R~. Bru C!r C41tJKJ.,SC 19911: 11(3): 143·7.

Cirurgia de revascularização do miocárdio através de minitoracotomia

ântero-Iateral esquerda

J. Glauco LOBO FILHO *, Francisco M. de OLIVEIRA', Ciro CIARLlNE*, J. Acácio FEITOSA*, Ana Virginia AOLlM ' , J. ErirtOnio FAÇANHA' , Roberto A, C. de M. LOBO',

M. Chirstian B. R. DANTAS' , Ricardo de Carvalho LIMA", Mozart A. S. de ESCOBAR **, José Teles de MENDONÇA " ' . José WANDERLEY NETO ....

I RBCCV44205·302 I Lobo FllhoJ G, Oliveira FM.Cia,l ine C. FellosaJA, AoIimA V, FaçanhaJ E.lobo R AC M, Dantas M C B

R. Lima R C, Escobar MAS, Mendonça J T. Wander1ey Neto J . Cirurgia de ,evascularizaçlo do miocé,dio através du minitoracotomla Intero· lateral esque,da. R,v 8rlls Cir C.rdiovasc 1996, 11 (3):143·7

RESUMO: No per(odo de OUlub,o de 1995 a levarelro de 1996. 16 paclenles se lecionaoos loram submetldosaclrurg iade'ev!lSCUlariZaçlodomlo<:érdloalfl.vésdemlnlloracolomlaln1ero·lalaralesque,da. Em todos os casos a artéria torAcica interna esquerda loi dissecada. para posterior anastomo ... com o ,amo interventricular anterior (RIA) sem a ul ilizaçlo de ci ,culaçio axlraCOr!IÓrea. A idade variou de 43 a 77, com média de 60 anos. Sessenta e dois pot cento dos pacientes eremoo se"" masculino. Nio houye complicaç6Gs tais como: hemorragias, acidente vascular cerebral. Insuficiência renal aguda, medias,inite 00 inlarto a\ludo do miocárdio. Não houve mortalidade no \lrupo em questão. Em 4 (25%) pacientes 101 rea lizado estudo hemodinlmico, qUI demostrou uma normalidade da anllstamose da artéria torécica Interna para o ramo interventricular anterior. Devido aos excelentes resultados Iniciais, IlCr&ditBmO~ que este p'ocedimento possa serempragadooommaiortreqMnciaeoomalllm il iartzaçAodosgfuposclrurg i<Xls .equeasarténasdiagonais 9 marginElÍsde circUnllexa possam ser benellcladas com este tipo de prGCedlmento

OESCRITORES: Revascul ~ ,itaça.o do miocárdio, métodos. To'~cotoml~. métodos. Attérlas torklcas, cirurgia.

INTRODUÇÃO volveu uma lécnica para a anaslomose da ATiE com ramo in terventricular anlerior (RIA). também sem utilizar CEC. Com a maior compreensão dos danos causados pela CEC (3·7), alguns centrOS desenvOlveram técnicas para cirurgia de RM sem CEC (U), principalmente naqueles paCientes porta· dores de outras doenças Orgânicas, ta is comoinsu· lic iê ncia re nal c rónica, doenças pulmonares. aci· dente vascular cerebral (AVC) prévio. idade supe·

A l evascularização do miocárdio (RM) por toracotomia antero·lateral esquerda não é uma téc· nica nova. VINEBERG PI. em 1946. utilizando esta técnica. IntrOduziu a implantação da artéria torácica interna esquerda (ATI E) no músculo cardlaco sem uti· lizar Circu lação e~trac0rp6rea (CEG). KOLESSOV (21.

em 1967. pela mesma abordagem cirú rgica. desen·

Tribo"" '.111 ... "" rIO Inot~utodoCoraçlo. Pulm.lio ·!COAp· ...,~r.ç~oeomoKo.p<t.1 ProntoardK>. HoSpI,al "",Mio prud9m • • Fo". I • • • . C ... ,j· UNITQRAX. Plmaml>l>oo· Unidade C.~ot",iolca dor Slrgipo. IOC. Alego ... 8r .. 1 ,..,.. ... ntarlooo23· C<>"Il,oss.o NlcionaldeCirurgioCordio"".Aoeile, PE,W o23damorço,1996 'ooICOAP · · rIoUNITORAX ···dl.UNd.dorC.rOIotorioicod4r S.rgip. ····""IDC E"""r6Ço para """ .. ""ndl ....... , J. GIIUCO lobo Filho. A"" Dr. Jc.é lOllrl flÇO, 625. ForIall ... Curi . Br.'il. CEPo e<lIIS'280

lObO FUho J G, OllvelraFM, Cla~lne C, FeltosaJ A, Rolim A V, FaçanhaJ E, Lobo RAC M, DanlasM C B R, UmaR C, Esoobsr MAS, MendonçaJT. Wanderley NetoJ - Cirurgiade revascularizaçAodo miocárdio através de miniloracotomia Miem-lateral asqullrda, R(lvBras ClrCllrdlovllscl996: 11 (3):143_7

rior a75 anos, ou seja, pacientes considerados de "alto risco' (10.11), A familiarização dos grupos cirúr­gicos com IIslatácnica possibilitou que novas inicia­tivas surgissem no sentido de promover a RM de maneira pouco invasiva, através de uma minito­racotomia esquerda com dissecção da AliE para revascularizar o RIA, O objetivo deste estudo é descrever a técnica e analisar os resultados imedi· atos do referido procedimento,

