COMUNIDADE DE SANT’EGIDIO

D R E A MDrug Resource Enhancement

against AIDS and Malnutrition

Tratar a SIDA em ÁfricaUm modelo para a introdução do tratamento antiretroviral

da infecção por HIV nos sistemas sanitários de Países com recursos limitados

L E O N A R D O I N T E R N AT I O N A L

TRATAR A SIDA EM ÁFRICA

DREAM é um programa com uma abordagem global para tratara SIDA em África. Desde Março de 2002 que DREAM é opera-cional no terreno, após dois anos de preparação. O problema deconseguir fundos necessários para iniciar e desenvolver o projectorevelou-se desde o início um problema central devido à sua abor-dagem inovadora, que inclui a terapia antiretroviral, e à escolhainicial de Moçambique, país com poucos recursos económicos, pa-ra partner institucional.Tempo e disponibilidade de recursos financeiros foram os dois pó-los, por vezes contrastantes, entre os quais se operou dada a ne-cessidade de colocar no terreno as infra-estruturas, os profissio-nais e os modelos de intervenção com a urgência que a pandemiae a ausência de terapia impunham. Por este motivo, DREAM começou com fundos iniciais exíguos,suficientes apenas para a primeira fase mas não para o seu desen-volvimento, com a esperança e a convicção de poder atrair recur-sos mais consistentes quando o programa se tornasse mais com-preensível, eficaz e verificável no terreno. E assim foi.DREAM não teria sido possível sem uma abertura tempestiva docrédito, às vezes de pequenas proporções, outras vezes mais con-sistente, e sem a confiança dos patrocinadores de várias naturezasque contribuiram de formas diversas mas que foram importantescada um a seu modo nas sucessivas fases de desenvolvimento: Uni-Credito Italiano, Trenta Ore per la Vita, Sue Ryder Care, Fonda-zione Monte dei Paschi di Siena, Generalitat de Catalunya, Mes-saggero di Sant’Antonio, Zecchino d’Oro, Dopolavoro Ferroviedello Stato, Accentus, Viva os Idosos, O País do Arco-Íris, Regio-ne Campania, Regione Emilia Romagna, CEI, Action Medeor, Ferrovie dello Stato, Farmindustria, Misericordia di Siena, CáritasAlemã, Flanders, GTZ, Fons Català de Cooperaciò al Desenvolu-pament, Comuni dell’Umbria per l’Africa, Embaixada da Finlân-dia em Moçambique, Wine for Life, Merck Sharp e Dohme Italia,Provincia di Napoli, Rissho Kosei-Kai. UniCredito Italiano é o patrocinador principal de DREAM. É umaparceria que se revelou decisiva para o rápido desenvolvimento doprograma no território moçambicano. Esta sólida e transparentejoint venture de grande fôlego social é o elemento central de outrasalianças e colaborações que permitem hoje a DREAM crescer rapi-damente, com resultados importantes para a população moçambi-cana e para projectos análogos noutros países da África subsariana. Muitos outros, cidadãos comuns, contribuem pessoalmente parafazer de DREAM um sonho que se realiza. Por isso desejamos agradecer em nome de todos os moçambicanose de todos os que, no futuro, poderão também usufruir do Progra-ma DREAM noutras partes de África:

UniCredito Italiano – Main Sponsor

Trenta Ore per la Vita

Sue Ryder Care

Fondazione Monte dei Paschi di Siena

Generalitat de Catalunya

Messaggero di S.Antonio

Lo Zecchino d’oro

Dopolavoro Ferrovie dello Stato

Accentus

Viva os Idosos

O País do Arco-Íris

Action Medeor

Farmindustria

Flanders

Embaixada da Finlândia em Moçambique

Fons Català de Cooperaciò al Desenvolupament

Wine for Life

Ferrovie dello Stato

Rissho Kosei-KaiRKK

Comunidade de Sant’Egidio

PROGRAMA D R E A MDRUG RESOURCE ENHANCEMENT

AGAINST AIDS AND MALNUTRITION

TRATAR A SIDA EM ÁFRICAUm modelo para a introdução do tratamento

antiretroviral da infecção por HIV nos sistemas sanitários de Países

com recursos limitados

Maria Cristina MarazziMichelangelo Bartolo

Ersilia BuonomoSusanna Ceffa

Stefano CapparucciAndrea De Luca

Leonardo Emberti Gialloreti Fulvio Erba

Paola GermanoGiovanni GuidottiGiuseppe Liotta

Massimo Magnano San LioLeonardo Palombi

Elio PittiglioGraziella Tintisona

Os melhores agradecimentos pela especial contribuição fornecidana elaboração dos conteúdos do presente manual:

Noorjeah Abdel Magid, Marco Calgaro, Giuseppe Dardo, San-dra Loureiro, Pasquale Narciso, Carlo Federico Perno, Stefano

Vella, Kriesten Wouters, Sergio Benedetti.

L E O N A R D O I N T E R N AT I O N A L

© Copyright 2003 Leonardo International s.r.l.© Copyright 2003 Comunità di Sant’Egidio

Leonardo International s.r.l.Viale Majno 24 – 20129 MilanoTel. 02 76318720 – Fax. 02 76318728www.leonardointernational.comwww.santegidio.org

Impressão: Itália Novembro 2003Printed in Italy

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A Comunidade de Sant’Egidio

A Comunidade de Sant’Egidio nasce em Roma em 1968, lo-go após o Concílio Vaticano II. Hoje é um movimento de lei-gos ao qual aderem mais de 40.000 pessoas, empenhado nacomunicação do Evangelho e na caridade em Roma, em Itá-lia e em mais de 60 Países dos diversos continentes. É uma“Associação pública de leigos da Igreja”. As várias comuni-dades espalhadas pelo mundo compartilham a mesma espi-ritualidade e os mesmos fundamentos que caracterizam ocaminho de Sant’Egidio. A oração, que acompanha a vidade todas as comunidades em Roma e no mundo e que cons-titui um elemento essencial. A oração é o centro e o lugarprimário da orientação global da vida comunitária. A co-municação do Evangelho, coração da vida da Comunidade,que se estende a todos os que procuram e pedem um sentidopara a vida. A solidariedade para com os pobres, vivida co-mo serviço voluntário e gratuito, no espírito evangélico deuma Igreja que é “Igreja de todos e sobretudo dos pobres”(João XXIII). O ecumenismo, vivido como amizade, oraçãoe busca da unidade entre os cristãos do mundo inteiro. Odiálogo, indicado pelo Concílio Vaticano II como via da paze da colaboração entre as religiões, mas também como mo-do de vida e como método para a reconciliação dos confli-tos. A Comunidade tem a sua sede na Igreja romana deSant’Egidio da qual tomou o nome. Desde o início vive nobairro de Trastevere e é, em Roma, uma presença contínuade oração e de acolhimento dos pobres e dos peregrinos.A Comunidade de Sant’Egidio é uma ONG (Organizaçãonão Governamental) com sede em Roma, que trabalha em

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todos os continentes com programas de cooperação para odesenvolvimento, de defesa dos direitos humanos, de apoioe facilitação de processos de paz e de reconciliação. Distin-gue-se das outras ONGs pelo emprego total (96-98%) dosrecursos nos projectos e pela baixíssima utilização desses re-cursos em despesas gerais e de apoio às estruturas (2/4%).Isto é possível devido ao trabalho voluntário e gratuito detodos os dirigentes e de grande parte do pessoal especializa-do e altamente qualificado que é utilizado.Por este motivo todos os programas da Comunidade têm umcusto global extremamente limitado em relação ao seu im-pacto e aos resultados atingidos.Uma longa história liga a Comunidade de Sant’Egidio aMoçambique: desde as ajudas humanitárias enviadas no iní-cio dos anos 80 até à mediação oficial entre a guerrilha e ogoverno que levou ao Acordo Geral de Paz assinado em Ro-ma a 4/10/1992, após 27 meses de negociações. HojeMoçambique é um dos Países protagonistas e exemplares dorenascimento democrático na África subsariana.A ligação especial com Moçambique levou a Comunidadede Sant’Egidio a escolher este País como o primeiro no qualiniciar o programa DREAM, programa global de luta contraa SIDA.

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DREAM: porquê?DREAM (Drug Resource Enhancement against AIDS andMalnutrition) é um programa de controlo, prevenção, trata-mento, por outras palavras de luta global contra a infecçãopor HIV nos países com recursos limitados.

DREAM reflecte o modo de sentir de Sant’Egidio

Para a Comunidade de Sant’Egidio é fundamental o valor dapessoa e de cada vida. Durante longos anos uma estratégiaexclusivamente preventiva foi o paradigma de todas as gran-des agências internacionais – e da comunidade científica –para o combate à SIDA nos Países em vias de desenvolvi-mento. Porém, esta estratégia revelou os seus limites: deze-nas de milhões de africanos seropositivos e uma curva daepidemia dramaticamente em progressão pelo menos até2010 impõem um esforço extraordinário para se recuperar otempo perdido e para, ao lado da prevenção, iniciar final-mente a terapia. Caso contrário será a falência de toda a es-tratégia de luta contra a SIDA no Sul do mundo e o desapa-recimento de grande parte da África de hoje e de amanhã. Oprograma nasce, portanto, com o objectivo de voltar a reu-nir a prevenção e a terapia, na convicção de que é necessáriosalvar além de prevenir, ganhando um novo tempo de vidapara o maior número de pessoas possível.

DREAM é concebido para a excelência

Excelência dos tratamentos e do diagnóstico, da organi-zação e da informação. Para isso, como será ilustrado nas

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páginas que se seguem, DREAM repropõe o estado da artedos standard ocidentais, utilizando como prática constantea avaliação da carga viral (bDNA), ou introduzindo aHighly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART), o actualgolden standard do tratamento da infecção por HIV, paratodos os doentes que dele necessitarem. Para a Comunidadede Sant’Egidio as pessoas nunca são simples “emergências”,corpos a vestir, feridas a curar, bocas a alimentar: são sem-pre pessoas, são amigos. Por isso se actua segundo aquele se-gredo simples e antigo que aconselha a fazer aos outros oque gostaríamos que fosse feito a nós próprios. Quem é quenão quereria a excelência para si próprio? Esta abordagemdo problema tem consequências na eficiência. É de grandemotivação para o pessoal envolvido, recolhe a máxima cola-boração dos doentes, torna os próprios doentes promotoresde conhecimentos no ambiente circundante, reduz a dis-persão e a interrupção da terapia já iniciada, melhora a qua-lidade dos serviços oferecidos. O minimalismo tantas vezesproposto a nível de ajuda internacional e de cooperação co-rre o risco, no caso da SIDA, de ter consequências perigosase mesmo letais num ambiente já exposto a demasiadas debi-lidades e perante uma complexidade que já de si é refractá-ria a toda a abordagem sectorial ou redutiva.

DREAM baseia-se nas parcerias

A Comunidade de Sant’Egidio não desempenha o papel dodoador distraído que, devido à sua ownership, concede osseus próprios fundos e deixa fazer, interessando-se apenaspelos relatórios financeiros. Não se trata de paternalismo,mas sim de responsabilidade. Poder trabalhar em conjuntoé mais uma oportunidade. Trabalhar em conjunto significafornecer todos os meios necessários para atingir os objecti-vos, em colaboração e respeitando o quadro institucionallocal. Assim, enquanto centenas de membros da Comuni-dade se dedicam a actividades de promoção do projecto noOcidente, mais de 120 voluntários qualificados – médicos,enfermeiros, técnicos de laboratório, informáticos, educa-

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dores, administradores – alternam-se rotativamente comsobreposição e transferência directa de conhecimentos, du-rante todo o ano, para apoiar o pessoal local empenhado noprograma.

DREAM é um programa participativo

Nasce nos Países mais industrializados do mundo, mas temuma solidíssima base social em África: em Moçambique poresemplo em mais de 60 comunidades de Sant’Egidio, cincomil jovens e adultos estão a trabalhar ao lado dos mais po-bres. De facto, todos podem ajudar: ninguém é tão pobreque não possa ajudar alguém ainda mais pobre do que ele.Estas comunidades participam activamente no programa emdois sectores estratégicos: a educação sanitária e o apoio nu-tricional. Dezenas de milhares de moçambicanos benefi-ciam, de forma estável, desta actividade quotidiana nas zo-nas mais necessitadas. Mas DREAM abre-se também à par-ticipação de quem vive no Ocidente: na verdade, se insti-tuições de carácter científico e diversas entidades do mundoindustrial e económico já são parceiros estáveis do progra-ma, oferecendo os seus recursos técnico-científicos e econó-micos, numerosos cidadãos particulares participam no pro-grama recebendo uma informação pontual e oferecendo oseu apoio de diversas formas.

DREAM está modulado para um rápido scaling-up

A excelência dos serviços e os escassos recursos económicosnão representaram um limite para a possibilidade de levar otratamento a um vasto número de pessoas e, em perspectiva,a todos. O problema principal reside sobretudo na dificul-dade de implementar, em sistemas sanitários com recursos li-mitados como os africanos, a complexa assistência requeri-da pela infecção por HIV/SIDA. É necessário construir umaestrada inovadora exactamente neste campo, tendo em con-ta os factores peculiares e aproveitando a necessidade de es-

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truturas mais ágeis e ligeiras. Hoje DREAM apresenta-se co-mo um modelo que funciona e que deve enfrentar o desafiodo seu crescimento. Trata-se de ampliar e de dilatar em con-junto, uns ao lado dos outros, todos os aspectos do sistema:desde a preparação do pessoal técnico e médico (em Paísescom uma carência crónica de pessoal agravada pela pande-mia) até à criação de infra-estruturas adequadas, desde ascondições diagnósticas até a uma adequada assistência aoparto, desde a monitorização e a supervisão das terapias atéà avaliação dos resultados. O crescimento coordenado eharmonioso das diversas componentes representa uma pas-sagem crítica que requer e requererá um empenho excepcio-nal. Aliás a luta contra a SIDA deve enfrentar esta indubitá-vel passagem para a grande escala dos tratamentos se se qui-ser tornar numa batalha à escala do País e, no futuro, nummodelo para Países com recursos limitados. De facto, não sepode oferecer tudo a todos simultaneamente. Isto impõe es-colhas de prioridade. Na primeira fase, com DREAM, foidada prioridade às mulheres grávidas, ao par mãe-criança ea algumas intervenções chave em sectores estratégicos de de-senvolvimento como o sector sanitário (médicos, enfermei-ros e pessoal auxiliar) e o sector educativo (professores doensino obrigatório). Perguntou-se muitas vezes aos respon-sáveis do programa se era ético ou não privilegiar uma faixada população em vez de outra. Infelizmente a situação departida em grande parte de África é exactamente a da não-escolha acompanhada por imobilidade, impotência e resig-nação total perante a expansão da epidemia. Não escolher para evitar o risco de escolhas de prioridadenecessárias no início de qualquer programa com ambiçõesglobais (como a contenção, a oposição e a derrota da SIDAem África), representa, de facto, o contrário do risco ético,uma espécie de limbo ético que se torna responsável pelo de-saparecimento de inteiras gerações. Por isso, escolhas de prioridade introduzem um início deética num desequilíbrio Norte/Sul dramaticamente marcado. DREAM não se esquece de outros sectores da populaçãoque mais dificilmente têm acesso aos tratamentos como, porexemplo, o dos reclusos nas prisões ou o das crianças nos

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institutos. Por isso está a difundir-se rapidamente no Centroe no Norte de Moçambique e em toda África.

DREAM é um programa de saúde pública

DREAM foi concebido para se tornar numa componente es-tável dos serviços sanitários nacionais. Em Moçambique,por exemplo, as suas estruturas inserem-se nos hospitais,nos centros de saúde e nas maternidades do Sistema Nacio-nal de Saúde Moçambicano. Não se excluem estruturas pri-vadas – de grande importância social e pública – geridas porcongregações religiosas, por voluntários, por ONGs e poroutras agências de solidariedade, que já estão a contribuirpara o scaling-up do programa. Todos os serviços sanitários,desde o diagnóstico ao apojo nutricional, desde a educaçãosanitária à terapia convencional de infecções oportunistas ede infecções de transmissão sexual, são oferecidas num regi-me totalmente gratuito, pelo menos no que diz respeito àspopulações pertencentes à área dos centros. Está em estudoa possibilidade de garantir também o acesso a estes serviçosa quem vive longe, propondo mecanismos de cost-sharingbaseados nas despesas vivas, como por exemplo, para cobriros custos dos reagentes para diagnósticos.

DREAM é também pesquisa operacional

DREAM é também utilizado para objectivos de pesquisa emsaúde pública, epidemiologia dos serviços e do seu impacto,na clínica e na terapia para Países em vias de desenvolvi-mento. A aquisição de novos conhecimentos, na pesquisadedicada a intervenções de desenvolvimento em Países po-bres, não pode deixar de representar uma contribuição váli-da para a luta contra a SIDA. Neste sentido o programa es-tá dotado de conexões robustas com o mundo científico e es-tá orientado para a recolha de dados para estudos epide-miológicos, seja para estudos de rotina seja para investi-gações ad hoc. Foi dada uma grande atenção à necessidade

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de criar um sistema eficiente de comunicação interna, apesardas óbvias debilidades infra-estruturais. Uma rede informa-tizada e telemática une todos os centros e liga-os a server inloco e na Europa, facilitando o trabalho de coordenação ede supervisão, consentindo tele-consultas imediatas para osclínicos de DREAM e fornecendo em tempo real os dadosproduzidos em cada estrutura.

Estas páginas foram escritas por dois motivos. O principal édar a conhecer de maneira simples e pormenorizada os pri-meiros passos e as conquistas de um programa que demons-tra de forma convincente – e contracorrente – que é possívelvencer a SIDA em África. O segundo é que DREAM preten-de ser um canal aberto para quem deseja participar nesta ali-ciante batalha mas não tem os meios, um colector de ener-gias e de recursos para toda a África. De facto, DREAM – éa sua última característica – precisa de todos e põe-se à dis-posição de quem julga poder expandi-lo noutras situaçõesde luta contra a SIDA em África. Vencer a SIDA em África éverdadeiramente possível. Fazemos votos para que conhe-cendo-o se possa criar um contágio positivo entre todos osque têm a possibilidade de multiplicar a eficácia desta batal-ha decisiva para o futuro de África e do Planeta. O apoio de muitos permite crescer melhor e mais depressa.E o tempo, na luta contra a SIDA, é decisivo.

