como se nªo lidasse com uma vida L.E.R. · sobre semiologia do Aparelho Locomotor para reunir evidŒncias que fortaleçam a ﬁteseﬂ de que existe doença na pessoa que examina,

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicolettiwww.cboo.com.br / e-mail: [email protected]

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L.E

.R. P R E F Á C I O

Dr. Sergio Nicoletti

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Avaliar um paciente portador de distúrbiosmusculoesqueléticos associados ao trabalhonão é tarefa das mais fáceis que um médicopode enfrentar porque, muitas vezes, não épossível evidenciar lesões macroscópicas quepermitam estabelecer a clássica associaçãoque estamos acostumados a procurar entreas queixas apresentadas e as mudançasestruturais dos tecidos que os legitimam.Enfrentar uma situação assim é sempredifícil porque, com ou sem sinal de lesãoestrutural dos orgãos e tecidos acometidos,precisamos decidir, no consultório, longe doambiente de trabalho do paciente, se astarefas executadas em sua vida diáriarequerem esforços, se estes são repetitivos ese existe nexo entre os distúrbios encontra-dos e o trabalho realizado. Temos que con-siderar a possibilidade de existirem doençasconcomitantes, como as endocrinopatias, aspneumopatias, as doenças reumáticas, osdistúrbios ortopédicos antigos e um semnúmero de possíveis fatores modificadoresda relação que exista entre uma doença,considerada ocupacional e os fatores que adesencadeiam, ou seja, suas causas.

Por isso, a primeira regra da boa avali-ação médica do paciente com DMO, pres-crita por Ramazzini, em 1700, é �o médi-co que vai atender a um trabalhador nãodeve se limitar a pôr a mão no pulso, compressa, assim que chegar, sem se informardas suas condições. Não delibere de pésobre o que convém ou não convém fazer,

como se não lidasse com uma vidahumana�.

Acredito que na maioria das pessoas, osdistúrbios musculoesqueléticos ocupacionaisse instalam em consequência de alteraçõesfuncionais ainda não elucidadas, que ocor-rem em nível molecular e acarretam alte-rações da estimulação, condução e recepçãoneuronal, distúrbios dos mecanismos decontrole biológico de regeneração tissular eoutros eventos que se apresentam clinica-mente como dor, inflamação, impotênciafuncional e, nas situações mais graves,alterações emocionais importantes.

As ciências biológicas já dispõem de recur-sos que permitem explorar melhor, em nívelfuncional e molecular, os mecanismos pos-sivelmente envolvidos na produção dosDMO. No entanto, no presente momento,tais recursos ainda não estão disponíveispara emprego clínico, o que faz com que omédico conte apenas com seu conhecimentosobre semiologia do Aparelho Locomotorpara reunir evidências que fortaleçam a�tese� de que existe doença na pessoa queexamina, mesmo que, no momento doexame, não existam sinais físicos muito evi-dentes da doença.

Neste fascículo, vamos apresentar os princi-pais processos que compõem uma avaliaçãomédica do Aparelho Locomotor, limitadaaos membros superiores, cíngulo escapular eregião cervical, sedes mais frequentes dosdistúrbios musculoesqueléticos associados aotrabalho.

Por influência do uso, referimo-nos inicial-mente ao termo LER para introduzir otema. No entanto, neste fascículo e nos quevirão a seguir, vamos utilizar o termoDistúrbios Musculoesqueléticos Ocupacionais(DMO) para referirmo-nos ao conjunto dedoenças que se associam às atividadeslaborativas e provocam desarranjos noAparelho Locomotor.

Dezembro 96

EXAME CLÍNICO DO PACIENTE COM DISTÚRBIOSMÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS

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INTRODUÇÃO AO EXAME DO APARELHO LOCOMO-TOR DO PACIENTE PORTADOR DE DISTÚRBIOS

MUSCULOESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS (DMO)

Sergio Nicoletti

A avaliação ortopédica ocupacionalde um paciente com DMO, podeser, didaticamente, dividida em 5processos clínicos:

lContato inicial.lQueixa principal, histórico da doença e antecedentes.lAvaliação preliminar da presença do risco extrínseco (fatores organizacionais).lDeterminação da presença de risco intrínseco e de doenças associadas.lExames complementares.

Estabelecendo relação médico-paciente adequada.

Pacientes com distúrbios musculo-esqueléticos ocupacionais crônicosapresentam padrões de comporta-mento típicos. Ao entrar pelaprimeira vez no consultório de ummédico, alguns deles são agressivos,falam muito e deixam claro suasposições de litígio com a empresa,seu sofrimento com a doença e seudesejo de recompensa material.Outros(as) mal conseguem seexpressar, caminham para o interiordo consultório como se necessitassemde um grande esforço para fazê-lo,passam ao médico a impressão deque abandonaram a vontade de viver.Aqueles que estão começando aapresentar os sintomas dolorososque prenunciam o desenvolvimentodos DMO apresentam-se apreen-sivos, perguntam se �isso é LER� edemonstram preocupação quanto aoseu futuro na profissão que exercem.

Esse é um momento importantepara ambos, médico e paciente. Parao médico, porque nenhuma outraocasião será tão propícia para esta-belecer os vínculos positivos que,obrigatoriamente, precisam existirentre um paciente e seu médico.Perder a chance de conquistar, naprimeira consulta, a confiança dopaciente, com uma atitude compre-ensiva, amável, atenciosa e firme, é,no mínimo, estabelecer as basespara o fracasso terapêutico.

Para o(a) paciente, por outro lado,principalmente para o que sofre dorintensa e disfunção crônica grave, asexpectativas quanto ao atendimentoinicial tendem a ser de esperança, debusca por salvação. No entanto, suapostura com relação ao médico nãoé boa, principalmente pelas másexperiências prévias que muitos delesjá vivenciaram. Esse é o momentoideal para surpreendê-lo com gestosde atenção, respeito e interesse pelosseus problemas.

QUEIXA PRINCIPAL,HISTÓRICO DA DOENÇA E

ANTECEDENTESLevantamento da situação atual da

doença do paciente e da sua evoluçãocronológica.

A dor é o sintoma que predominana maioria dos pacientes com DMO.No começo é difusa, mal caracteriza-da - sensação de peso, cansaço, ardor- e aparece apenas no final das jor-nadas diárias de trabalho. Nessafase, os sinais objetivos estãoausentes e os pacientes, com fre-quência, são considerados simuladoresou portadores de somatização ouneurose2. Com o passar do tempo ea persistência dos fatores causais,tende a aumentar a intensidade,localizar-se ao redor de articulações,como o punho, cotovelo, ombro, e apersistir mesmo após a interrupçãodo trabalho repetitivo.

De maneira geral, as manifestaçõesclínicas dos DMO tendem a apre-sentar características diferentes aolongo do tempo de duração dos sin-tomas. A classificação em estágiosevolutivos permite agrupar ospacientes de acordo com a intensi-dade dos sintomas e as dificuldadesterapêuticas encontradas. Permitetambém que a comunicação entre asvárias instâncias envolvidas com aatenção à saúde do trabalhador sefaça de maneira mais objetiva. Essasvantagens formar reconhecidas peloINSS que, sob a denominação LER,reconhece quatro estágios evolutivosdiferentes8.

CONTATO INICIAL ENTRE OMÉDICO E O(A) PACIENTE

COM DMO

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Estágio 1 - caracteriza-se pela ausên-cia de sintomas e sinais objetivos.Não existe dor propriamente dita.Predominam as queixas vagas dedesconforto e peso nos braços, quemelhoram com o repouso, nos finaisde semana e nas férias. Os sintomasnão são nitidamente localizados eatingem áreas envolvidas na movi-mentação e no posicionamento dosmembros superiores, como as regiõescervicotorácica e os ombros. Osobjetos parecem mais pesados eexistem referências a pontadas eagulhadas, que, apesar de incomôdas,não interferem com a produtividade.O exame clínico pode evidenciarcontratura e dolorimento à palpaçãodos músculos cervicais e um certo�empastamento� dos músculos dacintura escapular, principalmente naporção superior do trapézio. O tra-tamento adequado, quando instituí-do nesta fase, tem prognóstico bom.

