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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE ENFERMAGEM CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO ENFERMAGEM HOSPITALAR
AacuteREA TERAPIA INTENSIVA
LEILANE SOUZA PRADO
CONCEPCcedilOtildeES EacuteTICO-LEGAIS ACERCA DA
RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTES E OS FATORES
RELACIONADOS A ESTA PRAacuteTICA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Belo Horizonte
2010
LEILANE SOUZA PRADO
CONCEPCcedilOtildeES EacuteTICO-LEGAIS ACERCA DA
RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTES E OS FATORES
RELACIONADOS A ESTA PRAacuteTICA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em
Enfermagem Hospitalar aacuterea de concentraccedilatildeo
Terapia Intensiva como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Terapia
Intensiva
Orientadora Professora Anadias Trajano Camargos
Belo Horizonte
2010
Dedico este trabalho aos meus pais por todo o amor e dedicaccedilatildeo para comigo por terem sido a peccedila fundamental para que eu tenha me tornado a pessoa que hoje sou Ao meu noivo pelo carinho e apoio dispensados em todos os momentos que precisei
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado forccedilas e iluminado meu caminho para que pudesse concluir
mais uma etapa da minha vida
Ao meu pai Luiz por todo amor e dedicaccedilatildeo que sempre teve comigo pessoa que sigo
como exemplo pai dedicado amigo batalhador que abriu matildeo de muitas coisas para
me proporcionar a realizaccedilatildeo deste trabalho
A minha matildee Dora pelos momentos de dedicaccedilatildeo e preocupaccedilatildeo mesmo a distacircncia
Agradeccedilo sempre pelas intensas oraccedilotildees
A minha avoacute Terezinha por estar sempre torcendo e rezando para que meus objetivos
sejam alcanccedilados
As minhas irmatildes pelo carinho e atenccedilatildeo que sempre tiveram comigo por serem
exemplos de perseveranccedila
Ao meu noivo Ran Shin pelos momentos de apoio e companhia que me trouxeram
forccedilas para a conclusatildeo desta monografia Agradeccedilo tambeacutem pela compreensatildeo perante
os momentos de stress e ausecircncia
As amigas que fiz durante o curso agradeccedilo por todos os momentos prazerosos que
passamos durante esse tempo meu especial agradecimento
A minha orientadora professora Anadias Trajano Camargos por mais uma vez
agradeccedilo pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa
monografia
Por fim gostaria de agradecer a todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente para que
esse trabalho fosse realizado meu eterno AGRADECIMENTO
RESUMO
O processo de cuidado de enfermagem engloba intervenccedilotildees que visam proporcionar ao
paciente um cuidado individualizado e holiacutestico Dentre as diversas intervenccedilotildees foi
abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes ao leito uma praacutetica que haacute muito
tempo instiga questionamentos principalmente nos ambientes de cuidados intensivos
em que os pacientes possuem alto risco para o desenvolvimento de deliacuterio e agitaccedilatildeo O
presente estudo tem como objetivo por meio de uma revisatildeo integrativa conhecer as
concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva aleacutem de discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados a esta
praacutetica Os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria indicam a
necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de melhor
qualidade Poreacutem ainda existe uma lacuna teoacuterica relacionada a falta de estudos que
demonstrem os riscos e benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente aleacutem de concepccedilotildees
controversas a cerca do uso desta praacutetica
Palavras chave Restriccedilatildeo fiacutesica Unidade de Terapia Intensiva Enfermagem
ABSTRACT
The process of nursing care includes interventions that aim to give the patient a holistic
and individualized care Among the various interventions it has been addressed in this
study the physical restraint of patients in bed a practice that for a long time encourages
questions especially in intensive care environments in which patients are at high risk
for developing delirium and agitation This study aims through an integrative review
identify the concepts related to the practice of physical restraint of patients in the
Intensive Care Unit and meet the ethical-legal aspects associated with this practice The
results show that most studies indicate the need to minimize the use of physical
restraint seeking a better quality of care But there is still a theoretical gap related to
lack of studies showing the risks and benefits to the patients prognosis and
controversial views about the use of this practice
Keywords Physical restraint Intensive Care Unit Nursing
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 OBJETIVO 11
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16
42 Populaccedilatildeo e amostra 19
43 Criteacuterios de inclusatildeo 20
44 Variaacuteveis de estudo 20
45 Instrumento de coleta de dados 20
46 Anaacutelise dos dados 21
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29
REFEREcircNCIAS 30
APEcircNDICE 32
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
LEILANE SOUZA PRADO
CONCEPCcedilOtildeES EacuteTICO-LEGAIS ACERCA DA
RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTES E OS FATORES
RELACIONADOS A ESTA PRAacuteTICA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em
Enfermagem Hospitalar aacuterea de concentraccedilatildeo
Terapia Intensiva como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Terapia
Intensiva
Orientadora Professora Anadias Trajano Camargos
Belo Horizonte
2010
Dedico este trabalho aos meus pais por todo o amor e dedicaccedilatildeo para comigo por terem sido a peccedila fundamental para que eu tenha me tornado a pessoa que hoje sou Ao meu noivo pelo carinho e apoio dispensados em todos os momentos que precisei
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado forccedilas e iluminado meu caminho para que pudesse concluir
mais uma etapa da minha vida
Ao meu pai Luiz por todo amor e dedicaccedilatildeo que sempre teve comigo pessoa que sigo
como exemplo pai dedicado amigo batalhador que abriu matildeo de muitas coisas para
me proporcionar a realizaccedilatildeo deste trabalho
A minha matildee Dora pelos momentos de dedicaccedilatildeo e preocupaccedilatildeo mesmo a distacircncia
Agradeccedilo sempre pelas intensas oraccedilotildees
A minha avoacute Terezinha por estar sempre torcendo e rezando para que meus objetivos
sejam alcanccedilados
As minhas irmatildes pelo carinho e atenccedilatildeo que sempre tiveram comigo por serem
exemplos de perseveranccedila
Ao meu noivo Ran Shin pelos momentos de apoio e companhia que me trouxeram
forccedilas para a conclusatildeo desta monografia Agradeccedilo tambeacutem pela compreensatildeo perante
os momentos de stress e ausecircncia
As amigas que fiz durante o curso agradeccedilo por todos os momentos prazerosos que
passamos durante esse tempo meu especial agradecimento
A minha orientadora professora Anadias Trajano Camargos por mais uma vez
agradeccedilo pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa
monografia
Por fim gostaria de agradecer a todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente para que
esse trabalho fosse realizado meu eterno AGRADECIMENTO
RESUMO
O processo de cuidado de enfermagem engloba intervenccedilotildees que visam proporcionar ao
paciente um cuidado individualizado e holiacutestico Dentre as diversas intervenccedilotildees foi
abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes ao leito uma praacutetica que haacute muito
tempo instiga questionamentos principalmente nos ambientes de cuidados intensivos
em que os pacientes possuem alto risco para o desenvolvimento de deliacuterio e agitaccedilatildeo O
presente estudo tem como objetivo por meio de uma revisatildeo integrativa conhecer as
concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva aleacutem de discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados a esta
praacutetica Os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria indicam a
necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de melhor
qualidade Poreacutem ainda existe uma lacuna teoacuterica relacionada a falta de estudos que
demonstrem os riscos e benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente aleacutem de concepccedilotildees
controversas a cerca do uso desta praacutetica
Palavras chave Restriccedilatildeo fiacutesica Unidade de Terapia Intensiva Enfermagem
ABSTRACT
The process of nursing care includes interventions that aim to give the patient a holistic
and individualized care Among the various interventions it has been addressed in this
study the physical restraint of patients in bed a practice that for a long time encourages
questions especially in intensive care environments in which patients are at high risk
for developing delirium and agitation This study aims through an integrative review
identify the concepts related to the practice of physical restraint of patients in the
Intensive Care Unit and meet the ethical-legal aspects associated with this practice The
results show that most studies indicate the need to minimize the use of physical
restraint seeking a better quality of care But there is still a theoretical gap related to
lack of studies showing the risks and benefits to the patients prognosis and
controversial views about the use of this practice
Keywords Physical restraint Intensive Care Unit Nursing
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 OBJETIVO 11
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16
42 Populaccedilatildeo e amostra 19
43 Criteacuterios de inclusatildeo 20
44 Variaacuteveis de estudo 20
45 Instrumento de coleta de dados 20
46 Anaacutelise dos dados 21
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29
REFEREcircNCIAS 30
APEcircNDICE 32
