CoinfeccionCoinfeccionCoinfeccionCoinfeccion VIH / VHCVIH / VHCVIH / VHCVIH / VHC

DR. JUAN PABLO ALVAREZ MENDOZA

CLISIDA, HOSPITAL REGIONAL NO 1 IMSS

CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ NAVARRO

Generalidades

� Inicialmente descrito en el año 1989 (Hepatitis no A no B).

� Virus RNA de la familia Flaviviridae.

� Principal causa de enfermedad hepática y necesidad de trasplante hepático en el hemisferio occidental.

� La Cirrosis hepática y sus complicaciones son la 5ª causa de mortalidad en nuestro país.

Hepatopatia por VHC

• A nivel mundial 185 millones de individuos infectados por el VHC.

1. Estimaciones de 1,652,000 casos en nuestro país

2. 85% con hepatitis crónica(1,404,200 personas)

3. Prevalencia del 1.4-1.5%

4. Cerca de 19,300 casos nuevos al año

5. 350,000 muertes anuales

• Mayor incidencia de diagnostico en el grupo etario de 55-64 años.

• Mas del 50% de los casos de enfermedad hepática viral soncausados por VHC o VHB.

� Del 50-70% de los casos dehepatitis crónica por VHC enMéxico fueron adquiridos portrasfusiones de productossanguíneos antes de 1995.

� 20 años para progresar aenfermedad hepática severa(1945-1965).

� 40% de los trasplantes hepáticos serealizan en pacientes cirróticos porVHC.

Grupos en riesgo para VHC

UDI

Hijos de madres VHC+

H.S.H

Infectados con VIH

Infectados por VHB

Personas hemofílicas

Pacientes sometidos a Hemodiálisis

Personal de salud

Trasplantados antes de 1995

Historia Natural VHC

Exposición

Resuelta Crónica

CirrosisEstable

Progresión lenta HCC

TrasplanteMuerte

20% (17)

15% (15) 85% (85)

25% (4)

80% (68)

75% (13)

HIV y

Alcohol

� El tratamiento de la enfermedad por VHC es costo-efectiva.

� Estrategia prioritaria en los siguientes puntos:

� Detección y tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad.

� Altos costos en sistemas de salud.

1. 8,452 dólares anuales en portadores crónicos de la enfermedad.

2. 30,000 dólares anuales en tratar enfermedad hepática severa.

3. 150,000 dólares en nuestro país el costo de trasplante hepático.

� Se subdivide en varios genotipos con variabilidad a nivelmundial.

� Siendo en nuestro país el Genotipo 1 el predominante.

1. 70% (GT 1b) y 30% (2, 3 y 4)

2. Genotipos 1, 2 y 3 mas comunes en EUA y Europaoccidental.

3. Genotipo 4 mas común en Norte de África y Orientemedio.

4. Genotipo 5 y 6 predominan en Asia.

� En pacientes con VIH el mecanismo de contagio, secomparte por vía parenteral frente al uso ilícito dedrogas intravenosas.

� Contagio sexual por medio de practicas sexualestraumáticas o administración de drogas en mucosas.

� Inconsistente uso del condón

Del contagio

� Prevalencias estimadas hasta de 12 casos /1000pacientes-año.

� La prevalencia de infección por VHC en pacientes infectados por VIH se estima en un 25% (10-50%).

� Mayor en UDI

� Se estima que el 60-90% de las personas que adquirieron el VIH por vía sanguínea, también se infectaron con el VHC.

� El principal daño a nivel hepático por el VHC es secundario a laactivación inmune.

� La activación inmune por VHC facilita la transcripción y replicacióndel VIH.

� Mayor apoptosis y decremento en linfocitos T CD4+.

� Disfunción inmune provoca un aumento en producción de citosinasinflamatorias.

� Menor respuesta de CD8+ especificas contra el VHC.

� El propio VIH tiene efecto estimulador sobre la fibrogenesis encélulas estelares hepáticas.