CASUrSTICA E M~lODOS

Entreoutubrodel995alevereirodel996,16 pacientes loram submetidos a cirurgia de revascu­larização direta do miOCárdiO, sem eEe, através de minitoracotomia ântero-Iateral esquerda pelo 4" espaço intercostal. A idade variou de 43 a 77 anos com média de 60 anos, Sessenta e dois porcento dos pacientes eram do sexo masculino, Os delalhes da técnica cirurgica envolveram aspectos que serão abordados. Realizadas anestesia e monitorização eletrocardiográficaedapressãoarteriat,opacientll é colocado em decúbito lateral direito a 60·, A toracotomiaântero-lateralesqUllrdaérealizadaatra­vós da uma incisão em forma semicircular, come­çandoao nivel da borda esternal esque.da e pro­longando-se12cma 15 cm acompanhando a silhu­eta mamária inferior. Após separação dos arcos costais, utilizando-se um afastador de Finochietto, a ATlE é dissecada deSde a sua origem até o 7" espaçointercostal,eletuando-sealigadu.adalodos os seus ramos com clipe metálico, Neste momento o paciante é anticoagulado,aplicando-se hllparina sódica por via intravenosa na dose de 2mglkg de peso, mantendo-se estaheparinização coma admi­nistração de metade da dose inicial a cada hora. Eflltua-se a secção da ATIE em sua porção mais distal com abertura da sua luz para posterior anastomosecom o RIA. Procede-se, então, à aber­tura do pericárdio, com incisão longitudinal anterior ao norvo Irônico antro 8 cm a lO cm, o qual ii reparado e lixadas as suas bordas nos campos ci­rúrgicos_ Feita a eSCOlha do local ideal no RIA para se rllalizar a anastomose, o masmo ii dissecado. O garroteamento a monlenle e ajustante do local da anastomose é realizado passando-se um lio PrOlene 4-0 em oito envolvendo a coronária, protegendo-a com um pequeno segmento {1 cm) de sonda de Folley n' t O, Realiza-se a aberlura do RIA com uma incisão longitudinal de aproximadamente 6 mm, Ele­lua-se, a seguir, a anastomose da porção distal da ATlE com do RIA, em sutura continua com o fio Prolene 7-0, Após o término da anastomose, são feitos testes para se avaliaras condições da anaslomosee, em seguida, fixar o tecido periférico da AliE no epicárdio, Algumas vezes, utilizou-se verapamil ou propranolol por via intravenosa, para diminuir a Ire-

quência cardiaca no momento da anaSIOmOSe, A heparinaéneutralizadacominjeçãoporviaintravenosa de c lorid rato de protamina na dose de 1,0 mg para cademgdeheparinautilizado, Finaliza-se,então,com fechamento parcial do periciirdio, revisão rigorosa da hemostasia, drenagem e fechamento do tórax,

A média de perman6ncia hospilalar foi de 4,5 dias. Não houvo complicações tais como: hemorra­gia, AVe, insuficiência renal aguda, mediastinite e infarto agudo do miocá.dio, Um pacienta apresen­lou inlecção da leridacirúrgica no 10· dia de pós­operalório, que evoluiu fevoravelmente apenas com drenagem. Quatro (25%) pacientes, os 3 primeiros e o último loram submetidos e estudo engiognifico no pós-operatório imediato, demostrando perfeitas

AngIografl.nopr~e pó.-oper.tÓ<iod.r .... culariZ8ç11odo miocli rdio . tr.vh""mjn~oraCOlOmtallnt",o-~teral.'Qu.r_

da. moslr.""" ponto da ATlE poro o RI .o. oqIJ al .. ibeum a oOsl"",IodeOO%pró.imo á .uaorigom

