Clínica Médica Segundo Módulo · vírus mas já foi vacinado, ele apresentará todos os marcadores virais negativos, exceto pelo anti-HBs (mostrando que esse paciente desenvolveu

Diogo Araujo – Med 92

Clínica Médica

Segundo Módulo

Cirrose Hepática

Profa. Cíntia

O conceito de cirrose hepática é puramente histopatológico. Cirrose pode ser definida

como “um processo inflamatório crônico difuso do fígado, caracterizado por alteração

estrutural com formação de nódulos envoltos por fibrose.”

À medida que o fígado sofre pela inflamação, os hepatócitos sofrem necrose. Então, as

fibras reticulínicas que sustentam o tecido sofrem colapso, se unem e formam septos

fibrosos no tecido. Fibras de colágeno também estão presentes.

Quando a formação desse septo é recente, pode-se ainda revertê-lo.

Contudo, quando essa formação é antiga, esse quadro não é mais reversível,

sobretudo quando estão presentes traves de tecido fibrótico que conectam o espaço

porta ao centro do lóbulo. Na maior parte das vezes, a fibrose já é antiga, sendo

irreversível. Assim, uma vez cirrótico, sempre cirrótico.

No fígado cirrótico, podemos ver, então, áreas de tecido normal circundadas por

traves de fibrose: nódulos. Esses nódulos podem ser menores (micronodular) ou

maiores (macronodular) que 3mm. Podem ainda coexistir (cirrose mista).

Ter cirrose micronodular representa um prognóstico pior, porque, nesses pacientes, a

capacidade de regeneração hepática é menor.

O diagnóstico da cirrose é feito com base em quadro clínico, com achados laboratoriais

e de imagem. Assim, não é necessário fazer biópsia para ter diagnóstico.

Se o paciente para de beber e controla o quadro, ele terá melhora dos parâmetros

clínicos (como a ascite e os exames laboratoriais). Contudo, ele será sempre cirrótico.

Em geral, na cirrose, espera-se encontrar um fígado de tamanho diminuído. Contudo,

em alguns quadros, esse fígado pode estar de tamanho normal ou aumentado em

decorrência do processo inflamatório.

Observação: a coloração de Masson consegue colorir as traves de fibrose à

microscopia óptica.

São causas de cirrose hepática:


HEPATITES VIRAIS

Existem as hepatites A, B, C e D.

A hepatite A não causa cirrose hepática. Já a hepatite D está mais presente no norte

do país e só acontece em pacientes que têm a hepatite B. Logo, os vírus HAV e HDV

não serão comentados nesta aula.

As hepatites B e C são capazes de dar cirrose.

A hepatite B foi descoberta na década de 70 e já se tem vacina contra o vírus.

Contudo, ainda é grande o número de pessoas que se contaminam atualmente.

O HBV não é transmitido por saliva, suor ou leite materno, por exemplo. Ele é

transmitido por transfusão sanguínea, relação sexual ou transmissão vertical (de mãe

para filho no canal do parto).

A chance de se contaminar por relação sexual desprotegida é alta.

A mãe contaminada pode fazer transmissão ao filho no canal do parto. Se ela for

detectada no pré-natal, administra-se medicamento para reduzir a carga viral, além de

administrar imunoglobulinas e vacina no bebê.

O HBV é um vírus de DNA. No seu envelope, está presente um antígeno, o AgHBs, que

pode ser detectado também livremente na circulação do paciente infectado.

No HBV com envelope e material genético, podem ser encontrados outros antígenos,

como o AgHBc (que é um marcador do DNA do vírus; implica que o paciente teve

contato real com ele), DNA polimerase e genoma viral.

O diagnóstico da hepatite B é feito através da dosagem dos marcadores virais no

sangue. São eles:

Cirrose Hepática

Hepatites virais (B e C)

Doenças metabólicas

Hepatite autoimune

Hepatite por álcool

Hepatite medicamentosa

Esteato-hepatite não-alcoólica

Desordens biliares


o AgHBs: se estiver positivo, implica que o paciente tem o vírus hoje. Se após 6

meses da contaminação esse antígeno ainda for detectado, significa que o

paciente tem a forma crônica da hepatite B. A chance de um adulto eliminar o

vírus e não desenvolver a forma crônica é de mais de 90%. Já a criança não

tem essa chance: como ela tem um sistema imunológico ainda imaturo, ela

não é capaz de eliminar o vírus.

o Anticorpo anti-HBc: ou seja, dosa-se o anticorpo que o indivíduo forma contra

o AgHBc. Quando o paciente tem uma hepatite B aguda, o anticorpo anti-HBc

que estará positivo será do tipo IgM. Contudo, como na maioria das vezes o

diagnóstico se faz na fase crônica da doença, o anticorpo anti-HBc que estará

positivo será do tipo IgG. Existe também o teste do anticorpo anti-HBc total,

que dosará as duas formas (IgM e IgG) de anticorpo e que estará elevado em

ambas as situações. Se um paciente tem AgHBs e anti-HBc positivos, significa

que ele tem o vírus hoje.

o Anticorpo anti-HBs: é o anticorpo desenvolvido contra o AgHBs. Quando esse

anticorpo é formado, o AgHBs para de ser detectado. Portanto, se um paciente

tem anti-HBs positivo, ele terá AgHBs negativo. E vice versa. Quando um

paciente elimina o vírus do organismo, ele passa a ter o AgHBs negativo e o

anti-HBs positivo. Além disso, num indivíduo que nunca teve contato com o

vírus mas já foi vacinado, ele apresentará todos os marcadores virais

negativos, exceto pelo anti-HBs (mostrando que esse paciente desenvolveu

anticorpos adequadamente contra o vírus). Portanto, o anti-HBs indica que o

indivíduo está protegido contra o vírus B.

o AgHBe: é um antígeno usado como marcador da proliferação viral. Se um

paciente tem AgHBs e AgHBe positivos, significa que, além dele ter o vírus, é

um vírus que está altamente replicante, com altas cargas virais. Quando um

paciente contrai o vírus, ele pode apresentar um AgHBe elevado. Contudo,

com o ataque do sistema imune, como resposta, o vírus pode fazer uma

mutação (chamada de mutação pré-core) que o permita abaixar a sua carga

viral e sobreviver ao ataque. Nesse paciente, então, o AgHBs se torna negativo

(porque o vírus está muito menos presente) mas o AgHBe continua positivo

(porque ele está ainda replicando).

o Carga viral: pela técnica de PCR. Mede a “quantidade” de vírus circulante.

O HCV foi descoberto em 1989. Até então, a hepatite causada por ele era chamada de

“hepatite não A não B”.

Todos os pacientes que receberam transfusão sanguínea antes de 1993 possuem alto

risco de ter hepatite C. Hoje em dia, esses pacientes representam a maior população

de indivíduos infectados pelo HCV.

O indivíduo adulto, ao ser infectado, tem uma chance muito baixa de cura espontânea:

80% deles irão evoluir para hepatite crônica. Além disso, desses pacientes que fazem a

forma crônica, 20% terão cirrose hepática dentro de 20 anos.

Hoje em dia, 2% da população mundial estão infectados pelo HCV, sendo a maior

causa de transplante hepático no mundo.


A transmissão da hepatite C é basicamente por contato com sangue contaminado

(hemoderivados, compartilhamento de agulhas, acidente com perfurocortante). As

formas de transmissão sexual e vertical são de baixo risco.

O vírus HCV é de RNA fita simples e tem uma enorme capacidade de sofrer mutação.

Por isso é tão difícil desenvolver vacina e de ter um tratamento antiviral eficaz.

O diagnóstico da hepatite C é feita através de sorologia. Ao contrário do HBV (que tem

vários marcadores sorológicos), a hepatite C só dispõe do marcador anti-HCV (ou seja,

anticorpo contra o vírus).

Contudo, para confirmar que o paciente tenha o vírus, é necessário fazer outros

exames (porque há pacientes com anti-HCV positivo, mas que não têm o vírus). A

sorologia, então, acaba sendo um exame de triagem. Para o diagnóstico, então, são

necessárias quatro etapas:

o Sorologia anti-HCV (exame de triagem);

o Pesquisa do RNA pelo PCR (ou seja, a carga viral);

o Biópsia hepática (é necessária porque o tratamento só é iniciado após se

comprovar que existe inflamação do parênquima hepático);

o Genotipagem do vírus (isso é feito porque é essencial saber qual a cepa é a

contaminante; assim, define-se o melhor tratamento para o paciente; a cepa

mais prevalente no Brasil é a do tipo 1, a mais virulenta e que requer o

tratamento com o melhor medicamento disponível; para os tipos 2 e 3, o

tratamento pode ser feito com interferon mais simples e por menos tempo,

com maior chance de cura).

DOENÇAS METABÓLICAS

Os maiores exemplos de doença metabólica que leva à cirrose são a hemocromatose e

a doença de Wilson.

A hemocromatose consiste em uma doença autossômica recessiva que se caracteriza

pelo acúmulo de ferro (sobretudo no fígado) por alta absorção desse mineral.

Laboratorialmente, pode ser diagnosticada por dois parâmetros:

o IST > 45%

o Ferritina > 2x valor normal

Quando se desconfia que o paciente tenha hemocromatose, faz-se também a

genotipagem do indivíduo para saber se ele tem as mutações que levam a essa

doença.

Deve-se fazer também (para ver se tem depósito de ferro):

o Biópsia hepática;

o Ressonância de abdome.

A doença de Wilson é também uma desordem autossômica recessiva, mas que leva ao

acúmulo de cobre (fígado, cérebro, córneas e rins). É uma doença muito rara e,

infelizmente, ainda não se sabem quais são os genes que a causam.

A ceruloplasmina é uma proteína plasmática que atua como transportadora do cobre.


O diagnóstico dessa doença é dado por:

o Baixos níveis séricos de ceruloplasmina;

o Presença dos anéis de Kayser-Fleischer nas íris;

o Dosagem do cobre urinário;

o Biópsia hepática.

Pela deposição cerebral, o paciente pode abrir as manifestações da doença com um

quadro neurológico.

Geralmente, a doença de Wilson é diagnosticada na adolescência ou até 30 anos.

HEPATITE AUTOIMUNE

Trata-se de hepatite por formação de anticorpos contra as estruturas hepáticas. É mais

frequente em mulheres com até 15 anos ou acima de 45 anos.

Os altos níveis séricos de gamaglobulinas (com um pico bem alto) são um marcador

adequado para hepatite autoimune. No entanto, o diagnóstico só é fechado quando

excluímos outras causas.

Nessa doença, também podem ser encontrados:

o AML: anticorpos anti-músculo liso;

o Anti-LKM1: anticorpos anti-“liver, kidney, muscle 1”;

o FAN: fatores antinucleares ou anticorpos antinucleares.

HEPATITE ALCOÓLICA

O álcool possui uma grande dificuldade de ser metabolizado (principalmente na região

centrolobular).

Ele é metabolizado pela desidrogenase lática e um de seus produtos, o acetaldeído, é

tóxico para os hepatócitos.

A mulher é muito mais propensa a ter hepatopatia alcoólica do que o homem. Para

ela, 20g de etanol por dia já são suficientes para causar lesão hepática. Para o homem,

essa dose é de 40g/dia.

Geralmente, o álcool abre o quadro hepático com uma esteatose. A partir daí, ele

pode desencadear também hepatite aguda, cirrose e fibrose perivenular.

Se o paciente tiver algum outro tipo de fator agressor ao fígado (como hepatites B ou

C), maior a chance de desenvolvimento da cirrose.

OUTRAS CAUSAS DE CIRROSE HEPÁTICA

Dentre os medicamentos que mais causam hepatite medicamentosa, deve-se pensar

naqueles de uso contínuo, como anti-hipertensivos, estatinas, hipoglicemiantes orais,

etc.

Quanto à esteato-hepatite não alcoólica, acredita-se que, nos próximos anos, ela se

torne a principal causa de hepatite e de cirrose hepática. Isso porque o


sobrepeso/obesidade e outras desordens metabólicas (dislipidemias, diabetes

mellitus, etc.) causam esteatose também. A gordura se deposita, inflama o fígado e

causa fibrose.

As doenças biliares serão discutidas em outra aula.

A cirrose pode ser classificada clinicamente em:

o Cirrose compensada: corresponde a 40% dos casos. Nela, o paciente não

apresenta complicações da doença.

o Cirrose não-compensada: o paciente já apresenta hipertensão portal, ascite,

hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, encefalopatia hepática (por

acúmulo de toxinas) e infecções bacterianas oportunistas (pela baixa

imunidade do cirrótico).

O cirrótico é um paciente desnutrido e com musculatura reduzida.

O paciente com ascite tem aumento da pressão intra-abdominal, com compressão da

veia cava inferior e edema de MMII.

Um dos principais sinais ao hemograma de cirrose é a plaquetopenia (em virtude da

esplenomegalia e destruição de plaquetas).

Como se faz o diagnóstico da cirrose hepática?

o Exames laboratoriais

Hemograma: plaquetopenia (um dos principais sinais de cirrose)

Função hepática: TAP, bilirrubina e eletroforese de proteínas

plasmáticas OU proteína total e frações (NÃO PEDIR SÓ ALBUMINA).

A eletroforese de proteínas plasmáticas fornece mais

informações que “proteína total e frações” porque aponta

para as causas da cirrose também: se houver

hipergamaglobulinemia, pode ser uma cirrose autoimune; se

houver aumento de alfa-1-globulina, pode ser cirrose por

deficiência de alfa-1-antitripsina; etc.

Lesão hepática: TGO, TGP, GGT e FAL.

Perfil de ferro: ferro, ferritina e IST.

Perfil de cobre: cobre urinário e ceruloplasmina.

Sorologia para HBV e HCV.

Auto anticorpos: AML, FAN e anti-LKM1.

o Exames de imagem

Ultrassom: é o melhor exame para ver fígado (melhor mesmo que TC e

RMN). Ele detecta hepatocarcinoma mesmo em tamanhos muito

pequenos (menores que 2cm). O paciente cirrótico tem que fazer

ultrassom de 6 em 6 meses.

TC e RMN: podem servir para sugerir cirrose hepática, alterações de

tamanho e contorno hepático.

o Biópsia

Ela não é necessária para diagnóstico da cirrose. Contudo, ela pode ser

feita, quando possível, para:


Dar informação sobre o estado da doença hoje (estadiar);

Conseguir definir a causa da cirrose;

Ela pode ser feita por via percutânea ou por laparoscopia.

A tabela de Child-Pugh (questão de prova, principalmente os critérios) serve para ver o

prognóstico do indivíduo. São 3 critérios laboratoriais e 2 clínicos (que são os exames

de função hepática).

O paciente com Child C tem sobrevida de 2 anos. Por isso, ele vai imediatamente para

a lista de transplantes.

[falando agora sobre as principais complicações da cirrose hepática]

ASCITE

O principal motivo de ascite é a cirrose hepática (80% dos casos).

Ter ascite piora muito o prognóstico.

Ela aparece porque:

o no cirrótico, devido à capilarização dos vasos, a linfa que circula no fígado não

consegue ser drenada pelo sistema venoso. Assim, ela (que é muito pobre em

proteínas) extravasa para a cápsula hepática e, depois, para a cavidade

abdominal;

o além disso, pela função hepática estar comprometida, o paciente apresenta

hipoalbuminemia, o que reduz a pressão oncótica dentro dos vasos

sanguíneos. Assim, o líquido sai de dentro dos vasos e vai para o espaço

intercelular. O sangue que chega ao rim, então, está “pobre” em água. Como

resposta, o rim aumenta a reabsorção de sódio e água, o que alimenta ainda

mais o extravasamento de líquidos do fígado para a cavidade abdominal.

Além da ascite, essa hipoalbuminemia também contribui para o edema generalizado.

Todo paciente cirrótico que teve uma ascite pela primeira vez merece que seja feita

uma paracentese (perfuração da parede abdominal e coleta de líquido ascítico) para


determinação da origem do líquido (será mesmo que essa ascite é de origem hepática?

Esse líquido está infectado?). Não há nenhuma contraindicação para a realização da

paracentese.

Observação: em paciente hemofílico, para haver menor chance de complicação, faz-se

a punção da paracentese na linha média infra-umbilical (que tem pouca

vascularização).

A paracentese deve ser feita no lado esquerdo, porque, nessa região, o cólon é fixo.

A paracentese pode ser feita com fins diagnósticos (como foi dito) e até mesmo com

intuito de drenagem e alívio do quadro.

O líquido ascítico é, então, mandado para o laboratório.

O que será analisado nesse líquido?

o Aspecto do líquido ascítico

Amarelo citrino e hialino: poucas células e proteínas

Amarelo opaco: neutrofilia

Sanguinolento

Leitoso: acúmulo de triglicérides

Amarronzado: origem biliar (por problema pancreático ou de via biliar)

o GASA (gradiente de albumina soro-ascite): calculado com relação à albumina

colhida no líquido ascítico e plasmático

Se a diferença entre albumina plasmática e ascítica der > 1,1g/dL, a

origem da ascite é hepática.

Se essa diferença for < 1,1g/dL, a origem da ascite é extra-hepática.

o Celularidade

Se há mais que 250 neutrófilos/mm³ de líquido ascítico, sugere-se

peritonite bacteriana espontânea (PBE). Trata-se de infecção do

líquido ascítico pela translocação bacteriana do interior do lúmen

intestinal para a cavidade abdominal. Essa migração acontece de

maneira espontânea, mas ajudada pela imunossupressão que o

paciente cirrótico apresenta. Ele, então, sente dor, pode ter febre,

piora o quadro de ascite. Quando se detecta esse quadro clínico e alta

celularidade do líquido ascítico, mesmo sem cultura, já se pode iniciar

o tratamento com antibiótico.

Se o líquido ascítico vem com muitos linfócitos, há maior suspeita de

ascite por tuberculose peritoneal.

o Cultura do líquido ascítico

Importante para determinar o agente causador da PBE.

Na PBE, geralmente, há infecção monobacteriana.

Se crescerem vários tipos de bactérias à cultura, sugere perfuração de

alça intestinal.

Como se trata ascite?

o Dieta hipossódica (máximo de 2g de sódio por dia)

o Diuréticos (geralmente furosemida e espironolactona)

o Paracentese de alívio (se precisar)

E se esse paciente não responder mais a esse tratamento?


o Pode-se fazer paracentese programada (de tempos em tempos);

o Ou fazer o TIPS (shunt intra-hepático portossistêmico), que consiste em um

procedimento hemodinâmico para diminuir a passagem de sangue pelo fígado

e, assim, reduzir a ascite. É indicado também para os pacientes com

hemorragia digestiva alta de origem varicosa que seja complicada e intratável.

É um procedimento de risco.

Observação: o shunt peritôneo-venoso (desvio do sangue da cavidade abdominal para

a veia cava superior) quase não é feito mais atualmente. Não funciona, dá muita

infecção e entope demais.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARIZES ESOFÁGICAS

As veias colaterais da veia porta são:

o Esplênica

o Umbilical

o Ázigo portal (que forma as varizes de esôfago).

Quando a pressão intraportal é maior que 10mmHg, dizemos que há hipertensão

portal e que esse indivíduo está mais sujeito a complicações da hipertensão portal

(como a HDA, por exemplo). Quando acima de 12mmHg, há maior risco das varizes de

esôfago sangrarem. Essa pressão pode ser medida por ultrassom com Doppler ou

ultrassom endoscópico.

O paciente com hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas vomita muito

sangue. Tem risco de choque hipovolêmico.

As varizes de esôfago são classificadas em:

o Grau I: finas.

o Grau II: médio calibre.

o Grau III: grosso calibre, mas sem sinal endoscópico de sangramento iminente.

o Grau IV: grosso calibre e com sinais endoscópicos de sangramento iminente.

E como tratá-la em nível de urgência/emergência?

o Balão de Blakemore: trata-se de sonda nasogástrica. Ao todo, contém dois

balões (um esofagiano e outro gástrico). Quando inflados, são capazes de

conter grande parte dos sangramentos esofagianos (mais distais) e do fundo

gástrico. Ele é retirado 12 horas após a estabilização do quadro.

Primeiramente, desinsufla-se o balão esofágico e, depois, o gástrico. Está

entrando em desuso. Atualmente, está sendo substituído pelas intervenções

endoscópicas de urgência.


o Medicamentos (somatostatina e terlipressina): fazem vasoconstricção

esplâncnica, o que diminui muito a pressão portal e os sangramentos

esofagianos. A terlipressina é a mais adequada. Deve ser administrada na

emergência em bolus e mantida por 2 a 5 dias para evitar a recidiva

hemorrágica. Contudo, por fazer vasoconstricção, esse medicamento não deve

ser usado em pacientes cardiopatas ou com HAS. Nesses casos, opta-se por

administrar a somatostatina.

o Escleroterapia: com o uso do endoscópio e de agulha, injeta-se substância

venoconstrictora (como glicose hipertônica) para obliterar a veia.

Como se faz a profilaxia das varizes esofágicas?

o Profilaxia primária: são medidas feitas para paciente que nunca apresentou

sangramento dessas varizes esofágicas. Administra-se propranolol para reduzir

a pressão portal e evitar sangramentos.

o Profilaxia secundária: consiste na escleroterapia e na ligadura eletivas, além do

uso do propranolol.

Escleroterapia: já mencionada anteriormente. Feita tanto na

urgência/emergência como na profilaxia secundária.

Ligadura: no transdutor endoscópico, coloca-se uma espécie de

“liguinha” transparente. A variz é, então, sugada pelo endoscópio e a

liguinha é colocada ao redor da variz, obliterando-a. Em poucos dias, o

vaso se obstrui e a liguinha se solta.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA


A encefalopatia hepática consiste em distúrbios neuropsiquiátricos provocado pelo

edema cerebral resultante do desequilíbrio metabólico do fígado.

Geralmente, associa-se esse edema ao acúmulo corporal de amônia. Ela é resultante

do metabolismo da ureia (feito por bactérias do cólon) e de aminoácidos (no fígado).

Considera-se esse quadro neuropsiquiátrico como reversível. Mas é preocupante:

quando ocorre, a sobrevida do paciente é de cerca de 1 ano em 40% dos casos.

O mais importante não é só tratar a encefalopatia e a elevação da amônia, mas

descobrir a causa da descompensação do paciente. Às vezes, ele pode precipitar o

quadro por desidratação, infecção, sangramento ou uso de benzodiazepínico.

O paciente com encefalopatia hepática é clinicamente percebido com:

o Confusão mental

o Alteração do ciclo sono/vigília

o Desorientação no tempo e no espaço

o Alteração de conduta e juízo

o Asterixis

o Arreflexia

o Epilepsia

o Paraparesia espástica

O que ajuda no diagnóstico da encefalopatia hepática?

o Saber que o paciente tem cirrose

o Fazer um eletroencefalograma, que classicamente apresenta:

Desaparecimento das ondas alfa e bifásicas

A encefalopatia é classificada em:

o Grau I: alterações discretas na escrita e na conduta

o Grau II: fala lentificada

o Grau III: clônus, nistagmo, rigidez muscular

o Grau IV: coma hepático

Tratamento consiste em:

o Tratar os fatores desencadeantes

Hidratar

Verificar se o paciente está tendo hemorragia

Evitar uso de sedativo

Corrigir desvios metabólicos (anemia, hipotireoidismo, distúrbio

eletrolítico)

o Reduzir a amonemia

Antibióticos, para reduzir a microbiota intestinal e a produção de

amônia. Geralmente, utiliza-se o metronidazol.

Laxantes, classicamente a lactulose, para reduzir a absorção de

amônia dos alimentos.

Observação: não se preconiza mais a dieta isenta de proteína porque o paciente

cirrótico já está desnutrido e não pode ficar sem alimentos proteicos.

[Falando um pouquinho sobre os transplantes em pacientes cirróticos]


Hoje em dia, o transplante é feito somente para pacientes graves.

Utiliza-se a classificação MELD, que leva em conta bilirrubina, TAP e função renal.

Os pacientes considerados como portadores de hepatopatia grave possuem Child

Pugh C e MELD >15.

São pacientes com a cirrose descompensada e com prejuízo da qualidade de vida.

