB. Manejo clínico da dor no recém-nascido: percepção de enfermeiros da unidade de terapia intensiva neonatal. J. res.: fundam. care. online 2016. jan./mar. 8(1):3758-3769.
19. Valeri BO, Linhares MBM. Pain in preterm infants: effects of sex, gestational age, and neonatal illness severity. Psychology & Neuroscience, 2012, 5, 1, 11 – 19
DOI: 10.3922/j.psns.2012.1.03. 20. Magalhães FJ, Lima FET, Rolim KMC, Cardoso MVLML, Scherlock MSM,
Albuquerque NLS. Respostas fisiológicas e comportamentais de recém-nascidos durante o manuseio em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev RENE [Internet].
21. Granzotto JA, Fonseca SS, Lindemann FL. Fatores relacionados com a mortalidade neonatal em uma unidade de terapia intensiva neonatal na região sul do Brasil. Rev AMRIGS. 2012; 56(1):57-62.
22. Silva RP, Caires BR, Nogueira DA, Moreira DS, Gradim CVC, Leite EPRC. Prematuridade: Características maternas e neonatais segundo dados do sistema de informações sobre nascidos vivos. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2013 [citado 2016 Abr 13]; 7(5):1349-55.
23. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet. 2011; 2:32-46. Esta revsita é inglês, deixar título em inglês e completar
24. Mendonça SD, Medeiros VGO, Souza NL, Silva RKCS, Oliveira SIM. Meconium aspiration syndrome: identifying obstetric and neonatal risk situations. J. res.: fundam. care. online 2015. jul./set. 7(3):2910-2918
25. Veronez, M, Corrêa, DAM. A dor e o recém-nascido de risco: percepção dos profissionais de enfermagem. Cogitare Enferm. 2010 Abr/Jun; 15(2):263-70.
52
26. Amaral JB, Resende TA, Contim D; Barichello E. Equipe de enfermagem diante da dor do recém-nascido pré-termo. Esc Anna Nery 2014;18(2):241-246.
27. Nóbrega FS, Sakai L, Krebs VLJ. Procedimentos dolorosos e medidas de alívio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Med (São Paulo). 2007 out. -dez.;86(4):201-6
28. Carbajal R; Rousset, A; Danan C; Coquery S; Nolent P; Ducrocq S; et al. Epidemiology and Treatment of Painful Procedures in Neonates in Intensive Care Units. JAMA. 2008;300(1):60-70
29. Grunau et al 2005 Neonatal procedural pain exposure predicts lower cortisol and behavioral reactivity in preterm infants in the NICU. Pain. 2005 February ; 113(3): 293–300
30. Grunau, Weinberg, Whitfield, 2004. Neonatal Procedural Pain and Preterm Infant Cortisol Response to Novelty at 8 Months. Pediatrics. 2004 July ; 114(1): e77–e84.
53
6. MANUSCRITO IV
ANALISE DA DOR E DO CORTISOL LIVRE DE RECEM-NASCIDOS EM TERAPIA INTENSIVA COM PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS
Resumo Objetivo: é relacionar a dor e o cortisol livre de recém-nascidos prematuros, com procedimentos terapêuticos instituídos em terapia intensiva. Métodos: pesquisa quantitativa, descritiva, transversal, realizada com 32 recém-nascidos prematuros submetidos a punção venosa, que foram avaliados quanto a dor e estresse relacionado a ventilação assistida; sedativos, corticoide no pré-natal, tipo de punção venosa, local e número de tentativas. Resultados: recém-nascidos prematuros submetidos a ventilação invasiva, apresentaram predomínio de dor moderada 12 (37,5%) e aumento de cortisol em 14 (43,8%) deles. Os membros superiores, receberam o maior número de punção (68,8%) e apresentaram igualmente dor moderada e forte, 10 (31,3%) respectivamente e em 17 (53,1) ocorreu aumento do nível de cortisol. Mais da metade ocorreu para passagem de cateter central de inserção periférica, de modo que 10 (43,8) tiveram dor moderada. Discussão: os resultados da investigação, sugerem que a exposição dos recém-nascidos a procedimentos invasivos é estressante, especialmente quando repetido várias vezes. Conclusões: a punção venosa repetida associada a procedimentos terapêuticos intensificou a dor e alterou o cortisol, o que implica em estresse ao recém-nascido prematuro. Nesse sentido, considera-se importante discussões e mudanças de condutas referentes a implementação de protocolos assistenciais de gestão da dor. Descritores: Recém-nascido prematuro; Enfermagem; Medição da dor; Unidades de terapia intensiva; Estresse fisiológico. Abstract Objective: to relate pain and cortisol free of preterm newborns with therapeutic procedures instituted in intensive care. Methods: a quantitative, descriptive, cross-sectional study was carried out on 32 premature newborns submitted to venipuncture, who were evaluated for pain and stress related to assisted ventilation; Sedatives, prenatal corticoid, type of venipuncture, site and number of attempts. Results: preterm newborns undergoing invasive ventilation had a predominance of moderate pain 12 (37.5%) and cortisol increase in 14 (43.8%) of them. The upper limbs received the highest puncture number (68.8%) and also presented moderate and strong pain, 10 (31.3%) respectively and 17 (53.1) increased cortisol levels. More than half occurred for central peripheral insertion catheter passage, so that 10 (43.8) had moderate pain. Discussion: Research findings suggest that exposure of newborns to invasive procedures is stressful, especially when repeated several times. Conclusions: Repeated venous puncture associated with therapeutic procedures intensified pain and altered cortisol, which implies stress in premature newborns. In this sense, it is considered important discussions and changes of conduct regarding the implementation of assistance protocols for pain management.
54
Keywords: Premature newborn; Nursing; Pain measurement; Intensive care units; Physiological stress. Introdução
O recém-nascido (RN) de alto risco em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN) é exposto a procedimentos dolorosos, eventos repetidos, prolongados,
relacionados à deficiência de desenvolvimento do cérebro e anomalias comportamentais (1). Portanto, cabe aos enfermeiros o uso de medidas farmacológicas e não farmacológicas,
no intuito de prevenir e reduzir a dor neonatal.