Estágio 2 - A dor já é o sintomapredominante. Aparece principal-mente na segunda metade de umajornada de trabalho diário de oitohoras. É tolerável, mas começa aprejudicar a produtividade. Frequen-temente, os pacientes se queixam dapersistência de dor noturna. . Existereferência comum a sensação de�inchação� que não apresenta ossinais objetivos da alteração men-cionada. Mudanças no ritmo de pro-dução, como ocorre nas épocas deprodução mais intensa, tendem aproduzir exarcebações agudas dador. Existe também um ritmo carac-terístico de aumento da dor docomeço para o final da semana. Nasegunda feira a dor é menos intensae só aparece no final da jornada de

trabalho. Do meio da semana emdiante, os sintomas aparecem maisprecocemente e aumentam de inten-sidade. Formigamento, calor e distúr-bios discretos de sensibilidade tátil,como sensações de �aspereza� e�dedos grossos�, são queixas comunsnessa fase. O exame físico da áreaafetada pode evidenciar contraturasmusculares, dor a palpação profundae à mobilização das articulaçõesadjacentes. Quando o tratamento seinicia nesta fase ou o paciente nãorespondeu ao programa terapêuticojá instituído, o prognóstico, apesarde favorável, torna-se menos pro-missor. É comum encontrar pacientesque melhoraram com o tratamentoinicial e voltaram para o mesmoposto de trabalho, passando a apre-sentar a situação acima descrita.

Estágio 3 - A dor torna-se maisintensa, persistente e localizada. Opaciente não consegue manter suaatividade profissional normal devidoà dor. O repouso atenua mas nãofaz a dor desaparecer completamente.Tentativas de mobilização das arti-culações adjacentes produzem dorforte. É possível observar distúrbiosvasomotores, como pele quente, luzi-dia, sudorese, hiperemia. O espasmomuscular é comum, principalmentena região cervicotorácica. Podemexistir alterações da condução nervosaem segmentos dos nervos periféricosque atravessam os túneis osteofibro-sos, no carpo, desfiladeiro torácico ecotovelo. Até o presente momento,o prognóstico de recuperação fun-cional das pessoas que atingem esseestágio não é bom. Pacientes afasta-dos do trabalho durante meses con-tinuam sentido dor.

Estágio 4 - A dor é contínua e pioracom a mobilização dos segmentos

afetados. Gealmente existem váriossegmentos dolorosos à palpação. Oestado emocional do paciente estáclaramente afetado. Isso faz comque suas queixas e reações aos estí-mulos mecânicos originados pelasmanobras diagnósticas sejamdesproporcionais aos achados obser-vados pelo exame físico. É possívelidentificar, em alguns casos, hipotrofiasmusculares, geralmente associadas asintomas sugestivos de compressãonervosa em túneis osteofibrosos.

A presença isolada de movimentosrepetidos, por si só , não é suficientepara produzir lesões ou para desen-cadear os fenômenos clínicos associ-ados aos DMO 1. Para que estesaconteçam é necessário que existamoutros fenômenos associados.Alguns desses fenômenos são prove-nientes de condições individuais dospacientes, sua herança genética, seuperfil metabólico e de homeostasetissular, a estabilidade mecânica desuas articulações, etc. Tais fenô-menos são aqui denominadosFatores Intrínsecos.

Uma outra classe importante de fe-nômenos associados ao aparecimentodos DMO são aqui denominadosFatores Extrínsecos, porque sua pre-sença depende de situações que nãoestão diretamente associadas a cadaindivíduo e sim a fatores organiza-cionais que configuram a maneira deexecutar uma determinada função, oritmo com que essa função é execu-tada e os fatores psicossociais que

ESTÁGIOS EVOLUTIVOSDOS DMO

AVALIAÇÃO DO RISCOPARA O DESENVOLVIMENTO

DE DISTÚRBIOSMUSCULOESQUELÉTICOS

OCUPACIONAIS



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caracterizam o ambiente e relaçõeshumanas no local em que se dá aprodução.

O conceito de dose-resposta tambémé muito importante para a avaliaçãodas condições em que se encontraum paciente com sintomas sugestivosde DMO Constatada a possívelpresença de fatores extrínsecos derisco, é necessário saber se o tempoe a intensidade de exposição (dosede fatores extrínsecos ) aos quais apessoa foi submetida são suficientespara produzir, no paciente, respostasbiológicas e emocionais diferentesdas esperadas para uma populaçãomédia, ou seja, é preciso avaliar se opaciente apresenta suscetibilidade(resposta dependente de fatoresintrínsecos) às condições de trabalhoque enfrenta.

Estimativa de contribuição da tarefana produção dos DMO.

Situações organizacionais que repre-sentam risco para o trabalhador sãodifíceis de serem avaliadas, com pre-cisão, a partir de um consultório dis-tante do local onde o paciente tra-balha. No entanto, o médico atentoe interessado pode, mesmo estandodistante, formar uma idéia aproxi-mada das condições de exposição ede risco de doença enfrentadas poruma determinada pessoa, levando-aa descrever, com detalhes, os gestose as posturas que adota para desem-penhar suas atividades. O confrontodessas informações com o conheci-mento de biomecânica e dos con-

ceitos básicos de ergonomia, capaci-tam o médico examinador a estimara dose de exposição a que umpaciente está sujeito, durante suajornada de trabalho.

Exemplos de fatores de risco extrín-secos em posto de computador:

- Funções ergonomicamente malconcebidas - obrigam a pessoa queas realiza a usar o próprio corpo demaneira inadequada (fig. 1):lRodar o pescoço para o lado.lFletir os ombros.lInclinar-se para alcançar o mouse.lTeclado acima da altura do cotocelo.lPunhos com desvios.lUso de telefone apoiado no ombro.lMonitor muito alto.lCadeira inadequada.

- Organização do trabalho. - colo-cam as pessoas no seu limiar dereserva funcional:lUso do computador por muitas horas seguida.lFalta de pausas.lPrazos muito curtos para conclusão do trabalho.lPicos de solicitação de trabalho.lHoras extras muito frequente.lFalta de poder para decisões rela- cionadas a tarefa.lPrêmios por produtividade.

- Relações humanas inadequadas -produzem estresse e necessidade

extra de adaptação:lCompetição exagerada.lPressão como forma de obter resultados.lMedo de perder o emprego.lRelacionamento ruim Supervisor- Funcionários.lRelacionamento ruim Funcionários- Funcionários.

O exame físico ortopédico voltadopara a detecção de estruturas com-

prometidas e de alterações bio-mecânicas que representam fatores

de risco.

O exame físico do paciente com sus-peita de DMO deve obedecer aosprincípios estabelecidos na propedêu-tica do Sistema Musculoesqueléticoe ainda contemplar alguns fatoresque podem ser resumidos como abusca por sinais que permitamidentificar alterações que indiquem apresença de fatores de risco.

A exposição aos fatores de riscoextrínseco, por si só, não determinao aparecimento de um alesão ou oinício dos sintomas associados aosDMO. Para que a doença se instale,é necessário que a resposta biológicae emocional da pessoa expostatenham características que configu-rem falha de adaptação à situaçãocriada pelo trabalho que realiza.Alguns dos fatores que favorecem asfalhas de adaptação física são:

Incapacidde funcional paradesempenhar tarefa que exijaforça: o desempenho de atividades

AVALIAÇÃO PRELIMINARDA PRESENÇA DE RISCOEXTRÍNSECO (FATORES

ORGANIZACIONAIS)

DETERMINAÇÃO DAPRESENÇA DE RISCO

INTRÍNSECO E DEDOENÇAS ASSOCIADAS

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que exigem força para sua realizaçãorequer uma preparação especial,voltada para o desenvolvimento decapacitação física necessária para odesenvolvimento de força muscular.O aumento de força muscular, porsua vez, depende não apenas demudanças bioquímicas e adaptaçõesque ocorrem na intimidade do tecidomuscular, mas também de mudançasfuncionais do sistema neuromotorque produzem maior nível de exci-tação, facilitação e maior recruta-mento de fibras9. A avaliação manualda força muscular de um pacienteou o exame monitorizado comdinamômetros especiais podemfornecer, durante o exame físico,oportunidades para a quantificaçãoda capacidade funcional para umadeterminada tarefa.