Não devem ser transplantados pacientes com cardiopatias, com doenças malignas

avançadas, pacientes sem condições psicológicas/sociais/familiares para enfrentar o

pós-operatório, alcoólatras que não abandonaram o vício ou pacientes em fase crítica

(sepse, insuficiência de múltiplos órgãos, etc).

Acidentes Vasculares Cerebrais Isquêmicos

Prof. Nonato

A sintomatologia do AVC depende da região em que acontece.

Rememorando a vasculatura do SNC:

o A irrigação se dá pelas artérias carótidas internas e pelas artérias vertebrais,

que se juntam para formar o polígono de Willis. Dele, saem:

Artérias cerebrais anteriores: região mediana do encéfalo.

Artérias cerebrais médias: boa parte dos lobos frontal, parietal e

temporal.

Artérias cerebrais posteriores: lobo occipital e temporal.


Para o cerebelo, vão as artérias cerebelares inferiores e superiores.

Já as veias:

o Seio sagital superior e inferior

o Seio reto

o Conjunção dos seios

o Seios sigmoides

o Veias jugulares


Existem também as veias de Trolard (na figura, superior anastomotic vein) e Labbé

(inferior anastomotic vein).

As hemorragias venosas levam dias para provocarem sintomas. Pacientes idosos,

quando caem da própria altura, podem sofrer ruptura dessas veias, com formação de

um hematoma subdural de evolução crônica.

Portanto, todo idoso com história de queda merece realizar TC e ser acompanhado

por, no mínimo, 6 meses.

O cérebro possui alto consumo de energia, sobretudo no córtex. Ele representa 20%

do consumo de O2. Por dia, consome 150g de glicose e 72 litros de O2.

O fluxo sanguíneo cerebral é inversamente proporcional à pressão arterial cerebral.

Logo, nos pacientes ditos com encefalopatia hipertensiva, eles estão muito mais

predispostos à isquemia do que à hemorragia.

O mesmo vale para o O2: quanto mais O2, menor o fluxo sanguíneo cerebral. Por isso,

na hiperventilação, há maior isquemia e chance de crises epilépticas.

o É por isso que, durante a realização do eletroencefalograma, há um momento

em que se pede para o paciente hiperventilar. Com isso, pode-se detectar

algum foco epiléptico ou de funcionamento neuronal anormal.

Já a PaCO2 é diretamente proporcional o fluxo sanguíneo cerebral (FSC).

Se o FSC cai além de 50 mL, há disfunção neuronal. Se ele cai além de 30mL, há lesão

neuronal. Nesse último caso, a redução da FSC por 1 minuto leva à redução funcional

do cérebro. Se ela se estender por 5 minutos, há anóxia cerebral com consequências

variáveis.

São as fases do infarto cerebral:

o 1 – vasodilatação reativa: um dos fatores que contribui para a vasodilatação é

a própria inervação do vaso. Quando há isquemia em uma região, os nervos


desse vaso também entram em sofrimento, sendo que, então, o vaso fica

plégico (vasoplegia).

Quando se tem um paciente com pico pressórico e com AVC

isquêmico, deve-se tomar muito cuidado no manejo desse pico

hipertensivo. Isso porque, quando se administra medicamento anti-

hipertensivo vasodilatador (como um inibidor do canal de cálcio), a

região do AVC (que contém vasos plégicos) não responderá ao

medicamento. Em compensação, outras áreas do SNC farão

vasodilatação. Com isso, o fluxo sanguíneo será preferencialmente

desviado para as áreas vasodilatadas, sendo que a região do AVC (que

tinha pouco suprimento sanguíneo) passa a ser menos irrigada. Assim,

esses pacientes podem ter uma lesão cerebral ainda mais grave.

Nesse caso, os melhores medicamentos são os inibidores da ECA.

o 2 – estase: na região isquêmica, há redução do fluxo sanguíneo. O sangue que

está presente dentro do vaso nessa região sofre, então, sedimentação (divisão

dos elementos vermelhos, brancos e do plasma).

À tomografia computadorizada (TC) sem contraste, as hemácias

sedimentadas dentro do tubo contém uma grande quantidade de

ferro e, portanto, serão vistas como uma imagem radiopaca. Logo, é

possível ver o vaso isquêmico.

À TC com contraste, como não há fluxo sanguíneo nessa região, o

contraste será desviado para o restante do SNC, sendo que o vaso

isquêmico não será visto.

o 3 – edema: com a isquemia, altera-se a bomba de Na/K dos neurônios e,

consequentemente, o fluxo de água pela membrana da célula. Logo, há edema

da região.

A RMN consegue ver esse edema muito precocemente (30 minutos

após). Já a TC só detecta o edema após 12 horas do início da isquemia.

o 4 – necrose: forma-se, então, uma necrose caseosa no local. Posteriormente,

ela é reabsorvida. Forma-se uma cavitação no local.

Observação: o Professor disse que é necrose caseosa. Mas não seria liquefativa?

Com base nessas fases, podemos explicar passo a passo o que ocorre após o evento

isquêmico ter se iniciado (cascata isquêmica):

Isquemia lesão neuronal bomba de Na/K disfuncional despolarização

da membrana celular liberação no extracelular e intracelular de

aminoácidos excitotóxicos (como NMDA e glutamato) promovem abertura

de canais de Ca (em qualquer membrana, como a dos lisossomos) influxo

de Ca disfunção metabólica celular (com ruptura dos lisossomos) morte

celular liberação de mais aminoácidos citotóxicos no extracelular mais

morte celular evento ampliado.

o Assim, as regiões que estão próximas da isquemia morrerão também se essa

cascata não for interrompida.

Nas isquemias e tromboses, o vaso pode entupir por:


o Lipo-hialinose

o IAM (baixo débito e embolia)

o Anticontraceptivos orais (que aumentam a trombogênese)

o Dissecções arteriais

o Displasia fibromuscular

o Angiites (tanto artéria quanto veia) cerebrais

o Doenças hematológicas

o Doenças genéticas

o Angiopatia cerebral pós-parto

o Toxicomania (uso de drogas; pode acontecer mesmo que o indivíduo já tenha

parado há um tempo)

Observação aleatória: o pé de maconha tem altíssima capacidade de extração de

cádmio do solo. O cádmio promove distúrbios graves do cálcio no organismo. Então,

quando a maconha é consumida cronicamente, pode haver extrema fragilidade óssea.

Essa é a síndrome de Itai-Itai.

Observação aleatória 2: Existe também a síndrome adinâmica da maconha.

Quando houver embolia, sempre pensar em:

o Trombos de fonte proximal

Coração

Válvula

Endocardite

Arritmias

Intra-arterial (raro)

São tipos de acidentes isquêmicos:

o Ataque isquêmico transitório (AIT)

o Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi)

Trombóticos

Embólico

Lacunar

ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO

É assim chamado porque a lesão dura menos de 24 horas (contudo, essa questão de

horário é meio arbitrária; preconiza-se que eles devem desaparecer em cerca de 1

dia).

Os mecanismos envolvem:

o Trombose transitória?

o Embolia por placa ulcerada?

o Vasoespasmo?

o Hemodinâmica?


o Fenômeno do roubo?

As manifestações clínicas dependem da área em que o AIT ocorreu.

o Se for carotidianas:

Déficit sensitivo e motor hemicorporal

Afasia e negligência

Amaurose fugaz

o Se for vértebro-basilar:

Déficit bilateral + alteração consciência + ataxia

Diagnóstico diferencial de AIT:

o Síncope

o Enxaqueca

o Hipoglicemia

o Esclerose múltipla

O exame de escolha para analisar se há AIT é a RMN com sequência de difusão.

AIT é fator de risco importante para AVC. 25% dos pacientes que têm AIT apresentarão

AVC nos próximos 5 anos.

Ter mais do que 2 AITs em menos de 24 horas é considerado uma emergência

neurológica.

A prevenção secundária do AIT deve ser feita com antiplaquetário (como o AAS).

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

O AVC (infarto cerebral) é mais comum no final da madrugada e começo da manhã (o

que está associado à facilidade de agregação das plaquetas nesse período).

O diagnóstico é feito com base no surgimento de déficit focal súbito em território

vascular arterial.

Pode haver cefaleias e convulsões associadas.

Os exames utilizados no diagnóstico são a TC e a RMN.

Depois que a artéria se obstrui, serão formadas lesões isquêmicas irreversíveis e

reversíveis. Quanto mais próximo do núcleo da isquemia, mais lesões isquêmicas

irreversíveis. As áreas mais afastadas formam a área de penumbra, que pode sofrer

reversão do quadro.

o O objetivo do tratamento do AVCi é justamente não deixar que essa área de

penumbra sofra uma lesão irreversível.

Entre 6 e 36 horas após o início da isquemia, a zona lesionada fica amolecida e pálida.

Há perda de limites entre substância branca e cinzenta. Nos dias seguintes, há

delimitação do foco onde ocorreu a isquemia e edema. Além disso, essa lesão

isquêmica pode se transformar em hemorragia (pelo enfraquecimento e ruptura dos

vasos da região).

o Pode acontecer também de se formarem rajas hemorrágicas dentro da área

isquêmica.


o Uma vez formadas, se for administrado anticoagulante ou antiplaquetário

dentro de 72 horas, poderá ocorrer formação de hemorragia no local, com

piora do quadro neurológico.

Artéria cerebral anterior

o Ela irriga a região responsável pela sensibilidade e motricidade das pernas

(isso é o mais importante).

o Os sintomas incluem:

Fraqueza ou perda sensitiva na perna contralateral

Incontinência urinária

Afasia (se for no hemisfério dominante)

Negligência (no hemisfério não-dominante)

o A artéria de Heubner é ramo da cerebral anterior, mas a área irrigada por ela é

responsável por face e braço. Logo, quando há isquemia desse ramo, há

paresia fácio-braquial, abulia (incapacidade de tomar decisões) e agitação.

o Se houver lesão em ambas as artérias cerebrais anteriores, há rigidez,

arresponsividade, abulia, mutismo acinético e inércia (vem da síndrome

frontal).

Artéria cerebral média

o Continuação da artéria carótida interna.

o Ela é responsável pelo território de inervação da face, do tronco e dos braços.

o Possui ramos corticais temporais, parietais e frontais. Há também os ramos

perfurantes (que entram até o diencéfalo).

o Nos ramos corticais, os sintomas incluem (contralateralmente):

Déficit motor

Déficit sensitivo

Hemianopsia homônima

o Se no hemisfério direito, há:

Negligência

Apraxias (não saber fazer)

Agnosias (não reconhecer)

o Se no hemisfério esquerdo:

Linguagem

Apraxia ideomotora

o Se for nos ramos corticais:

Hemiplegias ou hemi/hipoestesias

Artéria cerebral posterior

o Supre a região anterior e inferior dos lobos temporais, uncus, giros temporais

inferiores e porção inferior e medial dos lobos occipitais.

o A sintomatologia:

Escotomas visuais

Hemianopsia homônima contralateral

Hemianopsia dominante


Bilateral: agnosia visual e “Korsakoff-like syndrome”

Síndrome de Déjèrine-Roussy

20% dos AVCi são ditos lacunares (infartos pequenos). As regiões que mais sofrem são

do diencéfalo e da cápsula interna. Muitas vezes, são lesões silenciosas. Podem levar a

hemiplegia motora pura.

Quando são muitos, podem levar a um estado de disfunção cognitiva (estado lacunar).

A demência vascular pode ser causada por acúmulo lesões isquêmicas ou

hemorrágicas que vão acontecendo em períodos alternados com momentos de

estabilização do quadro. Ou seja, o paciente tem uma pequena lesão e fica bem.

Depois, tem outra pequena lesão e fica bem. E assim vai.

Contudo, a existência de demência de origem vascular é ainda controversa.

Os mecanismos da demência vascular envolvem lesões:

o Se o paciente tiver mais lesões em território de artéria cerebral média ou

posterior, ele pode desenvolver afasias, déficit cognitivo e amnésia;

o Se ele tiver mais lesões em território de artéria cerebral anterior, ele pode ter

abulia, déficit mnésico ou de linguagem.

Diz-se que há multi-infarto quando há comprometimento de mais de 100mL de

volume cerebral.

A encefalopatia de Binswanger é uma demência vascular. Contudo, ela se diferencia

das outras demências vasculares porque o território em que ocorrem as lesões é

subcortical, o que leva à desconexão do córtex com o restante do encéfalo. Muitos

desses pacientes têm um quadro tomográfico chamado de “leucoaraiose”. Trata-se da

imagem resultante de lesões desmielinizantes e de infartos cerebrais lacunares.

O CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcentral infarcts and

leucoencephalopathy) é uma doença que ocorre em jovens (desde bebês até

adolescentes) em que há infartos subcorticais repetidos ou AITs, sendo que esses

pacientes não têm fatores de risco para tal.

Se somados, esses pequenos infartos podem levar à demência, paralisia pseudobulbar

e enxaquecas.

o O que é paralisia pseudobulbar?

Trata-se de um quadro grave de lesão vascular em que o paciente tem

as regiões anteriores dos hemisférios muito atingidas por infartos.

Assim, ele se torna incapaz de dominar as atividades dependentes de

músculos bulbares. Exemplos: controle diafragmático, controle da

língua, etc.

Além disso, o paciente pode apresentar choro ou riso espasmódico.

Tem sido associado a uma mutação no gene que codifica a proteína de membrana

NOTCH3 no cromossomo 19. Essa proteína regula o influxo de cálcio na camada íntima

dos vasos cerebrais.


Diagnósticos diferenciais de AVCi:

o Embolia cerebral: quanto menor e mais superficial for o infarto, maior é a

evidência de que tenha sido embolia. Geralmente, acomete artérias pequenas

e que levam a déficits pequenos também. Pacientes que têm fibrilação atrial,

IAM recente ou endocardite são propensos a desenvolverem embolia cerebral.

Pra esses pacientes, pedir:

Hemocultura;

ECG;

Ecocardiograma;

Angiografia (se não der, pedir TC ou ângio-RMN).

o Trombose cerebral: quando o paciente apresenta funções como força,

sensibilidade e coordenação diminuídas. Geralmente, as funções corticais não

são comprometidas. Pega artérias mais calibrosas e que levam a sinais e

sintomas mais exuberantes.

o AVC hemorrágico: será discutido em outra aula. Costuma ter maior

mortalidade, mas menor morbidade (porque o coágulo sanguíneo pode ser

reabsorvido; e porque não há grande morte neuronal). Uma simples TC de

crânio ajuda a diagnosticar.

Fatores de risco para AVC: os três principais são os não-modificáveis, como idade,

gênero e cor da pele. Contudo, existem também os fatores modificáveis:

o HAS

o Fibrilação atrial

o Doença cardíaca

o Diabetes mellitus

o Hipercolesterol

o Sedentarismo

o Álcool + tabaco

o Estenose carotídea

o Ataque isquêmico transitório

Prevenção do AIT e do AVCi

o Antiplaquetários (AAS, ticlopidina ou clopidogrel).

o Anticoagulantes são usados quando há fibrilação atrial.

Tratamento do AVCi

o Quando há déficit neurológico constituído com prazo inferior a 3 horas, pode

ser realizada trombólise.

o É o serviço de urgência em AVC (neurovascular e neurorradiologia) o

responsável por fazer o atendimento e o manejo desses pacientes.

o A trombólise é feita com o rt-PA. Devem-se seguir as recomendações do NIH

para trombólise.

o Faz-se o tratamento também da causa do embolismo (se houver).


Provas de Função Pulmonar

Prof. Marcelo

[o básico de prova de função pulmonar já foi visto na fisiologia médica 1]

São as indicações clínicas da espirometria:

o Diagnóstico

o Quantificação da doença

o Acompanhamento da resposta terapêutica

o Avaliação pré-operatória

A espirometria conta com a realização de uma manobra forçada. Com isso, obtém-se o

índice de Tiffenau. Ele é capaz de dizer se o indivíduo tem ou não um distúrbio

ventilatório obstrutivo.

A grosso modo, o esperado é que o índice de Tiffenau esteja acima de 80%.

Ao envelhecer, o pulmão se retrai, sendo que os idosos tentem a ter um Tiffenau

menor (mas ainda próximo de 80%). Abaixo de 70% jamais pode ser aceito um valor

normal.

São resultados possíveis na espirometria:

o Normal

o Distúrbio ventilatório obstrutivo

o Distúrbio ventilatório restritivo (que NÃO é confirmado pela espirometria; ela

só sugere)

o Distúrbio misto (que também NÃO é confirmado pela espirometria porque

depende da certeza de se ter um distúrbio ventilatório restritivo)

Para interpretar a espirometria:

o Legenda:

DVO – distúrbio ventilatório obstrutivo

DVR – distúrbio ventilatório restritivo

DVM – distúrbio ventilatório misto

CVF – capacidade vital forçada

CPT – capacidade pulmonar total

VEF1 – volume expiratório forçado no 1º segundo

o Olhar primeiro o Tiffenau e, depois, a CVF.

o Se o Tiffenau:

Estiver baixo: DVO.

Se a CVF for normal, há apenas um DVO.


Se a CVF for baixa, deve-se medir a CPT para ver se há

restrição também; se a CPT estiver baixa, há DVM; se estiver

normal, há só DVO mesmo.

Estiver normal: olhar os outros valores.

Se a CVF está normal mas o paciente tem um ganho muito

importante na CVF após o broncodilatador (mesmo com o

Tiffenau normal), ele possivelmente tem um DVO. Isso é muito

raro.

Se a CVF está baixa: deve-se medir a CPT para ver se há DVR.

Mas como medir a CPT?

o Por pletismografia, teste de diluição do hélio ou teste de lavagem de

nitrogênio. A pletismografia é o melhor.

Como saber a gravidade do DVO?

DVO Tiffenau CVF VEF1

Leve > 60 > 60 > 60 Moderado Entre 60 e 40 Entre 60 e 50 Entre 60 e 40 Grave < 40 < 50 < 40

Mnemônico: o limite entre leve e moderado sempre é 60 e entre moderado e grave,

40. A exceção é a CVF, que conta com 50 como ponto de corte entre moderado e

grave.

Muito importante: para classificar a gravidade, sempre considerar o menor valor dos

três! Logo, se um paciente tem Tiffenau = 62%, CVF = 52 e VEF1 = 30, considerar esse

distúrbio como grave (porque um dos três valores está na faixa do “grave”).

Como saber se um paciente respondeu ou não ao broncodilatador?

o Dos critérios para análise da resposta ao broncodilatador, o mais importante é

o ganho de 200mL e (E!) ganho de 7% do valor do VEF1. O aumento de 350mL

na CVF também é significativo.

Observação: se um paciente não apresenta resposta à administração de

broncodilatador, devemos ou não dar o medicamento para ele?

o Foi observado que esses pacientes, apesar do pequeno benefício ao teste,

apresentam melhora na vida real. Isso porque, apesar de não ter melhora da

saída de ar (ou seja, da obstrução), há melhora das condições de inspiração. A

explicação para isso é complicada.

Observação 2: o Prof. comentou que existe também a relação VR/CPT. Os médicos

costumam dizer que VR/CPT aumentado é sinônimo de obstrução. Mas isso não é

verdade! Isso porque ela pode estar alta por dois motivos:

o VR alto: o que acontece, de fato, nos DVO;

o CPT baixa: o que acontece na fibrose pulmonar, por exemplo, o que nada tem

a ver com obstrução.

A obstrução da via aérea pode ser causada por:


o Contração das células musculares lisas;

o Hipersecreção de muco;

o Compressão dinâmica (aquela história de ponto de igual pressão!).

A saber (segundo o professor, só pra constar):

o A medida de resistência das vias aéreas pode ser feita por:

RINT método que permite calcular a pressão dentro do alvéolo

Oscilometria forçada teste muito complexo

Pletismografia

O que é o teste de broncoprovocação?

o “O teste de broncoprovocação por metacolina é utilizado no diagnóstico e na quantificação da hiperreatividade brônquica, também chamada de hiperresponsividade brônquica, uma das condições clínicas presentes na asma brônquica. Trata-se de um teste simples e seguro, o qual utiliza uma provocação inespecífica, através da nebulização de uma droga que pode induzir broncoespasmo controlado, rapidamente reversível por medicação ou espontaneamente. Esse broncoespasmo, nem sempre percebido pelo paciente, é detectado e quantificado pelo equipamento.” Fonte: www.pneumolab.com.br

O teste de difusão do monóxido de carbono consiste na inalação de certa quantidade

de monóxido de carbono. Ao exalar, há um medidor da concentração de CO. Se a

difusão pulmonar do paciente está boa, pouco CO volta no ar expirado. O normal é

que a difusão do CO ocorra em ao menos com 75% do CO inalado.

o “Considerado pelos fisiologistas um dos mais valiosos testes de função

pulmonar, a difusão do monóxido de carbono (diffusing capacity of

the lung for carbon monoxide, DLCO) acessa a habilidade com que os pulmões

transferem o gás presente nos alvéolos para os capilares sanguíneos.”

Fonte: www.pneumolab.com.br

Observação: o professor diz que o teste de difusão não mede a difusão propriamente

dita, porque ela depende de outros fatores.

Observação 2: nos pacientes que têm hemorragia pulmonar, o teste de difusão de CO

melhora à medida que o paciente tem piora da hemorragia (porque o sangue retido

nos alvéolos vai capturar maior quantidade de CO).

O teste de caminhada de 6 minutos consiste em deixar o paciente caminhar por 6

minutos, medir a distância percorrida e ver o quanto repercutiu sobre a pO2. Ele ainda

é muito utilizado porque dá uma ideia de como está o funcionamento pulmonar global

(depende da força muscular, da CPT, da capacidade circulatória, etc.).

http://www.pneumolab.com.br/

http://www.pneumolab.com.br/


Insuficiência Renal Crônica

Prof. Flávio

Insuficiência renal crônica (IRC) e insuficiência renal aguda (IRA) são duas entidades

muito diferentes.

IRC decorre de um declínio lento e progressivo da função renal decorrente da redução

do número de néfrons. É caracterizado por uma crescente incapacidade do rim em

manter os níveis baixos normais dos produtos do metabolismo das proteínas (ex.

ureia) e valores normais de PA e hematócrito.

Segundo a Sociedade Internacional de Nefrologia, a IRC acontece quando há alteração

da função e/ou da estrutura renal por mais de 3 meses.

A grande característica que está presente na IRC é a perda irreversível da função renal.

Para fazer uma estimativa da filtração glomerular, pode-se usar a fórmula de Cockroft-

Gault. Contudo, segundo o professor, atualmente, a fórmula do CKD EPI é mais

fidedigna.

A IRC é uma pandemia na atualidade em virtude do aumento da expectativa de vida da

população.

A IRC pode surgir como uma complicação crônica da HAS e da DM.

30% dos pacientes com DM tipos I e II evoluem para IRC.

Em todos os estágios da doença IRC, a principal causa de mortalidade desses pacientes

é distúrbio cardiovascular (50% dos pacientes com IRC).

Logicamente, essa mortalidade é menor em pacientes que receberam transplante

renal.

o Observação: o paciente que faz transplante não deixa de ser

considerado/tratado como “renal crônico”.

Pacientes com IRC podem apresentar outras comorbidades como:

o Aterosclerose

o Proteinúria

o Doenças cardíacas

Existe uma classificação da IRC. Uma vez que o paciente caminha para estágios mais

avançados, ele não consegue voltar. Ou seja, é irreversível.

o Estágio G1: o paciente tem TFG normal (ou seja, >90mL/min) e ainda não

desenvolveu a IRC. Contudo, ele já tem uma doença de base que é fator de

risco para IRC (como HAS ou DM) e tem marcador de lesão renal (ou seja,

microalbuminúria e/ou hiperfiltração glomerular).


o Estágio G2: nesse momento, já pode ser detectada uma redução da função

renal. Nesses pacientes, o clearance está na faixa de 60-89mL/min e também

existe algum indício de lesão renal.

o Estágio G3: atualmente, ele é dividido em dois subestágios:

G3 A: clearance entre 45-59mL/min, independente de haver lesão

renal ou não;

G3 B: clearance entre 44-30ml/min, também independente de haver

lesão renal ou não.

o Estágio G4: clearance entre 15-29mL/min.

o Estágio G5 (insuficiência renal crônica terminal): clearance abaixo de

15mL/min. É indicativo de diálise.