No momento em que estas páginas são impressas DREAMjá começou há mais de um ano e os primeiros resultados fo-ram apresentados na 10ª Conferência CROI (Conference onRetroviruses and Opportunistic Infections - Boston 2003).

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Capítulo 1

O programa DREAM

1. A pandemia por vírus da imunodeficiência humana

A partir do início dos anos 80 a SIDA teve um desenvolvi-mento que não tem comparação na história das patologiashumanas. Com a SIDA foi-se desenvolvendo no mundo algototalmente novo e até então desconhecido. De facto, dezenasde milhões de pessoas atingidas em todos os Países do mun-do são o testemunho de uma pandemia que realmente repre-senta a primeira patologia da era da globalização.Uma realidade radicalmente nova como esta requer respos-tas radicalmente novas. É necessário encontrar modelos quetenham em conta seja as características da doença seja aspossibilidades de intervenção disponíveis.Mais de dois terços das pessoas vivendo com HIV/SIDA, re-sidem em África; são dezenas de milhões de pessoas: um nú-mero muito restrito (sobretudo quem tem alguma disponibi-lidade económica) tem acesso ao tratamento antiretroviral.Perante uma situação de grave emergência, se por um ladoocorre intervir imediatamente, por outro é necessário co-meçar também a lançar as bases para a construção de umaresposta a médio e longo prazo.

2. A terapia antiretroviral

A meio dos anos 90, o advento da HAART (Highly ActiveAnti-Retroviral Therapy) modificou radicalmente a história

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natural da doença, transformando a SIDA numa patologiade evolução crónica. Mas, ao mesmo tempo, a terapia anti-retroviral trouxe novas necessidades. De facto, esta terapiapara dar bom resultado necessita de meios diagnósticos e demonitorização tecnologicamente avançados e de atingirprofundamente a população com a terapia nos lugares on-de esta vive: isto é, é necessário conjugar a disponibilidadede centros altamente especializados com a máxima difusãoe acessibilidade. Abre-se aqui a primeira contradição, apa-rentemente de difícil solução, porque o impacto da inter-venção terapêutica não pode deixar de ser limitado. Em sín-tese o desafio é praticamente este: o tratamento com medi-camentos antiretrovirais deve-se basear em meios avança-dos de diagnóstico – que necessariamente têm que estar si-tuados num grande centro de um País – mas, ao mesmotempo, para ser eficaz, tem que contar com uma distri-buição muito alargada.Com o tempo, verificou-se com clareza que a SIDA não sepodia combater apenas com a prevenção mas que era tam-bém necessário o tratamento. A prevenção continua a sermais do que nunca necessária, mas sozinha não é suficiente.Aliás, a ausência de esperança de acesso à terapia pode levarà limitação drástica da eficácia da própria prevenção, redu-zindo o interesse em conhecer a própria condição em relaçãoà infecção: de facto, ser informado sem a disponibilidade daterapia, pode tornar a notícia num drama insustentável deum fim prematuro muitas vezes precedido por isolamento esanções sociais.Estas necessidades implicam intervenções económicas e polí-ticas de amplo espectro, assim como uma programação sa-nitária e uma organização dos serviços muito articulada einovadora. Os milhões de mortos, de infectados, de órfãosexigem uma intervenção imediata, sem perder tempo em fa-ses preparatórias não indispensáveis. Porém, paralelamente,a intervenção de emergência deve ser pensada desde o iníciona perspectiva de um desenvolvimento de estruturas estáveiscapazes de enfrentar a batalha a longo prazo. Em síntese,uma intervenção de luta contra a SIDA tem de ser tempesti-va e ao mesmo tempo previdente.

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3. Uma intervenção de Saúde Pública

Foi a partir destes pressupostos que se desenvolveu a estraté-gia de luta contra a SIDA da Comunidade de Sant’Egidio queestá implementada, já hoje, em Moçambique, através doPrograma DREAM. Trata-se de uma intervenção horizontalde Saúde Pública que a ser intervém nas várias zonas do País.Para ser operacional e eficaz a curto prazo, para responder auma emergência, DREAM criou um módulo de intervençãoextremamente ágil sob o ponto de vista burocrático-adminis-trativo. Este sistema particularmente ágil permite manter oscustos administrativos – inclusivamente os relativos ao pes-soal em missão, que trabalha a título exclusivamente gratui-to – sempre numa percentagem mínima do budget total. Poroutras palavras, a totalidade do orçamento destina-se exclu-sivamente a financiar as actividades no País.

O day hospital e a assistência domiciliáriaA terapia antiretroviral é providenciada à população atravésde actividades de day hospital e de assistência domiciliária.Desta forma, na falta de estruturas especializadas espalh-adas no território, dá-se a possibilidade ao programa de en-trar em contacto directo com a população, garantindo o ne-cessário controlo da terapia. É DREAM que se aproximadas pessoas a tratar quando elas não se podem aproximardos centros de terapia.No entanto a SIDA não pode ser combatida exclusivamentecom os medicamentos antiretrovirais. Necessita de uma inter-venção muito mais ampla que tenha em conta as exigênciasglobais das pessoas. O pacote de serviços oferecidos de formarotineira aos doentes compreende: counselling e testagem vo-luntária, exames de laboratório (bioquímica, hemograma,CD4+ e carga viral), terapia antiretroviral, tratamento das in-fecções oportunistas e das infecções de transmissão sexual,apoio nutricional, educação sanitária de base, apoio social.

O tratamento das mães e a prevenção da transmissão verticalUm aspecto original do programa DREAM é o tratamentodas mulheres grávidas segundo o esquema Mother & Child

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Prevention & Care (MCPC). As mulheres grávidas seroposi-tivas recebem os seguintes serviços:a. Avaliação do estado nutricional e eventual suplemento

para a mãe e para o recém-nascidob. Counselling e testagem voluntária para o HIV c. Educação sanitáriad. Diagnóstico e tratamento das doenças de transmissão se-

xuale. Diagnóstico e tratamento das infecções oportunistas f. Profilaxia da transmissão materno-infantil com medica-

mentos antiretrovirais g. Tratamento da mãe segundo protocolos com medicamen-

tos antiretrovirais seja para o tratamento da infecção HIV,seja para a transmissão materno-infantil.

h. Apoio e monitorização para a alimentação e o tratamen-to do recém-nascido

O tratamento das mães é uma das peculiaridades do modeloproposto através do DREAM. De facto, a oferta da terapiaantiretroviral às mães, que não se interrompe mas que con-tinua mesmo depois do parto, é fundamental. É o único mo-do para evitar que uma mãe que deu à luz uma criança naqual a infecção foi prevenida, morra pouco tempo depoisexactamente por causa da SIDA. Este tipo de intervençãonão tinha sido utilizado até este momento em África. Poroutro lado sabe-se que em África a sobrevivência dascrianças órfãs, mesmo seronegativas, é inferior à das outrascrianças. Também a sua possibilidade de frequentar a escolaé reduzida. Desta forma previne-se não só a transmissão ver-tical da infecção mas também se cria um mecanismo de so-brevivência (e de aumento de chance de vida e na vida) parao recém-nascido e para toda a família.

A formaçãoDREAM dá grande importância à formação do pessoal. Defacto, DREAM desenvolve a sua intervenção baseando-se ex-clusivamente no pessoal local (médicos, técnicos de medicina,enfermeiros, biólogos, técnicos de laboratório, operadores so-ciais). Este é um dos aspectos fundamentais para a sustentabi-

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lidade de qualquer intervenção. Porém, a utilização de pesso-al local pressupõe um grande investimento humano e empen-ho para a formação teórico-prática, quer in loco quer no es-trangeiro: isto é o que DREAM prevê a breve, médio e longoprazo. Dada a necessidade de intervir o mais depressa possí-vel, foi previsto e predisposto desde o início um programa deformação contínua. É por isso que DREAM desenvolveu ummodelo original de parceria entre pessoal local e pessoal es-trangeiro. O pessoal em missão está sempre presente no Paísseguindo um mecanismo de alternâncias regulares. Fica assimgarantido o necessário suporte técnico na formação do pesso-al local, sem nunca a substituir. DREAM organizou já diver-sos cursos de formação para operadores domiciliários, enfer-meiros e médicos sobre o tratamento e a assistência às pesso-as vivendo com HIV/SIDA. Além disso, tem organizado con-ferências públicas sobre temas ligados ao tratamento e aodiagnóstico avançado da infecção por HIV. Com uma regula-ridade anual, também se efectuam missões de supervisão re-servadas à actividade do pessoal médico do projecto.

Uma parte não secundária da formação do pessoal é ocuidado com a qualidade da relação com os doentes,os quais devem ser sempre recebidos com cortesia, res-peito e disponibilidade. O counselling não se esgotacom a primeira consulta, mas continua também nasconsultas seguintes através do contacto directo com osdoentes e com o apoio a cada um. Da mesma forma,os locais onde os doentes são tratados devem estarsempre cuidados e limpos segundo standard higiénico-sanitários elevados mesmo que sejam estruturas essen-ciais. Trata-se de dois aspectos fundamentais para ga-rantir, para além da dignidade da pessoa, também aeficácia das intervenções – como a do tratamento daSIDA – que necessitam de tempos longos e de umaboa colaboração do doente.

O laboratórioO tratamento antiretroviral, para poder ser eficaz, necessitade um forte suporte laboratorial. É por isso que o programa

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DREAM previu o desenvolvimento de laboratórios de bio-logia molecular altamente especializados. Aí se realiza nor-malmente a contagem dos CD4+ e a medição da carga viral(segundo as indicações dos protocolos diagnóstico-terapêu-ticos) para além da bioquímica de base e do hemograma, fa-zendo as funções de “core” tecnológico de todo o programa.Laboratórios deste género são necessários para poder res-ponder rápida e eficazmente ao eventual desenvolvimentode estirpes virais resistentes aos medicamentos. Trata-se deum investimento para o futuro do País em termos quer deformação de recursos humanos altamente especializados,quer de equipamento.

A informatizaçãoTodas as actividades do programa DREAM são monitoriza-das através de uma rede informatizada que liga os várioscentros entre si e com os laboratórios de referência. Este sis-tema garante um controlo eficiente dos doentes tratados –inclusivamente a aderência à terapia – e torna-se numa im-portante fonte de dados utilizáveis para melhorar cada vezmais a qualidade das intervenções mesmo através de activi-dades de investigação aplicada. E é exactamente esta investi-gação aplicada que permite aperfeiçoar as formas de inter-venção e que ajuda a garantir que, mesmo em País es daÁfrica subsariana, sejam oferecidas intervenções cada vezmelhores e mais eficazes.

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Capítulo 2

Os protocolos diagnóstico-terapêuticos do programa DREAM

1. Introdução

Em Outubro de 2001 o programa DREAM iniciou as suasactividades, destinadas a providenciar cuidados às pessoasvivendo com HIV/SIDA, através da abertura do primeiro ser-viço de assistência domiciliária e day hospital em Maputo,capital de Moçambique. Valendo-se da experiência e dos ser-viços de consulta de especialistas do sector foram aperfeiçoa-dos os protocolos de tratamento com medicamentos antire-trovirais a utilizar no cuidado dos doentes e na prevenção datransmissão materno-infantil do HIV. De facto, tratava-se deadaptar à realidade particular de um País com recursos limi-tados como é o caso de Moçambique, as indicações clínico-farmacológicas já experimentadas nos Estados Unidos e naEuropa, que tinham mudado completamente a história natu-ral da doença desde 1996 em diante, reduzindo grandementea mortalidade dos doentes tambám nas fases mais avançadasda infecção. A subministração dos medicamentos antiretrovi-rais aos doentes começou em Fevereiro de 2002, quando setornaram realmente disponíveis em Moçambique.Os protocolos terapêuticos aperfeiçoados procuraram deline-ar os problemas postos pelo contexto no qual se ia trabalhar:– a perspectiva do uso de medicamentos genéricos contendocombinações fixas de três princípios activos no mesmo com-primido: reduz-se assim a quantidade de medicamentos e es-quemas terapêuticos utilizáveis em relação à variedade de

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medicamentos disponíveis nos Estados Unidos e na Europa;ao mesmo tempo pode representar uma importante oportu-nidade para simplificar a terapia e melhorar a compliance;– a prevalência elevada de condições patológicas como acoinfecção HIV/TB, a malária ou a simples anemia de causacarencial que condicionam as escolhas terapêuticas;– a percentagem de mulheres em idade fértil entre os infecta-dos (mais de 50% dos candidatos à terapia) que coloca pos-teriores condicionamentos às escolhas terapêuticas em re-lação a possíveis gravidezes;– a necessidade de manter em simultâneo um elevado stan-dard no tratamento do doente, e de conter os custos (porexemplo para o diagnóstico de laboratório):– o problema das profilaxias para as infecções oportunistas(quais, quantas, por quanto tempo, como evitar excessivasdificuldades na assunção da terapia);– a necessidade frequente de um suporte nutricional queacompanhe a terapia, sobretudo nas mulheres grávidas1-2-3.Estas são somente algumas das questões que têm acompanh-ado o aperfeiçoamento dos protocolos e que representam(embora sendo obviamente melhoráveis, mas até hoje con-fortados por resultados espectaculares) um primeiro e im-portante contributo para a luta contra a SIDA nos Países emvias de desenvolvimento.

A publicação em Abril de 2002 pela Organização Mundialda Saúde, do documento intitulado “Scaling up Antiretrovi-ral treatment in limited resource setting”, representou umponto de não retorno no debate sobre o acesso ao tratamen-to para as pessoas com HIV/SIDA em África3. Este docu-mento representa um ponto de referência teórico. Em muitoscasos veio confirmar os compromissos que DREAM já tinhaassumido, enriquecendo-os posteriormente com novos pon-tos de reflexão sobre o tratamento para as pessoas vivendocom HIV/SIDA em África.Os objectivos do documento da OMS eram:– incrementar o uso dos antiretrovirais para ir ao encontrodas necessidades das pessoas vivendo com HIV/SIDA nosPaíses com recursos limitados;

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– uniformizar e simplificar a terapia antiretroviral para per-mitir uma sua implementação fácil e em larga escala;– assegurar que o tratamento seja baseado nas evidências cien-tíficas disponíveis, para evitar que o uso de protocolos fora dosmelhores standard clínico-terapêuticos possa provocar danosaos doentes e favorecer a emergência de estirpes resistentes.

No mesmo documento a OMS indicava qual é a estruturamais adequada para realizar os objectivos propostos a níveldos programas de saúde pública. Juntamente com este docu-mento, as linhas guia para o uso da terapia antiretroviral naEuropa e nos Estados Unidos e um amplo exame da litera-tura científica mais recente constituíram a base científica pa-ra a elaboração dos protocolos de DREAM.

2. Critérios de inclusão no protocolo de tratamento

Ainda hoje é uma questão aberta quando iniciar o tratamen-to antiretroviral. Enquanto existe um consenso geral sobrecomo tratar os doentes com CD4+ inferiores a 200/mm?, oucom sintomas evidentes da doença4-5, não se pode dizer omesmo para os doentes assintomáticos com CD4+ superioresa 200/mm3.Todavia, deve-se sublinhar como a difusão de doenças infec-ciosas potencialmente mortais, mesmo na ausência de déficitimunitário, é certamente maior em África do que na Europaou nos Estados Unidos. Pode-se tomar como exemplo a ma-lária que constitui uma das principais causas de morte querem doentes HIV positivos e quer nos que são negativos6.Por outro lado, a percentagem de sujeitos com CD4+ incluí-dos entre 200 e 350/mm3, que progridem para a SIDA emtrês anos é de 38,5%, com extremos de mais de 60% em pre-sença de cargas virais superiores a 55.000 cópias/ml7. Estasconsiderações parecem justificar a escolha de uma aborda-gem agressiva no tratamento, que no caso de DREAM foiidentificada com a oferta de terapia antiretroviral estendidatambém aos doentes com CD4+ entre 200 e 350 e carga viralsuperior a 55.000 cópias/ml.

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3. Os esquemas terapêuticos

Na individualização dos protocolos terapêuticos a oferecer aosdoentes foram tomados em consideração diversos aspectosque, em seguida, são analisados por ordem não hierárquica.

O primeiro é a escolha das combinações farmacológicas ausar. Deste ponto de vista as possibilidades são muitas, sal-vo a decisão de se utilizar somente combinações com pelomenos três medicamentos, que actualmente representam o“golden standard” da abordagem terapêutica ao doentecom HIV/SIDA. Muitos estudos clínicos colocaram emevidência a substancial equivalência, em termos de potênciaantiviral, de diferentes regimes terapêuticos8-15.O segundo aspecto, é o da necessária facilidade de submi-nistração. Este segundo elemento restringe muito o campodas possíveis escolhas. A adesão à terapia prescrita repre-sentou sempre uma das principais preocupações em relaçãoà implementação do tratamento em África, por causa da re-lativa facilidade com a qual erros na assunção dos medica-mentos possam favorecer a emergência de estirpes resisten-tes. Muitos julgaram mesmo por este motivo, para além doselevados custos e das frágeis estruturas sanitárias, que a te-rapia dos doentes com HIV/SIDA fosse algo desaconselhávelou impossível. Não há dúvidas de que a adesão dos doentesà terapia sempre foi um ponto crucial capaz de condicionara eficácia do tratamento, mesmo nos Países onde os medica-mentos estiveram sempre disponíveis. Neste sentido, é im-portante que quem é obrigado a interromper a assunção dosmedicamentos, ou simplesmente se esquece de tomá-los, in-terrompa contemporaneamente os três medicamentos parareduzir o risco da emergência de estirpes resistentes.A disponibilidade de preparações farmacológicas que reú-nem num só comprimido três medicamentos que correspon-dem a um dos esquemas terapêuticos testados como eficazes,constitui um elemento de grande relevância para uma melhoradesão à terapia e para a redução dos riscos de emergência deresistências aos antiretrovirais. De facto, por um lado obtém-se uma importante simplificação da terapia que é reduzida a

29

dois comprimidos por dia, em vez dos 10-15 que, por exem-plo, toma em média um doente europeu; por outro lado, emcaso de interrupção da terapia, a paragem diz respeito neces-sariamente aos três medicamentos contemporaneamente.Acrescente-se a isto, e constitui o terceiro ponto a ser tomadoem consideração, que estas preparações são fornecidas a cus-tos em média vinte vezes inferiores aos praticados na Europae nos Estados Unidos para os mesmos esquemas terapêuticos,poupando-se assim mais de 95% por pessoa.