Limitação funcional para a exe-cução de gestos repetitivos: movi-mentos repetitivos são sempre poten-cialmente perigosos. A capacidadede executar repetidamente determi-nados gestos, com movimentos har-moniosos e sem concentraçãoexagerada de forças nas articulações,depende de habilidades motorasnatas, de automação (aprendizado)de gestos, alcançada com o treina-mento, da capacidade biológica quecada pessoa tem de reparar as per-das celulares normais, decorrentesdos esforços mecânicos originadosdas atividades diárias, etc. Este fatorpode ser modificado, dentro de limi-tes fisiológicos, com programas detreinamento voltados para o desen-volvimento gradual de certas habili-dades motoras, de coordenação, etc.No entanto, a manutenção de movi-mentos repetitivos por tempo pro-longado, principalmente quando énecessário força para executá-los,

representa um sério risco para asaúde das pessoas que não tenhamsido preparadas para realizá-los, ouque tenham uma capacidade fun-cional insuficiente.

Posturas viciosas: o corpo humanoé formado por conjuntos de segmen-tos funcional e anatomicamente dife-rentes uns dos outros. Para efeitosdidáticos, poderíamos considerar osseguintes conjuntos funcionais:1. cabeça e pescoço; 2. tronco e colunavertebral toracolombar; 3. cínguloescapular e membro superior;4. cintura pélvica e membro inferior.

Apesar das diferenças anatômicas efuncionais, cada um desses conjun-tos, se relaciona com os demais demaneira harmônica e integrada, per-mitindo a adoção de posturas e arealização de movimentos. A postu-ra, nós sabemos, é a base dos nossosmovimentos e depende, para suamanutenção, de integração neuro-motora e da endurance muscular. Aendurance é definida como a capaci-dade de um grupo muscular manterou contrações repetidas contra umadeterminada carga ou uma únicacontração isométrica por um tempoprolongado4. Força e endurance podemser desenvolvidas, dentro de limitesindividuais, com programas detreinamento adequados.

A observação de desalinhamentos ede desarmonia entre os diferentessegmentos permite a detecção devícios posturais que podem ser oca-sionados ou cronificados por posturasviciosas. Desvios posturais produzemsobrecargas em vários segmentos,limitam a performance do trabalhomusculoesquelético, e predispõe aspessoas às lesões e à dor.

Compressão mecânica: os estreita-mentos osteofibrosos constituídospor polias e túneis por onde passamnervos e tendões são consideradospela maioria dos autores como fontesde traumatismos repetitivos ocasio-nados por compressão mecânica eatrito dos tendões contra superfíciesrígidas. A presença de sintomas esinais objetivos de compressão nesseslocais tem constituído indicaçãopara as cirurgias de liberação aonível do túnel do punho, cotovelo edesfiladeiro torácico. Portanto éimportante saber explorar bem, doponto de vista semiológico, as regiõesonde existam tais conformações edefinir se um determinado pacienteapresenta anomalias que possamrepresentar risco.



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Eduardo Barros PuertasJosé Carlos M. Chagas

Carlos Eduardo A. S. Oliveira

O exame deve ser realizado com opaciente vestido de maneira a permi-tir a vizibilização de pescoço e dacintura escapular. Ambiente calmo ebem iluminado são importantesrequisitos para a realização adequadado exame. Inicia-se o exame com a

inspeção estática, que deve incluir aobservação do alinhamento cervicalem relação ao tronco, a procura demanchas e nódulos cutâneos (suge-rem neurofibromatose) e a presençade assimetrias musculares. Segue-se apalpação minuciosa dos músculosdo pescoço, cadeias ganglionaressuperficiais, pulsos arteriais e nervosocipitais (fig. 2).

Em seguida são realizados os testesde avaliação manual da força dosmúsculos do pescoço (fig. 3),procurando identificar desequilíbriosfuncionais que possam ocasionarsobrecargas dos grupos muscularesmais fracos. A identificação de pon-tos dolorosos é importante e o seuregistro minucioso oferece a possibi-lidade de tratamento eficaz eparâmetro para controle da eficáciaterapêutica.

Os testes neurológicos são realizadosobedecendo-se a distribuição meta-mérica dos nervos periféricos e desuas raízes. As avaliações incluem

testes manuais de força muscular,testes de reflexos de estiramento etestes de sensibilidade tátil edolorosa.

Quanto à força muscular, considera-se que pacientes com DMO podemapresentar desequilíbrios discretos,com predomínio dos grupos flexoressobre os grupos extensores do pes-coço. O registro destes desequilíbriospode ser feito anotando a presençado desequilíbrio e do predomínio deum grupo muscular sobre o outro.

Com relação aos níveis neurológicossituados abaixo de C4, que podemapresentar distúrbios importantes,decorrentes de síndromes compressi-vas cervicais, utiliza-se a classificaçãoda American Spinal Injury Associa-tion, que divide a função neurológi-ca motora em uma escala que vai de0 a 5, conforme o quadro 1.

O EXAME FÍSICO DA REGIÃO CERVICAL DO PACIENTE COM DMO

Fig. 2

Palpação do trapézio, desde a origem até a inserção

Gânglios linfáticos da face ântero-lateraldo músculo trapézio

Fig.3 GRANDENERVOOCIPITAL

Quadro 1: Classificação da forçamuscular, avaliada com teste manual.

Função Sinal Clínico

0 Paralisia total1 Contração visível ou palpável2 Movimento ativo, amplitude

normal. força de gravidadecompensada

3 Movimento ativo, amplitudenormal, contra gravidade, semcarga

4 Movimento ativo, amplitudenormal, contra carga moderada

5 Movimento ativo, amplitudenormal, contra grande resistên-

cia (NORMAL.

7



Os níveisneurológicostestados são14:

8

TESTE DE COMPRESSÃO(fig. 9): a compressão da colunacervical, obtida por força manualcuidadosa, realizada pelo examina-dor, a partir da cabeça do paciente,quando positiva, sugere a presença decompressão foraminal de raízesnervosas localizadas na região dopescoço.

SINAL DE L�ERMITTE: o movi-mento de flexão forçada do pescoçopode provocar dor e/ou alteraçõesde sensibilidade que se irradiampara membros superiores ou mem-bros inferiores. Tais sintomas podemestar associados a síndromes com-pressivas da medula anterior (tumores)ou a doenças desmielinizantes.

TESTES ESPECIAIS

Teste de compressão da coluna cervical

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Sergio NicolettiBenno Ejnisman

O ombro é responsável pela execuçãoda maior parte da movimentação edo posicionamento do membrosuperior no espaço. Por estar envol-vido em todos os movimentos e nasposturas do membro superior, oombro é uma das regiões que maisfrequentemente são acometidas pelosDMO. Além disso, por estar situado

na importante região de transiçãocervicotorácica, o ombro está rodeadopor vários órgãos cujas doençaspodem afetá-lo por contiguidade oumesmo podem produzir sintomasreferidos que confundem o médico eos profissionais que tratam dosDMO (fig. 10).

Os sinais e sintomas relacionadoscom as doenças do ombro podemser, didaticamente, agrupados emdor, instabilidade, restrição demovimentos e deformidades, que,por si só, não traduzem alteraçõesespecíficas, nem possuem significadodiagnóstico objetivo. Cada uma das

situações acima indicadas pode con-tribuir, concomitantemente, para oaparecimento ou a piora da outra.Assim, a dor decorrente da sobre-carga produzida por excesso dehoras trabalhadas pode ser agravadapela presença de instabilidade gle-noumeral e por deformidades con-gênitas, consideradas como fatoresde risco para o desenvolvimento deDMO. Na avaliação do ombro, énecessário utilizar testes clínicospara pesquisar:

1. Compressão no desfiladeiro torá- cico.2. Distúrbios funcionais do mecanismo escapulatorácico.3. Processos dolorosos localizados no espaço subacromial.4. Instabilidade glenoumeral.