É importantíssimo diagnosticar nos estágios I ou II.

São fatores de risco para progressão da doença:

o Infecção do trato urinário

o Obstrução das vias urinárias

o HAS

o Níveis glicêmicos mal controlados

o Hiperuricemia

o Microalbuminúria

o Hiperfiltração glomerular

o Resposta imune

o Dislipidemia

São várias as doenças que podem levar à IRC:

o DM

o HAS

o Glomerulonefrites

o Amiloidose e outras doenças de depósito

o Lupus

o Wegener

o Doenças intersticiais

o Doenças vasculares

o Doenças císticas (como doença policística renal)

Fisiopatologia da IRC

o Quando há lesão renal e perda de néfrons (por esclerose), há aumento da

capacidade de filtração dos demais (tentativa de compensação). Assim, há um

aumento da perfusão desses glomérulos e hipertrofia glomerular, o que

demanda maior irrigação sanguínea desse néfron. Como resultado, dizemos

que há uma hipertensão nos capilares do glomérulo, o que libera citocinas

inflamatórias que, ao longo do tempo, farão esclerose glomerular.


o Dessa forma, vemos que a perda dos néfrons se dá de modo contínuo e em

resposta a uma lesão inicial.

o A perda dos néfrons leva também a:

Alterações do metabolismo do cálcio e do fósforo;

Processos ateroscleróticos sistêmicos.

Observação: serão explicados mais adiante.

Quando há redução lenta e progressiva da função renal, há:

o Redução do débito urinário (oligúria < 500mL/dia);

o Retenção de água e sódio (que desencadeia a HAS);

o Retenção de potássio (porque ele não é mais tão excretado pelo rim);

o Azotemia (elevação laboratorial de ureia e creatinina);

o Anemia (por deficiência de eritropoetina e baixa absorção de ferro; lembrando

que o paciente evolui para uma anemia normocrômica e normocítica);

o Acidose metabólica (pela incapacidade de excretar H+);

o Desenvolvimento de distúrbio mineral ósseo (pela redução da massa néfrica,

há queda da vitamina D ativa; com isso, há menor absorção de cálcio; isso

acarreta em aumento do paratormônio; esse hormônio atua nos ossos,

liberando cálcio e fosfato; para cada íon Ca que sai do osso, são liberados dos

íons fosfato; como a via de excreção do fosfato é renal e ela se encontra

prejudicada pela doença, há acúmulo de fosfato no organismo

[hiperfosfatemia]; o fosfato é, por si só, um fator que estimula a paratireoide a

secretar hormônio independente da normocalcemia; logo, a secreção de

paratormônio continua, o que acentua ainda mais a hiperfosfatemia).

Podemos dizer que, nesse caso, o produto Ca x fósforo > 55.

O hormônio “fator de crescimento de fibroblastos 23”, juntamente

com esse produto Ca x fósforo elevado, resulta em precipitação desse

complexo cálcio-fósforo no epitélio vascular. Isso promove o processo

de aterosclerose por todo o organismo.

É por isso que a população que sofre de IRC geralmente morre em

consequência de complicações cardiovasculares.

O que se espera de um paciente com IRC descontrolada?

o Cálcio normal, no limite inferior ou baixo;

o Fósforo alto;

o Paratormônio alto.

O que se espera de manifestação clínica nesse paciente?

o Tudo. Porque o desequilíbrio causado pela IRC acaba afetando todos os

órgãos, todos os sistemas.

Manifestações iniciais:

HAS

Perda de proteína

Azotemia

Síndrome nefrótica ou nefrítica

Manifestações tardias:


Insuficiência cardíaca grave

Uremia

Anemia severa

Panserosite (como a pericardite urêmica)

Alterações neurológicas

Alterações gastrointestinais

Distúrbios metabólicos

Como investigar se um paciente tem IRC?

o Colher a história da doença: avaliar se o paciente tem história de infecções

urinárias de repetição, cálculos renais, uso crônico de medicamentos

(principalmente os anti-inflamatórios e analgésicos), casos de surdez na família

(para investigar se há síndrome de Alport, que associa surdez e

glomerulopatia) ou casos de doença renal policística.

Quando um paciente chega ao atendimento médico com sinais de comprometimento

renal, como saber se ele é um paciente com IRA ou IRC agudizada?

o Existem parâmetros indiretos que sugerem uma ou outra forma de

insuficiência renal. Sabemos, por exemplo, que o paciente com IRC costuma

ter anemia normo-normo (normocrômica e normocítica). Além disso, também

valorizamos o fato do paciente com IRC ter distúrbios do cálcio (cálcio

normal/baixo, fosfato alto e paratormônio alto).

o Ao exame de imagem, esperamos que o paciente com IRC tenha rins de

tamanhos reduzidos em com delimitação imprecisa entre o córtex e a medular

(perda da relação córtico-medular).

o Portanto, resumindo, são três parâmetros para diferenciá-los:

Anemia normo-normo;

Distúrbio do cálcio;

Rins menores e com baixa delimitação córtex-medular.

Uma vez que se suspeite que o paciente tem IRC, como vamos investigar essa doença?

o Começa com o EAS (que não dá diagnóstico de nada, mas abre portas pra

prosseguirmos com a investigação). Sempre ver se tem proteinúria;

o Pedir também:

Hemograma (anemia?)

Eletrólitos

Ureia e creatinina

Eletroforese de proteínas (glomerulopatias monoclonais?)

o Quanto aos exames de imagem, podemos pedir:

RX

Ecografia renal

Tomografia sem contraste

Se esses exames ainda não apontam a causa do problema renal, se esse paciente

estiver nos estágios II ou III, ainda podemos pedir a biópsia renal.

Contudo, se ele estiver no estágio V, não adianta mais pedir biópsia, porque, nesse

caso, só encontraremos fibrose e esclerose, o que não aponta a causa da doença.

E por que investigar e tratar essa doença?


o Porque, se nada for feito, estima-se que o paciente possa perder de 10 a 12%

da função renal por ano sem tratamento.

Os grandes medicamentos usados para o tratamento da IRC são os inibidores da ECA

ou os antagonistas do receptor de angiotensina II. Por quê?

o Porque eles acabam reduzindo a formação daquelas citocinas que levam à

esclerose glomerular.

Além desses medicamentos, o que mais se faz para tratamento?

o Controle da HAS e da DM

o Reduzir proteinúria

o Se nos estágios III ou IV, restringir a presença de proteína na alimentação

(porque as proteínas levam a hiperfluxo glomerular, o que pode lesionar o

rim).

o Redução da ingestão de sal, mesmo nos estágios precoces.

o Tratar desnutrição e anemia

o Corrigir acidose

o Intervir nas cardiopatias e na dislipidemia

o Se o paciente já estiver no estágio IV, começar os preparativos para a diálise

(formação de uma fístula arteriovenosa ou colocação de cateter peritoneal). É

o próprio paciente quem escolhe se ele vai preferir a diálise peritoneal ou

hemodiálise.

O tratamento da anemia tem o objetivo de manter a hemoglobina entre 11 e 12g/dL.

Para isso, usa-se eritropoetina recombinante humana por via subcutânea

(preferencial) ou endovenosa. Começa-se com dose de 150U/Kg/semana, o que

aumenta até alcançar o valor alvo da hemoglobina.

o Contudo, é importante lembrar que, se os níveis de ferro não estão normais,

não adianta dar eritropoetina! Portanto, é necessário conhecer o ferro sérico,

a ferritina e o IST para verificar se estão normais. Se houver deficiência de

ferro, antes de começar o tratamento com a eritropoetina, faz-se reposição de

ferro por via injetável (não pode ser oral porque, nos pacientes com IRC, há

atrofia das microvilosidades intestinais).

Para tratar os distúrbios do cálcio, temos de quebrar o estímulo que o fosfato faz

sobre a paratireoide. Para isso, usamos os quelantes do fósforo, como bicarbonato ou

acetato de cálcio.

o Desvantagem do bicarbonato de cálcio: ele causa muita constipação.

o Observação: o bicarbonato de cálcio deve ser sempre administrado junto com

os alimentos (nas refeições).

o Quando o produto Ca x fósforo fica < 55 e o fosfato fica < 5,5 mg/dL, passamos

a administrar a vitamina D (calcitriol por via oral ou injetável).

O cetoesteril é um medicamento que pode ser utilizado para retardar o início da

diálise. Contudo, a grande desvantagem é que, para que ele possa ser usado, o

paciente tem de fazer uma dieta com quantidades mínimas de proteína, o que muitas

vezes não é seguido ou tolerado.


A diálise consiste em um procedimento que remove solutos e líquidos do sangue

através de uma membrana semipermeável (do meio mais concentrado para o menos

concentrado). Existem a diálise peritoneal e a hemodiálise.

o A diálise peritoneal faz uso de uma membrana fisiológica: o próprio peritônio.

o Para a hemodiálise, é necessário que haja uma fístula (anastomose entre uma

artéria e uma veia). Essa fístula é construída porque, se colocássemos o acesso

do aparelho em uma veia, a pressão seria tão grande que ela poderia se

romper. Logo, ao unir uma artéria à veia, fazemos com que essa veia se

“arteriolize”, ficando mais resistente.

o Usa-se a fórmula do Kt/V para estimar o clearance semanal a ser alcançado

pela diálise.

Quando indicar o transplante renal?

o Sempre. Todo paciente renal crônico é passível de ser submetido a

transplante. Pode ser feito de um doador vivo (familiares de 1º grau) ou

cadáver.

o Todo centro de diálise tem até 30 dias após a admissão para encaminhar o

paciente para uma unidade de transplante.

Observação: existem os processos de rejeição aguda e crônica (em até 10 a 15 anos)

do transplante renal.

Valvopatias

Prof. Wagner

[essa aula consistiu mais em ‘observações aleatórias’ do que em qualquer outra coisa]

o Regra: se o paciente com valvopatia passou a ser sintomático, ele tem que ser

operado.

ESTENOSE MITRAL

A gestante tem hipervolemia. Logo, se ela tiver algum grau de estenose da valva

mitral, ela pode desenvolver sintomas da doença durante a gestação.

A estenose de valva mitral é típica em mulheres e em indivíduos com história de

faringites/amigdalites de repetição.

A ausculta típica da estenose mitral consiste em:

o RCR em 2T, com B1 hiperfonética, estalido de abertura, ruflar diastólico, P2

hiperfonética, SS de regurgitação tricúspide e presença de extrassístoles.


Esses pacientes têm fibrilação atrial (FA) com frequência.

Na estenose mitral existe uma sobrecarga no AE (porque ele não consegue escoar).

Logo, no ECG, vemos um V1 (que está oposto ao AE) com um componente negativo na

onda P. Além disso, o eixo cardíaco pode estar desviado para a direita (porque, na

estenose grave, há sobrecarga no VD e AD, devido ao acúmulo retrógrado de sangue).

A valva mitral:

o Normal: área de 4cm²

o Estenose leve: 2,5 a 1,5cm²

o Estenose moderada: 1,0 a 1,5cm²

o Estenose grave: < 1cm²

O paciente com estenose mitral tem congestão pulmonar com dispneia.

Tratamento:

o Diuréticos + restrição de sal: melhora da congestão pulmonar

o Administração de medicamentos digitálicos

o Administração de bloqueador do canal de cálcio e betabloqueador: isso para

aumentar o tempo de diástole do VE e facilitar o esvaziamento do AE.

o Correção da valva: deve ser feita por meio de troca da valva em si ou por meio

intervencionista (usando um balão que se infla e abre a valva). Quando isso

deve ser feito? Sempre que o paciente for sintomático, de preferência quando

é uma estenose moderada ou grave e com sintomas (classe funcional III ou IV).

Se vai ser por troca da valva ou por método intervencionista, depende das

condições da valva do paciente.

Quando a valva é muito calcificada, não dá pra fazer abertura por

balão;

Quando o paciente em uma dupla disfunção (ou seja, tanto estenose

quanto insuficiência mitral, não dá para usar balão porque a

insuficiência aumentaria);

Quando se faz a intervenção pelo balão, com o passar dos anos

(geralmente 5 a 10 anos), o processo de agressão da valva induz

fibrose da região, sendo que a estenose volta. Logo, usar o balão é um

método paliativo para retardar a cirurgia de troca de valva.

Profilaxia:

o Antibiótico: toda valva lesionada é predisposta à infecção. Então, esses

pacientes precisam fazer profilaxia com antibióticos quando for fazer qualquer

procedimento invasivo. Para procedimentos dentários, tomar amoxacilina 1g

VO. Para procedimentos abdominais, tomar ampicilina 1g EV + gentamicina

1,5mg/kg.

o Anticoagulação: esses pacientes são predispostos a terem FA; assim, eles

frequentemente formam trombos dentro do AE. Logo, tem de ser feita

anticoagulação como profilaxia.


INSUFICIÊNCIA MITRAL

Tanto na insuficiência mitral ou aórtica, o paciente pode ser assintomático durante

muitos anos.

Os sinais da insuficiência mitral são de congestão pulmonar (devido à regurgitação

para AE e, consequentemente, para pulmões).

Na IM, existem duas fases:

o A fase de compensação, em que o VE consegue se hipertrofiar e, apesar de

haver refluxo de parte do sangue para o AE, a quantidade de sangue que é

lançada para a aorta ainda é normal. Logo, esse paciente não terá grandes

sintomas;

o Depois, há a fase descompensada, em que o VE já se hipertrofiou e, agora,

sofreu dilatação. Assim, ele não consegue mais lançar a mesma quantidade de

sangue para frente. Surgem sintomas.

Na IM, a câmara cardíaca mais acometida, como foi visto, é o VE. Logo, ao ECG,

observa-se uma sobrecarga ventricular esquerda. Como?

o Soma-se o tamanho da onda S em V1 e da onda R em V5 ou V6. Normalmente,

esse valor tem de dar menor que 35mm. Na sobrecarga de VE, ele dá maior

que isso. Esse é o índice de Sokolov.

Ao exame físico, há um sopro holossistólico em foco mitral.

ESTENOSE AÓRTICA

A principal causa é a estenose cálcica, relacionada aos fatores de risco coronarianos

(DM, tabagismo, HAS, etilismo, etc.). Na evolução da doença, surge primeiramente

uma esclerose da valva e, depois, uma calcificação.

A EA grave dá sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia), síncope e dor no peito.

Dos pacientes não tratados e com dispneia, em 2 anos, 50% vão a óbito.

Características ao exame físico: pulso parvus e tardus e sopro sistólico em diamante no

foco aórtico.

O melhor exame é o ecocardiograma.

São critérios diagnósticos:

o Clínica de paciente com EA (considerando as características do exame físico

também);

o Resultados do ecocardiograma. Diz-se que há EA grave quando:

Geralmente, a área da valva aórtica é de 3 a 4cm². Se for <1cm², há

estenose grave

Gradiente médio de pressão entre o VE e a aorta >40cmH20

Velocidade jato de sangue que sai do VE >4m/s

Observação: a tomografia de coronárias requer administração de betabloqueador e

nitrato previamente ao exame. Contudo, se o paciente tem EA, esses medicamentos

podem fazer vasodilatação e causar diminuição da pressão arterial, com síncope.

Então, tem de se tomar muito cuidado!


INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

Observação: a síndrome de Marfan dá muita IA pela dilatação do anel aórtico.

Se o paciente for jovem e tiver IA, a primeira coisa de que temos de suspeitar é a

malformação da valva aórtica. Existe uma alteração genética em que o indivíduo nasce

com valva bicúspide na aorta, o que pode progredir para insuficiência da valva e

aneurisma desse vaso.

Nesse caso, o VE também está com grande sobrecarga. Diz-se que a IA é a causa das

maiores cargas ventriculares ao ECG. Costuma-se chamar esse coração gigante de cor

bovis.

Exame físico desse paciente conta com inúmeros sinais de IA (sinal de pulso capilar de

Quincke, pistol-shot em artéria femoral, etc.). Atenção para o sopro diastólico de

caráter aspirativo em foco aórtico.

Paciente NYHA I não precisa ser operado. Mas se tiver NYHA III ou IV, requer operação

(justamente porque apresenta sintomas).

[falando sobre as próteses valvares]

As próteses podem ser:

o De cadáver: existem alguns bancos de próteses de cadáver no país. São usadas

principalmente em crianças. Isso porque é a valva que mais dura e que dá

menos complicações.

o Biológica: de material de porco ou carneiro. A vantagem é que não precisa

anticoagular com anticoagulante oral. A desvantagem é que a durabilidade é

menor (necessitando ser substituída em 10 anos, porque ela se degenera). É

indicada para idosos, porque a reação imune é menor e a valva passa a durar

mais (no idoso, essa valva chega a durar 20 anos).

o Metálica: maior durabilidade (de 20 a 30 anos), mas é trombogênica, sendo

necessária anticoagulação oral para sempre. São mais utilizadas nos jovens

(porque não requer substituição em curto prazo).

Distúrbios da Coagulação

Prof. Martha

[Sistema de COAGULAÇÃO]

A coagulação tem o objetivo de manter a integridade vascular.


Existem vários mecanismos que atuam para regular a coagulação, uma vez que não

pode deixar sangrar nem obstruir o vaso.

Hemostasia primária é o sistema baseado nas plaquetas, que se agregam e se ativam

frente à exposição aos fosfolípides (que ficam no extravascular).

A hemostasia secundária é o sistema baseado na ativação sequencial de proteínas

plasmáticas (zimogênios, produzidos em sua maior parte pelo fígado).

A cascata de coagulação é dividida nas vias intrínseca e extrínseca.

Na via intríseca, o contato com certas substâncias (pré-calicreína e cininogênio de alto

peso molecular) dispara a cascata, com ativação dos fatores XII, XI e IX em sequência.

Na via extrínseca, a tromboplastina (fator tecidual) ativa a VII. Ela é chamada de via

extrínseca porque o fator tecidual, que dispara o processo, está fora (extrínseco) do

sangue.

Tanto o fator IX (que vem da via intrínseca) quanto o VII (que vem da extrínseca)

ativam o fator X, que inicia a via comum. Só que o fator IX, pra ativar o X, precisa da

presença do VIII ativado.

Uma vez que o X se forma, inicia-se, então, a via comum. Ela tem a sequência de

ativação: X, II e I.

O X precisa do V ativado para ativar o II.

O II inativado é nomeado protrombina e o II ativado, trombina.

O I inativado é nomeado fibrinogênio e o I ativado, fibrina.

A trombina (II) converte o fibrinogênio em fibrina.

A fibrina formada é estabilizada pelo fator XIII.

Segundo a Profª, essa divisão de cascatas intrínseca e extrínseca, na verdade, não

existe. É só uma divisão didática. Isso porque, in vivo, esses fatores atuam de maneira


interligada, unindo-se em complexos que vão ativando outras proteínas e ampliando a

coagulação. Ao todo, são 3 complexos principais:

o Complexo tenase extrínseco

o Complexo tenase intrínseco

o Complexo protrombinase

Todos esses complexos só funcionam com a presença de Ca2+ no meio. É por isso que

existem produtos usados no laboratório (como o citrato de sódio) que quelam o Ca2+

na amostra de sangue e, assim, evitam a coagulação.

Pode ser viagem minha, mas “tenase” vem de quebrar o fator X (ten). Por isso, os dois

complexos tenase, por mais estranhos que sejam, têm o objetivo de formar vários X

ativados.

No complexo tenase extrínseco:

o O fator tecidual (que está exposto) ativa o fator VII;

o O fator IX é ativado;

o Juntos, os fatores VII e IX ativam o fator X.

No complexo tenase intrínseco:

o Junto com o VIII ativado (não importa agora de onde ele tenha vindo), o fator

IX promove a formação de mais fator X ativado.

o O fator X é ativado com muita intensidade.

No complexo protrombinase:

o O X, na presença do V ativado (não importa de onde tenha vindo agora),

monta o complexo protrombinase, que ativa a protrombina (II) em trombina.

O VIII e o V aparecem ativados para formar os complexos tenase porque existe certa

quantidade de trombina (fator II ativado) que está sempre circulante. Assim, ela é

capaz de ativar esses fatores.

Uma vez que a trombina está cada vez mais presente, ela forma mais fatores V e VIII, o

que forma mais complexos e, por fim, resulta em mais formação de trombina. Logo,

essa cascata de coagulação, a cada passo, se torna mais capaz de ativar a coagulação

(como num feedback positivo).


[Sistema de ANTICOAGULAÇÃO]

Da mesma forma que existem mecanismos que disparam a coagulação, é necessário

haver sistemas que inibam a formação do trombo. Eles são chamados de

“anticoagulantes naturais”. São eles:

o TFPI: ele é o inibidor da via do fator tecidual. Logo, se ele inibe o fator tecidual,

ele inibe o complexo tenase extrínseco.

o Proteínas C e S: essas proteínas têm a função de desativar os fatores V e VIII

(que, lá nos complexos tenase, aparecem como cofatores ativados para a

formação do X ativado). Mas como isso acontece? No endotélio, para dentro

dos vasos, existe o receptor da proteína C. Uma vez que a proteína C (que

estava circulante) se liga no seu receptor, vem a trombomodulina, que

também é um receptor e também está aderida à membrana do endotélio. A

trombina (fator II ativado) se sente atraída pela trombomodulina e se encaixa

nela. Quando isso acontece, ficam juntas: proteína C, receptor de proteína C,

trombomodulina e trombina. Essa junção de proteínas tem por objetivo ativar

a proteína C. Daí, vem a proteína S com a função de estabilizar a proteína C

ativada. A partir daí, a proteína C inativa os fatores V e VIII.

o Antitrombina (a mais importante): ela bloqueia a trombina (fator II ativado).

Pelo fato de a trombina ser o último passo antes da formação de fibrina, a

ação da antitrombina se torna muito forte. Mas essa antitrombina depende de

algum outro fator para inativar a trombina? Quando a matriz extracelular é

exposta, há exposição de heparan sulfato, que ativa a antitrombina.

Observação 1: não existe deficiência congênita de antitrombina. Essa proteína é tão

importante para evitar a trombogênese que o feto que não a expressa acaba

morrendo intraútero.

Observação 2: A heparina tem mecanismo de ação semelhante ao heparan sulfato. Ou

seja, ela ativa as antitrombinas e, portanto, anticoagula.

Observação 3: o a doença do fator V de Leiden consiste em uma doença autossômica

dominante em que há “dificuldade do fator V de ser desativado pela proteína C

ativada, favorecendo uma coagulação excessiva (risco de trombose)”.

Anticoagulante = antitrombótico: são medicamentos ou substâncias que inibem a

formação de trombo, através da inibição da produção (hepática) ou da ação das

proteínas da cascata de coagulação. São exemplos os medicamentos cumarínicos

(como a varfarina e a femprocumona), que inibem a síntese hepática dos fatores de

coagulação; e a heparina, que estimula a antitrombina, que inativa a trombina.

Fibrinolítico: medicamento que lisa (quebra) as fibrinas já formadas. Então, ele atua na

destruição do trombo já formado. Exemplo: rt-PA (alteplase, tenecteplase, etc).

Antiplaquetário: medicamento que inibe a adesão e ativação das plaquetas. Exemplos:

AAS e clopidogrel.


[Sistema de FIBRINÓLISE]

Além dos sistemas de coagulação e de anticoagulação (já descritos até agora), existe

também o sistema de fibrinólise. O sistema fibrinolítico é aquele que lisa a fibrina já

formada. Ele quebra o trombo.

A parte mais importante desse sistema é a conversão de plasminogênio em plasmina.

O plasminogênio é a proteína inativa. A plasmina é a enzima que quebra a fibrina.

Mas quem ativa o plasminogênio? São as proteínas u-PA e t-PA (ativador do

plasminogênio tipo uroquinase e ativador do plasminogênio tipo tecidual). Elas ativam

o plasminogênio e o transformam em plasmina.

A plasmina formada cliva as fibrinas, formando os produtos de degradação da fibrina.