Os dois esquemas terapêuticos de base definidos como pri-meiras linhas de tratamento são:zidovudina (AZT) 300 mg - lamivudina (3TC) 150 mg - ne-virapina (NVP) 200 mg estavudina (d4T) 30 ou 40 mg - lamivudina 150 mg - nevi-rapina 200 mg. O custo anual destes dois esquemas terapêuticos por pessoaé hoje aproximadamente de 330 dólares americanos.A escolha entre estes dois esquemas terapêuticos é definida porum elemento frequentemente presente nos doentes HIV, espe-cialmente nos africanos que vivem em zonas onde a malária éendémica: a anemia. Uma concentração de hemoglobina infe-rior a 8gr/dl orienta para o uso da estavudina. Pelo contrário,no caso em que a concentração da hemoglobina é superior ouna presença de uma neuropatia periférica será preferido o es-quema com a zidovudina. Existe uma terceira possibilidade re-presentada pela com-presença de neuropatia periférica e ane-mia. Este caso, na realidade não frequente na nossa experiênciaclínica mas não impossível, requer a utilização de um outro es-quema terapêutico que inclua abacavir(ABC)-didanosina(ddl)-nevirapina para o qual não existem no momento preparaçõesfarmacológicas semelhantes àquelas consideradas nos esque-mas anteriores. Um outro elemento que a nível teórico condi-ciona a escolha dos medicamentos, mesmo no caso de início dotratamento, é a presença de tuberculose (problema que será tra-tado em seguida de forma específica).

Considerada porém a elevada prevalência da anemia na po-pulação geral africana o esquema terapêutico mais indicado

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parece, sem dúvida, aquele com estavudina-lamivudina-ne-virapina.Dentro deste protocolo de intervenção as alternativas em ca-so de falência terapêutica são mais numerosas do que as dis-poníveis para o esquema que inclui a zidovudina. De facto,também o uso do abacavir em doentes resistentes ao trata-mento com zidovudina e lamivudina é limitado pela fre-quente resistência cruzada3.A alternativa ao uso da nevirapina, isto é o efavirenz (EFV),parece pouco indicada devido aos potenciais efeitos terató-genos deste medicamento que deveria ser usado numa popu-lação de doentes com mais de 50% de mulheres, pratica-mente todas em idade fértil e com pouca capacidade de usaranticoncepcionais. Além disso o uso do efavirenz levantaoutras perplexidades se forem considerados os problemasespecíficos ligados à sua farmacocinética, caracterizada poruma semi-vida mais longa do que a dos outros medicamen-tos, requerendo assim, particular atenção na subministraçãoou na suspensão3-5. Por razões semelhantes, desaconselha-seo uso da dupla, estavudina-didanosina, salvo em ausência dealternativas terapêuticas, devido a casos, descritos na litera-tura, de óbitos em mulheres que tomaram este medicamentodurante a gestação16. Enfim o uso dos inibidores das protéa-ses parece mais indicado nos esquemas de segunda linha ten-do em conta a grande dificuldade de se tomar por dia umgrande número de comprimidos (não existem, de facto,combinações de medicamentos num único comprimido queincluam os inibidores).

A segurança: os medicamentos utilizados são dos primeiros aserem usados na luta contra a infecção por HIV, e portanto,dos mais conhecidos. A frequência de efeitos colaterais ou dereacções adversas não é elevada (excepto para o caso da nevi-rapina) e a sua toxicidade, na maioria dos casos, é diluída notempo de forma a consentir a relevação também por intermé-dio de controlos periódicos não extremamente próximos. Esteelemento deve ser considerado nos Países onde as deslocaçõesnão são fáceis nem simples, e onde o contacto com os doentesé potencialmente irregular em relação a outras realidades.

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No que diz respeito às segundas linhas de tratamento, a escolhadepende das razões que obrigam a rever o esquema terapêuticoinicial. Os motivos podem ser fundamentalmente dois: alergias-intolerâncias de vários tipos e falência terapêutica.

Alergia-intolerância-efeitos adversos reconduzíveis a um dosmedicamentos incluídos na primeira linha de tratamento.No caso de se tratar da nevirapina, ela pode ser substituídacom um inibidor das protéases (por exemplo o indinavirIDV ou o nelfinavir NFV), ou ainda com um terceiro NsRTI(do acrónimo anglo-saxónico Nucleoside Reverse Transcrip-tase Inhibitor) como por exemplo o abacavir3.Falência terapêuticaA definição de falência terapêutica pode ser clínica (desen-volvimento de patologias SIDA-relacionadas depois da as-sunção de antiretrovirais por um período considerado sufi-ciente para restaurar a função imunitária); imunológica(queda de 30% do número dos linfócitos CD4+ ou retornoao nível dos CD4+ pré-terapia), ou virológica (carga viralpresente depois de 6 meses de terapia ou ainda para os do-entes com mais de 500.000 cópias/ml antes da terapia, car-ga viral superior a 10.000 cópias depois de 6 meses de tera-pia)3. Todavia, deve-se sublinhar que existe uma certa varia-bilidade dos parâmetros imunológicos e virológicos cujo rit-mo, de qualquer forma, deve ser avaliado ao longo do tem-po, sem se basear de imediato num só resultado. Dito isto,em presença de condições clínicas estáveis, a avaliação defi-nitiva para a mudança da terapia requer que pelo menos setenha feito o tratamento por 6 meses.Neste caso sugere-se uma mudança total da terapia: se o es-quema inicial é estavudina-lamivudina-nevirapina, as alter-nativas possíveis envolvem a dupla zidovudina-didanosinaassociada ao indinavir ou ao nelfinavir. No caso em que oesquema inicial compreenda a zidovudina, a alternativa seráa tripla combinação, didanosina-estavudina-indinavir3.A resistência aos medicamentos antiretrovirais representauma ameaça concreta para o futuro da terapia anti-HIV,também devido à frequente resistência cruzada entre os vá-rios medicamentos.

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Com certeza isto, embora seja um elemento que tem que serconsiderado pela importância assumida ao longo do temponos Países ocidentais, não pode no entanto constituir umarazão para atrasar a difusão dos medicamentos antiretrovi-rais em África.Todavia a implementação de sistemas que limitem o desen-volvimento de resistências cruzadas, tem que ser tomada emconsideração, tal como acontece nos Países ocidentais. Apossibilidade de modificar rapidamente o tratamento aoaparecerem os primeiros sinais de falência terapêutica – istoé, antes das mutações na base das resistências aos antiretro-virais estarem totalmente desenvolvidas – representa o crité-rio principal para reduzir o número de opções terapêuticas,sucessivamente inutilizáveis.

No que diz respeito às profilaxias das infecções oportunis-tas, a única inserida no protocolo é a subministração diáriado co-trimoxazol por seis meses nos doentes com CD4+ in-feriores a 200/mm3 na lista. De facto, não é oportuno fazer-se outras formas de profilaxia sistemática enquanto seaguarda por informações mais detalhadas sobre a prevalên-cia dessas infecções oportunistas nos doentes com SIDA naÁfrica subsariana.A elaboração do protocolo terapêutico que emerge dessasconsiderações parece muito simples e bastante homogénea.Deve-se considerar que os candidatos ao tratamento são natotalidade dos casos, pessoas que não foram submetidas aoutras terapias antiretrovirais e portanto a eficácia é po-tencialmente superior à obtida com os mesmos nos primei-ros doentes europeus e norte-americanos que na sua maio-ria vinham de numerosas experiências com esquemas te-rapêuticos que se revelaram sub-óptimos. Esta eficácia ob-serva-se a partir dos primeiros resultados do tratamentonos primeiros doentes africanos que tiveram a oportunida-de de recebê-lo17-19. A padronização e a difusão em grandeescala dos tratamentos apresenta-se ainda como uma pos-sibilidade futura de reduzir a emergência de resistências atéporque os doentes tendem a tomar quase sempre os mes-mos medicamentos.

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Tab. 2 - Esquemas terapêuticos incluídos nos protocolos DREAM

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4. O tratamento da mãe e a prevenção da transmissão vertical

Se a terapia nas pessoas com HIV/SIDA tem o objectivo decontrastar o progresso da infecção, nas mulheres com HIVem estado de gravidez tem também o objectivo de evitar atransmissão do vírus para o feto. Nesse sentido a carga viralassume um valor ainda mais relevante. De facto, representao elemento-chave que condiciona o risco de infecção do fetopor parte da mãe, embora este risco não seja o único. Napresença da mesma carga viral, de facto, existem diversosfactores de risco para a transmissão do HIV da mãe para acriança; devem ser recordados a subalimentação, a presençade úlceras genitais, de Doenças Sexualmente Transmissíveis(DTS), o rompimento prolongado das membranas, as lace-rações vaginais, e depois, sucessivamente ao parto a ama-mentação3-20-26. Todos estes elementos devem ser considera-dos e, se possível, é preciso intervir.É necessário abater a carga viral para menos de 1000 có-pias/ml para reduzir o risco de transmissão de modo consis-tente1. Na presença de um tratamento altamente eficaz co-mo a tri-terapia pode-se pensar em obter uma redução mé-dia de carga viral igual a um log por mês de terapia19. Issocomporta a necessidade de uma duração média do trata-mento pré-parto não inferior a dois meses para ter a razoá-vel certeza de se chegar abaixo de 1000 cópias/ml. Outroelemento que deve ser considerado ao desenhar o protocoloterapêutico de prevenção da transmissão materno-infantil é

34

a tendência para o parto prematuro típica das mulheres HIVpositivas. Tendo-se em consideração tudo isto, julga-se de-ver iniciar a terapia para todas as mulheres na 25ª semana.Para as mulheres que no momento da inscrição tiverem umacontagem dos CD4+ inferior a 200/mm3, ou uma carga viralsuperior a 55.000 cópias/ml (b-DNA 3.0), ou cuja situaçãoclínica corresponder ao terceiro nível do WHO clinical staging system, a terapia será iniciada antes da 25ª semana,mas sempre depois da 14ª semana de gravidez.A escolha do tratamento responde a critérios análogos, emmuitos aspectos, àqueles já ilustrados para os adultos/ado-lescentes. O esquema de escolha neste caso é zidovudina-la-mivudina-nevirapina, pela maior experiência relativa ao usodestes três medicamentos na gravidez1. Nas mulheres commenos de 8 gr/1OO ml de hemoglobina prefere-se o uso daestavudina. A estavudina foi implicada em três casos de fa-lecimento por acidose láctica de mulheres grávidas; nos trêscasos a doente tinha tomado estavudina desde o início dagravidez associada à didanosina16. Foram assinalados ou-tros casos de acidose láctica na gravidez também com outrosmedicamentos da NsRTI – em associação ou não – com a es-tavudina, mas não mortais3-16-27.A acidose láctica deve ser considerada um evento raro maspossível nas mulheres grávidas tratadas com este tipo de me-dicamentos. Todavia, a raridade do evento faz considerar in-justificada a exclusão da estavudina do armamento disponí-vel para a prevenção da transmissão materno-infantil, ex-cepto a sua associação com a didanosina que deve ser evita-da se não na ausência de alternativas. Análogas conside-rações podem ser feitas no que diz respeito à eventual toxi-cidade mitocondrial da NsRTI, considerando também quenão são referidos na literatura casos de falecimento por to-xicidade mitocondrial que se possam ligar ao uso destes me-dicamentos28-31.Durante a gravidez a gestante recebe um apoio nutricional(arroz, feijão, óleo, açúcar) e um suplemento polivitamínico,com o objectivo de contrastar a subalimentação e a anemia, re-duzir a quota de partos prematuros (vit A) e a incidência qua-li-quantitativa de baixo peso no nascimento. Além disso, con-

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siderando o stress para o organismo constituído pela infecçãode HIV, do ponto de vista proteo-energético este suplementoassume um papel central na sustentação da luta ao vírus31-34.Nas 72 horas sucessivas ao parto o recém-nascido recebeuma dose de Nevirapina xarope com o objectivo de protegê-lo no momento de maior vulnerabilidade no caso de ama-mentação natural.O tratamento farmacológico continua em doses plenas de-pois do parto nas mulheres que na inscrição correspon-diam aos critérios de terapia determinados pelo programaDREAM. No caso em que esta condição não subsista, a te-rapia é suspensa um mês depois do parto se se tiver a cer-teza que a mulher perdeu o leite. Para se criar condições deuma aleitação segura, será dado às mulheres um filtro pa-ra a água (cerâmica e carvão activado), um biberão e, pe-riodicamente, uma quantidade de leite artificial necessáriaà criança. Breves cursos de educação sanitária durante agravidez e uma instrução individual no momento do partotêm o objectivo de favorecer a aleitação artificial. A mãecontinua a receber apoio alimentar e vitamínico durante opós-parto. A partir de 4º-6º mês inicia o desmame dacriança que se conclui por volta do 12º mês.

Salvar o futuro de ÁfricaO tratamento das mães é uma das peculiaridades domodelo proposto através de DREAM. A oferta da te-rapia antiretroviral às mães com o objectivo de as tra-tar também depois do parto, é fundamental. É a únicamaneira para prevenir o aumento exponencial dosórfãos. Os órfãos do HIV já são estimados em cercade 14.000.000, dos quais 11 milhões vivem na Áfricasubsariana. Ser órfão em África não é simplesmenteuma condição desfavorável do ponto de vista humanoe psicológico. É um factor de risco. Risco de morrermais facilmente do que as outras crianças. Risco denão ir à escola porque a família não consegue garan-tir-lhes o necessário a fim de as matricular e de as fa-zer frequentar. A percentagem de crianças que fre-quenta a escola entre os órfãos diminui mediamente

37

em cerca de dois terços na África austral.Além disso a escolha de DREAM de dar às mães con-temporaneamente a prevenção para a transmissãomãe-filho e o tratamento para a própria doença, ga-rante uma melhor adesão ao programa. A fim de queos projectos de prevenção funcionem é necessário di-fundir entre as pessoas, e em primeiro lugar entre asmulheres, o desejo de lutar contra a SIDA e, sobretu-do, a esperança de que esta luta pode ser vencida.Hoje que tudo isto é possível com custos relativamen-te baixos, o tratamento das mães além de ser um im-perativo ético, é ainda uma escolha de bom senso.

5. Tratamento HAART em doentes com tuberculose emtratamento intensivo

A indicação para o uso da terapia para a infecção do HIV emdoentes em tratamento intensivo para a tuberculose diz res-peito àqueles que têm uma contagem de CD4+ inferior a 200:é absoluta para os doentes com menos de 50 CD4+/mm3, en-quanto depende da situação clínico-imunológica para aque-les com CD4+ superiores a 50, mas inferiores a 2001. Quan-do se inicia a subministração da terapia antiretroviral numdoente com infecção HIV em tratamento intensivo por TB,pode-se assistir a reacções paradoxais que são chamadas sín-drome da imuno-reconstituição35. Além disso as interacçõesentre medicamentos anti-turberculose e antiretroviral sãomuitas e devem ser consideradas se se quer conduzir contem-poraneamente os dois tratamentos36. Finalmente a subminis-tração contemporânea de terapia anti-TB e antiretroviral po-de criar confusão na assunção dos medicamentos. Por issofrequentemente prefere-se esperar os primeiros dois meses deterapia anti-TB antes de começar a subministração de medi-camentos antiretrovirais. Contudo, abaixo de 200 CD4+ arapidez de progressão da infecção é tal que torna frequente-mente fatal o adiamento da terapia. Enfim o controle dos do-entes com menos de 200 CD4+ deve ser muito frequente, so-bretudo se se decide não iniciar a terapia antiretroviral.

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No caso contrário, a indicação seria de substituir nos esque-mas de primeira linha a nevirapina por causa das suas inter-ferências com a rifampicina, medicamento quase sempre pre-sente nos esquemas terapêuticos anti-TB nos Países africanos.As alternativas porém colocam dificuldades não indiferentes:antes de tudo de adesão à terapia, devendo aumentar o núme-ro de comprimidos a tomar diariamente (na melhor das hipó-teses trata-se de o duplicar). Esta dificuldade diz respeito auma das principais alternativas, o abacavir 1, cuja formulaçãonum único comprimido com zidovudina e lamivudina é dis-ponível somente a preços triplicados (relativamente às fórmu-las com três medicamentos) nos Países em vias de desenvolvi-mento. Uma segunda alternativa, o efavirenz, levanta ummaior número de dúvidas por causa da dificuldade no uso, so-bretudo na população feminina em idade fértil, pelos seus jámencionados efeitos teratógenos 3: de facto, deve-se lembrarque esta tipologia de população representa mais de 50% daspessoas com infecção de HIV nos Países em vias de desenvol-vimento. Finalmente a terceira alternativa aconselhada, isto é,a substituição da nevirapina com saquinavir/ritonavir, é fre-quentemente pouco praticável por causa da sua escassa dispo-nibilidade. Por outro lado, o esquema terapêutico com nevi-rapina pode ser utilizado, embora com uma certa cautela au-mentando a dose diária, em relação à redução de cerca de umterço da bio-disponibilidade de nevirapina, quando é submi-nistrada contemporaneamente com a rifampicina 3. Esta es-colha, que salva as características de simplicidade de submi-nistração das formulações farmacológicas com nevirapina ede homogeneidade nos tratamentos, parece a mais oportuna,quando não é possível esperar a conclusão da fase intensiva detratamento da TB (primeiros dois meses). De facto, a coin-fecção TB-HIV tem uma prevalência muito elevada em Áfricae por conseguinte elevado é o uso da rifampicina: condicionara este uso a nevirapina constrangeria a reconsiderar as pri-meiras linhas de tratamento numa percentagem muito signifi-cativa dos casos de HIV candidatos à terapia, com o resulta-do de comprometer significativamente a praticabilidade domodelo proposto. A disponibilidade eventual de outras com-binações farmacológicas (em especial aquela com três NsRTI

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incluído o abacavir) num único comprimido, a preços compa-ráveis àqueles actualmente em vigor para as outras fórmulascom três medicamentos, poderia oferecer uma alternativa útilno tratamento da coinfecção TB-HIV.