As artérias e veias subclávia e axilare os troncos do plexo braquial,durante sua passagem pela transiçãocervicobraquial, podem ser compri-midos em vários pontos diferentes:

1. A artéria subclávia e o plexo braquial podem ser comprimidos no triângulo formado pelos músculos escalenos anterior e médio.2. Mais distalmente, podem ser comprimidos entre a clavícula e o músculo subclávio, anteriormente, e a primeira costela, posteriormente.3. Ao progredir em direção caudal, o feixe vasculonervoso pode ser comprimido entre o processo coracóide e o músculo peitoral menor, anteriormente, e a mem- brana costocoracoideana, posteriormente.

Existem vários fatores que podemcontribuir para ocasionar a com-pressão:

Fatores dinâmicos: A elevação dobraço produz estreitamento doespaço costoclavicular e tambémtende a comprimir a artéria axilarcontra o processo coracóide. A ina-tividade produz diminuição do tônusdos músculos cervicoescapulares epermite que os ombros �caiam�, oque contribui para comprimir asestruturas vasculonervosas.

Fatores congênitos: A presença dacostela cervical diminui o espaçopor onde os vasos e nervos passam,possibilitando o aparecimento desintomas de compressão. Outraspossíveis causas são as anomalias deinserção dos músculos escalenos eos desvios da coluna vertebral cau-sados por escoliose.

Outros fatores: Podem ocorrerpseudoartrose da clavícula com pro-dução excessiva de calo ósseo, trom-boses arteriais ou venosas e compres-são direta ocasionadas por tumoresdo ápice pulmonar, tumores, primári-

SÍNDROME DODESFILADEIRO TORÁCICO

EXAME FÍSICO DO OMBRO E CÍNGULO ESCAPULARDO PACIENTE COM DMO

Fig. 10

Relações de contiguidadee de inervação comum,existentes entre as vícerastoráxicas e o ombro.

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os ou metastáticos queenvolvam a coluna vertebral ou osossos adjacentes, etc.

Todos esses fatores podem produzircompressões no desfiladeiro torácicoe dor com irradiação para o ombroe apesar, de não constituíremdoença ortopédica, precisam serconhecidos e levados em conside-ração em um paciente com queixasde cervicobraquialgia.

Existem 3 manobras que podem serutilizadas para detectar compressãono desfiladeiro torácico:

MANOBRA DE ADSON, (fig. 11):é realizada com o paciente sentado,com as mãos apoiadas sobre osjoelhos. Após realizar uma inspiraçãoprofunda, a expiração é contida e opaciente estende o pescoço e gira orosto em direção ao ombro contra-lateral, enquanto o examinadorpalpa as pulsações da artéria radial,no punho do paciente. O teste éconsiderado positivo quando, aoposicionar o braço, os sintomas sãoreproduzidos. A diminuição, ou odesaparecimento isolado das pul-sações, não são considerados sufi-cientes para estabelecer o diagnósti-co da síndrome, pois muitas pessoasassintomáticas, principalmente dosexo feminino, podem apresentarinterrupção do pulso radial, nascondições do teste7.

MANOBRA DA HIPERABDUÇÃO(WRITE): o paciente sentado realizahiperabdução dos ombros, enquantoo examinador palpa as pulsaçõesradiais em ambos os lados. O teste éconsiderado positivo quando, nascondições descritas, ocorrem ou pio-ram os sintomas6.

TESTE DE HALSTEAD: o pacienteestende o pescoço e gira o rostopara o lado contralateral, enquantoo examinador traciona o seu braçopara baixo, ao mesmo tempo quepalpa as pulsações da artéria radial.O aparecimento ou a piora dos sin-tomas torna o teste positivo.

As dores cervicobraquiais podemser produzidas por desordens orgâ-nicas e funcionais provocadas pelotrabalho repetitivo e pelo aumentoda carga muscular estática que, porsua vez, pode ser consequência deposturas inadequadas ou de repetiçõesde movimentos por longos períodossem repouso suficiente. O examefísico pode evidenciar alterações daamplitude do movimento dopescoço, espasmo do trapézio e apresença de �pontos gatilho�, cujobloqueio com lidocaína produz me-lhora da dor. O tratamento eficazdesses pacientes deve incluir o diag-nóstico da disfunção presente, adeterminação dos fatores ergonômi-cos envolvidos e sua correção, bemcomo um programa de reabilitaçãoadequado.

Denominamos mecanismos escapulo-torácico o conjunto formado pelaescápula e pelos músculos responsá-veis pela sua estabilização e movimen-tação contra o gradil costal (fig 12).

Tal mecanismo exerce um papelimportante na função global doombro, e os distúrbios que o com-prometem acabam por atingir afunção do cíngulo escapular, comoum todo. Sede frequente de DMO,a região escapulotorácica pode seravaliada, do ponto de vista funcio-nal, pelas seguintes manobras:1. Testes para o músculo trapézio2. Teste para o músculo rombóide3. Teste para o músculo serrátil anterior4. Ritmo escapulotorácico

O trapézio (fig 13.) é um músculomuito grande que, do ponto de vistafuncional, pode ser dividido em trêsporções3.

DISTÚRBIOS POSTURAIS

TESTES PARA AVALIAÇÃODE DISTÚRBIOS DO

MECANISMOESCAPULOTORÁCICO

TESTE PARA OMÚSCULO TRAPÉZIO

Representação esquemática do mecanismoescapulotoráxico e sua relação com a articu-lação glenoumeral.

11

Trapézio superior: função - elevaçãoe rotação escapular ( em associaçãocom músculo elevador da escápula).

Trapézio médio: função - abduçãoescapular (em conjunto com trapézioinferior e rombóides).

Trapézio inferior: função - abdução edepressão escapular ( em conjuntocom rombóides).

Rombóide maior e Rombóidemenor: abdução e rotação escapular.

Teste: (fig 14)

Serrátil anterior: abdução e rotaçãoda escápula

Teste: (fig 15)

(fig 16.)A amplitude do movimento de ele-vação do membro superior dependeda coordenação entre os movimentosrealizados pela articulação gleno-umeral e pela �articulação� escapu-lotoráxica, esta última responsávelpor 2/3 da amplitude do movimentototal. Ao observar o paciente reali-zando o movimento, o médico podenotar que existe um ritmo harmo-nioso de movimentação entre obraço (glenoumeral) e a escápula.Na presença de alterações patológi-cas do ombro, é possível observar,entre os dois segmentos, movimentosanômalos e fora do ritmo.

Fundamentos: O espaço subacromi-al é delimitado, superiormente peloarco coracoacromial, formado pelaporção anterior do acrômio, peloprocesso coracóide e pelo ligamentocoracoacromial que os une (fig. 17).

A cabeça umeral representa o limiteinferior do espaço, que contém emseu interior, os tendões do manguitodos rotadores e da bolsa sub-deltóidea. A presença de distúrbiosmecânicos gerados por estreitamen-to desse espaço pode produzir lesõesnessas estruturas e desencadearreações inflamatórias que, por suavez, produzem dor e a sintomatolo-gia associada, conhecida como sín-drome do pinçamento subacromial.

Testes:

Pinçamento subacromial:Permite identificar a presença dopinçamento dos tendões do mangui-to rotator e da bolsa subacromial,localizados abaixo do acrômio10. Érealizado com o paciente sentadoem frente ao examinador que, comuma das mãos estabiliza a escápula,enquanto que, com a outra, eleva omembro superior do paciente, pelo

Exame do músculo trapézio: o paciente per-manece em decúbito ventral, com o lado aser examinado colocado fora da mesa, e como membro superior em rotação externa eabduzido. Observa-se a ação do trapéziosuperior mantendo-se o braço abduzidoacima do nível do ombro. O trapézio médiopode ser avaliado com o braço abduzidoentre 45 e 90 graus, e o trapézio inferior, coma abdução abaixo de 45 graus.

O paciente em posição ortostática, apóia asmãos contra a parede e executa gesto deempurrar. A insuficiência do serrátil permite aelevação da escápula do lado afetado.

O paciente em posição ortostática, realizamovimento forçado de abdução das escápulas.

Representação esquemática do ritmo escapu-lotoráxico normal. A escápula se movimentaem sincronia com o braço. Para cada grau deelevação glenoumeral, são realizados 2 grausde elevação na articulação escapulatoráxica.

