Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
CLARICE SANTANA MILAGRES
SAÚDE BUCAL E FRAGILIDADE EM IDOSOS DE DIFERENTES
CONTEXTOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Piracicaba
2017
CLARICE SANTANA MILAGRES
SAÚDE BUCAL E FRAGILIDADE EM IDOSOS DE DIFERENTES
CONTEXTOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas
como parte de requisitos exigidos para obtenção do
título de Doutora em Odontologia, na área de
Saúde Coletiva
Orientadora: Profª. Drª Maria da Luz Rosário de Sousa
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À
VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA
PELA ALUNA CLARICE SANTANA
MILAGRES ORIENTADA PELA PROFª.
DRª MARIA DA LUZ ROSÁRIO DE
SOUSA
Piracicaba
2017
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de Doutorado, em sessão pública
realizada em 07 de março de 2017, considerou a candidata Clarice Santana Milagres
aprovada.
Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa
Profa. Dra. Jaira Lopes Brandão Crepschi
Profa. Dra. Marília Jesus Batista
Profa. Dra. Edna Alves Silva
Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli
A Ata da Defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no processo de vida
acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha mãe BERNADETE FERNANDES SANTANA, pelo
exemplo de mulher para a vida toda: lutadora e capaz de vencer qualquer obstáculo.
AGRADECIMENTOS
Sinceros agradecimentos:
À DEUS que estando sempre ao meu lado pode me proporcionar o caminho, a luz e o
conhecimento para chegar ao final de mais uma etapa da minha vida e sonhando com tantos
outros!
À minha mãe BERNADETE, que esteve ao meu lado, me fortalecendo e apoiando nos
momentos de carência, crises, desânimo, cansaço e solidão. Por sempre se expressar com
palavras de carinho e incentivar, afirmando sempre, que no final tudo daria certo!
Às minhas irmãs, MARIA ALICE e RAQUEL, pelo carinho, apoio e incentivo em
minha caminhada acadêmica.
À minha orientadora, PROFA. DRA. MARIA DA LUZ ROSÁRIO DE SOUSA, que
me auxiliou nesta etapa e tanto me “puxou a orelha”, pedindo-me para escrever de forma clara
e objetiva. Obrigada pela orientação, incentivo e principalmente, pela paciência. Obrigada por
me ajudar a ver a importância dos detalhes, da releitura, do conselho dado em quaisquer
momentos. Obrigada por compreender cada momento diferente que vivenciei no decorrer
desta etapa em busca da conclusão do doutorado. Obrigada pelas aulas maravilhosas de
epidemiologia!
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor PROF. DR.
GUILHERME ELIAS PESSANHA HENRIQUES, instituição que tive a oportunidade de
realizar um sonho: fazer doutorado.
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas pela contribuição em minha formação.
À PROFA. DRA. ANITA NERI, que prontamente aceitou fazer parte deste projeto de
doutorado, nos concedendo informações sobre o FIBRA, através do seu banco de dados.
Ao PROF. DR. RENATO PEREIRA, pelo incentivo à docência, pela amizade sincera
e incentivo para realizar este doutorado. Obrigada pelos momentos de trabalho em nossas
férias acadêmicas, pelos ricos ensinamentos e pelas contínuas ideias a serem colocadas em
prática após mais esta etapa.
À DRA. LUISA TORRÊS, por me ensinar cada particularidade deste banco de dados.
Por ser paciente e estar junto em cada momento da escrita e finalização desta etapa.
À JUCILENE, que deixou de ser uma conhecida para se tornar uma verdadeira amiga!
À PROF. DRA. MARÍLIA, minha orientadora da especialização, pela delicadeza
como conduziu meus estudos sobre autopercepção de saúde bucal em idosos.
Aos professores do departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
À ELIANA, uma secretária inestimável e competente!
Aos colegas de doutorado, aos membros do CEPAE, aos funcionários da Secretaria da
Pós-Graduação em Odontologia e aos demais professores da FOP, muito obrigada por
estarem presentes, pelo convívio e troca de experiências.
Aos meus amigos “Chegadíssimos”, por me fazerem rir nas poucas visitas que fiz à
Viçosa nestes últimos três anos. Obrigada pelo incentivo sempre demonstrado em nossas
reuniões e pelo carinho durante mais essa jornada.
Obrigada à CRISTIANE, minha psicóloga! Profissional maravilhosa e pessoa
fundamental não só por me auxiliar nas dúvidas e medos proporcionados na vida acadêmica e
em especial no doutorado, mas por ter me ajudado nas mais diversas situações.
À UNIARARAS, por me proporcionar um espaço de aplicação da docência e por mais
uma vez me trazer a certeza de estar no caminho certo.
Aos meus colegas de trabalho e alunos (crianças), tão estimados e presentes!
Aos idealizadores do Projeto FIBRA e a todos que de alguma forma contribuíram para
a realização este trabalho.
Por fim, agradeço àqueles que me mostraram o lado sombrio do ser humano. Talvez
tenha sido por essas pessoas que aprendi sobre o real significado da palavra resiliência, assim
como o valor daquelas que amamos.
RESUMO
A proposta deste estudo transversal foi verificar a relação entre saúde bucal
autopercebida e fragilidade em idosos participantes do estudo FIBRA em contextos
sociodemográficos diversificados. O Projeto FIBRA (Fragilidade em Idosos Brasileiros) é um
estudo multicêntrico e multidisciplinar, no qual foram coletadas informações
sociodemográficas, comportamentais, de saúde geral e bucal; e fragilidade de idosos com 65
anos ou mais, residentes em zonas urbanas de 7 cidades brasileiras, totalizando 3.478 idosos.
No capítulo 1, o objetivo foi avaliar a saúde bucal e a capacidade mastigatória autopercebida
dos idosos longevos em relação aos idosos mais jovens em seis municípios brasileiros do
Estudo FIBRA, enquanto no capítulo 2, o objetivo foi verificar a relação entre capacidade
mastigatória autoreferida de saúde bucal e fragilidade em diferentes níveis contextuais e
individuais. No capítulo 1, 11,7% dos idosos eram longevos (n=273) e destes, 15,8% eram
frágeis. A conclusão encontrada foi de que os achados de saúde bucal deste primeiro estudo
sugeriram que ausência de dentes naturais e dificuldade ou dor para mastigar comida dura
estiveram relacionados à idade mais avançada, sendo mais prevalente nos idosos longevos que
nos idosos jovens. No capítulo 2, 7% dos idosos eram frágeis. No modelo final, verificou-se
que houve maior chance de serem frágeis os idosos com maior idade, os que não trabalhavam,
os deprimidos e os que auto avaliaram como pior sua saúde geral quando comparada aos
demais da mesma idade. Em relação à saúde bucal, 26% da amostra apresentou 3 ou mais
problemas funcionais negativos da mastigação e se associou com maior chance de ser frágil,
mesmo após realizado o ajuste pela idade, trabalho, depressão e avaliação de saúde bucal.
Como conclusão, foi observada que a autopercepção de saúde geral destes idosos, quando
comparada a outros da mesma idade, foi pior. Em relação aos aspectos funcionais da
mastigação, foi verificado que a capacidade mastigatória mostrou ter sido uma variável
importante a ser considerada em futuros estudos com longevidade e fragilidade, assim como a
autopercepção do idoso.
Palavras-chave: Saúde do Idoso; Idoso Fragilizado; Saúde Bucal; Odontogeriatria.
ABSTRACT
The aim of this cross-sectional study was to verify the relationship between self-
perceived oral health and frailty in elderly participants of the FIBRA Study in diverse
sociodemographic contexts. FIBRA Project (Fragility in Brazilian Elderly) is a multi-center
and multidisciplinary study, which sociodemographic, behavioral, general and oral health
information was collected; and frailty of the elderly with 65 years or more, living in urban
areas of 7 Brazilian cities, totaling 3.478 elderly. In chapter 1, the aim was to evaluate the oral
health and self-perceived masticatory capacity of the elderly in relation to the younger adults
in six Brazilian municipalities of the FIBRA Study, while in chapter 2, the aim was to verify
the relation between masticatory self-reported health capacity and fragility at different
contextual and individual levels. In Chapter 1, 11,7% of the elderly were long-lived (n = 273)
and of these 15,8% were fragile. The conclusion was that the oral health findings of this first
study suggested that the absence of natural teeth and difficulty or pain to chew hard food were
related to the older age, being more prevalent in the elderly than in the elderly. In chapter 2,
7% of the elderly were frailty. In the final model, there was a greater chance of being frailty
older adults, those who did not work, the depressed, and those who self-rated their overall
health worse than the others of the same age. Regarding oral health, 26% of the sample had 3
or more negative functional problems of chewing and was associated with a greater chance of
being frailty, even after adjusting for age, work, depression and oral health assessment. In
conclusion, it was observed that the general health self-perception of these elderly people,
when compared to others of the same age, was worse. Regarding the functional aspects of
chewing, it was verified that masticatory capacity showed to be an important variable to be
considered in future studies with longevity and frailty, as well as self-perception of the
elderly.
Key Words: Health of the Elderly; Frailty elderly; Oral Health.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Esquema dos Aspectos Funcionais da Mastigação e da Saúde Bucal em
idosos fragilizados, adaptado de Castrejón-Pérez et al, em 2012, identificando as
variáveis do presente estudo
43
LISTA DE TABELAS
Capítulo 1
Tabela 1 – Distribuição e frequência das características sociodemográficas,
indicadores de saúde geral, presença de fragilidade, indicadores
comportamentais/hábitos de vida e uso de medicamentos segundo o desfecho,
longevidade. Estudo FIBRA, 2008-2009
25
Tabela 2 – Distribuição e frequência das características segundo indicadores de
acesso a serviços odontológicos, autopercepção de saúde bucal e condições
funcionais da alimentação, segundo o desfecho, longevidade. Estudo FIBRA, 2008-
2009
27
Tabela 3 – Resultado final da análise multivariada bruta e ajustada das variáveis
associadas à longevidade (≥80 anos) e respectivo intervalo de confiança a 95%.
Estudo FIBRA, 2008-2009
29
Capítulo 2
Tabela 1: Característica da amostra (n=2.343). FIBRA, 2008 e 2009 46
Tabela 2 – Distribuição quanto aos aspectos funcionais da mastigação e fragilidade,
FIBRA, Brasil, 2008 e 2009
48
Tabela 3 – Análise não ajustada (bruta) e razão de chances da presença de
fragilidade em idosos de acordo com variáveis sociodemográficas,
comportamentais, de saúde geral e saúde bucal. FIBRA, Brasil, 2008 e 2009
49
Tabela 4 – Regressão logística multivariada dos fatores individuais associados à
fragilidade em idosos de 6 municípios do Brasil. FIBRA, 2008 e 2009
51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVE – Acidente Vascular Encefálico
IBGE – Instituto Nacional de Geografia e Estatística
DP – Desvio-Padrão
EDG – Escala de Depressão Geriátrica
FIBRA – Fragilidade em Idosos Brasileiros
IC – Intervalo de Confiança
MEEM – Mini Exame do Estado Mental
MG – Minas Gerais
PA – Pará
PB – Paraíba
PI – Piauí
RS – Rio Grande do Sul
SB – Saúde Bucal
SP – São Paulo
OR – Odds Ratio
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 14
2 ARTIGOS
2.1 Artigo 1: Condição de Saúde Bucal Autopercebida, Capacidade Mastigatória e
Longevidade em Idosos
17
2.2 Artigo 2: Aspectos Funcionais da Mastigação e Fragilidade em Idosos de
Diferentes Contextos Sociodemográficos
37
3 DISCUSSÃO 60
4 CONCLUSÃO 62
REFERÊNCIAS 63
ANEXOS
Anexo 1 – Certificado de Aprovação do Comitê em Ética em Pesquisa 66
Anexo 2 – Pedido do Banco do Projeto Rede FIBRA 67
Anexo 3 – Declaração de Autorização para uso de Arquivos, Registros e Similares 68
Anexo 4 – Informações e Comentários Ético sobre o Projeto FIBRA 69
Anexo 5 – Dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 70
Anexo 6 – Aceite do artigo – Artigo 1 71
14
1 INTRODUÇÃO
A população brasileira apresenta nas últimas cinco décadas, transições decorrentes de
mudanças nos níveis de mortalidade e fecundidade. Assim, a transição demográfica com
consequente aumento da expectativa de vida e diminuição da fecundidade levou a um
envelhecimento da população. Acompanhada da mesma, a transição epidemiológica
apresentou redução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e aumento das
doenças crônico-degenerativas (Schaan, 2007; Duarte e Barreto, 2012). Desde as décadas de
50/60, no Brasil, o crescimento do contingente idoso é maior, podendo atingir em 2015/2025
um aumento de cinco vezes o da população total (Lebrão, 2007).
O processo do envelhecimento pode ser afetado por diversos fatores, como
sociodemográficos exemplificados pela escolaridade e renda, o que contribui para que os
idosos constituam um grupo heterogêneo, com alguns idosos sendo robustos e alguns frágeis
(Bales e Ritchie, 2002). Segundo Fried e colaboradores (2001), fragilidade é um conjunto de
sinais e sintomas originados do declínio das funções normais do corpo, podendo apresentar
aumento da vulnerabilidade a doenças, caracterizada pela diminuição das reservas de energia,
desregulação neuroendócrina, declínio da função imune e redução da resistência a estressores
(Fried et al., 2001). Logo, a fragilidade acarreta dificuldades na execução de atividades da
vida diária (Metzelthin et al., 2010), representando, portanto, um problema de saúde pública,
principalmente pela dependência na execução destas atividades, sejam estas básicas,
instrumentais ou avançadas, no qual este idoso passa a estar submetido ao auxílio de terceiros.
Atualmente, o efeito das transformações demográficas e epidemiológicas decorrentes do
envelhecimento é constantemente foco de estudos, e a fragilidade é importante ser
reconhecida diante deste contexto (OMS, 2005; Mello et al., 2014).
Observa-se na literatura o desenvolvimento de instrumentos baseados em diferentes
definições para identificar a fragilidade sendo o termo idoso frágil utilizado pela primeira vez
em 1970, sendo referenciado somente em 1990 (Metzelthin et al., 2010; Andrade et al., 2012).
Hoje, dois grupos de pesquisa têm se destacado na busca de consenso sobre a definição de
fragilidade em idosos: um nos Estados Unidos, que utiliza o conceito de fragilidade como
uma síndrome geriátrica capaz de ser identificada por meio de um fenótipo que inclui cinco
componentes mensuráveis; e outro no Canadá, que utiliza um construto multidimensional
definindo a fragilidade utilizando uma abordagem holística, em que sua etiologia possui
natureza multifatorial e dinâmica, relacionando-a com a história ou trajetória de vida do idoso,
podendo esta, ser determinada ou modificada por fatores biológicos, psicológicos e sociais,
15
cujas interações resultam em recursos e/ou déficits individuais em determinado contexto e
sendo mensurada por nove domínios (Andrade et al., 2012). O critério de Fried e
colaboradores (2001), que utiliza o conceito proposto pela escola americana, é o método mais
utilizado (Lustosa et al., 2013; Mello et al., 2014;) no qual considera o frágil o idoso aquele
que, dentre 5 indicadores apresenta três ou mais, sendo: autorrelato de perda de peso não
intencional, fadiga/exaustão, diminuição da força de preensão manual, do nível de atividade
física e da velocidade da marcha. A presença desses indicadores também possibilita classificar
o idoso em pré-frágil (quando apresenta até dois indicadores de fragilidade) e não frágil ou
robusto (na ausência dos indicadores citados).