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Capítulo 3

O programa DREAM e a luta contra a subalimentação

1. Background e justificação

Desde o início dos anos 80 que as intervenções humanitáriasda Comunidade de Sant’Egidio se caracterizaram por um em-penho constante na ajuda a populações em situações críticascomo guerras ou desastres naturais; este empenho significoumuitas vezes luta contra a fome e contra a subalimentação.As intervenções procuraram responder pontualmente às ne-cessidades evidenciadas: realizaram-se programas deemergência humanitária com distribuição de alimentos eapoio a centros de nutrição, terapêuticos e suplementares;noutras situações a intervenção realizou-se com programasde apoio agrícola distribuindo sementes e kits de utensíliospara retomar a cultivação; por fim, onde e quando a situaçãointerna do País o permitiu, realizaram-se programas de Saú-de Pública a longo prazo, orientados para a luta contra a su-balimentação e contra as doenças infecciosas. A Comunida-de de Sant’Egidio entendeu em sentido lato a luta contra a su-balimentação: da prevenção ao tratamento, do controlo dasubalimentação proteico-energética às formas mais ocultasdos déficits de micronutrientes. Foi sempre evidente que erafundamental combater a fome e a subalimentação para im-pedir as possíveis epidemias nos momentos críticos dum po-

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vo. No programa DREAM Sant’Egidio recolheu a herança des-ses anos de luta contra a fome e contra a subalimentação eagora talvez tenha que enfrentar um desafio ainda maior eem parte desconhecido: o binómio subalimentação e in-fecção por HIV/SIDA. No centro deste desafio existe no en-tanto a consciência de que nos Países da África subsariana amaioria da população é vulnerável a ambas as condições eque entre elas existe um sinergismo ainda pouco indagado emuito perigoso em termos de vidas humanas e de deteriori-zação da vida social e comunitária.

2. Subalimentação, infecções e epidemia HIV/SIDA

Na África subsariana, além de se concentrarem cerca de 30milhões de pessoas com HIV/SIDA, a maioria da populaçãovive sob a ameaça da pobreza e da insegurança alimentar.

Tab. 1 – Características de vulnerabilidade de alguns Países da África subsariana atingidos por carência alimentar e pela epidemiaHIV\SIDA (Fonte dos dados: UNDP/UNAIDS/FAO)

País % de Adultos Pobreza (% de % Crianças % decom HIV população que subalimentadas (0-5 população

vive com menos anos com peso subalimentadade 2$ por dia) por idade<2 Zscore)

Malawi 15% 76% 25.4 % 33%Zâmbia 21% 87% 25.0 % 50%Moçambique13% 78% 27.0 % 63%Tanzânia 17% 50% 29.0 % 47%

Nota-se que uma grande faixa da população africana é ex-tremamente vulnerável aos efeitos independentes ou sinergé-ticos da subalimentação e da infecção por HIV/SIDA.

O conjunto subalimentação, infecções e epidemia porHIV /SIDA.Em 1968 a comunidade científica internacional reco-nhece, com razoável clareza, a relação sinérgica que li-ga o estado de nutrição com as infecções e como as

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carências nutricionais, sobretudo as carências múlti-plas, aumentem a letalidade, a severidade e a duraçãode muitas doenças infecciosas. Consequentemente osprogramas de Saúde Pública foram fortemente orien-tados para intervir em ambas as direcções: corrigir osestados de subalimentação e combater as infecções.Além disso, a subalimentação é considerada como aresultante de uma combinação de doenças infecciosase de carências alimentares que interagem mutuamentee mutuamente se reforçam.A subalimentação baixa as defesas imunitárias e au-menta o risco e a severidade das infecções. Emborauma dieta inadequada possa sozinha constituir causade morte e paralelamente, as doenças infecciosas pos-sam ser letais independentemente do estado nutricio-nal, nos Países pobres a causa de morte é mais fre-quentemente devida à interacção entre um intake in-suficiente e uma patologia infecciosa. O processo in-feccioso exacerba a perda de nutrientes quer devido àresposta metabólica do hóspede quer devido à perdade tecidos tais como os intestinais. Estes factores pio-ram a subalimentação e provocam um dano ulterior àsdefesas do organismo. Este ciclo é responsável pelasaltas taxas de mortalidade e de morbosidade das po-pulações africanas altamente expostas a doenças in-fecciosas e a carências alimentares. A natureza com-plexa destas interacções torna realmente difícil distin-guir a causa do efeito. Estas considerações levam a re-flectir sobre as grandes dimensões que a epidemia doHIV/SIDA assume na África subsariana e, apesar dese saber que as populações mais pobres e subalimenta-das tendem a ser as mais atingidas pelo HIV, mostramclaramente como a subalimentação é um dos factoresde risco decisivos para a difusão da epidemia.

O círculo vicioso que liga subalimentação, SIDA, déficit dosistema imunitário, surto de outras doenças infecciosas, de-senvolve-se com grande agilidade em ambientes favoráveiscomo os das frágeis sociedades africanas provocando anual-

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mente milhões de mortos.

Figura 1 . O círculo vicioso que une HIV\SIDA, subalimentação, outras infecções e sistema imunitário demonstra a potente interacção das três variáveis. (Fonte: WR Beisel 1996)

Evidencia-se que:• O HIV inicia o ciclo enfraquecendo o sistema imunitário• O déficit imunitário leva a um incremento das doenças in-

fecciosas que pioram a subalimentação.• A subalimentação leva a um ulterior déficit do sistema imu-

nitário cuja fraqueza piora os efeitos da infecção por HIV.• O ciclo acelera a progressão da infecção por HIV em SIDA.

3. Os objectivos de DREAM para combater a subalimentação

DREAM, enquanto programa de Saúde Pública, tem comoprioridade a interrupção do círculo vicioso que liga a in-fecção por HIV/SIDA ao sistema imunitário e à subalimen-tação.É fundamental para DREAM diminuir este círculo viciosoatravés de uma luta adequada contra a subalimentação como fim de conseguir um bom estado de nutrição das popu-lações em risco ou de quem já vive com o HIV/SIDA.É evidente que uma boa alimentação não trata a SIDA masconstitui uma defesa terapêutica fundamental e complemen-

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tar à HAART: vai ajudar a manter e a melhorar as condiçõesnutricionais e o estado de saúde de quem vive com o HIV/SI-DA retardando a progressão do HIV em SIDA, impedindo asinfecções oportunistas e melhorando a qualidade de vida dosdoentes.O resultado mais frequente da infecção por HIV/SIDA é a per-da de peso, a forte redução do tecido muscular e a conse-quente diminuição da sobrevivência dos doentes. As dimen-sões desta perda de peso são dramáticas: uma pessoa infecta-da por HIV/SIDA pode perder cerca de 30-50% da sua massacorpórea antes de sucumbir à doença. Uma das expressõesmais comuns e temidas da doença é a Wasting Syndrome cu-jos sinais clínicos são a involuntária perda de peso superior a10% num mês, a diarreia crónica com mais de duas eva-cuações por dia, a febre e uma marcada astenia desde há pelomenos 30 dias; esta síndrome, que em 1987 foi inserida na lis-ta das patologias ligadas à SIDA, desfigura o corpo do doen-te, reduz as suas capacidades cognitivas impedindo-lhe qual-quer tipo de vida social e, sobretudo, multiplica o risco demorte. Em África a Wasting Syndrome foi reconhecida preco-cemente e a infecção por HIV/SIDA foi logo identificada co-mo a “slim disease”. Sabe-se que a primeira causa da perda depeso nas pessoas com HIV é uma alimentação insuficiente: adieta é quase sempre hipocalórica e hipoproteica perante asnecessidades metabólicas que aumentam devido à própria in-fecção.

As necessidades energéticas e proteicas das pessoascom HIV/SIDA aumentam.A infecção por HIV aumenta as necessidades energé-ticas:Para um adulto HIV positivo aconselha-se um aumen-to de 10-15% da quota calórica.É necessário fornecer uma quota adicional de 400 Kil-cal por dia para os homens e de 300 kilcal por dia pa-ra as mulheres.

A infecção por HIV aumenta as necessidades proteicas:Para um adulto HIV positivo aconselha-se um aumen-

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to de 50- 100% da quota proteica. É necessário passar de um intake proteico recomenda-do para a população sã de 0.8-1.0 g/kg de peso corpó-reo para 1.2-2.0 g/kg de peso corpóreo.Isto traduz-se para um adulto de 70kg numa quotaproteica por dia que varia entre os 84 e 140 gramas.Este amplo range de intake proteico recomendado,depende obviamente da possibilidade e da capacidadedo doente de consumir uma dieta com um tão alto te-nor proteico. (Fonte Woods 1999)

A progressão da doença é, além disso, associada a carênciasde micronutrientes tais como a vitamina A e o zinco. Rele-vou-se um aumento das necessidades de vitaminas A,C,E,B6, selénio e zinco em pessoas infectadas por HIV/SIDA.Estão ainda em curso estudos para estabelecer os níveis ade-quados de intake destes e doutros micronutrientes mas já seaconselha há muito tempo uma alimentação que aumente asua assunção quotidiana. No que diz respeito ao déficit devitamina A está confirmado que ele expõe a um maior riscode transmissão vertical enquanto que são necessários aindaoutros estudos para se compreender o papel de outros mi-cronutrientes ou dos déficits nutritivos múltiplos na trans-missão vertical.Em conclusão, no tratamento e na prevenção do HIV/SIDA,individualiza-se um espaço para a terapia nutricional e oprograma DREAM inseriu-o no seu percurso preventivo eterapêutico como parte integrante da intervenção.

Os objectivos desta terapia nutricional, de acordo com as re-comendações da FAO incluídas no manual para o apoio nu-tricional a pessoas com HIV/SIDA, podem resumir-se nos se-guintes pontos:

• Manutenção do peso corpóreo e da força física• Melhoria do estado nutricional com restabelecimento das

perdas durante os episódios infecciosos• Garantir níveis adequados de assunção de cada nutriente

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sobretudo de vitaminas e doutros micronutrientes com im-pacto no sistema imunitário

• Melhoria e manutenção das funções do sistema imunitário• Retardar a passagem do HIV em SIDA• Melhoria da resposta aos tratamentos farmacológicos• Correcta gestão dietética de sintomas ligados à doença tais

como: anorexia, distúrbios digestivos e má absorção• Manutenção da capacidade de trabalho, da performance

física e da autonomia de quem vive com HIV/SIDA.

4. A acção de DREAM para o apoio nutritivo a pessoas comHIV/SIDA

Educação para uma alimentação sã e equilibrada

Todos os serviços de DREAM têm espaços e momentos de-dicados à educação sanitária e sobretudo à que promoveuma alimentação sã e equilibrada; os educadores que são pe-riodicamente formados, possuem um instrumento originalpara trabalharem com eficácia: o livro “Como vai a saúde”.Este texto permite estudar e aprender a gerir a sua própriasaúde e alimentação, mesmo a quem não sabe ler. As sessõesrealizam-se em várias ocasiões, no day hospital, no centromaterno-infantil (para também aprender e consolidar osconhecimentos de base sobre a nutrição da criança) e às ve-zes também em casa dos doentes envolvendo a família e osvizinhos. Cada encontro com os doentes pode ser uma oca-sião para veicular informações e conselhos sobre a forma demelhorar a sua alimentação e a higiene dos alimentos. Quemé que se encarrega da educação alimentar? Todos os colabo-radores de DREAM têm conhecimentos sobre isso mas apromoção da alimentação correcta está sobretudo a cargodos activistas. Alguns activistas são pessoas com HIV/SIDA,doentes de DREAM, que experimentaram a eficácia do pro-grama e que se empenham no interior do mesmo a ajudar osoutros. A sua presença tem uma influência positiva sobre osoutros e encoraja quem tem dificuldade em readquirir espe-rança e vontade na luta contra a doença.

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Por fim alguns argumentos como o controlo de sintomas taiscomo a diarreia, a náusea, a anorexia e o vómito devidos àdoença ou à terapia, são tratados pelos médicos e pelos en-fermeiros.

A avaliação e a monitorização do estado nutricional

DREAM propõe uma avaliação simples que integra infor-mações de carácter alimentar, antropométrico, clínico e delaboratório.Anamnese nutricional e exame clínico: O médico efectua umcuidadoso inquérito sobre a história alimentar do doente eavalia a quantidade e a qualidade da dieta procurando indi-vidualizar eventuais erros, carências e necessidades educati-vas e de assistência. Durante o exame clínico assinalam-setambém sinais e sintomas tais como: anorexia, naúsea, vó-mito, diarreia, esteatorreia, disfasia, etc.Parâmetros antropométricos: A medição do peso, da alturae o cálculo do BMI são elementos fundamentais e deve serefectuada periodicamente para permitir a sua constante mo-nitorização. A medida da circunferência do braço e da plicatricipital integra-se nos parâmetros essenciais para umamelhor avaliação da composição corpórea. Dá-se especial atenção ao levantamento correcto destes parâ-metros através dum ajuste periódico dos instrumentos. Paraas crianças e de acordo com as indicações da UNICEF, a ava-liação antropométrica é efectuada, sobretudo nos primeirosdois anos de vida, com o cálculo do peso por idade em re-lação aos valores de referência NCHS/WHO monitorizandoo crescimento com a utilização da curva de crescimento.Parâmetros bioquímicos: O laboratório fornece indicaçõesde rotina sobre a albuminemia evidenciando estados de gra-ve subalimentação proteico-energética; os resultados do he-mograma permitem avaliar a anemia. Pedem-se parâmetrosespecíficos para avaliações mais aprofundadas sobretudopara as que se referem às interacções entre metabolismo e te-rapia HAART.O suporte informático: elemento essencial de DREAM, aju-da o médico na avaliação do estado nutricional e na sua mo-

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nitorização, integrando a leitura dos dados antropométricoscom os de outros parâmetros clínicos e nutricionaís, forne-cendo a visualização dos indicadores antropométricos escol-hidos em relação aos pontos de cut-off individuados peloscreening dos sujeitos a elevado risco de subalimentação. No fim deste percurso de avaliação o doente é inserido pelomédico num itinerário nutricional para optimizar a sua die-ta e o seu estado de nutrição.

O apoio alimentar às pessoas com HIV/SIDA e às suas fa-mílias

DREAM decidiu dar alimentos às pessoas com HIV/SIDA eàs suas famílias para garantir segurança alimentar e paracontribuir para uma dieta sã e equilibrada.Todos os doentes DREAM, com base na avaliação do seu es-tado nutricional e das suas necessidades sociais e familiares,são inseridos no itinerário de assistência alimentar para si epara a sua família.

As modalidades escolhidas por DREAM para melhorar adieta das pessoas com HIV/SIDA e das suas famílias são :

1. Entrega mensal de alimentos, como rações secas paralevar para casa.

2. A distribuição de pequenas refeições durante os dayhospital e as visitas à Maternidade.

3. Entrega de refeições e de integradores nutricionais noHospital para os doentes internados.

O programa DREAM decidiu dar alimentos que fazemparte da dieta local e que completam as suas necessidadesnutricionais.

Tab. 2 – Os alimentos mais frequentemente distribuídos pelas famíliaspor DREAM.

Cereais Legumes e nozes Mistura de farinhas e óleos fortificados

Arroz Ervilhas Corn Soy Blend

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Milho e Farinha de Milho Lentilhas Wheat Soy BlendBiscoitos doces Feijões Óleo de soja

Amendoins

A quantidade distribuída é calculada segundo as dimensõesda família, as condições económicas da mesma, o número eas condições de saúde das pessoas com HIV/SIDA que delafazem parte.Cada distribuição é acompanhada por uma informação cor-recta sobre as características nutritivas e as melhores moda-lidades de conservação e de cozedura de cada alimento di-stribuído. O pessoal DREAM tem o cuidado de dar receitase conselhos para melhorar o gosto e manter as qualidadesnutritivas do alimento. Por fim, recolhem-se com regulari-dade as opiniões e as ideias dos beneficiários acerca do graude aceitação e de agrado dos alimentos distribuídos.

A cadeia armazenagem-transporte-distribuição dosalimentos.Para DREAM uma gestão higiénico-sanitária correctada cadeia armazenagem-transporte-distribuição dosalimentos é um requisito fundamental. Tem-se um cui-dado especial para garantir a boa conservação dos ali-mentos. O armazém e os locais onde se preparam edistribuem os alimentos devem ser idóneos e segurospara evitar eventuais danos de qualquer origem nosprodutos. Os alimentos distribuídos devem ser todosde elevada qualidade nutricional e a fonte de prove-niência deve dar garantias de salubridade e de segu-rança do produto com base nas Normas Internacio-nais de Higiene e de Segurança dos Alimentos.

Os suplementos com vitaminas e outros micronutrientes, ocounselling nutricional

A prescrição e o controlo dos suplementos vitamínicos e deoutros micronutrientes é dever do médico. Portanto todos ossuplementos são subministrados gratuitamente e sob o con-

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trolo médico, durante um período limitado às reais necessi-dades e, de qualquer modo, até à reconstituição dos depósi-tos corpóreos.Outro dever do médico é o counselling nutricional que develevar a uma correcta gestão de sintomas e de sinais nutriti-vos tais como a anorexia, diarreia, naúsea e vómito, esto-matite e disfagia, secura da boca, constipação etc. causadasquer pela doença quer pelos efeitos adversos e colaterais daterapia HAART e/ou das outras terapias. O encontro com odoente é também orientado para intervir numa específica si-tuação nutricional e terapêutica, para evitar os alimentosque interfiram com a terapia e aumentar o consumo de ali-mentos ou o consumo de vitaminas e minerais destruídos pe-las terapias farmacológicas.

