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Marcelo Papelbaum
Médico pesquisador GOTA – IEDE
Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NA ANOREXIA E
BULIMIA NERVOSA
• Descrever as principais comorbidades psiquiátricas associadas à
anorexia e bulimia nervosa.
• Discutir as possíveis relações fisiopatológicas entre os TA e suas
comorbidades.
• Relacionar as implicações da comorbidade psiquiátrica no
diagnóstico e prognóstico dos TA.
OBJETIVOS DA APRESENTAÇÃO
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA LIMITAÇÕES DA AVALIAÇÃO
TRANSTORNO 1
TRANSTORNO 2
“Presença de fatores de risco independentes”
AS VÁRIAS VERTENTES DA COMORBIDADE
“O Transtorno 1 como fator de risco em indivíduos vulneráveis” “Presença de um fator de risco comum”
FATOR DE RISCO
DIMENSÃO
PSICOPATOLÓGICA
“Fenótipos diferentes de um mesmo diagnóstico dimensional”
• A comorbidade psiquiátrica nos transtornos alimentares (TA) complica
a conceptualização dos casos e o planejamento de tratamento.
• Achados de comorbidade são, muitas vezes, heterogêneos:
• Critérios diagnósticos dos TA se modificaram ao longo do tempo.
• Métodos diagnósticos diferentes entre os estudos.
• Amostras pequenas.
• Ausência de grupos comparativos.
• Padrões de comorbidade diferentes em amostras clínicas e
comunitárias.
INTRODUÇÃO
• Apesar disso, evidências sugerem fortemente a associação entre
determinados diagnósticos psiquiátricos e os TA.
• Padrões de comorbidade parecem se diferenciar de acordo com a
categoria de TA.
INTRODUÇÃO
TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO
TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO
• Tanto na anorexia nervosa (AN) quanto na bulimia nervosa (BN), é a
comorbidade psiquiátrica mais comum.
•Herzog et al (1992): n=120 adolescentes com TA; 45% depressão.
•Geist et al (1998): n=105 pacientes internados com TA; 51%
depressão.
•Dansky et al (1998): entrevista telefônica estruturada. 36% depressão
em pacientes com BN em amostra não-clínica.
•Halmi et al (1991): seguimento de 62 mulheres com história de AN, por
10 anos; 68% depressão (lifetime), maior no subtipo bulímico.
AN BN
TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO
CAUSALIDADE (1)
DEPRESSÃO TA
“Variante atípica da depressão, a qual adolescentes estariam
especialmente vulneráveis”
• Evidências de psicopatologia depressiva prévia ao aparecimento do TA e sua
manutenção após a resolução dos sintomas alimentares.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO
CAUSALIDADE (2)
DEPRESSÃO
“A restrição dietética contribuiria para o desenvolvimento da depressão”
TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO
CAUSALIDADE
• Mecanismos nutricionais de ocorrência da depressão:
• Aumento do CRH.
• Diminuição da função 5-HT cerebral.
• Mulheres saudáveis que fazem dieta intermitente podem
apresentar psicopatologia depressiva.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSÃO
CAUSALIDADE
“TRAÇO” DEPRESSIVO
TA
“RESTRIÇÃO
DIETÉTICA”
DEPRESSÃO
(1) Restrição dietética exacerbaria depressão inerente em pessoas com TA?
(2) Seria causa exclusiva da depressão?
(1) (2)
TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
• Diversos estudos evidenciaram aumento nas taxas de transtornos de
ansiedade em indivíduos com diferentes categorias de TA.
• Godart et al (2003): n=271 TA x n=271 controles pareados:
48,6% (AN-R) x 3,6% (contr)
45,4% (AN-P) x 10,9% (contr)
32,6% (BN) x 7% (contr)
Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.
Godart (2003). Psychiatry Res.
• Ao menos uma das esferas da “preocupação” está associada à
alimentação, forma e peso corporal.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
FOBIA SOCIAL (FS)
• Vários estudos evidenciaram aumento das taxas de FS entre
pacientes com TA.
• Godart et al (2003) observou que a FS foi o principal diagnóstico de
ansiedade entre as pacientes com BN.
• Alguns estudos “negativos” em pacientes com AN.
Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.
Godart (2003). Psychiatry Res.
Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
FOBIA SOCIAL (FS)
FATORES CONFUNDIDORES:
• A ausência de evidência de aumento de FS na anorexia em alguns
estudos poderia refletir a falta de interação social (comportamento
evitativo) e não de ansiedade social.
• O medo de comer ou beber em público, quando relacionado à
preocupação com julgamentos acerca do corpo ou alimentação, exclui o
diagnóstico de FS.
Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.
Godart (2003). Psychiatry Res.
Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand
TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE
RELAÇÃO TEMPORAL
Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.
