Construção de Taxonomia SIPAER de Fatores Humanos 2012 S5A1... · QN3) Que aspectos indicam a aplicabilidade da taxonomia de fatores humanos em acidentes aeronáuticos para a emissão

Construção de Taxonomia SIPAER

de Fatores Humanos

Rodolfo dos Santos Sampaio – MsC1

Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo

Palavras Chave: Fatores Humanos. Investigação Aeronáutica. Taxonomia. Teoria da Classificação Facetada.

BIOGRAFIA

1 - Capitão Aviador da Força Aérea Brasileira, piloto de

prova, piloto de asas rotativas. Mestre em Segurança de

Aviação e Aeronavegabilidade Continuada, pelo ITA.

Especialista em investigação e prevenção de acidentes

aeronáuticos. Atualmente, é chefe da seção de coordenação

de operações aéreas e da seção de investigação e prevenção

de acidentes aeronáuticos do IPEV.

RESUMO

O presente estudo tem o objetivo de analisar o impacto do

emprego do conhecimento científico direcionado à

elaboração de taxonomias de fatores humanos no âmbito do

Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos (SIPAER), com fins à construção de

Recomendações de Segurança Operacional (RSO). A

pesquisa exploratória adota procedimentos metodológicos

estruturados por meio da dialética, com base nos princípios

normativos da Teoria da Classificação Facetada (TCF), do

autor Ranganathan. A interpretação analítica de conteúdo

da taxonomia SIPAER, atualmente em uso, indica os

seguintes resultados: construção de classes com pouca

presença de subcategorias e poucos níveis hierárquicos;

presença de fatores com significado semelhante; termos

com possibilidade de classificação em diferentes aspectos;

fatores contribuintes com foco na função e não no fato/erro;

naturezas distintas sob a mesma característica de divisão; e

fatores mal dispostos nas categorias. Adicionalmente, é

sugerida a inclusão de dezoito subcategorias intermediando

as nomenclaturas mais gerais e as mais particulares. A

conclusão indica um impacto positivo da aplicação da TCF

na elaboração de taxonomias no âmbito do SIPAER, por

evidenciar a possibilidade de aperfeiçoar esta classificação.

Por fim, é verificado que a introdução de diferentes

camadas da hierarquia tem o valor de prover um meio de

rastrear não apenas quais erros ocorrem, mas também qual

o contexto em que se inserem, propiciando condições de

elaborar RSO mais específicas, claras e objetivas.

INTRODUÇÃO

As investigações de acidentes aeronáuticos têm como

“única finalidade a prevenção de acidentes aeronáuticos”

(BRASIL, 2008a, p. 8). Essa meta, em conformidade com

regulamentos internacionais, é cumprida por meio do

levantamento dos fatores contribuintes presentes nos

acidentes.

Somente após essa etapa do processo sistêmico da

investigação, são emitidas medidas preventivas, chamadas de

Recomendações de Segurança Operacional (RSO). Com a

intenção de evitar a recorrência de acidentes, estas

Recomendações fornecem informações claras para tomada de

decisão, visando à eliminação e ao controle de uma condição

de risco.

Os ensinamentos do acidente, para cumprir sua finalidade de

prevenção, devem ser transformados em linguagem apropriada.

Nesse sentido, os especialistas de segurança de aviação fazem

uso da taxonomia de fatores contribuintes de acidentes para

auxiliar a organização e o compartilhamento da informação

com uma linguagem comum.

A taxonomia, acompanhada de um glossário padrão, torna-se

uma significativa representação do conhecimento. Ainda que

ela não explique o erro humano presente no acidente, essa

classificação provê um meio de rastrear os erros e o contexto

em que se inserem.

Além de classificar, uma taxonomia facilita o acesso à

informação, já que possui o intuito de representar conceitos

através de termos, agilizar a comunicação entre especialistas e

outros públicos, encontrar o consenso, propor formas de

controle da diversidade de significação e oferecer um mapa de

área que servirá como guia em processo de conhecimento

(Terra et al., 2005).