Um desses produtos é o chamado D-dímero. O que é isso?!

o Quando o coágulo se forma, as fibrinas se ligam umas às outras pelas suas

cadeias laterais, chamadas de D. Portanto, ao olhar um monte de fibrinas

ligadas, vemos cadeias D com D como ponto de ligação. Quando a plasmina

cliva a fibrina, ela corta na parte da fibrina que fica entre esses Ds. Com isso,

os Ds continuam ligados, formando dímeros de cadeia D (ou D-dímeros). Logo,

ao dosar esses D-dímeros, podemos estimar se ocorreu lise de fibrina (ou seja,

de trombo) no paciente.


Observação: importante lembrar que quem ativa o u-PA e t-PA é a própria fibrina, o

que regula a cascata.

Na prática clínica, quando o paciente tem AVC ou IAM por formação de trombo, em

algumas circunstâncias, pode-se fazer a fibrinólise desse trombo, administrando o t-PA

recombinante (também chamado de rt-PA).

Esse medicamento, por ativar a plasmina, lisa o trombo, mas também pode gerar

sangramentos em outras regiões do organismo. Logo, ele deve ser evitado.

Nessa cascata, para regulá-la, existem outros fatores:

o O inibidor de fibrinólise mais importante é o PAI-1, que inibe t-PA e u-PA na

frente de produtos de degradação de fibrina;

o Os inibidores de plasmina também existem (α2-antiplasmina ou A2-AP), que

também são ativados pelos produtos de degradação da fibrina.

Portanto, quando mais fibrinólise, mais produtos de degradação da fibrina são

formados. Logo, mais o PAI-1 e o A2-AP são ativados, inibindo a fibrinólise e

controlando a cascata.

Observação aleatória: sempre que se fala em “dosar um fator de coagulação” estamos

nos referindo à realização do teste que vai dizer se há ou não atividade desse fator de

coagulação. Ex: dosar o fator VII na circulação é ver o quanto ele está ativo, e não ver a

quantidade de fator circulante.

[conceitos importantes]

O que é a hemofilia?

Trata-se de doença genética recessiva ligada ao X que implica em deficiência (em

diferentes graus) de proteínas da cascata de coagulação. Acontece mais em homens.

o Deficiência de fator VIII: hemofilia A (90% dos casos)

o Deficiência de fator IX: hemofilia B

o Deficiência de fator XI: hemofilia C


O tratamento consiste na administração dos fatores de coagulação deficientes.

O que é a doença de Von Willebrand?

O fator de Von Willebrand (fvW) é uma proteína multímera que circula no plasma,

sintetizado pelo endotélio e pelos megacariócitos. Possui duas funções principais:

o Permitir a ligação das plaquetas ao subendotélio lesionado;

o Ligar-se ao fator VIII e impedir que ele seja degradado rapidamente. Na

presença do fvW, a meia vida do fator VIII é de 8-12 horas. Na sua ausência,

essa meia vida cai para 1 hora.

A doença de Von Willebrand dos tipos 1 e 2 estão relacionadas à deficiência parcial do

fvW. Com isso, a grande repercussão dessas doenças é sobre a adesão plaquetária ao

endotélio (repercussão na hemostasia primária). A pequena quantidade de fvW

circulante ainda mantém o fator VIII com meia vida adequada.

Já a tipo 3 é caracterizada pela deficiência total do fvW. Assim, o paciente tem

deficiência de fator VIII também, podendo ser chamado de hemofílico A. Nesses

pacientes, devemos repor os dois fatores em conjunto (fvW e fator VIII).

São 5 os testes usados para ver se há deficiência do fvW:

o Sorologia para o antígeno de vW (detecta se há ou não fvW circulante);

o Atividade do cofator de ristocetina (que mede a atividade do fvW);

o Dosagem (da atividade) do fator VIII;

o Eletroforese dos multímeros do fvW no plasma. O que é isso? O fvW, quando é

expresso pelo endotélio, cresce como uma pequena árvore no interior do vaso.

Existe, então, uma enzima que é responsável por ir quebrando as pontinhas

desse fator. Contudo, a enzima cliva o fvW em sítios específicos, liberando

fragmentos (multímeros) que têm um padrão típico quando são corridos na

eletroforese. Quando há distúrbios qualitativos do fvW, esses multímeros se

modificam à eletroforese: às vezes falta um, às vezes aparece outro. Com isso,

podemos dizer qual é o tipo de deficiência qualitativa do fvW existe no

paciente que tem a doença de Von Willebrand do tipo 2 (qualitativa);

o Teste funcional de agregação plaquetária na presença de ristocetina.

[Investigação diagnóstica em distúrbios hemorrágicos]

Quando se trata de um distúrbio da hemostasia, o mais importante é a história da

doença. Ela que vai nos fornecer informações importantes para determinarmos se:

existe o distúrbio; se a causa é a hemostasia primária; se a causa é a hemostasia

secundária; se ambos formam a causa.

A questão é saber como o paciente sangra. Se ele sangra aos mínimos traumas, se ele

sangra muito após um desafio hemostático, etc.

Probabilidade pré-teste (valores preditivos):

Se, com a história da doença colhida, o examinador suspeita que o paciente tem

chance de ter um distúrbio hemostático às provas laboratoriais, ele realmente tem

esse distúrbio em 40% das vezes.


Contudo, se o examinador acha que o paciente não tem distúrbio hemostático, as

provas laboratoriais não mostram distúrbios em 99% das vezes.

Com isso, a partir da história, já temos uma probabilidade “pré-teste” que é

fundamental para guiar o raciocínio clínico e as condutas.

Colhendo os detalhes do episódio de sangramento, dá para descobrir se o distúrbio de

coagulação era primário (hemostasia primária) ou secundário (hemostasia secundária).

Decorar para a prova:

o Se o paciente sangra espontaneamente ou no pós-trauma imediato, é defeito

plaquetário. Se for no pós-trauma tardio, é fibrina.

o Se o sangramento for uma resposta a pequenos traumas, é plaqueta. A

hemostasia secundária, por outro lado, dá sangramento a grandes traumas.

o Presença de equimose e petéquia superficial indica distúrbio de plaqueta.

o Já hematomas superficiais e profundos e hemartrose indicam distúrbio de

fibrina.

o Doenças imunes estão relacionadas com distúrbio de plaqueta. Acontecem

principalmente em mulheres.

o Quando há história familiar de distúrbio de coagulação, há maior relação com

distúrbios de hemostasia secundária. Há que ser ressaltada a doença de Von

Willebrand, que é relacionada com a hemostasia primária e tem componente

genético importante.

As púrpuras podem ser:

o Palpáveis, uma vez que formam pápulas. Geralmente, são causadas por

vasculites sistêmicas. A púrpura de Henoch-Schonlein é um exemplo: é

caracterizada por púrpura palpável em membros inferiores, principalmente de

crianças.


o Não palpáveis, causadas por plaquetopenias ou plaquetopatias qualitativas (o

que implica em defeitos da hemostasia primária).

A epistaxe é um sangramento de mucosa nasal que pode estar associada a distúrbios

plaquetários, doença de Von Willebrand ou telangiectasia primária hereditária. Nesses

casos, dizemos que a epistaxe é patológica. Ela:

o É recorrente;

o Piora com a idade;

o É bilateral;

o Não tem causa anatômica;

o Vem acompanhada de história de outros sangramentos anormais.

A doença periodontal é a principal causa de sangramento gengival. Contudo, se um

paciente apresenta sangramento na cavidade oral e não tem gengivite, desconfiar de

doença por plaqueta. Lesões bolhosas hemorrágicas podem indicar trombocitopatia

grave.

Sangramento mucoso maior (como hematêmese, hemoptise, melena, hematoquezia,

hematúria ou sangramento vaginal) SEMPRE deve ser investigado. Geralmente, os

pacientes com sangramento mucoso maior já têm outros sinais de coagulopatia

sistêmica (exemplo: petéquias pelo corpo).

Quando o paciente apresenta uma história de sangramento pós-traumático ou

cirúrgico, sempre investigar o quão grande foi esse sangramento, perguntando:

o Tempo de duração do episódio;

o Se houve necessidade de reoperação, de tamponamento ou drenagem;

o Se houve necessidade de hemotransfusão.

Quando houver retardo na cicatrização de feridas operatórias, investigar:

o Deficiência do fator XIII (que estabiliza a fibrina);

o Anormalidades do fibrinogênio;

o Síndrome de Cushing e Ehlers-Danlos.

Observação aleatória: ptialina = amilase.

Com relação ao sangramento menstrual, considera-se normal que a mulher utilize até

4 absorventes por dia, por um período máximo de 7 dias (se fluxo normal) ou 3 dias (se

fluxo intenso). Somente o centro do absorvente pode ser utilizado.

Observação: o desafio hemostático da cesárea é muito maior do que no parto normal.

Cesárea dá mais sangramento e mais trombose.

Os sangramentos musculares e articulares são característicos de hemofilia. Podem,

eventualmente, acontecer na doença de Von Willebrand do tipo 3.

o O sangramento articular é conhecido como hemartrose. Os hemofílicos fazem

hemartrose a vida inteira. Ela se caracteriza por dor e aumento de volume

articular, mas sem alteração da coloração da pele sobrejacente. Ao exame


físico, a hemartrose é idêntica à artrite séptica. Então, o que fazer para

diferenciá-las? Perguntar se o paciente é hemofílico. Se for, diagnóstico dado.

Se não for, é preciso fazer punção (para drenagem do pus da artrite séptica).

o O hemofílico também pode apresentar síndrome compartimental ao ter

sangramento muscular. Isso porque, quando o músculo aumenta de volume

pelo sangue aprisionado, há compressão de vasos e nervos daquele membro

distal ao ponto de compressão. Logo, esse segmento, se não tratado, pode

sofrer desnervação e/ou necrose, precisando ser amputado.

A hemofilia costuma ser diagnosticada na criança (geralmente quando começa a

engatinhar e apresenta hemartrose pela primeira vez). Nesse caso, para confirmar o

diagnóstico, deve-se pedir TTPA para diagnosticar hemofilia.

Paciente hepatopata apresenta redução das plaquetas e de todos os fatores de

coagulação.

Paciente nefropata também apresenta distúrbios da agregação plaquetária. Por quê?

Porque, na insuficiência renal grave, há acúmulo de proteínas que inibem a agregação

e ativação plaquetária.

O hipotireoidismo (grave) e o Cushing também podem causar distúrbio plaquetário.

No caso de paraproteinemias (formação de proteínas anormais por tumor) e de

amiloidose podem interferir na ligação das proteínas da cascata de coagulação com a

membrana fosfolipídica. Assim, elas podem levar a distúrbio de coagulação.

O uso de AAS ou de outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) promove a

inibição da ciclo-oxigenase (COX), com diminuição da agregação plaquetária.

Existem outros medicamentos que predispõem à hemorragia: anticoagulantes (ou

antitrombóticos), glicocorticoides, excesso de algumas vitaminas, ervas/fitoterápicos e

veneno de rato (cumarínicos).

[Avaliação laboratorial da hemostasia primária]

O normal de plaqueta é de, no mínimo, 150.000/mm³.

Abaixo de 20.000/mm³, o contador laboratorial de plaqueta não diferencia mais.

Deve-se sempre olhar as plaquetas na lâmina ao microscópio!

O tempo de sangramento (ou tempo de sangramento de Duke) é um teste que faz

uma estimativa da hemostasia primária. Se houver contagem ou função de plaqueta

anormal, há alteração do tempo de sangramento. Acontece que o realizador do exame

pode não o fazer corretamente. Assim, as informações que esse teste traz são muito

limitadas. Portanto, não serve pra nada. Está entrando em desuso.

Existe também o tempo de sangramento (na técnica) de Ivy. Nela, insufla-se o

esfigmomanômetro até a pressão arterial média. Então, é feita uma incisão cutânea

com a lanceta de Ivy à distância de 3cm abaixo da fossa cubital. Afere-se o tempo que

leva para parar de sangrar (sem encostar na ferida). Se o paciente for obeso, a lanceta

não fura até a camada da derme desejada.


o Observação:

Se o tempo de sangramento der prolongado, deve-se seguir o esquema de

investigação:

[Avaliação laboratorial da hemostasia secundária]

Antes de tudo, decorar que os fatores II, VII, IX e X são dependentes da vitamina K para

serem produzidos no fígado.

O tempo de protrombina (TP ou TAP) avalia a via extrínseca da coagulação (fator

tecidual e fator VII) e a via comum (fatores V, X, II e I). Logo, se o paciente tiver um

problema em um desses fatores (VII, V, X, II ou I), ele apresentará um TP alargado.

Por avaliar a atividade de fatores relacionados com a vitamina K, o TP é o exame mais

utilizado para avaliar o uso dos anticoagulantes orais (cumarínicos, que são

antagonistas da vitamina K).

A principal causa de alargamento do TP é a deficiência de vitamina K por baixa

ingestão nos alimentos. Fontes de vitamina K: couve, oleaginosas (amendoim e

castanha) e fígado. O tratamento é simplesmente a administração de vitamina K.

O TP pode ser apresentado em:

o Tempo: dado em segundos. É irrelevante.

o Relação (também chamado de AP ou atividade): é estabelecida como a divisão

entre o tempo de sangramento do paciente e o tempo de sangramento do

controle. Em tese, se o paciente está normal, essa relação deveria ser = 1,0.

Contudo, é considerada normal a relação entre 0,8 e 1,2;

o INR (razão de normalização internacional): quando um laboratório faz um

teste de TP, o valor que ele fornece varia de acordo com o kit de reagentes


que ele utiliza. Por esse motivo, para que o resultado seja padronizado

universalmente, é preciso recalcular esse TP por uma fórmula meio

complicada. O importante é que o resultado desse cálculo é o INR, valor

padronizado no mundo inteiro.

A falta dos fatores de contato e do XII não tem grandes repercussões clínicas no que

diz respeito à coagulação.

O tempo da tromboplastina parcial ativada (TTPA) avalia as vias de contato (não tem

importância clínica), intrínseca (fatores XII, XI, IX e VIII) e comum (V, X, II e I).

O resultado do TTPA é dado em três valores:

o Tempo: dado em segundos. Não é relevante;

o Relação: a ideia é a mesma do que é feito para o TP. Valor de referência: entre

0,8 a 1,2.

Observação: não existe INR para TTPA. O valor fornecido para o TTPA já é padronizado.

O prolongamento do TTPA acontece tanto na deficiência do fator quanto na presença

do inibidor. Como assim?

o A deficiência de um fator da coagulação pode ser causada por três motivos:

Ou o paciente nasceu sem o fator de coagulação;

Ou o paciente gastou o fator de coagulação que foi produzido (como

no quadro de coagulação intravascular disseminada);

Ou o paciente é incapaz de produzir fator de coagulação (por uma

cirrose hepática ou por falta de vitamina K, por exemplo).

o Além do fator da coagulação estar ausente (por um dos três motivos), pode

ser que haja alguma substância circulante que impeça a ação desse fator.

o Quando o TTPA se mostra alargado, nós não sabemos se esse alargamento se

deu por falta do fator ou presença do inibidor. Para descobrir onde está o

problema, deve-se:

Misturar parte do plasma do paciente com o TTPA alargado com

plasma vindo de um pool (ou seja, plasma cheio de fator de

coagulação, com dosagem normal);

Logo, se o paciente tinha TTPA alargado por falta de fator de

coagulação, ao misturar com o pool de plasma, esses fatores são

repostos. Assim, o TTPA se normaliza;

Contudo, se o paciente tinha TTPA alargado por presença de inibidor,

apesar de misturar com o pool de plasma, o inibidor ainda conseguirá

inibir os fatores de coagulação, de modo que o TTPA continuará

alargado.

o O nome desse exame é “pesquisa de TTPA com pesquisa de inibidor”. Se o

TTPA deu alargado e:

Normalizou depois da mistura, é falta de fator de coagulação;

Continuou alargado depois da mistura, é presença do inibidor.


o Ok. Se o problema era a falta de fator de coagulação, deve-se, então, dosar os

fatores de coagulação envolvidos na via intrínseca (XI, IX, X e VIII). A partir daí,

descobre-se qual fator estava faltado e pode-se fazer sua reposição.

o Mas que diabos de inibidor é esse?

Existem inibidores de fator de coagulação que são autoimunes (ex: o

paciente que faz auto-hemoterapia e desenvolve anticorpo contra os

fatores de coagulação). Contudo, eles são muito raros. Existem

inibidores que são decorrentes de outras doenças (como o

anticoagulante lúpico: o SAF).

O TTPA é o exame mais utilizado para monitorar a administração de heparina

(principalmente a não-fracionada). A Prof. não deu motivos para isso.

o A heparina não-fracionada (ou de alto peso molecular) requer monitorização

de 4 em 4 horas por meio do TTPA.

o A heparina fracionada (ou de baixo peso molecular, cujo nome comercial é

Clexane) não requer monitorização com TTPA. A Prof. comentou que, se quiser

monitorar a ação da heparina fracionada, é necessário dosar o antifator X (não

explicou o que era).

Observação: não existe na literatura nenhum inibidor de fator VII descrito. Logo, o

alargamento do TP só pode ser associado à falta do fator VII ou de algum fator da via

comum. Contudo, a deficiência de fator VII é uma condição muito rara.

Com relação à via comum, há apenas uma forma de avaliá-la: a dosagem do fator I

(fibrinogênio) pelo método de Clauss.

Portanto, quando um paciente apresenta alargamento tanto do TP quanto do TTPA,

provavelmente, a causa desse alargamento está na via comum. Logo, nesse caso,

deve-se dosar o fator I. As causas mais comuns de deficiência de fator I são

hepatopatia e coagulação intravascular disseminada.

O tempo de trombina (TT) é um exame que avalia somente a via comum. Ele não

precisa mais ser feito e está entrando em desuso. De maneira geral, ele serve para ver

se tem heparina na amostra de sangue colhida. Se tiver heparina, o TT dá alargado.

Alguns exemplos:

o Se TP prolongado e TTPA normal, só pode ser problema na via extrínseca.

Logo, investigar:

Uso de anticoagulantes orais;

Deficiência de vitamina K (por baixa ingesta, colestase [que reduz a

absorção de vitamina K] e antibiótico [por interferir na microbiota

intestinal e na recirculação êntero-hepática da vitamina K]).

o Se TTPA prolongado e TP normal, só pode ser defeito na via intrínseca (por

deficiência de fator ou presença de inibidor). Então, investigar:


É deficiência de fator ou presença de inibidor? Pedir a pesquisa de

TTPA com pesquisa de inibidor e, depois, dependendo do resultado,

pedir a dosagem dos fatores da via intrínseca.

Investigar se o paciente está usando heparina.

o Se TTPA e TP estiverem prolongados, há deficiência de fator na via comum,

que, em geral, é por deficiência de fibrinogênio. Então, investigar:

Hepatopatia?

Coagulação intravascular disseminada?

Deficiência de vitamina K (com redução do fator II)?

o Se o paciente tem história de sangramento mas tem provas (TTPA e TP)

normais, ele ainda pode ter algum problema:

Deficiência de fator XIII: ele é um estabilizador da fibrina.

o Se o paciente precisa ser submetido a uma operação de emergência e não se

pode colher a história (para saber se ele tem ou não história de sangramento),

deve-se colher TP, TTPA e dosagem de plaquetas.

Se TTPA vier alargado, administra-se plasma (para repor os fatores de

coagulação).

o Se o paciente precisa fazer essa operação de emergência e não tem história de

sangramento, não precisa tomar nenhuma conduta, exceto em operações

cardiovasculares, neurológicas ou oftalmológicas.

o Se o paciente precisa fazer essa operação de emergência e tem história de

sangramento, avalia-se o caso (se precisar mesmo, fazer suporte rigoroso ou

suspender a operação e fazer avaliação criteriosa da hemostasia).

[caso clínico]

Mulher, 32 anos, chega ao CPA com hematúria franca, hematêmese, melena e

sangramento transvaginal há 2 dias. Apresenta equimoses, hematomas e petéquias ao

exame físico. Sinais de sangramento muscular. Estava grávida de 22 semanas, mas

abortou nesse episódio. Ela não tem história de sangramento prévio nem de uso de

medicamentos.

Nesse caso, podemos dizer que há comprometimento da hemostasia primária e

secundária.

Como fazer a investigação?

o Pede-se hemograma para ver plaqueta. Nela, era de 250.000/mm³.

o Pensando nas irregularidades da hemostasia primária, se ela não tem história

de uso de medicamento nem contagem inadequada de plaquetas, deve-se

investigar: anemia, disfunção renal e alteração hepática. Nela, a função

hepática e a renal estavam normais (albumina de 4g/dL e creatinina sérica de

1mg/dL). O próximo passo seria investigar plaquetopatias hereditárias, mas

pelo fato de a paciente ter 32 anos, essa causa é improvável.

o Pensando nas irregularidades da hemostasia secundária, deve-se pedir TP e

TTPA. Nela, INR > 12 (quadro dito “incoagulável”) e TTPA com Relação = 2,5.


o Como ambos estão alargados, suspeita-se que o problema esteja na via

comum. Logo, pede-se o fibrinogênio. Nela, estava normal.

o Então... Qual é a hipótese diagnóstica?

Como tanto a via intrínseca como a extrínseca estão alteradas (e o

fibrinogênio normal), suspeita-se que seja alguma coisa que afete os

fatores de coagulação nas duas vias alteradas.

Assim, só poderia ser uma deficiência dos fatores de coagulação

dependentes da vitamina K (que estão em ambas as vias).

Deficiência de vitamina K por baixa ingestão alimentar não produziria

um quadro tão grave.

Logo, só pode ser por ingestão de algum antagonista da vitamina K.

Como ela estava grávida, suspeita-se que ela tenha tentado usar

veneno de rato anticoagulante como fins abortivos.

Esse é o quadro clínico da intoxicação cumarínica.

A meia-vida do veneno de rato é de 30 dias.

O tratamento é feito com plasma e vitamina K até o anticoagulante ser

eliminado. Acompanhamento rigoroso da terapia a partir do TP.

Distúrbios Hipoglicêmicos

Prof. Augusto

Para confirmar diagnóstico de distúrbio hipoglicêmico, deve haver a tríade de

Whipple:

o Sintomas e sinais de hipoglicemia;

o Hipoglicemia bioquímica (demonstração de glicemia menor que 45mg/dL em

mulheres ou 43 mg/dL em homens);

o Melhora dos sinais e sintomas com a administração de glicose (via oral ou IV).

O organismo dispõe de mecanismos para evitar a hipoglicemia. A reserva de

glicogênio, por exemplo, é suficiente para até 12 horas de jejum absoluto. A quebra do

glicogênio é chamada de glicogenólise. Ela ocorre a partir da ativação do SNSimpático

e da liberação de hormônios contrarreguladores.

o Lembrando quais são os hormônios contrarreguladores: glucagon, GH, cortisol

e catecolaminas.

A insulina, se dosada nesse momento de compensação da hipoglicemia, estará

reduzida. A redução da insulina, portanto, é um mecanismo de defesa também.

Resumindo, são dois os principais fatores que evitam a hipoglicemia:


o Quebra de glicogênio por ativação simpática e liberação de hormônios

contrarreguladores; e

o Redução da insulina sérica.

Após 48 horas de jejum, o paciente não estará hipoglicêmico porque terá sido ativada

a gliconeogênese. Ou seja, a síntese de glicose a partir de proteínas e lipídeos.

Concluindo:

o Entra em jejum;

o Glicogenólise por 12 horas;

o Gliconeogênese depois de 48 horas.