Utilizando este critério de fragilidade, o Projeto FIBRA (Fragilidade em Idosos
Brasileiros), foi a primeira investigação multicêntrica e multidisciplinar brasileira dedicada a
estudar as condições de fragilidade em indivíduos de 65 anos ou mais. Para tal, buscou-se a
identificação das condições de fragilidade em relação a variáveis sociodemográficas de saúde,
autopercepção de saúde bucal, cognição, funcionalidade e psicossociais em idosos que vivem
na comunidade. Neri et al. (2013) verificaram que 9,1% de idosos avaliados foram
classificados como frágeis e 51,8% de idosos como pré-frágeis. (NERI et al., 2013).
A fragilidade está associada a grande prevalência de doenças crônicas. Destacam-se
doenças bucais como a cárie dentária e a periodontite, que quando não tratadas podem levar a
perda dentária (Andrade et al., 2013; Thomson, 2014). Em idosos mesmo devido à carga
cumulativa das doenças bucais resultando em significativa perda dentária, o efeito da saúde
bucal na saúde geral é ainda pouco estudado, apresentando, portanto, poucos estudos sobre
essa temática (Andrade et al., 2013). Parte dos estudos até o momento mostram que a relação
entre saúde bucal e fragilidade depende da relação entre saúde bucal e nutrição, sendo a
presença de dentes um importante fator no percurso que resulta na fragilidade (Andrade et al.,
2013; Neri et al., 2015).
Observa-se na literatura que há poucos estudos nacionais e internacionais sobre a
saúde bucal autorrelada relacionada à fragilidade (Ahmed et al., 2007; Rihs e Sousa, 2009;
Rihs et al., 2013). Também, verifica-se que pesquisas com esta temática parecem estar
relacionadas com a combinação de fatores comportamentais, de atitudes, culturais e de
experiências do idoso frente à condição questionada (Andrade et al., 2013), o que auxiliam na
compreensão desta relação com a saúde bucal autopercebida. Um trabalho, realizado com
idosos frágeis no município de Campinas verificou que os aspectos negativos da saúde bucal
foram associados à dificuldade de acesso ao tratamento odontológico, o excesso de demandas
16
de saúde e os problemas alimentares, auto avaliando assim uma pior qualidade de vida (Silva
et al., 2011).
Castrejón-Pérez e colaboradores (2012) propuseram um modelo conceitual da saúde
bucal, o qual utiliza informações acerca da autopercepção de saúde bucal de idosos como
problemas na mastigação e mudança na escolha dos alimentos. A associação proposta pelos
autores demonstra a relação entre os diversos fatores da saúde bucal precária e sua
contribuição para a fragilidade, levando a um quadro de deterioração da saúde bucal. Este
modelo, aliado a busca por estudos que investiguem a relação existente entre a saúde bucal e a
fragilidade, em geral são escassos, o que aponta para a necessidade de mais estudos com essa
relação (Castrejón-Pérez et al., 2012).
A necessidade de estudar as condições de saúde bucal autopercebidas dos idosos,
associadas à fragilidade em diferentes contextos sociodemográficos poderá contribuir para
reconhecer como os idosos estão envelhecendo no Brasil e, assim, permitir que haja
planejamento dos serviços de saúde nos diversos níveis de atenção direcionadas a esse grupo
etário (Ahmed et al., 2007).
O objetivo geral deste estudo foi verificar os aspectos da saúde bucal auto percebidos
de idosos nos municípios de Campinas (SP), Belém (PA), Parnaíba (PI), Campina Grande
(PB), Poços de Caldas (MG), subdistrito de Ermelino Matarazzo (SP) e Ivotí (RS), e avaliar
sua relação com fragilidade, nos níveis individuais e contextuais. Os objetivos específicos
serão apresentados na forma de artigos que correspondem aos capítulos 1 e 2, sendo o
objetivo do primeiro avaliar a saúde bucal e a capacidade mastigatória autopercebida em
idosos longevos em relação aos idosos mais jovens nos municípios brasileiros do Estudo
FIBRA, e do segundo, verificar a relação entre a capacidade mastigatória autoreferida de
saúde bucal e fragilidade em diferentes níveis contextuais e individuais destes idosos
17
2 ARTIGOS
2.1 CONDIÇÃO DE SAÚDE BUCAL AUTOPERCEBIDA, CAPACIDADE
MASTIGATÓRIA E LONGEVIDADE EM IDOSOS
Artigo aceito para publicação na Revista Ciência e Saúde Coletiva – 22/jul/2016 (Anexo 6) –
Título inicial cadastrado no sistema da Revista: Autopercepção de Saúde Bucal em Idosos
Longevos (Anexo 6).
Clarice Santana Milagres1, Luísa Helena do Nascimento Tôrres2, Anita Liberalesso Neri3,
Maria da Luz Rosário de Sousa4
¹Doutoranda em Odontologia (Saúde Coletiva). Faculdade de Odontologia de
Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas. Departamento de Odontologia Social. Av.
Limeira, 901 - Caixa Postal 52 - CEP 13414-903 - Piracicaba - SP – Brasil. E-mail:
[email protected]. Tel.: (19) 98372-4454/ Tel.: (19) 2106-5200.
2Doutora em Odontologia (Saúde Coletiva). Faculdade de Odontologia de
Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas. Departamento de Odontologia Social.
3Professora Titular na Faculdade de Educação da UNICAMP. Doutora em Psicologia pelo
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Educação, Departamento de Psicologia Educacional.
4Professora Titular da FOP/UNICAMP. Doutora em Odontologia (Saúde Coletiva).
Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas. Departamento
de Odontologia Social.
18
RESUMO
Objetivo: Verificar a condição bucal e a capacidade mastigatória autopercebidas em idosos
longevos (≥80 anos). Métodos: Foram utilizados dados do estudo multicêntrico FIBRA. A
amostra foi composta por 2.341 indivíduos com ausência de déficit cognitivo, com idade ≥65
anos, no período entre 2008 e 2009, onde os idosos foram submetidos à coleta de dados.
Quanto ao desfecho, a idade foi dicotomizada em 65-79 e 80 anos ou mais. A associação entre
longevidade e as variáveis sociodemográficas, comportamentais, de saúde geral e bucal e a
capacidade mastigatória autopercebida foram avaliadas pela regressão de Poisson.
Resultados: Dados completos disponíveis para 2.126 idosos. A idade média foi 70,91
(DP=±4,11) anos entre os idosos jovens e 82,70 (DP=±2,61) entre os idosos longevos. A
amostra de idosos com idade ≥80 anos foi de 11,7%. Baixa escolaridade, estado civil solteiro
e ausência de trabalho estiveram associados à longevidade, assim como autorrelato de não
possuir dentes naturais e dificuldade ou dor ao mastigar alimentos duros. Conclusões: Os
resultados sugerem a associação entre longevidade com características sociodemográficas e
de saúde bucal.
Palavras-Chaves: idosos, idosos longevos, saúde bucal, autoavaliação.
ABSTRACT
Aim: To verify the oral health conditions and self perceived chewing ability in the oldest old
(≥80 years). Methods: A multicenter FIBRA study data were used. The sample consisted of
2.341 individuals with no cognitive impairment, aged ≥65 years, between 2008 and 2009,
where the elderly were subjected to data collection. Regarding the outcome, age was
dichotomized into 65-79 and 80 and over. The association between longevity and the
sociodemographic and behavioral variables, general and oral health and self-perceived
chewing ability was assessed by Poisson regression. Results: Complete data available for
2.126 seniors. The mean age was 70,91 (SD=±4.11) years among the young elderly and 82,70
(SD=±2.61) among the oldest old. The sample of individuals aged ≥80 years was 11,7%. Low
education, single marital status and lack of work were associated with longevity, as well as
self-report has no natural teeth and difficulty or pain when chewing hard foods. Conclusions:
The results suggest an association between longevity with sociodemographic characteristics
and oral health.
Key Words: elderly, aged, 80 and over, oral health, self-assessment.
19
INTRODUÇÃO
Mundialmente, estima-se que um em cada dez habitantes seja idoso1. No Brasil, os
dados do Censo Demográfico 2010 revelaram um aumento da população com 65 anos ou
mais de 4,8% em 1991, passando a 5,9% em 2000 e chegando a 7,4% em 20102. Além do
envelhecimento da população total, a proporção da população idosa longeva, ou seja, idosos
com 80 anos ou mais, está crescendo, correspondendo atualmente por 1,6% do total de idosos
brasileiros2. Com isso, a alteração da composição etária entre os idosos também se encontra
em processo de envelhecimento1,3.
Estima-se que a população longeva apresente características socioeconômicas,
psicológicas e morfofisiológicas diferenciadas em relação aos idosos mais jovens,
apresentando maior número de doenças crônicas, uso de medicamentos e busca por serviços
de saúde, com gastos elevados em saúde e riscos para o desenvolvimento de incapacidades
diversas4,5.
Alguns autores têm utilizado o termo “quarta idade” para ressaltar a condição longeva
do idoso, assim como uma categoria complementar à “terceira idade”6,7. Sendo assim, os
idosos não formariam uma população uniforme, uma vez que apresentam importantes
diferenças entre aqueles mais jovens e os longevos7. De acordo com a literatura, idosos acima
de 80 anos apresentam uma tendência ao isolamento social, maior frequência de doenças
crônicas não transmissíveis, além de outros fatores de ordem social, que tornam esse grupo
etário mais vulnerável, como por exemplo, devido à menor renda e arranjo de moradia
fragmentado4,5,8.
O envelhecimento bem-sucedido e saudável surge em contextos variados, gerando
preocupações em relação a como manter a saúde geral e a saúde bucal dos idosos. Um aspecto
relevante é a autopercepção da saúde bucal, que muitas vezes se relaciona à condição clínica
desses indivíduos9,10. Em estudo com idosos, verificou-se que o edentulismo e o uso de
próteses estiveram associados ao impacto psicossocial e funcional relacionados às
dificuldades de mastigação. Apesar desses dados apresentados, não foi possível observar
autopercepção de incômodo na condição bucal. Uma das explicações seria a capacidade de
resiliência dos idosos, por considerarem tais condições como inerentes ao processo natural do
envelhecimento, avaliando como natural as extrações dentárias, o uso de próteses e até mesmo
algumas dificuldades relacionadas à mastigação10. Além disso, a autopercepção de saúde
bucal parece estar relacionada com a combinação de comportamentos, atitudes, cultura e
experiências do idoso frente à condição questionada11.
20
Em relação às doenças bucais, verifica-se que as mesmas causam agravos e sequelas
como as perdas dentárias, principalmente na população idosa. Esse fenômeno traz consigo
uma nova preocupação com o cuidado à saúde do idoso. Na odontologia, os problemas de
saúde bucal que mais acometem esta população são declínio da presença de dentes hígidos,
alta prevalência de edentulismo, cáries radiculares, alterações nos tecidos moles, doenças
periodontais e ausência de utilização de serviços odontológicos2-5,12. Cardos e Bujes (2010),
em uma revisão sistemática verificaram que as inter-relações entre a saúde bucal com as
funções da mastigação e da deglutição se dão pela ausência de dentes no idoso e este fato
interfere em uma deglutição eficiente, prejudicando o estado nutricional do idoso12. O estudo
realizado por Medeiros, Pontes e Magalhães Jr. (2014), verificou que os idosos referiram
possuir maiores dificuldades na mastigação com os alimentos sólidos mais duros, como
carnes, frutas e verduras cruas, e cereais, além de sentirem a necessidade de ingerir líquidos
durante a refeição para facilitar a deglutição13.
Quanto à percepção de saúde bucal entre os idosos, encontram-se variáveis envolvidas
não só em relação à capacidade mastigatória autopercebida, mas as condições funcionais de
alimentação, a facilidade de ingestão e digestão dos alimentos, a ausência de dores orofaciais
e a ligação com os atos de falar e sorrir14. Vasconcelos et al (2012), observaram que a
autopercepção de saúde bucal dos idosos estudados estava associada a fatores subjetivos ao
invés dos objetivos, ou seja, a avaliação da saúde bucal apresentou-se positiva, divergindo da
condição clínica encontrada15. Resultado semelhante foi encontrado no trabalho de Costa,
Saintrain e Vieira (2010)14.
O presente estudo objetivou avaliar a saúde bucal e a capacidade mastigatória
autopercebida dos idosos longevos em relação aos idosos mais jovens em seis municípios
brasileiros. Este trabalho justifica-se por considerar que a maioria dos estudos que verifica o
estado de saúde bucal de idosos baseia-se em indicadores clínicos odontológicos9, existindo
poucas avaliações sobre a saúde e o bem-estar a partir da percepção do idoso9,10, em especial,
do idoso longevo9. Logo, as informações geradas no presente estudo poderão contribuir para o
estabelecimento de ações específicas em saúde bucal que contribuam para o envelhecimento
saudável desta população considerando o próprio ponto de vista sobre seu estado bucal e sua
condição mastigatória.
21
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo seccional, que utilizou dados do Projeto FIBRA, que investiga a fragilidade e
variáveis associadas em idosos de 65 anos ou mais residentes em zonas urbanas de diferentes
cidades brasileiras, no período 2008 a 2009.
O Projeto FIBRA foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (protocolo nº
208/2007) e este projeto também foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba, protocolo n° 068/2015.
População Alvo
A população deste estudo foi constituída por idosos, de 65 anos ou mais, residentes em
seis municípios do país: Campinas (SP), Belém (PA), Parnaíba (PI), Poços de Caldas (MG),
subdistrito de Ermelino Matarazzo, na cidade de São Paulo (SP) e Ivotí (RS). Foram
totalizados 3.478 idosos, recrutados em domicílio e submetidos à sessão única de coleta de
dados. Dessa amostra, 2.341 indivíduos não apresentaram déficit cognitivo em ambos os
sexos, dos quais 273 (11,7%) apresentaram idade igual ou superior a 80 anos.
Plano Amostral
As seis localidades brasileiras, escolhidas por conveniência, selecionaram amostras
probabilísticas de setores censitários, cujos domicílios recrutaram idosos compreendendo
cotas de homens e mulheres de 65 a 69 anos, 70 a 74, 75 a 79 e 80 e mais, sendo estas,
proporcionalmente ao tamanho da população de idosos de cada município.
O plano amostral estabeleceu que o tamanho mínimo da amostra estimada para
Campinas e Belém (localidades com mais de 1 milhão de habitantes) deveria ser 601 idosos,
para erro amostral de 4%. Para as demais, com menos de 1 milhão de habitantes, a estimativa
foi de um mínimo de 384 idosos, para um erro amostral de 5%. O município de Ivoti que
possuía uma população menor foi contabilizado todos os idosos, num total de 646 indivíduos.