Sob esta ótica, surgiu a inquietação quanto à estrutura da

taxonomia de fatores contribuintes em acidentes aeronáuticos,

sendo, portanto, abordado um assunto relacionado à Gestão do

Conhecimento e aplicado à Segurança de Voo.

A delimitação conceitual do tema foi realizada com base nos

fatores contribuintes ligados ao erro humano, também

chamados de fatores humanos. Os fatores materiais foram

suprimidos em razão da grande disparidade de métodos para

investigação (raízes causais significativamente distintas) e da

pequena representatividade em relação à totalidade dos fatores

contribuintes de acidentes aeronáuticos.

Logo, diante da inquietação mencionada, a presente pesquisa

tem o propósito de investigar o seguinte problema:

a taxonomia de fatores humanos relacionados às ocorrências

aeronáuticas contempla orientações científicas para a

construção de um modelo de representação do conhecimento

apto à construção de medidas preventivas?

- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 1042 de 1112 - - - - - - - - - -

Diante do exposto, define-se como oportuno obter respostas

que atendam, com critérios científicos, o problema

apresentado. Para tanto, são consideradas as seguintes

questões norteadoras (QN):

QN1) Como são caracterizados os princípios teóricos para

construção de taxonomias aplicadas à gestão do

conhecimento?

QN2) Como é definida a taxonomia de fatores humanos

aplicada à investigação de acidentes aeronáuticos?

QN3) Que aspectos indicam a aplicabilidade da taxonomia

de fatores humanos em acidentes aeronáuticos para a

emissão de medidas mitigadoras?

Este estudo tem o objetivo geral de analisar o impacto do

emprego de conhecimento científico direcionado à

elaboração de taxonomias para a classificação de acidentes

no âmbito do Sistema de Investigação e Prevenção de

Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), com fins à construção

de estratégias mitigadoras.

A pesquisa é pretende visualizar cientificamente um

elemento básico para a atividade aérea e, por conseguinte,

para a Força Aérea Brasileira: o tratamento da informação

aplicada à investigação de acidentes aeronáuticos. No

aprimoramento dos níveis de segurança operacional, os

ensinamentos colhidos nas investigações são aplicados no

modo de operação das aeronaves. Os relatórios finais,

frutos de investigações dessa natureza, corroboram essa

relevância, já que assumem papel destacado no

direcionamento do comportamento humano da atividade

aérea, em vista de evitar a ocorrência de novos acidentes.

Ao abordar a análise técnico-científica de um acidente,

inserida no processo de investigação, a presente pesquisa

busca examinar como a presente taxonomia de fatores

contribuintes de acidentes aeronáuticos pode afetar a

construção das RSO, em função da literatura científica

selecionada.

Nesse contexto, essa classificação torna-se uma ferramenta

de representação voltada à codificação, à coordenação e à

transferência do conhecimento aeronáutico. No entanto, em

termos práticos, a taxonomia transcende esse conceito. Não

é apenas um vocabulário controlado de termos, mas uma

classificação sistemática, a qual segue “certos princípios

estruturais que ultrapassam em complexidade as normas de

um sistema de classificação” (BLOOM, 1972 apud

AGANETTE, 2010, p. 52).

O embasamento teórico utilizado como referencial para a

adoção de critérios de análise é fruto do estudo do autor

Ranganathan, chamado Teoria da Classificação Facetada

(TCF), a qual é abordada em seção específica do artigo. Na

sequência, são estabelecidos os procedimentos

metodológicos e a classificação da pesquisa,

proporcionando meios de discutir o assunto proposto. Por

fim, após a análise, são observadas conclusões acerca da

influência das teorias científicas na elaboração de

taxonomias voltadas à classificação de acidentes no âmbito

do SIPAER.

REFERENCIAL TEÓRICO: TEORIA DA

CLASSIFICAÇÃO FACETADA

Dado que o ato de classificar é intrínseco aos processos

intelectuais humanos, torna-se natural a criação e o

aperfeiçoamento de ferramentas de organização do

conhecimento. Pela ordenação de ideias afins, emerge o

conceito de taxonomia como resultado de um longo processo

histórico, por meio de estudos e investigações, que culminaram

em uma construção teórica (AGANETTE et al., 2010).