São manifestações clínicas da hipoglicemia:

o A ativação do SNSimpático causa:

Ansiedade

Taquicardia

Tremores

Sudorese fria

o A redução de glicose em nível nervoso central (neuroglicopenia) causa:

Manifestações visuais

Confusão mental

Alteração do comportamento

Incapacidade de realizar tarefas de rotina

Vertigem

Parestesias

Incoordenação motora

Fala pastosa

Fome

Déficits neurológicos focais

Crise convulsiva

Cefaleia

Demência

Hipotermia

Letargia

Coma

Morte

Quando o paciente não é diabético e não faz uso de sulfonilureias, após a confirmação

da tríade de Whipple, tenta-se classificar a hipoglicemia:

o Hipoglicemia reativa ou pós-prandial:

É uma hipoglicemia que sempre está ligada à refeição do paciente;

Ela ocorre de 2 a 4 horas após a refeição;

Esse tipo de hipoglicemia tem algumas etiologias. Pacientes que têm

alteração do trânsito intestinal (como aqueles que se submeteram à

cirurgia bariátrica), por exemplo, têm maior tendência de


apresentarem hipoglicemia reativa. Há também a galactosemia

(acúmulo de galactose por falha metabólica), mais vista no cenário

infantil, que também pode ser causa de hipoglicemia reativa. Contudo,

há casos em que não se chega a uma causa para essa hipoglicemia.

Portanto, ela também é chamada de “hipoglicemia funcional”. O

importante é perceber que, geralmente, as causas desse tipo de

hipoglicemia são benignas e não ameaçam a vida do paciente;

Essa hipoglicemia pode ser também uma manifestação precoce de

DM2. Ao lembrarmos que, no período pós-prandial, há duas fases de

liberação de insulina (fase 1 – pico de insulina; fase 2 – liberação mais

lenta e prolongada de insulina), podemos dizer que, na hipo reativa,

há uma liberação excessiva de insulina na fase 1, o que desencadeia

hipoglicemia. Como esse pico é muito grande, a glicemia pós-prandial

pode se apresentar menor até mesmo do que a glicemia de jejum;

Quando se tem a suspeita desse tipo de hipoglicemia, para

diagnóstico, faz-se a curva glicêmica prolongada (GTTo). Nesse exame,

colhe-se a glicemia basal. Depois, administra-se 100g de glicose diluída

em água. Uma amostra de sangue é colhida a cada 30 minutos durante

300 minutos. Se o paciente apresentar quadro clínico de hipoglicemia

e hipoglicemia bioquímica, o diagnóstico de hipoglicemia reativa é

confirmado;

O tratamento se faz com orientações: evitar carboidratos de absorção

rápida e fracionar as refeições.

o Hipoglicemia de jejum ou pós-absortiva:

Geralmente, as causas são mais malignas, mais preocupantes e

oferecem risco à vida do paciente;

Nesse caso, o paciente apresenta hipoglicemia quando faz jejum. São

pacientes que apresentam hipoglicemia de madrugada ou antes do

café da manhã, por exemplo;

São causas para esse tipo de hipoglicemia:

Medicamentos: insulina, hipoglicemiantes orais, álcool,

pentamidina, quinino;

Hipoglicemia factícia: ocorre em indivíduos que fazem uso de

medicamento hipoglicemiante, mas que negam à entrevista

médica. Geralmente, é decorrente de transtornos

psiquiátricos. Por isso, na investigação da hipoglicemia de

jejum, é obrigatório dosar esses medicamentos no sangue;

Insuficiência hepática ou renal: dá hipoglicemia porque,

nesses casos, há redução do depósito de glicogênio;

Sepse: porque aumenta o metabolismo e o consumo de

glicose;

Deficiências hormonais: ou seja, falta dos hormônios

contrarreguladores (por hipoadrenalismo, hipocortisolismo e


hipopituitarismo, que reduzem catecolaminas, cortisol e GH,

respectivamente);

Insulinoma;

Outras causas de hipoglicemia de jejum (como mesotelioma

de pleura e nesiodioblastose).

Para o diagnóstico, a primeira providência é excluir o uso de

medicamentos hipoglicemiantes a partir da dosagem sérica. Então,

parte-se para o teste do jejum prolongado. Consiste em um desjejum,

seguido de jejum completo. É feita, então, a dosagem da glicemia de

hora em hora (durante 48 a 72 horas) até que ele abra um quadro

clínico e laboratorial de hipoglicemia. Nesse momento, dosam-se a

insulina e o peptídeo C.

[falando agora sobre o insulinoma]

Trata-se de um tumor pancreático de células beta, o que produz, de maneira não

controlada, quantidades excessivas de insulina. Assim, o paciente apresenta

hipoglicemia de jejum.

É um tumor relativamente raro, com leve predominância no sexo feminino. Pode

acontecer em todas as idades e pode estar associado à Neoplasia Endócrina Múltipla

(NEM) do tipo 1.

o Observação: Na NEM1, o paciente geralmente tem tumor hipofisário

(produtor de GH ou prolactina), de paratireoide e de ilhota pancreática (sendo

o mais comum o gastrinoma e, depois, insulinoma).

99% desses tumores estão localizados no pâncreas e 1% é ectópico (nesse caso, o local

mais comum é a parede do duodeno).

Geralmente, são tumores pequenos.

5 a 10% possuem natureza maligna.

Ao teste do jejum prolongado, se, depois que o paciente entra em hipoglicemia, ele

apresentar níveis séricos normais ou altos de insulina e dosagem de peptídeo C maior

que 1,5ng/mL, há a confirmação bioquímica de insulinoma.

Com 12 horas de jejum, na maioria dos pacientes com insulinoma, já há hipoglicemia e

níveis altos de insulina e peptídeo C. Contudo, em 2% dos pacientes que têm

insulinoma, isso só vai acontecer após 72 horas de jejum. Por isso, se o paciente não

apresenta hipoglicemia antes de 72 horas, temos de esperar todo esse tempo para

excluir diagnóstico de insulinoma.

Depois do diagnóstico bioquímico, é necessário localizar o tumor. Para isso, pode-se

usar a ultrassonografia. A desvantagem é que os tumores são pequenos e podem não

ser localizados.

A RMN ou tomografia de abdome com contraste também podem ser usados.

Se, ainda assim, o tumor não for localizado, pode-se fazer uma ultrassonografia por via

endoscópica.

Como são tumores muito vascularizados, pode-se usar a arteriografia seletiva também.

Resumindo:


o RMN ou TC de abdome com contraste;

o Ultrassonografia de abdome;

o Ultrassonografia por via endoscópica;

o Arteriografia seletiva.

O tratamento cirúrgico com remoção do tumor é curativo.

Para dar suporte ao tratamento cirúrgico, pode ser feito tratamento clínico também,

principalmente nos pacientes com tumor maligno. São utilizados:

o Diazóxido: inibe a liberação de insulina pelas células beta;

o Corticoide;

o Somatostatina;

o Quimioterapia (em casos de tumores malignos; esses tumores respondem mal

a quimio e radio);

[falando agora de outras causas de hipoglicemia de jejum]

Existem tumores de natureza mesenquimal (geralmente mesotelioma de pleura) que

podem produzir o peptídeo IGF-2, de natureza hipoglicemiante. Não se sabe como ele

leva à hipoglicemia. A retirada do tumor implica em melhora dos níveis glicêmicos.

A nesidioblastose é uma doença pediátrica em que há hiperplasia de células beta, com

muita secreção de insulina e hipoglicemia de jejum. Nesse caso, tenta-se a

administração de somatostatina para inibir a secreção de insulina. Mas isso só não é

suficiente. Parte-se, então, para o tratamento cirúrgico.

Com relação ao tratamento cirúrgico, ele é mais complicado do que nos insulinomas.

Isso porque todo o pâncreas da criança com nesiodioblastose apresenta hiperplasia de

células beta. Portanto, deve-se fazer uma pancreatectomia subtotal (mas quase total).

Agudamente, a principal complicação é a fístula pancreatojejunal (o professor pediu

que pesquisasse; não sei se é essa a resposta). Cronicamente, surgem o diabetes

mellitus e a insuficiência pancreática exócrina.

Supeita de hipoglicemia

Confirmar com a Tríade de

Whipple

Hipoglicemia pós-prandial

Confirmar com o GTTo

Hipoglicemia de jejum

Afastar uso de medicamentos

Confirmar com teste do jejum

prolongado


Insuficiência coronariana

Prof. Wagner

Na emergência, existem as dores torácicas:

o Anginosa ou possivelmente anginosa: classicamente, é uma dor em aperto

retroesternal que irradia para pescoço, mandíbula ou braço esquerdo. Piora

com o esforço e alivia ao repouso. Os fatores de risco para doença coronariana

também sinalizam que seja uma possível dor anginosa;

o Não anginosa: que não possui as manifestações acima.

A aula de hoje será dada sobre os casos de dor anginosa e possivelmente anginosa.

Observação: o mais adequado é que o paciente com dor torácica seja atendido em

uma Unidade de Dor Torácica, que irá triar e definir se o paciente tem ou não uma

insuficiência coronariana.

Se o paciente chega a uma emergência com dor anginosa, ele deve ir para um leito a

fim de ser avaliado. Em 10 minutos, deve-se:

o Monitorar o paciente: colocar o monitor cardíaco, oximetria de pulso, dar O2,

colher a bioquímica sanguínea já com os marcadores enzimáticos, fazer a

história clínica e fazer o ECG.

o Perguntar a característica da dor: horário de início, irradiação, sintomas

associados (se houver sintomas autonômicos, é indício de dor anginosa), em

aperto/pontada/queimação, intensidade da dor;

o Colher os antecedentes.

Então, a partir do ECG, todo o tratamento deve ser direcionado segundo as suas

características. Esse ECG pode ser:

o Eletro normal (o que não exclui a insuficiência coronariana);

o Eletro com depressão de segmento ST ou inversão de onda T;

o Eletro com supra de segmento ST.

De acordo com o resultado do ECG, passamos a tratar o paciente, classificando-o em

um dos quadros:

o Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAM CSST): nesse caso, o

trombo oclui toda a luz do vaso coronariano. Requer medidas de emergência.

o Angina instável (AI) ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAM

SSST): são duas doenças diferentes. Contudo, ambas contam com um trombo


que não oclui completamente a luz. Logo, é uma situação mais tranquila,

porque, apesar de pouca, há alguma irrigação sanguínea para o miocárdio.

Para interpretar o ECG e saber o local da isquemia, é preciso lembrar como se dá a

irrigação do coração.

o A artéria coronária direita fornece ramos que irrigam a parede direita, inferior

e posterior do coração. Seus ramos são a circunflexa direita (CD) e a

interventricular posterior (IP).

o A artéria coronária esquerda irriga a parede anterior, o septo interventricular e

a parede lateral esquerda. Em 10% dos casos, é ela quem assume a irrigação

da parede posterior e inferior do coração. Seus ramos são a artéria

descendente anterior (DA) e circunflexa (CX).

De maneira geral, as alterações que aparecem são do intervalo ST e da onda T.

Para cada parede do coração (esquerda, direita, anterior, posterior e inferior) há um

padrão de ECG:

o Infarto de parede inferior: as derivações importantes para olhar são DII, DIII e

AVF. Em 80 a 90% das vezes, se dá por comprometimento da CD;

o Infarto de parede lateral esquerda: olhar DI e AVL. Traduz comprometimento

da CX;

o Infarto da parede anterior: olhar de V1 a V6. Se houver alteração de V1, V2 e

V3, o infarto é dito anterosseptal, com comprometimento da DA. Se houver

alteração de V5 e V6, o infarto é anterolateral, com comprometimento da DA

ou da CX;

o Infarto de parede lateral direita: para ver se há infarto de parede lateral

direita, devem-se colocar as derivações V3 e V4 no hemitórax direito (nas

mesmas posições que assumem no lado esquerdo). Elas são chamadas de V3r

e V4r. Assim, o VD terá duas derivações bem em cima dele. Se houver

alteração, o comprometimento é da CD;

o Infarto de parede posterior: para ver infarto de parede posterior, colocar duas

novas derivações: V7 e V8 (o primeiro na linha axilar posterior e o segundo um

pouco mais medialmente). Traduz comprometimento da IP.

Observação: quando o infarto é posterior, costuma dar uma imagem

em espelho nas derivações precordiais. Ou seja, há infra de ST (ao

invés de supra).

Observação: infarto de parede inferior pode dar dor epigástrica.

Observação 2: na evolução do IAM CSST, supra de ST em algumas derivações, de

acordo com a parede afetada. Contudo, se essa obstrução coronariana não for tratada,

o sofrimento cardíaco evolui, o que se traduz em alterações no ECG.

o Início: supra de ST;

o Depois: aparecimento de onda Q;


o Mais tarde: onda Q profunda, desaparecimento do supra e inversão da onda T.

Nesse momento, dizemos que há uma zona elétrica inativa no coração.

Pode-se definir infarto agudo do miocárdio (IAM) como a condição em que há ao

menos 2 dos três seguintes itens:

o Aumento de marcadores CKMB e troponina: geralmente, as duas enzimas

sobem no paciente infartado.

A CKMB demora cerca de 6 horas para começar a subir após o infarto.

Ela faz um pico sérico com 24h e, depois, tem suas concentrações

reduzidas.

Já a troponina tem uma curva que começa a subir com 12h, sobe até

24h e permanece elevada até 7 dias depois. A troponina é mais

sensível e sempre sobe. Mas, em geral, as duas enzimas sobem após o

infarto.

o Sintomas: dor anginosa;

o Alteração no ECG: ele pode mostrar várias alterações, como bloqueio de ramo

esquerdo novo, alteração de segmento ST ou da onda T, onda Q patológica,

etc.

Pensando nessa regra, nem todo paciente que infarta tem dor. Assim como paciente

infartado pode não ter alteração no ECG ou não elevação das enzimas.

É comum, por exemplo, que paciente diabético tenha infarto, mas não sinta a dor.

Qual é pior: AI ou IAM SSST?

o O IAM SSST é pior porque, quando está presente, indica que já há sofrimento

miocárdico, com elevação de enzimas. Já a AI não eleva enzima.

[falando sobre tratamento de AI e IAM SSST]

Usa-se:

o AAS (antiplaquetário): o trombo é formado por plaquetas e rede de fibrina. O

AAS reduz a ativação plaquetária por atuar sobre a ciclo-oxigenase;

o Clopidogrel (antiplaquetário): mesma função que o AAS, porém com

mecanismo de ação diferente: bloqueia o receptor IIb/IIIa das plaquetas;

o Heparina (anticoagulante): bloqueia a formação da rede de fibrina;

o Morfina (analgésico opióide): para reduzir a dor e melhorar o estado do

paciente;

o Nitrato (vasodilatador coronariano);

o Estatina (antilipemiante): promove a estabilização da placa de colesterol;


[falando sobre tratamento de IAM CSST e usando caso clínico para exemplificar]

Caso:

o 69 anos

o Dor precordial há 1h em aperto

o Administraram AAS e clopidogrel

o História familiar positiva para doença arterial coronariana

o Nega outros fatores de risco

o RCR em 2T BNF SS 140/80mmHg 70bpm

HD: síndrome coronariana aguda.

ECG com SST em V2, V3, V4 e V5.

Diagnóstico de IAM CSST em artéria descendente anterior.

Conduta: como tratar esse paciente?

o O tratamento deve ser mais agressivo.

o Administrar:

Morfina

Nitrato

AAS

Clopidogrel

o Não administrar heparina (porque isso vai depender da conduta a ser tomada

para desobstrução arterial) nem estatina.

o Desobstruir a artéria! São duas as maneiras:

Trombólise (ou fibrinólise)

Consiste na administração de trombolítico (estreptoquinase

ou tenecteplase)

Nesse caso, o próprio clínico é quem faz o procedimento;

deve-se administrar heparina também.

Angioplastia (Angiografia coronária transluminal percutânea)

Faz-se a introdução de catéter (pela artéria femoral ou radial)

até as coronárias. Com a injeção de contraste, vê-se o ponto

de obstrução. Pode-se fazer a abertura da obstrução com o

uso de stents coronarianos.

A heparina é administrada pelo próprio hemodinamicista.

São fatores que favorecem a trombólise:

o Dor há menos de 3 horas e demora para angioplastia;

o Angioplastia não disponível.

São fatores que favorecem a angioplastia:

o Dor há mais de 3 horas;

o Hemodinâmica capacitada, com retaguarda cirúrgica;

o Contato médico-balão ou porta-balão < 90’;

o Pacientes em Killip III na escala de classificação do IAM;

o Choque cardiogênico;

o Dúvida diagnóstica;


o Contraindicações à fibrinólise:

Paciente que já teve AVCh no passado;

Paciente que já teve AVCi nos últimos 6 meses;

Se o paciente tem trauma no SNC ou câncer;

Trauma/cirurgia/trauma de cabeça recente;

Sangramento gastrointestinal no último mês;

Punções não compressíveis recentes; etc.

Teoricamente, infarto com menos de 3 horas não tem grande diferença entre as duas

estratégias. Contudo, segundo a opinião do professor, a angioplastia primária seria

melhor.

Observações:

o O paciente que sofreu infarto deve ser monitorizado na UTI por risco de

arritmia (por 2 a 3 dias).

o Eletro normal com dor no peito: pode ser infarto, mas deve-se fazer

diagnóstico diferencial com dissecção de aorta.

o Nas derivações precordiais, consideramos que só há supra acima de 2mm.

o O supra côncavo é mais indicativo de infarto do que o convexo.

o Mesmo placas coronarianas pequenas também podem causar infarto. Exames

como cintilografia e teste de esforço só detectam obstruções que

comprometam mais de 70% da luz. Não há exames que detectem placas

coronarianas pequenas.

Síndrome Nefrítica

Prof. Pedro

A síndrome nefrítica é causada por um grupo de doenças que acometem o glomérulo

com caráter inflamatório (glomérulos com capilares e cápsulas).

O curso da doença é de início rápido (agudo).

Acontece mais comumente em crianças, com bom prognóstico.

Em adultos, o prognóstico já não é tão bom: em 1/3 dos casos, eles evoluem para

insuficiência renal crônica.

A fisiopatologia da síndrome nefrítica se inicia com uma lesão, geralmente causada

pelo sistema imunológico. Essa lesão pode ser por:

o Anticorpo formado contra estrutura do glomérulo em si;

o Anticorpo contra outra estrutura externa ao glomérulo (como uma bactéria),

mas que, por fim, lesiona o rim por reação cruzada;


o Anticorpos presentes em outras doenças, mas que possuem eliminação renal.

Assim, eles se depositam no rim e ativam o complemento, com inflamação

local.

Nesse processo de inflamação do glomerulo, ocorrem 4 coisas:

o Proliferação de células glomerulares;

o Infiltração do glomérulo por células inflamatórias;

o Aumento da matriz mesangial;

o Fibrose (se nada for feito contra a evolução da doença).

A lesão glomerular, então, causa:

o Proteinúria moderada (abaixo de 3,5g/dia);

o Hematúria;

o Queda da taxa de filtração glomerular;

o Retenção de sódio, com edema.

A síndrome nefrítica é caracterizada por uma tríade:

o Hematúria;

o Hipertensão;

o Edema.

São outras características:

o Início súbito;

o Oligúria;

o Proteinúria abaixo de 3,5g em 24 horas.

Observação: É importante frisar esse valor porque, quando a

proteinúria é superior a 3,5g/dia, trata-se de síndrome nefrótica

associada.

Causas de síndrome nefrítica:

o Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocóccica: o que ocorre é que,

nesses pacientes, a infecção prévia pelo Streptococcus beta-hemolítico causa

síndrome nefrítica após 2 a 3 semanas (no caso de infecção de garganta) ou 3

a 4 semanas (no caso da infecção de pele). Isso porque os anticorpos formados

contra a bactéria fazem reação cruzada com a estrutura glomerular.

o Glomerulonefrite membranoproliferativa: nela, há a proliferação do mesângio

nos glomérulos.

o Glomerulonefrite rapidamente progressiva (ou crescentérica): nesse caso,

ocorre proliferação também, mas das células do folheto parietal da cápsula de

Bowman, além da presença de monócitos.

o Glomerulonefrite por lúpus eritematoso sistêmico: no lúpus, pode acontecer a

deposição de complexos imunes no rim.

o Glomerulonefrite por IgA: causada por depósito de IgA no mesângio dos

glomérulos.


Dessas 5 doenças que dão síndrome nefrítica, apenas a GNDA pós-estreptocóccica e a

GNCrescentérica causam síndrome nefrítica pura (isolada). As demais doenças dão

síndrome nefrítica associada a uma síndrome nefrótica.

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCCICA

É a causa mais comum de síndrome nefrítica.

O Streptococcus que deflagra a doença é do tipo beta-hemolítico.

Ocorre mais em crianças.

Pode ocorrer em adultos, mas, geralmente, com evolução pior.

É uma doença associada à infecção de vias aéreas superiores ou de lesão de pele.

Como diagnosticar a síndrome nefrítica?

o EAS

Há hematúria, leucocitúria e proteinúria (leve).

Cilindros hemáticos podem estar presentes e são o achado mais

específico para a síndrome nefrítica, apesar de serem pouco

encontrados. É importante ressaltar que essa hematúria é dismórfica,

porque as hemácias caem no filtrado lá no glomérulo e, ao

atravessarem a membrana de filtração doente, acabam mudando de

forma. É possível encontrar acantócito (eritrócito com espículas) ou

codócito (em forma de alvo).

Hematúria pode persistir por até 6 meses.

o Ureia e creatinina podem estar discretamente elevadas.

o Proteinúria 24 horas é < 3,5 gramas.

Como afirmar que essa síndrome nefrótica seja pós-estreptocóccica?

o É preciso dosar os anticorpos que foram formados contra a bactéria.

Presença de anti-estreptolisina O: relacionado com infecção de vias

aéreas.

Presença de anti-dnase B: relacionado com infecção de pele.

o Dosagem do complemento: na glomerulonefrite difusa aguda pós-

estreptocóccica, há consumo do complemento, principalmente de sua via

alternativa. Logo, há queda dos fatores C3 e CH50. Essa queda do

complemento persiste por até 8 semanas após o surgimento da doença. A

dosagem do complemento é muito importante para o diagnóstico.

O padrão diagnóstico é a biópsia renal, porém normalmente o diagnóstico é clínico. A

biópsia só é feita em casos de dúvida, como:

o Persistência do complemento consumido por mais de 8 semanas;

o Paciente anúrico;

o Paciente com grande elevação de ureia e creatinina (3 a 4x acima do normal),

evidenciando piora da função renal;

o Proteinúria acima de 3,5g (proteinúria nefrótica).


O tratamento da doença é sintomático, porque ela é autolimitada.

Por isso, o tratamento consiste em:

o Restrição hidrossalina;

o Diuréticos (usa-se mais a furosemida);

o Anti-hipertensivos (qualquer classe, exceto inibidor da ECA, porque reduz a

taxa de filtração glomerular (TGF) por dilatação do vaso pós-glomerular);

o Faz-se também a erradicação do estreptococo (pra evitar que o paciente passe

a bactéria nefritogênica para outros indivíduos).

90% das crianças evoluem para cura sem sequela.

Em adultos, o prognóstico é pior: pode-se evoluir para IRC dialítica ou não.

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (OU CRESCENTÉRICA)

Na GN rapidamente progressiva (ou crescentérica), o paciente evolui rapidamente

dentro do quadro, podendo acabar em IRC.

Criança raramente tem essa doença.

A fibrina que extravasa do vaso lesionado pode estimular proliferação excessiva da

cápsula de Bowman. Com isso, forma-se um “crescente” no glomérulo para dentro da

cápsula, o que reduz com velocidade a TFG.

O paciente apresenta síndrome nefrítica com piora muito rápida.

A doença tem 3 fases:

o Celular (reversível);

o Fibrocelular (consegue-se ainda retardar a progressão da doença, mas deixa-se

algum grau de sequela);

o Fibrose (irreversível).

O tratamento clínico e feito após a biópsia com:

o Corticóide + ciclofosfamida para fazer imunossupressão.

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

Prof. Pedro

[falando sobre AVC em geral]

Existe um fluxograma de atendimento para o paciente com AVC.

O paciente com déficit neurológico, em primeira instância, é suspeito de AVC.

Ao atendimento na emergência/urgência, se o paciente tem sinais de AVC, ele é

admitido no serviço hospitalar. Isso acontece no processo de classificação de risco.


O próximo passo é verificar se os sintomas começaram há menos de 4 horas. Isso

porque, se for AVC isquêmico (AVCi), ele é potencial candidato para trombólise com rt-

PA (trombolítico).

