COMO TRATO: ENDOMETRIOSE

CONCEITO

�Presença de glândulas e ou estroma

endometriais fora da cavidade uterina.

�Doença multi-sistêmica → peritônio pélvico,

trompas, ovários, tecido subcutâneo, pulmões,

intestinos, trato urinário, etc.

�Doença enigmática, de etiologia incerta.

Cartenacci eti al, 2009

�Estima-se em 10 a 15 % das mulheres em idade

reprodutiva

�Em mulheres assintomáticas a incidência é

estimada entre 1 e 2 %

�Entre as inférteis está presente entre 15 - 25 %

até 30%

�Em mulheres com dor pélvica pode alcançar até

40 - 70 %

INCIDÊNCIA

Nenhuma teoria permite explicar todos os Nenhuma teoria permite explicar todos os Nenhuma teoria permite explicar todos os Nenhuma teoria permite explicar todos os

casos e todas as localizações. A casos e todas as localizações. A casos e todas as localizações. A casos e todas as localizações. A

endometriose é a manifestação de um endometriose é a manifestação de um endometriose é a manifestação de um endometriose é a manifestação de um

variado conjunto de fatores causais, cuja variado conjunto de fatores causais, cuja variado conjunto de fatores causais, cuja variado conjunto de fatores causais, cuja

interação determina as variadas interação determina as variadas interação determina as variadas interação determina as variadas

modalidades da doença.modalidades da doença.modalidades da doença.modalidades da doença.

� Teoria Iatrogênica:

� Sugere que o endométrio ectópico seja induzido de forma iatrogênica por um transplante mecânico.

� Explica os implantes em cicatriz cirúrgica, após amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia.

� Teoria genética:

� História familiar positiva em parentes de 1º grau está associada a um risco da doença de 7%.

� Tendência genética + exposição a fatores facilitadores.

� Fatores ambientais:

� Dioxinas: atuam nos receptores estrogênicos e também alteram a produção de interleucinas.

ETIOPATOGENIA

� Teoria da metaplasia celômica ou Teorias Mullerianas:

LEMBRELEMBRELEMBRELEMBRE----SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio

celômico.celômico.celômico.celômico.

� Baseia-se na transformação das células celômicas totipotenciais

em endométrio.

� Explicaria a ocorrência de endometriose em meninas na pré-

menarca, em mulheres que nunca menstuaram, os casos de

endometriose pleural ou pulmonar.

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA

�Teoria imunológica:

� Alteração na imunidade humoral e celular;

� Deficiência na imunidade celular → inabilidade de reconhecer a

presença de tecido endometrial em localizações atípicas.

� Atividade reduzida das células natural killer.

� ↑ macrófagos e leucócitos peritoneais → secreção de uma grande

variedade de citocinas (IL e FNT) e fatores de crescimento que

estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e

angiogênese local.

Ligamento útero-sacro

Ovários

Escavação retouterina

Escavação vésico- terina

Ligamento largo

Serosa uterina e tubária

LOCALIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES

� Endometriomas (cistos de conteúdo achocolatado)

� Pontos ou nódulos escuros (azulados, amarronzados) ou avermelhados

� Lesões esbranquiçadas, fibrose

LESÕES CARACTERÍSTICAS

Pontos ou

nódulos escuros

azulados,

amarronzados

ou avermelhados

LESÕES CARACTERÍSTICAS

ENDOMETRIOMAS

CISTOS DE

CONTEÚDO

ACHOCOLATADO

Fibrose

lesões

esbranquiçadas

LESÕES CARACTERÍSTICAS

implantação – inflamação - aderências-cicatrização

� Lesões negras .

� Lesões vermelhas.

� Lesões despigmentadas e atípicas.

PERITONEALPERITONEALPERITONEALPERITONEAL

- Pelvica

- Extra pelvica

�Umbilical

�Cicatrizes (Lap.).

�Pulmões & Pleura

�Outras.

DIAGNÓSTICO

�História clínica

�Exame físico

�Exames laboratoriais: � CA 125

�Exames de imagem� USG-TV

� RNM da pelve

� Eco-colonoscopia

�Laparoscopia

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e

infertilidade e 20% apenas infertilidade.infertilidade e 20% apenas infertilidade.infertilidade e 20% apenas infertilidade.infertilidade e 20% apenas infertilidade.

Dor 20% Dor + Infertilidade 60% Infertilidade 20%

A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica

crônica ou uma mistura destes sintomas.crônica ou uma mistura destes sintomas.crônica ou uma mistura destes sintomas.crônica ou uma mistura destes sintomas.

� Dismenorréia, secundária e

progressiva

� Dor pélvica crônica

� Dispareunia, predominantemente de

profundidade

� Dor aguda: rotura de endometrioma

DIAGNÓTICO – QUADRO CLÍNICOSintomas

� Infertilidade

� Spotting pré-menstrual

�Sintomas urinários e digestivos

(tenesmo)

� Nem sempre a intensidade dos

sintomas correlaciona-se com a

gravidade da doença

DIAGNÓSTICO

Exame físico

�Massas anexiais

� Nodularidade no fundo de saco de

Douglas (posterior)

� Fixação uterina

� Lesões visíveis em cicatrizes (episiotomia,

cesariana, colo)

DIAGNÓSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES

CA 125�Alta sensibilidade e mas pouca especificidade

�Quantifica o grau da doença e a resposta ao tratamento

�Dosagem é indicada no período menstrual (1º e 2º

dias)