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Capítulo 4

A organização dos serviços

1. A assistência domiciliária

A assistência domiciliária é dedicada aos doentes que devidoàs suas condições clínicas não se podem deslocar aos ser-viços de consultório e de day hospital. Este serviço, dirigidoaos doentes clinica e socialmente mais débeis, exprime a es-colha de garantir o tratamento a todos. Nos Países em via dedesenvolvimento, chegar aos centros de saúde é ainda maisdifícil para aqueles doentes que não têm as energias e os re-cursos para o fazer autonomamente: às dificuldades detransporte, às carências estruturais dos serviços públicosnão dimensionados com as necessidades reais por insuficiên-cia de recursos, junta-se – muitas vezes de maneira determi-nante – a condição de debilidade económica de muitos habi-tantes. Portanto este serviço constitui a possibilidade con-creta de fazer também chegar o tratamento onde nunca che-garia, garante a todos os doentes o direito à saúde, permitevencer o isolamento a que muitos estão relegados, reconstróiuma rede de relações pessoais, envolve as famílias nos pro-cessos de tratamento e de recuperação.

A organizaçãoA sede do serviço de assistência domiciliária está inserida namesma estrutura do day hospital: de facto é importante umaestreita ligação entre estes dois serviços para facilitar atransferência de um doente de uma modalidade assistencialpara a outra. Nos primeiros meses da sua actividade DREAMassistiu a uma rápida deslocação dos doentes do regime deassistência domiciliária para o de day hospital: a melhoriadas condições clínicas, a recuperação da autonomia de loco-

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moção, a reconquistada esperança de vida, permitiram quemuitos tenham podido fazer este primeiro passo.

A equipa de assistênciaA equipa é composta por enfermeiros, assistentes domiciliá-rios e por um coordenador sócio-sanitário. A todos se exige ese fornece uma formação específica no campo da assistênciadomiciliária a pessoas com SIDA. O serviço tem o apoio deum médico para os aspectos diagnóstico-terapêuticos.

O acessoO serviço de assistência domiciliária acolhe os doentes residen-tes numa área próxima da sua sede. Os doentes são assinaladospelos familiares, pelas estruturas hospitalares, pelos centros desaúde, pelos assistentes do serviço existentes no território.

Os serviços oferecidosOs serviços respondem às necessidades provenientes de umaavaliação multidimensional que tem em consideração ascondições económicas e sociais da família no seio da qual odoente está inserido, as condições clínicas e as capacidadesfuncionais resíduas do próprio doente. Ao estruturar esteserviço, teve-se em conta o drama vivido por muitas famíliasque têm no seu seio um ou mais doentes. Redução dos re-cursos económicos, subalimentação, impossibilidade de pro-ver à manutenção e à higiene ordinária da própria habi-tação, falta de registos civis, abandono escolar, impossibili-dade de acesso mesmo aos tratamentos de base: o conjuntodestas circunstâncias é muitas vezes um dado de partida e aterapia domiciliária associa-se com intervenções destinadasa procurar uma sustentabilidade indispensável para a me-lhoria das condições de vida e para a aplicação da terapia. Os serviços contemplados pelo programa são:– avaliação da situação social;– avaliação da situação sanitária;– assistência doméstica (limpeza da casa, preparação das re-feições, desinfecção da água, fornecimento de filtro para aágua);– apoio social para a escolaridade dos menores, resolução de

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questões legais e burocráticas, gestão da habitação;– transporte do doente para estruturas sanitárias para con-sultas médicas e exames diagnósticos;– educação sanitária e counselling ao doente e à família;– integração quantitativa e qualitativa da alimentação dodoente e da família;– serviços de cuidado e de higiene da pessoa;– serviços de enfermagem ao domicílio;– consultas médicas;– fornecimento de medicamentos antiretrovirais e de medi-camentos de base.

Modalidades operacionais1. Durante a primeira visita domiciliária recolhe-se a anam-nese do doente, efectua-se uma primeira avaliação clínica,avaliam-se as condições da habitação, as condições sociais enutricionais. Contextualmente programam-se as análises, ocounselling, a consulta médica e outros eventuais controlosclínicos.

2. Durante o encontro semanal da equipa sócio-sanitária,efectua-se uma avaliação global de cada doente definindo-seo número das visitas semanais dos assistentes e a tipologiadas intervenções.

3. Cada assistente sócio-sanitário que vai a casa do doente,regista na secção social da ficha clínica a intervenção efec-tuada, assinala ao médico eventuais modificações do estadode saúde, refere ao coordenador do serviço eventuais mu-danças das condições sócio-habitacionais.

O programa DREAM atribui uma grande importância à re-lação que se estabelece entre os assistentes e os doentes. NosCursos de Formação sublinha-se quanto é necessário ter omáximo respeito quando se entra nas casas dos doentes como delicado dever de cuidar de todos os aspectos precedente-mente descritos. A cortesia, a discrição, a delicadeza quandose propõem soluções e intervenções, são fundamentais parao respeito pela dignidade de cada um e para o bom êxito do

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programa.

2. O Day Hospital

O serviço de day hospital destina-se a doentes seropositivosou com SIDA declarada. A população que acede ao serviçoé composta seja por adultos seja por crianças.

A organizaçãoA sede do serviço está dotada de:a) uma sala de espera para os doentes equipada com cadei-ras e bancos para garantir um bom comfort;b) uma sala de recepção perto da entrada, dotada de com-putador para a recolha dos dados;c) uma sala para as consultas médicas;d) uma sala para o counselling;e) uma sala para os testes e a colheita de sangue;f) um espaço para a farmácia;g) um armazém onde são conservados os alimentos para oapoio nutricional;h) uma sala de reuniões, ou seja, uma sala polivalente quepode também ser utilizada como sala de reuniões.

A equipa de assistênciaNo day hospital trabalham alguns assistentes sanitários esociais (médicos, enfermeiros, operadores sociais). Os as-sistentes recebem uma formação contínua e são coorde-nados por um responsável do team de direcção que, comojá foi dito, se caracteriza pelo elevado profissionalismoespecífico obtido na Europa e aperfeiçoado in loco, comuma forte integração entre todos os elementos do team.Uma vez por semana faz-se uma reunião de grupo paradiscutir os casos clínicos e as problemáticas relativas aoserviço.

O acessoOs doentes acedem ao day hospital espontaneamente ou as-

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sinalados por médicos do serviço sanitário. Um dos obje-ctivos do programa DREAM é favorecer o tratamento denúcleos familiares completos.

O percursoNo início há a recepção-espera num espaço predisposto, quepode ser um jardim ou uma sala. Durante a espera os opera-dores sociais do day hospital procuram criar um ambientecordial e tranquilo: oferece-se bebidas e água fresca aos do-entes, conversa-se, propõe-se a leitura do livro “Como vai asaúde” (Guerini e associati editore - Milano-1999) o curso deeducação sanitária de base da Comunidade de Sant’Egidio,para introduzir conceitos que depois vão ser necessários.A seguir o doente passa para a sala de recepção. Se se tratada primeira vez os assistentes recolhem os dados civis dapessoa e abrem a ficha clínica. Dá-se uma atenção especial àtradução: de facto há muitas pessoas que têm necessidade damediação dos assistentes para as línguas locais.Uma vez aberta a ficha clínica, um enfermeiro propõe ao do-ente o teste HIV (counselling pre-test) na sala predispostapara esse fim. Os que resultam negativos no teste são convi-dados para o counselling e são informados sobre as vias detransmissão da doença e sobre as normas de prevenção. Os que resultam positivos no teste são convidados para ocounselling e, uma vez informados sobre o seu estado de sa-úde, são convidados para participar no programa DREAM.É-lhes entregue um cartão com o seu próprio código ID (nú-mero de identificação unívoco), e com os números de telefo-ne do centro para onde se pode telefonar para qualquereventual problema, cartão esse que se aconselha a conservarcom cuidado.Após o consentimento informado, o doente vai tirar sanguepara as primeiras análises e o coordenador do serviço pro-grama a sua primeira consulta médica. Com base nos resultados de laboratório e no exame clínico,o médico escolhe o percurso terapêutico segundo os proto-colos DREAM. A simplificação da comunicação e dos pro-cessos é um elemento decisivo para a eficácia de toda a in-tervenção. Como já se disse, problemas de língua, de dificul-

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dade ou impossibilidade de ler, falta de hábito relativamentea instruções escritas e a tomar nota das coisas a fazer, podemtornar-se – se não se der uma atenção especial a como trans-ferir informações – num obstáculo insuperável. Por isso epara simplificar as consultas seguintes, entrega-se ao doenteum cartão de cor diferente para cada tipo de encontro (ver-melho para a colheita de sangue, amarelo para o apoio nu-tricional, verde para a consulta médica, azul para os medi-camentos). Assim o doente vai ao centro para tirar sangue,para as consultas médicas, para retirar os medicamentos,para o apoio nutricional. Um cuidado especial deve ser dado à distribuição da terapia.Cada doente recebe os medicamentos em pacotinhos nomi-nais com a indicação também simbólica da hora a que os de-ve tomar (o sol para a assunção da manhã, a lua para a da noi-te). Ao mesmo tempo é também entregue um pequeno saco deplástico com fecho hermético para uma conservação correcta.A ficha clínica é informatizada.

A privacidade (Privacy)Embora se trabalhe numa situação de emergência sanitá-ria, nos centros de diagnóstico e de tratamento e nos la-boratórios que aderem ao programa DREAM requer-seuma atenção especial para a salvaguarda da privacy.*Nos centros de diagnóstico e de tratamento o teste e ocounselling são efectuados por assistentes sanitáriosvinculados pelo segredo profissional. A ficha clínica es-tá concebida de maneira a garantir acessos separadospara o pessoal sanitário e para o pessoal sócio-assisten-cial: desta forma os dados relativos à seropositividade eao estado da doença permanecem reservados.Para o melhoramento da compliance (adesão ao progra-ma diagnóstico-terapêutico) pede-se autorização ao do-ente para uma visita domiciliária ou para a utilização donúmero do telefone indicado caso não se apresente nosencontros marcados pelo centro.*Nos laboratórios de análise, no momento da acei-tação do sangue, atribui-se um número de identifi-cação a cada amostra: evita-se assim o tratamento de

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dados pessoais e a possível consequente difusão de no-tícias reservadas.*A informatização dos dados, a sua recolha, o enviopara o arquivo centralizado para a realização do ser-viço de tele-medicina fazem-se utilizando unicamenteos códigos ID. O software cripta automaticamente osdados pessoais do doente: deste modo garante-se amáxima discrição apesar de se fazer viajar dum extre-mo ao outro do mundo as informações úteis para amelhoria do diagnóstico e do tratamento.

3. O centro de saúde materno-infantil: prevenção da trans-missão vertical

Este serviço efectua-se junto das maternidades situadas noscentros de saúde e tem como objectivo testar as mulheresgrávidas, prevenir a transmissão mãe-filho, tratar as mãessegundo os protocolos pré-estabelecidos (cfr cap. 2). Todasas mulheres que se dirigem ao centro de saúde no momentoda gravidez, são informadas sobre a existência do programaDREAM.

A organizaçãoO centro de saúde materno-infantil tem também uma estru-tura mínima que corresponde às necessidades funcionais: a) uma sala de espera adequadamente equipada com cadei-ras e bancos;b) uma sala para o teste HIV e para o counselling;c) uma sala para a colheita do sangue;d) uma sala para a consulta médica e para a entrega dos me-dicamentos;e) uma farmácia.

A equipa de assistênciaÉ composta, como para os outros serviços, por médicos, en-fermeiros, assistentes sociais. É aconselhada a presença de umenfermeiro e de um médico com competências pediátricas.

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O acessoAs mulheres grávidas que se dirigem ao centro de saúde paraas consultas pré-natais são informadas sobre a possibilidadede aceder ao serviço: horários, características e gratuidade.

O percursoUm enfermeiro qualificado efectua o counselling pré-teste,no qual a mulher é informada sobre as vias de transmissãoda doença, nomeadamente de mãe para filho. Também éinformada sobre a existência do programa DREAM sobre-tudo em relação à oportunidade e à possibilidade de rece-ber todos os tratamentos necessários no caso de seropositi-vidade.Aquelas que o desejam submetem-se ao teste HIV. Nestegrupo de população DREAM registou uma compliance pró-xima dos 100%: uma confirmação da eficácia da comuni-cação unida à possibilidade efectiva de apoio terapêutico emcaso de necessidade. É um dado particularmente encoraja-dor que não tem muitos precedentes e analogias noutras ex-periências africanas.As mulheres que resultam positivas no teste são enviadas aocounselling, são informadas sobre o seu estado de saúde econvidadas para participar no programa DREAM que lhespermite ser tratadas com medicamentos antiretrovirais eprevenir a transmissão à criança.A mulher que decide participar no DREAM vai tirar sanguee faz a consulta médica. Com base nos resultados clínicos e de laboratório o médicoescolhe o percurso terapêutico segundo os protocolos pré-estabelecidos. Desde o momento da entrada no programa e durante os me-ses seguintes da gravidez, a mulher é constantemente segui-da até ao momento do parto. Acede ao serviço para as con-sultas médicas, para tirar sangue, pode retirar os medica-mentos, recebe instruções para a aleitação artificial e apoionutricional.Depois do parto o serviço toma a seu cargo quer a mulherquer a criança.

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A complianceA adesão à terapia foi considerada durante muito tem-po um dos principais obstáculos para a introdução daterapia antiretroviral nos Países com recursos limita-dos. A experiência de DREAM indica uma estrada efi-caz e possível para ultrapassar o problema da adesãoàs terapias e desfazer estas preocupações. Nos seusprimeiros meses de vida DREAM registou uma com-pliance muito elevada. Estes resultados tão encoraja-dores não são casuais, mas têm raízes na cuidada co-municação de mensagens positivas.1. A seropositividade não é uma condenação: na fasedo teste e do counselling, explica-se a todos os doentesque hoje em dia os medicamentos existentes permitemum tratamento eficaz e garantem um bom standard devida. Graças à terapia, seropositividade já não signifi-ca uma condenação definitiva. 2. DREAM garante a terapia a todos gratuitamente.3. Nenhum doente é deixado sozinho, mas é sempreacompanhado no seu itinerário clínico-diagnóstico:recebe explicações sobre o tipo de análises que devefazer e como elas são importantes para identificar a te-rapia mais eficaz; é ajudado na assunção regular dosmedicamentos através da máxima simplificação da te-rapia; é convidado para se dirigir ao centro ou telefo-nicamente, se tiver possibilidade, ou pessoalmente,sempre que surja algum problema. 4. A garantia da discrição e do respeito com que todossão rodeados, a cortesia e a disponibilidade dos assis-tentes, a inserção num ambiente agradável e acolhe-dor, são motivos que ajudam a voltar. 5. A esperança de vida recuperada, a rápida melhoriadas condições clínicas, a possibilidade de muitos reto-marem uma vida social normal e de trabalho, repre-sentam um testemunho e um incentivo para todo oambiente onde vive o doente e são a melhor garantiapara a adesão aos programas de prevenção.

O tratamento das mulheres grávidas

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DREAM privilegia as mulheres grávidas e o par mãe-filho: é a escolha para o futuro de África.As mulheres são encorajadas para se submeterem aoteste com a segurança de que receberão tratamentos e aesperança de que terão um filho são, livre do vírus HIV.O apoio nutricional é um suporte fundamental paraenfrentar o delicado período da gestação e é também,muitas vezes, uma ajuda para sustentar os outros fi-lhos. Durante todo o período da gravidez os contactos como centro constituem uma ocasião para receber conse-lhos, apoio, encorajamento, amizade, para mulheresnum período difícil da vida, muitas vezes sem o apoiodos homens (falecidos, ausentes por causa do traba-lho, etc).Uma das principais preocupações é a de explicar às fu-turas mães a necessidade da aleitação artificial: cursosbreves de educação sanitária são eficazes para adquirirfamiliaridade com filtros de água, biberões, posolo-gias dos preparados de leite em pó.Encontrar durante a gravidez outras mulheres queestão a viver a mesma experiência, vê-las aleitar artifi-cialmente, pode ser uma ocasião, sempre com a ajudados assistentes do centro, para vencer temores e per-plexidades.Quando próxima do parto, cada mulher recebe a im-portante dotação de base: o filtro da água, o biberão,o leite em pó juntamente com uma ficha que represen-ta, com desenhos e uma gráfica simples e clara, as ins-truções a seguir. É um dispositivo de segurança não se-cundário do programa: algumas mulheres podem nãoter possibilidade de ir ao centro no momento do partoe devem, de qualquer forma, estar prontas para pôrem prática o que aprenderam para manter indemne dovírus HIV a criança que nasceu sã. No entanto todas as mulheres sabem que é importan-te ir ao centro nos primeiros três dias a seguir ao par-to: o recém-nascido tem de receber a terapia específicae todos os cuidados de que eventualmente precisa.

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A primeira ida da mãe com a criança recém-nascida aocentro DREAM sublinha de forma apropriada (festa,presentes) o novo nascimento e a vitória contra o víruso que contribui para estreitar relações que são depoisdecisivas durante todo o tratamento.

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Capítulo 5

O laboratório de biologia molecularno tratamento antiretroviral

em África

1. Introdução

No âmbito do programa DREAM a diagnóstica assumeuma relevância particular, entendida seja como diagnósticade I nível, seja como diagnóstica avançada, como por exem-plo a quantificação da carga viral e a avaliação da popu-lação sub-linfocitária CD4+.A imuno-fenotipização leucocitária no controle da infecçãopor HIV no Ocidente é de facto rotina há já bastante anos,mas em África esta possibilidade, no âmbito dos serviçosoferecidos pelos sistemas sanitários nacionais, é muito limi-tada – se não ausente – na grande maioria dos Países. Con-tudo, dispor de uma contagem segura do número de CD4+presentes no sangue do doente, representa hoje um factor in-dispensável na subministração da terapia antiretroviral. O quadro clínico exacto de um doente com HIV compõe-se,além das observações puramente clínicas próprias do médi-co, também de resultados analíticos que devem ser sólidos eseguros.Assim também as metodologias de biologia molecular quemedem o DNA ou o RNA viral permitem controlar eficaz-mente a terapia em sujeitos tratados com medicamentos queinibem a reprodução do vírus.Por isso o programa DREAM inclui o laboratório de Biolo-gia Molecular como suporte específico do serviço de diag-nose e tratamento do HIV.