Investigação internacional com 257 enfermeiros que cuidam de recém-nascidos
pré-termos (RNPT), de cinco hospitais universitários evidenciou falta de conhecimento
na avaliação da dor em prematuros, de 28 a 32 semanas. Os enfermeiros reconhecem a
dor, porém há lacunas importantes referentes a identificação da dor expressada pelo
neonato (2). Outro estudo com 141 enfermeiros da Coréia, de cinco UTIN, vem ao
encontro por evidenciar que os enfermeiros subestimam medidas de alívio da dor, embora
reconheçam a dor do RN. Os autores afirmam que mesmo diante de procedimentos de
dor intensa, medidas farmacológicas e não farmacológicas, raramente foram executadas.
Essas somente foram aplicadas em RNs submetidos a inserção de cateter central e
drenagem de tórax (3).
Pesquisa quantificou a gravidade dos estressores comuns para os prematuros com
o intuito de fornecer uma ferramenta para avaliar o estresse infantil (4). Para tal, 17
médicos e 130 enfermeiras que trabalham em UTIN classificaram a severidade do estresse
percebido de 44 eventos agudos, dentre eles, acesso venoso periférico, acesso arterial
periférico, acesso venoso central, ventilação, nutrição, procedimentos médicos, cirurgia,
radiologia e outros, 24 condições de vida crônicas, como o recebimento de oxigênio
intranasal e infecção, para prematuros com idade gestacional de 28 semanas, 28-32
semanas e a partir de 32 semanas. Conforme os autores, médicos e enfermeiros
perceberam que quase todos os eventos são estressantes para os bebês em algum grau e
tornam-se igualmente estressante ao longo das idades. Desse modo, foi desenvolvida a
Escala Neonatal de Estresse Infantil.
55
Nesse interim destaca-se a implantação de protocolos de avaliação e tratamento
da dor para equipe que atua em UTIN, resultado que vem ao encontro dessas pesquisas.
Uma investigação na Califórnia, com 237 enfermeiros neonatais, 81% deles relataram o
uso de ferramentas de avaliação da dor, 83% se sentiram confiantes para o uso de medidas
farmacológicas, e 79% não farmacológicas (5). Os autores pontuam que a gestão de dor
foi correlacionada com treinamento, ferramentas de avaliação da dor adequadas, a partir
de protocolos assistenciais.
A prevenção da dor em neonatos necessita ser um objetivo da equipe
multiprofissional que trabalha com recém-nascidos, não somente pela ética, mas porque
as repetidas exposições dolorosas têm potencial consequências deletérias. A equipe
necessita saber que os RNPT que apresentam maior risco de comprometimento no
desenvolvimento neurológico, são os mais expostos a inúmeros procedimentos na
UTIN(6). Embora ainda haja lacunas no conhecimento da maneira mais eficaz de prevenir
e aliviar a dor em recém-nascidos, cabe a cada instituição de cuidados aos neonatos
implementar programa de prevenção da dor. Este deve incluir estratégias para reduzir o
número de procedimentos dolorosos, uso de escala para avaliação da dor e manejo
adequado, que inclui a avaliação rotineira da dor, terapias não farmacológicas e
farmacológicas para a prevenção da mesma.
Diante dessas considerações o objetivo deste artigo é relacionar a dor e o cortisol
livre de recém-nascidos prematuros, com procedimentos terapêuticos instituídos em
terapia intensiva.
Método
Pesquisa de abordagem quantitativa, descritiva, transversal, realizada em uma
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de uma Instituição hospitalar filantrópica, porte
IV, do noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. A referida unidade disponibiliza 08
leitos neonatais SUS, com uma equipe multiprofissional, composta por médicos
pediatras, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e fonoaudióloga.
Participaram do estudo 32 RNs prematuros que internaram na referida unidade no
período de março a outubro de 2016 e que atenderam aos critérios de inclusão elencados:
56
ser prematuro, não ter sido submetido a outro procedimento doloroso 1 hora antes da
punção venosa e o responsável assinar o TCLE em duas vias.
Foram respeitados todos os preceitos éticos que regem uma pesquisa com pessoas
(Resolução Conselho Nacional de Saúde - CNS 466/12). O estudo foi aprovado por
Comitê de Ética e Pesquisa, em dezembro de 2015, CAAE nº 50914015.8.0000.5350,
Parecer Consubstanciado nº 1.354.128.
A coleta dos dados ocorreu por meio de um protocolo de pesquisa composto por:
Formulário com dados de identificação, sociodemográficos e clínicos dos Recém-
nascidos, obtidos diretamente dos prontuários dos RNs. O respectivo formulário
comtempla as variáveis: ventilação assistida; sedativos, corticoide no pré-natal, tipo de
punção venosa, local e número de tentativas. A avaliação da dor foi realizada com a
Escala NIPS - Neonatal Infant Pain Scale, e o cortisol, com amostras de diurese dos RNs.
As amostras de diurese dos RNs participantes da pesquisa foram obtidas por meio
de coletor de diurese ou diretamente da sonda vesical, após serem submetidos a punção
venosa para acesso periférico ou para inserção de cateter de PICC. A primeira amostra de
diurese foi obtida após a exposição do RN ao referido procedimento. As amostras de urina
foram mantidas sem conservante, em refrigerador, à temperatura entre 2º e 8º C, e
posteriormente encaminhadas ao Laboratório de Análises Clínicas e para análise por
eletroquimioluminescência. Foram excluídos da pesquisa 11 RNs nos quais as amostras
de diurese coletadas foram insuficientes para análise do cortisol.
A análise dos dados foi realizada com estatística descritiva, envolveu as medidas
de posição(Limite inferior, (Limite superior, quartil 1, Mediana, quartil 3 e média) e de
dispersão (desvio padrão e range), e teste t-Student, com o uso do software SPSS 17.0.
Resultados
A Tabela 1 evidencia que mesmo os RNPT sedados apresentaram algum tipo de
dor, resultado igualmente identificado nos RNPT que não receberam sedação.
No que tange a ventilação invasiva, que rotineiramente os RNPT são submetidos,
evidenciou-se predomínio de dor moderada 12 (37,5%). Nos RNs em CPAP a intensidade
de dor moderada e forte igualou-se 3 (9,4%) e em nos neonatos em campânula tiveram
dor forte 5 (15,6%). Em relação ao uso de corticoide no pré-natal, mais da metade não
recebeu, e apresentaram prevalência de dor moderada 8 (25%) e dor forte 9 (28,1%).
