CIRURGIA DA MÃO - INDICAÇÕES E TÉCNICAS

Marcos Virmond

Introdução

ddcmap

epompTcm

pmi

ntnieBtmAbefntRpspoNciHoq

dhpntoacdp

A

inmfe

intermetacárpico e os ligamentos articulares.

A mão é estrutura muito complexa do ponto de vistae sua anatomia, o que justifica a quantidade deiferentes e fantásticas funções que exerce. Desdeonsertar um relógio ou pegar uma delicada flor atéanejar uma ferramenta pesada em siderurgia a mão

presenta todas as estruturas anatômicas indispensáveisara a excursão desta diversidade de tarefas.

Além de ser instrumento de contato com o ambiente, muitas vezes, meio de comunicação, ela é fundamentalara a vida normal do indivíduo, seja no lar, na sociedadeu no trabalho. As lesões dos nervos periféricos doembro superior na hanseníase trazem, desta forma, uma

rofunda alteração na vida dos indivíduos acometidos.omando-os incapazes de ganhar o seu sustento e, nosaso mais sérios, dependendo de outros até para as tarefasais simples da vida cotidiana.

A cirurgia reabilitativada mão em hanseníase visarecisamente a restaurar a funcionalidade perdida ou aelhorar a capacidade residual de forma a tornar o

ndivíduo mais independente e produtivo.

Deve-se principalmente aos trabalhos de Paul Branda Índia, o desenvolvimento da utilização de técnicas deransferências tendinosas, assim como outras modalidades,a reabilitação da mão do paciente de hanseníase com

ncapacidades. Vários outros cirurgiões se interessaram porste assunto, tais como D. D.Palande, H. Srinivasan, Pourrel e N. Antia, deixando um legado muito importante de

écnicas, conhecimentos e, principalmente, a certeza de queuito pode ser feito pelos pacientes de hanseníase.tualmente, a reabilitação da mão em hanseníase já estaastante difundida nos países em que esta doença éndêmica. Existem poucos, mas suficientes livros em inglês,rancês, espanhol e português que cobrem a totalidade dasecessidades de aprendizado dos cirurgiões e doserapeutas associados ao processo de reabilitação.ecentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS)ublicou urn manual muito objetivo e completo. Mais queeu conteúdo de qualidade, este livro significa umosicionamento político da OMS quanto à necessidade de seferecer este tipo de atenção aos pacientes de hanseníase.o Brasil, existem vários centros que atendemirurgicamente os casos. Muitos deles estão localizados emnstituições pública que atendem à população em geral; osospitais Universitários ou hospitais gerais da rede pública,que é muito oportuno para auxiliar na quebra do estigma

ue acompanha esta moléstia.

Neste contexto, é importante mencionar que a maioriaas técnicas de cirurgia de mão aplicadas aos casos deanseníase é também utilizada para a correção de outrasatologias — como o trauma e outras doenças do sistemaervoso periférico. Desta forma, não há necessidade deermos cirurgiões especializados em hanseníase — um bomrtopedista, cirurgião de mão ou cirurgião plástico conhecemaioria das técnicas e pode aplicá-las com sucesso nos

asos de hanseníase. 'Talvez o que se requeira é um mínimoe treinamento para o conhecimento de certas

eculiaridades próprias da doença — nada mais.

valiação pré-operatória do membro superiorPara a avaliação pré-operatória, deve-se

icialmente dispor do exame sensitivo e motor doembro em questão. Usualmente estes exames sãoitos pelo fisioterapeuta e pelo terapeuta ocupacional ou

8

por um terapeuta de mão. No entanto, o cirurgião deve,certamente, conhecer as técnicas destes exames, porém,também podem ser realizadas de forma muito satisfatóriapelo enfermeiro ou outro membro da equipe devidamentetreinado.

O mapeamento das regiões da mão pelo examesensitivo essencial para a tomada de decisões emdiferentes procedimentos. Por exemplo, ele poderá auxiliarem muito na indicação de uma descompressão de nervo,particularmente se tivermos exames seqüenciais queindiquem a evolução da lesão neural, isto é, se ocomprometimento do nervo está melhorando ou piorando.