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As investigações de laboratório que se julgam necessárias pa-ra este fim são portanto aquelas que permitem um controlo daterapia e dos possíveis efeitos tóxicos interligados e prevêem oaperfeiçoamento e a utilização de várias técnicas analíticascom diferentes níveis de complexidade e especialização.O primeiro nível prevê a determinação diligente do hemo-grama e da completa fórmula leucocitária. Este exame é cru-cial pela utilidade do relatório final dada a característica doHIV de atacar e matar especialmente os linfócitos CD4+, eainda pelo controle dos efeitos tóxicos de medicamentos deprimeiro emprego como a zidovudina.O segundo nível corresponde à necessidade de controlar oestado de funcionalidade renal e hepática e de medir a con-centração de íons específicos como o Fe++.O terceiro nível prevê a contagem instrumental em platafor-ma dupla das sub-populações linfocitárias, especificamenteCD4+ e CD8+, suporte fundamental para controlar a tera-pia antiretroviral e o estado de saúde do doente.O quarto nível de especialização consiste na aplicação dasmetodologias analíticas necessárias para a quantificação dacarga viral plasmática. Este parâmetro é um índice do estadode infecção e com a contagem dos CD4+ constitui um dosparâmetros centrais na avaliação da terapia a subministrar.

A classificação executada não pode ignorar outros trabalhosde laboratório que, embora não catalogáveis em termos deespecialização e complexidade, contribuem para a validadedo serviço prestado pelo próprio laboratório. Entre estes po-de-se citar:1. a possibilidade de executar testes rápidos de seropositivi-dade no sangue, plasma ou soro;2. a possibilidade de produzir água destilada de grau analíti-co para as diluições e as preparações previstas pelos várioskits diagnósticos utilizados;3. a utilização de um sistema eficaz de esterilização e escoa-mento do lixo4. a conservação a uma temperatura correcta de reactivos eamostras de sangue, soro e plasma e também a constituiçãode uma soroteca;

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5. o desenvolvimento e a implementação de um softwareproprietário para a gestão dos exames.Uma reflexão especial deve ser feita a propósito da manu-tenção dos instrumentos. Num País com recursos limitados,frequentemente a introdução de um laboratório de biologiamolecular levanta também pela primeira vez o problema damanutenção das sofisticadas aparelhagens de laboratório.Portanto, é preciso prever momentos de formação específicapara o pessoal local destinado à manutenção, que possa ga-rantir a assistência técnica indispensável. No entanto, é ne-cessário que os laboratoristas adquiram um mínimo de ca-pacidade técnica para efectuar pelo menos a manutenção debase dos instrumentos, com a finalidade de permitir umacerta auto-suficiência do laboratório, sempre que a inter-venção do técnico de manutenção não possa ser garantidaem breve e em todas as circunstâncias.

2. A estrutura

A utilização de metolologias avançadas põe alguns proble-mas sobre a adequação da estrutura destinada a acolher olaboratório.A este propósito especificam-se os requisitos mínimos que sejulga devam ter os locais, tendo presente que estas estruturaspodem ser realizadas em centros médio-grandes.

Estado dos locaisOs espaços devem garantir a possibilidade de deslocar opor-tunamente os diversos momentos analíticos. Nomeadamen-te deve ser predisposta uma sala destinada à recepção e aosrelatórios assim como ao escritório-arquivo. Deve aindaexistir um espaço limitado onde tratar o lixo infectado me-diante o uso de autoclave. É necessário um lugar para a ar-mazenagem; caso falte, o material de provisão – em papelãoou caixas – será arrumado numa área onde não sejam pro-cessadas as amostras. Os espaços destinados à virologia de-verão ser suficientemente amplos para permitir o fluxo uni-direccional da amostra, para evitar contaminação.

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As superfícies iluminantes não devem de modo nenhum con-sentir a abertura para o exterior. Eventuais janelas devem sersigiladas e eventualmente dotadas de cortinas de material la-vável e não absorvente (o ideal é o plástico).É importante que o pavimento seja de material lavável (porexemplo, linóleo tratado com produtos impermeabilizantes)e não poroso. As paredes e os fechos devem ser íntegros epossivelmente tratados com tintas laváveis.As superfícies das mesas de trabalho devem ser laváveis e re-sistentes aos ácidos.Todos os lugares deverão ter ar condicionado, e no dimensio-namento da instalação de condicionamento do ar do local on-de serão deslocados o citofluorímetro e o congelador a -80°C,deve-se ter em consideração o calor produzido pelas máquinas. É bom assegurar-se que a instalação eléctrica seja munida defio-terra; caso contrário, é preciso predispor o cabo com adescarga na terra, dada a presença no laboratório de apare-lhagens eléctricas que prevêem a utilização de água.É indispensável o fornecimento de energia eléctrica de modoconstante e contínuo. Devido às condições ambientais e à pos-sibilidade de mudança de tensão ou de falta temporária ouprolongada, é preciso prever um gerador autónomo de co-rrente que seja capaz de intervir de modo automático, mesmodurante a noite, considerando que algumas metodologiasadoptadas requerem uma incubação overnight, e que os con-geladores para a conservação a -80°C não são capazes de con-servar temperaturas tão baixas por muito tempo, com o riscode descongelar e tornar inservíveis amostras e reagentes mui-to caros. O próprio congelador deve estar ligado ao quadroeléctrico geral de modo directo, para evitar que a absorção domotor possa interferir na restante instrumentação. São úteisestabilizadores de corrente nas aparelhagens mais sofistica-das, como o citómetro, que utiliza uma fonte de luz laser.

3. Parâmetros analíticos

É bom lembrar que o laboratório é destinado ao exclusivocontrolo da terapia antiretroviral. Portanto, embora ocasio-

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nalmente seja possível executar testes de screening, esta não éa sua função peculiar. A utilização de testes rápidos de sero-positividade liberta o laboratório de exames como o ELISAou o Western Blot, mais onerosos em termos de tempo, decusto e de manipulações necessárias. Os testes rápidos, aliás,libertam totalmente o assistente do laboratório, enquantopodem ser executados em qualquer lugar, tendo em conside-ração os requisitos mínimos necessários para uma eficaz sal-vaguarda do assistente. Pode-se organizar um kit que com-preenda ponteiros descartáveis (desaconselhadas as agulhas),algodão hidrófilo, desinfectante e luvas descartáveis paraexecutar o teste em qualquer lugar. Por esta razão os testes descreening adoptados no programa foram escolhidos de modoa consentir a execução principalmente nos centros de diag-nose e tratamento, dando a possibilidade de organizar o tra-balho de modo tal que se possa efectuar no mesmo dia o tes-te de positividade e o counselling, enviando para o laborató-rio especializado somente as amostras dos doentes positivos.Os parâmetros indispensáveis a ser determinados são:1. hemograma e fórmula leucocitária completa2. funcionalidade hepática3. funcionalidade renal4. sideremia5. valor percentual e absoluto de CD4+ e CD8+6. carga viral como nível de RNA plasmático.

Determinações analíticasHEMATOLOGIA

A contagem dos eritrócitos e dos leucócitos é efectuada comaparelhos automáticos que permitem a contagem separadados dois tipos celulares. Os leucócitos devem ser contadosdepois de lise dos eritrócitos. Além disso é necessário que oaparelho possa contar de modo diferenciado, em percenta-gem e em valor absoluto, as sub-populações leucocitárias eas plaquetas. É bom ter a possibilidade de reporte de im-pressão para cada determinação.

O aparelho necessário para a contagem das sub-populaçõeslinfocitárias é o citómetro a fluxo, o citofluorímetro. Do pon-

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to de vista da determinação para fins diagnósticos dos linfó-citos CD4+ e CD8+, o tipo de citofluorímetro mais larga-mente usado no Ocidente é aquele com laser azul, eventual-mente associado com um laser vermelho opcional. Este é oúnico tipo de máquina que permite uma determinação roti-neira exacta e realista das sub-populações linfocitárias, em-bora certamente não seja o mais conveniente. Existem outrasmáquinas que visam obviar os altos custos de aquisição deum citofluorímetro com laser azul, em prejuízo do número deparâmetros determináveis. É possível, por exemplo, utilizan-do laser verde ou vermelho, reduzir muito os custos, perden-do porém a possibilidade de utilizar uma série de fluorocro-mos, que porém resultam importantes para os controlos in-ternos e para a avaliação global da aquisição. Outra tendên-cia de mercado é a de reduzir a fluídica e a óptica, até obtermáquinas praticamente portáteis; estas apresentam, contudo,uma maior facilidade de obstrução dos condutores dos flui-dos e uma instabilidade de fluxo em relação a uma máquinafixa; além disso, existem problemas de instabilidade na fonteluminosa por causa da dificuldade de controlo da temperatu-ra interna do próprio citofluorímetro. Por esse motivo, pararealizar um laboratório de referência, escolheu-se um citóme-tro que constitui um dos standard ocidentais, equipado comlaser a argon. O sistema possui ainda um mecanismo “ca-rousel” que permite automatizar as operações de inserçãodas provetas que contêm o sangue para ser testado, dimi-nuindo a manipulação da amostra. Enfim o citofluorímetrocomunica com um computador que elabora a sua actividadee memoriza os resultados obtidos, representando ao mesmotempo uma importante base de dados.A contagem dos CD4+ e CD8+ em valor absoluto é calcula-da em dupla plataforma. As amostras são processadas se-gundo a metodologia “lyse non wash”, com utilização de li-sante genérica e com o emprego de volumes de anticorposreduzidos.

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BIOQUÍMICA

Estas determinações são efectuadas com métodos colorimé-tricos e necessitam de um espectrofotómetro. É suficienteuma instrumentação com filtros trocáveis que permitam aselecção de três ou quatro comprimentos de onda, as neces-sárias para a determinação colorimétrica dos parâmetrosmais frequentemente requeridos. Geralmente medem-se:1. transaminases2. albumina3. amilase4. bilirrubina directa e total5. creatinina6. sideremia.É importante que o fotómetro tenha um sistema de auto-es-colha de amostras, múltiplo ou simples, pois desse modo eli-mina-se o risco para o assistente devido a movimentação dascouvettes no compartimento do sistema; é também impor-tante que o fotómetro tenha um sistema de escrita e/ou me-morização dos dados; portanto é melhor evitar máquinasapenas com display.

Foram aperfeiçoados micro-métodos que consentem o usode volumes reduzidos de reagentes e de soro. Os micro-mé-todos foram validados internamente e são periodicamenteverificados. A aceitabilidade do método é subordinada a umvalor r > 0.9 das rectas de regressão.

Desenvolvimento de métodos para a bioquímicaA bioquímica clínica executada no laboratório utilizakit diagnósticos bem conhecidos e experimentados.Trata-se de kit colorimétricos desenvolvidos de modoa exemplificar o mais possível o seu uso. A preparaçãodas amostras está habitualmente prevista segundoprotocolos standard que implicam a utilização de pi-petas automáticas, com volumes standard fixos de100, 250, 500, 1000 µl. Esta solução é certamente útilquando se utilizar um fotómetro que necessite de cou-vettes com volume de 3 ml, ou quando não for possí-vel trabalhar com precisão com volumes reduzidos e

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variáveis. Todavia convém utilizar métodos que utili-zam volumes menores (micro-métodos). Avaliando ovolume útil da cela é possível desenvolver micro-méto-dos que, ao utilizarem volumes estudados à medida damáquina, reduzem sensivelmente o custo fixo de rea-gentes necessários para cada determinação. Outravantagem é a possibilidade de reduzir os volumes deamostras, sobretudo na pediatria e neonatologia, ondeé difícil colher grande quantidade de sangue venoso.Isto é possível graças a uma série de micro-pipetas au-tomáticas, mas sobretudo a um know-how técnico dosassistentes perfeitamente capazes de trabalhar rotinei-ramente com micro-volumes. Outras vantagens são aredução do material líquido infectado a ser escoado, euma menor manipulação da amostra pelo assistente.

CARGA VIRAL

A medida do RNA viral plasmático é efectuada mediantebDNA (branched DNA). Este método oferece a vantagem deser baseado na amplificação do sinal e não do alvo, como asmetodologias que utilizam a PCR (polimerase chain reac-tion) e portanto, de ser menos sensível ao problema da con-taminação. Actualmente o sistema bDNA parece ser aqueleque dá maior cobertura em relação aos vários sub-tipos deHIV existentes. Além disso a bDNA não se ressente doserros típicos dos procedimentos de PCR (amplificação deRNA contaminantes, mutações induzidas pela polimerase).Isso leva a poder reduzir o nível de esterilidade necessáriopara a execução da análise.O método é relativamente fácil de executar, embora com-porte de qualquer modo o emprego de micro-volumes e ne-cessite de dois dias de trabalho, com tempos rígidos de exe-cução das várias fases.As desvantagens do método são certamente o custo muitoelevado do kit, juntamente com o facto que não se pode pro-cessar uma só amostra (para optimizar o uso do kit é neces-sário processar muitas amostras contemporaneamente, atra-sando assim a resposta para o médico). Além disso, a técni-ca da bDNA é influenciada pela instabilidade dos reagentes,

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nomeadamente dos RNA de controlo que servem para de-terminar a curva standard da qual se extrai a carga viral dasamostras em exame. Também os substratos luminescentesutilizados pelo sistema de levantamento são extremamentefoto-sensíveis e devem ser conservados com prudência. Poresta razão está em curso uma experimentação finalizada àpesquisa e à validação de sistemas alternativos, menos cus-tosos, para a quantificação da carga viral mediante a dosa-gem de antígenos virais.

4. Os fluxos

Por norma o sangue é trazido para o laboratório fechadodentro de recipientes calorífugos levemente refrigerados, atéao meio dia.

Recepção das amostrasAs amostras chegam dos vários centros de diagnose e trata-mento acompanhados sempre por uma ficha, na qual deveser indicado pelo menos o número da ficha clínica, o nomedo doente, a proveniência e a assinatura do responsável docentro, e ainda o número de provetas levadas por cada umdos doentes. A função recepção controla que para cada fichacorresponda o número de provetas indicadas e que estejamtodas correctamente sigladas.Procedendo à recepção da amostra utilizando o programade gestão do laboratório, será dado automaticamente a cadaamostra um número progressivo que será referido em cadaalíquota e na ficha de acompanhamento, e que identificaráde modo unívoco a amostra em todos os seus recursos no in-terior do laboratório. Deste modo se tutela a privacy, e nointerior do laboratório se trabalha com base num identifica-dor e não nos dados pessoais do doente.Normalmente as alíquotas entregues são representadas porduas provetas tipo vacutainer com tampa roxa, que contémK(3)EDTA, para hematologia e determinação do RNA plas-mático, e uma com tampa vermelha sem anti-coagulante,para a bioquímica.

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Centros distantes Quando as amostras chegam de centros muito distan-tes do laboratório de referência (muitas horas de car-ro) é necessário adoptar algumas precauções, com a fi-nalidade de conservar uma boa qualidade de respostaanalítica.No caso de requerimento de determinação dos CD4+é preciso verificar se junto do centro de tratamento doqual as amostras provêm existe um contaglóbulos.Nesse caso é melhor requerer ao centro para efectuaro hemograma e para transmitir o resultado por e-mail,ou se o tempo permitir, para anexar o relatório à alí-quota que se envia para o laboratório. Pelo contrário,se o hemograma é normalmente determinado median-te a leitura com o microscópio, é melhor fazer tambémchegar ao laboratório essa alíquota. De facto, aindaque para a determinação do hemograma seja preferí-vel processar a amostra dentro de poucas horas depoisda colheita do sangue, a contagem automática consen-te avaliar uma população de amplidão extremamentesuperior ao àquela que é possível determinar com omicroscópio, facto este que compensa a subestima de-vida ao atraso na execução da análise. Porém, se se de-cide proceder dessa maneira, é preciso prestar muitaatenção à hemólise da amostra. De facto, se no casode envio somente da alíquota para os CD4+ a eventualhemólise não representar um grande problema (aamostra é lisada para consentir a leitura da série bran-ca e portanto das diversas subpopulações linfocitá-rias), pelo contrário, no caso de envio de ambas as alí-quotas será preciso ter o maior cuidado no transportedas amostras. As provetas deverão ser colocadas emrecipientes calorífugos, em apropriados porta-prove-tas, que poderão ser eventualmente apoiados em ma-terial capaz de absorver as pancadas (isopor, espuma)

Separação das alíquotasSEROLOGIA

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As provetas para a serologia são processadas utilizando nor-mais centrífugas. Esta operação efectua-se imediatamente.São determinados no dia:AlbuminemiaCreatininemiaPodem ser determinados na manhã seguinte:Bilirrubina totalBilirrubina directaGOTGPTSideremiaAs amostras a serem tratadas no dia seguinte àquele em que setirou o sangue devem ser conservadas no frigorífico a +4°C.

HEMATOLOGIA

Uma das duas alíquotas com anti-coagulante é utilizada pa-ra a determinação do hemograma. Depois, se requerido,uma alíquota de sangue inteiro é processada para a citome-tria a fluxo. A análise citofluorimétrica pode ser efectuadatambém no dia seguinte. Neste caso a alíquota de sangue in-teiro com EDTA deve ser conservada no escuro e a tempera-tura ambiente. No dia seguinte procede-se segundo o proto-colo analítico.

VIROLOGIA

A segunda alíquota com anti-coagulante é centrifugada coma finalidade de separar o plasma necessário para a determi-nação da carga viral. Deve-se conservar o plasma todo nocongelador a -80°C. Deve ser preenchida e actualizada umalista das amostras existentes no congelador.

RelatóriosOs resultados das diversas determinações são registados nosuporte informático o mais tardar no dia seguinte ao daanálise.O relatório é imprimido e entregue somente quando estivercompleto com todas as análises requeridas: só a carga viralpode ser entregue num segundo tempo, mediante impressãoem etiquetas que indiquem pelo menos as referências do do-

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ente e os dados analíticos.Os relatórios são dobrados, fechados e colocados em pastasapropriadas, uma para cada centro de proveniência.