Nesse caso, o cálculo amostral utilizado foi de estimativa de uma proporção numa população
finita com α=5%, erro amostral de 5% e estimativa de 50% para a distribuição da variável em
estudo. Por esses parâmetros, a amostra de Ivoti foi estimada em 235 idosos14. Informações
detalhadas sobre a seleção dos participantes, a coleta e o protocolo encontram-se descritos no
estudo de Neri e colaboradores16.
Baseado no estudo de Fried et al (2001)17, fragilidade é uma condição clínica
geriátrica que envolve o declínio das reservas de energia, a desregulação neuroendócrina, a
22
diminuição da função imune e também da resistência a estressores, sendo resultante da
interação dos riscos atuais e acumulados em relação à saúde e a sua funcionalidade. Como
consequência, estes indivíduos apresentam uma maior vulnerabilidade a desfechos clínicos
adversos17. A mensuração da fragilidade é composta por 5 itens de avaliação: perda de peso
não intencional, exaustão/fadiga, força de preensão manual (fraqueza muscular), nível de
atividade física e velocidade da marcha. O idoso considerado frágil foi aquele que pontuou
três ou mais destes critérios, pré-frágil quando apresentou pontuação de um a dois critérios e
não-frágil (ou robusto) quando não pontuou em nenhum dos cinco critérios estabelecidos17.
Esta definição foi usada pelo Estudo FIBRA, no qual foram adotados os seguintes critérios de
exclusão: presença de problemas de memória, atenção, orientação e comunicação sugestiva de
déficit cognitivo (utilização do MEEM – Mini Exame do Estado Mental, com notas de corte
baseados nos critérios sugeridos pela Academia Brasileira de Neurologia, com base em
Brucki et al (2003) menos um desvio padrão)18, incapacidade permanente ou temporária para
andar, perda localizada de força e afasia decorrente de acidente vascular encefálico (AVE),
comprometimento da fala, da motricidade ou da afetividade decorrente de doença de
Parkinson avançada, déficit auditivo ou visual grave e presença de estágio terminal. Em
relação aos critérios de inclusão, foram selecionados idosos com 65 anos ou mais, residentes
permanentes no domicílio e no setor censitário, capazes de se comunicar, entender instruções
e que concordassem em participar, portanto, idosos que não apresentassem déficit cognitivo.
Os informantes podiam ser os próprios idosos ou um familiar residente no domicílio.
Em relação às notas de corte utilizadas para exclusão pelo MEEM utilizou-se 17
pontos para os analfabetos; 22 para idosos com escolaridade entre 1 e 4 anos; 24 para os com
escolaridade entre 5 e 8 anos e 26 para os que tinham 9 anos ou mais anos de escolaridade. A
opção por tais notas de corte, também adotada por Fried et al (2001)17, Ferrucci et al (2004)19
e Bandeen-Roche et al (2006)20, foi feita porque déficits cognitivos poderiam prejudicar a
confiabilidade das respostas de autorrelato.
Coleta de Dados
A coleta de dados ocorreu de setembro de 2008 a junho de 2009, em uma sessão única
com 40 a 120 minutos de duração, a partir da assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Seguiam-se os questionários de identificação, de dados
sociodemográficos e o MEEM e verificação dos demais critérios de exclusão. Assim,
coletavam-se as demais medidas, como saúde geral, acesso a serviços odontológicos,
23
comportamentos/hábitos de vida, saúde bucal e condições funcionais da alimentação
autopercebidas dos idosos incluídos neste estudo.
Variáveis do estudo
A variável idade foi coletada através da questão “qual a sua idade” de forma contínua
e posteriormente foi dicotomizada em 65-79 anos e 80 anos ou mais, sendo o desfecho deste
estudo.
As variáveis independentes foram representadas pelos dados sociodemográficos,
indicadores de saúde geral; presença de fragilidade, indicadores comportamentais/hábitos de
vida e uso de medicamentos, indicadores de acesso a serviços odontológicos, de
autopercepção de saúde bucal e condições funcionais da alimentação.
- Dados sociodemográficos: sexo (masculino e feminino), grupo étnico (branco e
outros), escolaridade em anos (4 anos ou mais e até 3 anos), estado civil (casado/casado com
companheiro e solteiro/viúvo/separado/divorciado), arranjo de moradia (outros e mora
sozinho), trabalha atualmente (sim e não).
- Indicadores de saúde geral pelo: número de doenças médicas autorrelatadas (até
uma e duas ou mais) que, segundo o idoso, foram diagnosticadas por médico no último ano
anterior à entrevista, avaliação da saúde geral (muito boa/boa, muito ruim/ruim e regular),
autopercepção da saúde comparada com outros da mesma idade (pior, igual e melhor).
- Fragilidade: pré-frágil e/ou não frágil; frágil.
- Indicadores comportamentais/hábitos de vida e uso de medicamentos: se é fumante
atualmente (sim e não), consumo de bebidas alcoólicas (nunca e outros) e quantidade de
medicamentos que faz uso nos últimos 3 meses (até um e dois ou mais).
Em relação às variáveis sociodemográficas do estudo, estas foram dicotomizadas de
acordo com sua distribuição, onde o grupo étnico como caucasiano e outros, segundo
autorrelatado dos idosos no qual foi coletado considerando a classificação: branco, preto,
pardo, indígena, amarelo e outros. A escolaridade também foi dicotomizada em anos (4 anos
ou mais e até 3 anos), onde foi obtida a partir dos seguintes itens: sem escolaridade formal, 1
a 3, 4 a 8, 9 a 11 e 12 e mais. O arranjo da moradia obteve quatro itens dos quais foram
dicotomizados em: mora sozinho e não mora sozinho [com companheiro (a), filho (s) e
outros].
Os indicadores de saúde geral e presença de fragilidade utilizaram a variável número
de doenças médicas autorrelatadas, no qual foi coletada com os seguintes itens: até uma e
24
duas ou mais doenças. A avaliação da saúde geral foi verificada através das seguintes
categorizações: muito boa/boa, ruim/muito ruim e regular.
- Indicadores de acesso a serviços odontológicos (nos últimos 12 meses anteriores à
entrevista): rede de serviços de saúde odontológico (SUS e particular/convênio), frequência
no dentista nos últimos doze meses (uma vez ou mais e nunca) e motivo de não ir ao dentista
último ano (não precisou, não quis ir/dificuldade para conseguir a consulta ou para ir).
- Indicadores de autopercepção de saúde bucal e capacidade mastigatória: presença
de dentes naturais, uso de dentaduras (próteses), a dentadura machuca ou cai, alimenta-se com
dentadura, dor de dente (nos últimos seis meses), sensação de boca seca (nas últimas quatro
semanas), presença de ferida na língua, bochecha, céu da boca ou lábio (há mais de um mês),
dificuldade para mastigar e engolir alimentos, dificuldade ou dor para mastigar comida dura e
avaliação da saúde bucal (ótima, boa, regular e ruim).
Para o presente estudo, foram avaliadas 2 questões referentes à capacidade
mastigatória autopercebida (dificuldade para mastigar e engolir alimentos e dificuldade ou dor
para mastigar comida dura), as quais foram dicotômicas (sim e não)21.
Análise dos Dados
Para análise de dados foi utilizado os softwares SPSS 18.0. A distribuição das
variáveis do estudo foi verificada. As análises bivariadas incluíram o teste do Qui-quadrado
para variáveis categóricas. Considerou-se, para todos os testes estatísticos, um nível de
significância de p<0,05.
Foram realizadas análises bivariadas entre as variáveis que foram comparadas,
obtendo-se como medida de associação a razão de prevalência (RP) e os respectivos
intervalos de confiança a 95% por meio da regressão de Poisson com variância robusta.
Foram incorporadas na análise multivariada as variáveis que se associaram com o desfecho,
na análise bivariada, com valor de p<0,25 e mantidas no modelo final aquelas com associação
significante no nível de p<0,05.
RESULTADOS
O estudo contou com 3073 idosos que participaram do primeiro bloco do protocolo,
sendo que 2.341 destes participaram nas duas fases. Entretanto, devido a alguns missings, por
questões não respondidas, a análise final contou com dados completos para 2.126 idosos,
sendo que as variáveis motivo de não ir ao dentista, alimenta-se com dentadura (prótese),
25
dentadura machuca ou cai e quantidade de medicamentos que faz uso foram respectivamente
aquelas que apresentaram maior quantidade de não respostas (missings). Destes com
informações completas, foi verificado que 11,7% são idosos longevos (n=273). De acordo
com a tabela 1, na amostra total de idosos pesquisados, havia maior proporção de mulheres
(65,6%). Observou-se predomínio da faixa etária de idosos jovens (88,3%), onde a média da
idade verificada entre eles foi de 70,91 anos (DP=±4,11), enquanto entre os idosos longevos a
idade média foi 82,70 anos (DP=±2,61). Da amostra total, declararam-se casados ou vivendo
com companheiro (a), 50,5% dos idosos, sendo a categoria “solteiros” formada por 33,9% de
viúvos, 8,3% de solteiros e 7,3% de divorciados/separados/desquitados. Apenas 13,8%
relataram morar sozinho, enquanto aproximadamente 83% relatou não mais trabalhar.
Quanto aos idosos longevos, houve maior proporção de mulheres (59,7%),
caucasianos (61,3%) e estado civil solteiro (64,1%). Apenas 20,2% relataram morar sozinhos,
enquanto 88,9% relataram não mais trabalhar (tabela 1).
Na amostra pesquisada, foi encontrada maior proporção da presença de duas ou mais
doenças médicas autorrelatadas tanto entre os idosos mais jovens quanto entre os longevos.
Ambos apresentaram maior proporção de avaliação da saúde geral regular e melhor
autopercepção da saúde comparada com outros da mesma idade. A fragilidade foi identificada
em 5,9% dos idosos mais jovens, enquanto nos idosos longevos foi representada por 15,8%
destes indivíduos (tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição e frequência das características sociodemográficas, indicadores de saúde
geral, presença de fragilidade, indicadores comportamentais/hábitos de vida e uso de
medicamentos segundo o desfecho, longevidade. Estudo FIBRA, 2008-2009.
Variáveis/Categorias N total = 2341
n (%)
Idosos jovens
n (%)
Idosos
longevos
n (%)
p
Sexo
Masculino 805 (34,4) 695 (33,6) 110 (40,3)
Feminino 1536 (65,6) 1373 (66,4) 163 (59,7) 0,02
Grupo étnico
Branco 1310 (56,5) 1145 (55,9) 165 (61,3)
Outros 1007 (43,5) 903 (44,1) 104 (38,7) 0,09
26
Variáveis/Categorias N total = 2341
n (%)
Idosos jovens
n (%)
Idosos
longevos
n (%)
p
Escolaridade (em anos)
4 anos ou mais 1374 (58,7) 1240 (60,0) 134 (49,1)
Até 3 anos 965 (41,3) 826 (40,0) 139 (50,9) 0,001
Estado civil
Casado 1181 (50,5) 1083 (52,5) 98 (35,9)
Solteiro (viúvo, divorciado,
solteiro)
1156 (49,5) 981 (47,5) 175 (64,1) < 0,001
Arranjo da moradia
Não mora sozinho 2011 (86,2) 1794 (87,0) 217 (79,8)
Sozinho 323 (13,8) 268 (13,0) 55 (20,2) 0,001
Trabalha atualmente
Sim 386 (16,6) 356 (17,3) 30 (11,1)
Não 1941 (83,4) 1701 (82,7) 240 (88,9) 0,01
Número de doenças médicas autorrelatadas
Até 1 790 (34,1) 685 (33,4) 105 (39,0)
Duas ou mais 1529 (65,9) 1365 (66,6) 164 (61,0) 0,07
Avaliação da saúde geral
Muito boa e boa 853 (36,9) 746 (36,5) 107 (39,9)
Muito ruim e ruim 542 (23,4) 493 (24,1) 49 (18,3)
Regular 917 (39,7) 805 (39,4) 112 (41,8) 0,10
Autopercepção da saúde comparada com outros da mesma idade
Pior 152 (4,6) 141 (7,0) 11 (4,2)
Igual 524 (16,0) 475 (23,6) 49 (18,9)
Melhor 1594 (79,4) 1395 (69,4) 199 (76,8) 0,04
Presença de fragilidade
Pré-frágil e não frágil 2177 (93,0) 1947 (94,1) 230 (84,2)
Frágil 164 (7,0) 121 (5,9) 43 (15,8) < 0,001
Fumante atualmente
Não 2109 (85,8) 1855 (90,7) 254 (94,4)
Sim 349 (14,2) 190 (9,3) 159 (5,6) 0,04
27
Variáveis/Categorias N total = 2341
n (%)
Idosos jovens
n (%)
Idosos
longevos
n (%)
p
Já consumiu bebidas alcoólicas
Nunca 1579 (69,1) 1385 (68,6) 194 (72,7)
Outros 707 (30,9) 634 (31,4) 73 (27,3) 0,18
Quantidade de medicamentos que faz uso
Até 1 546 (27,6) 478 (27,4) 68 (28,9)
2 ou mais 1432 (72,4) 1265 (72,6) 167 (71,1) 0,63
Verificou-se que nos dois grupos, a maioria dos indivíduos da amostra procurou o
serviço odontológico privado ou possuía algum tipo de convênio (72,4%). Entre idosos mais
jovens e idosos longevos, foi observado que 62,6% e 67,7%, não frequentaram o dentista no
último ano pesquisado, respectivamente (tabela 2). Quanto à autopercepção de saúde bucal,
verificou-se que nos 2 grupos de idosos aproximadamente 70% dos mesmos considerou a
saúde bucal como boa ou ótima. Problemas relacionados à capacidade mastigatória
autopercebida entre idosos longevos, como dificuldade para mastigar e engolir alimentos; e
dificuldade ou dor para mastigar comida dura foram relatados por 20,2% e 43,1% dessa
amostra respectivamente (tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição e frequência das características segundo indicadores de acesso a
serviços odontológicos, autopercepção de saúde bucal e condições funcionais da alimentação,
segundo o desfecho, longevidade. Estudo FIBRA, 2008-2009.
