CIRURGIA DAS HÉRNIASCIRURGIA DAS HÉRNIAS

TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICASTÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICAS

SERGIO ROLLSERGIO ROLLDoutor em Cirurgia Doutor em Cirurgia –– FMUSPFMUSP

Prof. PósProf. Pós--Graduação Graduação –– UnicenP UnicenP –– Curitiba/PRCuritiba/PR

BASSINI 1,9 a 32,0%BASSINI 1,9 a 32,0%

TÉCNICA ABERTA

ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:

BASSINI 1,9 a 32,0%BASSINI 1,9 a 32,0%

SHOULDICE 0,8 a 2,6%SHOULDICE 0,8 a 2,6%

STOPPA 0 a 13,3%STOPPA 0 a 13,3%

LICHTEINSTEIN 0,1 a 4,6% LICHTEINSTEIN 0,1 a 4,6%

TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICASTÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICASEVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

GER………………1990GER………………1990

SCHULTZSCHULTZ 19911991SCHULTZSCHULTZ 19911991

CORBITTCORBITT 19911991

FITZGIBBONSFITZGIBBONS19931993

ARREGUIARREGUI 19931993

McKERNANMcKERNAN 19931993

FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO 2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%

HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA

ÌNDICES DE RECIDIVAÌNDICES DE RECIDIVA

TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%

TRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--------PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%

TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%

LAPAROSCOPIC COMPARED WITH OPEN METHODS OF LAPAROSCOPIC COMPARED WITH OPEN METHODS OF GROIN HERNIA REPAIR: SYSTEMATIC REVIEW OF GROIN HERNIA REPAIR: SYSTEMATIC REVIEW OF

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSRANDOMIZED CONTROLLED TRIALS

Número de publicações:Número de publicações: 34 estudos34 estudos

Número total de pacientes:Número total de pacientes: 68046804

Características dos estudos:Características dos estudos:�� número de pacientes: 20número de pacientes: 20--10511051

EU HERNIA TRIALISTS COLLABORATION EU HERNIA TRIALISTS COLLABORATION –– BR J SURG, 2000BR J SURG, 2000

�� número de pacientes: 20número de pacientes: 20--10511051�� idade média: 38,7idade média: 38,7--67,5 anos67,5 anos�� seguimento: 6 semanas a 36 mesesseguimento: 6 semanas a 36 meses

Conclusões:Conclusões:Cirurgia laparoscópica associada:Cirurgia laparoscópica associada:

�� tempo operatório mais longotempo operatório mais longo�� maior risco de complicações sérias maior risco de complicações sérias �� menor dor pósmenor dor pós--operatóriaoperatória�� igual tempo de internação igual tempo de internação �� rápido retorno às atividades normaisrápido retorno às atividades normais

ESCOLHA DA TÉCNICAESCOLHA DA TÉCNICA

19881988 LichtensteinLichtenstein

19911991 TAPP ou ABERTATAPP ou ABERTA

�� discussão das alegadas vantagens e desvantagensdiscussão das alegadas vantagens e desvantagens

�� aposentados, idosos / Nyhus IIIB: ABERTAaposentados, idosos / Nyhus IIIB: ABERTA

�� decisão final: pacientedecisão final: paciente

19911991 Familiarização da técnicaFamiliarização da técnica19911991 Familiarização da técnicaFamiliarização da técnica

�� ênfase nos observados benefícios da TAPPênfase nos observados benefícios da TAPP

19931993 Abrandamento dos critérios de contraAbrandamento dos critérios de contra--indicação da TAPPindicação da TAPP

19941994 Benefícios da TEP na literaturaBenefícios da TEP na literatura

�� anestesia locoanestesia loco--regionalregional

�� não violação da cavidade abdominalnão violação da cavidade abdominal

19981998 Abrandamento dos critérios de contraAbrandamento dos critérios de contra--indicação da TEPindicação da TEP

ESCOLHA DA TÉCNICAESCOLHA DA TÉCNICA

60

80

100

120

número de hernioplastias

TAPP TEP

0

20

40

60

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Ano

número de hernioplastias

HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICAHERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA

�� Tecnicamente mais Tecnicamente mais simplessimples

�� Aprendizagem mais Aprendizagem mais rápidarápida

�� Uso de anestesia local Uso de anestesia local e regionale regional

�� Não violação da Não violação da cavidade cavidade abdominal:elimina o abdominal:elimina o

TAPPTAPP TEPTEP

VANTAGENSVANTAGENS

�� Maior espaço de Maior espaço de trabalhotrabalho

�� Melhor visão anatômicaMelhor visão anatômica

�� Fácil identificação do Fácil identificação do defeito defeito

�� Possibilita identificar Possibilita identificar patologias associadas e patologias associadas e hérnias contrahérnias contra--lateraislaterais

abdominal:elimina o abdominal:elimina o risco das punções, risco das punções, aderências e aderências e obstrução intestinal obstrução intestinal