5. Escoamento do lixo

O escoamento do lixo reveste uma valência de saúde públi-ca. É possível queimar o material contaminado, mas é preci-so que seja feito controlando que todo o material tenha sidoefectivamente destruído. Ou ainda, faltando um sistema efi-caz de esterilização e escoamento do lixo pode-se prever ouso de uma autoclave tarada com tempos e temperaturas deacordo com os protocolos internacionais, isto é, pelo menos15 minutos a 120°C e em condições de saturação de vapor.O tratamento é controlado através de adesivo que contémuma substância virante ao calor.O lixo assim reduzido é escoado normalmente junto com olixo não infectado. O lixo líquido (surnatante, soro em ex-cesso, etc.) é recolhido em recipientes de plástico rígido quecontêm 100/200 ml de solução de hipoclorito de sódio a 5%deixado em contacto overnight e em seguida escoado nor-malmente.

6. Segurança

Em cada laboratório são necessárias precauções e medidasde segurança para a protecção dos assistentes. É oportunosublinhar as principais normas que dizem respeito ao labo-ratório em geral, à manipulação da amostra e à utilizaçãodas aparelhagens mais comuns.

Normas de segurançaNormais gerais– É proibido consumir comida ou bebida no laborató-rio, e também conservá-las no frigorífico onde estãoarmazenadas substâncias de uso no laboratório.– Nos laboratórios deve ser usada a bata, que deve ser

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tirada antes de sair.– É proibida a entrada de pessoas estranhas e não des-tinadas ao trabalho do laboratório. Eventuais fornece-dores e representantes devem ser recebidos na sala derecepção ou no escritório do responsável. Deve-se evi-tar o uso de vidros que apresentem bordas lascadas ourachaduras.– É proibido lavar ou reciclar lâminas de vidro para omicroscópio.– É proibido lavar e reciclar material descartável.– Quando num laboratório se manipulam amostras desangue é necessário calçar luvas descartáveis, que sãotiradas e deitadas fora todas as vezes que se interrom-pe o trabalho por qualquer motivo. As pessoas que ànoite deixarem por último o laboratório, devem con-trolar que tudo esteja em ordem e que os instrumentosestejam desligados.

Precauções durante a utilização de aparelhos eléctricos– Referir imediatamente todos os maus funcionamen-tos de aparelhos eléctricos, ou a existência de fios eléc-tricos gastos e de tomadas danificadas.– Os aparelhos com motores eléctricos não devem sercolocados perto de materiais inflamáveis ou explosivos.

Precauções quando se trabalha com material biológicoOs agentes infecciosos compreendem os protozoários,os parasitas, os helmintos, os fungos, as bactérias e osvírus. Portanto não só as amostras provenientes dosdoentes positivos devem ser tratadas como infectadas,mas todo o material biológico com o qual eventual-mente se tem contacto. Em cada sala deve existir umdesinfectante eficaz para se utilizar em caso de neces-sidade; pode ser útil a instalação de um distribuidor dehipoclorito de sódio a 5%.– É severamente proibido pipetar com a boca.– É necessário lavar as mãos antes de sair do labora-tório.

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Precauções no uso de radiações ultravioletasNão expor-se directamente à radiação ultravioleta(UV), como por exemplo a das lâmpadas germicidas.

Normas para o uso da centrífugaO pessoal que pretende usar a centrífuga deve ser per-feitamente conhecedor das modalidades do seu uso edos vários comandos. Nomeadamente antes do usodeve ter certeza de que:– todas as centrífugas tenham um dispositivo que im-peça o funcionamento com a tampa aberta;– não sejam superadas as velocidades máximas con-sentidas, em relação também à densidade do materialque deve ser centrifugado;– os recipientes que devem ser submetidos à centrifu-gação sejam equilibrados com cuidado;e ainda se deve preocupar com:– deixar perfeitamente limpa a centrífuga e os rotoresdepois do uso, de modo que possam ser utilizados su-cessivamente sem riscos;– parar imediatamente uma centrífuga que vibre ouque emita ruídos anómalos.

7. O controlo de qualidade do circuito diagnóstico

Um efectivo controlo de qualidade de um procedimentocomplexo como a determinação de parâmetros diagnósticosprevê a elaboração de regras para cada simples fase desen-volvida. É preciso analisar e validar todo o processo do cir-cuito diagnóstico e não somente um aspecto dele. Para issoforam avaliadas as fases-chave de todo o percurso de umaamostra de sangue, desde a colheita até ao relatório, passan-do pelo transporte e efectivo uso nas metodologias instru-mentais, de modo a evidenciar os momentos operacionaisque necessitam de validação.Qualquer género de controlo de qualidade não pode pres-cindir de uma amostra representativa como número e quali-dade da população que se investiga, fornecendo assim um

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resultado estatisticamente significativo.

FASES DO PROCESSO RESPONSABILIDADE• Amostragem centro de diagnose

e tratamento• Formação das alíquotas centro de diagnose

e tratamento• Conservação e transporte centro de diagnose

das alíquotas e tratamento• Conservação no laboratório laboratório• Determinação analítica laboratório• Relatório laboratório

AmostragemA amostragem é efectuada utilizando exclusivamente vacu-tainers, os únicos capazes de garantir as condições de segu-rança e esterilidade necessárias para a execução deste tipo deanálises. Os vacutainers devem ser enchidos até ao limite dasua capacidade. Volumes inferiores podem influenciar o êxi-to analítico.

Formação das alíquotasA dispensação das alíquotas deve considerar a precipitaçãoespontânea das células hemáticas; as provetas devem estarsempre sob agitação para evitar a formação de coágulos.Utilizar exclusivamente provetas que contêm (K3)EDTA.No caso de formação de coágulos a amostra não pode serprocessada. Também a presença de microcoágulos, devida auma incompleta e/ou insuficiente mistura do sangue com oanticoagulante pode influenciar no êxito analítico.

Conservação e transporte das alíquotasO sangue não deve sofrer choques térmicos, mas deve serconservado a temperatura ambiente para evitar hemólise eperda de representatividade do componente celular branco.O sangue deve ser transportado o mais cedo possível para ocentro de análises respeitando os tempos de recepção defini-dos pelo laboratório.

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Conservação da amostra no laboratórioA recepção da amostra deve acontecer no momento da en-trega. Não se admite a conservação de amostras no labora-tório que não tenham sido registadas. A conservação dasamostras necessárias para as diversas técnicas de investi-gação segue o fluxo de trabalho do laboratório. As provetas,sempre fechadas hermeticamente, devem ser conservadas atemperatura ambiente no caso da hematologia, a +4C° nocaso da serologia e a –80C° para a virologia.

Determinações analíticasHEMATOLOGIA

O hemograma é efectuado mediante contaglóbulos automá-tico. É executado um controlo diário da resposta do instru-mento, utilizando sangue sintético padronizado e é elabora-do um gráfico que refere as deslocações em relação aos va-lores do standard.A percentagem das subpopulações linfocitárias é efectuadautilizando um citómetro a fluxo com laser a argon (488 nm),em dupla plataforma, utilizando a metodologia “lyse nonwash”. O actual procedimento é compatível com um erro dereprodutibilidade não superior a 15%.O controlo de qualidade é efectuado com uma frequênciadependente do volume de análises. O laboratório participade um circuito externo de avaliação de qualidade.

BIOQUÍMICA

A bioquímica clínica é executada com técnica espectrofoto-métrica utilizando kits diagnósticos de uso geral, aos quaissão aplicadas reduções de volume.Periodicamente são testados soros de controlo normais e pa-tológicos, para cada parâmetro determinável.

RelatórioOs resultados são registados num programa informáticoproprietário, de gestão do laboratório. O programa admi-nistra um banco de dados de todos os parâmetros determi-nados no laboratório e permite a comparação de cada valorcom o historial do doente. O programa ainda prevê a im-

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pressão diferencial dos vários parâmetros que necessitam detempos diversos para serem relacionados e consente o con-trolo dos relatórios em fase de validação ou já impressos,com indicação da data da impressão.

BibliografiaSpandrio L., “Biochimica Clinica”, ed. Sorbona, Milano Giugno 1989Wilson K., Walzer J., “Metodologia Biochimica”, Raffaello Cortina Edi-tore, Milano 2001UNAIDS Technical Update, HIV Testing Methods, November 1977World Health Organization: Global programe on AIDS, Manual for na-tional AIDS control programs, August 1989Sherman GG, Galpin JS, Patel JM, Mendelow BV, Glencross DK., “CD4+T cell enumeration in HIV infection with limited resources.” J ImmunolMethods. 1999 Jan 1;222(1-2): 209-17Diagbouga S, Durand G, Sanou PT, Dahourou H, Ledru E, “Evaluationof a quantitative determination of CD4+ and CD8 molecules as an alter-native to CD4+ and CD8+ T lymphocyte counts in Africans.” Trop MedInt Health. 1999 Feb;4(2): 79-84Jani IV, Janossy G, Brown DW, Mandy F., “Multiplexed immunoassays byflow cytometry for diagnosis and surveillance of infectious diseases in re-source-poor settings.” Lancet Infect Dis. 2002 Apr;2(4): 243-50Rabkin M, El-Sadr W, Katzenstein DA, Mukherjee J, Masur H, MugyenyiP, Munderi P, Darbyshire J., “Antiretroviral treatment in resource-poor set-tings: clinical research priorities.” Lancet. 2002 Nov 9;360(9344): 1503-5T. Elbeik, et al., “Quantitative and Cost Comparison of Ultra-sensitiveHuman Immunodeficiency Virus Type 1 RNA Viral Load Assays: BayerbDNA Quantiplex Versions 3.0 and 2.0 and Roche PCR Amplicor Moni-tor Version 1.5” Journal of Clinical Microbiology March 2000, p. 1113-1120, Vol 38, No.3.

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Capítulo 6

Informatização, tele-consulta, tele-validação

1. Introdução

Para a correcta gestão e monitorização dos doentes foi reali-zado um software que permite analisar em tempo real a si-tuação clínica de cada doente. Na realidade este software não é um simples arquivo mas éum instrumento de trabalho utilizado sempre que um doen-te chega a um dos centros de diagnóstico e tratamento. Defacto, “DREAM_prg” – é este o nome do programa – gerenão apenas a parte clínica e bio-humoral com diários médi-cos pormenorizados, mas também todos os contactos que odoente tem com os vários serviços. A cada novo doente é atribuído automaticamente um ID(número de identificação unívoco) que o vai identificar emtodos os acessos seguintes e que se torna no seu número dereferência e de ficha. O número de identificação é um códi-go alfanumérico que se caracteriza por duas letras que indi-cam o centro de referência de tratamento seguido por 6 ci-fras. O número de identificação das crianças nascidas dentrodo esquema de prevenção vertical MCPC é igual ao da mãecom o acréscimo de uma sigla “P1”. Todas as anotações clínicas de cada controlo médico são di-gitadas directamente no computador. Para cada novo acessocria-se uma página onde são indicados os sintomas, o diag-nóstico e a terapia de cada doente. Essas informações sãocodificadas em tabelas predefinidas de forma a garantir auniformidade dos dados inseridos.A seguir a cada sintoma e diagnóstico há um espaço de no-

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tas onde o médico pode escrever livremente eventuais ano-tações. O programa tem a capacidade de evidenciar o tipode terapia antiretroviral e de a separar do restante tratamen-to terapêutico. Depois de cada consulta médica a nova pági-na é impressa e inserida na ficha clínica.Os relatórios dos exames de laboratório chegam aos centrosde tratamento seja em papel seja em suportes informáticostais como e-mail, disquetes ou HDpen. DREAM_prg tem,portanto, em memória todos os exames hematoquímicosrealizados pelos doentes de forma a poder monitorizar facil-mente todas as variações bio-humorais ocorridas ao longodo tempo. Para cada novo relatório que chega imprime-seum report actualizado e resumido de todos os valores de la-boratório, que se vai juntar à ficha. Uma parte do programa gere também as intervenções de ti-po social tais como a distribuição dos filtros de água e a en-trega dos mosquiteiros. DREAM_prg assinala também omomento de substituir os filtros de água.

2. Prevenção vertical

DREAM_prg tem também uma secção dedicada à monitori-zação da prevenção materno-infantil da infecção por HIV.Inserindo a semana de gestação de cada mulher grávida é in-dicada automaticamente a data prevista para o parto quevolta a ser assinalada na proximidade do evento. Este meio permite prever o número de partos num determi-nado período facilitando assim a subministração tempestivade nevirapina nas primeiras 72 horas de vida do recém-nas-cido. Nesta secção são, portanto, também registadas as no-tícias do peripartum (tipo de parto, APGAR, etc). Conse-quentemente cada recém-nascido tem uma página neonato-lógica e seguidamente uma pediátrica. DREAM_prg possui também uma parte gráfica onde apare-ce visualizada a curva de crescimento de forma a seguir eeventualmente corrigir um déficit de desenvolvimento commedicamentos e/ou com integração alimentar.A aleitação artificial ou ao peito é, do ponto de vista clínico,

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um dado que diz respeito exclusivamente ao recém-nascido.Porém este dado é obviamente sempre referido pela mãe nasconsultas. DREAM_prg prevê que referindo este dado napágina da mãe, ele esteja também disponível na página dorecém-nascido e vice-versa. Esta é uma precaução simples,mas que permite não perder informações indispensáveis so-bre o programa de prevenção mãe-criança.

3. Agendas

Todos os encontros para tirar sangue, medicações, consul-tas, etc. são estabelecidos por via informática. De factoDREAM_prg está dotado de agendas electrónicas que plani-ficam os vários acessos e que assinalam automaticamente aspresenças de cada dia. Assim são informatizados os encontros para consultas, paratirar sangue, para a entrega de medicamentos e para a entregada integração alimentar. Uma agenda especial é dedicada àsverificações urgentes: é utilizada sempre que o doente não setenha apresentado nos centros e que, portanto, tenha que serprocurado e se tenha que verificar o motivo da sua ausência. Portanto DREAM_prg é um instrumento capaz de controlara adesão de cada doente ao programa de tratamento e de as-sinalar tempestivamente aqueles que, por diversos motivos,não se apresentaram nos dias marcados.

4. Tele-medicina, Tele-consultas

O serviço de tele-medicina permite efectuar tele-consultas decasos clínicos especiais fornecendo apenas o código ID dodoente e podendo praticamente consultar à distância toda aficha clínica actualizada e eventuais imagens digitais manda-das em formato Jpeg. A tele-consulta é actualmente opera-cional com os médicos dos vários centros de referência.DREAM_prg permite, portanto, monitorizar à distância ascondições clínicas de todos os doentes. Além disso, dispor àdistância de uma versão actualizada de todos os dados per-

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mite evidenciar tempestivamente eventuais erros de inserçãoou assinalar os eventuais doentes que não se apresentaramnos encontros marcados. Graças à completa separação dos dados do programa é pos-sível descarregar da Internet as actualizações de versões su-cessivas de DREAM_prg sem interferir minimamente com oarquivo dos dados.

5. Características técnicas

Nos centros de tratamento maiores, o programa está em lin-ha em redes locais e, por isso, é possível aceder a todos osdados a partir de PCs diversos: um para o médico, um paraos enfermeiros e um para o coordenador e para os operado-res sociais. Deste modo a passagem dos dados clínicos, as prescriçõesfarmacológicas e a planificação das intervenções faz-se emrede reduzindo assim os módulos e as possibilidades de erro. Todos os dias se efectua um backup do file dados. Portantoeste backup diário cria 7 files de segurança por semana ga-rantindo assim sempre 7 cópias de dados actualizados. Uma vez por semana o PC server de cada centro envia automa-ticamente por e-mail a um server local uma cópia criptada eanónima do arquivo de cada centro de tratamento. O progra-ma apaga automaticamente os dados pessoais dos doentes quepassam a ser identificados apenas através do seu código ID.O server local recolhe assim os arquivos de todos os centrosde tratamento que podem depois ser consultados ou envia-dos para a Direcção Médica de DREAM.Para realizar este serviço de tele-medicina não é indispensá-vel uma ligação Internet de alta velocidade mas é suficienteuma conexão via modem de 33 Kbyte/sec. Estas características técnicas tornam o modelo reproduzívelmesmo em zonas onde não existem linhas de alta velocida-de, mas onde apenas existe uma linha telefónica. Para a utilização do programa realizaram-se cursos de for-mação nos quais participaram médicos, enfermeiros e ope-radores sociais.

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Para facilitar o uso de DREAM_prg realizou-se um manualque pode ser consultado via Internet. O programa estará em breve disponível em várias línguasque o assistente poderá seleccionar no momento de dar iní-cio ao programa.

6. DREAM–laboratório

Informatização do laboratório de biologia molecularA informatização do laboratório de biologia molecular utilizaum database que interage com o contaglóbulos, com o espec-trofotómetro, com o citofluorímetro e com a branched Dna. O programa gere os relatórios dos parâmetros analíticoscom sistemas modernos de controlo eliminando assim a per-centagem de erro típica dos relatórios manuais. Este software controla a recepção, o processamento e os re-latórios de todas as amostras de sangue. Os relatórios são duplos: de papel e electrónicos através dainterface via Internet ou com simples floppy-disk com o pro-grama DREAM_prg. Assim os dados analíticos são descar-regados automaticamente no programa anulando mais umavez eventuais erros dos relatórios manuais. Os relatórios via Internet estão protegidos com password e,de qualquer forma, como foi referido nas observações sobrea privacy, não contêm os dados dos doentes mas apenas oseu código de identificação unívoco. Os relatórios telemáticos permitem que os centros distantesdo laboratório recebam os resultados limitando os proble-mas de transporte apenas à entrega das amostras hemáticas. No relatório dos resultados foi criado um sistema de tele-vali-dação. Estabeleceram-se critérios segundo os quais algunsparâmetros podem necessitar de uma validação externa. Paraisso alguns software especiais, como os de gestão do citofluo-rímetro ou da bDNA, podem ser utilizados off-line por espe-cialistas europeus que podem assim validar e fazer o relatórioà distância dos dados de aquisição. Este mecanismo, único nogénero, permite uma supervisão contínua sobretudo dos parâ-metros mais importantes para a monitorização da terapia.

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Capítulo 7

Custos e estruturas

1. O pessoal

DREAM prevê a participação de pessoal local e de pessoalem missão.