Observação: se o paciente não consegue informar quando foi o ictus (ou seja, quando

se iniciaram os sintomas neurológicos), consideramos que o ictus tenha ocorrido no

último momento em que o paciente foi visto sem os sintomas.

Se o ictus aconteceu há mais de 4 horas, o paciente apenas faz uma tomografia

computadorizada de crânio (TCC) sem contraste e, logicamente, recebe os demais

cuidados necessários.

Contudo, se ainda estiver dentro da janela de trombólise, em 10 min, esse paciente

tem de estar dentro da sala de emergência do hospital para receber os cuidados para

trombólise.

Então, o plantonista:

o Confere o tempo desde o ictus;

o Chama a equipe de AVC (que conta com um neurologista 24h por dia);

o Pede TCC sem contraste;

o Pede exames laboratoriais básicos: hemograma, plaqueta, TAP, TTPA, glicemia,

Na, K e creatinina sérica.

O neurologista, da equipe de AVC, usa uma escala do NIH (sistema de escore de 0 a 43

pontos) para graduar a gravidade do quadro. Essa escala também tem valor

prognóstico: quanto maior a pontuação, pior o prognóstico e a resposta do paciente

ao uso do trombolítico.

Em 45 minutos após a admissão, o ideal é que o paciente já tenha feito uma TCC.

No resultado dessa TCC, há duas possibilidades:

o Se ele apresentar sinais de hemorragia, trata-se de um AVCh. Então, segue-se

o protocolo para hemorragia intracerebral.

o Se não tiver hemorragia, trata-se de AVCi. Então, ver se o paciente cumpre os

critérios pra trombólise.

Observação 1: a TCC é feita no paciente com AVC principalmente para diferenciar

entre AVCh e ACVi. Isso porque, no ACVh, a lesão sempre será visível. Já no ACVi, até

12h após o ictus, a imagem é normal.

Observação 2: Na RMN, dá para ver lesão isquêmica em apenas 30 minutos após o

ictus (como uma imagem brilhante).

Resumindo:

1. Paciente com déficit neurológico é encaminhado para unidade de AVC;

2. Verificar se o ictus foi há mais ou menos de 4h;


3. Se foi há mais de 4h, admitir o paciente no serviço, pedir TCC sem contraste e

dar cuidados gerais;

4. Se foi há menos de 4h, confirmar o tempo de ictus, chamar a equipe de AVC,

pedir TCC sem contraste e colher exames laboratoriais;

5. Se a TCC mostrar hemorragia, é AVCh. Se mostrar isquemia, é AVCi. Nesse

caso, ver se cumpre critérios pra trombólise.

[falando sobre AVC hemorrágico]

Quando se fala em AVC hemorrágico, deve-se pensar em duas entidades distintas:

o O AVCh intracerebral (ou intraparenquimatoso); e

o A hemorragia subaracnoide.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO INTRAPARENQUIMATOSO (AVChip)

Os AVChip correspondem a 15-30% dos AVC.

São mais graves que os isquêmicos, com maior morbidade e mortalidade.

Contudo, se o hematoma cerebral for pequeno, esse coágulo pode ser reabsorvido e o

paciente pode ter menos sequelas que no isquêmico. Isso porque, no AVChip, só

ocorre o divulsionamento das fibras, sendo que elas ficam relativamente intactas. Já

no AVCi, há isquemia e morte neuronal, um prejuízo permanente.

São fatores de risco para AVChip:

o HAS

o Abuso de álcool (porque o uso a longo prazo de álcool ativa o SNSimpático)

o Raça negra

o Uso de drogas ilícitas (como cocaína e anfetamina)

o Coagulopatia (por medicamento ou doença genética)

São locais mais propícios para AVChip:

o Gânglios da base: isso porque a irrigação dessa área é feita pelas artérias

penetrantes, que são lesionadas pela HAS, que causa os microaneurismas de

Charcot, susceptíveis a rupturas quando há pico hipertensivo. Corresponde a

50% dos AVChip.

o Tálamo: 15%

o Cerebelo: 10%

o Lobar: 10%

Geralmente, o AVChip é por ruptura por HAS (pico hipertensivo), sangramento em

tumor, malformação de vaso, discrasias sanguíneas ou ruptura de aneurisma.

O AVChip que acontece nos gânglios da base, no cerebelo e na ponte é por HAS.

Quando ele está presente em outro local, deve-se sempre pensar em outras causas de

AVChip (como malformação de vaso, por exemplo).


Na TCC, quanto mais água, mas translúcida a região fica. Por isso, os ventrículos são

escuros.

Já o sangue, por ter mais proteína e cálcio que o líquor, fica mais radiopaco.

A inundação do ventrículo por sangue dá pior prognóstico. Na figura abaixo, a seta

aponta para o hematoma intraparenquimatoso que se abre para o ventrículo cerebral.

Notar os ventrículos com sangue.

Observação: no AVCi, a imagem é escura, porque, quando há isquemia, ocorre lesão

citotóxica neuronal, com falha da bomba de Na/K. Assim, há edema tecidual, o que

fica escuro na TCC pela presença da água.


Etiologia do AVChip:

o Núcleos da base, cerebelo e ponte:

Hipertensivo

o Outra localidade:

Não hipertensivo

Malformação arteriovenosa

Aneurisma

Tumor (principalmente nos pacientes que têm tumor de

rápido crescimento, porque apresentam mais necrose; 5% dos

tumores abrem o quadro clínico agudo com cefaleia)

Angiopatia amiloide (impregnação dessa substância nos vasos

pode causar AVChip recorrentes; é causa de hematomas

lobares)

Discrasias sanguíneas (coagulopatias por uso de

anticoagulantes)

O escore prognóstico do AVChip utiliza 4 parâmetros:

o Escala de Glasgow

3-4 2 pontos

5-12 1 ponto

13-15 0 ponto

o Volume do hematoma:

>30ml 1 ponto

<30mL 0 ponto

o Inundação ventricular:

Sim 1 ponto

Não 0 ponto

o Idade:

>80 anos 1 ponto

<80 anos 0 ponto

Se o escore for > ou igual a 3, há maior mortalidade.


Se for um AVChip no cerebelo com volume maior ou igual a 3mL, há que ser feito

tratamento cirúrgico de emergência! Se houver deformação do 4ª ventrículo (pelo

efeito compressivo de massa), a cirurgia é de emergência também.

No AVChip, as primeiras 48 horas são de risco porque o paciente pode ter aumento do

volume do hematoma. O controle pressórico é fundamental para que isso não ocorra.

Se suspeitarmos que não se trata de um AVChip hipertensivo, temos de tomar outras

condutas. Nesse caso, fazemos uma angiografia cerebral para investigar:

o Anomalias vasculares (como aneurisma e malformação vascular)

o Localização não usual para AVChip hipertensivo

o Hemorragia subaracnoide

O tratamento do AVCh inclui:

o Vias aéreas e respiração: tomar cuidado com

FR

Padrão respiratório

Ausculta

Administrar O2 (para manter a saturação acima de 95%)

o Circulação

Pressão arterial: importantíssima para evitar o aumento do coágulo

intraparenquimatoso. Quando o paciente tem sinais de hipertensão

intracraniana, devemos ser mais cuidadosos na redução da pressão

arterial (porque o paciente tem risco de fazer hipoperfusão cerebral).

São indicações (limites máximos) para correção da pressão:

o Se ele tem sinais de hipertensão intracraniana: PAS

>200 ou PAM >150 mmHg.

o Se ele não tem sinais de hipertensão intracraniana:

PAS >180 ou PAM >130.

Fazer monitorização da pressão a cada 15 minutos.

Normalmente, não se utiliza vasodilatadores potentes (como

nitroprussiato ou bloqueador do canal de cálcio).

Betabloqueador (principalmente se for cardiosseletivo) ou

inibidor da ECA.

Se PAS >230 ou PAD >130, temos que ser mais agressivos.

Nesse caso, devemos usar nitroprussiato de sódio, um potente

vasodilatador, e fazer monitorização da pressão de 5 em 5

minutos nos primeiros 30 minutos.

o Avaliação cardíaca

Ausculta

ECG

Monitorização cardíaca

o Glicemia

A glicemia capilar é aferida de 6 em 6 horas mesmo em paciente não

diabético. Isso porque, se ela estiver acima de 200mg/dL, ela pode

reduzir a circulação cerebral e causar a produção de ácido lático

(neurotóxico). Nesse caso, usa-se insulina para correção.


Se o paciente estiver hipoglicêmico, utiliza-se glicose IV a 50%.

o Anticonvulsivantes

O hematoma intracerebral pode excitar os neurônios ao seu redor e

causar crises epilépticas. Portanto, parte desses pacientes abrem o

quadro do AVChip com crise epiléptica.

Outro sintoma comum e que abre o quadro é a cefaleia.

São pacientes candidatos a receberem anticonvulsivantes:

Aqueles que abriram o quadro com crise epiléptica;

Paciente com hematoma lobar;

Paciente em coma.

Costuma-se usar a fenitoína.

o Tratamento para hipertensão intracraniana

Entubação orotraqueal se o Glasgow for menor que 8. Nesse caso, faz-

se a hiperventilação nas primeiras 4 a 5 horas. Por quê?

Porque quando o paciente hiperventila, há queda da PaCO2. A

alcalose resultante induz vasoconstricção cerebral e, portanto,

diminuição do volume dentro dos compartimentos cerebrais,

o que alivia a hipertensão intracraniana.

A PaCO2 tem de ficar baixa, mas não menor que 25mmHg.

Se o paciente tiver hidrocefalia por consequência do AVChip, deve-se

fazer o tratamento cirúrgico: derivação ventricular (ou seja,

escoamento do conteúdo dos ventrículos) e drenagem do hematoma.

o Uso de medicamento anticoagulante

Se o paciente tiver AVChip pelo uso de anticoagulante, deve-se fazer

uso de antídotos:

Se usa varfarina ou outro cumarínico: administrar plasma

fresco;

Se usa hepariana, administrar protamina.

o Cirurgia

A cirurgia é feita nos pacientes que:

Tem piora do quadro neurológico (diminuição do Glasgow na

evolução);

Hidrocefalia;

Sinais de hipertensão intracraniana;

Efeito de massa pelo hematoma;

Hematomas cerebelares maiores que 4cm (ou com volume

maior que 3mL).

HEMORRAGIA SUBARACNOIDE (HSAE)

O sangramento, nesse caso, ocorre no espaço subaracnoide, e não dentro do

parênquima cerebral.

As causas mais frequentes são trauma e ruptura de aneurisma (70%).


O quadro clínico típico da HSAE é de:

o Cefaleia súbita (o paciente refere que é a “pior cefaleia da vida”). Pode surgir

durante algumas atividades, como o ato sexual ou na atividade física, por

exemplo. Isso acontece devido ao pico hipertensivo intrínseco a essas

atividades.

o Sinais meníngeos (pela meningite química)

o Sinais localizatórios (o que é isso? Pela compressão do aneurisma faz sobre a

estrutura nervosa adjacente ou pela constricção dos vasos frente a presença

de sangue, pode haver isquemia do tecido nervoso, o que gera déficits

neurológicos: os sinais localizatórios)

Exemplo: paciente com aneurisma de artéria cerebral posterior pode

comprimir o NC III. Assim, ele vai ter ipsilateralmente: estrabismo

divergente, ptose palpebral e midríase.

Quando há história familiar de síndrome de Marfan, rins policísticos ou HSAE, temos

de fazer screening familiar para aneurismas cerebrais (visto que essa é a principal

causa de HSAE). Isso é feito com angio-RMN.

Os aneurismas são mais frequentes quando se tem a bifurcação de artéria.

Um dos locais preferenciais é o encontro da artéria comunicante posterior com a

cerebral média no polígono de Willis.

Pode ser que o paciente que tem aneurisma não sofra ruptura completa. Assim, ele

chega ao pronto socorro andando e apresentando apenas uma cefaleia. Cuidado!

Nesses pacientes, deve-se eliminar a chance de ser um aneurisma. Isso se faz com:

o TCC. Se tiver sangue no espaço subaracnoide, é HSAE. Se não tiver:

o Punção lombar. Obrigatoriamente! Só ela será capaz de descartar a chance de

HSAE.

São complicações do aneurisma:

o Formar hematoma compressivo;

o Fazer isquemia por vasoespasmo (esse vasoespasmo se dá pela presença do

sangue; acredita-se que esteja vinculado à presença do cálcio no sangue; por

isso, nesses pacientes, administra-se bloqueador do canal de cálcio)

o Ressangrar nas primeiras 24 horas;

o Hidrocefalia (porque o sangue presente no líquor pode reduzir a reabsorção

liquórica, o que aumenta a quantidade de líquido dentro dos ventrículos).

A imagem do HSAE é típica:

Só a TCC já é suficiente para dar diagnóstico de HSAE.

Mas, se a TCC for normal, é preciso descartar que seja HSAE pela punção do líquor.


o Se o líquor vier límpido, translúcido, não há HSAE;

o Se ele vier avermelhado ou xantocrômico (laranjado), tem que fazer a

centrifugação do líquor:

Se ficar límpido depois da centrifugação, é porque o sangue foi

resultante de acidente de punção;

Se ficar ainda xantocrômico, tem-se o diagnóstico de HSAE.

O aneurisma pode ser classificado pela escala de Hunt e Hess.

O tratamento cirúrgico do aneurisma deve ser feito nos graus 0 a II. Isso porque, de III

a V, o paciente apresenta maior chance de morbidade quando se faz a cirurgia.

A correção cirúrgica do aneurisma pode ser por cirurgia aberta (com clipagem da

artéria) ou por via endovascular (com colocação do coil, como uma mola).

Além da cirurgia, é feito o tratamento clínico:

o Correção do vasoespasmo: bloqueador do canal de cálcio (preferencialmente a

nimodipina) e hipervolemia com Ringer Lactato (para se contrapor à

vasoconstricção);

o Anticonvulsivante: em todos os casos! Usa-se a fenitoína.

Bronquiectasia

Prof. Ricardo

[caso clínico]

Uma paciente com 43 anos está internada com queixa de tosse há 2 anos,

predominantemente matutina com expectoração ora clara, ora amarelada. Há 5 dias

percebeu agravo dos sintomas com dor torácica, chiados no peito, hemoptise, dispneia,

congestão nasal, rinorreia, febre, sudorese e calafrios. Nega perda de peso. Nunca

fumou. Relatou ter tido sarampo e varicela na infância.


Exame físico: MEG, dispneica, desidratada, ativa e febril. 120x80mmHg, pulso de

100bpm e FR de 30irpm. A ausculta respiratória revelou crepitações in e expiratórias

presentes em terços médios de ambos os pulmões.

HD principal: Bronquiectasia. Porque se trata de uma tosse crônica,

predominantemente matutina. O sarampo e a varicela (assim como os episódios

graves de pneumonia) podem causar graves infecções respiratórias, o que leva à

fibrose pulmonar e bronquiectasia. As crepitações ins e expiratórias (fixas) são

características de bronquiectasia.

Outras HD:

o DPOC

o TB

o Asma

o TEP crônico

o Micose profunda (blastomicose, histoplasmose)

o CA com baixa malignidade

o Alguns quadros de doença congênita respiratória (imunodeficiências)

o Corpo estranho

o Doença autoimune

Na bronquiectasia, há perda ciliar, acúmulo de muco e obstrução da luz da via aérea.

Definição:

o “A definição de bronquiectasia é basicamente anatômica e refere-se à

dilatação e distorção irreversível dos brônquios, em decorrência da destruição

dos componentes elástico e muscular de sua parede.” Fonte:

http://www.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Bronquiectasia.pdf

Patogênese:

o “Na patogenia da bronquiectasia há necessidade da presença de dois

elementos: agressão infecciosa e deficiência na depuração das secreções

brônquicas. Assim, quanto maior a virulência do agente agressor e quanto pior

as condições de defesa locais e sistêmicas, maior a possibilidade de

desenvolvimento de bronquiectasias. Isso, associado à resposta imune do

próprio hospedeiro, promove a perpetuação do processo inflamatório local,

com posterior destruição da parede brônquica.”

o Há uma espécie de ciclo vicioso: o paciente tem uma infecção inicial e uma

dificuldade de depurar o muco infectado. Assim, ele forma uma infecção

crônica, que inflama as vias. Essa inflamação compromete a via aérea e gera

distorção da mesma (bronquiectasia). Essa distorção piora a depuração e

aumenta a infecção, que leva a mais inflamação e mais bronquiectasia. E por aí

vai.

http://www.unifesp.br/dmed/pneumo/Dowload/Bronquiectasia.pdf


Antigamente, fazia-se broncografia para ver os brônquios com uso de contraste.

A bronquiectasia possui baixa incidência nos países desenvolvidos. Lá, as causas são as

doenças sistêmicas. Já nos países em desenvolvimento, há alta incidência. As causas

são as doenças infecciosas.

A apresentação da doença pode ser:

o Difusa: doenças sistêmicas

o Focal: obstrução localizada

Quando há bronquiectasia, tem de se pensar na etiologia para tentar tratá-la. São elas:

o Pós-infecciosa (por pneumonia grave, sarampo, varicela, etc.)

o Condições congênitas (como a síndrome de Kartagener)

o Imunodeficiências (deficiência de imunoglobulinas)

o Obstrução brônquica localizada (corpo estranho)

o Sequela de inalação tóxica ou aspiração (gases tóxicos ou aspiração de

conteúdo gástrico)

o Condições reumatológicas

o Idiopáticas

A apresentação clínica da bronquiectasia é variável:

o Achado em indivíduo assintomático ou tosse de leve intensidade;

o Doença supurativa: tosse e expectoração crônicas, com ou sem sintomas

sistêmicos (como no caso clínico). Podem ser encontradas crepitações fixas

inspiratórias e expiratórias, além de roncos e sibilos.

o Hemoptise: em geral, de pequena monta associada à tosse seca. Essa

bronquiectasia pode ser decorrente, inclusive de sequela de tuberculose.

Ao diagnóstico, pesquisar:

o Infecção respiratória complicada na infância;

o Tuberculose;

o Predisposição a infecções respiratórias e não respiratórias;

o Asma (principalmente associada com aspergilose);

o Doença do tecido conjuntivo;

1º - Dificuldade

de depuração

2º - Infecção

3º - Inflamação

4º - Distorção da via


o DRGE;

o Infertilidade (pela relação com a doença dos cílios imóveis, que pode acometer

tanto os testículos quanto os pulmões);

o Histórico familiar de imunodeficiência ou infecção pulmonar;

o Fatores de risco para retrovirose.

Solicitar os exames:

o Exame de imagem:

RX de tórax (que nem sempre dá o diagnóstico)

TC de alta resolução (padrão ouro)

o Exames laboratoriais (para lembrar desses exames, tem de lembrar dos

diagnósticos diferenciais de bronquiectasia, relacionados no caso clínico):

Hemograma

Exame de escarro (para fungos e TB)

Imunoglobulinas (G, M, A e E)

Provas de função reumática (com dosagem dos anticorpos)

Pesquisa de IgE específico para Aspergillus

Dosagem da alfa-1-antitripsina

Pesquisa de eletrólitos no suor (para descartar mucoviscidose)

Fibrobroncoscopia (é como uma broncoscopia, mas com um

broncoscópio muito fino e que alcança vias aéreas mais distais)

Teste de função ciliar

pH metria de 24 horas para DRGE

Sorologia para retrovirose

Investigação do trato digestivo

Aos exames de imagem, pode ser visto:

o O sinal de trilho de trem no RX sugere bronquiectasia.

o Bronquiectasia em anel de sinete: relação de um brônquio e de um vaso se

perde, sendo que o brônquio fica muito maior.

o Pulmão em cacho de uva: bronquiectasia cilíndrica avançada.

o Se estiver restrita ao lobo superior, essa bronquiectasia pode ser sequela de

TB, mucoviscidose ou aspergilose.

o Se em lobo médio ou língua, sugere infecção pelo Mycobacterium avium ou

sequela de tuberculose.

A bronquiectasia é considerada grave quando há:

o Aumento do volume de secreções e da frequência das exacerbações;


o Recorrência dos quadros de hemoptise;

o Novos segmentos pulmonares envolvidos;

o Diminuição dos valores expressos nas provas de função pulmonar.

Diagnóstico de exacerbação (essa exacerbação foi exatamente o que a paciente

apresentou no caso clínico; antes, ela tinha um quadro crônico de bronquiectasia;

depois, por uma infecção mais grave, ela agudizou o quadro):

o Alteração da produção/coloração do escarro;

o Aumento da dispneia;

o Febre;

o Mal-estar, fadiga ou letargia;

o Diminuição da tolerância ao exercício;

o Alterações da ausculta respiratória;

o Diminuição da função pulmonar;

o Alteração ao exame de imagem.

O grande temor dos pneumologistas é que o paciente com bronquiectasia seja

infectado por Pseudomonas aeruginosa. São pistas que apontam se há ou não infecção

por esse patógeno:

o Tiffenau < 60%

o Eliminação de secreção com mais de 20mL

Nesse caso, deve-se fazer o uso de antibiótico para a “descolonização da árvore

respiratória”.

Tratamento

o Conhecer e eliminar a causa da bronquiectasia!

Ex: se for por TB, tratar TB.

o Administrar antibiótico para evitar exacerbação.

o Reduzir a resposta inflamatória com a azitromicina. Esse é um medicamento

antibiótico, mas que fornece também um papel de imunomodulação.

o Promover a higiene brônquica: consiste em ensinar o paciente a tossir para

eliminar a secreção (pela manhã e à noite).

o Controlar a hemorragia brônquica.

o Ressecção cirúrgica: se tiver segmentos muito danificados.

Icterícia e Colestase

Prof. Cíntia


A icterícia só se manifesta quando a bilirrubina total está acima de 2,5mg/dL no

sangue.

Relembrando o metabolismo da bilirrubina:

o Fração heme (80%) + outras hemoproteínas biliverdina bilirrubina

o As hemácias têm vida útil de 120 dias.

o 1% do volume total de hemácias é destruído por dia. Isso gera 250mg de

bilirrubina, sendo majoritariamente excretada (pelas fezes, principalmente, e

pela urina).

o A bilirrubina indireta (BI) é transportada para o fígado ligada à albumina.

o A BI não consegue ser excretada na urina (porque está ligada a uma proteína

de alta massa molecular). Logo, aumento de BI não dá colúria nem acolia.

o A BI atravessa a barreira hematoencefálica e, por isso, pode dar kernicterus no

recém nascido ictérico.

o No fígado, a BI é conjugada e transformada em BD, que é hidrossolúvel. Essa

sim pode circular livremente no sangue e ser eliminada na urina e nas fezes.

Não ultrapassa a barreira hematoencefálica. Então, não dá lesão encefálica.

o A bilirrubina direta vai para a luz duodenal junto com a bile, sendo

responsáveis pela absorção de gordura do alimento. Uma vez na luz, 40% da

bilirrubina são reabsorvidos e vão novamente para o fígado (participando do

esquema de recirculação êntero-hepática).

o No cólon, parte dessa BD sofre ação das bactérias, sendo convertida em

estercobilina (o que dá a coloração amarronzada às fezes). Parte é reabsorvida

e parte é excretada.

[falando agora das hiperbilirrubinemias indiretas]

Hiperbilirrubinemias indiretas são causadas por doenças que envolvem a morte

precoce das hemácias ou a deficiência enzimática. São elas:

o Síndromes hemolíticas

o Icterícias constitucionais

o Icterícia do recém-nascido

o Outros motivos de hiperbilirrubinemia indireta

SÍNDROMES HEMOLÍTICAS

Nas síndromes hemolíticas, o paciente apresenta hemólise, com:

o Icterícia

o Anemia

o Astenia

o Esplenomegalia

As síndromes hemolíticas são mais presentes em negros e em pacientes com história

familiar.


Na síndrome hemolítica, as transaminases estão normais e as causas de hemólise são

diversas (congênitas ou não).