57
Tabela 1: Analise da dor segundo as variáveis dos recém-nascidos em UTIN de um hospital geral no noroeste do RS de mar-out/2016 Variáveis Avaliação da dor na punção
Total N (%)
Categorias
Sem dor N (%)
Dor fraca N (%)
Dor moderada
N(%)
Dor forte N (%)
Sedação
Sim, fentanila e midazolan 1(3,1) 1(3,1) 10(31,3) 1(3,1) 13(40,6) Sim, fentanila - - - 3(9,4) 3(9,4) Não - - 7(21,9) 9(28,1) 16(50,0)
Ventilação Ventilação invasiva 1(3,1) 1(3,1) 12(37,5) 4(12,5) 18(56,3) Cpap nasal - - 3(9,4) 3(9,4) 6(18,8) Campânula - - 1(3,1) 5(15,6) 6(18,8) Ar ambiente - - 1(3,1) 1(3,1) 2(6,3) Corticoide Sim - 1(3,1) 9(28,1) 4(12,5) 14(43,8)
Não 1(3,1) - 8(25,0) 9(28,1) 18(56,3) Local de punção
Região cefálica - - 1(3,1) - 1(3,1) Membros superiores 1(3,1) 1(3,1) 10(31,3) 10(31,3) 22(68,8) Membros inferiores - - 4(12,5) 1(3,1) 5(15,6) Região cefálica, mmss e mmii - - - 2(6,3) 2(6,3) mmss e mmii - - 2(6,3) - 2(6,3)
Tipo de Punção
Passagem de picc 1(3,1) - 10(31,3) 7(21,9) 18(56,3) Acesso venoso periférico - 1(3,1) 7(21,9) 6(18,8) 14(43,8)
Número de tentativas
Uma 1(3,1) 1(3,1) 4(12,5) 3(9,4) 9(28,1) Duas - - 4(12,5) 3(9,4) 7(21,9) Três - - 3(9,4) 2(6,3) 5(15,6)
Quatro - - 3(9,4) 2(6,3) 5(15,6) Seis - - 3(9,4) 1(3,1) 4(12,5) Oito - - - 1(3,1) 1(3,1) Nove - - - 1(3,1) 1(3,1)
Total 1(3,1) 1(3,1) 17(53,1) 13(40,6) 32(100)
Quanto ao local de punção, nos membros superiores, os RNs (68,8%) receberam
o maior número de punção e apresentaram igualmente dor moderada e forte, 10 (31,3%)
respectivamente. Em relação a finalidade da punção, mais da metade ocorreu para
passagem de cateter central de inserção periférica, de modo que 10 (43,8) tiveram dor
moderada. Ainda em relação a punção venosa, quanto ao número de tentativas, os RNs
submetidos a uma única punção venosa, igualmente, apresentaram dor moderada 4 (12,5)
e dor forte 3 (9,4).
Sequencialmente a Tabela 2 evidencia que mesmo os RNPT sedados com
fentanila e midazolan apresentaram alteração nos níveis de cortisol (31,3 %), resultado
igualmente identificado nos RNPT que não receberam sedativo. Os que receberam
somente fentanila (9,4%) apresentaram alterações nos níveis de cortisol livre na diurese.
58
No que tange a ventilação invasiva, que rotineiramente os RNPT são submetidos,
evidenciou-se aumento de cortisol em 14 (43,8%) deles. Nos RNs em CPAP 4 (12,5%) e
em campânula 3(9,4) , ocorreu alteração nos níveis de cortisol. Em relação ao uso de
corticoide no pré-natal, mais da metade não recebeu. Dos que receberam 8 (25%)
apresentaram alteração nos níveis de cortisol.
Tabela 2: Analise do Cortisol segundo as variáveis dos recém-nascidos em UTIN de um hospital geral do noroeste do RS de mar-out/2016.
Variáveis Cortisol Total
Categorias 2 a 27 N (%)
Maior que 27 N (%)
Sedação
Sim, fentanila e midazolan 3(9,4) 10(31,3) 13(40,6)
Sim, fentanila - 3(9,4) 3(9,4)
Não 6(18,8) 10(31,3) 16(50,0) Ventilação Ventilação invasiva 4(12,5) 14(43,8) 18(56,3) Cpap nasal 2(6,3) 4(12,5) 6(18,8) Campânula 3(9,4) 3(9,4) 6(18,8) Ar ambiente - 2(6,3) 2(6,3)
Corticoide Sim 6(18,8) 8(25,0) 14(43,8) Não 3(9,4) 15(46,9) 18(56,3)
Local de punção
Região cefálica - 1(3,1) 1(3,1) Membros superiores 5(15,6) 17(53,1) 22(68,8) Membros inferiores 2(6,3) 3(9,4) 5(15,6) Região cefálica, mmss e mmii - 2(6,3) 2(6,3) mmss e mmii 2(6,3) - 2(6,3)
Tipo de Punção
Passagem de picc 4(12,5) 14(43,8) 18(56,3) Acesso venoso periférico 5(15,6) 9(28,1) 14(43,8)
Número de tentativas
Uma 1(3,1) 8(25,0) 9(28,1) Duas 4(12,5) 3(9,4) 7(21,9)
Três 2(6,3) 3(9,4) 5(15,6) Quatro 1(3,1) 4(12,5) 5(15,6) Seis 1(3,1) 3(9,4) 4(12,5) Oito - 1(3,1) 1(3,1) Nove - 1(3,1) 1(3,1)
Total 9(28,1) 23 32(100)
Quanto ao local de punção, os membros superiores dos RNs (68,8%) receberam
o maior número de punção. Desses, em 17 (53,1) ocorreu aumento do nível de cortisol.
Em relação a finalidade da punção, mais da metade ocorreu para passagem de cateter
central de inserção periférica, de modo que em 14 (43,8) ocorreu elevação nos níveis de
cortisol livre. Ainda em relação a punção venosa, quanto ao número de tentativas, os RNs
59
submetidos a uma única punção venosa, igualmente, apresentaram alteração no nível de
cortisol 8 (25%).
Tabela 3: Estatística descritiva e teste t-Student do cortisol segundo as variavéis dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do de mar-out/2016.