Variáveis/Categorias N total =2341
n (%)
Idosos
jovens
n (%)
Idosos
longevos
n (%)
p
Rede de serviços de saúde odontológico
SUS 834 (27,6) 748 (38,7) 86 (35,0)
Particular/Convênio 2181 (72,4) 1187 (61,3) 160 (65,0) 0,26
Frequência no dentista (últimos 12 meses)
Uma vez ou mais 840 (36,8) 755 (37,4) 85 (32,3)
Nunca 1441(63,2) 1263 (62,6) 178 (67,7) 0,11
28
Variáveis/Categorias
N total =2341
n (%)
Idosos
jovens
n (%)
Idosos
longevos
n (%)
p
Motivo de não ir ao dentista
Não precisou 713 (58,7) 618 (58,2) 95 (62,1)
Não quis ir/dificuldade para
conseguir a consulta ou para ir
502 (41,3) 444 (41,8) 58 (37,9) 0,36
Presença de dente natural
Sim 1234 (53,5) 1123 (55,1) 111 (41,4)
Não 1071 (46,5) 914 (44,9) 157 (58,6) < 0,001
Uso de dentadura (prótese)
Sim 1717 (75,3) 1505 (75,0) 212 (80,9)
Não 562 (24,7) 502 (25,0) 60 (19,1) 0,03
Dentadura machuca ou cai
Não 1298 (73,9) 1139 (74,0) 159 (73,3)
Sim 458 26,1) 400 (26,0) 58 (26,7) 0,82
Alimenta-se com dentadura (prótese)
Sim 1587 (91,5) 1394 (91,7) 193 (90,2)
Não 147 (8,5) 126 (8,3) 21 (9,8) 0,45
Dor de dente (últimos 6 meses)
Nenhuma e pouca 2043 (93,8) 1804 (93,4) 239 (96,0)
Moderada e muita 134 (6,2) 124 (6,4) 10 (4,0) 0,14
Sensação de boca seca (últimas 4 semanas)
Não 1349 (58,7) 1186 (58,5) 163 (60,8)
Sim 947 (41,3) 842 (41,5) 105 (39,2) 0,46
Presença de ferida na língua, bochecha, céu da boca ou lábio (há mais de 1 mês)
Não 2138 (93,1) 1894 (93,3) 244 (91,4)
Sim 158 (6,9) 135 (6,7) 23 (8,6) 0,23
Dificuldade para mastigar e engolir alimentos
Não 1811 (80,2) 1601 (80,2) 210 (79,8)
Sim 448 (19,8) 395 (19,8) 53 (20,2) 0,89
29
Variáveis/Categorias
N total
=2341
n (%)
Idosos jovens
n (%)
Idosos
longevos
n (%)
p
Dificuldade ou dor para mastigar comida dura
Não 1456 (63,2) 1304 (64,0) 152 (56,9)
Sim 847 (36,8) 732 (36,0) 115 (43,1) 0,02
Avaliação da saúde bucal
Boa/ótima 1616 (70,4) 1429 (70,5) 187 (70,3)
Regular/ruim 678 (29,6) 599 (29,5) 79 (29,7) 0,96
A análise multivariada (tabela 3) apresentou menor prevalência de indivíduos
longevos entre as mulheres (RP=0,48, IC95% 0,37-0,62), os que não se autorrelataram
brancos (RP= 0,73, IC95% 0,57-0,95), os com 2 ou mais doenças (RP= 0,76, IC95% 0,59-
0,98) e os que fumam (RP=0,56, IC95% 0,32-0,97); e maior prevalência de idosos longevos
entre os com menor escolaridade (RP=1,47, IC95% 1,15-1,88), os solteiros (RP=2,27, IC95%
1,76-2,92) e os que não trabalham (RP=1,55, IC95% 1,06-2,28). As variáveis de saúde bucal
associadas com maior prevalência de longevidade foram o autorrelato de não possuir dentes
naturais (RP= 1,46, IC95% 1,14-1,87) e de dificuldade ou dor ao mastigar comida dura (RP=
1,34, IC95% 1,05-1,70).
Tabela 3 – Resultado final da análise multivariada bruta e ajustada das variáveis associadas à
longevidade (≥80 anos) e respectivo intervalo de confiança a 95%. Estudo FIBRA, 2008-2009.
Variáveis/Categorias RP Bruta
(IC 95%)
p
RP Ajustada
(IC 95%)
p
Sexo
Masculino 1,0 1,0
Feminino 0,78 (0,62 – 0,97) 0,03 0,48 (0,37 – 0,62) <0,001
Grupo étnico
Branco 1,0 1,0
Outros 0,82 (0,65 – 1,03) 0,09 0,73 (0,57 – 0,95) 0,017
30
Variáveis/Categorias
N total =2341
n (%)
Idosos
jovens
n (%)
Idosos longevos
n (%)
p
Escolaridade (anos)
4 anos ou mais 1,0 1,0
Até 3 anos 1,00 (1,18 – 1,84) <0,001 1,47 (1,15 – 1,88) <0,002
Estado civil
Casado 1,0 1,0
Solteiro (viúvo, divorciado,
solteiro)
1,82 (1,44 – 2,30) <0,001 2,27 (1,76 – 2,92) <0,001
Trabalha atualmente
Sim 1,0 1,0
Não 1,59 (1,11 – 2,29) 0,01 1,55 (1,06 – 2,28) 0,025
Número de doenças médicas autorrelatadas
Até 1 1,0 1,0
2 ou mais 0,81 (0,64 – 1,01) 0,06 0,76 (0,59 – 0,98) 0,036
Fumante atualmente
Não 1,0 1,0
Sim 0,61 (0,37 – 1,00) 0,05 0,56 (0,32 – 0,97) 0,039
Presença de dente natural
Sim 1,0 1,0
Não 1,63 (1,30 – 2,05) <0,001 1,46 (1,14 – 1,87) 0,003
Dificuldade ou dor ao mastigar comida dura
Não 1,0 1,0
Sim 1,30 (1,04 – 1,63) 0,02 1,34 (1,05 – 1,70) 0,017
Referência do desfecho: idosos mais jovens (65-79 anos)
DISCUSSÃO
Os achados deste estudo sugerem que ausência de dentes naturais e dificuldade ou dor
para mastigar comida dura estão relacionados à idade mais avançada, sendo mais prevalente
nos idosos longevos que nos idosos jovens. O fato dos idosos mais velhos apresentarem maior
prevalência de perda dentária possivelmente está relacionado com a exposição dos dentes por
mais tempo na cavidade bucal, já que a sequela das doenças bucais tem caráter cumulativo, e
31
apresenta como desfecho final a perda dentária. Ainda estudos brasileiros têm demonstrado
que a situação epidemiológica da população idosa em relação ao edentulismo e ao reduzido
número de dentes naturais afeta, em especial, a qualidade de vida nesta faixa etária, podendo
refletir em uma desfavorável expectativa de vida e longevidade22-26.
Niesten, Mourik e Sanden (2012) em trabalho qualitativo caracterizando uma amostra
de 38 idosos e média de idade de 80 anos, verificaram que possuir dentes naturais esteve
associado com possuir boa saúde geral e bucal, além da obtenção de um melhor senso de
controle, conforto, aparência e funções orais27. No entanto, em nosso estudo, apesar de haver
menor número de dentes naturais em idosos longevos em relação aos idosos jovens, não foi
encontrada diferença significante na avaliação de saúde bucal entre os grupos, possivelmente
porque a ausência de dentes não interferiu na autopercepção de saúde bucal
predominantemente positiva em ambos os grupos.
A perda dentária foi ainda avaliada por Savoca e colaboradores (2010) em idosos
como um indicador de comprometimento da qualidade da dieta e no qual 35,5% da amostra
foi composta por idosos com 75 anos ou mais e representados por diferentes etnias. Segundo
os autores, o desconforto percebido pela perda de dentes pode alterar a percepção de saúde
bucal dos idosos, ao avaliarem que a mastigação não é realizada com naturalidade e conforto,
e que há necessidade de selecionar o tipo de alimento ou a forma de consumi-lo, por meio de
estratégias que facilitem a ingestão28.
Quanto à mastigação, poder-se-ia pensar na relação entre maior tempo de exposição
com maior número de perdas afetando a mastigação. Entretanto, o resultado sugere que a
dificuldade de mastigação de alimentos duros pode estar associada às alterações que ocorrem
na função do sistema estomatogmático com o envelhecimento29, pela perda de tônus e de
força muscular orofacial, dificultando o controle do bolo alimentar12. No presente estudo,
idosos relataram dificuldade ou dor ao mastigar comida dura. A mudança no padrão alimentar
também pode acarretar uma atrofia da musculatura mastigatória, repercutindo na estética
facial e autoestima do idoso, além de comprometer a própria longevidade30.
Em outro estudo, a perda de dentes foi associada à diminuição da capacidade de
mastigar e deglutir adequadamente o alimento, tendo como consequência o comprometimento
da saúde geral e o bem-estar do indivíduo, verificado pela mudança de uma dieta saudável
para uma dieta com predominância de carboidratos e alimentos menos consistentes, que não
possuem os nutrientes adequados às necessidades dos idosos30. No entanto, no presente
estudo, os idosos longevos apresentaram menor prevalência de duas ou mais doenças médicas
autorrelatadas em relação aos idosos jovens, com resultado estatisticamente significante. Este
32
comprometimento da saúde geral devido às comorbidades, relatadas pelo número de doenças
médicas autorreferidas pode ocorrer por diversos fatores, e a ausência de dentes e ou a
dificuldade para mastigar deve ser avaliada neste contexto.
O estudo entre longevos japoneses verificou que a dentição inadequada devido à perda
dos dentes pode afetar o comportamento alimentar, incluindo mastigação e escolha dos
alimentos, fazendo com que os indivíduos reduzissem substancialmente o consumo de frutas,
verduras e outros nutrientes essenciais31. Esses achados também puderam ser vistos por Chen
et al, (2013), onde idosos longevos e aqueles no final da vida, apresentaram menor capacidade
de mastigação dos alimentos, fazendo-a por partes32. Tanto a perda de dentes quanto a
dificuldade para mastigar foram relatados por idosos longevos.
Wiener et al, (2010), verificaram que na amostra composta por idosos com média de
78 anos, 11,1% apresentavam dificuldade para mastigar comida dura dentre aqueles que
apresentavam hiposalivação, enquanto aqueles que possuíam xerostomia, esse percentual era
de aproximadamente 17%30. O presente estudo não encontrou associação entre a xerostomia e
a longevidade, no entanto, pode constatar que entre idosos mais jovens a sensação de boca
seca foi representada por aproximadamente 42%, enquanto nos idosos longevos foi 40%.
Os achados sociodemográficos, deste estudo caracterizaram a amostra de idosos
longevos, apresentando maiores prevalências entre caucasianos22,28-32, solteiros, com baixa
escolaridade25,26,28-32, ausência de trabalho29-32, reproduzindo o padrão dos idosos em geral dos
estudos na literatura, porém no presente estudo foram características significantes no grupo
dos idosos longevos. Este perfil sócio demográfico pode subsidiar programas de promoção de
saúde direcionados a grupos de idosos longevos.
O presente estudo apresenta limitações. Ao considerar a metodologia do FIBRA em
que foi almejada a variável fragilidade, foram analisados somente os idosos que não
apresentavam déficit cognitivo. Com relação aos indicadores de saúde geral uma
característica encontrada em relação aos idosos participantes deste estudo foi maior número
de doenças médicas autorrelatadas. Estes dados podem ser acompanhados como viés amostral
já que o estudo utiliza uma população específica em estudo seccional e em idosos. Além
disso, a literatura ainda possui reduzido número de trabalhos que abordem a saúde bucal em
idosos longevos, portanto, a discussão é pautada em trabalhos que abordaram a população
idosa de uma forma geral, porém alguns dos estudos apresentaram amostra com idade média
elevada. Quanto ao delineamento seccional do presente estudo, este não permite estabelecer
relações temporais de causa e efeito entre a saúde bucal dos idosos longevos e a capacidade
mastigatória consideradas. Apesar de ser um resultado esperado pelo efeito cumulativo das
33
doenças bucais, este estudo tem mérito por estudar a saúde bucal, a nível populacional, em um
país em desenvolvimento, abordando um grande número de idosos de diferentes localidades.
No mais, a literatura, em sua grande maioria, verifica a saúde bucal através de dados clínicos
e não de autopercepção, demonstrando assim uma inconsistência entre achados que como a
redução do número de dentes naturais e a real condição de saúde bucal dos idosos.
CONCLUSÃO
Este estudo sugere que ausência de dentes naturais e dificuldade ou dor para mastigar
comida dura podem estar relacionados com longevidade. É importante salientar que os dados
obtidos foram de autorrelatos dos idosos participantes da pesquisa. Medidas que visem
proporcionar melhores condições de saúde bucal e que atendam às necessidades específicas
da população idosa, devem estar presentes para que as condições de saúde necessárias
contribuam para um envelhecimento ativo.
REFERÊNCIAS
1. OMS - Organização Mundial De Saúde. Envelhecimento ativo: uma política de saúde.
Brasília: Organização Pan-Americana de saúde; 2005.
2. Brasil. Ministério da Saúde; Portal da Saúde. Brasil integrará pesquisa internacional sobre
idoso [Internet]. Brasília; 2012 [citado 2014 nov. 25]. Disponível em: http://portalsaude.
saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/noticias-anteriores-agencia-
saude/2760
3. Brasil. Instituto Brasileiro de geografia e Estatística – IBGE. Sinopse dos resultados do
Censo 2010 [Internet]. Brasília: IBGE; 2010 [citado 2011 dez 02]. Disponível em:
http://www.censo 2010.ibge. gov.br/sinopse/webservice.
4. Fialho, CB; Lima-costa, MF; Giacomin, KC; Loyola Filho, AI. Capacidade funcional e uso
de serviços de saúde por idosos da Região Metropolitana de Belo horizonte, Minas Gerais,
Brasil: um estudo de base populacional. Cad. Saúde Pública [online]. 2014, vol.30, n.3, pp.
599-610.
34
5. Lourenço TM, Lenardt MH, Kletemberg DF, Seima MD, Tallmann AEC, Neu DKM.
Capacidade funcional no idoso longevo: uma revisão integrativa. Rev Gaúcha Enferm. 2012;
33(2):176-185.
6. Caldas, CP. Quarta idade: a nova fronteira da gerontologia. In: Papaléo Netto M,
organizador. Tratado de gerontologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2007.
7. Laslett, P. A fresh map of life: the emergencyof the third age. Cambridge: Harvard
University Press; 1991.
8. Ferrari MAC. Idosos mais idosos: reflexões e tendências. Mundo da Saúde. 2002; 26
(4):467-71.
9. Mello AC, Engstrom EM, Alves LC. Faores sociodemigráficos e de saúde associados à
fragilidade em idosos: uma revisão sistemática de literatura. Cad. Saúde Pública. 2014; 30 (6):
1-25.
10. Silva DD, Held RB, Torres, Sousa MLR, Neri AL, Antunes JLF. Autopercepção da saúde
bucal em idosos e fatores associados em Campinas, SP, 2008-2009. Rev. Saúde Pública.
2011; 45(6): 1145-53
11. Andrade FB, Lebrão ML, Santos JLF, Duarte YAO, Teixeira DSC. Factores related to
poor self-perceived oral health among community-dwelling elderly individuals in São Paulo,
Brazil. Cad. Saúde Pública. 2013; 28(10): 1965-75.
12. Cardos MCAF, Bujes RV. A Saúde bucal e as funções da mastigação e deglutição nos
idosos. Estud. interdiscipl. envelhec. 2010; 15 (1): 53-67.
13. Medeiros SL, Pontes MPB, Magalhães Jr. HV. Autopercepção da capacidade mastigatória
em indivíduos idosos. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2014; 17(4):807-17.
14. Costa, EHM; Saintrain, MVL; Vieira, APGF. Autopercepção da condição de saúde bucal
em idosos institucionalizados e não institucionalizados. Ciência & Saúde Coletiva. 2010; 15
(6):2925-30.
35
15. Vasconcelos, LCA; Prado Junior, RR.; Teles, JBM.; Mendes, RF. Autopercepção da
saúde bucal de idosos de um município de médio porte do Nordeste brasileiro. Cad. Saúde
Pública [online]. 2012; 28 (6):1101-10.