COMPLEJA INTERRELACION

1. EL VIH INCREMENTA LA VIREMIA POR VHC Y SU TRANSMISIBILIDAD.

2. EL VIH ACELERA LA PROGRESION DEL VHC HACIA:

a) CIRROSIS HEPATICA

b) ENFERMEDAD HEPATICA TERMINAL

c) CARCINOMA HEPATOCELULAR

Estrategias de diagnostico.

� La infección por VHC es usualmente asintomática en etapastempranas.

� Tiene posibilidad de cronificar hasta EN UN 85% de los casos y conuna evolución a lo largo de años e incluso décadas.

� El diagnostico puede darse en tres escenarios:

1. Hallazgo incidental durante el análisis de productos sanguíneosdurante donación.

2. Como parte de la evaluación de una alteración en PFH.

3. Como hallazgo durante estudio de hepatopatía crónica.

Al mejorarse las herramientas diagnosticas para VHC1.- El ensayo de Inmunoblot tiende a abandonarse.

2.- EIA (Enzimo-inmuno-análisis) de 2ª generaciónAnticuerpos dirigidos contra epitopes de la región

nuclear (c-22) región NS3 (c-33) y región NS4 (c-100) y de 3ªgeneración (antígeno vs epitope NS5 y substitucion NS3.

3.- La técnica confirmatoria ideal debe ser la deteccióncuantitativa de RNA-VHC por PCR.

Anticuerpos vs VHC RNA cuantitativo VHC Interpretacion

POSITIVO POSITIVO INFECCION PRESENTE

POSITIVO NEGATIVO INFECCION RESUELTA O

FALSO POSITIVO DE PRUEBA

NEGATIVO POSITIVO INFECCION OCULTA

NEGATIVO NEGATIVO AUSENCIA DE INFECCION

Sensibilidad 95% con Especificidad cercana al 100%.

� Los falsos negativos del EIA:

1. Pacientes en Hemodialisis

2. Pacientes con neoplasias hematológicas

3. Pacientes con infección por VIH

� Los falsos positivos del EIA:

1. Pacientes con patologías autoinmunes.

2. Concomitante FR positivo.

• Toda persona que pertenezca a un grupo de riesgo debe ser sometido a búsqueda de infección por VHC.

• La prueba confirmatoria ideal en contexto de infección por VIH es la determinaciónde la carga viral con limites de detección entre 15 IU/mL – 10,000,000 IU/mL.

• El diagnostico integral se da por: Anticuerpos vs VHC (+) MAS VHC-RNA (+) MAS características

CLINICAS, BIOQUIMICAS E HISTOLOGICAS DE HEPATITIS CRONICA

TESTS OBIGADOS PREVIOS AL TRATAMIENTO

1. Cuantificación de viremia

2. Genotipificacion del VHC

3. Biometría hemática completa

4. Química sanguínea

5. Pruebas de función hepática

6. Pruebas de coagulación

7. Herramienta de evaluación del grado de fibrosis

TESTS COMPLEMENTARIOS

1. Pruebas de función tiroidea

2. Serologías VHB, VIH

3. Anticuerpos antinucleares

4. Inmunoglobulinas

5. Crioglobulinas

6. Determinación Polimorfismo IL28B ??

7. Determinación mutación Q80K ??

F0/F1 Indica “no” o mínima fibrosis, refleja que no hay progresión de enfermedad hepática. F2 Indica fibrosis significativa con progresión del daño hepático. F3 indica fibrosis hepática severa y alto riesgo de progresión a cirrosis. F4 Indica fibrosis extensa con cirrosis.

1. El fibroscan en una técnica no invasiva basada en un transductor que usa ondas de sonido. 2. Ondas de sonido que “rebotan” en el hígado, evaluando indirectamente la dureza del mismo.3. Expresada en Kilopascales. 4. Anormalidades de tórax y abdomen, ascitis u obesidad pueden alterar los resultados.

Entre menos “rebote” menor dureza menor fibrosis

EASL/AASLD/IDSA: En Quien y Cuando iniciar Tx para VHC

� TODOS los pacientes son candidatos al Tx de VHC, independientemente del estadio de la enfermedad.