No papel de marco teórico do artigo, a TCF tem sua origem

nos métodos científicos de classificação do matemático indiano

Shialy Ranganathan. A TCF baseia-se na idéia de dividir os

assuntos em categorias ou facetas, isto é, em grupos de classes

reunidos por um mesmo princípio de divisão (SALES;

MOTTA, 2010).

As facetas podem ser vistas como “a totalidade das subdivisões

resultantes da aplicação de uma única característica”

(PIEDADE, 1977, p. 22). Para se representar uma taxonomia

de fato, é preciso que cada termo dentro da hierarquia seja algo

da relação gênero/espécie (VOGEL, 2012).

Com o desenvolvimento deste novo sistema de classificação,

Ranganathan buscava maior flexibilidade que “permitisse a

síntese, o agrupamento de vários componentes para a

especificação do assunto” (ARAÚJO, 2006, p. 126).

A perspectiva da teoria de Ranganathan permite classificar o

domínio por meio de várias categorias, possibilitando a

organização dos conceitos (NOVO, 2010). Para o autor da

Teoria, a taxonomia é um sistema de conceitos relacionados

que necessita de princípios classificatórios para ser organizado

(SALES; MOTTA, 2010). A TCF pressupõe a organização das

facetas, ordem fundamental para a apresentação de taxonomias

e da formulação de relações.

Da TCF, têm-se usado, como orientação metodológica para

construção de taxonomias, três princípios de Ranganathan:

categorização; cânones para a construção das classes; e

princípios para ordenação de classes e seus elementos.

Categorização

Consiste na escolha de categorias para a posterior

sistematização dos conceitos de uma área. Segundo Campos e

Gomes (2008 apud SALES; MOTTA, 2010), categorização é

um processo que visa determinar as classes de maior

abrangência dentro da temática escolhida.

Cânones para Construção das Classes

A taxonomia é formada por grupos de facetas reunidos por um

mesmo princípio de divisão. Cada categoria se subdivide em

classes e esta divisão deve estar apoiada em princípios

normativos (cânones), os quais minimizam a subjetividade

inerente a qualquer processo classificatório e permitem o

estabelecimento de uma conduta uniforme na formação dos

renques e cadeias.

O Quadro 01 apresenta a descrição dos cânones, em função das

classes de conceitos descritas por Gomes et al. (2006).


Quadro 01 – Tipos de Cânones por Classe de Conceito.

Classe de Conceito Tipo de Cânone Descrição

Cadeia

Extensão decrescente Maior número de características específicas.

Modulação

Ordem de uma classe de conceitos deve ter uma sequência

explícita que respeite cada elo da cadeia por meio de um

conceito único.

Renques

Exaustividade As classes devem esgotar todos os conceitos daquela classe.

Exclusividade Os elementos de uma classe não devem constituir outra classe.

Sequência útil

A sequência dos elementos em uma classe deve ser útil ao

propósito daqueles a quem ela se destina, antes mesmo de ser

lógica.

Sequência consistente Sempre que existirem classes semelhantes, a sequência de seus

elementos deve ser paralela em todas aquelas classes.

Característica de

divisão

Diferenciação Uma característica deve dar origem a pelo menos duas classes.

Relevância A característica deve ser relevante para o propósito da

classificação.

Verificabilidade Determina que a característica deve ser definitiva e verificável.

Permanência A característica deve ser mantida enquanto não houver mudança

no propósito da classificação.

Sucessão das

características de

divisão

Concomitância Duas características não devem dar origem ao mesmo renque de

conceitos.

Sucessão Relevante A sucessão de características deve ser relevante para o propósito

da classificação.

Sucessão Consistente A sucessão de características deve ser seguida de forma

consistente, enquanto não mudar o propósito da classificação.

Fonte: Gomes et al., 2006.