16. Neri AL.; Yassuda MS.; Araújo LF.; Eulálio MC.; Cabral BE.; Siqueira MEC.; Santos
GA.; Moura JGA. Metodologia e perfil sociodemográfico, cognitivo e de fragilidade de
idosos comunitários de sete cidades brasileiras: Estudo Fibra. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro. 2013; 29 (4): 778-92.
17. Fried LP.; Tangen C.; Walston J.; Newman AB.; Hirsch C.; Gottdiener J. et. al. Frailty in
older adults: evidence for phenotype. Journal of Gerontology: Medical Sciences. 2001;
56A(3): 146-56.
18. Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso
do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr. 2003; 61(3B):777-81.
19. Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, Fried LP, Cutler Jr. GB, Walston JD. Designing
randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability
in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004; 52:625-34.20.
20. Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, Walston J, Guralnik JM, Chaves P, et al.
Phenotype of frailty: characterization in the women’s health and aging studies. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2006; 61:262-6.
21. Bellini AC. Relações entre condições funcionais da alimentação e estado nutricional,
mediados por variáveis físicas e emocionais: um estudo com idosos ambulatoriais.
[Dissertação]. Campinas: Programa de Mestrado em Gerontologia, Faculdade de Educação,
Universidade Estadual de Campinas, 2006.
22. Rodrigues, SM.; Oliveira, AC.; Vargas, AM.; Moreira, NA.; Ferreira, EF. Implications of
Edentulism on Quality of Life among Elderly. Int. J. Environ. Res. Public Health 2012; 9:
100-109.
36
23. Hilgert, J.B.; Hugo, F.N.; Sousa, M.L.; Bozzetti, M.C. Oral status and its association with
obesity in Southern Brazilian older people. Gerodontology 2009, 26, 46-52.
24. Silva, D.D.; Rihs, L.B.; Sousa, M.L. Factors associated with remaining teeth of elderly in
the state of São Paulo, Brazil, 2002. Gerodontology 2009, 26, 1-9.
25. Nunes, C.I.; Abegg, C. Factors associated with oral health perception in older Brasilians.
Gerodontology 2008, 25, 42-48.
26. Hebling, E.; Pereira, AC. Oral health-related quality of life: A critical appraisal of
assessment tools used in elderly people. Gerodontology 2007, 24, 151-161.
27. Niesten, D.; van Mourik, K.; van der Sanden, W. The impacto f having natural teeth on
the Qol of frail dentulous older people. A qualitative study. BMC Public Health. 2012,
12;839:1-13.
28. Savoca, MR.; Arcury, TA.; Leng, X.; Chen, H.; Bell, RA.; Anderson, AM.; Kohrman, T.;
Frazier, RJ.; Gilbert, GH.; Quandt, SA. Severe Tooth Loss in Older Adults as a Key Indicator
of Compromised Diet Quality. Public Health Nutr. 2010; 13(4): 466–474.
29. Oliveira BSO, Delagado SE, Brescovici SM. Alterações das funções de mastigação e
deglutição no processo de alimentação de idosos institucionalizados. Rev. Bras. Geriatr.
Gerontol. 2014; 17(3):575-87.
30. Wiener, RC.; Wu, B.; Crout, R.; Wiener, M.; Plassman, B.; Kao, E.; McNeil, D.
Hyposalivation and xerostomia in dentate older adults. J Am Dent Assoc. 2010; 141(3): 279–
284.
31. Ansai, T.; Takata, Y.; Soh, I.; Awano, S.; Yoshida, A.; Sonoki, K.; Hamasaki, T.; Torisu,
T.; Sogame, A.; Shimada, N.; Takehara, T. Relationship between tooth loss and mortality in
80-year-old Japanese community-dwelling subjects. BMC Public Health. 2010, 10:386.
32. Chen, X.; Clark, JJ.; Preisser, JS.; Naorungroj, S.; Shuman, SK. Dental caries in older
adults in the last year of life. J Am Geriatr Soc. 2013; 1345-50.
37
2.2 ASPECTOS FUNCIONAIS DA MASTIGAÇÃO E FRAGILIDADE EM IDOSOS
DE DIFERENTES CONTEXTOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Clarice Santana Milagres1, Luísa Helena do Nascimento Tôrres2, Anita Liberalesso Neri3,
José Leopoldo Ferreira Antunes4, Maria da Luz Rosário de Sousa5
¹Doutoranda em Odontologia (Saúde Coletiva). Faculdade de Odontologia de
Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Departamento de Odontologia Social.
2Doutora em Odontologia (Saúde Coletiva). Faculdade de Odontologia de
Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Departamento de Odontologia Social.
3Professora Titular na Faculdade de Educação da UNICAMP. Doutora em Psicologia pelo
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Educação, Brasil. Departamento de Psicologia Educacional.
4 Professor Titular da Faculdade de Saúde Pública da USP. Doutor em Sociologia pela
Universidade de São Paulo, Brasil. Departamento de Epidemiologia.
5Professora Titular da FOP/UNICAMP. Doutora em Odontologia (Saúde Coletiva).
Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas, Brasil.
Departamento de Odontologia Social.
38
RESUMO
Objetivo: investigar a associação de aspectos funcionais da mastigação e fragilidade em
idosos brasileiros Métodos: Participaram 2.341 idosos com 65 anos e mais, recrutados na
comunidade pelo Estudo Fragilidade em Idosos Brasileiros (FIBRA), sem déficit cognitivo e
integrantes de amostras probabilísticas de 6 cidades brasileiras selecionadas. O desfecho
fragilidade foi verificado através de 5 critérios (autorrelato de perda de peso não intencional,
fadiga/exaustão, diminuição da força de preensão manual, do nível de atividade física e da
velocidade da marcha) e dicotomizado entre frágil e não-frágil. A variável aspectos
funcionais da mastigação foi formada por um conjunto de dez questões obtidas por meio de
autorrelato, e após dicotomizada segundo o número de problemas encontrados até 2 e 3 ou
mais. Para análise estatística, foi utilizada a medida de ajuste entre os fatores contextuais; e o
desfecho fragilidade foi apresentada junto a razão de chances (OR) com seu respectivo
intervalo de confiança de 95%. A regressão logística multinível considerou seis modelos onde
os dados foram organizados hierarquicamente e todas as associações foram ajustadas sendo
removidas em sequência aquelas com menor significância estatística (p≥0,05). Resultados:
Idosos que apresentaram idade igual ou superior a 76 anos (OR=2,88), não trabalhavam
(OR=2,31), com depressão (OR=2,31), que avaliaram pior sua condição de saúde comparada
aos demais de mesma idade (OR=3,91) e possuíam três ou mais aspectos funcionais negativos
da mastigação mostraram maiores chances de apresentar fragilidade (OR=2,06; IC 95% 1,25-
3,41). Conclusão: os aspectos funcionais da mastigação foram associados à fragilidade.
ABSTRACT
Aim: to investigate the association of functional aspects of mastication and frailty in Brazilian
elderly. Methods: A total of 2.341 elderly individuals aged 65 years and over, recruited in the
community by the Fragilidade em Idosos Brasileiros Study (FIBRA), without cognitive deficit
and members of probabilistic samples from 6 cities selected countries. The frailty outcome
was verified through 5 criteria (self-report of unintentional weight loss, fatigue/exhaustion,
decrease in manual grip strength, physical activity level and walking speed) and dichotomized
between frailty and non-frailty. The variable functional aspects of mastication was formed by
a set of ten questions obtained through self report, and after dichotomized according to the
number of problems found up to 2 and 3 or more. For statistical analysis, the adjustment
measure between the contextual factors was used; And the endpoint fragility was presented
along odds ratio (OR) with its respective 95% confidence interval. The multilevel logistic
regression considered six models where the data were organized hierarchically and all
39
associations were adjusted, being removed in sequence those with less statistical significance
(p≥0,05). Results: Elderly patients who were 76 years of age or older (OR=2,88) did not work
(OR=2,31), with depression (OR=2,31), who evaluated their health condition worse than the
others (OR=3,91) and had three or more negative functional aspects of mastication showed
higher odds of frailty (OR = 2.06, 95% CI, 1.25-3.41). Conclusion: functional aspects of
mastication were associated with fragility.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento pode ser afetado por diversos fatores contribuindo para que os
idosos constituam um grupo heterogêneo, no qual há idosos robustos e idosos frágeis (Bales e
Ritchie, 2002). Com relação à fragilidade, Fried e colaboradores (2001), a conceituam como
um conjunto de sinais e sintomas originados do declínio das funções normais do corpo,
podendo apresentar aumento da vulnerabilidade a doenças. É caracterizada pela diminuição
das reservas de energia, desregulação neuroendócrina, declínio da função imune e redução da
resistência a estressores.
A fragilidade está associada a prevalência de doenças crônicas, como hipertensão
arterial, dislipidemias e artroses (Andrade et al., 2013). Destacam-se doenças bucais como a
cárie dentária e a periodontite, que quando não tratadas podem levar a perda dentária
(Andrade et al., 2013; Thomson, 2014). Em idosos a carga cumulativa das doenças bucais
resulta em significativa perda dentária, e este efeito na saúde bucal e na saúde geral
autorrelatadas é ainda pouco estudado. No entanto, o trabalho de Andrade et al. (2013),
verificou que a ausência de dentes foi importante fator na ocorrência da fragilidade,
acarretando em alterações nos hábitos alimentares devido à dificuldade de mastigação.
Observa-se na literatura que os idosos autoavaliaram sua saúde bucal como boa,
embora relatem insatisfação com a mastigação, em especial com os alimentos duros
(Östeiberg, 2002; Martins et al., 2010; Vasconcelos et al., 2012; Niesten et al., 2013; Putten et
al., 2013). Um estudo realizado em Campina Grande, na Paraíba, analisou 206 idosos, no qual
aproximadamente 54% destes referiam ter dificuldade para mastigar pelo menos um tipo de
alimento, principalmente carnes, saladas, vegetais e frutas cruas, demonstrando assim, uma
deficiência na capacidade mastigatória (Santos et al., 2015).
O modelo conceitual proposto por Castrejón-Pérez e colaboradores (2012) sobre os
aspectos da saúde bucal utilizou o estudo longitudinal Cardiovascular Health Study afim de
operacionalizar uma definição para fragilidade em idosos, e baseou-se também em princípios
40
fisiológicos para tal, propondo critérios objetivos e mensuráveis para o fenômeno. Essa
definição apresenta o conceito de fragilidade como uma síndrome geriátrica capaz de ser
identificada por meio de um fenótipo que inclui componentes mensuráveis (Fried et al., 2001)
e dos quais três destes foram utilizados (social, funcional e; utilização de serviços
odontológicos e terapêuticos) neste estudo como responsáveis pelo surgimento da fragilidade.
Destaca-se o funcional, que inclui os aspectos relacionados a problemas na mastigação
acarretando em mudanças na escolha dos alimentos e na baixa ingestão de nutrientes
(Castrejón-Pérez et al., 2012), podendo ainda contribuir para o desenvolvimento de disfagia e
desnutrição (Tavares e Carvalho, 2012; Silva et al., 2015). Ressalta-se, que transformações
demográficas e epidemiológicas decorrentes do envelhecimento ainda estão em estudo,
tornando-se importante caracterizar o papel da fragilidade diante deste contexto, assim como
os fatores relacionados a ela (OMS, 2005; Mello et al., 2014).
O ineditismo do Projeto FIBRA (Fragilidade em Idosos Brasileiros), como uma
investigação multicêntrica e multidisciplinar brasileira dedicada a estudar as condições de
fragilidade idosos (Neri et al., 2013) pode contribuir para a verificação da relação entre
capacidade mastigatória autoreferida de saúde bucal e fragilidade em diferentes níveis
contextuais e individuais de idosos de seis municípios do Brasil. Logo, este trabalho possui o
objetivo de investigar a relação entre os aspectos funcionais da mastigação e a fragilidade dos
idosos da comunidade participantes.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo seccional, que utilizou dados secundários do Projeto FIBRA (Fragilidade em
Idosos Brasileiros), que investiga a fragilidade e variáveis associadas em idosos residentes em
zonas urbanas de seis diferentes cidades brasileiras, no período 2008 a 2009 (Neri et al.,
2013).
O Projeto FIBRA tem por objetivo reconhecer as condições de fragilidade de idosos
brasileiros a partir de biomarcadores, indicadores sociais e psicológicos, vinculando-os a
doenças crônicas, comprometimento funcional, comprometimento cognitivo, saúde bucal e
condições de alimentação funcional e outros problemas comumente associados ao
envelhecimento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(protocolo nº 208/2007) obtendo consentido pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba, protocolo n° 068/2015.
41
População Alvo
A população desse estudo foi constituída por idosos de ambos os sexos, de 65 anos ou
mais, residentes em seis municípios do país: Campinas (SP), Belém (PA), Parnaíba (PI),
Poços de Caldas (MG), subdistrito de Ermelino Matarazzo, na cidade de São Paulo (SP) e
Ivotí (RS). Foram totalizados 3.478 idosos, recrutados em domicílio e submetidos à sessão
única de coleta de dados. Dessa amostra, 2.341 indivíduos não apresentaram déficit cognitivo
e, portanto, participaram do estudo.
Plano Amostral
Nas seis localidades brasileiras, escolhidas por conveniência foram selecionadas
amostras probabilísticas de idosos, baseadas em setores censitários e na localização do
domicílio, compreendendo cotas de homens e mulheres, sendo estas, proporcionais ao
tamanho da população de idosos de cada município. A distribuição etária dos sujeitos da
amostra foram de 65 a 69 anos, 70 a 74, 75 a 79 e 80 ou mais.
O plano amostral estabeleceu que o tamanho mínimo da amostra estimada para
Campinas e Belém (localidades com mais de 1 milhão de habitantes) deveria ser 601 idosos,
com erro amostral de 4%. Para as demais cidades com menos de 1 milhão de habitantes, a
estimativa foi no mínimo, de 384 idosos, com um erro amostral de 5%. No município de Ivoti,
cuja população era menor, foram contabilizados todos os idosos (n=646). Nesse caso, o
cálculo amostral utilizado foi de estimativa de uma proporção em uma população finita com
α=5%, erro amostral de 5% e 50% para a distribuição da variável em estudo. Por esses
parâmetros, a amostra de Ivoti foi de em 235 idosos. Informações detalhadas sobre a seleção
dos participantes, a coleta e o protocolo encontram-se descritos no estudo de Neri e
colaboradores (2013).
Os critérios de exclusão para a seleção da amostra do Estudo FIBRA foram: presença
de problemas de memória, atenção, orientação e comunicação sugestiva de déficit cognitivo
(avaliada pelo MEEM – Mini Exame do Estado Mental, com notas de corte baseados nos
critérios sugeridos pela Academia Brasileira de Neurologia, com base em Brucki et al, em
2003, menos um desvio padrão), incapacidade permanente ou temporária para andar, perda
localizada de força, afasia decorrente de acidente vascular encefálico (AVE),
comprometimento da fala, da motricidade ou da afetividade, decorrente a doença de
Parkinson avançada, déficit auditivo ou visual grave e presença de estágio terminal.
Em relação às notas de corte utilizadas para exclusão pelo MEEM utilizou-se 17
pontos para os analfabetos; 22 para idosos com escolaridade entre 1 e 4 anos; 24 para os com
42
escolaridade entre 5 e 8 anos e 26 para os que tinham 9 anos ou mais anos de escolaridade. A
opção por tais notas de corte, também adotada por Fried et al. (2001) e Bandeen-Roche et al.