�� Maior dissecção do Maior dissecção do espaço préespaço pré--peritonealperitoneal

�� Uso de telas de Uso de telas de maiores dimensõesmaiores dimensões

�� Menor espaço extraMenor espaço extra--peritoneal dissecadoperitoneal dissecado

�� Telas de dimensões Telas de dimensões menores menores

�� Aprendizagem mais lenta Aprendizagem mais lenta

�� Complexidade técnicaComplexidade técnica

�� Dificuldade na Dificuldade na identificação da anatomia identificação da anatomia

HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICAHERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA

DESVANTAGENSDESVANTAGENS

TAPPTAPP TEPTEP

menores menores

�� Maior índice de lesões Maior índice de lesões de vasos epigástricos de vasos epigástricos superficiaissuperficiais

�� Violação da cavidade Violação da cavidade abdominal: risco de abdominal: risco de aderências e obstrução aderências e obstrução intestinal intestinal

identificação da anatomia identificação da anatomia inguinalinguinal

�� Dissecção realizada em Dissecção realizada em espaço de pequenas espaço de pequenas dimensõesdimensões

�� Maior possibilidade de Maior possibilidade de formação de coleções formação de coleções locaislocais

�� Dificuldade técnica na Dificuldade técnica na conversão para TAPPconversão para TAPP

ANATOMIA INGUINAL ANATOMIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCÓPICAVIDEOLAPAROSCÓPICA

TAPPTAPPTAPPTAPP

HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--PERITONEALPERITONEAL

Anatomia CirúrgicaAnatomia Cirúrgica

Posicionamento da Equipe CirúrgicaPosicionamento da Equipe Cirúrgica

BisturiBisturielétricoelétricoBisturiBisturi

elétricoelétricoCâmeraCâmeraCâmeraCâmera

HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--PERITONEALPERITONEAL

InstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadora

MesaMesacirúrgicacirúrgica

MesaMesacirúrgicacirúrgica

MonitorMonitorinsufladorinsuflador

fonte de luzfonte de luzvídeovídeo

MonitorMonitorinsufladorinsuflador

fonte de luzfonte de luzvídeovídeo

CirurgiãoCirurgiãoCirurgiãoCirurgião

PunçõesPunções

HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--PERITONEALPERITONEAL

19911991199119911991199119911991--------1993 1993 1993 1993 1993 1993 1993 1993

19911991199119911991199119911991--------1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994

AnoAnoAnoAnoAnoAnoAnoAno

404404404404404404404404

1.0761.0761.0761.0761.0761.0761.0761.076

PacientesPacientesPacientesPacientesPacientesPacientesPacientesPacientes

470470470470470470470470

1.2611.2611.2611.2611.2611.2611.2611.261

HernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastias

0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%

3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%

Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op.

12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%

10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%

Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.

0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%

0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%

ConversãoConversãoConversãoConversãoConversãoConversãoConversãoConversão

3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.--------30m30m30m30m30m30m30m30m

66666666--------41m41m41m41m41m41m41m41m

SeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimento

1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%

1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%

RecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivas

Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Técnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo Pré--------PeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonial

Estudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo Multicêêêêêêêêntricontricontricontricontricontricontricontrico

1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%

1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%

RecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivas

19911991199119911991199119911991--------1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994

19911991199119911991199119911991--------1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995

19911991199119911991199119911991--------1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996

19911991199119911991199119911991--------1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997

19911991199119911991199119911991--------1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999

19911991199119911991199119911991--------2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001