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dedico este trabalho aos meus pais por todo o amor e dedicaccedilatildeo para comigo por terem sido a peccedila fundamental para que eu tenha me tornado a pessoa que hoje sou Ao meu noivo pelo carinho e apoio dispensados em todos os momentos que precisei
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado forccedilas e iluminado meu caminho para que pudesse concluir
mais uma etapa da minha vida
Ao meu pai Luiz por todo amor e dedicaccedilatildeo que sempre teve comigo pessoa que sigo
como exemplo pai dedicado amigo batalhador que abriu matildeo de muitas coisas para
me proporcionar a realizaccedilatildeo deste trabalho
A minha matildee Dora pelos momentos de dedicaccedilatildeo e preocupaccedilatildeo mesmo a distacircncia
Agradeccedilo sempre pelas intensas oraccedilotildees
A minha avoacute Terezinha por estar sempre torcendo e rezando para que meus objetivos
sejam alcanccedilados
As minhas irmatildes pelo carinho e atenccedilatildeo que sempre tiveram comigo por serem
exemplos de perseveranccedila
Ao meu noivo Ran Shin pelos momentos de apoio e companhia que me trouxeram
forccedilas para a conclusatildeo desta monografia Agradeccedilo tambeacutem pela compreensatildeo perante
os momentos de stress e ausecircncia
As amigas que fiz durante o curso agradeccedilo por todos os momentos prazerosos que
passamos durante esse tempo meu especial agradecimento
A minha orientadora professora Anadias Trajano Camargos por mais uma vez
agradeccedilo pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa
monografia
Por fim gostaria de agradecer a todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente para que
esse trabalho fosse realizado meu eterno AGRADECIMENTO
RESUMO
O processo de cuidado de enfermagem engloba intervenccedilotildees que visam proporcionar ao
paciente um cuidado individualizado e holiacutestico Dentre as diversas intervenccedilotildees foi
abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes ao leito uma praacutetica que haacute muito
tempo instiga questionamentos principalmente nos ambientes de cuidados intensivos
em que os pacientes possuem alto risco para o desenvolvimento de deliacuterio e agitaccedilatildeo O
presente estudo tem como objetivo por meio de uma revisatildeo integrativa conhecer as
concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva aleacutem de discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados a esta
praacutetica Os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria indicam a
necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de melhor
qualidade Poreacutem ainda existe uma lacuna teoacuterica relacionada a falta de estudos que
demonstrem os riscos e benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente aleacutem de concepccedilotildees
controversas a cerca do uso desta praacutetica
Palavras chave Restriccedilatildeo fiacutesica Unidade de Terapia Intensiva Enfermagem
ABSTRACT
The process of nursing care includes interventions that aim to give the patient a holistic
and individualized care Among the various interventions it has been addressed in this
study the physical restraint of patients in bed a practice that for a long time encourages
questions especially in intensive care environments in which patients are at high risk
for developing delirium and agitation This study aims through an integrative review
identify the concepts related to the practice of physical restraint of patients in the
Intensive Care Unit and meet the ethical-legal aspects associated with this practice The
results show that most studies indicate the need to minimize the use of physical
restraint seeking a better quality of care But there is still a theoretical gap related to
lack of studies showing the risks and benefits to the patients prognosis and
controversial views about the use of this practice
Keywords Physical restraint Intensive Care Unit Nursing
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 OBJETIVO 11
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16
42 Populaccedilatildeo e amostra 19
43 Criteacuterios de inclusatildeo 20
44 Variaacuteveis de estudo 20
45 Instrumento de coleta de dados 20
46 Anaacutelise dos dados 21
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29
REFEREcircNCIAS 30
APEcircNDICE 32
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
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QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
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Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado forccedilas e iluminado meu caminho para que pudesse concluir
mais uma etapa da minha vida
Ao meu pai Luiz por todo amor e dedicaccedilatildeo que sempre teve comigo pessoa que sigo
como exemplo pai dedicado amigo batalhador que abriu matildeo de muitas coisas para
me proporcionar a realizaccedilatildeo deste trabalho
A minha matildee Dora pelos momentos de dedicaccedilatildeo e preocupaccedilatildeo mesmo a distacircncia
Agradeccedilo sempre pelas intensas oraccedilotildees
A minha avoacute Terezinha por estar sempre torcendo e rezando para que meus objetivos
sejam alcanccedilados
As minhas irmatildes pelo carinho e atenccedilatildeo que sempre tiveram comigo por serem
exemplos de perseveranccedila
Ao meu noivo Ran Shin pelos momentos de apoio e companhia que me trouxeram
forccedilas para a conclusatildeo desta monografia Agradeccedilo tambeacutem pela compreensatildeo perante
os momentos de stress e ausecircncia
As amigas que fiz durante o curso agradeccedilo por todos os momentos prazerosos que
passamos durante esse tempo meu especial agradecimento
A minha orientadora professora Anadias Trajano Camargos por mais uma vez
agradeccedilo pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo dispensados no auxilio agrave concretizaccedilatildeo dessa
monografia
Por fim gostaria de agradecer a todos que contribuiacuteram direta ou indiretamente para que
esse trabalho fosse realizado meu eterno AGRADECIMENTO
RESUMO
O processo de cuidado de enfermagem engloba intervenccedilotildees que visam proporcionar ao
paciente um cuidado individualizado e holiacutestico Dentre as diversas intervenccedilotildees foi
abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes ao leito uma praacutetica que haacute muito
tempo instiga questionamentos principalmente nos ambientes de cuidados intensivos
em que os pacientes possuem alto risco para o desenvolvimento de deliacuterio e agitaccedilatildeo O
presente estudo tem como objetivo por meio de uma revisatildeo integrativa conhecer as
concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva aleacutem de discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados a esta
praacutetica Os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria indicam a
necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de melhor
qualidade Poreacutem ainda existe uma lacuna teoacuterica relacionada a falta de estudos que
demonstrem os riscos e benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente aleacutem de concepccedilotildees
controversas a cerca do uso desta praacutetica
Palavras chave Restriccedilatildeo fiacutesica Unidade de Terapia Intensiva Enfermagem
ABSTRACT
The process of nursing care includes interventions that aim to give the patient a holistic
and individualized care Among the various interventions it has been addressed in this
study the physical restraint of patients in bed a practice that for a long time encourages
questions especially in intensive care environments in which patients are at high risk
for developing delirium and agitation This study aims through an integrative review
identify the concepts related to the practice of physical restraint of patients in the
Intensive Care Unit and meet the ethical-legal aspects associated with this practice The
results show that most studies indicate the need to minimize the use of physical
restraint seeking a better quality of care But there is still a theoretical gap related to
lack of studies showing the risks and benefits to the patients prognosis and
controversial views about the use of this practice
Keywords Physical restraint Intensive Care Unit Nursing
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 OBJETIVO 11
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16
42 Populaccedilatildeo e amostra 19
43 Criteacuterios de inclusatildeo 20
44 Variaacuteveis de estudo 20
45 Instrumento de coleta de dados 20
46 Anaacutelise dos dados 21
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29
REFEREcircNCIAS 30
APEcircNDICE 32
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
RESUMO
O processo de cuidado de enfermagem engloba intervenccedilotildees que visam proporcionar ao
paciente um cuidado individualizado e holiacutestico Dentre as diversas intervenccedilotildees foi
abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes ao leito uma praacutetica que haacute muito
tempo instiga questionamentos principalmente nos ambientes de cuidados intensivos
em que os pacientes possuem alto risco para o desenvolvimento de deliacuterio e agitaccedilatildeo O
presente estudo tem como objetivo por meio de uma revisatildeo integrativa conhecer as
concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva aleacutem de discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados a esta
praacutetica Os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria indicam a
necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de melhor
qualidade Poreacutem ainda existe uma lacuna teoacuterica relacionada a falta de estudos que
demonstrem os riscos e benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente aleacutem de concepccedilotildees
controversas a cerca do uso desta praacutetica
Palavras chave Restriccedilatildeo fiacutesica Unidade de Terapia Intensiva Enfermagem
ABSTRACT
The process of nursing care includes interventions that aim to give the patient a holistic
and individualized care Among the various interventions it has been addressed in this