Geralmente, as hemólises são causadas por:

o Defeitos de membrana da hemoglobina (como na esferocitose)

o Defeitos metabólicos

o Hemoglobinopatias (como a anemia falciforme ou as talassemias)

o Doenças autoimunes (como doença hemolítica autoimune ou púrpura

trombocitopênica)

o Fragmentação eritrocitária (são situações em que as hemácias são

reabsorvidas em grande quantidade, se fragmentam por atrito ou são

infectadas)

Valvopatias com próteses metálicas

Shunts arteriovenosos

Hemangiomas

Malária

Dengue

Reabsorção de grandes hematomas

Transfusão de sangue não compatível

ICTERÍCIAS CONSTITUCIONAIS

As icterícias constitucionais são aquelas em que há mau conjugação da bilirrubina.

o Síndrome de Gilbert: caracteriza-se pela falta da UDP-glucuronil transferase.

Geralmente ocorre em homens, jovens, com função hepática normal, mas com

deficiência enzimática. Eles têm menor capacidade de conjugação e captação

de BI. Trata-se de uma doença benigna e sem grandes repercussões. O

diagnóstico pode ser feito com restrição calórica (apenas 400kcal): se os níveis

de BI aumentarem, há essa síndrome. Outra proposta diagnóstica é a

administração por alguns dias de fenobarbital (que induz a expressão dessa

enzima): se a BI se reduzir, há o diagnóstico da doença.

o Síndrome de Crigler-Najjar tipo I: trata-se de doença autossômica recessiva. É

muito rara. Caracteriza-se pela falta completa da UDP-glucuronil transferase.

Logo, ela é diagnosticada na infância. Os níveis de BI são altíssimos. Logo, essa

criança tem déficit neurológico grave por kernicterus. Se não fizer transplante

hepático, esses pacientes, em um prazo de 15 meses, vão há óbito por excesso

de bilirrubina. Nesse meio tempo, são tentados tratamentos clínicos para o

paciente para reduzir a bilirrubina: fototerapia, exsanguíneo transfusão,

o Síndrome de Crigler-Najjar tipo II: trata-se de doença autossômica dominante,

com falta parcial da UDP-glucuronil transferase. Por isso, os níveis de BI são

menores e o paciente consegue chegar à vida adulta. O tratamento é feito

com o fenobarbital (indutor enzimático) e o paciente consegue levar uma vida

normal, sem precisar do transplante hepático.


ICTERÍCIA DO RECÉM-NASCIDO

A maioria dos recém-nascidos tem a icterícia fisiológica do recém-nascido.

Geralmente, acontece em crianças que nascem prematuras ou que possuem

incompatibilidade sanguínea com a mãe.

Normalmente, esses níveis de bilirrubina voltam ao normal dentro de 2 semanas de

vida.

Devem-se sempre excluir outras causas de icterícia na criança. Se tudo estiver normal,

fazer tratamento com fototerapia, fenobarbital, agentes ligantes da bilirrubina

(colestiramina ou carvão ativado) ou exsanguíneo transfusão (se os níveis de

bilirrubina forem muito altos).

A fototerapia funciona porque há uma reação fotoquímica que converte a BI indireta

impregnada na pele em isômeros (geométricos ou estruturais).

o Geométricos: são formados mais rapidamente, mas a excreção é lenta.

o Estruturais: são formados mais lentamente, mas é irreversível e hidrossolúvel.

OUTROS MOTIVOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

Uso de medicamento hepatotóxico

Distúrbio tireoidiano

Hipoglicemia

Nutrição parenteral total

Desnutrição e desidratação

Choque

[falando agora das hiperbilirrubinemias diretas]

Nesse caso, o paciente consegue captar a BI e convertê-la em BD. Mas ele não

consegue eliminar a BD.

As causas dessa dificuldade de eliminação da BD podem ser extra-hepáticas ou intra-

hepáticas.

CAUSAS INTRA-HEPÁTICAS

ICTERÍCIAS CONTITUCIONAIS

Síndrome de Dubin-Johnson: doença autossômica recessiva benigna. Não compromete

a função hepática e o indivíduo consegue chegar à vida adulta. Nesse caso, a BD é

produzida, mas não consegue ser excretada na via biliar (por defeito na proteína de

transporte). Ao exame de urina, a coprotoporfirina III está baixa e a coprotoporfirina I,

aumentada.


Síndrome de Rotor: possui as mesmas características que a anterior. Mas, ao exame de

urina, a coprotoporfirina III está normal e a coprotoporfirina I, aumentada.

HEPATITES

Tanto as agudas quanto as crônicas causam icterícia.

As agudas são aquelas com menos de 6 meses de curso. As causas são: vírus,

medicamentos, toxinas, produtos químicos, infecções (paciente séptico), ICC.

Nas hepatites crônicas, a icterícia é mais leve. Nem sempre cursa com colúria e acolia

ao mesmo tempo.

CIRROSE HEPÁTICA

A icterícia, nesse caso, pode ser um sinal de agravamento da doença cirrótica.

Existem exames que ajudam a ver se o paciente tem uma hepatopatia alcoólica. Será

por álcool:

o Se TGO >> TGP e GGT >> FAL; ou

o Se há hipoalbuminemia com aumento da gamaglobulina (em paciente sem

doença autoimune).

Observação: as próximas causas de hiperbilirrubinemia direta são chamadas de

“colestáticas”.

Mas o que é colestase?

o É a situação clínica em que o indivíduo acumula BD por incapacidade de

excreção nas vias biliares.

o Não é uma lesão ou um defeito no hepatócito em si, mas no canalículo biliar ou

nas vias biliares intra ou extra-hepáticas.

o Clinicamente, ele apresenta colúria, acolia e prurido.

o Ao exame, GGT e FAL são muito maiores que TGO e TGP. Isso porque GGT e

FAL são enzimas das vias biliares, que, de alguma forma, estão

comprometidas. Já TGO e TGP são enzimas dos hepatócitos, que estão

normais.

CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA

Trata-se de doença autoimune sem fator desencadeante.

São formados autoanticorpos contra as vias biliares intra-hepáticas. Isso promove a

inflamação das vias e o seu estreitamento.

Então, é só estenose de via intra-hepática.


Pode aparecer em qualquer pessoa e em qualquer idade. Mas, preferencialmente,

aparece em mulheres de meia idade.

O diagnóstico é feito:

o Clínico: prurido, fadiga, icterícia;

o Laboratorial: bilirrubinas, GGT e FAL aumentadas;

o Autoanticorpos: FAN, anti-músculo liso e antimitocrôndria presentes. O

antimitocôndria é patognomônico de cirrose biliar primária.

o Biópsia: mostra vias biliares intra-hepáticas comprometidas.

São dois os exames que praticamente fecham o diagnóstico: antimitocôndria presente

e FAL muito aumentada.

Apesar de ser uma doença autoimune, não se faz tratamento com imunossupressão.

Utiliza-se o ácido ursodesoxicólico. Ele diminui a circulação êntero-hepática dos ácidos

biliares e reduz a icterícia. Além disso, ele tem ação imunomoduladora.

Como há falta de secreção de bile, há diminuição dos níveis séricos de vitaminas A, D,

E e K, além do íon Ca. Faz-se a reposição de vitamina K.

Usa-se colestiramina, fenobarbital ou rifampicina para reduzir o prurido do paciente. A

colestiramina quela o ácido biliar dentro da luz intestinal. Já o fenobarbital induz a

UDP-glucuronil transferase. E a rifampicina induz enzimas hepáticas (citocromo P450),

o que melhora a conjugação da BI em BD também.

O transplante hepático é a única cura para esses pacientes, mas só é feito nos estágios

graves da doença.

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA

Também é uma doença autoimune sem fator desencadeante.

Ela causa processos de estenose e dilatação das vias intra e extra-hepáticas (o que é

bem diferente da cirrose biliar primária).

O principal marcador autoimune é o anti-músculo liso. O P-ANCA também pode dar

positivo.

Pergunta de prova:

o Qual é a doença do fígado que está relacionada com a retocolite ulcerativa?

É a colangite esclerosante primária. Dificilmente há um paciente com

colangite esclerosante primária sem retocolite ulcerativa.

Ao exame laboratorial, há aumento da GGT e da FAL, mas sem predomínio da FAL.

O anti-músculo liso é positivo e o anti-mitocôndria (sempre) dá negativo.

O exame padrão ouro é a CPRE. Nela, a injeção de contraste revela um padrão em

“colar de contas” nas vias biliares intra e extra-hepáticas, com dilatações e estenoses.

Curiosamente, na biópsia hepática, nem sempre se faz o diagnóstico. Portanto, tenta-

se fazer o diagnóstico por exame de imagem.

No caso da colangite esclerosante primária, são prescritos os mesmos medicamentos

que na cirrose biliar primária (para tratar a icterícia, a falta de vitamina K e o prurido).

Além disso, nos casos graves, diferentemente da outra doença, pode-se fazer uso de

um imunossupressor.


CAUSAS EXTRA-HEPÁTICAS

São causas benignas de colestase extra-hepática:

o Colelitíase ou colangite: inflamação por várias causas ou obstrução mecânica

da via biliar por cálculo;

o Pancreatite crônica: a cabeça do pâncreas guarda relação muito íntima com o

colédoco, podendo comprimi-lo e causar colestase;

o Cisto de colédoco, tumores papilomatosos, divertículos de duodeno, hemobilia

(ou seja, sangue na via biliar) e abscessos.

São causas malignas de colestase extra-hepática:

o Tumor de cabeça de pâncreas

o Tumor de via biliar

o Tumor de papila

Tromboembolia pulmonar

Prof. Verônica

Tromboembolia pulmonar (TEP) pode ser definida como uma obstrução proximal ou

distal do leito vascular pulmonar, na grande maioria das vezes (95%) causada por

êmbolos hemáticos provenientes de MMII.

Se não tratado, o TEP mata 30% dos pacientes. Se tratada, essa mortalidade cai para

2%.

São fatores de risco para TEP:

o Aumento da viscosidade sanguínea

o Estase sanguínea

o Lesão vascular

Essa é a tríade de Virchow.

Além desses, há também:

o Idade além dos 40 anos: pelo fato de que, quanto maior for a idade, maior

será a incidência de comorbidades que podem facilitar o TEP.

o História prévia de TEP e TVP: esse fator é bem relevante. Porque, se ele já

teve, há maior predisposição a fazer o segundo quadro de TEP.

o Cirurgia com mais de 30 minutos de duração: porque causa muita lesão

vascular, expressão de mais proteínas da coagulação e menor movimentação

do paciente.

o Imobilização prolongada: porque gera estase sanguínea.


o AVCi: porque pode estar relacionada com trombofilias e porque o AVCi leva o

paciente à imobilização e, consequentemente, a uma maior estase.

o ICC: porque o paciente costuma ter dispneia aos esforços, o que o faz se mexer

menos e ter mais estase; além disso, frequentemente esses pacientes usam

diuréticos, que aumentam a viscosidade sanguínea.

o Fraturas de ossos longos

o Câncer: as neoplasias em geral funcionam como trombofilias graves.

o Obesidade: que predispõe à imobilidade e maior estase.

o Gestação: devido às alterações hormonais. Além disso, no final da gestação, há

grande compressão vascular no abdome, com diminuição do retorno venoso.

o Terapia com estrogênio: predispõe à trombofilia.

o Trombofilias: são os fatores de risco mais raros. Podem ser: deficiência de

proteína C, deficiência de proteína S, deficiência de antitrombina, presença de

SAF.

São sinais e sintomas de TEP:

o O mais comum é a dispneia (73% dos casos), principalmente se for súbita.

Atenção: isso pode sugerir sepse também (porque ela também dá dispneia

súbita).

o Dor pleurítica (66%). É uma dor ventilatório-dependente.

o Tosse seca (37%)

o Hemoptise (em 1/3 dos pacientes)

o Sibilos: “nem tudo que sibila é asma”. Então, TEP pode dar sibilo. Esse sibilo

acontece porque, na hora em que se forma o trombo, as plaquetas do trombo

liberam substâncias broncoconstrictoras, que promovem o sibilo.

o Taquipneia

o Taquicardia

o Febre: pela liberação de substâncias pela plaqueta.

o Atrito pleural

o Segunda bulha proeminente (hiperfonética)

Na área isquêmica pulmonar, há também um processo inflamatório associado. Com

isso, há extravasamento de líquido para os alvéolos e vias aéreas, com congestão.

Quando a obstrução do leito vascular é de entorno de 20%, são disparados os

mecanismos compensatórios, que são capazes de reverter as repercussões

circulatórias. Contudo, se for entre 30 e 40% de obstrução, já ocorre aumento da

pressão arterial pulmonar.

Quando é de 50 a 60% de obstrução, há aumento da PA e disfunção do VD.

Como deve ser feito o diagnóstico de TEP?

o Rx de tórax em PA e perfil

Lembrando que 12% dos RX de tórax são normais. Existem também

achados inespecíficos ao RX que podem confundir o diagnóstico de

TEP (ex: atelectasias, derrame pleural, opacidades parenquimatosas,

elevação de cúpulas diafragmáticas).


São achados típicos de TEP (mas que são mais raros de achar na vida

real):

Infarto com opacidade em cunha (com a base da cunha para

pleura e o ápice para o hilo). Esse é o sinal de Hampton. Indica

que houve infarto pulmonar.

Existe também o sinal de Westermark, que consiste em uma

área muito enegrecida (radiotranslúcida) no parênquima

pulmonar (sinal de que não está sendo irrigada pelo sangue).

o ECG

Está alterado em 1/3 dos casos de TEP. Por isso, ele é meio

inespecífico.

A alteração mais encontrada é taquicardia sinusal (o que é muito

comum a outras condições clínicas). Então, o ECG não ajuda muito.

o Gasometria arterial

Podem-se encontrar:

Hipoxemia: ela acontece porque a relação V/Q se desvia para

o lado do shunt, uma vez que o sangue está sendo desviado

para outras áreas do pulmão. Essas áreas, então, ficam

sobrecarregadas, o que se traduz em hipoxemia.

Aumento da diferença alvéolo-arterial

Hipocapnia: porque o paciente está com dispneia (e

hiperventilando).

O Escore de Wells analisa os fatores de risco preditores de TEP. Ele considera:

o Sinais e sintomas clínicos de TVP

o Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

o Frequência cardíaca maior que 100bpm

o Imobilidade ou cirurgia nas últimas 4 semanas

o Trombose venosa ou TEP prévio

o Hemoptise

o Câncer (recebendo tratamento, tratamento nos últimos 6 meses ou em

tratamento paliativo)


Quando o paciente tem esses fatores, ele recebe mais pontos no escore e, com isso,

fica maior a chance de realmente ser TEP.

o Alto risco para TEP: pontuação maior que 6.

o Risco intermediário: entre 2 e 6 pontos.

o Risco baixo: menos que 2 pontos.

Continuando com o diagnóstico:

o D-dímero

É um produto da degradação da fibrina.

Ele ocorre em qualquer situação em que há formação de fibrina.

Quando a suspeita de TEP é alta, se o d-dímero vier negativo, não

podemos descartar a hipótese de TEP.

Contudo, quando a suspeita é baixa, se o d-dímero vier positivo, isso é

um fator que nos leva a pensar e investigar com maior importância o

TEP.

Portanto, ele é muito sensível, mas pouco específico.

o Ecocardiograma

É importante para definição de prognóstico, mas não para diagnóstico.

Se ele mostra sinais de hipertensão pulmonar, o prognóstico é pior.

Ele só é feito quando o paciente está muito grave e se o

ecocardiograma for de fácil realização.

o São exames que realmente dão diagnóstico de TEP:

Cintilografia

A cintilografia pulmonar conta com dois fármacos: um que é

injetado IV; outro que é inalado.

Se a circulação pulmonar está toda pérvia, o contraste

injetado da cintilografia se distribui igualmente para todo o

pulmão. Mas se tem obstrução, a região não irrigada fica sem

o radiofármaco injetado. Contudo, nesse local, pode ser

detectado o fármaco inalado.

Então, quando se tem uma área sem contraste injetado e com

contraste inalado, dá-se o diagnóstico de TEP.

Se há alta probabilidade clínica e a cintilografia for sugestiva

de TEP, o valor preditivo positivo é de 95%.

Se a probabilidade é baixa e a cintilografia é negativa, o valor

preditivo negativo é de 96%.

Se há contradição entre a probabilidade clínica e o resultado

da cintilografia, não dá pra concluir nada. Tem que continuar a

investigação com a angiotomografia.

A cintilografia tem limitações. Ela pode dar errado quando o

paciente tem:

o Compressão extrínseca dos vasos

o Alterações de parede vascular

o Alterações vasculares congênitas

o Pneumopatas crônicos


Angiotomografia

A vantagem com relação à cintilografia é que nós conseguimos

visualizar o parênquima pulmonar.

Avalia os membros inferiores também e não é um método

invasivo.

Esse exame é bom para os casos em que a suspeita clínica é

moderada. Se o exame vier positivo, o valor preditivo positivo

é muito alto.

É o exame padrão-ouro. Mas é invasivo e usa contraste.

Existem outros exames que podemos pedir para avaliar prognóstico:

o Ecocardiograma (como já foi dito)

o Troponina: está aumentada em situações em que o VD aumentou muito

rapidamente. Isso porque há microisquemia da parede ventricular e aumento

da troponina. Logo, troponina elevada não dá bom prognóstico.

o Peptídeo natriurético atrial: quando elevado, indica maior gravidade (exceto

em pacientes previamente hipertensos).

Tratamento consiste em:

o Suporte

Oxigênio.

Se o paciente entrar em insuficiência respiratória grave, pode-se fazer

a ventilação mecânica.

o Anticoagulação

Se há suspeita de TEP, inicia-se a anticoagulação com heparina antes

mesmo de haver feito o exame confirmatório. Isso porque, se houver

outro trombo para se desprender, o uso de heparina previne que

novas artérias pulmonares venham a ser ocluídas.

Após ter iniciado a heparina e ter confirmado o diagnóstico, inicia-se a

anticoagulação oral.

Esse esquema de anticoagulação oral + heparina deve ser mantido por

5 dias. O INR deve ser mantido entre 2 e 3.

Passados os 5 dias, pode-se fazer a suspensão da heparina e a

manutenção do tratamento domiciliar com anticoagulante oral.

Se ele tem fator de risco para TEP, anticoagular por 3 meses.

Se o paciente não tem fator de risco para TEP, ele deve ser tratado

por, no mínimo, 6 meses. Dependendo da situação, pode-se conversar

com o paciente visando a manter o anticoagulante para o resto da

vida.

Se ele tem fator de risco marcante, anticoagular por 12 meses e

considerar a opção de manter para o resto da vida.

o Trombólise

É feita quando o paciente está instável hemodinamicamente.

Se não houver insuficiência de VD, não se faz trombólise.


Se houver, pode-se fazer ou não. Vai depender da estabilidade

hemodinâmica do paciente.

Pode-se trombolisar até 14 dias após o TEP. E isso é importante

porque, assim, pode-se deixar o paciente com heparina e observar por

alguns dias como será a evolução do paciente. Se ele evoluir bem, ok.

Mas se ele evoluir com instabilidade hemodinâmica, faz-se a

trombólise.

o Embolectomia

É feita em todo paciente com instabilidade hemodinâmica e

contraindicação absoluta para trombólise.

É um procedimento invasivo (com abertura do tórax) para remoção do

trombo da artéria pulmonar. Pode ser feito também através de

procedimento hemodinâmico.

Distúrbios funcionais da tireoide

Prof. Luciana Naves

O controle central dos hormônios tireoidianos se dá pelo TRH hipotalâmico e pelo TSH

hipofisário. O feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise é feito pelos próprios

hormônios tireoidianos (T3 e T4)

O cortisol, a dopamina e a somatostatina inibem a liberação de TSH. Portanto, nem

sempre um TSH baixo implica em hipotireoidismo.

O TSH faz parte da família glicoproteica. É “primo” do LH e do FSH.

O TSH estimula a estrutura em si da tireoide (vascularização e tireoglobulina). Então,

tem relação com o tamanho da glândula.

Além disso, o TSH atua na captação, oxidação, organificação e liberação dos hormônios

tireoidianos.

O iodo é o principal substrato para a síntese de hormônio tireoidiano. As principais

fontes alimentares são frutos do mar, carnes, couve, repolho, brócolis, folhas verdes

escuras e sal iodado (principalmente).

Medicamentos como a amiodarona e a povidona têm grandes quantidades de iodo.

A amiodarona, medicamento antiarrítmico, quando utilizada cronicamente, fornece

doses de iodo suficientes para desencadear uma tireotoxicose (pelo mecanismo de

Jod-Basedow).

Já a povidona, por fornecer muito iodo de uma só vez, dispara o mecanismo de Wolff-

Chaikoff e, assim, bloqueia temporariamente a liberação dos hormônios tireoidianos.

O iodo entra na tireoide por estimulação do TSH. A proteína NIS (sódio-iodo

symporter) coloca o iodo e o sódio pra dentro da glândula.

O sódio é eliminado pela bomba de Na/K ATPase.


Já o iodo vai para a membrana apical da célula folicular por meio da enzima

tireoperoxidase (TPO). Essa enzima também é ativada pelo TSH.

O TSH atua em todas as etapas: na proteína NIS, na TPO e na manutenção do iodo no

coloide (através da sua oxidação).

A falta da NIS é uma das causas congênitas de hipotireoidismo. A não-expressão da

TPO também é uma causa congênita, apesar de ser mais rara.

A organificação consiste na incorporação do iodo na molécula de tireoglobulina, que é

o principal componente do coloide.

Quando há necessidade de hormônio, é feita a endocitose do coloide e a formação de

vesículas dentro da célula. A tireoglobulina é, então, clivada dentro dessas vesículas e

os hormônios T3 e T4 são liberados.

Há também os mecanismos de autorregulação da tireoide. Esses mecanismos existem

para que a tireoide seja capaz de se regular independentemente do TSH. Se esses

mecanismos não existissem, qualquer elevação de iodo no organismo poderia

provocar um hipertireoidismo.

o Mecanismo de Wolff-Chaikoff: altas doses de iodo de maneira aguda leva ao

bloqueio da captação de iodo e da secreção de T3 e T4 pela tireoide.

Esse mecanismo não provoca um hipotireodismo agudo porque os

estoques do hormônio no organismo conseguem suprir as

necessidades dos tecidos por algumas semanas. Exemplo de fator

desencadeante: uso de povidona.

o Mecanismo de Jod-Basedow: doses pequenas de iodo fornecidas

cronicamente são captadas pela tireoide levando ao hipertireoidismo.

Exemplo de situação em que isso acontece: tratamento com amiodarona.

São funções dos hormônios tireoidianos (quando em concentrações fisiológicas):

o Desenvolvimento cerebral fetal. A falta do hormônio pode levar, então, a

retardo mental quando em uma criança em fase de desenvolvimento.

o Metabolismo basal;

o Efeito inotrópico e cronotrópico positivo;

o Estimulo à eritropoese;

o Aumenta motilidade intestinal;

o Aumenta a reabsorção óssea;

o Gliconeogênese e glicogenólise (com aumento da glicemia).

Logo, são manifestações do hipotireoidismo:

o Retardo mental (quando em crianças em desenvolvimento);

o Ganho de peso ponderal;

o Bradicardia;

o Anemia;

o Constipação;

o Um teórico ganho de massa óssea (o que não é evidenciado na prática clínica);


o Hipoglicemia.

São manifestações do hipertireoidismo:

o Agitação, ansiedade;

o Perda de peso ponderal;

o Taquicardia;

o Aumento da hemoglobina e do hematócrito;

o Hiperdefecação (não é diarreia, mas aumento do número de evacuações com

consistência normal por dia);

o Perda de massa óssea;

o Hiperglicemia.

HIPOTIREOIDISMO

O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da produção ou ação deficiente

dos hormônios tireoidianos.

Pode ser primário (defeito na tireoide), secundário (defeito na hipófise) ou terciário

(defeito no hipotálamo).

Além disso, existe também a resistência à ação do hormônio tireoidiano (o que é mais

raro).

No primário, há queda do T3 e T4 e elevação do TSH. É a forma mais comum de

hipotireoidismo.

