CONCEITO “ Expressão sensorial e emocional desagradáveis associadas à lesão tecidual real ou potencial ou descritas em termos de tais lesões”

IASP

Dor perioperatória...”dor que está

presente no paciente cirúrgico, devido à

doença pré-existente, ao procedimento

cirúrgico ou à combinação de ambos”

ANALGESIA PERIOPERATÓRIA

Definição

DOR CONCEITO FISIOPATOLOGIA AVALIAÇÃO TRATAMENTO

Terminação nervosa

SPGN

Neutrófilo

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA

CININOGÊNIOCININOGÊNIO

BRADICININABRADICININA

EXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃOEXCITAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO

VasodilataçãoVasodilatação NONO

plasmaplasma

sPsPCGRPCGRP

PGPG 5HT5HT histaminahistamina PGPG ?? LTLT

TNFTNFIL-1IL-1

Macrófago

Mastócito

Fibroblasto

Sensibilização periférica

ANALGESIA ESPINHAL

Organização funcional do CPME

Sensibilização Central

Sensibilização Neuronal CPME

Gozanni JL, 2004

GLIA

Interneurônioencefalinérgico

Fibra CFibra C

Fibra AFibra A

Via descendenteVia descendente

5HT5HT NENE

Ca

AA

PG

NOS

NO

Não-NMDANão-NMDA

NMDANMDA

COX

SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

RECEPTORRECEPTOROPIÓIDEOPIÓIDE

PRINCIPAIS TIPOS DE DOR PRINCIPAIS TIPOS DE DOR AGUDAAGUDA

SOMÁTICA SOMÁTICA NEUROPÁTICA NEUROPÁTICA SIMPÁTICO-DEPENDENTESIMPÁTICO-DEPENDENTE

DOR SOMÁTICADOR SOMÁTICADOR PODOR POTRAUMATRAUMATRABALHO DE PARTOTRABALHO DE PARTOSINOVITESINOVITETENDINITE, etcTENDINITE, etc

INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICASENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRALE CENTRAL

Papel das prostaglandinas na dorPapel das prostaglandinas na dor

Periférico Central

Trauma/Inflamação

Liberação de ácido araquidônico

Prostaglandinas

Sensibilidade dos receptores periféricos

Ativação do SNC na medula espinhal

COX

Condições patológicas (isquemia, hipóxia) ou estímulo inflamatório

Expressão da COX

Prostaglandinas

Sensibilização central

Sensibilidade anormal à dor

Dor

Mecanismo de ação dosMecanismo de ação dos AINH convencionais AINH convencionais

Ácido araquidônico

Ciclooxigenase (COX)

Prostanoides( Prostaglandinas/thromboxana)

Toxicidade gastrintestinal

Tocixidade renal Prejuízo da função

plaquetária Inflamação, dor

febre

X AINH convencio

nais

DOR NEUROPÁTICADOR NEUROPÁTICA((DE CAUSA AGUDA)DE CAUSA AGUDA)

TRAUMÁTICATRAUMÁTICAINFECCIOSAINFECCIOSACOMPRESSÃOCOMPRESSÃO

DOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADADOR ESPONTÂNEA DOR DESENCADEADA POR ESTÍMULOPOR ESTÍMULO

LESÃO NO NERVOLESÃO NO NERVO

LESÃO NO GRDLESÃO NO GRD

LESÃO CENTRALLESÃO CENTRAL

SENSIBILIZAÇÃO CENTRALSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

DESINIBIÇÃODESINIBIÇÃO

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉ-RICA ANTIDRÔMICARICA ANTIDRÔMICA

ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO OPIÓIDESOPIÓIDES

RACIONAL DE USORACIONAL DE USO

Bonica 1953.....” a aplicação

inadequada ou imprópria das

informações disponíveis é certamente a

razão mais importante para o alívio

inadequado da dor pós-operatória”