Neste item, estão evidenciadas as relações hierárquicas e

partitivas dos fatores humanos constituintes da taxonomia

SIPAER. A conceituação das classes compreende as

seguintes definições:

a) cadeias - são séries verticais de conceitos, em que

cada conceito tem uma característica a mais ou a

menos;

b) renques - são séries horizontais de conceito, com

classes formadas a partir de uma única

característica de divisão; e

c) características de divisão – atributos que têm a

função de agrupar os conceitos existentes na

natureza, de acordo com a semelhança de

determinadas características.

Princípios para Ordenação de Classes e seus Elementos

Formada por princípios de divisão, ou seja, normas que

orientam a divisão dos conceitos em uma mesma faceta,

segundo determinadas características.

Estes princípios se referem à ordenação dos vários

elementos nas classes e subclasses. A sequência em que os

elementos de um assunto são citados é comumente

chamada de ordem de citação das características de divisão.

Embora estas sequências sejam estabelecidas, não existe

uma ordem padrão estabelecida ou um princípio primário.

Entretanto, a TCF indica ser importante manter a coerência

na aplicação das ordens eleitas para cada caso.

Os oito princípios listados por Ranganathan para ordenação

são:

a) ordem crescente ou da medida quantitativa;

b) ordem cronológica ou posterior no tempo;

c) ordem evolucionária ou posterior na evolução;

d) proximidade de espaço ou contiguidade espacial;

e) ordem de complexidade crescente;

f) ordem convencional ou da sequência canônica;

g) ordem da categoria favorecida ou da garantia literária;

h) ordem alfabética.

A Teoria apresentada, além de responder à QN1, torna-se

aplicável ao contexto da presente pesquisa por permitir uma

análise ampla do problema, tornando possível a

“simultaneidade dos critérios classificatórios” (ARAÚJO,

2006, p. 127), o que representa uma característica própria da

taxonomia estudada.

Ranganathan, cujo papel na evolução das classificações do

conhecimento tornou-se evidente (GOMES et al., 2006),

possibilita analisar a taxonomia SIPAER ao propor bases

teóricas que estabelecem conceitos construídos com critérios

firmemente estabelecidos e princípios científicos de

classificação reconhecidos.

METODOLOGIA

São apresentados a seguir a classificação da pesquisa e os

procedimentos metodológicos utilizados, em vista à validação

científica deste trabalho.

Classificação

Para atingir os objetivos propostos, foi realizada pesquisa

exploratória, no intuito de ampliar o conhecimento sobre a

estrutura, as definições e as orientações científicas de

construção de taxonomias para análise deste item no contexto

da Força Aérea Brasileira. Como tal, proporciona “maior

familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais

explícito” (GIL, 2007, p. 41).

A metodologia é classificada ainda, quanto aos procedimentos

técnicos, como pesquisa bibliográfica, com fontes do estudo

desenvolvidas a partir de material já elaborado, principalmente

aquelas publicadas em livros, teses, revistas, relatórios e


artigos científicos. A pesquisa se dedica à compreensão dos

significados e conceitos existentes na literatura acerca da

construção de taxonomia aplicada à investigação de

acidentes, com o objetivo de realizar inferências e sem a

necessidade de apoiar-se em informações estatísticas. Tais

características revelam o cunho qualitativo do estudo.

Procedimentos Metodológicos

As bases metodológicas do estudo estão estruturadas por

meio da dialética, a qual se caracteriza como método de

interpretação dinâmica e totalizante da realidade,

considerando os fatos dentro de um contexto determinado

(LAKATOS; MARCONI, 1993).

O método permite compreender a realidade como processo

racional, desenvolvido com base na contradição. Da união

incessante de contrários (tese e antítese), surge uma

categoria superior: a síntese. Logo, o processo dialético

consta desses três momentos: tese, antítese e síntese. Uma

antítese opõe-se a uma tese e o conflito destas vai organizar

uma síntese.

A tese é representada pelas definições da taxonomia

SIPAER atualmente em uso. A antítese é formulada a partir

da interpretação analítica dos pontos negativos da tese,

evidenciando sua contradição: princípios da construção de

taxonomias não aplicados ou fracamente aplicados, de

acordo com os critérios observados no referencial teórico.