As suas causas são:

o Tireoidite de Hashimoto;

o Deficiência em iodo (que quase não existe mais hoje em dia);

o Induzido por medicamento (porque competem com o iodo pelo

funcionamento da tireoide; lítio e sulfonamidas);

o Consumo exacerbado de isoflavona (que é encontrada na soja e derivados;

também compete com o iodo);

o Doenças infiltrativas (sarcoidose, amiloidose, hemocromatose; pela destruição

da glândula tireoide);

o Congênito (falta da NIS).

No hipotireoidismo primário, o primeiro a se alterar é o TSH. Muitas vezes, o T4 livre

leva meses ou anos para cair. Logo, o exame mais sensível para hipotireoidismo

primário é a dosagem do TSH.

Por outro lado, quando começa a tratar com a levotiroxina, o T4 se eleva rapidamente

e o TSH demora muito tempo para voltar para níveis normais. Logo, ele só deve ser

dosado de 4 a 6 semanas após o início da reposição.

TSH entre 5 e 10mU/L com T4 normal = hipotireoidismo subclínico. Essa é a fase de

observação. O paciente não deve ser tratado com medicamento, mas deve ser


acompanhado. Além disso, devem-se tirar todos os inibidores de iodo e acompanhar

os níveis de TSH.

A indicação de tratamento com levotiroxina é:

o TSH acima de 10mU/L;

o Ao menos 3 dosagens de TSH com tendência crescente.

As agressões autoimunes acontecem em:

o Anticorpos anti-TPO

o Anti-microssomal

o Anti-tireoglobulina

o TRAB = anticorpo contra o receptor de TSH

Observação: o TRAB consiste em anticorpos que atacam o receptor de TSH na tireoide.

Esse anticorpo pode ter, então, um efeito estimulante ou inibitório sobre esse

receptor. Logo, ele é classificado em dois:

o TBII = que inibe a ação do TSH no receptor. Dá doença de Hashimoto.

o TSI = que estimula o receptor do TSH. Dá doença de Graves.

Na tireoidite de Hashimoto, há ataque por anticorpos contra a glândula tireoide, além

de infiltração de linfócitos, com apoptose e destruição dos folículos.

São fatores de risco para tireoidite de Hashimoto:

o Alguns tipos de HLA (o que não é muito evidente no Brasil);

o Variações nos níveis de iodo (o que aumenta a antigenicidade da

tireoglobulina);

o Fase pós-parto (3 meses a 2 anos após o parto, há elevação de anticorpos, que

podem deflagrar Hashimoto).

Para ter doença autoimune, deve-se ter predisposição genética e agressão ambiental.

O Hashimoto é muito frequente porque o excesso de iodo no sal utilizado aumenta a

antigenicidade da tireoglobulina.

O diagnóstico de hipotireoidismo se baseia em:

o TSH (principalmente) alto

o T4 livre baixo

o Se o paciente tiver sinais clínicos de hipotireoidismo, pesquisar:

Anticorpos anti-TPO, anti-tireoglobulinas, anti-microssomal, TRAB.

o O hipotireoidismo também pode ser acompanhado de dislipidemia e anemia.

Então, fazer lipidograma e hemograma.

o Fazer sempre ecografia da tireoide, para ver como está a ecogenicidade da

glândula.

No hipotireoidismo, a pele fica mais fria e enrugada porque, com a elevação do TSH,

há acúmulo de substância amiloide no subcutâneo, o que a torna assim. E com uma

coloração amarelada também.


O hipotireoidismo congênito é muito menos frequente hoje em dia. Ele é autossômico

recessivo e a principal causa é a falta da NIS. São outras causas também:

o Defeitos na expressão de TPO

o Defeitos na síntese de tireoglobulina

o Síndrome de Pendred

O hipotireidismo congênito dá:

o Hipotonia

o Retardo mental

o Choro rouco

o Hérnia umbilical

o Hiporreflexia

O hipotireidismo secundário (por tumor hipofisário) é mais raro.

Nesse caso, o TSH é baixo e o T4 também. Os anticorpos antitireoidianos são ausentes.

A resistência à ação do hormônio tireoidiano é causada por mutação no alelo do TR-

beta, levando à redução na afinidade do receptor nuclear pelo T3.

Nesse caso, o T4 é alto e o TSH também.

Seja qual for o tipo de hipotireoidismo, o tratamento é feito com levotiroxina, na dose

de 1,6 a 1,8µg/kg/dia.

O principal exame de monitoramento é o TSH.

Iniciar com ¼ da dose e aumentar a cada 15 dias.

A meta é manter o TSH em 2,5mU/L.

TIREOTOXICOSE

Tireotoxicose é o resultado da exposição dos tecidos ao excesso de hormônios

tireoidianos. Portanto, ela engloba duas situações: o hipertireoidismo (ou seja, o

excesso de síntese e liberação de hormônio tireoidiano pela glândula) e o excesso de

hormônio tireoidiano exógeno.

Então, existem as tireotoxicoses com e sem hipertireoidismo.

A tireotoxicose sem hipertireoidismo pode ser:

o Tireotoxicose factícia: excesso de ingestão de levotiroxina;

o Tireoidite subaguda: infecção da glândula por vírus, com quadro de dor. Há

derramamento de hormônio pré-formado, com tireotoxicose;

o Hashitoxicose: no início do quadro de desenvolvimento da tireoidite de

Hashimoto, pode haver rompimento dos folículos e derramamento de

hormônios no sangue;

o Tecido tireoidiano ectópico: pode acontecer de alguns tumores de origem

neuroendócrina secretarem hormônio tireoidiano em excesso.


A tireotoxicose com hipertireoidismo pode ser por (principalmente):

o Doença de Graves

o Bócio multinodular tóxico

o Adenoma tóxico

o Doença de Plummer

Para qualquer uma dessas condições, as manifestações clínicas são as mesmas. Podem

ser:

o Pele e fâneros: queda de cabelo e unhas;

o Olhos: existe um descompasso, um atraso entre o movimento do globo ocular

e a movimentação da pálpebra (com lid lag e globe lag presentes). Na doença

de Graves, há sinais específicos.

o Sistema cardiovascular: condição arritmogênica;

o Sistema gastrointestinal: perda de peso e hiperdefecação;

o Sistema nervoso: labilidade emocional, tremores e irritabilidade;

o Hematopoiético: aumento da hemácia, do hematórcrito e do fator VIII

(hipercoagulação);

o Metabolismo aumenta a termogênese, proteólise e lipólise. Facilita a

glicogenólise e a gliconeogênese, o que se traduz em hiperglicemia. Além

disso, há resistência à insulina.

A doença de Graves consiste em hipertireoidismo causado pela formação de

anticorpos estimuladores do receptor tireoidiano de TSH.

Na doença de Graves, há:

o Tireotoxicose

o Bócio

o Oftalmopatia

o Dermopatia infiltrativa

A predisposição familiar é muito grande. É mais prevalente em mulheres do que em

homens.

Na oftalmopatia de Graves, há anticorpos que, além de atuarem na tireoide, ligam-se à

musculatura extraorbitária, provocando inflamação e edema. Existem fatores

genéticos que a predispõem. Mas o cigarro é um fator isolado para que se desenvolva

a oftalmopatia: a nicotina parece expor os antígenos orbitários ao anticorpo.

Na oftalmopatia, há comprometimento de pálpebra, conjuntiva, musculatura e

gordura extraocular.

Existe uma dinâmica para fazer o exame físico na oftalmopatia:

o Pálpebra: existe edema ou hipercromia?

o Conjuntiva: existe hiperemia conjuntival, hemorragia ou edema de conjuntiva

(quemose)?

o Córnea: se a projeção anterior do globo ocular for maior que 22mm, é

considerada proptose. Nesse caso, pedir parecer do oftalmologista.


O paciente com oftalmopatia de Graves tem risco de perda do globo ocular por

enucleação.

O tratamento é feito com corticoides sistêmicos. Quando o paciente não responde a

essa terapia, pode-se recorrer a tratamento cirúrgico para quebra dos ossos da órbita

e descompressão do globo ocular.

Mnemônico para lembrar o que olhar no paciente com oftalmopatia de Graves:

o NOSPECS

No signs or symptoms

Only symptoms

Soft tissue

Proptosis

Extraocular muscle

Corneal involvement

Sight loss

No hipertireoidismo, o consumo muscular pode levar a atrofia das extremidades.

No bócio multinodular tóxico, o hipertireoidismo se instala em um bócio prévio que

era atóxico. Isso é induzido pelo aporte contínuo elevado de iodo e através do

mecanismo de Jod-Basedow.

Possui maior incidência acima de 50 anos. O quadro é brando, mas com manifestações

cardíacas importantes.

Não há oftalmopatia nessa situação porque não há um processo autoimune, mas um

aumento do funcionamento da glândula por maior aporte crônico de iodo para a

tireoide.

A doença de Plummer consiste na presença de um nódulo tireoidiano autônomo (que

não responde ao TSH) hiperfuncionante (tóxico). Ele surge pela proliferação de clones

celulares anormais que produzem muito hormônio.

O diagnóstico é feito com:

o TSH (mais importante) baixo

o T4 livre alto

o Anticorpos negativos

o Cintilografia nódulo único tóxico (ou quente)

o Ecografia de tireoide nódulo único

Para qualquer causa de tireotoxicose com hipertireoidismo, o tratamento é feito com:

o Iodo radioativo: administração de dose de iodo liberador de radiação gama. A

tireoide hiperfuncionante capta esse iodo e sofre fibrose. Tem chance de,

depois do tratamento, o paciente evoluir para hipotireoidismo.

o Medicamentos: são propiltiouracila ou metimazol. Além disso, usa-se

betabloqueador.


o A cirurgia é indicada para pacientes com bócios volumosos com sintomas

compressivos de via aérea ou em pacientes com alergia aos medicamentos ou

ao iodo.

O seguimento é feito com dosagem de TSH trimestrais.

Monitorar também com hemograma, lipidograma e função hepática.

Observação: se for usado iodo radioativo em mulher em idade fértil, ela não deve

engravidar em um prazo de 2 anos.

Doença nodular da tireoide

Prof. Luciana Naves

Quando há um nódulo tireoidiano, 95% deles são benignos e regridem

espontaneamente.

O bócio consiste em um aumento do volume tireoidiano.

Por que o bócio se desenvolve?

o Existem 3 possíveis teorias:

Aumento do TSH

Aumento da síntese hormonal, o que é raro

Perda da ciclicidade do TSH, o que levaria a níveis levemente

elevados e constantes

Clones celulares diferentes

Presença de folículos mais ou menos responsivos ao TSH

Outros fatores estimuladores

Fatores de crescimento

Imunoglobulinas

O bócio pode ser:

o Classificação anatômica

Difuso

Uninodular

Multinodular

o Classificação etiológica

Carencial (por falta de iodo)

Autoimune (por inflamação)

Medicamentoso (Amiodarona? Sulfonamida? Lítio?)

Alimentos bociogênicos (soja e derivados)

o Classificação funcional

Tóxico (produz muito hormônio)


Atóxico (hormônios em níveis normais ou baixos)

Existem elementos de estímulo e de inibição da proliferação das células tireoidianas.

O desenvolvimento de um tumor benigno ou maligno depende do desbalanço entre

esses elementos.

O nódulo, ao ser palpado, indica realização de ultrassonografia.

o Se ele for maior que 1cm, deve-se fazer a punção aspirativa por agulha fina

(PAAF).

o Se ele for um “nódulo suspeito” (ou seja, aquele com grande vascularização ou

calcificação), mesmo que seja menor que 1cm, vale a pena puncionar.

Se houver TSH baixo, é possível que esse nódulo seja tóxico. Então, pede-se

cintilografia para confirmar.

O ideal é que a PAAF seja guiada por ultrassom.

A tomografia ou RMN de tireoide só é pedido quando há bócio mergulhante grande ou

para avaliação de metástase.

Observação: tomar cuidado com o uso de tomografia nesses pacientes porque o

contraste tem muito iodo, o que pode desencadear o mecanismo de Wolff-Chaikoff e

atrasar em 2 a 3 meses o tratamento com iodo radioativo, se ele for necessário.

Na lesão nodular benigna, o tratamento é observação, porque o nódulo pode regredir

espontaneamente.

A cirurgia só deve ser indicada quando há sintomas compressivos de vias aéreas ou por

motivos estéticos.

A escleroterapia com etanol é uma alternativa à cirurgia nesses casos. Quando o

nódulo benigno é preenchido por coloide, aspira-se 20% do coloide e injeta-se a

mesma quantidade de álcool absoluto (próximo a 100%). Com isso, o álcool dispara

reação inflamatória que promove o colabamento das paredes do nódulo. Isso pode

reduzir o tamanho do nódulo em até 80%. A dor é muito grande, sendo que o paciente

pode ter disfonia ou disfagia pela inflamação. Contudo, esse quadro é reversível.

A fotocoagulação com laser também é uma alternativa. Consiste em embolização dos

vasos que nutrem o nódulo. É uma técnica que também funciona, mas é menos

prática.

O câncer de tireoide (ou seja, o nódulo maligno) pode ser de 4 tipos:

o Carcinoma papilar: não dá metástase, somente para os linfonodos

locorregionais. É o mais comum.

o Carcinoma folicular: potencial de metástase à distância.

o Carcinoma medular: envolve a célula C da tireoide e está relacionado com a

Neoplasia Endócrina Múltipla do tipo 2. Possui difícil tratamento.

o Carcinoma anaplásico: não tem tratamento. Ocorre mais em idosos.

Carcinoma papilífero

o Indivíduos jovens


o Até 70% dos casos

o Crescimento lento e com disseminação linfática

o A conduta é tireoidectomia total, porque ele é multicêntrico dentro da

tireoide.

Carcinoma folicular

o Mais comum na 5ª década de vida e em mulheres

o Dá metástase à distância

Carcinoma medular

o Qualquer idade. Está relacionado com a NEM do tipo 2.

NEM 2A: hiperparatireoidismo, carcinoma medular de tireoide e

feocromocitoma.

NEM 2B: carcinoma medular de tireoide, neuromas de mucosa e

feocromocitoma.

Carcinoma anaplásico

o 5% dos carcinomas de tireoide

o Ocorre mais em idosos e mulheres

O tratamento do câncer de tireoide, qualquer que seja, é a tireoidectomia total

seguida de iodo radioativo.

O iodo radioativo serve para remover as células residuais após a cirurgia.

O principal marcador sanguíneo da existência de célula tireoidiana é a tireoglobulina.

Quando o tratamento com iodo radioativo é feito, a tireoglobulina deve ficar

indetectável. Logo, no seguimento do paciente, o carcinoma é acompanhado pela

dosagem da concentração plasmática da tireoglobulina.

o Se ela for >5 a 10ng/mL, deve-se fazer nova dosagem de iodo radioativo.

O interessante do carcinoma de tireoide é que, se houver qualquer metástase do

tumor, esse tecido irá captar iodo e, portanto, poderá ser tratado com iodo radioativo.

Eletrocardiografia clínica

Prof. Paulo César

O sistema excitocondutor do coração é formado por:

o No AS

o Feixes interatriais

o Nó AV (com retardo da condução nesse ponto)

o Feixe de His

o Ramos ventriculares direito e esquerdo


As células responsáveis pela condução do potencial não possuem fase rápida de

despolarização (como acontece na célula miocárdica comum).

O somatório dos potenciais de ação das células miocárdicas resulta no traçado

característico do eletrocardiograma (ECG).

Onda P – despolarização atrial

Complexo QRS – despolarização ventricular + repolarização atrial

Onda T – repolarização ventricular

Lembrando que:

o Intervalos contam com a presença de ondas;

Intervalo PR

Intervalo ST

Intervalo QT

o Segmentos vão do término de uma onda até o início de outra.

Segmento PR

Segmento ST

Cada quadradinho corresponde a 0,04s ou 40ms.

Além de avaliar a duração de cada onda, analisamos a amplitude da onda em

milímetros.

Há vetores maiores de despolarização do coração:

o AD: da direita pra esquerda, de cima pra baixo

o Ventrículo (é o eixo elétrico médio do coração)

o Repolarização

As derivações bipolares são:

o D1: entre MSD e MSE

o D2: entre MSD e MIE

o D3: entre MSE e MIE

As derivações unipolares são AVF, AVL e AVR.

O MIE é sempre positivo para as derivações bipolares e o membro superior direito,

sempre negativo.

As derivações precordiais são unipolares.

o V1 – 4 EID

o V2 – 4 EIE

o V3 – meio caminho entre V2 e V4

o V4 – 5 EIE LHCE

o V5 – 5 EIE LAA

o V6 – 5 EIE LAM

No laudo do ECG, são fornecidos:

o Ritmo

o Frequência

o Eixo (complexo QRS)

o Medidas eletrocardiográficas (duração)

o Alterações morfológicas

Arritmias

Sobrecargas de câmaras


Alterações de repolarização ventricular

Alterações morfológicas/funcionais

RITMO

o Tem onda P?

o Toda onda P é precedida de QRS?

o Os intervalos RR são regulares?

o A onda P em D2 é positiva ou em V1 ela é positiva ou positiva/negativa?

FREQUÊNCIA

o Divide-se o número de 1500 pelo número de quadradinhos.

Abaixo de 50, bradicardia.

Acima de 100, taquicardia.

o Decora-se como 300, 150, 100, 75 e 50 a cada quadradão que se passa.

EIXO DO COMPLEXO QRS

o Avaliamos as perpendiculares entre si:

D1, AVF

D2, AVL

D3, AVR

o Ver onde está positivo para cada derivação e ir delimitando os setores da rosa.

o Se duas derivações estiverem isoelétricas, o eixo é dito indeterminado.

Significa que ele está para frente ou para trás do plano frontal.

MEDIDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

o São feitas em D2 ou V1 porque é onde se consegue ver bem os acidentes do

ECG.

Onda P

Intervalo PR

Complexo QRS

Intervalo QT

Intervalo QTc

A onda P reflete o comportamento da despolarização dos átrios.

o Nas sobrecargas atriais, vemos que a onda P em D2 e V1 se apresenta com

incisura em sua morfologia.

Na sobrecarga atrial direita, há aumento da onda P em D2, AVF e D3.

O salto de onda de complexo QRS de V1 para V2 também é um sinal

de sobrecarga atrial direita.

Na sobrecarga atrial esquerda, há onda bífida em D2 e onda bifásica

em V1, sendo que a fase negativa predomina. A onda P bem visível em

todas as derivações precordiais também é um indicativo de sobrecarga

atrial esquerda.

o Nas sobrecargas ventriculares:

Na sobrecarga ventricular direita, o eixo está além de +110°. Além

disso, há V1 com R muito proeminente.


Na sobrecarga ventricular esquerda, o QRS aumenta de amplitude,

sendo que o S fica profundo em V1 e o R fica aumentado em V5 e V6.

Existem vários critérios para dar diagnóstico de sobrecarga

ventricular esquerda. O critério mais frequentemente utilizado

é o de Romhilt-Estes. Ele diz que, para ter sobrecarga

ventricular esquerda, deve-se ter 5 ou mais pontos na escala

que ele define.

o Se houver sobrecarga atrial esquerda, já se somam 3

pontos.

o Soma-se o S de V1 ou V2 com o R de V5 ou V6. Se o

somatório for maior que 35 pontos, já se somam 3

pontos também.

o O eixo do QRS acima de -30° oferece 2 pontos.

o Distúrbio de repolarização da onda T sem que o

paciente faça uso de digitálico também confere 3

pontos.

o Decorar os demais critérios.

A sobrecarga ventricular esquerda é sistólica se a repolarização da

onda T for negativa e diastólica se for positiva e “em tenda”.

ISQUEMIA, LESÃO E NECROSE

o Presença de onda Q (como pelo menos 25% do complexo QRS),

supradesnivelamento de segmento ST e presença de onda T negativa em pelo

menos 2 derivações subsequentes é sinal de isquemia miocárdica.

Onda Q é indicativa de necrose.

A onda T invertida é indicativa de isquemia.

O supra é resultado de corrente de lesão.

Anterior V1 a v4 Apical e anteroseptal média

DA

Anterior extenso V1 a v6 (d1 e avl) Apical e Antero-septal

DA

Inferior D2, d3 e avf Inferior e dorsal Cd ou cx

Posterior V7 e v8 e infra de st na parede anterior

Posterior e/ou lateral Cx ou cd

Lateral alto D1 e avl Lateral e ou dorsal Cx

Vd V3 a v5 e v1 Posterior e lateral do vd

cd

Se de V1 a V4 infarto ântero-septal

Se de V1 a V6 infarto anterior

Se de V1 a V6 e com AVL e D1 anterior extenso


A pericardite também dá supradesnivelamento, mas a distribuição é

difusa e sem a morfologia de supra com concavidade para baixo.

Na repolarização ventricular precoce, a morfologia da onda T também

é diferente. Mas não há concavidade voltada para baixo.

Princípios básicos para análise de arritmias cardíacas:

o Procurar a onda P

o Verificar relação entre ondas P e complexos QRS

o Chegar se os intervalos RR são regulares ou irregulares

o Medir a frequência ventricular e atrial

o Medir a duração e verificar a morfologia dos QRS.

São arritmias frequentes:

o Taquicardia sinusal

o Bradicardia sinusal

o Arritmia sinusal respiratória

A onda P que muda de morfologia dentro de uma mesma derivação configura um

marcapasso migratório ou mutável. Ou seja, o foco de disparo está variando ao longo

do tempo.

Os ritmos de marcapasso se caracterizam pela presença de espícula antes do complexo

QRS, além de alargamento do complexo.

o “Ritmo de marcapasso artificial com frequência de contração ventricular de X.”

Não dá pra avaliar os outros elementos do ECG.

Quando o nó SA não funciona e o ritmo é controlado pelo nó AV, os ritmos podem ser:

o Juncional alto: se houver onda P negativa antes do QRS;

o Juncional médio: se não houver onda P (porque ela está contida no complexo

QRS);

o Juncional baixo: se houver onda P após o QRS.

Nos três casos, há bradicardia.

O bloqueio atrioventricular de primeiro grau se caracteriza por um intervalo PR > 0,28

(pesquisar se esse número está correto).

O bloqueio atrioventricular de segundo grau do tipo Wenckebach se caracteriza por

aumento progressivo do intervalo PR com P bloqueada.

O BAV de segundo grau do tipo Mobitz II ser caracteriza por duas ou mais ondas P para

um QRS.

Quando se perde a relação entre os Ps e os QRSs, há BAV total (ou de terceiro grau).

o A frequencia atrial é diferente da ventricular.

o A frequência atrial é maior porque a queda do débito cardíaco pelo bloqueio

faz com que haja ativação do sistema nervoso simpático, com maior estímulo

ao batimento atrial.

A duração do complexo QRS, quando está alterada (acima de 0,1s), nos faz pensar em

bloqueio de ramo direito ou esquerdo.

o Olhar para V1: se o complexo QRS tiver padrão de RSR’, há bloqueio de ramo

direito.


o No bloqueio de ramo direito, há S alargado em D’, AVL, V5 e V6.

De 0,09 a 0,11s, há bloqueio incompleto de ramo direito.

Se for igual ou superior a 0,11s, há bloqueio completo de ramo direito.

o Se houver em V1 um S alargado, há bloqueio de ramo esquerdo.

o Se houver onda R bifurcada em D1, AVL, V5 e V6, há bloqueio de ramo

esquerdo.

o Para um eixo acima de -30°, há suspeita de bloqueio divisional ântero-superior

esquerdo.

Observação: doença de Chagas e infarto do miocárdio podem causar bloqueio

completo de ramo direito com bloqueio divisional ântero-superior esquerdo.

Nas extrassístoles supraventriculares, o QRS é semelhante ao de base com pausa

compensatória.

Nas extrassístoles ventriculares, ... ouvir 3h13’.

Falta de ondas P com ritmo irregular é indicativa de flutter atrial. É como um dente de

serra.

A falta de ondas P com ritmo irregular sem morfologia definida é indicativa de

fibrilação atrial.

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Clínica Médica Segundo Módulo · vírus mas já foi vacinado, ele apresentará todos os marcadores virais negativos, exceto pelo anti-HBs (mostrando que esse paciente desenvolveu