(2006), foi feita porque déficits cognitivos poderiam prejudicar a confiabilidade das respostas
de autorrelato.
Quanto aos critérios de inclusão da amostra do Estudo FIBRA, foram selecionados
idosos com 65 anos ou mais, de ambos os sexos, residentes permanentes no domicílio e no
setor censitário, sem déficit cognitivo, capazes de se comunicar, entender instruções e que
concordassem em participar nas fases da pesquisa. O tamanho da amostra foi de 2.341
indivíduos. Na aplicação dos questionários, os informantes poderiam ser os próprios idosos ou
um familiar residente no domicílio.
Para a classificação de fragilidade, foram utilizados os cinco critérios de Fried et al.
(2001): perda de peso não intencional, exaustão/fadiga, força de preensão manual (fraqueza
muscular), nível de atividade física (sedentarismo) e baixa velocidade da marcha. O idoso
considerado frágil foi aquele que apresentou três ou mais destes critérios, pré-frágil quando
apresentou um a dois critérios e, não-frágil (ou robusto) quando não apresentou em nenhum
dos cinco critérios estabelecidos (Fried et al., 2001). A variável fragilidade, desfecho deste
estudo, foi posteriormente dicotomizada em frágil e não frágil, sendo as categorias pré-frágil e
robusto agrupadas.
Coleta de Dados
A coleta de dados ocorreu de setembro de 2008 a junho de 2009, em uma sessão única
com 40 a 120 minutos de duração, a partir da assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Os questionários de identificação, de dados sociodemográficos e o do
MEEM foram aplicados em sequência, assim como as demais medidas de saúde geral, saúde
bucal e aspectos funcionais da mastigação autopercebidas dos idosos incluídos neste estudo
(Figura 1).
43
Figura 1: Esquema dos Aspectos Funcionais da Mastigação e da Saúde Bucal em idosos fragilizados, adaptado
de Castrejón-Pérez et al, em 2012, identificando as variáveis do presente estudo (*)
Ao final da coleta de dados, o Estudo FIBRA contou com 3.073 idosos voluntários que
participaram da primeira parte do protocolo, sendo que mais de 2/3 (2.341) dos idosos
responderam-no por completo, havendo uma perda de 730 indivíduos (31,16%).
Variáveis do estudo
A variável fragilidade, dicotomizada em frágil e não frágil, foi o desfecho deste
trabalho. Em relação aos aspectos funcionais da mastigação, foi utilizado um instrumento
formado por dez questões dicotômicas (com possibilidade de resposta “sim” e “não”):
dificuldade para mastigar e engolir alimentos, mudanças no paladar ou dificuldades para
perceber e diferenciar sabores, dificuldade ou dor para mastigar comida dura, dificuldade ou
dor para engolir, sensação de alimento parado ou entalado, retorno do alimento da garganta
para a boca, pigarro depois de comer alguma coisa, engasgos ao se alimentar ou ingerir
líquidos, necessidade de tomar líquido para ajudar a engolir os alimentos e uso de remédios
para aliviar a dor de dentes (Bellini, 2006). A partir deste instrumento, criou-se uma nova
variável considerando a presença de respostas “sim”, sendo que cada sim representava um
tipo de problema ou dificuldade em algum dos aspectos funcionais da mastigação. Assim, foi
44
feita a dicotomização desta nova variável em duas categorias, segundo o número de
problemas encontrados: até 2 e 3 ou mais.
Além da variável independente aspectos funcionais da mastigação, avaliou-se para
controle as demais variáveis de associação identificados na figura 1.
As variáveis independentes foram representadas pelos dados demográficos,
socioeconômicos, comportamentais, de saúde geral e saúde bucal; e aspectos funcionais da
mastigação, no qual foram divididos nos blocos 1 (variáveis demográficas e
socioeconômicas), 2 (variáveis comportamentais e de saúde geral), 3 (variáveis de saúde
bucal) e 4 (variáveis aspectos funcionais da mastigação).
- Variáveis demográficas e socioeconômicas: sexo (masculino e feminino), idade (65 a
75 e mais de 76 anos), grupo étnico (branco e outros), renda pessoal em salários mínimos
(menor e maior ou igual a um), escolaridade em anos (menor e maior ou igual a 4), chefia
familiar (sim e não).
A variável idade foi coletada através da questão “qual a sua idade” de forma contínua
e posteriormente foi dicotomizada em 65-75 anos e 76 anos ou mais. A raça auto relatada foi
estratificada em 4 categorias: branca; preta; parda/mulata/cabocla; e outras (amarela, oriental
e indígena). Esta última categoria continha apenas 1,9% dos indivíduos, sendo que nenhum
era frágil, e, portanto, não foi possível considerar esta variável na análise.
Quanto à escolaridade, esta variável foi reagrupada (até 3 anos e 4 anos ou mais),
sendo obtida a partir dos seguintes itens: sem escolaridade formal, 1 a 3, 4 a 8, 9 a 11 e 12 e
mais anos de estudo.
- Variáveis comportamentais e de saúde geral: consome bebidas alcoólicas (sim e
não), fuma (sim e não), frequência no dentista nos últimos doze meses (uma vez ou mais e
nunca), número de doenças médicas autorrelatadas (até uma e duas ou mais) que, segundo o
idoso, foram diagnosticadas por médico no último ano anterior à entrevista, presença de
depressão (sim e não) e autopercepção da saúde comparada com outros da mesma idade (pior,
igual e melhor).
A avaliação presença de depressão foi dicotomizada pela pontuação avaliada pela
Escala de Depressão Geriátrica (EDG-15), que verifica os sintomas depressivos e o estado
socioafetivo do idoso, com domínios que compreendem humor, sintomas somáticos,
interações com outros indivíduos e funcionamento motor com ponto de corte igual a seis
(Almeida e almeida, 1999).
45
- Variáveis de saúde bucal: sensação de boca seca (nas últimas quatro semanas),
dentadura machuca ou cai, dentes naturais, autopercepção da saúde bucal (ruim/regular e boa
ótima), presença de ferida na língua, bochecha, céu da boca ou lábio (há mais de um mês).
Análise dos Dados
O programa utilizado para a análise estatística foi o Stata 12 (Stata Corporation,
College Station, TX). A medida de ajuste entre os fatores individuais e o desfecho foi a razão
de chances (OR) com seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%), estimados por
meio de análise de regressão logística múltipla, usando o modelo de efeitos fixos. Este
modelo permite avaliar o possível efeito das variáveis explicativas sobre a fragilidade,
levando em consideração a estrutura da amostra, que foi composta com idosos residentes em
seis cidades. Inicialmente procurou-se avaliar o efeito das variáveis contextuais, renda
nominal mediana e taxa de alfabetização (Sidra IBGE, 2010) dos municípios incluídos neste
estudo. Porém, esta análise não se mostrou viável, em função da pequena diferença de valores
observados para essas variáveis entre os municípios do estudo.
A regressão logística multinível considerou, após avaliação dos possíveis efeitos das
variáveis contextuais, seis modelos ajustados, organizados hierarquicamente, sendo o modelo
vazio sem a presença de fatores; o modelo 1 incluiu as variáveis demográficas; o modelo 2
controlou para as variáveis socioeconômicas e demográficas; o modelo 3 para variáveis
comportamentais, socioeconômicas e demográficas; o modelo 4 para variáveis de saúde geral,
comportamentais, socioeconômicas e demográficas e o modelo final, incluiu as variáveis de
saúde bucal ajustadas pelas anteriores mencionadas. Dessa forma, todas as associações foram
ajustadas pelas variáveis posicionadas no mesmo bloco e nos níveis anteriores do modelo
hierárquico, sendo removidas em sequência as variáveis com menor significância estatística
quando apresentassem p≥0,05. A comparação dos modelos construídos acorreu através da
verificação do loglikelihood, que é um indicador da qualidade de ajuste do modelo ao se
inserir variáveis explicativas.
RESULTADOS
De acordo com a tabela 1, dos idosos pesquisados, havia maior proporção de mulheres
(65,6%). Observou-se predomínio da faixa etária de idosos jovens (73,7%), onde a média da
idade da amostra foi de 72,3 anos (DP=±5,48). Da amostra total, a maioria (56,5%) declarou-
46
se branca. Apenas 16,6% da amostra relatou ainda trabalhar. Predominaram idosos com
escolaridade acima de 4 anos (58,7%) e chefes de família (63,7%) (tabela 1). Também
relataram, em sua maioria (63,2%), não ter consultado no último ano com dentista (tabela 1).
Ainda, a média de problemas funcionais da mastigação foi de 1,7 (DP=±1,83) e
aproximadamente 26% da amostra apresentou 3 ou mais problemas funcionais negativos da
alimentação. A análise final deste estudo contou com dados completos das variáveis
pesquisadas de 164 idosos frágeis, representando 7% da amostra total de idosos.
Tabela 1: Característica da amostra. FIBRA, 2008 e 2009.
Variáveis Categorias n (%)
Blo
co 1
Demográfica
Sexo Feminino 1537 (65,6)
Masculino 806 (34,4)
Idade ≥76 anos 616 (26,3)
65-75 1.726 (73,7)
Raça
Outros
(Amarela/Oriental
/Indígena)
44 (1,9)
Branca 1310 (56,5)
Preta 200 (8,6)
Parda/Cabocla/Mulata 765 (33,0)
Socioeconômica
Renda pessoal ≤1SM 1073 (45,8)
>1SM 1270 (54,2)
Trabalha atualmente Não 1942 (83,4)
Sim 386 (16,6)
Escolaridade < 4 anos 966 (41,3)
≥ 4 anos 1374 (58,7)
Chefia familiar Não 849 (36,3)
Sim 1488 (63,67)
Blo
co 2
Comportamental
Consome bebidas alcoólicas Sim 707(30,9)
Não 1581 (69,1)
Fuma Sim 205 (8,9)
Não 2111 (91,1)
47
Variáveis Categorias n (%)
Comportamentais
Frequência de consulta ao dentista Nunca 1443 (63,2)
≥ 1 vez 840 (36,8)
Saúde Geral
Doenças crônicas ≥ 2 1530 (65,9)
< 2 791 (34,1)
Depressão - EDG Sim 467 (22,1)
Não 1643 (77,9)
Avaliação da saúde comparada com outros da
mesma idade
Melhor 1594 (70,2)
Igual 526 (23.1)
Pior 152 (6.7)
Blo
co 3
Saúde Bucal
Boca seca Sim 948 (41,3)
Não 1350 (58,7)
Dentadura machuca ou cai Sim 459 (26,1)
Não 1299 (73,9)
Dente natural Não 1072 (46.5)
Sim 1235 (53,5)
Avalia de Saúde Bucal Ruim/regular 680 (29,6)
Boa/ ótima 1616 (70,4)
Ferida língua, bochecha, céu da boca ou lábio Sim 158 (6,9)
Não 2140 (93,1)
Aspectos funcionais mastigação
0 772 (33,4)
1-2 941 (40,7)
3 - 10 598 (25,9)
Desfecho
Fragilidade Frágil 164 (7)
Não frágil 2179 (93)
A tabela 2 apresenta a relação entre saúde bucal e os aspectos funcionais da
mastigação autorelatados com a fragilidade. Todas as variáveis, com exceção de "engasgos
para se alimentar ou ingerir líquidos" e "uso de remédios para aliviar a dor de dente" não
estiveram relacionados com a fragilidade.
48
Tabela 2: Distribuição quanto a saúde bucal, aspectos funcionais da mastigação e fragilidade,
FIBRA, Brasil, 2008 e 2009.
Variáveis Não frágil
Frágil
n (%) n (%) p-valor
Saúde Bucal
Boca seca Sim 1276 (59,7) 87 (54) 0,001
Dentadura machuca Sim 410 (25,1) 49 (40,2) <0,001
Dente natural Não 980 (45,7) 92 (56,8) 0,006
Avalia de saúde bucal Ruim/regular 613 (28,7) 67 (41,6) 0,001
Ferida língua Sim 138 (6,5) 20 (12,4) 0,004
Aspectos funcionais da mastigação Até 2 882 (41) 59 (36,4) <0,001
3 - 10 524 (24,4) 74 (45,7)
Aspectos funcionais da mastigação
Dificuldade para mastigar e engolir
comida dura
Sim 154 (16) 236 (20,7) <0,001
Mudança no paladar ou dificuldade para
perceber e diferenciar sabores
Sim 339 (15,8) 53 (32,7) <0,001
Dificuldade ou dor para mastigar comida
dura
Sim 762 (35,5) 86 (53,4) <0,001
Dificuldade ou dor para engolir Sim 167 (7,8) 34 (21) <0,001
Sensação de alimento parado ou entalado Sim 387 (18) 53 (32,7) <0,001
Retorno do alimento da garganta para a
boca
Sim 191 (8,9) 24 (14,8) 0,013
Pigarro depois de comer alguma coisa Sim 326 (15,2) 39 (24,1) 0,003
Engasgos ao se alimentar ou ingerir
líquidos
Sim 393 (18,3) 37 (22,8) 0,150
Necessidade de tomar líquido para ajudar
a engolir o alimento
Sim 404 (18,8) 61 (37,7) <0,001
Uso de remédios para aliviar dor de
dente
Sim 108 (5,1) 08 (5) 0,970
49
A tabela 3 apresenta a análise bruta, onde idosos com condição bucal mais
desfavorável apresentaram maior chance de serem frágeis, além de piores avaliações de saúde
geral, condições socioeconômicas e idade avançada.
Tabela 3: Análise não ajustada (bruta) e razão de chances da presença de fragilidade em
idosos de acordo com variáveis sociodemográficas, comportamentais, de saúde geral e saúde
bucal. FIBRA, Brasil, 2008 e 2009.
Variáveis Categorias Frágil n (%) OR IC 95% p
Demográficas
Sexo Feminino 111 (67,68) 1,11 0,79-1,56 0,54
Idade ≥76 anos 78 (47,56) 2,76 2,00-3,82 <0,001
Socioeconômicas
Renda pessoal ≤1SM 88 (53,66) 1,38 0,10-1,90 0,05
Trabalha atualmente Não 150 (92,02) 2,44 1,37-4,36 0,003
Escolaridade < 4 anos 88 (53,99) 1,72 1,25-2,38 0,001
Chefia familiar Não 74 (45,40) 1,52 1,10-2,09 0,01
Comportamental
Consome bebidas alcoólicas Sim 30 (19,23) 0,51 0,34-0,77 0,001
Fuma Sim 20 (12.35) 1,54 0,94-2,52 0,09
Frequência consulta dentista Nunca 114 (70,81) 1,40 0,98-2,00 0,06
Saúde geral
Doenças crônicas 2 ou mais 124 (76,54) 1,76 1,21-2,56 0,003
Depressão - GDS Sim 72 (47,06) 3,52 2,51-4,94 <0,001
Avaliação da saúde comparada
com outros da mesma idade
Igual 38 (24,36) 1,42 0,95-2,11 0,08
Pior 35 (22,44) 5,42 3,49-8,41 <0,001
Saúde Bucal
Boca seca Sim 87 (54,04) 1,75 1,27-2,42 0,001
Dentadura machuca Sim 49 (40,16) 2,01 1,38-2,94 <0,001
Dente natural Sim 92 (56,79) 1,61 1,16-2,23 0,004
Avalia SB Ruim/Regular 67 (41,61) 1,77 1,27-2,46 0,001
Ferida língua Sim 20 (12,42) 2,11 1,28-3,49 0,003
Aspectos funcionais da
mastigação
1-2 59 (36,42) 1,70 1,08-2,69 0,02
3 - 10 74 (45,68) 3,57 2,28-5,57 <0,001
50
No modelo final (tabela 4), verificou-se que a variável trabalha atualmente se manteve,
representando maior chance de fragilidade os que não estavam ativamente no mercado de
trabalho. A escolaridade em anos e a chefia familiar perderam significância com a introdução
do bloco de variáveis comportamentais.