Lobo Filno J G, Olive iraF M,Cla~lne C, FeilosaJ A, RoiimA 'I. Fa<;anhaJ E, Lobo RAC M, DanlasM C B R, Lima RC, Escobllr MAS, Mendonça J T, Wande~ey Nelo J . Cirurgia de revascularilaçAo do miocárdio através de miniloracolom" ãnlero-later81 esquerda. Rev 8r85 Ci, CaroioWl5c t996: 11 (3): 143-1 ,

condições da anastomose (Figura 1), No primeiro caso operedo houve lesão da ATIE ao nlvel do 4" espeço intercostal, com a artéria curta para alcan­çar sua fina lidade. Por este motivo, sem grandes dificuldades técnicas, foi interposto um segmento de veia safena de aproximadamente 6 cm entre a extremidade da ATIE e o RIA, Em todos os oulros casos a ATIE foi anastomosada diretamenle com o RIA_ Nl'io houve mortalidade no grupo eSludado

COMENTÁRIOS

É consenso, hoje, a prea<::upação com táticas e técnicas operatórias para tornar os pra<::edimenlOS menos agressivos. Não existem duvidas de que a cirurgia de RM, principalmenle com o uso da ATIE para o RIA é um mélodo ef icaz e seguro no Irata­menlo da insuficiência coronária (121. A e~periência de várioS grupos com a cirurg ia de RM sem CEC tem mostrado de uma maneira geral a superiorida­de desle mélodo em relação II ·convencional" com CEC 10. A reintrodução da cirurgia de RM através de uma toracotomia antero-lateral esquerda merece a análise e algumas considerações importantes. É perfeitamente compreenslvel que, da época de Kolessov até os dias aluais, houve um profundo desenVOlvimento tanlo das técnicas operatór ias, como do instrumental cirurg ico. 00 ponto de vista anatómico, acreditamos ser a c irurgia de preferên­cia para os grupos que têm e~periência com a ci­rurg ia de RM sem CEC, facifmente reafizável, talvez com um pouco mais de d ificu ldade para a dissecção da ATIE. Esteticamente, é indiscutível o valor desta técnica, principalmente nas mulheres, onde a Inci­são torna-se praticamente imperceptível (Figura 2). Os e~celentes resultados iniCiaiS nos levam a crer que esta técnk;a possa ampliar as indicações c irur­gicas nos casos de lesão unica do RIA com melho-

res resultados e menores custos que a angioplastia, principalmente no nosso meio. Refloxõos deverão ser feitas ainda a favor da indicação deste proce­dimento em pacientes de "aliO risco" portadores de lesões mutliarteriais coronarianas onde, uma vez realizada a revascularização do RIA, a angioplastia das outras artérias torna-se mais exeqiifvel. Acre­ditamos tamt>iim que, com a familiarização do grupo cirurg ico, as artérias diagonais e posteriores do coração possam ser beneficiadas realizando-se anastomoso em Y com a ATIE (131, utilizando-se segmentos arteriais efou venosos (Figuras 3 e 4). Ressaltamos a seleção criteriosa dos pacientes a serem submetidos a esta técnica e que. preferen­cialmente, os grupos habituados com a cirurgia de RM sem CEC devem utilizá-Ia

Lobo FllhoJ G. Olivei ra F I<A, Cia~inll C, Feitosa J A, Rolim A V, Façanha J e, Lobo R A C I<A, Dantas M C B R, Uma R C. Escobar MAS, Mendonça J T. Wanderley Neto J _ Cirurgia de revescularilll.çAo do miocárdio através de mlniloracolomia Antllro-Iateral esquerda. RltvBtas CirCllltliovascl996; 11 (3): t43-7.

Lobo Fi lho J G, Oliveira F I<A, Ciarline C, Feitosa J A, RoIim A Y, Façanha J e, Lobo R A C M, Dantas M C B R. Lima R C. Escobar I<A A S, Mar>donça J T, War>derley Neto J - Myocardial rll"ascula,uallon surgery Ihrough lati amarolalaral minilhoracotomy, Rav Bras C/r cardiovasc 1996; 11 (3): 143-7

ABSTRACT: 6etwun Oclober 1995 and febluary 1996, sMun patleA1s ware .alacted 10 undargo lo surgicalmyocardial"vascularlzallon\h,oughloUanlerolaloralmi nlthoracotomy. Thelaltinlemal Ihoracic artllry waS disaecled in ali palient., lor consecu~ve onastomosis with Interventricular antorlor artery, wllhotrl uslngaxlracorporealclrculatlon.Patientsagerangedllom43to77,everaga60years.Slxty-twope'centot Ihem w8re men. There wer. no complicationssueh as: acull1 myocardiallnfarction, mediastinltis, !cuta renal lailure, hamorrhagy or WoI<e. lhare were no deaths. Fou' (25%) patients ware ,ubmitted lo cardiac cathetarlzatlonlhalshowadpatancyolglaftsar>dgraMednativeartallas,Duatoaxcellantlnlllalrasults.th l authorsblUaVllhatthlslachnlquacanbeemployedwllhgreatellrequencyar>dlhatitsusecanbeextended tolho Ireatmont 01 diagonal branches 01 the inlervenlriculara.nlerlora ,Ieryandmarginalbra.nchesollhe circunllex, as soon as lhe surgical toam. bacoma more lamiliarized wilh ii

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, method •. Thoracotomy, melhods. Thoracic arteries, sUIgary.