Pneumografia do ombro, mostrando -1: liga-mento coracoacromial; 2- acrômio; 3- cabeçado úmero; 4- manguito rotador.

RITMO ESCÁPULO-UMERAL

TESTES PARALOCALIZAÇÃO DE

DISTÚRBIOS DO ESPAÇOSUBACROMIAL

TESTE PARA OS MÚSCULOSROMBÓIDES

TESTE PARA OS MÚSCULOSSERRÁTEIS

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punho. A presença de dor, a partir de80-90 graus de elevação, sugere aexistência de processo inflamatóriosituado no espaço subacromial5 (fig.18).

Pinçamento subacromialsensibilizado:Pode ser realizado com o pacientena mesma posição que a assumidana manobra acima descrita. A dife-rença reside no fato de, ao final damanobra de elevação, o examinadorimprimir movimento de rotaçãointerna ao braço do paciente. Essamanobra adicional traz o tubérculomaior do úmero para baixo doacrômio, potencializando a elicitaçãoda dor pelo pinçamento subacromial.

Abdução forçada:É realizada com o paciente em frentedo examinador que segura o membrosupeiror do paciente pelo cotovelo eo eleva até aproximadamente 90graus e, a partir dessa posição, reali-za movimento de abduçãopassiva (fig. 19). A presença deartrose ou distúrbios mecânicos daarticulação acromioclavicular fazaparecer dor.

Teste do músculo supra-espinhal:O paciente sentado em frente doexaminador realiza a elevação deambos os membros superiores até90 graus e os posiciona no plano daescápula, mantendo-os em rotaçãointerna (fig. 20). Em seguida, oexaminador exerce pressão parabaixo. A incapacidade para resistir àpressão exercida pelo examinadorsugere a presença de rotura dotendão do músculo supra-espinhal.Recentemente foi introduzida naliteratura uma modificação dessamanobra, que consiste em manter omembro superior sem a posição derotação interna enquanto o exami-nador exerce a pressão para baixo.

Este teste tem sensibilidade de 78%,especificidade de 43% e acurácia de73%.

Teste do músculo infra-espinhal:Mantida a posição sentada, em frenteao examinador, o paciente rodaexternamente o braço e procuraimpedir que o examinador consigamover o mesmo em rotação interna.A incapacidade para resistir à força,

moderadamente aplicada pelo exa-minador, no antebraço, sugere a pre-sença de lesão no tendão do múscu-lo infra-espinhal (fig. 21).

�Lag Test�:É uma variante do teste anterior,que sugere rotura completa do tendãodo músculo infra-espinhal. O pacienteroda externamente o membro supe-rior, a partir da posição descritaanteriormente. O examinador obser-va que, do lado afetado, existe umdéficit de amplitude do movimento,que desaparece com a ajuda doexaminador, que roda passivamenteo braço do paciente até o limite nor-mal de amplitude do movimento.

Teste de Yergason:É utilizado para diagnosticar tendi-nite e tenossivonite do tendão dacabeça longa do músculo bíceps dobraço. A maneira mais simples derealizar o teste consiste em segurar,pronados, os punhos do paciente,sentado à sua frente, e solicitar que

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realize movimento de pronaçãoforçada, contra as mãos do exami-nador. A presença de dor, sentida naregião do sulco intertubercular doúmero sugere a presença de proces-so inflamatório no tendão do bíceps.

Fundamentos: A articulação gleno-umeral constitui o fulcro de movi-mentos do membro superior e porela passam todas as forças geradasdurante os movimentos do ombro.As funções de posicionamento domembro superior no espaço requeremmobilidade muito ampla e, ao mesmotempo, um mecanismo de estabiliza-ção muito eficaz, que resista às cargaselevadas a que o ombro é constante-mente submetido, durante as ativi-dades diárias. Tal estabilidade édeterminada pelo seu complexocapsuloligamentar, que, quandoinsuficiente, permite o deslocamentoanormal da cabeça umeral e provo-ca o aparecimento de dor no ombro.

Testes:

Teste do sulco subacromial (fig.22): Permite avaliar a estabilidadeda cabeça umeral, no sentido cra-neocaudal. Sua presença nem sem-pre é considerada patológica. Opaciente permanece sentado emfrente ao examinador, com os mús-culos do ombro relaxados. O exami-nador segura o braço do pacientepelo cotovelo e exerce tração firmepara baixo, enquanto que, com aoutra mão, estabiliza a escápula. Oteste pode ser graduado de acordocom o deslocamento inferior dacabeça.umeral e a presença de umadepressão da pele que aparece abaixo

do acrômio (sulco subacromial). Suapresença sugere a existência de insu-ficiência capsuloligamentar gleno-umeral que, por sua vez, representaum fator de risco (intrínseco) impor-tante para o aparecimento de dor noombro12 e dos DMO. Quando osulco for pequeno e não existiremoutros sinais sugestivos de instabili-dade articular, o teste não é conside-rado positivo.

Teste da apreensão anterior (fig.23): Com o paciente sentado, o exa-minador segura o punho do pacientecom uma das mãos, enquanto que,com a outra, realiza a abdução pas-siva do membro superior. Ao atingir90 graus, o examinador faz pressãocom o polegar sobre a cabeça doúmero, de maneira a empurrá-lapara a frente. Na presença de insta-

bilidade glenoumeral franca, opaciente fica apreensivo e contrai amusculatura do ombro, para evitarque o ombro luxe. Este teste deveser feito com muito cuidado empaciente que apresente histórico deluxações múltiplas e provavelmente

deva ser evitado em pacientes nosquais as luxações ocorram commuita facilidade, porque ao realizara prova, o médico pode produziruma nova luxação.

Teste do �stress� posterior (fig. 24): É realizado com o paciente emfrente ao examinador, que segura omembro superior do paciente pelocotovelo e o eleva até aproximada-mente 90 graus e, a partir dessaposição, realiza movimento derotação interna, ao mesmo tempoque empurra o cotovelo para trás,de maneira a produzir carga no

complexo capsuloligamentar poste-rior da articulação glenoumeral. Ainstabilidade pode ser sentida peloexaminador na forma de um ressaltoou pode ser referida pelo pacientecomo dor na região posterior doombro.

O domínio sobre a técnica de realizaros testes acima descritos capacitam omédico do trabalho ou qualquerprofissional de saúde a diagnosticar,clinicamente, a maior parte dosDMO, que se assestam no ombro eno cíngulo escapular.

TESTES PARADIAGNÓSTICO DE INSTA-BILIDADE GLENOUMERAL

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Vilnei Mattioli LeiteWalter Manna Albertoni

Flávio Faloppa

INTRODUÇÃO

A mão é um órgão sensitivo e motor e

seu funcionamento normal depende da

integridade dos seus vários tecidos.

Quando existe o comprometimento de

qualquer estrutura como pele, ossos,

nervos, vasos, tendões, articulações ou

ligamentos, podemos observar uma

diminuição de sua função. O diagnóstico

das diversas enfermidades que

envolvem o membro superior depende

essencialmente do conhecimento

anatômico e fisiológico normais.

Portanto, é fundamental o conhecimento

prévio das estruturas anatômicas.

Quando examinamos um paciente com

DMO, devemos tomar cuidados

especiais no que tange à anotação de

todas as consultas e resultados dos

exames, pois existe uma série de

problemas legais que envolvem estes

documentos e futuras alegações do

paciente, de seus advogados ou da

empresa onde o paciente trabalha.

Portanto, devemos sempre ter a iden-

tificação do paciente, histórico,

antecedentes pessoais, antecedentes

familiares, exame físico geral ortopé-

dico, exame físico especializado e

resultado de exames subsidiários bem

documentados.

O exame físico deve ser realizadoem condições adequadas, com opaciente sentado confortavelmente esem interferências externas, princi-palmente na avaliação neurológicaporque, nessa fase do exame, osdesvios da atenção do pacientepodem comprometer os resultadosda avaliação médica.

