Pênfigo

Pênfigo• Os pênfigos são dermatoses vésico-

bolhosas auto-imunes, que se caracterizam pela presença de anticorpos IgG dirigidos contra glicoproteínas do desmossomo.

• A união do complexo antígeno-anticorpo leva à perda da adesão celular, um fenômeno característico nos pênfigos e que clinicamente se manifesta por meio de vesículas ou bolhas presentes na pele e ou mucosas.

A classificação atual desse grupo de dermatoses e seus respectivos auto-

antígenos identificados até o momento

• O pênfigo foliáceo endêmico (PFE), ou fogo selvagem(FS) é de extrema importância no Brasil pois associaaspectos endêmicos à auto-imunidade.

• Do ponto de vista clínico e imunológico, o PFE assemelha-se à forma clássica do pênfigo foliáceo. Entretanto, a ocorrência do PFE em crianças e adultosjovens, a presença de casos familiares e a identificaçãode áreas geográficas endêmicas (em especial no Brasil) o tornam uma doença de características únicas.

• A etiopatogenia do PFE é complexa e multifatorial, com o envolvimento de fatores genéticos, ambientais e imunológicos

Etiopatogenia do PFE1. Fatores genéticos• A ocorrência de PFE familiar é característica que o

diferencia do PF clássico. Em estudo realizado em Goiás, no qual 2.686 doentes de PFE foram analisados, os casos familiares representavam 18% do total. A expressão dos alelos HLA DRB1 0404, 1402 ou 1406 está significativamente relacionada ao PFE ; esses alelos dividem um epítopo comum, que é representado por uma seqüência de aminoácidos (LLEQRRAA) presente na região hipervariável do gene DRB1 nas posições 67-74 e confere susceptibilidade ao PFE.

Etiopatogenia do PFE2. Fatores

imunológicos• 1968 – Beutner et al.

– Primeiras evidências de que os auto-anticorpos no PFE se dirigiam contra estruturas do cimento intercelular . Presença de anticorpos IgG, tanto na pele quanto na circulação sangüínea dos doentes de PFE.

Depósito de IgG intercelular, intraepidérmico no pênfigo foliáceo endêmico (Imunofluorescência

Etiopatogenia do PFE• 1985 – Roscoe et al., Diaz et al

– Comprovação da patogenicidade dos auto-anticorpos no PFE.

• A caracterização dos isotipos de IgG pela imunofluorescência indireta (IFI) revelou que a subclasse predominante no PFE é a IgG4. Auto-anticorpos da classe IgG1 e IgG2 são detectados em baixos títulos, enquanto a IgG3 está ausente.

Etiopatogenia do PFE2.2 Desmogleína 1: o auto-antígeno do PFE

• 1986 - Stanley et al. – A identificação do auto-antígeno no PFE; este estudo comprovou que a

Dsg1, glicoproteína de 160 kD, é o auto-antígeno tanto do pênfigo foliáceo clássico quanto do endêmico.

• A Dsg 1 pertence à superfamília das caderinas, que são moléculas de adesão calciodependentes. As caderinas medeiam a adesão celular e mantêm a integridade celular.

• São proteínas transmembranosas e acredita-se que o domínio intracelular esteja envolvido com as funções de adesão e integridade do citoesqueleto, enquanto a porção extracelular, das funções de adesão.

Etiopatogenia do PFE3. Fatores ambientais

• simulídeo (borrachudo)– 4,7 vezes mais freqüentes em indivíduos com PFE do que em

controles.– Simulium nigrimanum

• A exposição do doente a outros fatores ambientais, tais como outros insetos hematófagos (triatomídeos e cimecídeos) e moradias rústicas, com tetos de sapé e paredes de adobe mostrou-se relevante no desencadeamento do PFE.

• Recente trabalho do Grupo Cooperativo de Estudos do Fogo Selvagem reforça um possível estímulo ambiental desencadeado por provável exposição contínua a picada de hematófagos.

Conduta

• Imunossupressão– Corticosteróides– Antineoplásicos

• Futuro– Produção de proteínas recombinantes

humanas.• ácido desoxirribonucléico complementar (cDNA).