Variáveis Categorias
Cortisol
N Li Ls Range Media
na Media
Desvio padrão
p-valor
Sexo Feminino 15 3,04 557,1 554,06 52,60 124,93 157,24 0,380
Masculino 17 16,94 598,0 581,06 45,20 78,77 135,92
Sedação Sim 16 3,04 598,0 594,96 52,50 121,43 182,17 0,424
Não 16 6,51 373,0 366,49 37,80 79,39 98,91
Ventilação Invasiva 18 3,04 598,0 594,96 49,25 110,89 173,85 0,632
Não invasiva 14 6,51 373,0 366,49 45,60 86,92 103,91
Corticoide Sim 14 3,04 598,0 594,96 32,60 110,86 198,86 0,727
Não 18 6,51 373,0 366,49 52,90 92,28 91,36
Tipo de punção
Passagem de picc 18 3,04 598,0 594,96 52,90 142,11 182,33 0,044*
Acesso venoso periférico
14 3,76 169,5 165,74 41,65
46,79 41,14
Número de tentativas
Uma 9 25,30 169,5 144,20 41,20 54,07 44,16 0,267
Mais de uma 23 3,04 598,0 594,96 53,20 118,54 167,36
*Existe diferença significativa para p<0,05; Li=limite inferior; Ls=limite superior
Na Tabela 3 apresentam-se as medidas descritivas do cortisol segundo algumas
variáveis, onde observa-se em cada uma delas que o limite inferior (Li) e o limite inferior
(LS) tem uma amplitude grande (range). Também, observa-se um desvio padrão amplo
em relação à média, verifica-se que existe diferença significativa somente entre as médias
dos níveis de cortisol com variável “tipo de punção”. Na Figura 1, apresentam-se
graficamente as medidas de posição (Li, Ls, quartil 1, mediana e quartil 3), onde
identifica-se quatro casos de outliers, em que os valores dos níveis de cortisol
apresentaram-se muito elevados, esses RNPT são considerados os que mais se
estressaram. No entanto, para melhor compreender as relações, optou-se por excluir esses
quatro valores extremos de cortisol, que são: 598; 557,1; 373 e 224,1. Os resultados são
apresentados na Tabela 4, mostrando que existe diferença significativa no valor do
cortisol na variável “corticoide*
60
Figura 1: Medidas de posição do cortisol segundo as variáveis sexo, sedação, ventilação, corticoide, tipo de punção e número de tentativas. Recém-nascidos de um hospital geral do
noroeste do RS de mar-out/2016.
Sexo
MasculinoFeminino
Co
rtis
ol
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Sedação
NãoSim
Co
rtis
ol
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Ventilação
Não invasivaInvasiva
Co
rtis
ol
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Corticóide
nãosim
Co
rtis
ol
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Tipo de punção
Para acesso venoso periféricoPara passagem de picc
Co
rtis
ol
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Número de tentativas
Mais de umaUma
Co
rtis
ol
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
61
Tabela 4: Estatística descritiva e teste t-Student do cortisol segundo as variáveis dos recém-nascidos de um hospital geral do noroeste do RS no 1º Sem/2016.
Variáveis Categorias
Cortisol
N Li Ls Range Media
na Media
Desvio padrão
p-valor
Sexo Feminino 12 3,04 169,5 166,46 43,25 59,97 58,28 0,406
Masculino 16 16,94 119,0 102,06 43,20 46,32 24,67
Sedação Sim 14 3,04 154,4 151,36 49,25 56,23 40,59 0,616
Não 14 6,51 169,5 162,99 32,60 48,08 44,63
Ventilação Invasiva 16 3,04 154,4 151,36 45,95 52,56 39,14 0,956
Não invasiva 12 6,51 169,5 162,99 37,80 51,65 47,47
Corticoide Sim 12 3,04 71,10 68,06 27,90 33,07 21,39 0,022
Não 16 6,51 169,5 162,99 51,45 66,50 48,368
Tipo de punção
Passagem de picc 14 3,04 154,4 151,36 43,95 57,55 43,82 0,509
Acesso venoso periférico
14 3,76 169,5 165,74 41,65
46,79 41,14
Número de tentativas
Uma 9 25,30 169,5 144,20 41,20 54,07 44,16 0,873
Mais de uma 19 3,04 154,4 151,36 46,70 51,28 42,25
Retirados os casos de otlier do cortisol (598; 557,1 ; 373; 224,1)
*Existe diferença significativa para p<0,05
Discussão
Os efeitos a longo prazo da dor neonatal não tratada incluem desfechos
neurológicos adversos, resposta aumentada à dor, aumento da somatização, dentre outras
alterações neuropsicomportamentais. Nesse sentido, as terapias farmacológicas devem
ser usadas em conjunto com intervenções não-farmacológicas (7). No entanto, os autores
percebem que não se tem certeza sobre como tratar RNs que necessitem de ventilação
assistida ou os procedimentos dolorosos mais comuns, tais como, punção de calcanhar,
aspiração traqueal, intubação. Eles se reportam a necessidade de mais estudos voltados a
temática.
62
Estudo analisou a analgesia controlada por pais e enfermeiros com infusão
contínua de opióides, para controle da dor neonatal, quando os escores da mesma
indicassem dor moderada e intensa. Vinte lactentes tratados com morfina na analgesia
controlada foram retrospectivamente comparados com 13 lactentes tratados com fentanil,
opióide infundido continuamente, em um hospital pediátrico Midwestern nos Estados
Unidos. Os resultados do estudo sugerem que analgesia controlada pode ser uma
alternativa viável e eficaz contra a infusão continua de opióide no tratamento da dor pós-
operatória em neonatos e proporciona cuidado individualizado, com menos sedação (8).
Nesse interim, pesquisa analisou a associação dos escores de avaliação da dor
obtidos através da prática de reavaliação, conforme a Joint Commission (JC), com
eventos dolorosos e uso de analgésicos em 196 prematuros em ventilação mecânica. Em
geral, 2% das pontuações sugeriram a presença de dor, 0,1% dos escores de dor foram
associados à analgesia. Os recém-nascidos ventilados que foram expostos a múltiplos
procedimentos em um único dia, não demonstraram elevação de pontuação de dor, apesar
de frequentes analgésicos preventivos ou contínuos(9). Os autores concluíram que os
escores de avaliação da dor obtidos por meio de reavaliações foram pouco
correlacionados com procedimentos ou condições associadas à dor. As baixas pontuações
de dor através de reavaliação, podem não se correlacionar com baixa exposição à dor.
Embora ocorra supervisão do JC, os resultados deste estudo sugerem que a documentação
de reavaliação da dor pode não facilitar diretamente o manejo eficaz da dor em UTIN.
Pesquisas adicionais são necessárias para explorar escalas, reavaliar dor na UTIN, para
identificar as melhores práticas e facilitar a gestão da experiência de dor acumulada em
prematuros.