O paciente de ser visto como umtodo. Com relação ao membro supe-rior, também deve ser examinadoglobalmente, de maneira que oexaminador possa avaliar , não ape-nas as mãos, mas também os demaissegmentos do membro superior,incluindo ainda a cintura escapulare o pescoço. Portanto, é preciso queo paciente fique sem a roupa querecobre seu tronco e os membrossuperiores. Pacientes do sexo femini-no devem ser examinados com umavental, que permita que a cinturaescapular permaneça livre. Ambosos membros superiores são exami-nados, comparativamente.

A) INSPEÇÃO

A.1) INSPEÇÃO ESTÁTICA:Iniciamos a observação do posicio-namento do membro superior, ondeverificamos se há deformidades,cicatrizes, hipotrofias, tumores,desvios em valgo e em varo e re-lação do membro no esquema cor-poral.

A.2) MOVIMENTAÇÃO ATIVA:Pedimos ao paciente que realizemovimentos de flexo-extensão docotovelo e com o cotovelo fletido em

90° verificamos os movimentos deprono-supinação.

B) PALPAÇÃO

Devemos palpar as eminênciasósseas: olécrano, epicôndilo medial,epcôndilo lateral, cabeça do rádio elinha supracondiliana lateral. Naspartes moles: a origem dos flexo-pronadores, o tendão conjunto dosextensores, o tríceps, o tendão dobíceps, a artéria braquial, a bolsaolecraneana e o nervo ulnar.

B.1) MOVIMENTAÇÃO PASSIVA:Comparamos os graus obtidos coma movimentação ativa com o queconseguirmos passivamente; umalesão do bíceps pode provocardiminuição dos movimentos deflexão do cotovelo e da supinação.

B.2) REFLEXOS:Devemos pesquisar os reflexos trici-pital, bicipital e o braquiestilorradial.

C) AUSCULTA

A ausculta é pouco utilizada noexame da mão, sendo reservadaapenas quando vamos avaliar o sis-tema vascular. O turbilhonamentonas fístulas arteriovenosas apresentasopro característico. O �doppler�,utilizado de rotina na avaliação vas-cular, faz esta avaliação.

A) INSPEÇÃO

A.1) INSPEÇÃO ESTÁTICAAlém do posicionamento, dosdesvios articulares do punho e dosdedos, de alterações tróficas como

EXAME FÍSICO DO COTOVELO, PUNHO E DA MÃO DO PACIENTE COM DMO

EXAME FÍSICO

EXAME FÍSICO

EXAME DO ANTEBRAÇO,PUNHO E DA MÃO

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as ungueais, distribuição de pelos everificação das pregas, tambémdevem ser pesquisados nesta fase doexame.

A.2) MOVIMENTAÇÃO ATIVA:Pedimos ao paciente que realizemovimentos de abdução, adução,flexoextensão e lateralidade. Depen-dendo da necessidade, solicitamosque o paciente realize algumas ativi-dades com o membro, como abotoara camisa, pegar um lápis, etc.

B) PALPAÇÃO:Devemos conhecer os principaispontos anatômicos que servem deparâmetro na avaliação clínica. Estesserão discutidos no decorrer destetrabalho.

B.1) MOVIMENTAÇÃO PASSIVA:É importante a comparação damovimentação ativa com a passiva,pois, quando existe diferança, signifi-ca que esta pode ser causada pordor, aderência, lesão tendinosa,lesão nervosa, entre outras causas, eque levam ao déficit do movimentoativo.

B.2 ) SENSIBILIDADE:Avaliamos a sensibilidade superficiale profunda. Através de monofilamen-tos, discriminação de dois pontos,temperatura e propriocepção. Coma finalidade de facilitar o exame,costumamos examinar separadamentecada sistema: 1) pele e anexos, 2)aponeurose palmar, 3) sistema vas-cular, 4) nervos periféricos, 5) mús-culos e tendões e 6) ossos e articula-ções.

I) PELE E ANEXOSNa inspeção da pele da mão deve-mos observar seu aspecto, sua colo-ração rósea na face ventral, as pre-gas cutâneas e a estrutura papilar dapolpa. Nos tumores vasculares dotipo hemangioma, há aparecimentode coloração �azulada�no local, quepode se modificar com a vadodila-tação. Na hanseníase encontramosmanchas hipocrômicas.

A pele dorsal é mais fina e solta parapermitir o movimento de flexãoarticular. Na palpação podemossentir a textura lisa, a sudorese e suaelasticidade. Nas lesões nervosas domediano ou ulnar verificamos quena polpa digital correspondente , apele se torna lisa e seca com o desa-parecimento progressivo dasimpressões digitais. Nos ferimentoscortocontusos e suas sequelas, alocalização da cicatriz dá-nos indíciodas estruturas lesadas nos planosprofundos. Alterações ungueaisaparecem em lesões nervosas e emtumores glômicos.

2) APONEUROSE PALMARLocaliza-se abaixo da pele e tem afunção de proteção das estruturasprofundas. Origina-se proximalmenteao nível do retináculo dos flexores,tendões do palmar longo e flexorulnar do carpo e se dirige aos dedos.Ao nível das pregas palmares e dosdedos, a pele fixa-se a esta fásciapalmar, conferindo-lhe pouca mobili-dade. A doença de Dupuytren, que éde origem genética, caracteriza-sepor uma hipertrofia desta fáscia.

3) SISTEMA VASCULARA mão é irrigada basicamente pelasartérias radial e ulnar. Ao nível damão, estas artérias se comunicam

através de dois arcos, o arco superfici-al, que se localiza abaixo daaponeurose palmar, e o arco profun-do, que se localiza ao nível da basedos metarcarpianos. O leito ungueal,visto por transparência, é róseo. Seestiver pálido à inspeção, denotafalta de aporte sanguíneo e se estiverroxo pode significar déficit dedrenagem venosa.

Na palpação devemos salientear apesquisa da perfusão dos dedos, queé, sem dúvida, o mais importante. Érealizada através da compressão daunha. Momentaneamente sob trans-parência, o leito ungueal torna-semais pálido retornando à cor róseaquando paramos de fazer pressão.Para avaliarmos a permeabilidadearterial, podemos utilizar o teste deAllen. Com o paciente sentado como braço apoiado na mesa de examee o cotovelo fletido em 90°, palpamosa artéria ulnar e radial ao nível dopunho. Realizamos compressão dasmesmas com o polegar e indicador,pedimos que o paciente abra e fechea mão várias vezes para promover oesvaziamento venoso. Então soltamosuma das artérias que está sendocomprimida e verificamos se háenchimento arterial da mão. Repe-timos em seguida a manobra parapesquisar a outra artéria. (fig. 25).

Fig. 25 - Teste de Allen - A figura mostra obloqueio das artérias radial e ulnar.

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4) NERVOS PERIFÉRICOSÉ importante destacarmos que osprincipais nervos do membro superi-or são mistos, isto é, possuem fibrassensitivas e motoras. Portanto,quando examinarmos um pacientecom lesão nervosa devemos pesquisarminuciosamente as alterações sensi-tivas, assim como os músculos iner-vados por este nervo. Os nervosperiféricos têm origem no plexobraquial nas raízes de C5-C6-C7-C8e T1 e eventualmente podem parti-cipar as raízes do C4 e T2.

Na fase aguda, o paciente se queixaráde uma área de anestesia ou hipoes-tesia referente ao território inervado.Pesquisamos a zona autógena donervo, isto é, aquela região inervadaesclusivamente por aquele nervo e aperda da movimentação ativa porparalisia dos músculos inervadosabaixo da lesão.

Na prática, utilizamos o �teste doenrugamento�, que consiste emcolocarmos a mão do paciente numvasilhame com água po aproxima-damente 15 minutos. É esperado oenrugamento da pele da polpa dosdedos. Se houver lesão nervosa,observaremos que os dedos corres-pondentes não apresentarãonenhum enrugamento. A mão con-tralateral serve para controle.

Teste de discriminação de 2 pon-tos: Neste teste, avalia-se a capaci-dade do paciente de discriminar 2pontos com a distância de até 10mm. Pode-se usar um clipe de papelpara o teste (fig. 26).

Teste de estereologia de Moberg:Neste teste, o paciente tem quereconhecer, com os olhos fechados,pela palpação, uma série de objetos,como: chave, moeda, borracha,algodão, clipe, etc. Avalia-se comeste teste a integridade das vias sen-sitivas até o sistema nervoso central.