� En regiones donde los recursos son aun limitados, los siguientes escenarios podrían ser prioritarios:

� Mayor Prioridad

� Fibrosis avanzada (F3) o cirrosis compensada (F4)

� Trasplante hepático

� Crioglobulinemia mixta esencial con manifestaciones orgánicas

� Sx. Nefrótico, proteinuria o glomerulonefritis membrano proliferativa

� Coinfeccion HIV-1, VHB

� Porfiria cutánea tarda

� Otras enfermedades hepáticas concomitantes

AASLD/IDSA. HCV Management. http://www.hcvguidelines.org.

� Grupo de consenso mexicano para el Dx y Tx de la infección por VHC, establece:

1. Carga viral VHC detectable.

2. Daño hepático significativo con fibrosis >F2.

3. Pacientes con enfermedad hepática compensada.

4. Manifestaciones de enfermedades extrahepatcas

5. Pacientes con no o leve fibrosis la terapia deberá ser individualizada acorde

a) Disponibilidad de drogas

b) Progresión en la enfermedad

c) Edad del paciente

d) Estados comorbidos agregados.

� La terapia para VHC mejora la calidad de vida.

� 530 pacientes de Europa y Canadá de los años 1990 al 2003.

� Seguimiento promedio 8.4 años.

30

20

10

Cualquier

causa

Mortalidad

asociada e

daño hepático

CHC

Incidencia acumulada a 10a

0

26

8.9

1.9

27.4

5.1

21.8

SVR No SVR

Po

rce

nta

je

CC

� Paciente hombre de 42, relaciones H.S.H, diagnostico de infeccióncrónica por VHC desde hace 8 años, durante donación de sangre.

� Antecedente de usuario de drogas intravenosas como causaposible de contagio. Coinfecion por VIH diagnosticada hace 2años en seguimiento medico, sin tratamiento retroviral y con últimoscontroles de laboratorio con CD4+ 540 cel/mL y CV17563 copias defecha Agosto del 2014.

� Niega alergias, no toma otra medicación crónica. Tabaquismo conIT de 10, alcoholismo a razón de 1 copa diaria de destilados.

� Historia de trastorno depresivo leve. IMC de 28.9,

� Genotipo 1b

� Biopsia hepática con evidencia de fibrosis moderada.METAVIR F2

� Elastografia que reporta valor de 8.2 kPa.

� 4 años previos (2010) tuvo tratamiento con PEG-INF + RBV por 48 semanas.

� Disminución en la carga viral >2log10 a la semana 12 y bajo limite de detección a la semana 24 y al final del tratamiento (semana 48).

� Desarrollo de anemia con HB 8.5 a las 6 semanas del tratamiento

Términos virológicos al tx Abreviatura Definición

Respuesta virológica rápida RVR Indetectable semana 4, y permanece indetectable al final del tx.

Respuesta virológica temprana EVR Detectable a semana 4, pero indetectable semana 12 y al final del tx.

Respuesta virológica lenta LVR Disminución >2log a la semana 12 pero logra estar indetectable semana 24 y al final del tx.

Respuesta virológica sostenida SVR Permanencia de estado indetectable a las 24 semanas del termino del tx.

Respondedor nulo NR Disminución <2log a la semana 12.

Respondedor parcial PR Disminución >2 log ala semana 12, pero detectable a semana 24.

??

� INTERFERON PEGILADO

2a 180 mcg/SC/ semanal.

2b 1.5 mcg/kg/SC semanal.

� RIBAVIRINAPeso Dosis total Posología

<75kg 1000 mg 2 - 0 - 3

>75kg 1200 mg 3 - 0 -3

$ 37,000 usd x 48 sem $1086 pesos (18 cap/400mg)$ 1000 usd x48 sem + $4315 pesos (frasco ámpula)

$259,248 pesos x 48 semanas

� Eventos adversos del TX con PEG-INF

� Flu-like síndrome, fatiga, fiebre, mialgias, neutropenia, trombocitopenia, anorexia, nausea, depresión, ansiedad, alopecia, exacerbación de estados comorbidoscardiovasculares, autoinmunes y trastornos del sueño.