No que tange ao uso de corticoide no pré-natal, o mesmo é indicado à gestante em
trabalho de parto, de 23 a 34 semanas de idade gestacional. Estudo avaliou 463 gestantes
e seus 514 recém-nascidos(10). No que se refere aos neonatos, apresentaram melhores
escores de Apgar no 1” e 5” minutos, menor necessidade de intervenção na sala de parto
e menor SNAPPE II (Pontuação para Fisiologia Aguda Neonatal com Extensão Perinatal-
II) para previsão de Mortalidade e Morbidade em UTIN, nasceram em melhores
condições clínicas, maior peso e idade gestacional. Eles utilizaram
menos surfactante exógeno, e os RNs permaneceram menor tempo em ventilação
mecânica e oxigenoterapia.
63
No entanto, esteve associado ao aumento de sepse neonatal, pois, os neonatos
cujas mães receberam corticosteróide antenatal apresentaram maior incidência de
hemoculturas positivas e maior uso de antibióticos, e enterocolite necrosante. Como as
características iniciais dos RNs eram diferentes, foi feita a regressão logística para depurar
quais fatores estariam associados ao risco de infecção, sumarizado como presença de
hemocultura positiva. Evidenciou-se que permaneceram o uso antenatal de
corticosteróide, o peso ao nascer, a ventilação mecânica e a necessidade de oxigênio com
36 semanas como significantes. Desse modo, somente a variável peso ao nascer se
apresentou como fator protetor. No entanto ressalta-se que o uso de ventilação mecânica
e de oxigênio com 36 semanas é associado à infecção tardia, e remete a fatores
relacionados aos cuidados na UTIN. As investigações sobre o tratamento antenatal e o
risco de infecção são conflitantes.
A punção venosa é um procedimento doloroso realizado frequentemente em UTI
N. Estudo analisou a eficácia de aconchegar o neonato prematuro para realizar a punção
venosa. Tratou-se de um estudo com dois grupos: controle e tratamento, composto por 42
RN, 21 no grupo controle e 21 no tratamento. Ao serem submetidos a punção venosa
tiveram a dor avaliada com a escala Perfil de Dor do Prematuro Infantil. No grupo
tratamento, os RNs foram aconchegados antes da punção, e a dor foi significativamente
mais baixa (11).
No que tange ao cortisol, hormônio que avalia o estresse, uma revisão da literatura
integrativa que analisou 16 artigos, mostrou que o exame de retinopatia e a punção de
calcanhar provocaram aumento no nível de cortisol salivar (12). No entanto, medidas com
música, posição prono, e o uso do mesmo berço entre os gêmeos, reduziu o nível de
cortisol salivar. As dificuldades relatadas referem-se a baixa taxa de amostragem de saliva
bem-sucedida, e por não usaram grupos de controle.
RNs prematuros, especialmente, os de 24-32 semanas, sofrem repetidos
procedimentos dolorosos durante um período de desenvolvimento rápido do cérebro e
programação de sistemas de estresse. Eles possuem circuitos nociceptivos para perceber
a dor, no entanto, seus sistemas sensoriais são imaturos (13). Um desequilíbrio de
processos excitatórios versus inibitórios leva a uma maior sinalização nociceptiva no
sistema nervoso central, conforme os autores. Eles pontuam que células específicas no
64
sistema nervoso central de RNPT são particularmente vulneráveis a excitoxicidade,
estresse oxidativo e inflamação.
Desse modo, maior exposição ao estresse relacionado com a dor neonatal tem sido
associada a microestrutura cerebral alterada, níveis de hormônio do estresse e alterações
no desenvolvimento cognitivo, motor e comportamental. Portanto, é importante que o
estresse relacionado à dor em recém-nascidos prematuros seja identificado com precisão,
adequadamente gerenciado e que as estratégias de manejo da dor sejam avaliadas
efetivadas para efeitos protetores a curto e longo prazos (13).
Investigação examinou longitudinalmente a idade gestacional e as diferenças de
desenvolvimento nas habilidades auto-reguladoras de lactentes pré-termo em resposta a
um estressor doloroso, bem como associações entre as respostas comportamentais e
cardiovasculares (14). Participaram 49 prematuros saudáveis, suas respostas
comportamentais e cardiovasculares para uma amostra de sangue de punção de calcanhar
foram comparadas entre crianças de 28-31 e 32-34 semanas de idade gestacional ao
nascimento. Ambos os grupos apresentaram indicações comportamentais e
cardiovasculares de estresse em resposta à extração de sangue. Entretanto, os bebês
nascidos em idades gestacionais mais extrema (28-31 semanas) eram mais
fisiologicamente reativos. Nesse sentido, discute-se a maior vulnerabilidade ao estresse
dos prematuros de 28-31 anos em relação aos 32-34 semanas de gestação e as implicações
desse desenvolvimento subsequente, o que evidencia uma lacuna importante de
conhecimento.
O estresse no início da vida pode alterar a função do eixo hipotalâmico da glândula
supra-renal (HPA) (15). Diferenças nos níveis de cortisol foram encontradas em RN
prematuros expostos a estresse processual durante os cuidados intensivos neonatais, em
comparação com RN a termo, mas apenas alguns estudos investigaram se a alteração do
eixo HPA persiste com o crescimento da criança. Além disso, há uma lacuna de
conhecimento sobre o que pode contribuir para estas alterações no cortisol. Nesse
contexto, estudo de coorte prospectivo examinou os perfis de cortisol salivar em resposta
ao estresse da avaliação cognitiva, bem como o ritmo diurno do cortisol, em crianças (n
= 129) nascidas em diferentes níveis de prematuridade (24-32 semanas de gestação),
termo (38-41 semanas de gestação) e aos 7 anos de idade.
65
Os autores demonstraram que os perfis de cortisol foram semelhantes nos RNPT,
embora os pré-termos apresentaram cortisol mais alto na hora de dormir em comparação
com crianças a termo. Importante, no grupo pré-termo, maior estresse relacionado à dor
neonatal processual foi associado a níveis maiores de cortisol no dia de estudo (p = 0,044)
e menor cortisol diurno em casa (p = 0,023), com efeitos observados principalmente em
meninos. Além disso, déficit de atenção, negatividade, e os problemas
neuropsicocomportamentais estavam associados à resposta ao cortisol na avaliação
cognitiva em RNPT.
Os resultados da investigação ora analisados, sugerem que dor e estresse contribui
para alteração da função do eixo HPA até a idade escolar em crianças pré-termo, e que o
sexo pode ser um fator importante. A exposição pós-natal precoce a procedimentos
invasivos é estressante, especialmente quando repetido várias vezes ao dia durante um
período de imaturidade.