Na fase crônica, o diagnóstico émais fácil, pois, além das alteraçõesdescritas anteriormente, podemosobservar alterações tróficas, comohipotrofia da polpa digital, diminuiçãoou desaparecimento das impressõesdigitais com a pele tornando-se lisa,além da atrofia da musculatura cor-respondente que se tornará evidente.

RECORDANDOOs 3 principais nervos do punho eda mão são mediano, ulnar e radial.

4.1) NERVO MEDIANO4.1.1) Sensibilidade: palma da mão,desde a metade do IV dedo até opolegar. Além do dorso do II,III emetade do IV dedos. Sua zonaautógena é a polpa do indicador(figs. 27 e 28).

4.1.2) Motricidade: responsávelpela inervação dos flexores dopunho e dos dedos, exceto o flexorulnar do carpo e os flexores pro-fundos do IV e V dedos. Na mão éresponsável pela inervação da mus-culatura tenar onde destacamos ooponente do polegar. Além do I e IIlumbricais.

4.2) NERVO ULNAR4.2.1) Sensibilidade: na palma damão é responsável pela sensibilidadeda metade do IV dedo até a bordaulnar. Na região dorsal dá a sensibi-lidade da borda ulnar da mão. Suazona autógena é a polpa do V dedo(figs. 27 e 28).4.2.2) Motricidade: inerva os mús-culos ulnares, a saber: flexor ulnardo carpo, flexores profundos do IVe V dedos. Na mão, é responsávelpelos músculos interósseos palmares edorsais; lumbricais do III e IV eabdutor do V dedo e abdutor dopolegar.

4.3) NERVO RADIAL4.3.1) Sensibilidade: borda dorsalradial da mão. Zona autógena:tabaqueira antômica (fig. 28).4.3.2) Motricidade: inerva exten-sores do punho e dedos, além doabdutor longo do polegar esupinador do antebraço.

Fig. 28 - Dor à palpação do nervo radial aonível do músculo supinador. O ponto pretoindica a localização do epicôndilo lateral.

Fig. 26 - Teste de discrimicação de dois pontos

Fig. 27 - Teste de Phalen para pesquisa daSíndrome do Túnel do Carpo.

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4.4) SÍNDROMESCOMPRESSIVAS DOS NERVOS

PERIFÉRICOSA propedêutica desta patologia éimportante por sua frequência nosdistúrbios musculoesqueléticos ocu-pacionais e em seus diagnósticosdiferenciais.

Ocorre por uma anóxia do nervo,causada por congestão venosa doplexo vascular epineural, perineurale intrafascicular. Esta congestão levaa uma lentidão de circulação queproduz edema do nervo e fecha ociclo da compressão. A sintomatolo-gia caracteriza-se inicialmente pordor noturna do tipo formigamentoou choque. Com a progressão doquadro, a dor também será diurnadurante atividades que produzamcompressão mecânica do nervo.Hipoestesia e paralisia no territórionervoso também aparecem com otempo.

4.4.1) Síndromes Compressivasdo Nervo Mediano:

A propedêutica é a mesma que rea-lizamos para as lesões nervosas asso-ciadas a algumas manobras que pro-duzem aumento da compressão donervo.

O nervo mediano pode sofrer com-pressão ao nível do cotovelo pro-duzindo a Síndrome do Pronador,a Síndrome do Interósseo Ante-rior e a Síndrome do Túnel doCarpo que, sem dúvida alguma, é amais frequente das síndromes com-pressivas.

Na síndrome do túnel do carpo, oteste de Phalen geralmente é positi-vo. Consiste em que o paciente, como ombros e os cotovelos em 90°,

coloque o dorso das mãos em contato.Com esta manobra o nervo medianoé pressionado contra a retináculaventral e reproduz a sintomatologianoturna, ou seja, o paciente refere-sea formigamento (fig. 28).

4.4.2) Sídromes Compressivasdo Nervo Ulnar:

O nervo ulnar pode sofrer compres-são ao nível do cotovelo, Síndromedo Túnel Cubital, onde é mais fre-quente. Ao nível do punho e damão podemos ter a Síndrome doCanal de Guyon. A sintomatologiaé semelhante à descrita na síndromedo túnel do carpo, mas comprome-tendo o território do nervo ulnar.

4.4.3) Síndromes Compressivasdo Nervo Radial:

O nervo radial também é mais fre-quentemente comprometido ao níveldo cotovelo onde verificamos aSíndrome do Túnel Radial e aSíndrome do Interósseo Posterior.Na síndrome do Túnel Radial, encon-tramos dor bem localizada sobre otrajeto do nervo radial, sobo supinador, dor à supinação contraresistência, dor à extensão do dedomédio e dor localizada na entradada arcada de Fröhse (fig. 28).

Outro local de compressão do nervoradial é o ramo sensitivo dorsal aonível do punho. Esta compressão égeralmente mecânica e ocorre pelouso de relógio apertado, pulseirasou suportes de punho. O pacienteapresentrá um quadro de dor dotipo formigamento ou choque emtorno da tabaqueira anatômica quepiora com os movimentos de desvioulnar do punho.

O exame clínico é o exame mais

importante para o diagnóstico deuma lesão nervosa. Em caso dedúvida, para documentação diagnós-tica ou quando existe algum proble-ma de ordem legal envolvendo opaciente, a eletroneuromiografia é oexame de escolha. A ressonânciamagnética, menos utilizada, podeauxiliar no diagnóstico de lesões doplexo braquial em casos onde sesuspeite de variações anatômicas.

5) MÚSCULOS E TENDÕESQuando avaliamos o funcionamentomuscular, fazemos simultaneamentea avaliação dos nervos que acionameste músculo. Após alguns dias dedesnervação, o músculo inicia umprocesso de atrofia, diminuindo seuvolume, o que é facilmente vistopela simples inspeção. A movi-mentação ativa confirmará umasuspeita de lesão por atrofia e, àpalpação, a mensuração da forçamuscular confirmará o diagnóstico.

Quando o músculo fica lesadodurante muito tempo, poderemoster limitação à movimentação passiva.Habitualmente, costumamos exami-nar grupos musculares (os flexoresdo punho, os extensores do punho,os flexores dos dedos etc.) mas éobrigatório o conhecimento da iner-

Fig. 29 - Pesquisa do tendão flexor superfi-cial. Mantemos os outros dedos em extensão,estabilizamos a MF do dedo pesquisado epedimos ao paciente que flexione o dedoexaminado.

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vação ou da pesquisa individual decada músculo. Para pesquisar osflexores superficiais, estabilizamos osdedos em extensão e solicitamos aopaciente que faça a flexão do dedolivre (fig. 29). Para pesquisar o flexorprofundo, estabilizamos a falangemédia e solicitamos ao paciente quefaça a flexão da falange distal (fig. 30).

O corpo muscular continua pelostendões. Entre nós, o estudo dosDMO começou pelas queixas dedor ao nível dos tendões com as ten-dinites dos digitadores. Dentre asenfermidades mais frequentes dosextensores, temos os problemas aonível da estilóide do rádio. Ostendões abdutor longo e abdutorcurto do polegar passam peloprimeiro túnel dos extensores, aonível do processo estilóide do rádio.Nesta região, sofrem frequentementecompressões principalmente nasmulheres durante a gravidez oumenopausa. O quadro clínico é dedor aos movimentos de preensão dopolegar, que se agrava com o desvioulnar do punho. Esta tendiniterecebe o nome de Tendini-te de DeQuervain. Para sua pesquisa utilizamosa manobra de Finkelstein.

Manobra de Finkelstein:Segura-se a mão do paciente com oantebraço em posição neutra e flexãoda MF do polegar. Realizamosentão o desvio ulnar do punho. Sepositiva, o paciente apresentará dorintensa ao nível da primeira poliados extensores (fig. 31).