The Management of Pain1a. edição - 1953

ANALGESIA ESPINHAL

PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO INSUFICIENTE

AVALIAÇÃO INADEQUADA DA DOR

CONCEITO DE CAEM

Morfina

Tempo

CAEM

ANALGESIA ESPINHALDOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC)

5% - 80%

Mastectomia Toracotomia Esternotomia

Amputação MI

Cirurgia Ambulatorial

54%Hérnia Inguinal

DOR CIRÚRGICA PÓS OPERATÓRIA

FATORES PREDISPONENTES

Pré-operatórios

ReintervençãoTrabalho

Psicológicos

Cirúrgicos

Tipo de cirurgia Risco de lesão nervo

Reconstrução

Pós-operatórios

intensidade da dorRadioterapia QuimioterapiaPsicológicos

Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33

ANALGESIA ESPINHALDOR PERIOPERATÓRIA

Sensibilização nociceptoresperiféricos

Hiperalgesia

primária Lesão

Cirúrgica

Sensibilização Central

Hiperalgesia secundária

Alodínia

DOR PERIOPERATÓRIA

Nocicepção

morbidade,stress, sofrimento

Hiperalgesia

Drogas

dor crônica pós-cirúrgica

ANALGESIA ESPINHALDIAGNÓSTICO DA DCPC

Dor após procedimento cirúrgico

Características de DOR NEUROPÁTICA

Tempo duração superior a 02 meses

Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001

DOR – O QUINTO SINAL VITAL

(PA, P, FR, T e DOR)

1996 APS

CONCEITOS ATUAIS

ANALGESIA

BALANCEADA

ANALGESIA

PREEMPTIVA

TÉCNICAS DE ANALGESIA

Precoce e efetiva para controle da dor Técnica de menor morbidade Relação custo/benefício Objetivo principal: bem estar e seguran ça do paciente

NÃO EXISTE TÉCNICA IDEAL

ANALGESIA PREEMPTIVA

1-Analgesia com opióides e anti-inflamató rios2-Bloqueios anestésicos: - peridural simples com opióide ou anestésico local ou combinados - bloqueios periféricos: infiltração ou bloqueio de nervo periférico.

ANALGÉSICOSANALGÉSICOS OPIÓIDESOPIÓIDES NÃO OPIÓIDESNÃO OPIÓIDES

AINHAINH ESTABILIZADO-ESTABILIZADO-

RES DE RES DE MEMBRANAMEMBRANA

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS NMDA NMDA

AGONISTA ALFA2 AGONISTA ALFA2 ADENÉRGICOADENÉRGICO

OPIÓIDESOPIÓIDESAGONISTASAGONISTAS

CODEÍNACODEÍNA TRAMADOLTRAMADOL MORFINAMORFINA METADONAMETADONA FENTANILFENTANIL OXICODONAOXICODONA SUFENTANILSUFENTANIL

FRACOSFRACOS

FORTESFORTES

Estabilizadores de membranaEstabilizadores de membrana

CarbamazepinaCarbamazepinaClonazepamClonazepamMexiletinaMexiletinaGabapentinaGabapentinaÁcido valpróicoÁcido valpróicoLamotriginaLamotriginaTopiramatoTopiramatoAntidepressivosAntidepressivos

Antagonista NMDAAntagonista NMDA

CetaminaCetaminaAmantadinaAmantadinad-metadonad-metadona

Agonista alfa 2 adrenérgicoAgonista alfa 2 adrenérgico

ClonidinaClonidinaDexmedetomidinaDexmedetomidina

MANUSEIO INADEQUADO

DOR

CONSEQUÊNCIAS fisiológicas psicológicas econômicas

Modalidades

ANALGESIA ESPINHAL

Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório.