Conclusão
A dor neonatal processual desencadeia o estresse, em um período de rápido
desenvolvimento cerebral e contribui para alterações neurocomportamentais a curto e
longo prazo. O estresse foi verificado a partir da mensuração dos níveis de cortisol livre
na urina, dos RNPT participantes da pesquisa e que estavam sob efeito de sedação e em
ventilação mecânica. O procedimento de punção venosa repetido intensificou a dor e
alterou o cortisol, os membros superiores apresentaram-se mais sensíveis a reações de dor
do que os membros inferiores.
Avalia-se que os resultados dessa pesquisa são importantes e deve se constituir
em objetos de discussões e mudanças de posturas manifestada implementação de
protocolos assistenciais de gestão da dor.
Referencias Bibliográficas
1. Jeong IS, Park SM, Lee JM, Choi YJ, Lee J. Perceptions on Pain Management among Korean Nurses in Neonatal Intensive Care Units. Asian Nursing Research 8 (2014) 261e266.
66
2. Polkki T, Korhonen A, Laukkala H, Saarela T, Julkunen KV, Pietilã AM. Nurses’ attitudes and perceptions of pain assessment in neonatal intensive care. Scand J Caring Sci; 2010; 24; 49–55
3. Jeong IS, Park SM, Lee JM, Choi YJ, Lee J. Perceptions on Pain Management among Korean Nurses in Neonatal Intensive Care Units. Asian Nursing Research 8 (2014) 261e266.
4. Newnham, Inder, Milgrom, 2009. Measuring preterm cumulative stressors within the NICU: The neonatal infant stressor scale. Early Human Development 85 (2009) 549–555.
5. Cong C, Delaney C, Vazquez V. Neonatal Nurses’ Perceptions of Pain Assessment and Management in NICUs A National Survey. Advances in Neonatal Care • Vol. 13, No. 5 • pp. 353-360.
6. Committee on Fetus and Newborn and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update. Pediatrics. 2016;137(2):e20154271
7. Anand JJS, Hall RW. Pharmacological therapy for analgesia and sedation in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F448–F453. doi: 10.1136/adc.2005.082263
8. Czarnecki, ML, Hainsworth K, Simpson PM, Arca MJ, Uhing MR, Varadarajan J, Weisman SJ. Is there an Alternative to Continuous Opioid Infusion for Neonatal Pain Control? A Preliminary Report of Parent/Nurse Controlled Analgesia in the NICU. Paediatr Anaesth. 2014 April ; 24(4): 377–385. doi:10.1111/pan.12332.
9. Rohan. Annie J. The utility of pain scores obtained during 'regular reassessment process' in premature infants in the NICU. Journal of Perinatology (2014), 1–6 © 2014 Nature America, Inc. All rights reserved 0743-8346/14
10. Rede Brasileiras de Pesquisas Neonatais. Antenatal corticosteroid use and clinical evolution of preterm newborn infants. Jornal de Pediatria - Vol. 80,N”4, 2004
11. Lopez O, Subramanian P, Rahmat N, Theam LC, Chinna K, Rosli R. The effect of facilitated tucking on procedural pain control among premature babies. Journal of Clinical Nursing, doi: 10.1111/jocn.12657
12. Morelius E, He HG, Shorey S. Salivary Cortisol Reactivity in Preterm Infants in Neonatal Intensive Care: An Integrative Review. Int. J. Environ. Res. Public
Health 2016, 13, 337; doi:10.3390/ijerph13030337 13. Vinall J, Grunau RE. Impact of repeated procedural pain-related stress in infants
born very preterm. Pediatr Res. 2014 May ; 75(5): 584–587. doi:10.1038/pr.2014.16.
14. Thompson RL, Townsend EL, Gunnar MR, Georgieff MK, Guiang SF, Ciffuentes RF, et al. Developmental Changes in the Responses of Preterm Infants to a Painful Stressor. Infant Behav Dev. 2008 December ; 31(4): 614623. doi:10.1016/j.infbeh.2008.07.004.
15. Brummelte S, Chau CM, Cepeda IL, Degenhardt A, Weinberg J, Synnes AR et al. Cortisol levels in former preterm children at school age are predicted by neonatal procedural pain-related stress. Psychoneuroendocrinology. 2015 January ; 0: 151–163. doi:10.1016/j.psyneuen.2014.09.018
67
7. CONCLUSÃO
A construção desse trabalho tornou possível avaliar dor e estresse de RNPT
assistidos em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Inicialmente as duas revisões
integrativas de literatura uma sobre dor e outra sobre estresse, foram fundamentais para
aprimoramento, compreensão, construção e fundamentação de conhecimento relacionado
as temáticas. Contribuíram também para a construção dos artigos que emergiram dos
dados oriundos da presente pesquisa.
A análise dos artigos científicos mostra que existem lacunas referentes a avaliação
da dor de RNs em terapia intensiva, relação entre dor e estresse dos RNs assistidos em
terapia intensiva, submetidos a procedimentos invasivos. Esses resultados remetem a
necessidade de instrumentalização da equipe multiprofissional, com embasamento
cientifico sobre dor e estresse e suas consequências a curto e longo prazo em RNPT,
aliados a criação e implementação de protocolos para avaliação, prevenção e tratamento
dos mesmos, complementados por ações de educação permanente em saúde. Nesse
sentido, cabe à equipe multiprofissional, especialmente, ao enfermeiro, o uso de
estratégias de manejo da dor, para reduzi-la e no que se refere ao estresse, igualmente
mover ações para reduzi-lo prevenir danos à saúde dos RNs.
A dor neonatal processual contribui para o estresse, em um período de rápido
desenvolvimento cerebral, o que contribui para alterações neurocomportamentais a curto
e longo prazo, resultado esse comprovado pela análise laboratorial de cortisol livre
presente na diurese dos RNPT. O procedimento de punção venosa repetido intensificou a
dor e alterou o cortisol, os membros superiores apresentaram-se mais sensíveis a reações
de dor do que os membros inferiores.
Os resultados da presente pesquisa podem ser utilizados por profissionais de saúde
que atuam em Terapia Intensiva Neonatal no sentido de instigá-los a discussões e
reflexões sobre a temática e direcioná-los para criação e implementação de protocolos
assistenciais de gestão da dor, com vistas a qualificar a assistência ao neonato e reduzir
as alterações neuropsicocomportamentais da dor e do estresse a curto e longo prazo. São
importantes também no sentido de instigar profissionais e estudantes para realização de
mais investigações e evidencias cientificas envolvendo essa temática.