study the physical restraint of patients in bed a practice that for a long time encourages
questions especially in intensive care environments in which patients are at high risk
for developing delirium and agitation This study aims through an integrative review
identify the concepts related to the practice of physical restraint of patients in the
Intensive Care Unit and meet the ethical-legal aspects associated with this practice The
results show that most studies indicate the need to minimize the use of physical
restraint seeking a better quality of care But there is still a theoretical gap related to
lack of studies showing the risks and benefits to the patients prognosis and
controversial views about the use of this practice
Keywords Physical restraint Intensive Care Unit Nursing
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 OBJETIVO 11
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16
42 Populaccedilatildeo e amostra 19
43 Criteacuterios de inclusatildeo 20
44 Variaacuteveis de estudo 20
45 Instrumento de coleta de dados 20
46 Anaacutelise dos dados 21
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29
REFEREcircNCIAS 30
APEcircNDICE 32
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ABSTRACT
The process of nursing care includes interventions that aim to give the patient a holistic
and individualized care Among the various interventions it has been addressed in this
study the physical restraint of patients in bed a practice that for a long time encourages
questions especially in intensive care environments in which patients are at high risk
for developing delirium and agitation This study aims through an integrative review
identify the concepts related to the practice of physical restraint of patients in the
Intensive Care Unit and meet the ethical-legal aspects associated with this practice The
results show that most studies indicate the need to minimize the use of physical
restraint seeking a better quality of care But there is still a theoretical gap related to
lack of studies showing the risks and benefits to the patients prognosis and
controversial views about the use of this practice
Keywords Physical restraint Intensive Care Unit Nursing
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 OBJETIVO 11
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16
42 Populaccedilatildeo e amostra 19
43 Criteacuterios de inclusatildeo 20
44 Variaacuteveis de estudo 20
45 Instrumento de coleta de dados 20
46 Anaacutelise dos dados 21
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29
REFEREcircNCIAS 30
APEcircNDICE 32
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 8
2 OBJETIVO 11
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA 12
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS 16
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico 16
42 Populaccedilatildeo e amostra 19
43 Criteacuterios de inclusatildeo 20
44 Variaacuteveis de estudo 20
45 Instrumento de coleta de dados 20
46 Anaacutelise dos dados 21
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 22
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 29
REFEREcircNCIAS 30
APEcircNDICE 32
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8
1 INTRODUCcedilAtildeO
O processo de cuidar existe desde o iniacutecio da humanidade uma vez que eacute
imprescindiacutevel para manter e sustentar a vida do ser humano Ressalta-se que foi esta
uma atividade inata que esteve na origem da profissatildeo de Enfermagem Atualmente a
Enfermagem eacute entendida como uma ciecircncia e uma arte a arte de cuidar englobando
cuidados teacutecnicos cientiacuteficos e humanos baseados na relaccedilatildeo interpessoal A sua
essecircncia satildeo os cuidados agraves pessoas integrados num modelo holiacutestico em que a pessoa
eacute um todo natildeo podendo ser dissociado em partes (FERREIRA PONTES FERREIRA
2009)
De acordo com Pacheco (2002) para cuidar eacute necessaacuterio ter sempre presente a
competecircncia teacutecnica e a sensibilidade afetiva pois o verdadeiro cuidar natildeo implica
desvalorizar a ciecircncia e a teacutecnica mas utilizaacute-las para prestar cuidados globais agrave pessoa
natildeo menosprezando nenhuma das necessidades do paciente incluindo aquelas para as
quais se tornam necessaacuterias as intervenccedilotildees teacutecnicas que em muitos casos podem ser
prescritas pela enfermagem
De acordo com Wetsphalen e Carraro (2001 p 23) a prescriccedilatildeo de enfermagem
eacute a determinaccedilatildeo das intervenccedilotildees a serem realizadas pela
equipe de enfermagem redigida pelo profissional
enfermeiro com os objetivos de direcionar e
individualizar o cuidado proporcionar a continuidade
comunicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do cuidado para a obtenccedilatildeo dos
resultados esperados
A restriccedilatildeo de pacientes refere-se a qualquer dispositivo ou accedilatildeo que interfere
nas habilidades dos pacientes ou que restringe sua capacidade de movimentar-se
alterando sua capacidade de raciociacutenio a liberdade de movimentos atividade fiacutesica ou
o acesso normal ao seu corpo (COREN-SP 2009)
A restriccedilatildeo da mobilidade dos pacientes pode ser feita de diversas formas como
a restriccedilatildeo fiacutesica em que eacute usado um dispositivo para conter o paciente ao leito e a
quiacutemica em que a restriccedilatildeo eacute feita por meio de accedilatildeo medicamentosa (CAVALCANTE
HUMEREZ 1997)
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9
Dentre as diversas intervenccedilotildees seraacute abordada neste estudo a restriccedilatildeo fiacutesica de
pacientes ao leito uma praacutetica que desde antigamente instiga muitos questionamentos e
viabilidades em seu uso lembrando que eacute importante atribuir o mesmo valor agrave restriccedilatildeo
tal como as demais teacutecnicas utilizadas pelos profissionais nos serviccedilos de sauacutede
Durante minhas atividades cotidianas observei que os pacientes mais propensos
agrave restriccedilatildeo satildeo aqueles que apresentam algum distuacuterbio psiquiaacutetrico eou cognitivo
delirium risco de quedas uso de sondas dentre outros Aleacutem disso observa-se ainda
que existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa e o medo
pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute assustada e
amedrontada A inseguranccedila gera o medo que produz descontrole de impulsos
agressivos e descontrolados Sendo assim eacute possiacutevel concluir que muitos se natildeo a
maioria dos pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitaratildeo ou
seratildeo julgados como necessitantes de algum tipo de restriccedilatildeo ao leito
Apesar de oferecer um serviccedilo especializado com profissionais capacitados a
UTI talvez seja o setor que mais gera estresse nos pacientes pela proacutepria estrutura
ambiental pelas teacutecnicas e procedimentos pela doenccedila que contribui para isso e
interfere na capacidade de adaptaccedilatildeo e mudanccedilas no indiviacuteduo e na sua famiacutelia
(LEMOS ROSSI 2002)
O uso de restriccedilatildeo fiacutesica somente deve ocorrer quando o risco de seu emprego eacute
superado pelo risco de natildeo utilizaacute-lo Eacute utilizada para proteger o paciente ou outras
pessoas de lesotildees e traumas provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupccedilatildeo
do tratamento a que vem sendo submetido Assim a aplicaccedilatildeo de restriccedilatildeo somente
deve ser realizada quando outras medidas preventivas jaacute foram consideradas ou
utilizadas natildeo se mostrando adequadas em proteger a pessoa que tem risco de lesionar-
se ou a outros Deve ser baseado na premissa de minimizar o uso de restriccedilatildeo ou
qualquer forma de contenccedilatildeo com vistas agrave promoccedilatildeo de praacuteticas seguras (COREN-SP
2009)
A decisatildeo de uso das restriccedilotildees principalmente a fiacutesica deve ser baseada no
julgamento cliacutenico de profissionais qualificados em colaboraccedilatildeo com a equipe
multidisciplinar com o cliente e famiacutelia devendo sempre ser documentada no
prontuaacuterio do paciente
Ressaltando a carecircncia de estudos a respeito do tema bem como a relevacircncia do
mesmo este estudo visa proporcionar esclarecimento eacutetico-legal a respeito das variaacuteveis
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10
relacionadas ao uso de restriccedilotildees fiacutesicas bem como esclarecer questionamentos
surgidos na praacutetica vivenciada em uma Unidade de Terapia Intensiva
O presente estudo justifica-se pelo meu desejo em estudar a temaacutetica tendo em
vista que haacute escassez de publicaccedilotildees sobre o tema que demonstram o quanto noacutes
profissionais ainda somos carentes natildeo soacute do respaldo tatildeo necessaacuterio em nossa praacutetica
diaacuteria mas tambeacutem de embasamento teoacuterico para nos guiar e assim assumo o desafio
para buscar informaccedilotildees que possam contribuir para meu aprendizado e tambeacutem
subsidiar natildeo soacute outros trabalhos a respeito do assunto como tambeacutem a praacutetica
cotidiana do trabalho da enfermagem
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11
2 OBJETIVOS
- Conhecer as concepccedilotildees relacionadas agrave praacutetica da restriccedilatildeo fiacutesica dos
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva
- Discutir sobre os aspectos eacutetico-legais associados com esta praacutetica
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO TEMA
A teacutecnica de restriccedilatildeo fiacutesica envolve o uso de dispositivos mecacircnicos ou manuais
para limitar as accedilotildees do paciente quando esse oferece perigo para si e para terceiros
Esses recursos devem ser utilizados somente depois de esgotadas todas as alternativas
como abordagem verbal mudanccedilas no ambiente eliminaccedilatildeo de fatores externos que
podem influenciar negativamente o comportamento do paciente (STUART LARAIA
2001)
No dicionaacuterio meacutedico restriccedilatildeo significa o ato de conter imobilizar de reduzir