O exame da força motora é fundamental antes de seindicar uma cirurgia de transferência. Nestas cirurgias,necessitamos saber se o músculo que utilizaremos paratransferência se encontra corn força suficiente para atuarem sua nova função. Se estiver paralisado, descartaremosseu uso e escolheremos outro. Se estiver apenas parético,poderemos indicar seu fortalecimento para posteriortransferência.

O exame do tegumento da mão deve sempre ser feitocomo parte do processo pré-operatório. Devemos verificar asituação da pele do dorso e da palma. A presença decicatrizes em locais por onde passará um tendãotransferido pode significar unia dificuldade de excursãodeste tendão levando a um pobre resultado da cirurgia.Nestes casos, teremos que optar por outro caminho oumesmo outra técnica. A presença de calos, úlceras eferimentos devem ser verificados e tratados antes dacirurgia. Ferimentos infectados contra-indicam a operação,pois estaremos lidando com tecidos muito sensíveis àcontaminação como tendões, articulações e partes ósseas.As unhas devem estar limpas, cortadas e livres demicoses. Retrações de pele no dorso da mão ou ao longodos dedos, próximas a articulações, que prejudiquem amobilidade devem ser percebidas e corrigidas com atécnica mais adequada. Normalmente haverá necessidadede se proceder a uma cirurgia prévia com zetaplastias ouenxertos de pele para resolver estes problemas. Uniexemplo prático é no pré-operatório de transferências paracorrigir a perda da oponência do polegar. Devemosexaminar a abertura e rotação do polegar (Fig. 1). Se aabdução do polegar for inferior a 45° devemos recorrer àfisioterapia para aumentar este ângulo ou, se necessário, auma cirurgia prévia com liberação de retrações em planosprofundos, incluindo fascia do primeiro espaço

Fig. 1.0 angulo de abdução do polegar deve ser de pelomenos 45° para que se obtenha um bom resultado na

cirurgia de transferência para oponente.9

As articulações devem apresentar urna amplitude demovimento suficiente para que as transferências possamatuar efetivamente. O exame desta amplitude, portanto, éfundamental no pré-operatório. Em muitos casos, aslimitações articulares podem ser corrigidas por fisioterapiacontinuada e intensiva, assim como pelo auxilio deaparelhos ou splints especialmente desenhados para cadacaso. Muitas vezes, existem limitações articularesirredutíveis mesmo após intenso programa fisioterápico detratamento. Nestes casos, se a limitação não ultrapassarmais ou menos 20%, da amplitude total de movimento,pode-se considerar como aceitável e se indicar a cirurgia.Estes casos, em particular, deverão ser muito bemdiscutidos com o paciente, pois os resultados nunca serãotão bons como nos casos em que a amplitude articular étotal no pré-operatório. Por outro lado, a presença desevera limitação articular, inclusive com anquilose, poderáindicar a necessidade de uma artrodese funcional, isto é, afusão das falanges em posição que facilite o uso da mãonas atividades diárias.

Tendo conhecimento de todos os elementos acima,podemos indicar a técnica cirúrgica mais adequado àsituação da mão do paciente. Para cada problema, muitasvezes, existem duas ou mais técnicas que podem serselecionadas. Este exame pré-operatório é que nos dará asinformações necessárias para fazer esta escolha. Porexemplo, para a correção da mão em garra, podemos optarpela técnica de Zancolli ou Bunnel-Brand. Para uma mãocom articulações muito móveis, muito elásticas, serámelhor optar pela técnica de Zancolli. Se tivermos umamão com seqüelas de reações, com articulações comalguma limitação de amplitude de movimento, a técnica deBunnell- Brand está mais indicada.