1.0761.0761.0761.0761.0761.0761.0761.076

1.4721.4721.4721.4721.4721.4721.4721.472

2.2802.2802.2802.2802.2802.2802.2802.280

2.8602.8602.8602.8602.8602.8602.8602.860

4.8694.8694.8694.8694.8694.8694.8694.869

6.9556.9556.9556.9556.9556.9556.9556.955

1.2611.2611.2611.2611.2611.2611.2611.261

1.7491.7491.7491.7491.7491.7491.7491.749

2.7772.7772.7772.7772.7772.7772.7772.777

3.3403.3403.3403.3403.3403.3403.3403.340

6.0816.0816.0816.0816.0816.0816.0816.081

8.5428.5428.5428.5428.5428.5428.5428.542

3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%

3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%

3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%

4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%

3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%

3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%

10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%

10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%

10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%

9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%

6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%

8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%

0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%

0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%

0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%

0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%

0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%

0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%

66666666--------41m41m41m41m41m41m41m41m

1010101010101010--------46m46m46m46m46m46m46m46m

1717171717171717--------60m60m60m60m60m60m60m60m

1717171717171717--------73m73m73m73m73m73m73m73m

3636363636363636--------102m102m102m102m102m102m102m102m

99999999--------120m120m120m120m120m120m120m120m

1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%

1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%

1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%

0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%

1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%

1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%

1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%

1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%

1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%

0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%

1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%

1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%

TEPTEPTEPTEP

Anatomia CirúrgicaAnatomia Cirúrgica

HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTOTALMENTE EXTRATOTALMENTE EXTRA--PERITONEALPERITONEAL

Posicionamento da Equipe CirúrgicaPosicionamento da Equipe Cirúrgica

HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTOTALMENTE EXTRATOTALMENTE EXTRA--PERITONEALPERITONEAL

CâmeraCâmeraCâmeraCâmera

InstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadora

MesaMesacirúrgicacirúrgica

MesaMesacirúrgicacirúrgica

MonitorMonitorinsufladorinsuflador

fonte de luzfonte de luzvídeovídeo

MonitorMonitorinsufladorinsuflador

fonte de luzfonte de luzvídeovídeo

CirurgiãoCirurgiãoCirurgiãoCirurgião

PunçõesPunções

HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTOTALMENTE EXTRATOTALMENTE EXTRA--PERITONEALPERITONEAL

10mm 10mm 10mm

5mm

hérnia

5mm

hérnia

5mm

5mm

hérnia hérnia

5mm

5mm

Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal EsquerdaEsquerda

Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal DireitaDireita

Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal BilateralBilateral

Total PacientesTotal Pacientes

Total herniasTotal hernias

Hernias bilateraisHernias bilaterais

Resultados da Literatura Resultados da Literatura Técnica ExtraperitonealTécnica Extraperitoneal

174174

379379

148148

PhillipsPhillips(96)(96)

457457

756756

296296

McKernanMcKernan(96)(96)

11381138

12541254

116116

DulucqDulucq(97)(97)

395395

512512

117117

PerzliPerzli(95)(95)

158158

195195

3737

VancloosterVanclooster(96)(96)

Hernias bilateraisHernias bilaterais

Hernias recidivadasHernias recidivadas

Conversão Conversão -- TAPPTAPP

RecidivasRecidivas

Seguimento (meses)Seguimento (meses)

ComplicaçõesComplicações

ÓbitosÓbitos

148148

7171

1(0,6%)1(0,6%)

00

3333

34(11%)34(11%)

00

296296

145145

5(1,1%)5(1,1%)

3((0,4%)3((0,4%)

2222

71(9%)71(9%)

1(0,2%)1(0,2%)

116116

8181

5(0,4%)5(0,4%)

5(0,4%)5(0,4%)

6060

75(5,9%)75(5,9%)

00

117117

5454

00

6(1,65%)6(1,65%)

3838

19(4,8%)19(4,8%)

00

3737

1212

00

00

66

12(6,1%)12(6,1%)

00

RotinaRotina

Cir. Abd. PréviaCir. Abd. Prévia

H. BilateralH. Bilateral

HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA RecomendaçõesRecomendações

xx

xx

xx

TAPPTAPP TEPTEP

H. InguinoH. Inguino--escrotalescrotal

H. EncarceradaH. Encarcerada

DiagnósticoDiagnóstico

H. RecidivadaH. Recidivada

H. c/ Patol. Assoc.H. c/ Patol. Assoc.

Cir. Extrap/ PréviaCir. Extrap/ Prévia

ContraContra--indic. Anest.indic. Anest.

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

HERNIOPLASTIA INGUINAL HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEPVIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEP

Conclusões

TEP apresenta, quando comparada à TAPP:

��Menor número de complicações intraMenor número de complicações intra--operatóriasoperatórias

��Menor incidência de complicações pósMenor incidência de complicações pós--operatórias operatórias

relacionadas ao sistema reprodutor masculinorelacionadas ao sistema reprodutor masculino

��Menor risco de cirurgia superior a 60 minutosMenor risco de cirurgia superior a 60 minutos

��Menor risco de internação superior a 24 horasMenor risco de internação superior a 24 horas

HERNIOPLASTIA INGUINAL HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEPVIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEP

Conclusões

TEP apresenta, quando comparada à TAPP:

�� Semelhante incidência de dor no período pósSemelhante incidência de dor no período pós--

operatóriooperatório

�� Semelhante período de retorno precoce às Semelhante período de retorno precoce às

atividades profissionaisatividades profissionais

��Maior risco de meralgia parestésica no período Maior risco de meralgia parestésica no período

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