um impulso (FORTES PACHECO 1989)
No dicionaacuterio da liacutengua portuguesa restriccedilatildeo significa limitar tornar mais
estreito ou apertado sendo que apertar eacute atar prender (FERREIRA 1985)
Ainda segundo Stuart e Laraia (2001) a restriccedilatildeo fiacutesica eacute empregada de modo
geral pela enfermagem psiquiaacutetrica como forma de determinar o limite concreto do
comportamento social ao paciente No entanto outras formas de dar o limite ao outro eacute
possiacutevel e acredita-se que na vida cotidiana ela medeia as relaccedilotildees entre as pessoas e
portanto estaacute presente nas accedilotildees dos enfermeiros seja na cliacutenica ou na psiquiatria
Segundo Cavalcanti e Humerez (1997) a restriccedilatildeo como determinaccedilatildeo do limite
eacute considerada natildeo apenas como um ato objetivo e concreto de limitar accedilotildees e
comportamentos dos pacientes mas tambeacutem como mediaccedilatildeo da relaccedilatildeo sendo que esta
muitas vezes natildeo estaacute sendo refletida eacute impliacutecita o que tem inviabilizado geralmente
de usaacute-la terapeuticamente
Nas instituiccedilotildees onde se prestam cuidados de sauacutede os episoacutedios de
agressividade com passagem ao ato da pessoa doente satildeo motivos de preocupaccedilatildeo para
as equipes multidisciplinares No entanto quando existe um acompanhamento adequado
dos doentes tais episoacutedios podem em muitas situaccedilotildees ser prevenidos Para isso eacute
fundamental que as instituiccedilotildees estejam dotadas de pessoal suficiente e com
competecircncias teacutecnicas especiacuteficas de forma a garantir a qualidade dos cuidados para
acompanhar com seguranccedila os doentes e tentar inserir medidas de reabilitaccedilatildeo
psicossocial quando aplicaacutevel com a participaccedilatildeo e envolvimento do doente
(WALDOW 1998)
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13
Observa-se frequentemente que muitos dos autores referenciam a restriccedilatildeo fiacutesica
como parte do tratamento dos acontecimentos psiquiaacutetricos como afirmam Paes et al
(2009) que paciente com sintomas agudos relativos ao transtorno mental que manifeste
comportamento agressivo e agitaccedilatildeo psicomotora de modo que as abordagens de
acolhimento pela comunicaccedilatildeo verbal natildeo sejam suficientes a restriccedilatildeo fiacutesica poderaacute
constituir procedimento vaacutelido no atendimento agraves emergecircncias psiquiaacutetricas
Existe uma iacutentima relaccedilatildeo entre a agressividade apresentada pela pessoa em
sofrimento mental e os pacientes que se encontram em um Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) pois se considera que o paciente que agride eacute uma pessoa que estaacute
assustada e amedrontada sofrendo muitas vezes de uma pscicose aguda ou natildeo (PAES
et al 2009)
A psicose eacute uma disfunccedilatildeo da capacidade de pensamento e processamento de
informaccedilotildees Haacute uma incapacidade de ser coerente em perceber reter processar
relembrar ou agir sobre informaccedilotildees de uma maneira consensualmente validada Uma
das caracteriacutesticas principais do estado psicoacutetico eacute a falha em quantificar e classificar a
prioridade dos estiacutemulos A capacidade de agir sobre a realidade eacute imprevisiacutevel e
diminuiacuteda porque o paciente eacute incapaz de distinguir os estiacutemulos externos dos internos
Estes pacientes devem ser considerados como impulsivos e incapazes de priorizar os
estiacutemulos e suas reaccedilotildees a estes Por causa desta disfunccedilatildeo devem sempre ser
considerados como um perigo para si mesmo um perigo para os outros e severamente
incapazes (MOFFAT 1983)
Aleacutem das psicoses agudas que podem ser apresentadas pelos pacientes
principalmente de um CTI outros quadros cliacutenicos tambeacutem podem levar ao paciente a
situaccedilotildees de agitaccedilatildeo comportamento combativo e ateacute mesmo agressividade como nos
casos de severa hipoglicemia intoxicaccedilatildeo aguda retirada aguda de algum faacutermaco
dentre outros distuacuterbios (BRIEVA 1999)
Buscando compreender o uso da restriccedilatildeo fiacutesica principalmente nos CTIrsquos
apoio em Moffatt (1983) ao destacar que o paciente colocado em situaccedilotildees
desconhecidas e adversas ateacute entatildeo sente basicamente soacute e poderaacute ficar confuso pois
perdeu parte dos viacutenculos com as pessoas significativas de sua relaccedilatildeo e a capacidade de
estruturar a realidade poderaacute ficar tambeacutem comprometida e assim eacute frequente e
esperado que apresente comportamentos que muitas vezes natildeo satildeo aceitos socialmente
como o choro inquietaccedilatildeo ansiedade agressividade dentre outros
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14
Diante do exposto Moffatt (1983) afirma ainda que a restriccedilatildeo fiacutesica muitas
vezes eacute utilizada para conter impulsos limitar o outro mas conter natildeo apenas os
impulsos fiacutesicos mas especialmente os emocionais
A restriccedilatildeo fiacutesica eacute um procedimento que se natildeo for utilizado com criteacuterio e
cuidados miacutenimos pode desencadear complicaccedilotildees que vatildeo muito aleacutem da discussatildeo do
trauma psicoloacutegico envolvido em uma abordagem agressiva e sem consentimento Satildeo
complicaccedilotildees cliacutenicas graves como desidrataccedilatildeo anoxia em extremidades e outros
distuacuterbios passiacuteveis de serem evitados se houver um olhar cuidadoso do paciente
contido fisicamente
Beckman et al (1990) em estudo sobre incidentes criacuteticos ressaltam a
importacircncia de um processo contiacutenuo de monitorizaccedilatildeo de problemas identificados na
praacutetica que possibilitem implementar intervenccedilotildees junto agrave equipe assistencial
principalmente nas unidades que apresentam uma complexa estrutura organizacional
como eacute o caso dos CTIrsquos
Em alguns paiacuteses existe a preocupaccedilatildeo de criar e utilizar protocolos para a
praacutetica de restriccedilatildeo assim como eacute feito para outros procedimentos Acreditando que a
restriccedilatildeo fiacutesica em determinadas situaccedilotildees deva ser adotada precocemente antes
mesmo de uma avaliaccedilatildeo meacutedica o oacutergatildeo regulador norte-americano ldquoHealth
CareFinancing Administrationrdquo estabeleceu normas que entraram em vigor em 2 de
agosto de 1999 Dentre estas normas haacute uma autorizaccedilatildeo para profissionais
independentes licenciados natildeo-meacutedicos incluindo enfermeiros psicoacutelogos e assistentes
sociais prescreverem contenccedilatildeo fiacutesica poreacutem uma avaliaccedilatildeo meacutedica direta deveraacute
ocorrer dentro da primeira hora (BRIEVA 1999) Apesar de a enfermagem existir por
mais de cem anos se desconhece a respeito de publicaccedilatildeo de dispositivos legais que
trate dessa praacutetica em se tratando do Brasil
De acordo com Conselho Regional de Enfermagem do Mato Grosso do Sul ndash
CORENMS- (2004) restriccedilatildeo fiacutesica integra os cuidados dispensados na assistecircncia de
pessoas que representam risco para si mesmo e para os outros Com a evoluccedilatildeo do
conhecimento aplicado agrave enfermagem o processo do cuidar em enfermagem foi
sistematizado em cinco fases sequumlenciais e inter-relacionadas que integram as funccedilotildees
intelectuais na soluccedilatildeo de problemas de sauacutede que determinam a necessidade de accedilotildees
de enfermagem a saber histoacuterico de enfermagem diagnoacutestico de enfermagem
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15
prescriccedilatildeo de enfermagem implementaccedilatildeo das accedilotildees de enfermagem e avaliaccedilatildeo dos
resultados obtidos
O processo de enfermagem aplicado na sua integralidade constitui o meacutetodo
que aplica a estrutura teoacuterica agrave praacutetica de enfermagem uma vez que tem por objetivo
definir as accedilotildees de enfermagem Considerando que o potencial para a violecircncia dirigida
a si mesmo ou aos outros constitui um problema de sauacutede que requer accedilotildees de
enfermagem este eacute identificado atraveacutes de diagnoacutesticos de enfermagem (CORENMS
2004)
Conveacutem destacar que conforme esclarecem Krupnick e Wade (1999) um
diagnoacutestico de enfermagem eacute a determinaccedilatildeo de um problema de sauacutede real ou em
potencial que um enfermeiro pode e eacute legalmente habilitado a diagnosticar e prescrever
accedilotildees terapecircuticas reconhecidas como procedimentos de enfermagem A determinaccedilatildeo
de um ou mais diagnoacutesticos de enfermagem no atendimento de um paciente garante a
base para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem individualizado e
efetivo
A partir do exposto em 2009 o CORENMS libera um parecer referente ao
assunto
o nosso parecer eacute de que o enfermeiro possui competecircncia
teacutecnica e legal para realizar a prescriccedilatildeo da contenccedilatildeo e
descontenccedilatildeo fiacutesica de pacientes em risco para a violecircncia
dirigida a si mesmo ou aos outros constituindo atividade
compartilhada com o profissional meacutedico independente da
presenccedila deste (CORENMS 2004)
Com base no que se apresentou ateacute o momento pode-se concluir que o uso da
restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes eacute uma praacutetica muito contestada embutida de muitas
controveacutersias que se iniciam muitas vezes na proacutepria prescriccedilatildeo do ato mas nem por
isso pouco utilizada Diferente de outras praacuteticas que ainda satildeo alvo de
questionamentos o uso da restriccedilatildeo fiacutesica nem sempre dispotildee de um protocolo Ainda
assim haacute muito pouco escrito na literatura sobre a frequumlecircncia de uso e os fatores
predisponentes para esta praacutetica em pacientes agitadosagressivos seja em emergecircncias
