Cláudia Henrique da CostaProfª Adjunta de Pneumologia

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Diagnóstico e tratamento das

exacerbações agudas das doenças intersticiais

Declaração de Conflitos de Interesse

Nos últimos 12 meses participei das seguintes atividades:

• Pesquisa clínica: como médico investigador, em estudos patrocinados por Novartis, Boehringer e Astra Zeneca

•Apresentações: como palestrante convidado de Novartis , Boehringer, Roche, Astra-Zeneca, Grifols e Actelion

• Consultoria: participo de reuniões com Novartis, Boehringer, Roche e Actelion

Piora subaguda da dispneia

TC – imagens em vidro fosco novas

Ausência de etiologia identificável (infecção,

falência cardíaca, embolia, etc)

IPFNet 2007.

30 dias

Definição de

Exacerbação (aguda)

Arcadu et al.

Avaliação retrospectiva

119 broncoscopias realizadas em EA suspeitas de FPI

13% - anormal (12 infecção e 4 hemorragia)

71% - ventilação mecânica

O Papel da broncoscopia deve ser reavaliado nos pacientes com

suspeita de exacerbação

Piora clínica aguda

TC – imagens em vidro fosco novas

Idiopáticaou

Iniciada por alguma condição

Tipicamente

< 1 mês

Sugestões de mudançasExcluir falência

cardíaca e outras causas se possível

Collard H et al. AJRCCM 2016

Quais doenças intersticias cursam com EA?

FPI PINE idiopática

Pneumonia hipersensibilidadecolagenoses (ES, AR)

Exacerbações agudas

Piora respiratória aguda

.

Moua et al. Chest 2016,149:1205

Preditores de mortalidade hospitalar

Sexo masculino

Suspeita de exacerbação

Necessidade de CTI

Tempo de internação

Realização de broncoscopia

220 internações

Análise retrospectiva

35 pacientes com ES e acometimento intersticial pulmonar

12 (35%) – óbito em 7,9 anos

Fatores relacionados com a mortalidade

Idade

Grau de vidro fosco e bronquiectasia de tração na TC

Padrão PIU

Exacerbação aguda

Okamoto M et al. Respir Invest 2016;54:445.

EA é um preditor de mortalidade

• Uso de imunossupressor reduz mortalidade

ESCLEROSE SISTÊMICA

AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA

66 pacientesretrospectivo

Esclerose

sistêmica

9,4% desenvolveram EA – incidência maior de DM e PM

Mortalidade alta

Artrite

reumatoide

Risco aumentado de EA

• Idade >60 anos

• Tabagismo

• FR elevado

• Atividade da doença (CDAI)

Akiyama et al. Rheumatol Int 2016;36:881

PCP adquirido na imunossupressão

causa de EA

Alta mortalidade

Kuroda et al. BMC Res Notes.2016;9:240

King TE et al. Lancet 2011;378(9807):1949–1961.

Exacerbações agudas

Curso lento progressivo

Curso progressivo

rápido

Período assintomático

(meses ou anos)

A maioria dos pacientes experimenta um lento mas constante agravamento da sua doença:

• Cerca de 10% apresentam exacerbações

Uma minoria de pacientes têm um curso clínico rapidamente progressivo

FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA

HISTÓRIA NATURAL VARIÁVEL

Sobre

vid

a(%

)

Tempo

(anos)

0 10

Início dos sintomas

Micro lesõespulmonares

2012 – dispneia progressivaPainel para colagenose

negativo

TC – padrão PIUSem história de contato com animais, mofo, etc

Caso ClínicoHomem 72 anos

Caso ClínicoHomem 72 anos 2012

Iniciada pirfenidona

Caso ClínicoHomem 72 anos 2015

Piora da dispneia

O2

Caso ClínicoHomem 72 anos

EAAntifibrótico

Exacerbação aguda - Mortalidade

EA reportada como

EA grave(n=49)

EA reportada

como EA

não

grave(n=14)

Pacientes sem

EA (n=998)

Mortalidade global ~ 50%

Mortalidade no CTI >90%

Ryerson et al. Eur Respir J 2015; 46: 512

Enfisema Chest 2013; 144(1):234–240

52 casos - 1999 a 2013

5 hospitais

Enfisema Chest 2013; 144(1):234–240

Enfisema Chest 2013; 144(1):234–240

Exac

erb

ação

Fatores de Risco de Exacerbação na FPI

Enfi

sem

a

Chest 2

013; 1

44(1

):234–240

Ann Thorac Med. 2013 Apr-Jun; 8(2): 71–77.

Eur Respir J. 2011;37:356–63.

Tohoku J Exp Med. 1994;174:379–86.

Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:953–7.

Respir Med. 2006;100:1753–9.

Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2010;27:103–10.

Intern Med. 2011;50:77–85.

Eur Respir J. 2012;39:352–8.

Estudo Ano Fator de risco

Hiwatari et al 1994 LBA

Honore et al 2003 Gama Interferon

Kondoh et al 2006 Biópsia cirúrgica

Kondoh et al 2010 Rápido declínio da CVF

Sakamoto et al 2011 Cirurgia torácica

Song et al 2011 Valores reduzidos de CVF no diagnósticoNão tabagistas

Lee et al 2011 RGE

Exac

erb

ação

Enfi

sem

a

Chest 2

013; 1

44(1

):234–240

Ann Thorac Med. 2013 Apr-Jun; 8(2): 71–77.