68
Uma limitação desse estudo refere-se a lacuna da falta de evidências cientificas
em âmbito nacional sobre dor e estresse de RNPT. Além dessa, as referências
internacionais não abordam a avaliação do estresse a partir de análise de cortisol em
amostra de diurese e sim em amostras salivares.
69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Brasil. Ministério Da Saúde, Secretaria De Vigilância Sanitária, Portaria Nº 466, DE 04 DE JUNHO DE 1998, DO 106-E, de 05/06/98. Disponível em: < www.anvisa.gov.br/legis/portarias/466_98.htm>. Acesso em: 07 out. 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde Gabinete do Ministro, Portaria Nº 930, DE 10 DE MAIO DE 2012. Disponível em: < www.saude.al.gov.br/federal/.../portarian930de10demaiode2012> Acesso: 07 out. 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. 2012. Disponível em:
<http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agenciasaude/noticias-anteriores-agencia-saude/1793-rede-cegonha-busca-reduzir-indice-de prematuros> Acesso em: 20 mai. 2015
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Public health aspects of low birth weigth. (Technical report, series, 217). 1961.Disponível em:< http://www.webartigos.com/artigos/enfermagem-atuando-no-exame-fisico-do-recem-nascido/60968/#ixzz3j7UdAFu2>. Acesso em 5 jun. 2015
VIEIRA, Martina Estevam Brom; LINHARES, Maria Beatriz Martins.Desenvolvimento e qualidade de vida em crianças nascidas pré-termo em idades pré-escolar e escolar. Jornal de Pediatria - Vol. 87, Nº 4, 2011.
PAIXÃO, Mayara Caicy de Sousa; MARANHÃO, Thatiana Araújo; MELO, Belisa Maria da Silva; VIEIRA, Taiane Soares; MONTEIRO, Claudete Ferreira de Souza. A percepção da equipe de enfermagem sobre a dor do recém-nascido. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.2, p.16-20, Abr-Mai-Jun. 2011.
NASCIMENTO, Leonel Alves do; KRELING, Maria Clara Giorio Dutra. Avaliação da dor como quinto sinal vital: opinião de profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm 2011;24(1):50-4.
SILVA Marineide Santos; PINTO, Maristela Antunes; GOMES, Ludmila Mourão Xavier; BARBOSA Thiago Luis Andrada. Pain in hospitalized children: nursing team perception. Rev dor. 2011;12(4):314-20.
PACHECO, Sandra Teixeira de Araújo; SILVA, Akla Martins da; LIOI, Aline; RODRIGUES, Thayse Apolinário Ferreira. O cuidado pelo enfermeiro ao recém-nascido prematuro frente à punção venosa. Rev. enferm. UERJ. v.20, n.3, p. 306-311.
CRUZ; Cibele Thomé da; STÜBE, Mariléia; BENETTI, Eliane Raquel Rieth; GOMES, Joseila Sonego; KIRCHNER, Rosane Maria; STUMM Eniva Miladi Fernandes. EVALUATION OF PAIN IN NEWBORNS HOSPITALIZED TO A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT. Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 9(7):8504-11 , jul., 201 5.
70
SANTOS, Luciano Marques; PEREIRA, Monick Piton; SANTOS, Leandro Feliciano
Nery dos; SANTANA, Rosana Castelo Branco de. Avaliação da dor no recém-nascido
prematuro em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Enferm, Brasilia 2012 jan-fev;
65(1): 27-33.
CABRAL, Débora Macedo; ANTONINI, Sonir Roberto Rauber; CUSTÓDIO, Rodrigo José Carlos Eduardo Martinelli Jr.; SILVA, Carlos Antonio Bruno da. Measurement of Salivary Cortisol as a Marker of Stress in Newborns in a Neonatal Intensive Care Unit. Horm Res Paediatr 2013;79:373–378
KARPE, Jacek; MISIOŁEK, Aleksandra; DASZKIEWICZ, Andrzej; MISIOŁEK, Hanna. Objective assessment of pain-related stress in mechanically ventilated newborns based on skin conductance fluctuations. Anaesthesiol Intensive Ther 2013, vol. 45, no 3, 134–138
71
ANEXOS
Anexo A
Escala para Avaliação de dor – NIPS Neonatal Infant Pain Scale
Parâmetro 0 ponto 1 ponto 2 pontos
Expressão facial Relaxada Contraída –
Choro Ausente “Resmungos” Vigoroso
Respiração Relaxada Diferente do basal –
Braços Relaxados Flexão ou extensão –
Pernas Relaxadas Flexão ou extensão –
Estado de alerta Dormindo ou calmo Desconfortável –
72
ANEXO B - Carta de Aprovação da Direção da Associação Hospital de Caridade de
Ijuí
73
Anexo C - Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
74
75
76
77
APENDICES
APENDICE A - CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA, CLÍNICA E
AVALIAÇÃO DA DOR DOS RÉCEM-NASCIDOS, PARTICIPANTES DA
PESQUISA, SUBMETIDOS À PUNÇÃO VENOSA.
1. Nome: (iniciais somente):
2. Sexo: ( ) Masculino ( )Feminino
3. Idade gestacional:
4. Tipo de parto:
5. Apgar:
6. Peso de Nascimento:
7. Peso Atual:
8. Motivo/Diagnóstico da Internação:
9. Acesso venoso: ( ) periférico ( ) central – (PICC) ( ) outro Qual?_______
10. Ventilação assistida:
11. Sondagens: ( ) orogástrica ( ) vesical de demora
12. Sedativo: ( ) sim ( ) não
Quais:
13. Uso de corticoide no pré-natal: ( ) sim ( ) não
Quais:
14. Avaliação da dor durante a punção venosa:_________
15. Avaliação da dor após punção venosa (30min após):___________
16. Local/região da punção venosa:
17. Núm.de tentativas de punção:
78
APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Senhor (a)
Estamos desenvolvendo uma pesquisa cujo título é “DOR E ESTRESSE DE RÉCEM-NASCIDOS SUBMETIDOS A PUNÇÃO VENOSA EM TERAPIA INTENSIVA.”. Este trabalho é fruto do Projeto de Dissertação de Mestrado Programa De Pós-Graduação Strictu Senso Mestração Em Atenção Integral, desenvolvido pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – Unijuí e pela Universidade De Cruz Alta – Unicruz. Este é um convite para seu filho(a) participar desta pesquisa e cabe ao Senhor (a) decidir se ele (a) poderá participar. Se estiver interessado em participar, vai assinar este termo de assentimento. Se você decidir que seu filho(a) participe desta pesquisa, você deve rubricar (fazer uma assinatura abreviada) em todas as páginas e assinar a última para mostrar que concorda que ele(a) participe da pesquisa . Você e os pesquisadores deverão rubricar e assinar as duas vias deste documento e você ficará com uma via. A outra via ficará com o pesquisador responsável por um período de cinco anos e após será incinerada.