Por último, é muito importante conversardemoradamente com o paciente sobre a cirurgia que vaiser realizada. Contar a ele o que vai ser feito e o quepodemos esperar de resultados em termos práticos. Muitosindivíduos acreditam que as cirurgias devolvem asensibilidade na mão. Isto deve ser muito bem esclarecido,uma vez que não existem cirurgias efetivas que garantam oretorno da sensibilidade cutânea nos casos de hanseníase.Além disto, em cirurgia de mão a colaboração do pacienteno pós-operatório é essencial. Usualmente, estasoperações requerem um longo período de uso de gesso,aparelhos e tratamento fisioterápico pós-operatório. Muitodos bons resultados das cirurgias de mão dependemcrucialmente deste tratamento e a participação ativa dopaciente é fundamental. Assim, devemos garantir esteapoio auges de realizar a cirurgia. Com isto, estaremostambém garantindo um bom resultado.

Técnicas cirúrgicas mais utilizadas

Existem muitos problemas com os quais podemosnos deparar frente a uma mão com incapacidades emhanseníase. Existem também Várias técnicas que tentamcorrigir ou, pelo menos, amenizar estes problemas. Paraseu conhecimento, será mais conveniente elencar osproblemas e discutir as passíveis soluções.

a) Mão em garraA lesão do nervo ulnar acarreta urna paralisia da

musculatura intrínseca da mão, particularmente osinterósseos e os lumbricais do quarto e quinto dedos.Estabelece-se assim um desequilíbrio de forças no delicadoaparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal é

hiperextendida e os flexores profundos flexionamexageradamente as falanges distais (Fig. 2). As técnicas decorreção da garra ulnar, em sua maioria, tentamjustamente reequilibrar este delicado jogo. Na técnica deZancolli (Fig. 3), utilizaremos um tendão flexor superficial(geralmente para o terceiro dedo) que será dividido emquatro fitas ao ser retirado na palma. Após,redirecionamos cada uma destas fitas para a zona daarticulação metacarpofalengeana de cada um dos dedos efaremos a fita passar por um orifício entre as polias Al eA2 formando um laço. Com o tracionamento do flexorsuperficial teremos a estabilidade da articulaçãometacarpofalangeana e tanto os tendões flexores comoextensores dos dedos voltam a atuar equilibradamente,permitindo ao paciente abrir e fechar os dedos em umaseqüência normal — o que lhes devolve a funcionalidadeda mão (Fig. 4).

A técnica de Bunnell-Brand basicamente obtém omesmo resultado mecânico por outro caminho (Fig. 5).Utilizando-se o mesmo tendão doador, as quatro fitasrefazem o mesmo caminho dos pequenos tendõesintrínsecos, passando por baixo do ligamentointermetacárpico, conferindo vantagem mecânica àtransferência. Finalmente, as fitas são inseridas no dorsodos dedos, no chamado tendão conjunto. 0 efeito é similarà técnica anteriormente descrita, pois obteremos tambémuma estabilidade da articulação metacarpofalageana. Comisto, o sistema de flexo-extensão dos dedos volta afuncionar de fora a concatenada e harmônica.

Fig. 2. Mão em garra na paralisia da musculatura

inervada pelo nervo ulnar.

Fig. 3. Técnica do Laço de Zancolli. As Citas passam entreas polias Al e A2 e são suturadas sobre si mesmas, à moda

de um laço.

90

Fig. 4. Técnica de Bunnell-Brand para correção da mãoem garra.

Fig. 6. Técnica de Bunnell-Brand para correçãoda perda da oponência do polegar.

Fig. 5. Pós-operatório de correção de mão emgarra pela técnica de Bunnell-Brand.

b) Perda da oponência do polegar.Este é um dos problemas mais severos na mão, pois

a oponência do polegar é uma função indispensável paraquase todas as atividades da mão enquanto órgão depreensão. Sua solução está na transferência de um tendãoque venha mimetizar a função dos músculos do polegarque se encontram paralisados.

A técnica de Bunnell-Brand (Fig. 6) utiliza umtendão flexor superficial, geralmente o quarto, que éretirado no punho, usa uma polia na região ulnar (o Canalde Guyon), e é inserido em duas fitas no dorso do polegar(tendão extensor) e na sua horda radial (tendão do adutor).Assim, com a atuação deste tendão teremos urnaantepulsão e abdução do polegar em posição de oponência,restituindo a pinça do polegar com os demais dedos (Fig.7).