Alta concentração sérica > 35 UI/mlConcentrações séricas > 100 UI/ml associadas a presença de aderências extensas e rupturas de

endometrioma

EXAMES COMPLEMENTARESDE IMAGEM

USG-TV� Auxilia no diagnóstico do comprometimento vesical, retovaginal e

na topografia do reto-sigmóide� Uso clássico: diagnóstico de endometrioma

� Sensibilidade de 92% e especificidade de 99%� Estruturas císticas com ecos internos dispersos e paredes comfocos ecogênicos

RNM

ECO-COLONOSCOPIA� Detecta com maior acurácia lesões a nível do reto-sigmóide

� Ultra-sonografia pélvica / trans-vaginal, se

possível com doppler

ULTRASSONOGRAFIA

� Ultra-sonografia

lesões no reto e sigmóide (setas amarelas) e

no ligamento uterossacro esquerdo (setas vermelhas

� Ultra-sonografia de parede abdominal

RM

�Identificar doença profunda com invasão trato-

intestinal

�Camada intestinal acometida pela lesão (não

identificada)

Hum Reprod. 2007;22(12):3092-7.

URORRESSONÂNCIA

�Método alternativo à urografia excretora

�Avaliar dilatações do sistema coletor renal

VÍODELAPAROSCOPIA

VIDEOLAPAROSCOPIA

TRATAMENTO

1 – Conduta expectante2 – Tratamento clínico

� Anticoncepcionais orais� Progestagênios� Análogos do GnRH� Danazol� Gestrinona

3 – Tratamento cirúrgico� Conservador� Radical

Redução da dor

Resolver a infertilidade

Postergar a recorrência

CONDUTA EXPECTANTE

�Doença mínima� Contraceptivos orais para retardar a progressão da doença

�Mulheres na perimenopausaAusência da produção de hormônios ovarianos

Supressão dos implante endometrióides

TRATAMENTO CLÍNICO

�Objetivo: inibir a produção de estrogênio

�Não cura a doença na maioria da vezes

�Principais drogas:� Contraceptivos orais

� Progestogênios

� Danazol

� Gestrinona

� Agonistas do GnRH

CONTRACEPTIVOS ORAIS

�Contraceptivos orais� Decidualização do tecido endometrial.

� São usadas pílulas combinadas de baixa dosagem e de forma

ininterrupta*

� 60 a 95% referemelhora da dor pélvica com esse tratamento

�Progestagênios� Decidualização e atrofia do tecido endometrióide

� Acetato de medroxiprogesteron – 30mg/dia VO ou 150 mg IM a

cada 3 meses

� Efeitos colaterais: retenção hídrica, náuseas e ganho ponderal

TRATAMENTO CLÍNICO

�Danazol

� Dose recomendada: 600 a 800 mg/dia

� Efeitos colaterais: secundários a ação androgênica e aohipoestrogenismo:Ganho ponderal

Retenção hídrica

Acne e pele oleosa

Fogachos / Vaginite atrófica

Redução do tamanho mamário

Redução da libido

Instabilidade emocional

Inibe o pico de FSH/LH

Aumenta testosterona livre

Diminui a GLHS

ANOVULAÇÃO

TRATAMENTO CLÍNICO

�Gestrinona

� Dose recomendada: 2,5 mg 2x por semana

� Efeitos colaterais: semelhantes ao Danazol

Inibe o pico de FSH/LH

Aumenta testosterona livre

Diminui a GLHSANOVULAÇÃO

TRATAMENTO CLÍNICO

�Análogos do GnRH (Goserelina, Buserelina, Leuprolide, Nafarelina)� Dessensibilização dos receptores hipofisários → queda da liberação

de gonadotrofinas

� Hipogonadismo hipogonadotrófico → Pseudomenopausa

� Efeitos colaterais (simula a menopausa)

� Fogachos

� Ressecamento vaginal

�Queda da libido

� Instabilidade emocional

� Perda da matriz óssea

TRATAMENTO CIRÚRGICO

�Indicações:� Sintomas severos

� Ausência de melhora ou piora com tratamento conservador

� Doença avançada

� Distorções da anatomia pélvica

� Endometrioma

� Obstrução intestinal ou do trato urinário

TRATAMENTO CIRÚRGICO

CONSERVADORA

Preserva o útero e o máximo possível dos

tecidos ovarianos

DEFINITIVA

Histerectomia com ou sem a exérese das

trompas e dos ovários.

CONSERVADOR

�Cirurgia por videolaparoscopia

� Indicações:

� Doença associada a extensas aderências� Presença de endometriomas maiores que 2 cm

�Vantagens:

� Cauterizar os implantes e de realizar a lise das aderências

�Desvantagens:

� Lesão inadvertida de órgãos adjacentes� Trauma mecânico de estruturas pélvicas podem evoluir para grandes aderências pélvicas

CONSERVADOR

�Cirurgia conservadora x retorno da

fertilidade� Doença leve

� Doença moderada: em torno 60%

� Doença grave: em torno de 35%

DEFINITIVA

�Laparotomia

�Indicações� Doença significativa;

� Futuro reprodutivo não é desejado

� Sintomas incapacitantes persistentes após cirurgia conservadora

ou tratamento clínico

� Quando afeccções pélvicas coexistentes requerem histerectomia.