Peridural SubaracnoideCombinada

Analgesia Multimodal

ANALGESIA ESPINHALDOR PERIOPERATÓRIA

Dor em repouso Dor ao movimento (dinâmica)Diminui efeitos colaterais das drogasPrevenção da DCPC

Morfina (1)

Meperidina(525)Hidromofona (525)

Fentanil(955)Sufentanil (1737)

Rathmell, 2005

ANALGESIA ESPINHAL

Medula Plasma

Opióide intratecalGordura

Espaço epidural Plasma

Rathmell, 2005

Receptores e Neurotransmissores do CPME

Opióides

Alfa 2 agonistas

NMDA

AMPA

GABA

Colinesterase

Neurocininas

Glutamato

Substância P

CGRP

Neurocininas

Acetilcolina

Monoaminas

Analgesia multimodal e Analgesia preventiva

Técnica analgésica individualizadaOrganização de Serviços de Dor AgudaEducação continuada

ANALGESIA ESPINHALDOR PERIOPERATÓRIA

ANALGESIA ESPINHAL

JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)

DOR PERIOPERATÓRIA

DOR: V SINAL VITAL

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)

Padronização da avaliação e tratamento da dor

DORESCADA ANALGÉSICA DA OMS

DORESCADA ANALGÉSICA DA OMS

AINEAdjuvante

AINEAdjuvanteOpióide Fraco

AINEAdjuvanteOpióide Forte

Métodos Invasivos

Médico

Farmacêutico

Nutricionista

Fisioterapeuta

Administradores

Enfermagem

Outros

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.

EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A PADRONIZAÇÃO DA JCAHO

RESPOSTA DE ESTRESSEEndócrino-metabólica

ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1

insulina

Balanço hidro-eletrolítico

H2O, retenção de Na+

ACTH = adrenocorticotropic hormoneKehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37.

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

EFEITOS RESPIRATÓRIOS

CRF = capacidade residual funcional; V/Q = relação ventilação:perfusão

Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.Cousins M, Power I. In: Wall PD,

Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Mobilidade

pneumonia

VC CV CRF V alveolar

Atelectasia

V/Q inadequada

Dor aguda

EFEITOS CARDIOVASCULARES

IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif; PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD,

Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD, eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.

Atividade

simpática

Vasoconst

coronariana

Ansiedade,dor Isquemia

Angina

IM

FC, RVP, PA, DC

Isquemia

Dor aguda

EFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA

fluxo para MI

esvaziamento venoso

trombo-embolismo1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds.

Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.

3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.

Dor aguda

UrinárioGastrintestinal

Atividadesimpática Atividade

esfincteriana

Retenção urinária

Secreções intestinais

Tonus esfincteriano

Motilidade intestinal

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Nimmo WS. Br J Anaesth. 1984.56:29–37.

Dor aguda

EFEITOS GASTRINTESTINAIS E URINÁRIOS

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Sensibilidade dos noci

ceptores periféricos

Espasmo muscular

Atividade simpática

Dor aguda

EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS

Mobilidade

Metabolismo muscular prejudicado Atrofia muscular Retardo no retorno da função muscular normal

Vasoconstrição

reflexa

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Dor aguda

EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS

Nocicepção

periférica Excitabilidade nervosa

Dor prolongada

Dor crônica Sistemas de sinalização alterados Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,

eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Dor aguda

Hiperalgesia (1 + 2)

Alodinia

EFEITOS NOS SISTEMAS DE SINALIZAÇÃO DA DOR

Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

Dor aguda

Ansiedade

Depressão

Privação de sono

EFEITOS PSICOLÓGICOS

Conforto e satisfação do paciente

Mobilização mais precoce

Permanência hospitalar

Custos1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448.2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457.

3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.

VANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO DA DOR

“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão universal e tão eficiente quanto o ópio”

Thomas Sydenham, séc XVII

O HOMEM E A DORA ética não pode ser voltada contra a realidade. A assistência do paciente com dor é hoje, resultante da atitude científica. Esse fato permitiu à ciência acumular conhecimento e aplicações, jamais imaginadas possíveis, que, no entanto, podem e, principalmente devem ser aplicadas na busca do bem estar daquele que sofre Dor.

Gonçalves EL, Moral Médica, Ed. Sarvier, São Paulo 1984

Erythroxylum coca