psiquiaacutetricas seja em outras unidades cliacutenicas como o CTI principalmente com relaccedilatildeo
aos fatores associados ao uso dessa praacutetica (MARCOLAN 2004)
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16
4 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
41 Referencial teoacuterico metodoloacutegico
O movimento designado de praacutetica baseada em evidecircncias teve origem na
constataccedilatildeo de que as evidecircncias geradas por pesquisadores em todo o mundo natildeo
chegavam aos meacutedicos e pacientes de modo atualizado e confiaacutevel Esse movimento
desenvolveu-se com o propoacutesito de enfrentar a lacuna existente entre pesquisa e praacutetica
Fundamenta-se na aplicaccedilatildeo de conhecimentos baacutesicos de epidemiologia e bioestatiacutestica
para avaliar a evidecircncia cliacutenica quanto a sua validade e utilidade potencial Praticar com
base em evidecircncias eacute integrar as melhores evidecircncias de pesquisa agrave habilidade cliacutenica do
profissional e agrave preferecircncia do paciente (SACKETT et al 2003)
A praacutetica baseada em evidecircncia pode ser aplicada em todas as aacutereas da sauacutede
natildeo somente pela medicina o que reafirma ser um movimento voltado para a formaccedilatildeo
de profissionais com espiacuterito criacutetico aguccedilado e aptos a manter o processo de educaccedilatildeo
continuada o que tem ajudado a definir novas estrateacutegias e meacutetodos didaacutetico-
pedagoacutegicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos (LOPES 2000)
Segundo Lopes (2000) a Medicina Baseada em Evidecircncias (MBE) se traduz pela
praacutetica da medicina em um contexto em que a experiecircncia cliacutenica eacute integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informaccedilatildeo cientiacutefica
de forma a melhorar a qualidade da assistecircncia Na MBE as duacutevidas que surgem ao
resolver problemas de pacientes satildeo os principais estiacutemulos para que se procure
atualizar os conhecimentos A aquisiccedilatildeo de conhecimentos de Epidemiologia Cliacutenica o
desenvolvimento do raciociacutenio cientiacutefico atitudes de auto-aprendizagem e capacidade
de integrar conhecimentos de diversas aacutereas satildeo fundamentais para a praacutetica da MBE
A enfermagem baseada em evidecircncia tem sua origem neste movimento da
medicina baseada em evidecircncias e eacute definida como o consciencioso expliacutecito e
criterioso uso da melhor evidecircncia para tomar decisatildeo sobre o cuidado individual do
pacienterdquo (GALVAtildeO et al 2002) Outros autores corroborando com a ideacuteia colocam
que a enfermagem baseada em evidecircncias requer habilidades que natildeo satildeo tradicionais na
praacutetica cliacutenica pois exige identificar as questotildees essenciais nas tomadas de decisotildees
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17
buscar informaccedilotildees cientiacuteficas pertinentes agrave pergunta e avaliar a validade das
informaccedilotildees (DOMENICO IDE 2003) A intuiccedilatildeo observaccedilotildees natildeo sistematizadas
princiacutepios fisiopatoloacutegicos natildeo satildeo desconsiderados poreacutem natildeo satildeo fontes de evidecircncias
com alto grau de validade
A partir disso considera-se que a praacutetica baseada em evidecircncias traz consigo
muitas vantagens como uma assistecircncia a sauacutede mais qualificada e racional e um ensino
mais criativo e menos dogmaacutetico Mas tambeacutem apresenta algumas desvantagens como a
vasta literatura a ser pesquisada perante pouco tempo que se despende para a pesquisa
aleacutem da questatildeo de que poucos profissionais tem habilidade de avaliar estas pesquisas
realizadas
De acordo com Bork (2005) para a aplicaccedilatildeo da praacutetica em sauacutede baseada em
evidecircncias seguem-se cinco etapas transformar a duacutevida em questatildeo cliacutenica buscar a
melhor evidecircncia para a melhor resposta avaliar a validade impactar e aplicar essa
informaccedilatildeo integrar a evidecircncia com a experiecircncia cliacutenica e as caracteriacutesticas do
paciente e uma auto-avaliaccedilatildeo do desempenho nas fases anteriores
A filosofia da praacutetica baseada em evidecircncia eacute condizente com a ideacuteia de que a
boa praacutetica requer integraccedilatildeo da ciecircncia e da arte A introduccedilatildeo nas escolas de meacutetodos
didaacuteticos inovadores que estimulem o auto-aprendizado bem como de cursos de
Epidemiologia Aplicada aos Problemas Cliacutenicos e de Anaacutelise Criacutetica de Trabalhos
Cientiacuteficos deveraacute contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais capazes de selecionar
adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir
a informaccedilatildeo para a praacutetica (LOPES 2000)
Aleacutem do mais Lopes (2000) considera ainda que seja importante que as escolas
utilizem meacutetodos didaacuteticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a
informaccedilatildeo cientiacutefica contribuindo desta forma para o desenvolvimento de atitudes
que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos
seus pacientes ao se tornar um profissional da sauacutede
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18
Neste estudo optou-se pelo meacutetodo da revisatildeo integrativa visto que ele permite
sumarizar as pesquisas jaacute concluiacutedas e obter conclusotildees a partir de um tema de
interesse
O objetivo de uma revisatildeo integrativa da literatura eacute mapear caracterizar e
sumarizar o estado atual de conhecimento sobre determinado tema e problema
identificando as evidecircncias que satildeo embasadas cientificamente e os aspectos do tema
que merecem mais estudos pois natildeo tecircm base soacutelida de sustentaccedilatildeo O aumento da
aplicabilidade da praacutetica em evidecircncias resultou-se em uma maior produccedilatildeo das
revisotildees de literatura com mais rigor cientiacutefico sendo elas integrativa sistemaacutetica
metanaacutelise e metassiacutentese (WHITTEMORE KNAFL 2005)
A revisatildeo integrativa eacute a mais ampla abordagem metodoloacutegica referente agraves
revisotildees permitindo a inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo-experimentais para uma
compreensatildeo completa do fenocircmeno analisado Combina tambeacutem dados da literatura
teoacuterica e empiacuterica aleacutem de incorporar um vasto leque de propoacutesitos definiccedilatildeo de
conceitos revisatildeo de teorias e evidecircncias e anaacutelise de problemas metodoloacutegicos de um
toacutepico particular (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
Uma revisatildeo integrativa tem o objetivo de definir conceitos rever teorias
analisar evidecircncias e questotildees metodoloacutegicas de um tema especiacutefico e caracterizar a
produccedilatildeo cientiacutefica relacionada a uma temaacutetica Permitindo assim uma abordagem mais
ampla pois ao incluir estudos de diferentes abordagens tem o potencial de analisar as
diferentes perspectivas do mesmo fenocircmeno (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
O desenvolvimento da revisatildeo integrativa prevecirc seis etapas a saber seleccedilatildeo de
hipoacuteteses ou questotildees para a revisatildeo seleccedilatildeo das pesquisas que iratildeo compor a amostra
definiccedilatildeo das caracteriacutesticas das pesquisas anaacutelise dos achados interpretaccedilatildeo dos
resultados e relato da revisatildeo (ROMAM FRIEDLANDER 1998)
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19
42 Populaccedilatildeo e amostra
Para o presente estudo foi realizado uma busca nas bases de dados Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) e MEDLINE da
biblioteca virtual em sauacutede ndash BVS Para definir a populaccedilatildeo no LILACS foi utilizado
como estrateacutegia de busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo
fiacutesicardquo no primeiro campo e com as palavras ldquorestriccedilatildeo fiacutesica restriccion restricciones
restriccionesen restricion restringirrdquo no segundo campo Foram encontrados 43 artigos
No MEDLINE assim como na outra base de dados foi utilizado como estrateacutegica de
busca o formulaacuterio baacutesico com o descritor de assunto ldquorestriccedilatildeo fiacutesicardquo no primeiro
campo e no segundo campo ldquocentro de unidade de terapia intensiva centros de terapia
intensiva unidade de terapia intensiva e unidades de terapia intensivardquo tambeacutem como
descritor de assunto pois se usado como palavra em um dos campos da pesquisa natildeo se
obtecircm artigos de interesse Assim foram encontrados 39 artigos
Ressalta-se que a base de dados SCIELO natildeo foi considerado no estudo em
questatildeo pois os resultados obtidos com os descritores relacionados com o tema natildeo
eram condizentes com a pesquisa em questatildeo
A amostra seraacute constituiacuteda por toda a produccedilatildeo cientiacutefica que compotildeem a
populaccedilatildeo do estudo apoacutes anaacutelise criacutetica da literatura (Quadro 1)
QUADRO 1
Distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e amostra Belo Horizonte 2010
BASE DE DADOS
POPULACcedilAtildeO PESQUISA AMOSTRA
LILACS 43 Retricao fisica [Descritor de assunto] and Restricao Fisica or Restricao Fisica or Restriccion or Restricciones or Restriccionesen or Restriction or Restringir [Palavras]
3
MEDLINE 39 restricao fisica [Descritor de assunto] and centro de terapia intensiva or centros de terapia intensiva or unidade de terapia intensiva or unidades de terapia intensiva [Descritor de assunto]
9
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20
43 Criteacuterios de Inclusatildeo
Os criteacuterios de inclusatildeo definidos para a seleccedilatildeo dos artigos foram somente os
que responderam a pergunta em questatildeo atraveacutes da leitura de tiacutetulos e resumos
permitindo atingir os objetivos previamente estabelecidos Como limites seratildeo
utilizados os trabalhos publicados em idiomas portuguecircs inglecircs e espanhol e os