ANSIEDADE
SOCIAL
TAG
AGORAFOBIA
TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE
RELAÇÃO TEMPORAL
ANOREXIA
NERVOSA BULIMIA
NERVOSA
FOBIA
SOCIAL
TAG Linha do tempo
HETEROGÊNEA
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
• Diversos autores observaram que o TOC ocorria freqüentemente entre
os indivíduos com TA.
• Rubenstein et al (1993): n=25 BN; 32% TOC + 24% subclínico.
• Halmi et al. (1991): n=62 AN + Grupo Controle;
TOC > no Grupo AN e suas mães;
Obsessões e compulsões
relacionadas à comida não
são incluídas nos critérios
diagnósticos do TOC
TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
CAUSALIDADE
• Presença de “obsessividade” pré-mórbida no desenvolvimento do TA.
• É comum o relato de início do TOC prévio ao da AN.
• Thorton et al (1997): média de início do TOC 5,4 anos antes
do TA.
• Elevada correlação diagnóstica AN/TOC.
• Thorton et al (1997): TOC: 37% AN; 3% BN.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
“OBSESSIVIDADE” PRÉ-MÓRBIDA
TA
“RESTRIÇÃO
DIETÉTICA”
TOC
FATOR
MODERADOR
TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
TA
TOC
TRAÇOS
PRÉ-MÓRBIDOS
PERFIL
NEUROQUÍMICO
CARACTERÍSITCAS
CLÍNICAS
TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
PROGNÓSTICO
• Apesar da freqüência diferente, a gravidade dos sintomas do TOC é
semelhante entre as categorias de TA.
• Entretanto, a distribuição de sintomas se diferencia:
• Sallet et al (2009): n=815 TOC (comparação TOC/TA x TOC)
• BN/TCAP: maior escore nas dimensões “agressão” e
“sexual/religião” do DY-BOCS
• AN: maior escore na dimensão “contaminação/limpeza”
• A comorbidade TOC-TA apresentou maior comorbidade
psiquiátrica geral.
Sallet et al (2009). Int J Eat Disord.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR
“Eu sofro de hiperfagia maníaco-depressiva”
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR HUMOR (TBH)
USO DE
SUBSTÂNCIAS
TRANSTORNO
BIPOLAR
TRANSTORNO
DE ANSIEDADE
DEPRESSÃO
TRANSTORNO
ALIMENTAR
A baixa prevalência dos TA e TBH:
• Diminui a chance de coincidência
de sua comorbidade.
• Torna necessário o estudo de
categorias dimensionais.
• A maioria dos estudos encontraram taxas de anorexia e bulimia
maiores do que na população geral:
McElroy et al (2011). J Affect Disord.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
• Os estudos em amostras comunitárias evidenciaram aumento da
comorbidade:
• Maior associação no “soft spectrum” e sub-síndromes.
• A associação entre “mania” e AN foi menos evidenciada.
1. Pela baixa prevalência, eram poucos os indivíduos com história
de AN e TBH (história de mania).
1. A categoria BN poderia estar associada de forma mais
prevalente.
• MacQueen et al (2003): avaliou a presença de TBH em todo o
espectro de TA.
2,9% na AN / 6,5% na BN
TA
eutímico
4,5%
TA
hipomania
27,8%
TA
mania
15,5%
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
O desequilíbrio do peso e alimentação seria um sintoma relacionado ao
TBH?
• Psicopatologia alimentar é freqüentemente observada na mania,
hipomania e depressão.
• TBH está associado à taxas elevadas de obesidade, quando
comparados aos seus controles.
• Descrição de melhora do TBH e TA com o uso de anticonvulsivante.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Psicopatologia alimentar deflagrando alterações de humor?
• Pacientes com depressão + BN apresentam maior risco de hipomania
do que pacientes com depressão somente.
• Casper (1998): “Ativação Comportamental”: negação da doença;
hiperatividade; euforia (comum na AN).
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
CAUSALIDADE Impulsividade e compulsão como sintomas comum ao TBH e TA?
• A presença de impulsividade é um dos sintomas centrais nos TBH.
• “Binge Eating” está associado à sintomas de impulsividade mais
elevados.
• A impulsividade, sobretudo de oscilação rápida, de pacientes com TA
refletiria estados mistos?
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
SIMILARIDADE
TA
TBH INÍCIO NA ADOLESCÊNCIA
E JUVENTUDE
PODEM SER EPISÓDICOS
OU CRÔNICOS
PREDOMÍNIO DE SINTOMAS
DEPRESSIVOS
ELEVADA MORTALIDADE
ATRAVÉS DO SUICÍDIO
HISTÓRIA FAMILIAR
ASSOCIADA?