O pessoal em missãoÉ característico dos programas da Comunidade de Sant’Egi-dio nos Países em vias de desenvolvimento que o pessoal emmissão, enquanto voluntário, não seja retribuído. A pre-sença constante no País está garantida através de um regularsistema de turnos. Os assistentes provêm de vários Países;trata-se sobretudo de pessoal sanitário (médicos de diversasespecialidades, investigadores universitários, biólogos, en-fermeiros, terapeutas da reabilitação). Além disso existemoperadores sociais e outras figuras profissionais com funçõesde supervisão administrativa e logística e também pessoas deboa vontade não menos úteis do que os outros. Ao lado dosmembros da Comunidade existe ainda pessoal voluntáriomédico e de laboratório de várias instituições científicas esanitárias europeias.

O pessoal localQuanto ao pessoal local ele é utilizado na área médico-sani-tária, social e administrativa ou tem funções de suporte lo-gístico. Os níveis salariais correspondem aos standard deoutras agências internacionais existentes no País. O pessoalsanitário e social recebe formação antes de iniciar e é actua-

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lizado, com cadência regular, através de seminários específi-cos de formação.

2. Os custos

O laboratórioPara organizar um laboratório capaz de monitorizar eficaz-mente a terapia antiretroviral e os seus possíveis efeitos tó-xicos é necessário dispor, como se referiu, de uma estruturaadequada. Indicam-se seguidamente as várias alíneas que re-presentam as unidades imprescindíveis para a realização dolaboratório, com referência geral dos custos aos quais se de-verão acrescentar eventuais custos de reestruturação dos lo-cais. I. MóveisII. Maquinaria para o diagnóstico de baseIII. Maquinaria para o diagnóstico avançado

O custo total estimado para o equipamento de um laborató-rio de biologia molecular é hoje de cerca de 330.000 USD.

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O custo inicial relativamente elevado justifica-se pela neces-sidade de adquirir maquinaria que dê garantias de solidez ede reprodução dos resultados ao longo do tempo. Pensa-seque o abatimento dos custos se deve procurar na gestão or-dinária dos reagentes utilizando, por exemplo, apenas os vo-lumes efectivamente necessários e em metodologias que con-sintam uma redução das despesas de gestão. Foram calculados os custos analíticos para monitorizar umdoente com base nos protocolos clínico-diagnósticos utiliza-dos pelo programa DREAM (cfr Apêndice II). Uma estimados custos vivos de laboratório é de cerca de 170 USDanuais para cada doente em terapia antiretroviral e de 95USD anuais para cada doente seropositivo não em terapiaantiretroviral. Atribuem-se estes custos sobretudo à determi-nação da carga viral e dos CD4+ cujos reagentes continuama ser exageradamente caros. No que se refere ao par mãe fi-lho, o custo médio para efectuar as análises necessárias du-rante o primeiro ano, segundo os protocolos utilizados (cfrApêndice III), é de cerca de 400 USD. Nos anos seguintes gi-ra à volta de 200 USD anuais.

O custo dos medicamentos antiretroviraisActualmente o custo anual dos medicamentos antiretroviraispor pessoa é de cerca de 330 USD. A eventual introdução demedicamentos não incluídos nos dois esquemas de primeiraescolha implica um aumento do custo que, de qualquer for-ma, gira à volta de 350 USD anuais

Custos totaisAos custos com o pessoal, com o laboratório, com os medi-camentos antiretrovirais, devem-se juntar ainda os custos re-lativos aos medicamentos não antiretrovirais, ao materialdescartável, ao leite artificial, ao apoio nutricional, aos fil-tros de água, aos transportes, à informatização, às despesasde instalação e de exercício das diversas estruturas. Estescustos contudo não ultrapassam no seu conjunto 30% dobudget total e tenderão a reduzir-se considerando os proces-sos da economia de escala que intervirá com o desenvolvi-mento das várias actividades.

Comunidade de Sant’Egidio

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Apêndice II

Protocolo de terapia antiretroviral para as pessoas com infecção

por HIV

Primeiro contacto. Propõe-se ao doente (counselling pré-teste)fazer o teste rápido da infecção por HIV, seguido pelo even-tual teste de controlo. No mesmo dia faz-se o counsellingpost-teste durante o qual se comunica ao doente o resultadodo exame.No caso de teste negativo a ficha é arquivada.No caso de teste positivo o doente vai tirar sangue para verificar: hemograma, glicemia, azotemia, creatininemia, transamina-se, protidemia e electroforese proteica, sideremia, CD4+ ecarga viral.No fim marca-se um encontro para daí a uma semana, paraa consulta médica durante a qual se recebe o resultado dasanálises.

Primeira consulta médica. Efectua-se o exame objectivo, re-colhe-se a anamnese, avalia-se o início da terapia antiretro-viral com base nos seguintes parâmetros:a) se os CD4+ forem menores de 200 ou estiverem presentessintomas relacionáveis com a infecção por HIV (descrição clíni-ca dos estádios WHO, estádios 3,4), é preciso iniciar a terapia;b) se o doente não tiver sintomas e os CD4+ forem superio-res a 200 e inferiores a 350 espera-se o resultado da carga vi-ral: se a carga viral for superior a 55.000 cópias/ml inicia-sea terapia. Caso contrário espera-se um mês e repetem-se no-vamente os CD4+ e o hemograma. No entanto, se os CD4+descerem, inicia-se a terapia antiretroviral. Se permaneceremestáveis ou aumentarem o doente é inserido num programade follow up trimestral;

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c) se os CD4+ forem superiores a 350, e não se verificaremsintomas de doença, independentemente do valor da cargaviral, o doente é solicitado para um primeiro encontro trêsmeses depois (controlo dos CD4+, hemograma e consultamédica), e seguidamente, se os CD4+ se mantiverem acimade 350, será inserido num programa de follow up semestral;d) se os CD4+ forem superiores a 500, independentemente dovalor da carga viral, o doente é inserido em follow up semestral.

No caso de início de terapiaEsquemas de terapia: Primeira escolha:a) Duovir (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) 1 comp. duas vezespor dia + NVP 200 mg 1 comp. por dia durante 15 diasA partir daí dois comprimidos por dia também de NVP(Duovir-N 1 comp. duas vezes por dia)b) D4t 30 mg + 3TC 150 mg (no caso de peso superior a 60kg é preciso usar D4t 40 mg) + NVP 200 mg 1 comp. por diadurante 15 dias.A partir daí dois comprimidos por dia também de NVP(Triomune 1 comp. duas vezes por dia)No caso de reacções alérgicas ou adversas deve-se avaliar asubstituição de AZT por D4t ou então de NVP por IDV ounelfinavir.c) profilaxia com co-trimoxazol no caso de contagem dosCD4+ inferior a 200/mm3

Os medicamentos são entregues para uma semana

Esquema dos controlos após o início da terapiaDepois de 1 semana: Hemograma.Se quando o doente vier tirar o sangue manifestar algum proble-ma ou sintoma que antes não tinha tal como diarreia, febre, vó-mito, rash cutâneo ou outros, deve ser consultado pelo médico. Entrega dos medicamentos para uma semana.Depois de 2 semanas: consulta médica de controlo e hemo-grama.Entrega dos medicamentos para uma semana.Depois de 3 semanas: consulta médica.Entrega dos medicamentos para uma semana.

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Depois de 4 semanas: recolha hemática para hemograma,transaminases.Entrega dos medicamentos para uma semana.Depois de 5 semanas: consulta médica de controlo e progra-mação dos controlos seguintes. Se o doente não estiver bema frequência e o tipo de controlos deve ser decidido caso porcaso. Se o doente estiver bem:Entrega dos medicamentos para duas semanas.Depois de 7 semanas: entrega dos medicamentos para trêssemanas.Depois de 9 semanas: recolha hemática para hemograma etransaminase.Depois de 10 semanas: consulta médica de controlo.Entrega dos medicamentos para três semanas.Depois de 13 semanas: recolha hemática para hemograma,transaminase, CD4+.Entrega dos medicamentos para três semanas.Depois de 14 semanas: consulta médica de controlo.Depois de 16 semanas: entrega dos medicamentos para qua-tro semanas.Depois de 20 semanas: entrega dos medicamentos para qua-tro semanas.Depois de 24 semanas: recolha hemática para hemograma,azotemia, glicemia, creatininemia, transaminases, sideremia,protidemia e electroforese proteica, CD4+ e carga viral.Entrega dos medicamentos para quatro semanasDepois de 25 semanas: consulta médica de controlo.Depois de 28 semanas: consulta médica de controlo, resulta-do da carga viral, avaliação da situação clínica.Entrega dos medicamentos para quatro semanas

Se o doente estiver bem, os CD4+ subirem para além de 350,a carga viral fer indetectável ou então estiver abaixo de10.000 cópias/ml nos doentes que no início do tratamentotinham 500.000 cópias/ml, pode ser revisto depois de seismeses. Todavia os medicamentos deverão ser-lhe dados paranão mais do que quatro semanas de forma que, durante esteperíodo, seja obrigado a voltar para os obter e o enfermeiropossa verificar as suas condições gerais.

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Doentes não em terapia antiretroviralFollow up trimestral1° encontro: recolha hemática para CD4+ e hemograma (umavez por ano, juntamente com o hemograma e os CD4+, efectuao controlo da transaminase e da carga viral); 2° encontro: consulta médica e revisão dos resultados combase nos quais se decidirá o eventual início da terapia.

Follow up semestral1° encontro: recolha hemática para CD4+ e hemograma;2° encontro: consulta médica e revisão dos resultados combase nos quais se decidirá o eventual início da terapia. Uma vez por ano, juntamente com o hemograma e os CD4+,efectua o controlo das transaminases se da carga viral.

Cada contacto do doente – em terapia ou não – com o cen-tro para tirar o sangue e receber os medicamentos, é umaoportunidade para os assistentes de DREAM (enfermeiros eoperadores sociais) para avaliar as suas condições. Se o do-ente apresentar sintomas novos e de qualquer forma preocu-pantes, deverá ser enviado ao médico para a consulta, aindaque não prevista pelo protocolo.

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Apêndice III

Protocolo primeiras consultas e follow up para mulheres grávidas

e recém-nascidos

Em gravidez

Primeiro contacto – counselling pre-teste, execução do testeHIVSe o teste HIV for negativo só counselling post-testeSe o teste HIV for positivo:1) Counselling post-teste.2) Recolha hemática para CD4+, carga viral, hemograma,

creatinina, glicemia, TGO, TGP, albumina, sideremia, bi-lirrubina total e bilirrubina directa.

3) Consulta médica, counselling para a terapia e para oparto.

Iniciam logo a terapia:todas as mulheres a partir da 25ª semana de gravidez;as mulheres entre a 14a e a 25a semana de gravidez, que se-jam sintomáticas (nível 3, 4 do WHO); de qualquer forma aterapia não deve ser iniciada antes da conclusão da 14ª se-mana de gravidez.4) Entrega de uma lata de leite em pó, do biberão sigilado edo filtro para a água.5) Entrega da ajuda alimentar6) Sessão de educação sanitária (descrição do programa, ins-trução sobre a aleitação artificial, sobre o uso e a gestão do

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biberão que deve ficar sigilado até ao nascimento da criança,instrução sobre o uso do filtro da água e sobre os perigos daágua não filtrada para a criança. Durante a sessão podemser inseridos outros temas pelo educador).7) Para as mulheres que iniciam a terapia:– entrega da terapia para 2 semanas;– encontro uma semana depois para a primeira recolha he-

mática de controlo– encontro 2 semanas depois para a consulta médica e para

a entrega da terapia8) Para as mulheres com menos de 25 semanas de gravidez,que não apresentem os critérios para começar imediatamen-te a terapia, encontro três semanas depois para a respostadas análises e a avaliação sobre o eventual início de terapia.

Às mulheres com menos de 25 semanas de gravidez que noprimeiro contacto não apresentem os critérios para iniciar aterapia ARV:consulta médica para avaliar o resultado das análises.As mulheres com menos de 200 CD4+ e/ou carga viral su-perior a 55.000 iniciam imediatamente a terapia. Às outrasmarca-se encontro para a 25ª semana de gravidez para ini-ciar a terapia antiretroviral.

Depois do início da terapia antiretroviralDepois de 1 semanaRecolha hemática para hemograma

Depois de 2 semanasConsulta médicaEntrega da terapia para 15 diasEntrega da ajuda alimentarEncontro uma semana depois para recolha hemáticaEncontro depois de 2 semanas para a consulta médica e aentrega da terapia

Depois de 3 semanasRecolha hemática para hemograma, TGO, e TGP.Para as mulheres que iniciaram a terapia na 32ª semana de

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gravidez (por exemplo porque chegaram ao primeiro con-trolo neste momento da gravidez) nesta recolha medem-setambém CD4+ e carga viral

Depois de 4 semanasConsulta médica. Se tudo proceder bem:Entrega da ajuda alimentarEncontro depois de 2 semanas para a entrega da terapiaEncontro depois de 4 semanas para recolha hemática Encontro depois de 5 semanas para a consulta médica

Depois de 6 semanasEntrega da terapia para 3 semanasEntrega da ajuda alimentar

Depois de 8 semanasRecolha hemática para CD4+, carga viral, hemograma,TGO, TGPEntrega da ajuda alimentar

Depois de 9 semanasConsulta médicaEncontro um mês depois para o controlo médicoEntrega da terapia para 4 semanas, se a doente demonstrouboa adesão ao protocolo dos controlos e da terapia; casocontrário a terapia deve ser entregue para 15 dias e marca-seoutro encontro

Depois do parto.

PartoDar nevirapina à criança (2 mg/kg)Preencher a ficha da criançaEntrega do leite para duas semanas e de uma garrafa de águamineralNova instrução sobre o uso do leite e do biberão. Instruçãosobre controlo e inibição da subida lácteaEntrega da terapia para 2 semanasEncontro 2 semanas depois para o recém-nascido e para a

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mãe para consulta médica (o controle clínico deve ser maisfrequente para os recém-nascidos com peso reduzido)

Depois de 2 semanasConsulta médicaControlo do peso e das condições clínicas da criançaEntrega da terapia para 2 semanasEntrega do leite para 2 semanasEntrega da ajuda alimentarEncontro 2 semanas depois para consulta médica e recolhahemática

Depois de 4 semanasRecolha hemática da mãe para CD4+, carga viral, hemogra-ma, TGO e TGPRecolha hemática da criança para a carga viralControlo do peso e das condições clínicas da criançaConsulta médica: avaliação da continuação da terapia paraa mãe1) as mães com CD4+ >350 e sem sintomas de doença antesdo início da terapia, interrompem a terapia ARV, se já nãotiverem leite 2) as mães com CD4+ entre 200 e 350 e carga viral abaixode 55.000 cópias/ml e sem sintomas de doença antes do iní-cio da terapia, interrompem a terapia ARV, se já não tiveremleite3) todas as outras continuam o tratamento ARVEntrega da terapia para 3 semanas (a quem a continua)Entrega do leite para 3 semanasEntrega da ajuda alimentarEncontro 3 semanas depois para a consulta médicaEncontro 3 semanas depois para a entrega do leite

Depois de 7 semanasControlo do peso e das condições clínicas da criança Consulta médica, resposta da análise da criança, controlo damãe e da criança. Se a criança tiver contraído a infecção re-colha hemática para CD4+, hemograma e bioquímica. Se acriança tiver contraído a infecção encontro de 3 semanas de-

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pois para consulta médica e para a resposta das análises dacriança.Entrega do leite para 3 semanasEntrega da ajuda alimentar Entrega da terapia para 3 semanas (se a mãe a continuar a fazer)Encontro 3 semanas depois para recolha hemática da mãe Encontro com a mãe para entrega do leite e eventualmenteda terapia depois de 3 semanasEncontro com a mãe depois de 12 semanas para consultamédica (resposta das análises depois de 12 semanas)Entrega da ajuda alimentar

Depois de 10 semanasControlo do peso e das condições clínicas da criançaConsulta médica para a criança se tiver contraído a infecção(resposta das análises), avaliação e programação da eventualterapia ARV Recolha hemática da mãe (CD4+, hemograma, TGO, TGP)Entrega da ajuda alimentar Entrega do leite para 2 semanasEntrega da terapia para 2 semanas (se a mãe a continuar afazer)Encontro depois de 2 semanas para consulta médica da mãee da criança

Depois de 12 semanasControlo da mãe (resposta das análises) e da criançaControlo do peso e das condições clínicas da criançaEntrega da terapia para 4 semanas à mãe (se a estiver a fazer)Entrega do leite para 4 semanasEncontro depois de 4 semanas para a entrega do leite e da terapiaEncontro depois de 4 semanas para a criança se tiver con-traído a infecçãoEntrega da ajuda alimentar

Depois de 16 semanasControlo do peso da criança Consulta à criança (se for uma criança que tenha contraídoa infecção)

Entrega do leite e da terapia para 4 semanas à mãe (se a es-tiver a fazer)Entrega da ajuda alimentar Encontro depois de 4 semanas para a entrega do leite e da terapia

Depois de 20 semanasControlo do peso e das condições clínicas da criança Consulta à criança (se for uma criança que tenha contraídoa infecção)Entrega do leite e da terapia para 4 semanas à mãe (se a es-tiver a fazer)Entrega da ajuda alimentarEncontro depois de 4 semanas para:– entrega do leite e da terapia– recolha hemática da mãe e eventualmente da criança se ti-ver contraído a infecção– consulta médica

Depois de 24 semanasRecolha hemática da mãe (CD4+, carga viral, bioquímica,hemograma)Recolha hemática da criança se tiver contraído a infecção(CD4+, carga viral, bioquímica e hemograma)Consulta à mãe e à criançaEntrega do leite (leite tipo 2) e da terapia para 4 semanas àmãe (se a estiver a fazer)Entrega da ajuda alimentarEncontro depois de 4 semanas para a entrega do leite e da terapiaInício do desmame da criança

A seguir encontros mensais para a terapia, para o leite e para aajuda alimentar e para seguir o desmame até aos 18 meses deidade (controlo do peso e das condições clínicas da criança).Controlos para as mulheres de: CD4+, hemograma e bio-química de 6 em 6 meses (se não houver problemas).Controlo carga viral da mãe a 12 meses do nascimento dacriança.A criança com infecção faz as análises ao 9º 12º e 18º meses(CD4+ e hemograma).Aos 12 meses faz a carga viral.