trabalhos publicados em perioacutedicos de circulaccedilatildeo nacional ou acessados via on-line e
para os que natildeo estavam disponiacuteveis via on-line foi definido como periacuteodo de busca os
anos entre 2005 e 2010 e dentre os artigos encontrados foram solicitados aos perioacutedicos
responsaacuteveis os cinco mais recentes Sendo assim resultando uma amostra composta
no total por 12 artigos
44 Variaacuteveis de estudo
Neste estudo foram selecionadas as variaacuteveis relacionadas aos autores paiacutes de
origem aacuterea de atuaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo e as relacionadas agraves publicaccedilotildees perioacutedico ano
de publicaccedilatildeo idioma e o tipo de estudo Quanto agrave variaacutevel de estudo foram
selecionados estudos que de alguma forma abordaram as concepccedilotildees eacutetico - legais a
cerca da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em
Unidade de Terapia Intensiva
45 Instrumento de coleta de dados
Para facilitar a visualizaccedilatildeo do conteuacutedo dos artigos e organizar os dados obtidos
seraacute utilizado o instrumento de fichamento O fichamento eacute uma forma de investigaccedilatildeo
que se caracteriza pelo ato de fichar (registrar) todo o material necessaacuterio agrave
compreensatildeo de um texto ou tema (APEcircNDICE)
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
21
46 Anaacutelise dos dados
Primeiramente foi realizada uma anaacutelise criacutetica da literatura que faraacute parte da
amostra a partir dos criteacuterios de inclusatildeo em seguida foram feitos os fichamentos de
cada artigo e posteriormente construiacutedos quadros sinoacutepticos A anaacutelise seraacute por meio
de uma siacutentese de dados descrita no fichamento buscando ordenar e avaliar o enfoque
dado pelos pesquisadores em relaccedilatildeo ao problema
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
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REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
22
5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO
Para realizar esta pesquisa de revisatildeo integrativa utilizou-se uma amostra
composta de 12 artigos publicados no periacuteodo de 2005 a 2010 predominantemente
revisatildeo integrativa as quais constituiacuteram objeto para as demais anaacutelises
O Quadro 2 apresenta as variaacuteveis relacionadas aos autores das publicaccedilotildees que
fizeram parte da presente revisatildeo integrativa
QUADRO 2 Caracterizaccedilatildeo dos estudos relacionado aos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
TIacuteTULO AUTORES AacuteREA DE ATUACcedilAtildeO
PAIacuteS DE ORIGEM
QUALIFICA- CcedilAtildeO
1 Contenccedilatildeo fiacutesica em hospital psiquiaacutetrico e a praacutetica da enfermagem
Paes M R Borba L O Brusamarello T Guimaratildees A N Maftum M A
Cuidado Humano em Enfermagem
Brasil Mestre Mestre Mestre Mestre Doutora
2 Restriccioacuten en pacientes agitados atendidos en unidades de cuidado
meacutedico primario
Guevara NC Escobar CF Fontecha J
Psiquiatria Meacutedica Colocircmbia Natildeo informado
3 Validaccedilatildeo de conteuacutedo do diagnoacutestico de
enfermagem mobilidade fiacutesica prejudicada em
idosos uma contribuiccedilatildeo
Bachion M M Arauacutejo L A O Santana R F
Enfermagem Geriaacutetrica
Brasil Mestre Enfermeira PSF Enfermeira-especializanda
4 Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care
Fogel JF Berkman CS Merkel C Cranston T Leipzig RM
Natildeo informado EUA Natildeo informado
5 Use of physical restraints from a bedside practice
perspective
Bryan M Terapia Intensiva EUA Enfermeira
6 Unplanned extubation study leaves questions
unanswered
Dunn DA Natildeo informado EUA Mestre
7 Physical restraint in critical care settings will they go
away
Mion LC Terapia Intensiva EUA Natildeo informado
8 Influence of physical restraint on unplanned
extubation of adult intensive care patients a
case-control study
Chang LY Wang KW Chao YF
Terapia Intensiva EUA Doutor Mestre Mestre
9 Chemical and physical restraints in the management of
mechanically ventilated patients in the ICU a patient perspective
Hofso K Coyer FM
Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva
Escocia Mestre Mestre
10 The use of physical restraint in critical care
Hine K Terapia Intensiva Inglaterra Irmatilde de caridade
11 Can minimal patient restraint be safely
implemented in the intensive care unit
Kielb C Hurlock-Chorostecki C Sipprell D
Terapia Intensiva Canadaacute Enfermeira
12 Use of physical restraints in adult critical care a
bicultural study
Martin B Mathisen L
Natildeo informado EUA Natildeo informado
23
Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
24
QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
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APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Quanto agrave aacuterea de atuaccedilatildeo dos autores principais que publicaram as 12
referecircncias seis deles satildeo intensivistas um na aacuterea de cuidados humanos baacutesicos um
em enfermagem geriaacutetrica um na aacuterea psiquiaacutetrica e um dos intensivistas tambeacutem eacute da
aacuterea de anestesiologia e o restante no total de trecircs sem informaccedilatildeo referente agrave aacuterea de
atuaccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos paiacuteses de origem seis deles satildeo oriundos dos EUA dois
brasileiros um escocecircs um colombiano um da Inglaterra e um do Canadaacute Em relaccedilatildeo
ao grau de qualificaccedilatildeo haacute um predomiacutenio de mestres apenas quatro autores natildeo
continham informaccedilatildeo quanto agrave sua qualificaccedilatildeo
No quadro 3 estatildeo relacionadas as caracteriacutesticas das publicaccedilotildees que fizeram
parte dessa revisatildeo integrativa Quanto ao tipo de publicaccedilatildeo todos satildeo artigos
cientiacuteficos Apenas trecircs foram publicados em perioacutedicos nacionais os demais artigos
foram publicados em perioacutedicos internacionais Quanto ao idioma apenas dois em
portuguecircs um em espanhol e o restante em inglecircs Com relaccedilatildeo agrave fonte dos artigos
pesquisados observa-se que 75 (9) foram encontrados no banco de dados da literatura
estrangeira Medline e os outros 25 (3) no Lilacs
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QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
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QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
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Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
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Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
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que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
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APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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QUADRO 3
Caracterizaccedilatildeo do estudo relacionado agraves publicaccedilotildees Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO
ESTUDO
PERIOacuteDICO IDIOMA ANO DE PUBLICACcedilAtildeO
TIPO DE ESTUDO
1 Revista de Enfermagem da UERJ
Portuguecircs 2009 Pesquisa descritiva
2 Revista da Faculdade de Medicina de Bogotaacute
Espanhol 2004 Revisatildeo bibliograacutefica
3 Revista ACTA Paulista de Enfermagem
Portuguecircs 2002 Revisatildeo bibliograacutefica
4 Care Management Journals
Inglecircs 2009 Revisatildeo sistemaacutetica
5 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
6 American Journal Crit Care
Inglecircs 2009 Revisatildeo bibliograacutefica
7 Geriatr Nurs Inglecircs 2008 Revisatildeo sistemaacutetica
8 American Journal Crit Care
Inglecircs 2008 Estudo retrospectivo
9 Intensive Crit Care Nurs
Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
10 Nurs Crit Care Inglecircs 2007 Revisatildeo bibliograacutefica
11 Dynamics Inglecircs 2005 Revisatildeo bibliograacutefica
12 American Journal Crit Care
Inglecircs 2005 Revisatildeo sistemaacutetica
O quadro 4 apresenta a variaacutevel de interesse do estudo que busca estudos
disponiacuteveis na literatura acerca das concepccedilotildees eacutetico-legais referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica
de pacientes e os fatores relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
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QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
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Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
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Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
25
QUADRO 4
Percepccedilotildees eacutetico-legais agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores relacionados a esta
praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva na visatildeo dos autores Belo Horizonte 2010
COacuteDIGO DO ESTUDO
CONCEPCcedilOtildeES E PERSPECTIVAS DOS AUTORES A RESPEITO DA RESTRICcedilAtildeO FIacuteSICA DE PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 Paes et al (2009) apesar de apresentar diversas concepccedilotildees a cerca da restriccedilatildeo considera que a tal praacutetica quando desenvolvida de maneira correta e respaldada pela comunicaccedilatildeo terapecircutica se mostra eficiente e um instrumento importante para a equipe de sauacutede ao trabalhar com pacientes em momentos de agitaccedilatildeo intensa e de agressividade E nestas situaccedilotildees a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a indicaccedilatildeo por meio da prescriccedilatildeo
2 Narvaez et al (2004) consideram que o uso apropriado da restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes agitados ou agressivos seja vital para o correto tratamento e prognoacutestico mas o considera como uacuteltimo recurso a ser realizado uma vez que eacute necessaacuterio considerar os efeitos deleteacuterios a sauacutede fiacutesica e mental do paciente Considera tambeacutem como um procedimento meacutedico qualquer ou seja necessita de prescriccedilotildees e validaccedilatildeo meacutedica