A síntese é uma proposição superior que, em princípio,

consiste na fusão dos pontos positivos da tese e das

propostas de melhoria dos pontos negativos apontados na

antítese. Nesse sentido, é elaborada uma nova taxonomia,

utilizando etapas definidas e preestabelecidas para

construção de taxonomia em consonância com os princípios

da TCF.

A síntese, portando, atende ao objetivo da pesquisa,

definido como a análise da influência da variável A em B,

onde A é caracterizado pelo conhecimento científico

baseado na Teoria da Classificação Facetada e B é

identificado como a taxonomia SIPAER de fatores

humanos contribuintes para ocorrência de acidentes.

Para o alcance dessa proposta, é empregada uma sequência de

análises qualitativas de conteúdo. Esse tipo de exame consiste

na verificação do material com controle metodológico, na

divisão do contexto em unidades e no desenvolvimento em

sistema de categorias guiadas por teoria. Essa categorização

determina os aspectos que devem ser filtrados do material. A

análise qualitativa de conteúdo é apropriada ainda para

tratamento de texto de maneira sistemática, mesmo lidando

com grande quantidade de texto.

Seguindo as definições de Mayring (2000), são utilizadas duas

formas básicas de análise qualitativa de conteúdo, explicativa e

estruturativa, as quais estão especificadas no Quadro 02,

juntamente com os tópicos relevantes da pesquisa que serão

objeto dessas análises.

Dentro da lógica da análise de conteúdo, define-se, de

antemão, as dimensões de categorização. São, portanto, fixados

critérios de seleção para a criação de categorias, em função do

objeto da análise e da literatura especializada.

Inicialmente, é analisada a taxonomia de fatores contribuintes

ligados aos fatores humanos em uso no SIPAER. Visando à

compreensão do assunto, a base da literatura é formada pelo

Manual de Comando da Aeronáutica (MCA 3-6) e pela Norma

de Sistema do Comando da Aeronáutica (NSCA 3-6) que

tratam da investigação de acidentes aeronáuticos.

A seguir, são apontados os critérios para discussão da

construção de taxonomias, com fins à indicação dos princípios

não observados na atual taxonomia SIPAER à luz da Teoria da

Classificação Facetada (TCF).

Por fim, para fornecer consistência à análise, empregam-se os

critérios estabelecidos na construção de uma nova taxonomia

de fatores humanos, resultando em uma estrutura classificatória

hierárquica por facetas, em conformidade com o referencial

teórico. Nesse intuito, são utilizadas as cinco etapas para

construção de modelos de representação do conhecimento

indicadas no estudo de Vital e Café (2007), respeitando os

critérios anteriormente estabelecidos.

A literatura base das análises e a descrição dos critérios para

seleção e criação de categorias estão indicadas no Quadro 03.

Quadro 02 - Tipos de Análise.

Tipo de Análise Descrição da Análise Dialética

analisada Objeto de análise

Explicativa

Objetiva acrescentar material a

determinados segmentos do texto,

para aumentar a compreensão, para

esclarecer, explicar e interpretar um

determinado segmento.

Tese

Aspectos ligados à atual

taxonomia SIPAER de fatores

humanos.

Antítese

Princípios da construção de

taxonomias não observados ou

fracamente aplicados pelo objeto

da Tese.

Estruturativa

Objetiva filtrar determinados

aspectos do material; estabelecer

um recorte do material na base de

critérios preestabelecidos; ou de

avaliar o material na base de

determinados critérios.

Síntese

Construção de taxonomia de

fatores humanos seguindo

modelos de representação do

conhecimento, combinando

aspectos analisados pelos objetos

da tese e antítese.


Quadro 03 – Literatura Base e Descrição dos Critérios.

Objeto de análise Literatura Base Critérios/ Descrição

Taxonomia SIPAER de

fatores humanos

MCA 3-6 (BRASIL,

2011) e NSCA 3-6

(BRASIL, 2008a).

Taxonomia de fatores contribuintes ligados aos fatores

humanos.