(3 estudos + vs. 3 --)
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
TA
TBH NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS
DE ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS
ESPECÍFICAS PARA A
COMORBIDADE
ALTERAÇÕES SÃO COMUNS À
VÁRIOS OUTROS TRANSTORNOS
EX. HIPERATIVAÇÃO DO
EIXO ADRENAL
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
CO-OCORRÊNCIA AO ACASO?
• Distribuição de gênero diferente.
• Resposta farmacológica diferenciada.
BASE FISIOPATOLÓGICA COMUM?
• Sobreposição de psicopatologia.
DESORDENS RELACIONADAS, MAS DISTINTAS?
• Alguns subtipos de TA são mais relacionados com o TBH.
TBH + TA = ?
As pacientes com TBH que evidenciem um TA apresentariam:
• Idade de início da depressão / mania mais precoce.
• Humor depressivo / misto mais freqüentemente.
• Maior número de tentativas prévias de suicídio.
• Pior prognóstico...
McElroy et al (2011). J Affect Disord.
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
E TRANSTORNOS ALIMENTARES
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
“…recognizable during adolescence or
early adult life.”
1. A presença de um TP é um fator de risco para o densenvolvimento
de um TA?
2. TP modelam a apresentação clínica de um TA?
TA TP TA TP
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
• Diversos estudos evidenciaram associação entre os TP e os TA.
• Assim como ocorre com os diagnósticos do Eixo I, diferentes métodos
de avaliação influenciam nos achados de comorbidade.
• Rosenvinge et al (2000):
• Estudo meta-analítico com artigos publicados entre 1983-1998.
• A prevalência de TP em pacientes com TA foi de 58%
(grupos comparativos: 28%)
Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
• Rosenvinge et al (2000):
• Pacientes com BN vs. AN:
• Maior proporção CLUSTER B (44%) e TP BORDERLINE (31%)
• Tanto a AN quanto a BN estiveram associadas ao aumento do
diagnóstico do CLUSTER C (45% e 44%)
•Thorton et al (1997) avaliou pacientes com TA:
• TP obsessivo-compulsiva: 35% AN / 5% BN
Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.
Thorton et al (1997). Int J Eat Disord.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
• Taxas elevadas de TA também têm sido evidenciadas em amostras de
pacientes com TP.
• Zanarini et al (1998) avaliou 504 pacientes internados com TP:
• TP Borderline: 61% TA / outros TP: 40% TA
• Zimmerman et al (1999) evidenciou associação entre a presença
do TPB e psicopatologia alimentar elevada (16,9% vs. 5,4%).
Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
LIMITAÇAO:
• Os TP são freqüentemente associados a diversas comorbidades.
• A maioria dos estudos não controlou a associação entre os TA e os TP
pela presença de uma outra comorbidade.
• A presença de outros diagnósticos psiquiátricos poderia influenciar a
variância dos achados de aumento de TA nos TP.
Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Os escores do EDI de pacientes com BN foram influenciados pela
depressão e não presença de TP Borderline.
Sunday et al (1993). Compr Psychiatry.
DEP
TPB
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Matsunaga et al (2000). Int J Eat Disord.
Rastam et al (1995). Compr Psychiatry.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
CAUSALIDADE
• Matsunaga et al (2000) avaliou 54 mulheres com TA “recuperadas**” por mais de 1 ano.
• 26% das pacientes apresentavam TP.
(taxa elevada, apesar de menor do que a média dos estudos)
• Traços de personalidade, embora atenuados com o tratamento
dos TA, parecem persistir após sua recuperação.
•Rastam et al (1995) observou taxas elevadas de CLUSTER C no
seguimento de 51 pacientes com AN eutróficas.
**peso estável e sem psicopatologia alimentar.
TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
PERSONALIDADE TRANSTORNO
ALIMENTAR TRAÇO
MODERADOR
dieta
depressão
“bulliyng”
ESTADO
• Taxas elevadas de psicopatologia do eixo I e eixo II são
observadas em pacientes com TA.
• Padrões de comorbidade são diferentes de acordo com
grupos e subtipos distintos de TA.
• Os estudos atuais não permitem elucidar a causalidade
entre as diversas comorbidades psiquiátricas e os TA.
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
• Predomínio de comorbidade psiquiátrica posterior ao
diagnóstico AN?
Sonja et al (2011). Arch Gen Psychiatry.
• A ausência de aumento de comorbidade psiquiátrica
em jovens com AN e as taxas elevadas em adultos
sugeririam uma relação temporal.
• Necessidade de mais estudos prospectivos.
• Aumento da gravidade da psicopatologia alimentar.
• Diminuição da adesão no tratamento psiquiátrico.
• Dificuldade de estabelecer condutas farmacológicas.
• Aumento do risco de complicações clínicas dos TA.
PIORA DO PROGNÓSTICO
DE AMBOS OS TRANSTORNOS
IMPLICAÇÕES DA COMORBIDADE
PSIQUIÁTRICA NO TRATAMENTO DOS TA