� Eventos adversos del TX con Ribavirina

� Tos, disnea, anemia hemolítica, rash, anorexia, perdida de peso.

� Si se desarrolla anemia por uso de fármacos se puede tener las siguientes estrategias:

1. Disminuir RBV de dosis habitual a 600mg/dia si la HB<10

2. Disminuir dosis de RBV escalonada (cada 200mg) hasta normalizar Hb

3. Si la Hb <8.5 suspender RBV hasta que se normalicé valor

� Si se desarrolla Neutropenia o trombocitopenia se puede modificar dosis de PEG-INF bajo valores de LT<1500 o Plq <50mil.

� Si LT <1000 o Neu<500 o Plq<25mil suspender el fármaco.

� A partir del 2011 y hasta la fecha se ha dado una revolución en el tratamiento del VHC.

� Nuevos fármacos denominados DAA (directly acting antivirals)

www.hcvguidelines.org

Los fármacos iniciales de esta nueva estrategia de tratamiento aprovados en 2011 fueron: 1. BOCEPREVIR TAB 200MG 800MG CADA 8 HRS (4 COMPRIMIDOS TID)2. TELAPREVIR TAB 375 MG 750 MG CADA 8 HRS (2 COMPRIMIDOS TID)

VENTAJAS DESVENTAJAS

INCREMENTABAN POSIBILIDAD DE SVR � ALTO COSTO

• SPRINT 40% VS 68% � EFECTOS ADVERSOS ADITIVOS (50%)• ADVANCE 44% VS 75% � CARGA DE PASTILLAS

• RESPOND RECAIDA 29% VS 69%RESPONDEDORES PARCIALES 7% VS 40%

� INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS (incluyendo ARV)

� COMPLEJOS EN SU ADMNISTRACION INCLUIA RESTRICCIONES ALIMENTARIAS

� SOLO ACTIVIDAD FRENTE GENOTIPO 1

� Las guías internacionales desde el año 2014 YA NO RECOMIENDANel uso ni de BOCEPREVIR NI TELAPREVIR, debido a la mayordisponibilidad de otros DAA con mejor perfil.

A la fecha de publicación de la guía mexicana (Mayo 2015) solo había 2 medicamentos aprobados del tipo DAA en nuestro país.

Boceprevir

Simeprevir (Olysio)

¡¡LA REVOLUCION EN VHC!!!

Mejor dosificación (1 o 2 veces al día)

Menores eventos adversos

Mejor tolerabilidad

Menores interacciones

Mayor incremento de la SVR a menores tiempos

Perfil pangenotipico

Coformulaciones

Inhibidores de Proteasa

Inhibidores de Polimerasa InhibidoresNS5A

OtrosNucleotidos No nucleosidos

Simeprevir Sofosbuvir Ledipasvir Ribavirin

Paritaprevir/ritonavir

Dasabuvir Ombitasvir

Daclatasvir

Fármaco DAA Precio en US dolares Administracion

Boceprevir (Victrelis / MSD) $1,100 x semana 4 – 4 - 4

Telaprevir (Incivek) $49,200 x 12 semanas 2 – 2 - 2

Sofosbuvir (Sovaldi / Gilead) $1,000 x pastilla, $84000 x 12 semanas

0 – 1 - 0

Simeprevir (Olysio / Janssen) $790 x capsula, $66,300 x12 semanas

0 – 1 – 0 ($28,298.50 pesos x dosis)

Daclatasvir (Daklinza / Bristol) $63,000 x12 semanas 0 -1 - 0

Coformulaciones

Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni/ Gilead)

$1125 x pastilla, $63,000 x 8 semanas, $94,500 x 12 semanas y $189,000 x 24 semanas

0 – 1 - 0

Ombitasvir, Paritaprevir y ritonavir + Dasabuvir(Viekyra Pak / Abbvie)

$83,319 x 12 semanas 2 – 0 – 01- 0 - 1

Ombitasvir, Paritaprevir y ritonavir (Technivie / Abbvie)