3 Bacchio et al (2002) com seu artigo permite inferir uma relaccedilatildeo que possa existir entre o Diagnoacutestico de Enfermagem ldquoMobilidade Fiacutesica Prejudicadardquo e uso de restriccedilotildees em pacientes uma vez que as causas do diagnoacutestico podem ser vistas em determinados casos como consequecircncias do ato
4 Fogel et al (2009) descrevem e avaliam um meacutetodo de avaliaccedilatildeo do uso de restriccedilatildeo fiacutesica que resulta na ausecircncia de diferenccedilas significativas quando comparadas diferentes unidades em periacuteodos (matutino e vespertino) e dias distintos embora considerem que o nuacutemero de dias de observaccedilatildeo pode variar dependendo da combinaccedilatildeo do paciente e tipo de unidade
5 Bryan (2009) analisa a ocorrecircncia de extubaccedilotildees natildeo planejadas em pacientes natildeo restritos Considerando a restriccedilatildeo fiacutesica como ultimo artifiacutecio a ser utilizado ateacute mesmo porque ainda satildeo necessaacuterias normas eficazes para seu uso
6 Dunn (2009) explena apoacutes uma revisao bibliograacutefica que a extubaccedilatildeo natildeo planejada pode ser considerada como fator de risco para o uso de restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes
7 Mion (2008) demonstra o predomiacutenio de uso das restriccedilotildees fiacutesicas nas UTIrsquos quando comparadas com outros setores da instituiccedilatildeo ressaltando ainda diferentes taxas em UTIrsquos similares caracterizando a populaccedilatildeo submetida a tal processo Considera que os processos de cuidados bem como os recursos disponiacuteveis podem afetar na decisatildeo do uso da restriccedilatildeo e que esta soacute deve ser realizada quando se conhece as possiacuteveis consequecircncias ao paciente
8 Chang et al (2008) por meio de um estudo de caso controle observam que pacientes com extubaccedilatildeo natildeo planejada e com uma avaliaccedilatildeo de ECG maior ou igual a 9 satildeo mais propensos ao uso de restriccedilatildeo fiacutesica Poreacutem mesmo esta praacutetica ainda ser a primeira escolha perante as sedaccedilotildees existem muitas controveacutersias quanto ao seu uso
9 Hofso e Coyer (2007) relatam a crescente preocupaccedilatildeo referente ao uso de sedaccedilatildeo continua bem como o uso de restriccedilatildeo fiacutesica em UTI o que pode levar agrave criaccedilatildeo de protocolos em diversas localidades Apesar de consideram a existecircncia de lacunas na literatura a respeito do assunto afirmam que o uso de tais restriccedilotildees devem ser instituiacutedas quando em prol da continuidade do tratamento e maior seguranccedila ao paciente
10 Hine (2007) examina o meacutetodo de restriccedilatildeo fiacutesica em detalhes avaliando o seu valor para cuidados intensivos no Reino Unido Observa que embora o uso de restriccedilatildeo fiacutesica parace ser uacutetil e uma forma simples de evitar a interferecircncia no tratamento eacute um conceito complexo embuiacutedo de problemas fiacutesicos psicoloacutegicos legais eacuteticos e morais E a partir disso sugere que tal praacutetica pode causar mais danos que benefiacutecios
11 Kielb et al (2005) por meio de uma revisatildeo de literatura buscaram encontrar evidecircncias para apoiar o uso miacutenimo de restriccedilatildeo fiacutesica nos cuidados intensivos O que resulta dessa literatura eacute que natildeo haacute apoio cientiacutefico de que o uso de restriccedilotildees protegem os pacientes aleacutem do fato de que ainda satildeo vistas como uma praacutetica natildeo benigna contrariando aspectos eacutetico-legais de natildeo maleficiecircncia e beneficiecircncia
12 Martin e Marthisen (2005) descrevem a relaccedilatildeo existente entre as caracteriacutesticas dos pacientes meio ambiente e o uso das restriccedilotildees fiacutesicas nos EUA e na Noruega Na primeira localidade observou-se maior nuacutemero de restriccedilotildees porem na segunda um maior nuacutemero de pacientes sedados O que leva os autores a concluiacuterem que tal praacutetica aleacutem de pouco estudada deve ser revista sob a oacutetica cultural de cada regiatildeo
26
Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
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REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
31
MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Apoacutes anaacutelise dos estudos acima observa-se que apesar das diversas concepccedilotildees
acerca da restriccedilatildeo a maioria dos autores julga ser necessaacuterio utilizar-se de meios
preventivos eou alternativos como a inserccedilatildeo da comunicaccedilatildeo verbal e a presenccedila de
familiares para que depois lance matildeo do uso de restriccedilotildees principalmente fiacutesica como
afirma Narvaez et al (2004) o que promoveraacute a seguranccedila do paciente em todas as
situaccedilotildees
Corroborando tal afirmativa Mion (2008) relata que quando da utilizaccedilatildeo de tal
praacutetica esta deveraacute sempre ser monitorada com ponderaccedilatildeo dos potenciais riscos e
benefiacutecios ao prognoacutestico do paciente Poreacutem quando natildeo realizada de forma criteriosa
e constantemente acompanhada observa-se iacutentima relaccedilatildeo entre o diagnoacutestico de
enfermagem ldquoMobilidade fiacutesica prejudicadardquo e o uso de restriccedilatildeo fiacutesica uma vez que os
autores Bacchio et al (2002) inferem que com este diagnoacutestico o paciente experimenta
uma limitaccedilatildeo no movimento fiacutesico independente e voluntaacuterio do corpo ou de uma das
extremidades
Reafirmando as ideacuteia dos autores acima Paes et al (2009) tambeacutem considera
em seus estudos que para a utilizaccedilatildeo da restriccedilatildeo fiacutesica eacute imprescindiacutevel a avaliaccedilatildeo
rigorosa e global da situaccedilatildeo em que o paciente se encontra Para seu uso deve-se levar
em consideraccedilatildeo fatores ambientais recursos fiacutesicos teacutecnicos e humanos disponiacuteveis e
natildeo somente focar-se no comportamento manifestado pelo paciente Eacute importante
considerar que esse comportamento pode estar relacionado por exemplo com a
presenccedila de um familiar ou estimulado pela agitaccedilatildeo de outros pacientes e assim o
enfermeiro ao perceber essa situaccedilatildeo pode intervir no ambiente retirando o agente
desencadeador O uso de medidas restritivas deve ter sempre a finalidade terapecircutica e
portanto serem incluiacutedas no plano de tratamento ou projeto terapecircutico do paciente bem
como cumprir os seguintes criteacuterios indicaccedilatildeo individualizada e tempo limitado (PAES
et al 2009)
Outro ponto observado refere-se agrave prevalecircncia do uso de restriccedilatildeo nas unidades
de cuidados intensivos quando comparadas com outras unidades conforme demonstra
Mion (2008) que a taxa de restriccedilatildeo pacientedia nestas unidades superam a 50 e em
relaccedilatildeo a estudos anteriores esta taxa aumentou substancialmente Observa-se ainda
que mesmo nas similares Unidades de Tratamento Intensivo haacute uma variaccedilatildeo destes
valores uma vez que se encontram os maiores valores de restriccedilatildeo nas unidades
neuroloacutegicas e os menores nas cardioloacutegicas seguida da pediaacutetrica
27
Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
28
que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
30
REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
32
APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Perante tais dados Paes et al (2009) procura explicar o porque do uso deste
procedimento ao afirmar que como medida terapecircutica a restriccedilatildeo fiacutesica se mostra
segura e efetiva evita danos aos pacientes com manifestaccedilatildeo de agressividade e aos
profissionais envolvidos no cuidado agravequeles Poreacutem os mesmos autores tambeacutem
expotildeem que ela deve ser o uacuteltimo recurso utilizado pois ldquoa prevenccedilatildeo do
comportamento que exige contenccedilotildees eacute a accedilatildeo de enfermagem mais importanterdquo
Hofso e Coyer (2007 relatam a partir de um estudo de revisatildeo sistemaacutetica o quatildeo
tem aumentado a preocupaccedilatildeo quanto agrave eficaacutecia e seguranccedila do uso de sedaccedilatildeo bem
como do uso de restriccedilatildeo fiacutesica em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Este estudo vai ao encontro com as ideacuteias de outros autores que tambeacutem consideram de
extrema importacircncia uma reavaliaccedilatildeo referente ao uso excessivo da sedaccedilatildeo como
forma de evitar a praacutetica de restriccedilatildeo fiacutesica o que acaba por trazer consequumlecircncias
indesejaacuteveis como a prolongaccedilatildeo da dependecircncia de ventiladores mecacircnicos
Vale ressaltar ainda que com o advento da psicofarmacoterapia a necessidade
real da restriccedilatildeo fiacutesica diminuiu significativamente o que levou a crer que se estava
garantindo uma assistecircncia mais humanizada Assim eacute preciso destacar que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo constitui a uacutenica medida efetiva no atendimento de pessoas em risco de
violecircncia dirigida a si mesmo ou aos outros poreacutem qualquer que seja a medida adotada
ela deve ser monitorizada e sempre individualizada (COREN-MS2009)
Apesar da maioria dos estudos convergirem para uma mesma opiniatildeo final
acerca do assunto estudado Hine (2007) expotildee em um uacutenico estudo controveacutersias
existentes referente agrave eficaacutecia da restriccedilatildeo perante uma auto-extubaccedilatildeo natildeo planejada
O autor relata que enfermeiros intensivistas satildeo protetores dos dispositivos de restriccedilatildeo
pois consideram que a remoccedilatildeo acidental quando natildeo utilizados tais dispositivos eacute uma