No modelo final, há maior chance de serem frágeis os idosos com maior idade
(OR=2,88, IC95% 2,01-4,13), os que não trabalhavam mais (OR=2,31, IC95% 1,18-5,53), os
deprimidos (OR= 2,31, IC95% 1,58-3,38) e os que auto avaliaram como pior sua saúde geral
quando comparada aos demais da mesma idade (OR=3,91, IC95% 2,39-6,40).
Ainda no modelo final, foi verificado que em relação à saúde bucal e os aspectos
funcionais da mastigação, o relato de possuir três ou mais problemas quanto aos aspectos
funcionais negativos da mastigação também se associou com maior chance de ser frágil (OR=
2,06, IC95% 1,25-3,41), mesmo após realizado o controle pela idade, trabalho, depressão e
avaliação de saúde bucal.
A medida de qualidade do ajuste do Loglikelihood demonstra o ajuste das variáveis
explicativas quanto ao desfecho, reduzindo-se ao se introduzir um novo bloco. Assim, o
modelo final parece ser o mais efetivo para explicar a associação com fragilidade.
51
Tabela 4: Regressão logística multivariada dos fatores individuais associados à fragilidade em idosos de 6 municípios do Brasil. FIBRA, 2008 e 2009
Variáveis Modelo
Vazio
Modelo1 Modelo2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo Final
Individuais OR(IC95%) OR(IC 95%) OR(IC 95%) OR(IC 95%) OR(IC 95%)
Demográficas Bloco 1
Sexo Feminino 1,15(0,81-1,62)
Idade ≥76 anos 2,78(2,01-3,83) 2,53(1,82-3,52) 2,69(1,91-3,78) 2,89(2,02-4,14) 2,88(2,01-4,13)
Socioeconômicas Bloco 2
Renda pessoal ≤1SM 1,05(0,73-1,50)
Trabalha
atualmente
Não 2,14(1,16-3,94) 1,89(1,02-3,49) 2,32(1,19-4,55) 2,31(1,18-4,53)
Escolaridade < 4 anos 1,43(1,02-2,01) 1,37(0,97-1,93)
Chefia familiar Não 1,41(0,99-2,00) 1,42(1,01-2,00)
Comportamental Bloco 3
Consome bebidas
alcoólicas
Sim 0,62(0,41-0,95)
Fuma Sim 1,79(1,05-3,05)
Frequência consulta
dentista
Nunca 1,22(0,84-1,79)
Saúde geral Bloco 4
Doenças crônicas 2 ou mais 1,25(0,83-1,88)
Depressão - GDS Sim 2,63(1,82-3,81) 2,31(1,58-3,38)
Avaliação da saúde
comparada com
outros da mesma
idade
Igual 1,45(0,95-2,21) 1,38(0,90-2,11)
Pior 4,16(2,54-6,80) 3,91(2,39-6,40)
Saúde Bucal Bloco 5
Boca seca Sim
52
OR: Odds Ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.
Variáveis Modelo
Vazio
Modelo1 Modelo2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo Final
Saúde Bucal Bloco 5
Dentadura machuca Sim
Dente natural Sim
Avalia saúde bucal Pior
Ferida língua Sim
Aspectos funcionais
da mastigação
1-2 1,30(0,79-2,14)
3 - 10 2,06(1,25-3,41)
Loglikelihood -593.42
991
-574.70502 -556.64586 -520.91563 -468.34117 -464.0598
53
DISCUSSÃO
Foi verificado neste estudo, que é um dos mais amplos da literatura brasileira que
busca compreender o papel da saúde bucal na fragilidade entre idosos revelou que 3 ou mais
aspectos funcionais negativos da mastigação estiveram relacionados com maior chance dos
idosos serem frágeis. As variáveis contextuais renda nominal mediana e taxa de alfabetização
dos municípios incluídos neste estudo não interferiram no resultado final, em função da
pequena diferença de valores observados para essas variáveis entre os municípios do estudo.
Estudos relacionando os aspectos funcionais da mastigação em idosos,
constataram que cerca de 40% destes indivíduos possuíam dificuldades mastigatórias e dos
quais, cerca de 60% declararam apresentar limitações ao mastigar certos tipos específicos de
alimentos, em especial os alimentos duros (Braga et al., 2002; Tramontino et al., 2009). Em
outros estudos, Tada e Miura (2014) e Moura et al. (2016), estudaram o estado nutricional e a
dentição de idosos, verificando que a perda dentária compromete a mastigação dos alimentos
destes indivíduos, alterando os hábitos alimentares para inadequados às demandas dos idosos,
além de proporcionar um desequilíbrio nutricional, com consequente perda de peso e presença
de fadiga, critérios estes utilizados em nosso estudo sobre fragilidade. Em nosso estudo 53,4%
dos idosos frágeis relataram dificuldade ou dor para mastigar comida dura, reforçando a
importância de estudos longitudinais que investiguem essa associação.
Sobre estes dados, estudos nacionais e internacionais verificam que há alteração nos
aspectos funcionais da mastigação autorelatados, em especial, a dificuldade de mastigar
comida dura, podendo causar mudança nos hábitos alimentares (Rihs et al., 2012; Yassuda et
al., 2012; Robertson et al., 2013; Niesten et al., 2013). Como consequência, verifica-se que
estes indivíduos optam por alimentos mais fáceis de serem mastigados e deglutidos (Ahmed
et al., 2007; Bulgarelli e Manço, 2008; Rihs et al., 2012; Borrego et al., 2012) e,
consequentemente podem apresentar uma piora do seu estado nutricional (Okada et al., 2010).
Essa comparação pôde ser realizada indiretamente através da pior autopercepção de saúde
geral comparada aos demais de igual idade apresentada no presente estudo.
Ahmed e colaboradores (2007), verificaram porcentagens significantes de idosos
frágeis que autoavaliaram a saúde bucal como ruim/regular. Segundo eles, em diversos
trabalhos sobre o tema, há a associação entre a autoavaliação da saúde bucal ruim com a
fragilidade, e desta forma puderam construir um modelo conceitual acerca do “ciclo da
fragilidade”. A dificuldade de mastigação não é fator exclusivo para a ocorrência da
fragilidade e, segundo Ahmed et al. (2007), é consequência de uma série de fatores como o
aparecimento da sarcopenia, posteriormente pelas diminuições das atividades metabólica e
54
físicas, culminando na redução do apetite. Assim reinicia-se o clico vicioso no qual a
diminuição na força e equilíbrio podem ser preditores da fragilidade. Acrescentam ainda que
nos idosos várias causas podem conduzir a um declínio das funções normais do corpo,
incluindo a imobilidade, diminuição do apetite, má nutrição, aumento do número de doenças
crônicas e autopercepção negativa da saúde.
Compreender o papel da saúde bucal na fragilidade dos idosos pode traduzir em
direcionamento de políticas públicas para este público em particular, entretanto as ações de
saúde permeiam a compreensão de como os idosos autopercebem sua saúde geral e saúde
bucal (Niesten et al., 2013; Pegorari e Tavares, 2014;). Neste estudo, a variável de
autopercepção de saúde bucal não foi relevante nos resultados, e sim a autopercepção de
saúde geral, no qual apresentou duas vezes mais chance de se relacionar com a fragilidade.
Entretanto, aproximadamente 42% dos idosos frágeis da amostra autoavaliou sua saúde bucal
como ruim ou regular em comparação com os não frágeis (29%). Já o trabalho de Rihs et al.
(2012), 58 idosos fragilizados, separados em dois grupos (pré-frágeis e frágeis)
autoperceberam como positiva as suas condições bucais entre os frágeis, diferente deste
estudo, que entre os idosos frágeis foi verificada pior autopercepção de saúde geral, enquanto
a autopercepção de saúde bucal não foi significante. Por outro lado, o trabalho de Neri et al.
(2015) na mesma população deste presente estudo concluiu que a saúde geral pode ter sido
autoavaliada negativamente por causa do comprometimento da qualidade de vida advinda da
vulnerabilidade social. Estes autores puderam concluir que interações negativas relacionadas
às questões estruturais, sociais e em saúde podem criar um círculo vicioso de influências
deletérias à qualidade de vida dos idosos, que tendem a se refletir em autoavaliações negativas
de saúde (Neri et al., 2015).
Não trabalhar e apresentar depressão foram variáveis associadas a fragilidade e
encontradas também no trabalho de Danielewicz et al. (2016), que verificaram uma chance de
declínio cognitivo e presença de depressão duas vezes maior entre os idosos residentes nos
setores de menor renda ou que não trabalhavam. Lexomboon et al. (2012) descobriram que
dificuldade em mastigar alimentos duros tiveram chances significativamente maiores de
depressão. Entretanto estes dois autores não associaram os dados obtidos à fragilidade. Foltyn
(2015), verifica que a pior condição de saúde bucal autopercebida contribui para diminuir a
cognição e motivação do idoso, levando-o não só a fragilidade, mas a um aumento na
morbimortalidade, além do impacto na qualidade de vida.
55
Quanto nível contextual desta pesquisa, o mesmo foi avaliado utilizando a variável
cidade (nível educacional e renda), que ao final mostrou homogeneidade entre os contextos
estudados, demonstrando similaridade entre esta variável nos seis municípios investigados.
O fato deste trabalho ser um estudo transversal e os idosos já se apresentarem com
perdas dentárias, impossibilita saber sobre a relação causa-efeito com problemas funcionais
da mastigação e desde quando estes foram iniciados.
Umas das principais relevâncias deste estudo é o entendimento de como as variáveis
de saúde bucal se relacionam com a fragilidade em idosos em um estudo populacional e
multicêntrico, tendo em vista que existem poucos estudos sobre a fragilidade e a sua
caraterização nos idosos, em especial nos países da América Latina.
CONCLUSÃO
Os aspectos funcionais negativos da mastigação indicaram estar associados à
fragilidade, uma vez que a presença de 3 ou mais aspectos funcionais da mastigação
relacionou com 2 vezes mais chance de haver fragilidade entre estes idosos.
REFERÊNCIAS
1 - Ahmed, N; Mandel, R; Fain, MJJ. Frailty: An Emerging Geriatric Syndrome. The
American Journal of Medicine. 2007;120:748-53.
2 - Almeida, OP; Almeida, SA. Confiabilidade da versão brasileira da Escala de Depressão
em Geriatria (GDS) versão reduzida. Arq Neuropsiquiatr. 1999; 57:421-6.
3 - Andrade, FB; Lebrão, ML; Santos, JLF; Duarte, YAO. Relationship Between Oral Health
and Frailty in Community-Dwelling Elderly Individuals in Brazil. JAGS. 2013; 61:809–14.
4 - Bales, CW; Ritchie, CS. Sarcopenia, weight loss, and nutritional Frailty in the elderly.
Annu. Rev. Nutr. 2002: 22:309–23.
5 - Bandeen-Roche, K; Xue, QL; Ferucci, L. et al. Phenotype of frailty: characterization in the
women’s health and aging studies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006; 61:260-61.
56
6 - Bellini AC. Relações entre condições funcionais da alimentação e estado nutricional,
mediados por variáveis físicas e emocionais: um estudo com idosos ambulatoriais.
[Dissertação]. Campinas: Programa de Mestrado em Gerontologia, Faculdade de Educação,
Universidade Estadual de Campinas, 2006.
7 - Borrego, CCH; Lopes, HCB; Soares, MR; Barros, VD’arc; Frangella, VS. Causes of
malnutrition, sarCopenia and frailty in elderly. Rev. Assoc. Bras. Nutr. 2012; 4(5):54-8.
8 - Braga, SRS; Telarólli Junior, R; Braga, AS; Catirse, ABCEB. Efeito do uso de próteses na
alimentação de idosos. Revista de Odontologia UNESP. 2002; 31(1):71-81.
9 - Brucki, SMD; Nitrini, R; Caramelli, P; Bertolucci, PHF; Okamoto, IH. Sugestões para o
uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria. 2003; 61(3-
B): 777-81.
10 - Bulgarelli, AF; Manço, AR. Idosos vivendo na comunidade e a satisfação com a própria
saúde bucal. Cien Saude Colet. 2008; 13(4): 1165-74.
11 - Castrejón-Pérez, RC; Borges-Yañez, SA; Gutiérrez-Robledo, LM; Ávila-Funes, JA. Oral
health conditions and frailty in Mexican community-dwelling elderly: a cross sectional
analysis. BMC Public Health. 2012; 12: 773.
12 - Danielewicz, AL; Wagner, KJP; d’Orsi, E; Boing, AF. Is cognitive decline in the elderly
associated with contextual income? Results of a population-based study in southern Brazil.
Cad. Saúde Pública. 2016; 32(5):e00112715.
13 - Fried, LP; Tangen, C; Walston, J; Newman, AB; Hirsch, C; Gottdiener, J. et. al. Frailty in
older adults: evidence for phenotype. Journal of Gerontology: Medical Sciences. 2001; 56A
(3): 146-56.
14 - Foltyn, P. Ageing, dementia and oral health. Australian Dental Journal. 2015; 60:(1
Suppl): 86-94.
57
15 - Lexomboon, D; Trulsson, M; Wårdh, I; Parker, MG. Chewing ability and tooth loss:
association with cognitive impairment in an elderly population study. J Am Geriatr Soc. 2012;
60:1951-56.
16 - Martins, AMEBL; Barreto, SM; Silveira, MF; Santa-Rosa, TTA; Pereira, RD.
Autopercepção da saúde bucal entre idosos brasileiros. Rev Saúde Pública. 2010; 44 (5): 912-
22.
17 - Medeiros, SL; Pontes, MPB; Magalhães Jr, HV. Autopercepção da capacidade
mastigatória em indivíduos idosos. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2014; 17(4):807-17.
18 - Mello, AC; Engstrom, EM; Alves, LC. Fatores sociodemográficos e de saúde associados
à fragilidade em idosos: uma revisão sistemática de literatura. Cad. Saúde Pública. 2014; 30
(6): 1-25.
19 - Moura, SMS; Leite, CMC; Rocha, AMC; Costa, MAB; Oliveira, IM; Cardoso, JC;
Conde Jr., AM. Relação entre nutrição de idosos e dentição: Revisão de Literatura. Jornal
Interdisciplinar de Biociências. 2016; 1 (1).
20 - Niesten, DA; van Mourik, KB; van der Sanden, WA. The impact of frailty on oral care
behavior of older people: A qualitative study. BMC Oral Health. 2013; 13 (61).