$76,653 x 12 semanas 2 – 0 - 0

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/treatment/drugs

Fármaco DAA

Boceprevir (Victrelis / MSD)

Telaprevir (Incivek)

Sofosbuvir (Sovaldi / Gilead)

Simeprevir (Olysio / Janssen)

Daclatasvir (Daklinza / Bristol)

Coformulaciones

Sofosbuvir+Ledipasvir(Harvoni / Gilead)

Ombitasvir, Paritaprevir y ritonavir + Dasabuvir(Viekyra Pak / Abbvie)

Ombitasvir, Paritaprevir y ritonavir (Technivie / Abbvie)

� Respecto al estado inmunológico relacionado al VIH + VHC serecomienda:� Mismas pautas de screening y estrategias diagnosticas

� Identificación temprana de poblaciones en riesgo, con realización deensayos confirmatorios (si sospecha es alta) en caso de negatividad de EIA.

� Pautas de inicio de ARV iguales a pacientes monoinfectados.

1. Dando prioridad a iniciar la TARV antes de la terapia antiviral vs VHC

(dar un recuperación inmune para minimizar eventos adversos de la terapiaVHC, lograr supresión virológica y disminuir riesgo de Recuperación inmune)

Algunas guias sugieren si conteo celular CD4+ lo permite, iniciar y tratarprimero la infección por VHC en orden de evitar posibles interaccionescuando se usan los dos tipos de Tx (C1)

2. En pacientes con CD4<200 la Tx antiviral debe evitarse, intentando mejorarconteo antes del inicio de terapia antiviral.

� Terapia con PEG-INF y RBV tiene pocas interacciones conmedicación ARV, sus dosis (similares al paciente sin VIH) seránmodificables principalmente por desarrollo de alguna toxicidad.

� La RBV puede potenciar toxicidad mitocondrial asociada a ARV (AZT,TDF, D4T, Ddi)

� El paciente coinfectado VIH/VHC tiene mayor riesgo de progresiónde enfermedad hepática debido:

1. Depleción inmunitaria celular

2. Mayor frecuencia de habito alcohólico y uso de drogas

3. Interrelación compleja entre ambos virus

� El otro DAA disponible en nuestro país en Simeprevir, las recomendaciones del consenso mexicano de hepatología a este respecto comentan:

Termino de mayor utilidadRVR

(Respuesta virológica rápida)

INTERACCION

Cobicistat

Efavirenz

Nevirapina

Etravirina

Ritonavir

IP bosteado

http://www.hep-druginteractions.org/

Sofosbuvir +

ribavirin ±pegIFN

Ledipasvir/

sofosbuvir

Simeprevir + sofosbuvir

Ombitasvir/

paritaprevir/ritonavir +

dasabuvir

2015 Agents

Sofosbuvir + daclatasvir

Regimen Genotipo 1

Simeprevir + peginterferon + ribavirina 24-48 sem

Sofosbuvir + peginterferon + ribavirina 12 sem

Sofosbuvir + ribavirina 24 sem a 48 sem

Ledipasvir/sofosbuvir 8-24 sem

Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, dasabuvir, ± ribavirin

12-24 sem

Simeprevir + sofosbuvir 12-24 sem

Regimen Genotype 1

Simeprevir + peginterferon + ribavirina

No recomendado

Sofosbuvir + peginterferon + ribavirina

No recomendado

Sofosbuvir + ribavirina No recomendado

Ledipasvir/sofosbuvir Recomendado

Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, dasabuvir, ± ribavirina

Recomendado

Simeprevir + sofosbuvir ± ribavirina Recomendado

Ledipasvir/ Sofosbuvir*

Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir +

Dasabuvir

Simeprevir + Sofosbuvir

Genotipo 1a, no cirrosis 12 sem 12 sem + RBV 12 sem RBV

Genotipo 1a, cirrosis 12 sem 24 sem + RBV 24 sem RBV

Genotipo 1b, no cirrosis 12 sem 12 sem 12 sem

Genotipo 1b, cirrosis 12 sem 12 sem + RBV 24 sem

Regimen Sem Estudio SVR

Ledipasvir/sofosbuvir8 ION-3 (97%)