A pesquisa tem como objetivo geral: Avaliar, comparar a dor e os níveis de cortisol em recém-nascidos prematuros assistidos em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal quando submetidos à punção venosa.
Considera-se que realizar essa pesquisa é importante no sentido de agregar conhecimentos, com o intuito de qualificar a assistência de enfermagem a recém-nascidos em terapia intensiva, a partir do uso de uma escala de avaliação da dor, bem como dos níveis de estresse, e comparação entre a dor e o estresse. Os resultados obtidos podem ser importantes e servir de subsidio para reflexões e discussões em terapia intensiva com vistas a qualificar a assistência, inclusive beneficiando os recém-nascidos em termos de recuperação, prevenção de complicações e possivelmente contribuir na redução do período de internação, com base nas inúmeras consequências da dor e do estresse no organismo.
A pesquisa caracteriza-se como um estudo descritivo, com delineamento transversal e abordagem quantitativa. Participarão da pesquisa todos os recém-nascidos pré-termos, internados na UTINP, no período de coleta de dados, mais especificamente nos meses de janeiro de 2016 a junho de 2016. Pretende-se utilizar como instrumentos de coleta de dados os seguintes: dados de identificação e sociodemográficos das crianças, obtidos diretamente dos prontuários das crianças. Para tanto, foi emitido o Termo de Sigilo dos Pesquisadores e a Escala NIPS - Neonatal Infant Pain Scale. Os dados que se pretende obter das crianças pesquisadas são os seguintes: idade gestacional, sexo, tipo de parto, peso ao nascer, motivo/diagnóstico da internação na UTIN, acesso venoso, ventilação assistida; sondagens, uso de sedativos, uso de corticoide no pré-natal.
A Escala NIPS refere-se à avaliação da dor das crianças pesquisadas, tomando por base os seguintes parâmetros comportamentais e fisiológicos: expressão facial, choro, respiração, braços, pernas e estado de consciência. Esses parâmentros serão somente observados nos récem-nascidos e lactentes, pela pesquisadora e demais membros da equipe.
Os riscos que os RN participantes da pesquisa poderão sofrer quanto ao uso da Escala, os mesmos estão relacionados a possíveis erros na própria aplicação. Com o intuito de reduzi-los a pesquisadora realizara um treinamento com as bolsistas de iniciação cientifica, para esclarecimentos com acompanhamento.
Quanto à coleta de diurese para analise de cortisol, os riscos estão relacionados à identificação incorreta dos sacos coletores. Com vistas a minimizar esse risco, as bolsistas de iniciação cientifica serão previamente esclarecidas pela pesquisadora sobre o cuidado na identificação correta dos bebês nos coletores de diurese, antes e depois do procedimento de punção venosa.
No que tange aos benefícios aos participantes da pesquisa, considera-se importante pontuar que os pais serão previamente esclarecidos quanto a não existência de benefícios diretos pelo fato deles permitirem que os bebês participem da pesquisa. Considera-se que os benefícios
79
da pesquisa estão centrados na conscientização e sensibilização de profissionais que atuam em terapia intensiva neonatal no que tange a avaliação e tratamento da dor e do estresse, com vistas a implementação de medidas não farmacológicas e farmacológicas, para o alivio dos mesmos, ciente de que tanto a dor quanto o estresse ela interfere no desenvolvimento neuropsicomotor dos bebês.
Ressalta-se que os dados de identificação e sociodemográficos dos recém–nascidos e lactentes, bem como dados referentes à aplicação da Escala NIPS e os resultados de analise de adrenalina e cortisol na diurese, serão guardados pela pesquisadora por um período de cinco anos e após incinerados pela mesma. Nós pesquisadores garantimos que o anonimato de seu (sua) filho (a) está assegurado e as informações obtidas serão utilizadas apenas para fins científicos vinculados a este projeto de pesquisa; podendo você ter acesso as suas informações e realizar qualquer modificação no seu conteúdo, se julgar necessário. Seu (sua) filho (a) tem liberdade para recusar-se a participar da pesquisa, ou desistir dela a qualquer momento sem que haja constrangimento, podendo você solicitar que as informações sejam desconsideradas no estudo.
Está garantido que seu (sua) filho (a) não terá nenhum tipo de despesa financeira durante o desenvolvimento da pesquisa, como também, não será disponibilizada nenhuma compensação financeira. Eu, Cibele Thomé da Cruz, bem como minha orientadora Eniva Miladi Fernandes Stumm assumimos toda e qualquer responsabilidade no decorrer da investigação e garantimos que as informações somente serão utilizadas para esta pesquisa, podendo os resultados virem a ser publicados. Se houver dúvidas quanto à participação de seu (sua) filho (a) poderá pedir esclarecimento a qualquer um de nós, nos endereços e telefones abaixo: Pesquisadoras: Professora Doutoranda Eniva Stumm - UNIJUI -Campus Universitário. Ijuí/RS. Fone: 3332-0460 e celular (55) 9971-7239. Estudante de Enfermagem Cibele Thomé da Cruz: UNIJUÌ -Campus Universitário. Ijuí/RS. Fone: (55) 9191-8128. Ou ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIJUI - Rua do Comércio, 3.000 - Prédio da Biblioteca - Caixa Postal 560 - Bairro Universitário - Ijuí/RS CEP 98700-000. Fone/fax (55) 3332-0301, e-mail: [email protected]. O presente documento foi assinado em duas vias de igual teor, ficando uma com o pai ou responsável e outra com o pesquisador responsável. Eu, _________________________________________, CPF_____________________, ciente das informações recebidas concordo que meu (minha) filho (a) em participar da pesquisa, autorizando-os a utilizar as informações por ele (a) concedidas e/ou os resultados alcançados. ___________________________ _________________________ Eniva Miladi Fernandes Stumm Cibele Thomé da Cruz CPF-30809991004 CPF 004975910-81 ________________________ Responsável pela criança CPF
Ijuí,_____de_______________de 2016.
80
APENDICE C – TERMO DE SIGILO DOS PESQUISADORES
81
82