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LQbo FilhoQ J G, Olivei.a F 1.4 , eia"ine e, F. ltou J A, RoIlm A v , Façaflha J e, Lobo R A C 1.4, Dantas 1.4 C B R, Lima R e. Escoba. MAS, MenóonçaJT. Wend .... yN.tQJ· eirv.giade revllSeuJarizaçiodomiocllrdloeltavhde minrtorecolomieAntero-lateral esquerd • . RevB,uCi,CetdiovescI996; 11 (3);143·7

Discussão

DA. SÉRGIO ALMEIDA DE OLIVEIRA São Paulo, SP

Parabéns ao Dr. Glauco e colaboradores, pelo 6timotrabalho. Eu gostaria de fazer duas perguntas e um comentário, Por que houve necessidade de homoenxerto em 3 dos seus pacientes? Por que niorealizouestudocineangiográficopós·operat6rio em todos os pacientes? Creio que, no inicio de uma experiência, precisamos de ter Informações apu,a· das sobre as condições funcionais e técnicas do enxerto e da anastomose. Desde novembro de 95, realiumos, em nosso Serviço no Hospital da Bene· ficência Portuguesa e no Hospital Albert Einstein, uma sé.ie de 15 casos de revascularização com minitoracotomiae sem circulação extracorpÓrea.Em 14 lesões eram isoladas e p.oxlmais da artéria interventricular an terior (AIA) a, em \ caso, a ledo proximal da artéria coronária direita (CO). Este úl­timo fora submetido a prévia angioplastia com im­plante de "stent", sam sucesso. Não houve compli­cação cardiovascular, ocorrendo apenas, em 1 paciente, um pneumot6rax espolAneo no ladoopos­toao datoracotomia, curado após drenagem pleu.al Treze pacientes (t2 com anastomose de artéria torácica interna esquerda (ATI E) para a artéria interventricular anterior e 1 com anastomose da ATlO para a COI foram reoperados, com angiografia pós-operatória. Todas as ATI estavam pérvias e com bom flul<o para as artérias coronárias. Em 2 pacientes o estl,ldo do fluxo com Eco-Ooppler ao niveldos2'e3'espaçosintercostaisdireitoe esquerdo mostrou sinais patognomOnicos e funcio­nantesda anastomose; nAOhouve redução do fluxo sist61ico e aumento do fluxo diastólico, comparati· vamente lia artérias torácicas internas, Portanto. astamos até agora contentes com os resultados desta técnica iniciada por Benetti e que nos loi divulgada por Calaliori, no ano passado, durante o Congresso da sec. Para casos selecionados, esta

técnica é uma boa alternativa cirúrgica. Resta-nos saber se. a longo prazo, esta técnica terá os mes­mos bons resultados que obtivemos com a anas­tomose da ATlE com a artéria IVA .No estudo Mass (J. Am. Colt . Cardiol 26 (7): 1600, 1995, que publi· camos recentemente, os 70 pacientes do grupo cirúrgico, mais os 15 que passaram dos outrosgru· pos para posterior cirurgia. vimos que, na cineco' ronariografia realizada aolinal de 2 anos de pós­operatório, em todos os pacientes havia apenas uma artéria torAcica interna ocluida, dando 98,9% de perviabilidade. Muito Obrigado.

DA. GLAUCO (Encerrando)

Em relação à hemolfanslusão, é rOlina, no nosso Serviço, a administração de concentrado de hemácias nOS pacientes com hemoglObina menor ou igual a 9 mgldL Tendo em vista o reestudo hemodinAmico, realmente não houve uma grande preocupaçionesse sentido, uma vez que, ao inicio armos este procedimenlo, já. haviamos realizado 174 enxenos de ATIE para DA sem CEC, através de esternotomia mediana. Hoje, contudo, a fim de mostrarmos de maneira mais concreta a eficá.cia deste método, passamos a estudar o má.ximopos­slvel todos os pacientes, Tanto isso é fato que, dos 43 pacientes operados até a presente data (12 meses), dos 27 ú~imos. 20 (75%) toram reestudados, com somente 1 caso apresentando obstruçio ao nivel da anastomose, Por fim, parabenizamos o Dr. Sérgio Almeida pelos seus comenlários e resulta­dos iniCiais. e acreditamos que a bem sucedida experiência nacional iniciada por Bulfolo e colabo­radores, em setembro de 1995, e por nossa equipe em oulubro do mesmo ano, nos encoraja a pensar num luturo muito promissor para esta técnica ciJÚr­gica, como também para a operação de RM sem CEC de uma maneira geral