Ledipasvir/sofosbuvir 12 ION-3 (95%)

Simeprevir +

sofosbuvir8-12

OPTIMIS

T-1

8 sem: (83%)

12 sem: (97%)

Ombitasvir/paritaprev

ir/ritonavir, dasabuvir

(GT1b)

12PEARL

III(99%)

Ombitasvir/paritaprev

ir/ritonavir, dasabuvir,

ribavirina (GT1a)

12PEARL

IV

(97%)

Sofosbuvir +

daclatasvir12

AI44404

0(100%)

N

AIVE

Regimen Cirrosis Sem Estudio SVR

Ledipasvir/sofosbuvir No 12 ION-2[ (96%)

Ledipasvir/sofosbuvir � 24 ION-2 (100%)

Ledipasvir/sofosbuvir � 24 SIRIUS (97%)

Ledipasvir/sofosbuvir, ribavirin

� 12 SIRIUS (96%)

Sofosbuvir + daclatasvir

Mixto 24 AI444040 (100%)

Sofosbuvir, daclatasvir, ribavirin

Mixto 24 AI444040 (95%)

FALLA PREVIA

� Recomendaciones para el GT 4 similares a GT 1.

� Genotipos 5 y 6 similares a GT 2 y 3

� Menor duración del tratamiento

� Mayores posibilidades de SVR desde dupla PEG-INF + RBV y menor duración usando DAA (Primeros esquemas libres de INF)

Regimen Sem AASLD/IDSA Estudio SVR12

Sofosbuvir + pegIFN/RBV 12 � NEUTRINO (96%)

Sofosbuvir + ribavirina 24 � (87%)

Ledipasvir/sofosbuvir 12 � Multiple (91-95%)

Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir,

ribavirina12 � PEARL-I (100%)

ION-4: LDV/SOF por12 semanas en GT1/4 HCV/HIV

� Estudio Fase III abierto VIH+ indetectables HIV/HCV (N = 335)

� 20% cirrosis compensada

� n = 8 con HCV GT4

� TARV1. TDF/FTC/EFV (n = 160)

2. TDF/FTC + RAL (n = 146)

3. TDF/FTC/RPV (n = 29)

� HCV ya habían experimentado tratamiento , 55%

� Tratados con IP ( VHC) : 29%

� n = 13 ya habían fallado a SOF + RBV

� Tasa muy alta de RVS 12 semanas

� No diferencias en RVS o estado de cirrosis

SVR

12

(%

)

96

0

20

40

60

80

95 97 96 94

Overall No Si

n/N =321/

335

142/

150

100

179/

185

258/

268

63/

67

No Si

Naggie S, et al. CROI 2015. Abstract 152LB. Reproduced with permission.

RVS

CirrosisPrevio

HCV Tx

ION-4: LDV/SOF EFECTIVIDAD porgrupos

� 10 recaídas en pacientes negros

� No falla virológica en VIH

� No abandonaron el tratamiento por EA

� 4 pacientes ya experimentados tuvieron elevación de Creatinina > 0.4 mg/dL

� 2 completaron Tx sin cambio de TARV

� 1 paciente cambio de TDF a Nucleosido

� TDF se tuvo que reducir en un paciente

Naggie S, et al. CROI 2015. Abstract 152LB. Reproduced with permission.

Black

Nonblack

1a

1b

4

< 800,000

≥ 800,000

< 30

≥ 30

CC

CT

TT

TDF/FTC/EFV

TDF/FTC + RAL

TDF/FTC/RPV

< 350

≥ 350

HCV Genotype

Baseline HCV RNA

(IU/mL)

Baseline BMI (kg/m2)

Race

IL28B

ARV Regimen

Baseline CD4

(cells/mm³)

Overall

60 70 80 90 100

SVR12, % (95% CI)

Statistically

significant in

multivariate

analysis

ION-4: Análisis de Resistencias LDV/SOF e interacciones con IP

� Se encontraron mutacionesde base en 67 (20%) tipo NS5ARAVs (variantes de resistencias)