Como o mesmo objetivo, a técnica de Burkhalterdiferencia-se por utilizar o tendão do extensor próprio dosegundo dedo como tendão a ser transferido (Fig. 8). Nasua essência, a técnica pode seguir os mesmo passos dadescrita anteriormente e os resultados são muitosatisfatórios. Umas das vantagens desta técnica é que nãosacrifica um tendão flexor.

c) Paralisia trípliceEste é um problema mais complicado para ser

resolvido, pois temos uma maior quantidade de músculosparalisados. Estão envolvidos os nervos ulnar, mediano eradial ao mesmo tempo.

Fig. 7. Pré e pós-operatório de um caso de perda deoposição do polegar

tratado pela técnica de Bunnell-Brand.

Fig. 8. Na técnica de Burklhalter, o tendãotransferido o extensor próprio do segundo dedo.

91

Felizmente, esta condição é rara em hanseníase. Suacorreção está baseada na transferência de vários tendõese, em alguns casos, na artrodese do punho em posiçãofuncional. Estes casos requerem urna análise detalhadado que pode ser feito. Em termos gerais, podemos sugerir aseguinte seqüência de cirurgias:

- transferir o pronator teres com inserção no tendãono extensor radial do carpo curto. para a correção daqueda do punho.

- as técnicas de Bunnell- Brand anteriormentedescritas para a correção da garra ninar e da perda daoponência do polegar.

d) Retrações importantesEm muitos casos, a longa duração das paralisias e a

falta de urna atenção adequada levam a retrações de pele ede tecidos articulares que limitam seriamente o movimentodos dedos, prejudicando a função da mão. Outras vezes,estas retrações ou mesmo cicatrizes anômalas desviam asfalanges e as posicionam em situação francamentedisfuncional. Estas condições podem ser amenizadas emmuito por algumas técnicas cirúrgicas.

A zetaplastia é uma seqüência de pequenos retalhosintercambiados de posição que permite alongarvirtualmente os tecidos de forma a liberar urna contraturaque esteja limitando um movimento articular.

Uma das retrações mais comuns é a das articulaçõesinterfalangeanas. Com longa duração, a pele e tecidosvizinhos à articulação tendem a encurtar, adaptando-se aocomprimento ou ao deslocamento mínimo da articulação,inicialmente limitado pela ausência de um músculonormal que a ative. Nestes casos, haverá necessidade de seabrir toda a região, liberar os ligamentos colateraisarticulares e preencher o novo espaço obtido com umenxerto de pele total (Fig. 9). Os resultados não são muitosatisfatórios, mas se obtém um alongamento bastanteapreciável do dedo, para uma posição mais funcional Àsvezes, esta última técnica pode e dever ser feitas antes deurna artrodese. Quando a articulação está muito retraída,no momento do encurtamento ósseo, teremos quesacrificá-lo excessivamente, para que se possa afrontarasfaces ósseas da falange com suficiente flexibilidade paranão haver estiramento dos vasos colaterais. Se fizermosesta liberação de retrações previamente, o dedo estarámais alongado e a necessidade de encurtamento ósseoserá muito menor.

Nas retrações do primeiro espaço intermetacárpico,entre o polegar e o segundo dedo, podemos proceder a umazetaplastia, tendo acesso também às estruturas maisprofundas, liberando principalmente a fáscia desta loja quenormalmente está encurtada.

Fig. 9. Desenho esquemático da técnica de Fritschi para acorreção de retrações interfalangeanas.