21 - Neri, AL; Yassuda MS; Araújo, LF; Eulálio, MC; Cabral, BE; Siqueira, MEC; Santos,
GA; Moura, JGA. Metodologia e perfil sociodemográfico, cognitivo e de fragilidade de
idosos comunitários de sete cidades brasileiras: Estudo Fibra. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro. 2013; 29 (4): 778-92.
22 - Neri, AL; Yassuda, MS; Fattori, A; Guariento, ME; Borim, FSA. Associations between
negative self-rated health and macro-structural, social and health vulnerability in elderly
people: Fibra Study, Campinas, Brazil. PAJAR. 2014;2(2):44-53.
23 - Okada, K; Enoki, H; Izawa, S; Iguchi, A; Kuzuya, M. Association between masticatory
performance and anthropometric measurements and nutritional status in the elderly. Geriatr
Gerontol Int. 2010; 10:56-63.
58
24 – OMS - Organização Mundial de Saúde. Envelhecimento ativo: uma política de saúde.
Brasília: Organização Pan-Americana de saúde; 2005.
25 - Osteiberg, T; Tsuga, K; Rothenberg, E; Carls.son, GE; Steen, B. Masticatory ability in
80-year-old subjects and its relation to intake of energy, nutrients and food items.
Gerodontology. 2002;19(2).
26 - Pegorari, MS; Tavares, DMS. Fatores associados à síndrome de fragilidade em idosos
residentes em área urbana. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2014;22(5):874-82.
27 - Putten, GJ; Baat, C; Visschere LD; Schols, J. Poor oral health, a potential new geriatric
syndrome. Gerodontology. 2014; 31 (Suppl. 1): 17-24.
28 - Rihs, LB; Held, RB; Sousa, MLR; Guariento, ME; Cintra, FA; Neri, AL; D’elboux, MJ.
Autopercepção em saúde bucal em idosos frágeis. Rev Assoc Paul Cir Dent 2012;66(2):105-
9.
29 - Robertson, DA; Savva, GM; Kenny, RA. Frailty and cognitive impairment - A review of
the evidence and causal mechanisms. Ageing Research Reviews. 2013: 840-51.
30 - Santos, PJO; Barros, AWP; Catão, MHCV. Auto-percepção de saúde bucal em uma
população de idosos de Campina Grande/PB. Anais CIEH. 2015; 2(1).
31 - SIDRA/IBGE - Dados do Sistema IBGE de Recuperação Automática
http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/territorio/default.asp?z=t&o=4&i=P (acessado em
28/Set./2014). Dados referentes ao ano de 2010.
32 - Silva, DNM; Becker, HMG; Couto, EAB. Uma revisão integrativa dos aspectos da
mastigação em idosos. Revista Kairós Gerontologia. 2015. 18(3):193-211.
33 - Tada, A; Miura, H. Systematic review of the association of mastication with food and
nutrient intake in the independent elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics.
2014;59:497-50.
59
34 - Tavares, TE; Carvalho, CMRG. Características de mastigação e deglutição na doença de
Alzheimer. Rev CEFAC. 2012;14(1): 122-37.
35 - Thomson, WM. Epidemiology of oral health conditions in older people Gerodontology
2014; 31 (Suppl. 1): 9-16.
36 - Tramontino, V.S; Nuñez, JMC; Ferreira, JM. Revista de Odontologia da Universidade de
São Paulo. 2009;21(3): 258-67.
37 - Vasconcelos, LCA; Prado Junior, RR; Teles, JBM; Mendes, RF. Autopercepção da saúde
bucal de idosos de um município de médio porte do Nordeste brasileiro. Cad. Saúde Pública
[online]. 2012; 28 (6):1101-10.
38 - Yassuda, MS.; Lopes, A; Cachioni, M; Falcao, DV; Batistoni, S.; Guimarães, VV; Neri,
AL. Frailty criteria and cognitive performance are related: data from the Fibra study in
Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. The Journal of Nutrition, Health & Aging: Clinical
Neurosciencs. 2012; 16(1): 55-61.
60
3 DISCUSSÃO
Neste estudo, a proposta de investigar a relação entre saúde bucal auto percebida e
fragilidade em contextos sociodemográficos diversificados foi alcançado através de alguns
resultados. É sugerido que ausência de dentes naturais e dificuldade ou dor para mastigar
comida dura estão relacionados à idade mais avançada, sendo mais prevalente nos idosos
longevos que nos idosos jovens; já os aspectos funcionais negativos da mastigação indicaram
estar associados à fragilidade, uma vez que a presença de 3 ou mais aspectos funcionais da
mastigação esteve relacionada à 2 vezes mais chance de haver fragilidade entre estes idosos.
Assim, os objetivos apresentados em cada capítulo foram investigados e respondidos.
Este estudo demonstra que as condições bucais têm reflexos importantes não só para a
própria piora da condição bucal, mas também podem provocar mudanças na saúde geral dos idosos.
Em especial, nesta população, há um crescente número de publicações científicas, principalmente
devido às transições demográfica e epidemiológica, evidenciadas pelo aumento da expectativa de
vida e ao maior número de indivíduos que apresentam doenças crônicas degenerativas (Duarte
e Barrteto, 2012).
Dentre os achados relacionados à saúde bucal autopercebida, verificou-se que ausência de
dentes naturais e dificuldade ou dor para mastigar comida dura apresentaram-se associados à
longevidade. O desconforto relatado pelos idosos pela perda de dentes pode alterar suas
percepções de saúde bucal, pois ao avaliarem que a mastigação não é realizada com
naturalidade e conforto, podem recorrer à seleção de tipo e forma de consumo de algum
alimento, utilizando-se, portanto, de estratégias que possam facilitar a ingestão (Savoca et al.,
2010). Nesta tese, idosos longevos e que apresentaram menor número de dentes naturais auto
relataram dificuldade ou dor ao mastigar comida dura. Este comportamento por sua vez, pode
acarretar em uma mudança no seu padrão alimentar, e consequentemente, desencadear o
surgimento de uma atrofia da musculatura mastigatória, repercutindo na estética facial e
autoestima do idoso, além de comprometer a própria longevidade (Wiener et al., 2010).
Portanto, estes idosos podem apresentar maior número de comorbidade por diversos fatores
etiológicos - como a mudança da dieta saudável para uma com predominância de carboidratos
e alimentos menos consistentes e que não possuem os nutrientes adequados às necessidades
biológicas dos idosos - assim como comprometer seu bem-estar e sua qualidade de vida
(Wiener et al., 2010).
É importante salientar que os dados apresentados nos resultados desta tese foram
obtidos de autorrelatos dos indivíduos participantes da pesquisa, e assim a ausência de exames
61
clínicos nos idosos participantes impossibilitam a comparação com o autorelato de saúde
bucal destes idosos.
Quanto à longevidade, essa temática ainda possui reduzido número de trabalhos que
façam a abordagem com a saúde bucal autorrelatada. Além disso, o delineamento transversal
do estudo não permite estabelecer relações temporais de causa e efeito entre a saúde bucal dos
idosos, a longevidade e as condições funcionais de mastigação consideradas nas análises. O
mesmo é válido para o desfecho fragilidade obtido também nos resultados.
O presente trabalho contribui na compreensão das associações da saúde bucal de
idosos em nível populacional, de um país em desenvolvimento e faz uma abordagem com
participantes de diferentes localidades.
Identificamos no presente estudo que a autopercepção negativa da saúde geral pareceu ser
um importante indicador para a ocorrência da fragilidade, enquanto entre idosos jovens e longevos
não houve divergências entre essa autopercepção da saúde, que foi melhor do que em idosos
frágeis. Neri et al. (2015) estudando a mesma população deste presente trabalho concluiu que
a saúde geral pode ter sido autoavaliada negativamente por causa do comprometimento da
qualidade de vida advinda da vulnerabilidade social, concluindo que as interações negativas
relacionadas às questões estruturais, sociais e em saúde podem criar um círculo vicioso de
influências deletérias à qualidade de vida dos idosos, que tendem a se refletir em
autoavaliações negativas de saúde. Diferente deste achado, no nosso estudo sobre longevidade
este dado não foi significativo.
Quanto à saúde bucal precária, esta é mais prevalente em idosos longevos, quando
comparado aos idosos mais jovens e os aspectos funcionais negativos da mastigação
considerados um indicador para fragilidade. Este dado de saúde bucal precária não se
associou à fragilidade em idosos da comunidade. Explorar o conhecimento sobre a
longevidade e fragilidade associados a fatores de autopercepção de saúde bucal é relevante.
No entanto, dentre as diversas pesquisas analisadas, houve predominância de estudos
transversais com relatos de autopercepção da saúde bucal da idosa sendo necessário
estabelecer critérios de uniformidade.
62
4 CONCLUSÃO
Este estudo pode, através de seus resultados, sugerir que ausência de dentes naturais e
dificuldade ou dor para mastigar comida dura estão relacionados à idade mais avançada, sendo
mais prevalente nos idosos longevos que nos idosos jovens. Além disso também verificou que
os aspectos funcionais negativos da mastigação indicaram estar associados à fragilidade, uma
vez que a presença de 3 ou mais aspectos funcionais da mastigação esteve relacionada à 2 vezes
mais chance de haver fragilidade entre estes idosos.
Quanto aos aspectos funcionais da mastigação, foi verificado que a capacidade
mastigatória mostrou ser uma variável importante a ser considerada em futuros estudos que
relacionem a autopercepção da saúde bucal do idoso à longevidade e à fragilidade.
É sugerido que medidas que visam proporcionar melhores condições de saúde bucal e
que atendam às necessidades específicas da população idosa, devam estar presentes para que
as condições de saúde necessárias contribuam para um envelhecimento ativo. Além disso, este
estudo buscou compreender o papel da saúde bucal autopercebida na fragilidade dos idosos,
podendo assim contribuir no direcionamento de políticas públicas, com ações de saúde que
permeiam a compreensão e como os idosos autopercebem sua saúde geral e saúde bucal.
63
REFERÊNCIAS*
1 - Ahmed N, Mandel R, Fain MJ. Frailty: An emerging geriatric syndrome. Am J Med. 2007;
120(9):748-53.
2 - Andrade FB, Lebrão ML, Santos JLF, Duarte YAO, Teixeira DSC. Factores related to
poor self-perceived oral health among community-dwelling elderly individuals in São Paulo,
Brazil. Cad. Saúde Pública. 2013; 28(10): 1965-75.
3 - Bales CW, Ritchie CS. Sarcopenia, weight loss, and nutritional frailty in the elderly.
Annu. Ver. Nutr. 2002. 22: 309-23.
4 - Castrejón-Pérez RC, Yáñez SAB, Gutiérrez-Robledo LM, Ávila-Funes JÁ. Oral health
conditions and frailty in Mexican community-dwelling elderly: a cross sectional analysis.
BMC Public Health. 2012; 12: 773.
5 - Duarte EC, Barrteo SM. Transição demográfica e epidemiológica: a epidemiologia e
Serviços de Saúde revista e atualiza o tema. Epidemiol. Serv. Saúde. 2012; 21(4): 529-32.
6 - Fried LP, Tangen C, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older
adults: evidence for phenotype. Journal of Gerontology: Medical Sciences. 2001; 56A(3):
146-56.
7 - Lebrão ML. O envelhecimento no Brasil: aspectos da transição demográfica e
epidemiológica. Saúde Coletiva. 2007; 17(4): 135-40.
8 - Lustosa LP, Marra TA, Pessanha FPAS, Freitas JC, Guedes RC. Fragilidade e
funcionalidade entre idosos frequentadores de convivência em Belo Horizonte, MG. Rev.
Bras. Geriatr. Gerontol., 2013; 16 (2): 347-54.
9 - Mello AC, Engstrom EM, Alves LC. Faores sociodemigráficos e de saúde associados à
fragilidade em idosos: uma revisão sistemática de literatura. Cad. Saúde Pública. 2014; 30 (6):
1-25.
64
10 - Metzelthin S, Daniëls R, Van Rossum E, de Witte L, Van den Heuvel WJA, Kempen
GIJM. The psychometric properties of three self-report screening instruments for identifying
frail older people in the commnunity. BMC Public Health. 2010; 10: 176.
11 - Neri AL, Yassuda MS, Araújo LF, Eulálio MC, Cabral BE, Siqueira MEC, Santos GA,
Moura JGA. Metodologia e perfil sociodemográfico, cognitivo e de fragilidade de idosos
comunitários de sete cidades brasileiras: Estudo Fibra. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro.
2013; 29 (4): 778-92.
12 - Neri AL, Yassuda MS, Fattori A, Guariento ME, Borim FSA. Associations between
negative self-rated health and macro-structural, social and health vulnerability in elderly
people: Fibra Study, Campinas, Brazil. PAJAR 2014;2(2):44-53.
13 - OMS - Organização Mundial de Saúde. Envelhecimento ativo: uma política de saúde,
tradução Suzana Gontijo, 2005. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde.
14 - Rihs LB, Costa AM, Tôrres LHN, Neri AL, Guariento ME, Cintra FA, Delboux MJ,
Sousa MLR. Saúde oral em idosos com diferentes estágios de fragilidade na cidade de
Campinas, São Paulo. Rev. Ciênc. Méd., Campinas. 2013; 22 (3): 157-65.
15 - Savoca MR, Arcury TA, Leng X, Chen H, Bell RA, Anderson AM, et al. Severe Tooth
Loss in Older Adults as a Key Indicator of Compromised Diet Quality. Public Health Nutr.
2010; 13(4): 466–474.
16 - Schaan MDA, Schwanke CHA, Bauer M, Luz C, Cruz IM. Hematological and
nutricional parameters in apparently healthy elderly individuals. Rev. Bras. Hematol.
Hemoter. 2007; 29(2):136-43.
17 - Silva DD, Held RB, Torres, Sousa MLR, Neri AL, Antunes JLF. Autopercepção da
saúde bucal em idosos e fatores associados em Campinas, SP, 2008-2009. Rev. Saúde
Pública. 2011; 45(6): 1145-53
18 - Silva DD, Rihs LB, Sousa MLR. Factors associated with remaining teeth of elderly in the
state of São Paulo, Brazil, 2002. Gerodontology. 2009; 26(1):282-90.
65
19 - Thomson WM. Epidemiology of oral health conditions in older people Gerodontology
2014; 31 (Suppl. 1): 9–16
20 - Wiener RC, Wu B, Crout R, Wiener M, Plassman, B; Kao, E, et al. Hyposalivation and
xerostomia in dentate older adults. J Am Dent Assoc. 2010; 141(3): 279–284.
*De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização internacional Committee of Medical
Journal Editors. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o Medline.
66
ANEXO 1
67
ANEXO 2
68
ANEXO 3
69
ANEXO 4
70
ANEXO 5
71
ANEXO 6
![repositorio.ufmg.br · 2019. 11. 14. · Cordeiro, Raimundo Nonato, 1963- Congo de milagres [manuscrito] : música, movimento e corporeidade em devoção à Nossa Senhora do Rosário](https://img.document.onl/doc/110x75/606c856e2ea8bd795f68527e/2019-11-14-cordeiro-raimundo-nonato-1963-congo-de-milagres-manuscrito.jpg)