� 63 (94%) alcanzaron RVS a las12 semanas

� RAVs en NS5A se encontraronen 10/12pacientes con fallavirológica

� No se encontró la mutaciónS282T en NS5B en ningúnpaciente al inicio, ni en falla

� En estudios de interacciones entre LDV/SOF con IP y TDF]

1. LDV/SOF incrementa ATV,RTV, y TFV.

2. ATV/RTV + TDF/FTCincrementan LDV

3. DRV/RTV + TDF/FTC disminuyeSOF

� Administración escalonada no mitigo estos efectos pero no fue muy significante

� Tasas mas altas de RVC 12 sem con SOF + DCV

� Mayor disminución en RVS cuando se acorto a 8 semanas.

12-Wk 12-Wk8-Wk 12-Wk 12-Wk8-Wk

ALLY-2: Resultados en CV con SOF + DCV en HIV/HCV

� En el grupo de 12 semanas analizados con GT, 100% tenían RVS 12 excepto GT1a

� GT1a naive: 96%; exp’d: 97%

� Tasas similares en RVS 12 con o sin resistencias tipo NS5A RAVs

� 12 pacientes con recaída , 10 en el brazo de 8 semanas .

� 1 en 8-wk brazo tuvo resistencias emergentes NS5A RAVs

� No NS5B RAVs al inicio o al momento de la falla

� NO suspensión de terapia por EA

� 10 pacientes con HIV-1 RNA > 50 al final

� 2 con falla a TARV HIV = HIV-1 RNA ≥ 400 c/mL

SVR

12

, %

96

0

20

40

60

80

98

76

97 98

n/N =80/

83

43/

44

100

31/

41

98/

10151/

52

76

38/

50

Naive Exp’d Naive Exp’d

GT1 General

Sofosbuvir + ribavirin

Sofosbuvir + ledipasvir

Simeprevir + sofosbuvir

Paritaprevir/ritonavir + dasabuvir + ombitasvir

Sofosbuvir + GS-5816

Sofosbuvir + daclatasvir

Grazoprevir +elbasvir

Daclatasvir + asunaprevir + beclabuvir

Futuro del tx VHC: Menor duración con regímenes triples

� Pts

� Pacientes naive, genotipo 1 (N = 60)

� Regímenes

� 12 sem de SOF + LDV

� 6 sem de SOF, LDV, GS-9669

� 6 sem de SOF, LDV, GS-9451

Kohli A, et al. Lancet. 2015;385:1107-1113.

19/20 19/20n/N =

SOF + LDV

20/20 19/20 19/20

10095 95100

80

60

40

20

0

SV

R12 (

%)

SOF + LDV + GS-9669

SOF + LDV + GS-9451

12 sem 6 sem 6 sem

Tx Naive, No Cirrosis

Tx Naive, Cirrosis

Tx Exp’d, +/- Cirrosis

Tx Naive, No Cirrosis

Sofosbuvir/GS-5816 + GS-9857

� SVR12 para pacientes experimentados: no-cirrosis, 68% (17/25 pts); cirrosis, 60% (3/5 pts)

Gane EJ, et al. EASL 2015. Abstract LP03.

6 sem

100

80

60

40

20

0

SV

R12 (

%)

9387

67

14/15 13/15 20/30n/N =

4 sem

27

4/15

UNITY-1: Eficacia de 12-sem DCV/ASV/BCV en No-cirroticos GT1

Treatment-Naive Treatment-Experienced

100

80

60

40

20

0

SV

R1

2 (

%)

All GT1a GT1b

92 9098

287/312

206/229

81/83

All GT1a GT1b

92/103

64/75

28/28

8985

100

Poordad F, et al. JAMA. 2015;313:1728-1735.

n/N =

C-SWIFT: Menor duración GZR/EBV + SOF en GT1 o 3 HCV

� Pac. naive, genotipo 1 (n = 102) o genotipo 3 (n = 41)

� Multicentrico, fase 3

� Régimen: grazoprevir/elbasvir FDC + sofosbuvir

� GT1 no cirróticos: 4 vs 6 sem; cirróticos: 6 vs 8 sem

� GT3 no cirróticos: 8 vs 12 sem; cirróticos: 12 sem

Poordad F, et al. EASL 2015. Abstract O006.