ameaccedila agrave vida Entretanto o autor tambeacutem cita outro estudo que sugere que a restriccedilatildeo
fiacutesica natildeo impede a interferecircncia da maioria dos tratamentos jaacute que pode aumentar a
agitaccedilatildeo e ainda causar danos natildeo soacute fiacutesicos mas tambeacutem psicoloacutegicos ao paciente
Referente agraves prescriccedilotildees do uso de restriccedilatildeo fiacutesica Narvaez et al (2004) expotildeem
claramente que consideram ser um procedimento de prescriccedilatildeo exclusiva do meacutedico o
que tambeacutem consideram os autores do primeiro estudo apesar de relatarem a partir de
uma pesquisa descritiva que a enfermagem em determinados casos poderaacute indicar tal
praacutetica poreacutem sendo necessaacuterio que posteriormente seja validado pelo meacutedico
responsaacutevel De uma forma natildeo tatildeo evidente Forgel et al (2009) tambeacutem considera
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que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
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REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
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APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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que a praacutetica de restringir pacientes deve ser realizada a partir de uma prescriccedilatildeo
meacutedica ao expor em seus resultados que apenas 13 do uso destas restriccedilotildees satildeo
realizadas com ldquoordens meacutedicasrdquo ficando subtendida a necessidade de consentimento
meacutedico para a praacutetica Aleacutem disso este mesmo autor relata em seu estudo que da
mesma forma que a restriccedilatildeo eacute muito usada nos ambientes de sauacutede em geral eacute tambeacutem
uma praacutetica muito omissa ou seja natildeo se encontram documentaccedilotildees a respeito
principalmente da equipe da enfermagem o que acaba por refletir de forma negativa
na gestatildeo de qualidade
Contrapondo os autores Paes et al (2009) ressaltam que atualmente a
realizaccedilatildeo desse procedimento natildeo eacute concebida como especiacutefica de uma determinada
profissatildeo haja vista que eacute preconizado que todo o trabalho em sauacutede seja desenvolvido
por equipe multidisciplinar devendo constar em um projeto terapecircutico o qual consiste
no registro preacutevio de todas as accedilotildees terapecircuticas a serem utilizadas no tratamento do
paciente internado no hospital visando a sua recuperaccedilatildeo Entretanto os mesmos
autores tambeacutem vai de encontro com os autores acima ao considerarem que em
situaccedilotildees atiacutepicas de emergecircncia a equipe de enfermagem poderaacute tomar a decisatildeo de
conter o paciente poreacutem deve comunicar imediatamente ao meacutedico para validar a
indicaccedilatildeo pela prescriccedilatildeo
Em relaccedilatildeo aos aspectos eacuteticos legais somente dois dos estudos mencionaram
posicionamento de autoridades perante o assunto Apesar de ambos enfatizarem a
necessidade de natildeo violaccedilatildeo dos princiacutepios de beneficiecircncia e natildeo-maleficiecircncia Hine
(2007) considera ser uma situaccedilatildeo conflitante pois em determinados casos a praacutetica de
restriccedilatildeo fiacutesica dos pacientes se torna necessaacuteria em prol da seguranccedila e proteccedilatildeo da
vida dos mesmos Bem como afirmam Pestana et al (2004) que para prestar cuidados
individuais holiacutesticos e de qualidade torna-se necessaacuterio compreender a pessoa no seu
todo em toda sua dimensatildeo humana atendendo a todas suas expectativas
29
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
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REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
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APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Na anaacutelise das publicaccedilotildees que fizeram parte desse estudo percebeu-se que
apesar de ser um assunto de extrema relevacircncia e uma praacutetica amplamente utilizada por
profissionais de sauacutede de diversas aacutereas ainda existem muitas controveacutersias a respeito
do uso de restriccedilotildees fiacutesicas o que pode ser explicado pelo natildeo apoio cientiacutefico como a
ausecircncia de protocolos para prevenccedilatildeo eou diminuiccedilatildeo do uso de restriccedilotildees bem como
para orientaccedilatildeo da melhor forma de como realizaacute-la quando se julgar necessaacuterio
A lacuna teoacuterica eacute observada ateacute mesmo referente aos aspectos eacutetico-legais o
que acaba por gerar inseguranccedila aos profissionais principalmente de enfermagem uma
vez que natildeo se sentem respaldados legalmente tanto para a prescriccedilatildeo quanto para a
execuccedilatildeo da praacutetica
Poreacutem os resultados obtidos evidenciam que os estudos em sua maioria
indicam a necessidade da minimizaccedilatildeo do uso da restriccedilatildeo fiacutesica visando um cuidado de
melhor qualidade uma vez que a humanizaccedilatildeo das praacuteticas de cuidar em sauacutede requer
e instiga os profissionais a repensar a sua finalidade indicaccedilatildeo e modos de realizaacute-la
para que ela seja um procedimento terapecircutico que vise em primeiro lugar a seguranccedila
do paciente
Finalmente espero que este trabalho seja uma oportunidade para os
profissionais de uma forma geral a repensarem em suas praacutetricas para que tornem-as
menos corriqueiras mecanizadas e que visem sempre o bem estar geral do paciente
Aleacutem disso que venha despertar a criaccedilatildeo de normas e protocolos para que se torne um
procedimento quando necessaacuterio respaldado bem como tantos outros que satildeo inseridos
no plano terapecircutico E quanto a autoria do estudo posso afirmar que foi possiacutevel
refletir bastante sobre a temaacutetica e com certeza como enfermeira assistencial de uma
UTI olhar diferente em relaccedilatildeo ao cuidado ao paciente bem como instigar toda a
equipe multidisciplinar a tambeacutem trabalhar de uma forma que preserve sempre a
dignidade do paciente
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REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
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APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
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Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
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REFEREcircNCIAS
BORK A M T Enfermagem Baseada em evidecircncias Rio de Janeiro Guanabara Koogan p5 2005
BRIEVA JAR Contencioacuten mecacircnica Restriccioacuten de movimientos y aislamiento Manual de uso y protocolos de procedimiento1ordf edicioacuten Barcelona EspanaMsson 1999
CARRARO T E WESTPHALEN M E A Metodologias para a assistecircncia de enfermagem teorizaccedilotildees modelos e subsiacutedios para a praacutetica Goiacircnia AB 2001 DOMENICO EBL IDE CAC Enfermagem baseada em evidecircncias princiacutepios e aplicabilidades Rev Latino-am Enfermagem 2003 janeiro-fevereiro11(1)115-8 FERREIRA ABH Novo Dicionaacuterio da liacutengua portuguesa Rio de Janeiro Nova Fronteria 1985 FORTES H PACHECO G Dicionaacuterio Meacutedico Rio de Janeiro Ed FM de Mello 1989 GALVAtildeO MC SAWADA NO ROSSI LA A praacutetica baseada em evidecircncias consideraccedilotildees teoacutericas para sua implementaccedilatildeo na enfermagem perioperatoacuteria Rev Latino-am Enfermagem 2002 setembro-outubro 10(5)690-5 JUSTO LP SOARES BGO CALIL HM Revisatildeo sistemaacuteticametanaacutelise e medicina baseada em evidecircnciasconsideraccedilotildees conceituais Rev Psiquiatria 242-247 2005 LEMOS RC ROSSI L A O Significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino Americana de Enfermagem 200210(2)345-57 LOPES AA Medicina Baseada em Evidecircncias a arte de aplicar o conhecimento cientiacutefico na praacutetica cliacutenica Rev Assoc Med Bras [online] 2000 v46 n3 pp 285-288 ISSN 0104-4230
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
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APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
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Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
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MARCOLAN JF A contenccedilatildeo fiacutesica do paciente uma abordagem terapecircutica Satildeo Paulo Ediccedilatildeo do autor 2004 MOFFATT A Teoria da crise teoria temporal do psiquismo 2 ed Satildeo Paulo Cortez 1983
PAES et al Contenccedilatildeo fiacutesica em Hospital Psiquiaacutetrico e a praacutetica da Enfermagem Rev enferm UERJ Rio de Janeiro 2009 outdez PP 479-484 ROMAM AR FRIEDLANDER MR Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Curitibav3n2p109-112juldez1998 STUART GW LARAIA MT Enfermagem psiquiaacutetrica princiacutepios e praacutetica 6ordf ed Porto Alegre (RS) Artmed 2001 SACKETT DL ROSENBERG WMC GRAY JAM HAYNES RB RICHARDSON WS Evidence based medicine what is and what it isnrsquot BMJ 1996 31271-2 WALDOW VR Cuidado humano o resgate necessaacuterio Porto Alegre Sagra Luzzato1998
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APEcircNDICE
Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
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Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
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Instrumento de Coleta de Dados
FICHAMENTO Nordm__
Referecircncia_____________________________________________________
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Profissatildeo do autor
Aacuterea de atuaccedilatildeo
Paiacutes de origem
Fonte ( ) LILACS ( ) MEDLINE
Tiacutetulo do perioacutedico
Tipo de estudo
Ano de publicaccedilatildeo
Quais as percepccedilotildees referente agrave restriccedilatildeo fiacutesica de pacientes e os fatores
relacionados a esta praacutetica em Unidade de Terapia Intensiva
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