Heberton Medeiros Teixeira

Oncologista Clínico do Real Hospital Português

e Hospital Barão de Lucena

Neoadjuvância sempre

no tumor de pâncreas?

Conflitos de Interesse

Heberton Medeiros Teixeira, CRM/PE 16952

Título: Neoadjuvância sempre no tumor de pâncreas?

O apresentador declara que não possui

conflitos de interesse relacionados a essa

apresentação.

TC 6 meses após Whipple sem complicações em vigência de QT adjuvante

Podemos pensar de 2 formas:

Fizemos tudo o

que podíamos

fazer..

Não

deveríamos

ter operado

este

paciente.

CÂNCER DE PÂNCREAS (CP)• Incidência ≈ mortalidade

✓ Diagnóstico em estádios avançados

✓ Biologia tumoral complexa

✓ Baixa eficácia das terapias atuais

CA Cancer J Clin;2011: 61:69-90

Mau prognóstico

• Microambiente / estroma complexo;

• Imunossupressão;

• Poucos e ineficazes alvos para terapia;

• Ausência / poucos biomarcadores validados;

• Resistência a drogas.

CP tratamento adjuvante – passados 25 anos

GITSG EORTC ESPAC -1 RTOG

9704

(gem)

CapRI CONKO-

1

ESPAC- 3

Patients/arm 20 105 140 221 65 173 530

Margin + 0% 21% 18% 35% 45% 19% 35%

T3/T4 ? 0% +/30% 81% 94% 86% ?

LND + 30% 47% 50% 68% 79% 71% 71%

Local

Relapse

47% 51% 63% 23% 29% 37% ?

RDT 40Gy 40Gy 40Gy 50,4Gy 50,4Gy - -

OS median

(months)

21 17.1 20.1 20.6 32,1 22.1 23.2

OS 3y 24% 30% 30% 31% ? 34% 32%

OS 5y 19% 20% 21% 22% ? 22.5% ?

CP: Discrepância em determinar a ressecabilidade

Curr Oncol Rep 2013; 15:162-69

Ca pâncreas localmente avançado

• Sobrevida mediana = 18 meses!

• 5% sobrevida em 5 anos.

• Tratamento neoadjuvante (doença ressecável / borderline);

Racional para o tratamento neoadjuvante

• 25-50% dos pctes cx de Whipple não receberão tto adjuvante;

• QxT + RxT > chance em neoplasias bem oxigenadas, irrigação não afetada pela cirurgia;

• Fibrose da RxT no pâncreas leva a < risco de deiscência de anastomose pancreatojejunal e < risco de fístula pancreática;

• Reduz contaminação de célls tumorais na cirurgia (seeding).

• < risco de enterite actínica

.

J Gast Surg 2000; 4: 567-79

Arq Surg 1992; 127: 1335-9

Int J Rad Onc Bio 1996; 34: 867-72

J hep Bil Panc Surg 1998; 5: 251-4

Arq Surg 1994; 129: 1075-80

Arq Surg 2000; 135: 81-7

Racional para o tratamento neoadjuvante

• Downstage de doença de ressecabilidade boderline e aumentar as taxas de ressecções R0;

• Oferecer full-dose de quimioterapia a maioria dos paciente e tratar doença micrometastática o mais breve possível;

• Evitar cirurgias desnecessárias se PD durante tto pré-operatório (seleção de pacientes).

.

.

Youngwirth et al. J Surg Oncol 2017.

Estadios I e II

Tratamento neoadjuvante:

Menor mortalidade em 30

dias HR 0,53 (95%IC 0,35-

0,79 p =0,002).

Maior ressecção R0, N0,

estadio I (p=0,001).

Maior sobrevida global 24,3

vs 18,7 meses (p=0,005).

BJS, 2018

Estudos 2000-2016

12 estudos tto

adjuvante

35 estudos tto

neoadjuvante

BJS, 2018

6 estudos: QT

24 estudos: QT +

RxT

5 estudos: sem

protocolo definido

Resultados da metanálise

CIRURGIA UPFRONT:

• ITT - mOS – 14,8 meses (81% foram operados)

- 15 meses nos operados.

• R0 em 66,9%.

• LND+ 64,8%

TRATAMENTO NEOADJUVANTE:

• ITT: mOS 18,8 meses (66% foram operados)

- 26,1 meses nos operados.

• R0 em 86,8%.

• LND+ 43,8%

Versteijne et al. BJS 2018

Motivos para não operar após tto neoadjuvante (17,8% dos pacientes).

• Progressão de doença --- principal (64,4%) – maioria progressãometastática.

• Deterioração do PS pelo tratamento neoadjuvante (18%).

Versteijne et al. BJS 2018

Murphy et al. JAMA Oncol 2018.

FOLFIRINOX x 8 – RxT → CIRURGIA

RxT: se ressecável após QT – 25Gy x 5 (prótons) ou 30Gy x 10 (fótons)

RxT/QT se borderline após QT – 50,4GY em 28 frações (com capecitabina ou 5-FU).

Cirurgia: 1-3 semanas após RxT curta e 4-8 semanas após RxT longa.

Resultados TOTAL NEOADJUVANT

•Resposta radiológica parcial 44%.

•R0: 65% - 31/48 pacientes (controle histórico 40%).

•Dos 32 submetidos a cirurgia: 31 tiveram ressecção R0.

• LND+ 32%.

•SLP: 19,6 meses; para os ressecados: 48,5 meses.

•SG 2 anos: 56% e SG para os ressecados em 2 anos: 72%.

Murphy et al. JAMA Oncol 2018

Tienhoven et al, 2018

• 119 = QxtRxt -> Cx -> Qxt

- SG 17,1 m

-29,9 m

- CxR0 65%

- SLD 11,2 m

- Cont. local NA

• 127 = Cx -> Qxt

- SG 13,5 m- 16,8m

- CxR0 31%

- SLD 7,9 m

- Cont.local 11,8 m

Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial.

Slide 17

Presented By E. Chiorean at 2016 ASCO Annual Meeting

Estudos em andamento

• Alliance trial: Total neoadjuvant FOLFIRINOX vs FOLFIRINOX + SBRT;

• SWOG 1505: Perioperative FOLFIRINOX vs Gemcitabina + nab-paclitaxel;

• AGICC: Perioperative Gemcitabina + nab-paclitaxel + SBRT

.

MENSAGEM FINAL

• Terapia de indução > 3-6 meses (NCCN/ASCO)

• Resposta radiológica por RECIST não é necessária após tto neoadjuvante

• Objetivo do tratamento neoadjuvante• Selecionar paciente ideal para Cx

• Alcançar ressecção R0

.

Neoadjuvância sempre?

Obrigado!!hebertonmt@gmail.com