SV

R12 (

%)

100

80

60

40

20

04 sem 6 sem 6 sem 8 sem 8 sem 12 sem 12 sem

Genotipo 1 Genotipo 3

33

26/30

16/20

17/18

14/15

14/14

10/11*

8780

94 93 100 91

10/30*

No-cirrosisCirrosis

n/N =

C-EDGE: Grazoprevir/Elbasvir for Tx-Naive and Tx-Experienced Pts

1. Zeuzem Z, et al. EASL 2015. Abstract G07. 2. Kwo P, et al. EASL 2015. Abstract P0886.

Tx-Naive: Grazoprevir/Elbasvir for 12 sem en GT1, 4, o 6 HCV

SV

R12 (

%)

All Pts GT1a GT1b GT4 GT6

9592

99 100

80

299/316

144/157

129/131

18/18

8/10n/N =

100

80

60

40

20

0

Tx-Exp’d: Grazoprevir/Elbasvir ± RBV por 12 o 16 sem en GT1, 4, o 6 HCV

0

100

80

60

40

20

GZR/ EBV

GZR/EBV + RBV

GZR/EBV + RBV

GZR/EBV

92

97/105

98/104

97/105

103/106

94 9792

12 sem 16 sem

Sofosbuvir +

ribavirin

Sofosbuvir +

ledipasvir Simeprevir +

sofosbuvir

Paritaprevir/

ritonavir + dasabuvir +

ombitasvir

Sofosbuvir +

GS-5816

Sofosbuvir + daclatasvir

Grazoprevir +elbasvir

Daclatasvir +

asunaprevir + beclabuvir

Many other DAA combinations currently under investigation

CONCLUSIONES

� La gran mayoría de estos esquemas, ya han visto su aprobación eneste año 2015.

� En nuestro país, hasta no tener disponibles estas opciones detratamiento, así como esquemas totales libres de IFN, la terapiatriple apoyados en DAA para el genotipo 1 (el más frecuente ennuestro país) seguirá siendo por un lapso aún no determinado laopción de tratamiento en estos pacientes.

� Se deberá continuar estratificando a nuestros enfermos acorde laurgencia o no de tratar la infección por VHC y esto permitirá elesperar a estos nuevos regímenes al momento catalogados comomás seguros, menos tóxicos, de menor número de pastillas y demayor eficacia en supresión virológica para el pacientecoinfectado VHC/VIH.

� Las guías actuales (internacionales) han homologado eltratamiento contra el VHC tanto para escenario de monoinfectadocomo el coinfectado con VIH.

� Ambas terapias mantiene riesgo de interacciones medicamentosassobre todo con familias ARV de IP, INNRT, Antagonistas CCR5,orientando que por el momento RAL y DTG mantienen el menorriesgo de estas.

� Se ha llegado al momento de poder ofrecer para todos losgenotipos esquemas basados en PEG-INF (ya no la dupla antiguasola) y esquemas libres de PEG-INF con combinaciones validadas yen investigación con DAA, que han conseguido tasas altas de SVR.

� En genotipos de menor virulencia se puede optar aun porduraciones menores con altos índices de respuesta.

� La evolución en el tratamiento del VHC no para, las estrategias deinvestigación actuales apuestan por:

1. Incrementar las coformulaciones con nuevos medicamentos DAA.

2. Asegurar que todos los esquemas sugeridos para VHC sean libres de PEG-INF.

3. Coformulaciones con mayor seguridad, menor numero de pastillas,menores interacciones y menor duración de esquemas que aseguren altosporcentajes de curación.

4. Esquemas bajo investigación con 6 semanas de tratamiento que tasasaltas de SVR.

5. Establecer la accesibilidad de los esquemas basados en DAA, derivado delconocimiento primordial que el Tx temprano de la infección por VHCimpacta favorablemente en la calidad de vida, educando que es COSTO-BENEFICIO.

GRACIAS

jpam06@gmail.com