Eur Respir J. 2006;27:143–50.

Ann Intern Med. 2005;142:963–7.

Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:1040–7.

Eur Respir J. 2011;37:356–6

Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 7, pp 773–779, Oct 1, 2014

Estudo Ano Número pacientes Frequência

Martinez et al 2005 168 4,8% (em 18 meses)

Azuma et al 2005 35 14,3%(em 9 meses)

Kim et al 2006 147 8,5%(em 12 meses)

Song et al 2011 461 14,2 a 20,7%(em 1 e 3 anos)

A exacerbação tem relação direta com o tempo de doença?

É mais comum na doença avançada

Exac

erb

ação

Enfi

sem

a

Chest 2

013; 1

44(1

):234–240

Prevalência de RGE é alta em pacientes com FPI

1/3 – refluxo ácido

Outros com refluxo silencioso

Fundoplicatura em estudo

Uso de inibidores de bomba de prótom controverso

Efeito antiinflamatório e antifibrótico?

Ghebre YT & Raghu G. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193 (12):1345

Análise retrospectivaPacientes sobreviventes ou que faleceram usaram inibidores bomba de prótom na mesma proporção

Kreuter et al. PLoS One 2016; 11:e0151425

Refluxo gastrointestinal

Como devemos tratar as EAs?

Exac

erb

ação

Autor

Ensaios clínicos

Medicamento Ano Desenho do estudo Número de

participantes

Óbito

Kondoh et al

Tajima et al

Parambil et al

Kim et al

Sakamoto et al

Song et al

Horita et al

Pulso de CO 1993

2003

2005

2006

2010

2011

2011

Retrospectivo

(serie de casos)

3

14

5

11

11

90

15

5 m- 2,5 anos

Até 274 dias

Até 57 dias

3 meses 18%

3 meses 55%

2 anos

92 dias

Morawiech CFC / CO (pulso) 2011 Retrospectivo

(série de casos)

10 6 meses - 60%

Tsushima et al Trombomodulina 2014 Prospectivo aberto, (serie

de casos)

22 6 meses – 36%

Oishi et al Hemoperfusão com

polimixina B

E CO (pulso)

2013 Prospectivo

(serie de casos)

9 3 meses – 34%

HOSPITALIZAÇÃO

OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

ANTIBIÓTICOSulfa?

CORTICOIDEOral?

Pulso?

Ryerson et al..

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Como prevenir a exacerbação?

10.1164/rccm.201604-0801CI

“The data for nintedanib are more substantial, as acute exacerbation was a key secondary

endpoint in all three placebo-controlled clinical trials.”

“The definitive phase 3 clinical trials of pirfenidone did not report acute exacerbations as an

endpoint.”

Terapia antifibrótica e exacerbação

“Most significant in the phase 3 program was the reduction in centrally-adjudicated confirmed

or suspected acute exacerbation of IPF with nintedanib therapy (5.7% on placebo vs. 1.9% on

nintedanib, p=0.01).”

“Pirfenidone has been suggested to reduce the risk of acute exacerbation post-operatively, but

these data are only observational and therefore are at high risk for confounding”

Dados adicionais são necessários para entender o impacto dos antifibróticos na prevenção da

exacerbação e para saber como proceder durante o episódio de exacerbação

Vacinação

Tratamento para RGE (pacientes sintomáticos)

Terapia antifibrótica

Conclusões

EA ocorrem na minoria dos pacientes com doença

intersticial, mas possuem desfecho desfavorável

O diagnóstico não é fácil, podendo ser confundido

com outras causas de piora clínica (falência

cardíaca, TEP, infecções)

Tratamento não foi estabelecido

Terapia antifibrótica, vacinação e tratamento de

comorbidades podem prevenir as AEs

Mais comum nos pacientes com doença avançada

Grupo de Doença Intersticial Pulmonar UERJDesde 1991

Clínicos

Cláudia H. Costa

Elizabeth Bessa

Leonardo Palermo

Rogério Rufino

Patologistas

Kalil Madi

Heleno Pinto Moraes

Radiologistas

Armando Leão

Domenico Capone

Imunologista

Maria Helena Ornellas

Prova de Função Pulmonar

Agnaldo José Lopes

Rafael Klas

Thiago Bártholo

Broncoscopia

Denis M. Ferraz

José Gustavo Pugliese

Thiago Mafort

Raquel Salles

Fisioterapeutas

Kenia Maynard

Adalgisa Maiworm

Marta Pimentel

Hemodinamicista

Márcio Macri

Reumatologia

ES

Roger Levy

Verônica Vilela

AR

Geraldo Castelar

LES

Elisa Albuquerque

Evandro Klumb

Obrigada!

José Baddini Martinez – Diagnóstico diferencial das Pneumopatias Intersticiais Fibrosantes: FPI / não FPI

Professor Associado da USP Ribeirão Preto

Coordenador da Comissão de Interstício da SBPT