Na musculatura intrínseca da mão,inervada pelo nervo ulnar, destacamoso Abdutor do Polegar que realizaa abdução do I metacarpiano emdireção ao II. Para sua pesquisa, uti-lizamos a Manobra de Froment, que

consiste em solicitarmos ao pacienteque segure uma folha de papel entreo polegar e indicador com as duasmãos. Isto é feito através daabdução. Se o paciente for portadorde uma lesão do nervo ulnar e con-sequente paralisia do abdutor do

polegar, ele irá segurar a folha coma flexão da IF do polegar, portantoo teste de Froment será positivodeste lado (fig. 21).

Os Interósseos dorsais, tambéminervados pelo nervo ulnar, realizamo afastamento do indicador e anularem relação ao dedo médio, além depromoverem os movimentos delateralidade do III dedo. Na suapesquisa, pedimos ao paciente coma mão espalmada sobre a mesa deexame que afaste o indicador e anu-lar do III dedo (fig. 33).

A lesão dos intrínsecos leva adeformidade de �Mão em Garra�que consiste na hiperextensão daMF e flexão da IFP.

6) OSSOS E ARTICULAÇÕESO esqueleto forma o sistema de sus-tenção do membro superior. Nasfraturas , os desvios dos eixos longi-tudinais e transversais, o aumentode volume e os hematomas podemlevar ao diagnóstico pela simplesinspeção. A dificuldade da movi-mentação ativa, a dor localizada,associadas à palpação das eminên-cias ósseas, podem levar-nos à per-feita localização do osso fraturado.A crepitação no foco de fraturafecha o diagnóstico da mesma.

Fig. 30 - Pesquisa do tendão flexor profundo.Estabilizamos a IFP e solicitamos que opaciente flexione a IFD.

Fig. 31 - Manobra de Filkenstein - Realizamoso desvio ulnar do punho segurando o polegarfletido. Se positiva, o paciente apresentarádor na I polia dos extensores.

Fig. 33 - Teste para avaliação do primeirointerósseo dorsal.

Fig. 32 - Sinal de Froment. Na lesão do nervoulnar, o músculo abdutor do polegar estaráparalizado. Para segurar uma folha de papel opaciente necessitará usar o flexor do polegar.

19

O exame radiográfico, no entanto, éo que dá o prognóstico e o tipo detratamento, sendo o único examesubsidiário de rotina na práticacirúrgica da mão. Mesmo na pre-sença de um cisto sinovial, é de fun-damental importância o exame radi-ográfico do paciente, com a finali-dade dfe excluir enfermidade ósseaassociada. Também na presença delesões nervosas, o estudo radiológi-co da região afetada impõe-se.

O semilunar pode ser palpado nodorso do punho no ápice da conve-xidade do carpo. Em alguns traba-lhos encontramos a doença deKienböck como sendo causada porLER. Na doença de Kienböck, queconsiste na necrose do semilunar, opaciente queixa-se de dor nestaregião, que piora com os movimen-tos de flexoextensão , além da pal-pação local. Na literatura, na faseinicial, a radiografia pode ser normale, com a evolução, observaremossequencialmente, aumento da densi-dade, fragmentação e artrose.

O polegar é o dedo mais importanteda mão, possuindo a capacidade deoponência, o que permite as diversaspinças que realizamos na mão.Este movimento de rotação realiza-do pelo polegar ocorre basicamentena articulação trapézio-metacárpicaque é o do tipo selar. Na realidade éuma dupla sela que funcionalmentese comporta como articulação esféri-ca. O movimento de oponência dopolegar caracteriza-se pelo ato decolocar a polpa digital do polegarem contato com a polpa digital dosoutros dedos.

É importante destacar que esta liber-dade de movimento do polegar se

deve também ao grande número demúsculos que aí se inserem e suarealização exige a integridade denervos e músculos. Em pacientescom frouxidão ligamentar, as estru-turas estabilizadoras são mais elásti-cas e podem ocorrer queixas de dorno polegar em esforços repetitivos.

A placa volar é uma importante es-trutura estabilizadora que, quandolesada, pode comprometer a funçãode pinça do polegar. No exame clíni-co o paciente apresentará dor eedema, principalmente na regiãovolar da MF. Utilizamos uma mano-bra de estresse forçado a hiper-extensão desta articulação. Se a doratrapalhar o exame, devemosrealizar uma anestesia com 1ml delidocaína 1% sem vaso constrictor.Realizamos a seguir a manobra,

segurando o metacarpo e a falangeproximal e procedendo à hiperexten-são da MF, tanto clínica como radio-graficamente.

Outra estrutura estabilizadora é oligamento colateral ulnar (LCU).Este ligamento é importante na pinçada chave em que produzimos umapreensão lateral contra a resistênciado polegar. Neste caso, o pacienteapresentará dor no lado ulnar daarticulação, acompanhada de edema.

Realizamos o exame radiográficoprévio para identificar se existefratura. Se não houver, fazemos umaanestesia local e realizamos a manobrade estresse deste ligamento (fig. 34).Esta manobra é realizada fixando-selateralmente o metacárpico e afalange proximal; com a articulaçãoem flexão procedemos à aberturaem valgo da MF, tentando abrí-lalateralmente. Este exame deve sercomparativo com o lado contralateral.Realizamos radiografias comparativasdesta manobra. Se a diferença doângulo formado pelo metacárpico epela falange proximal for maior que15°, quando comparamos o ladolesado e o lado normal, significa que alesão do ligamento colateral ulnarda MF é total.

Fig. 34 - Pesquisa do ligamento colateralulnar da MF do polegar. Este exame deve serrealizado com a MF em flexão.

20

COMENTÁRIOSFINAIS

Apesar das dificuldades comumente

encontradas para o diagnóstico clínico

das doenças que compõem o expectro

nosológico dos distúrbios músculo-

esqueléticos ocupacionais, é possível

identificar as estruturas acometidas e

estabelecer, com razoável precisão, o

grau de envolvimento de cada uma

delas. O médico pode avaliar, com certo

grau de segurança, a partir de dados

obtidos através de um bom instrumento

de coleta ( o protocolo de coleta de

dados sobre distúrbios ocupacionais do

aparelho locomotor, que está sendo

desenvolvido pelo Centro Brasileiro de

Ortopedia Ocupacional, pode ser uma

opção ) se o paciente está exposto a

risco extrínsecos, e se estes estão pre-

sentes em quantidades suficiente para

representar risco para sua saúde.

Albertoni, Walter M.Prof. Titular e Chefe da Disciplina deCirurgia da Mão e Membro SuperiorDepto. Ortopedia e Traumatologia daEscola Federal de São Paulo

Chagas, José Carlos M.Pós Graduado do Departamento deOrtopedia e TraumatologiaMembro do Grupo de Cirurgia de ColunaVertebralDisciplina de Ortopedia e TraumatologiaDepto. Ortopedia e Traumatologia daEscola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

Ejnisman, BennoPós Graduado do Departamento deOrtopedia e TraumatologiaMembro do Grupo de Ombro e CotoveloDisciplina de Cirurgia da Mão e MembroSuperiorDepto. Ortopedia e Traumatologia daEscola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

Faloppa, FlavioProf. Adjunto da Disciplina de Cirurgia daMão e Membro SuperiorChefe do Setor de Cirurgia da MãoDepto. Ortopedia e Traumatologia daEscola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

Leite, Vilnei M.Prof. Adjunto da Disciplina de Cirurgia daMão e Membro SuperiorChefe do Setor de MicrocirurgiaDepto. Ortopedia e Traumatologia daEscola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

Nicoletti, SergioChefe do Grupo de Cirurgia do Ombro eCotoveloDisciplina de Cirurgia da Mão e MembroSuperiorDepto. Ortopedia e Traumatologia daEscola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

Oliveira, Carlos Eduardo A.S.Pós Graduado do Departamento deOrtopedia e TraumatologiaMembro do Grupo de Cirurgia de ColunaVertebralDisciplina de Ortopedia e TraumatologiaDepto. Ortopedia e Traumatologia daEscola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

Puertas, Eduardo BarrosProf. Adjunto do Depto. Ortopedia eTraumatologia da Escola Paulista deMedicinaChefe do Grupo de Cirurgia de ColunaVertebral da Disciplina de Ortopedia eTraumatologiaUniversidade Federal de São Paulo1

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Centro Brasileiro de OrtopediaOcupacional - CBOO

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