Com isto, obtemos uma maior amplitude de movimento dopolegar previamente a urna transferência para corrigir a

perda da oponência.

e) Atrofia do primeiro espaço intermetacárpicoEsta lesão é muito estigmatizante, pois muitos

pacientes de hanseníase são reconhecidos como tal porcausa da fossa que se instala neste espaço. A causa disto éa atrofia dos músculos primeiro interósseo dorsal e doadutor do polegar. Devemos preencher este espaço comalguma substância inerte que proveja um volumeadequado de enchimento. Alguns autores recomendam ainjeção de gordura, à guisa de enxerto. Parece que opercentual reabsorvido com resultante perda de volume éapreciável. Atualmente, existem próteses confeccionadasem silicone médico, à semelhança das próteses mamárias,que preenchem muito adequadamente esta região, criandoum volume de aparência muito natural.

f) NeuroliseNo membro superior, o nervo ulnar e mediano são os

mais freqüentemente acometidos em síndromescompressivas em hanseníase. O nervo mediano no punhoe o ulnar no cotovelo passam por estruturas anatômicassemelhantes a túneis. Na vigência de um processoinflamatório importante, como nas reações, estes nervosaumentam consideravelmente de volume e sofremcompressão dentro destes túneis. Outro componente destasíndrome compressiva é a formação de granulomas dentrodo nervo em que o seu próprio envoltório externo, oepineuro, atua como elemento compressivo. Daí anecessidade de se realizar neurolise nestes casos, quandoo tratamento clínico não surte resultado satisfatório.Resumidamente, a técnica de neurolise no caso dos nervosulnar e mediano, compreende a liberação das estruturasanatômicas do túnel por onde passam. No caso domediano, abrimos o ligamento transverso do carpo (Fig.10) e, para o nervo ulnar, seccionamos o ligamento deOsborne que recobre o canal ulnar no cotovelo.

Na seqüência, poderá ser necessário abrir oepineuro, isto é, realizar uma epineurectomia (Fig. 11).Para tal, há necessidade de instrumental delicado,preferentemente de microcirurgia, e lupa cirúrgica oumicroscópio cirúrgico, pois o manuseio descuidado nestenível pode causar danos irreparáveis aos fascículosnervosos que ainda estão funcionantes.

Fig. 10. Desenho da incisão para liberação do canaldo carpo em caso de neurite do nervo mediano.

92

RE

1 BMo

2reR

3le

4 Pu

Fig. 11. O nervo ulnar se encontra muito esposado.

Foi feita abertura do epineuro.

FERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RAND P.W. Clinical mechanics of the hand. The C.V.sby Co., St. Louis, 1975.

GOES,A.M.D, ARRAES,T.A.A. , DUERKSEN,E Aabilitação cirúrgica da garra cubital na hanseníase.ev. bras.ortop. 20:60-2, 1985.

MCDOWELL,E, ENNA, C. Surgical rehabilitation inprosy. William & Wilkins, Baltimore, 1974.

ALANDE, D.D., GILLIE,S.G. Deformity of the thumb inlnar paralysis. Lepr.Índia.,53:152-159, 1981.

Conclusão

As técnicas de cirurgia de mão aplicadas aospacientes d€ hanseníase têm a possibilidade de restituirgrande parte da funcionalidade da mão. Certamente, sãotécnicas que necessitam um bom preparo pré-operatório,uma escolha criteriosa e execução esmerada por parte docirurgião, e um acompanhamento pós-operatório muitocompetente por parte da equipe de reabilitação. Noentanto, para um atendimento global dos pacientes, se faznecessário disponibilizar tal tipo de serviço. Mesmo queuma região não disponha destes recursos, o conhecimentode sua factibilidade por parte dos agentes de saúde éessencial, assim com o estabelecimento de um sistemaseguro de referência para centros mais equipados.

5 PALANDE, D.D. Correction of intrinsic-muscle handsassociated with reversal of the transverse metacarpalarch. J.Bone Joint Surg.. 65A: 544-21, 1983.

6 PARDINI JR. A.G., COMES, R.C. A cirurgia do laço paracorreção da mão em garra paralítica. Rev. Bras.Ortop.,21:214-18, 1986.

7 ZANCOLLI, E. Structural and dynamic bases of the handsurgery. The C.V Mosby Co. St. Louis, 1974.

93