AMILOIDOSE SISTÊMICAAMILOIDOSE SISTÊMICA

DEFINIÇÃO• A amiloidose sistêmica constitui um grupo

de doenças nas quais certas proteínas, que normalmente seriam solúveis, se depositam extracelularmente nos tecidos na forma de fibrilas insolúveis

A via final da amiloidose é a produção de proteínas amilóides na matriz extracelular.

Essas proteínas depositam-se em diferentes órgãos, (tais como coração, fígado, rim e laringe, entre outros), prejudicando sua

função, através de alteração da arquitetura do órgão ou da ativação celular local, pela

interação com receptores celulares (ex: RAGE – receptor for advanced end products).

Fisiopatologia e Classificação

http://www.UpToDate.com

Microscopia óptica de depósito de proteína amilóide emum glomérulo

Amiloidose AL- proteína precursora: Cadeias leves de Ig - proteína amilóide: AL

Amiloidose AA- proteína precursora: amilóide sérica A (SAA)- proteína amilóide: AA

Amiloidose familiar- proteína precursora: Transthyretin, apolipoproteína AI,

apolipoproteína AII, fibrinogen Aalfa chain, lisosima, gelsolina, cistatina C

- proteína amilóide: ATTR, AApoAI, AApoAII, AfibA, Alys, Agel, ACys

Fisiopatologia e Classificação

Amiloidose Sistêmica Senil- proteína precursora: Transthyretin- proteína amilóide: ATTR

Amiloidose relacionada à diálise- proteína precursora: Beta2microglobulina- proteína amilóide: ABeta2M

Formas localizadas: AL localizada (Ig de cadeia leve AL); doença de Alzheimer (precursor Abeta Abeta); doença de Creutzfeldt-Jakob (proteina prion APrP);DM tipo 2 (peptídeo de ilhota AIPP)

Fisiopatologia e Classificação

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1377–1390

Dobramento anormal de uma proteína que normalmente seria solúvel, formando um polipeptídeo beta sheet que é insolúvel.

Fisiopatologia e Classificação

Amiloidose AL ou primária é a causa mais comum de amiloidose sistêmica

Incidência de 5,1 a 12,8 casos por milhão por ano

A proteína amiloidogênica é uma Ig de cadeia leve produzida pelos plasmócitos

10 a 15% dos pacientes apresentam mieloma múltiplo associado

Pode ter acometimento de qualquer órgão, exceto SNC

Os órgãos mais comumente acometidos são coração e rim

Pode ocorrer hipotensão ortostática importante, por envolvimento do sistema nervoso autonômo

Sobrevida média: 12 a 24 meses; se houver comprome-timento cardíaco importante : 06 meses

AMILOIDOSE AL (primária)

BiópsiaHepática ou renal – positiva em > 90%

Aspirado de gordura abdominal – positiva em 60-80%

Reto – positiva em 50-70%

Medula óssea – positiva em 50 – 55%

Pele – positiva em 50% (desde que clinicamente envolvida)

As fibrilas amilóides podem ser identificadas por aspecto característico a microscopia eletrônica e pela abilidade de se ligarem ao vermelho Congo causando birrefringência sob luz polarizada.

IMUNO-HISTOQUÍMICA é necessária para determinar o tipo do amilóide.

DIAGNÓSTICO

http://www.UpToDate.com

DIAGNÓSTICO

Gordura abdominal corada com vermelho Congo à microscopia óptica

A mesma lâmina à luz polarizada

N Engl J Med, Vol. 337 (1997), pp. 898-909

DIAGNÓSTICO

Cintilografia com proteína amilóide sérica é um método utilizado no diagnóstico e no seguimento da doença.

Depósitos de amilóide tecidual podem ser identificados por cintilografia com proteína amilóide marcada com tecnécio, sendo mais indicado na amiloidose secundária.

A sensibilidade é de aproximadamente 100%, cerca de 100% de captação esplênica, mais de 80% de captação renal, 50% de captação adrenal e 25 a 50% de captação hepática.

A cintilografia é menos sensível na identificação de amiloidose cardíaca

Desvantagens: custo, disponibilidade limitada, risco infeccioso (a proteína amilóide é obtida de doadores vivos)

DIAGNÓSTICO

Alvos do tratamento

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1377–1390

TRATAMENTO

TRATAMENTO

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