Princípios da

construção de

taxonomias

Teoria da Classificação

Facetada – TCF

(RANGANATHAN,

1967)

1. Categorização;

2. Cânones para a construção das classes:

cadeia e renque;

característica de divisão;

sucessão das características de divisão;

3. Princípios para ordenação de classes e seus elementos.

Construção de

taxonomia de fatores

humanos

Práticas de elaboração de

taxonomia

(VITAL; CAFÉ, 2007).

1. Estabelecimento das categorias gerais;

2. Coleta dos termos;

3. Análise dos termos selecionados;

4. Controle da diversidade de significação; e

5. Construção dos relacionamentos semânticos.

DISCUSSÕES E ANÁLISES

Em seguida à apresentação das metodologias e critérios da

pesquisa, são realizadas discussões e análises, organizadas

nas fases da dialética.

Tese - Taxonomia SIPAER de Fatores Humanos

Poderia ser questionado: se o acidente já ocorreu, por que

classificar os erros? Segundo Dekker (2001), a classificação

dos fenômenos observados é fundamental para a ciência.

Ela serve para ordenar a realidade empírica e cria uma

estrutura causal que apoia a compreensão. Assim também

ocorre com a dinâmica de um acidente aeronáutico, cujo

entendimento é realizado pelo levantamento dos fatores

contribuintes para o evento e determinado por meio de um

processo investigativo.

Para responder à QN2, essa parte do trabalho aborda a

taxonomia aplicada à investigação aeronáutica. Esta é uma

atividade, no Brasil, de responsabilidade do Estado e

delegada ao Comando da Aeronáutica, conforme

preceituam os artigos 12, 25 e 86 do Código Brasileiro de

Aeronáutica e o Anexo 13 à Convenção de Chicago, este

último intitulado Investigação de Acidentes e Incidentes

Aeronáuticos (SOUZA, 2009).

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos (CENIPA) é órgão central do SIPAER, o qual

representa um modelo sistêmico único no mundo, por

abranger a investigação de acidentes, tanto no âmbito da

aviação civil como da aviação militar.

O aprendizado da análise de um acidente é traduzido em

ações de segurança específicas e objetivas, por meio da

emissão das RSO. Estas são redigidas após o

estabelecimento dos fatores presentes no acidente, ou seja,

da correlação dos acontecimentos do evento catastrófico

com a taxonomia de fatores contribuintes, contida no

Manual de Investigação do SIPAER (MCA 3-6) e descrita

em Anexo nesse artigo.

De acordo com a área de abordagem, os fatores são divididos

em materiais e humanos. Os últimos constituem o erro mais

comum na aviação. Segundo o National Transportation Safety

Board (2010), a falha humana foi citada como fator

contribuinte em 70 a 80% das ocorrências pesquisadas. Outra

pesquisa, da Federal Aviation Administration, indica que três

em cada quatro acidentes resultam do erro humano (ESTADOS

UNIDOS, 2009).

Os fatores humanos da taxonomia SIPAER estão divididos em

Aspecto Médico, Psicológico e Operacional (BRASIL, 2011).

Desses, apenas o Aspecto Psicológico tem subdivisões

intermediárias (variáveis individuais, psicossociais e

organizacionais) em relação às categorias mais específicas. No

caso do Aspecto Operacional, há um agrupamento segundo

uma condição: estar ou não relacionado ao Sistema de Tráfego

Aéreo (ATS). Na MCA 3-6, um glossário padrão acompanha a

taxonomia SIPAER para a codificação textual dos dados,

incluindo setenta e sete fatores que formam as classes mais

específicas.

Em seguida à apresentação do escopo da Tese e, por

conseguinte, da resposta à QN2, delimitada pela taxonomia

SIPAER de fatores humanos, é realizada a análise explicativa

da Antítese.

Antítese – Crítica à Taxonomia SIPAER de Fatores

Humanos

O exame da taxonomia SIPAER, por meio dos critérios

estabelecidos na TCF, requer que sejam especificados os

aspectos que indicam a aplicabilidade da taxonomia de fatores

humanos para a emissão de medidas mitigadoras. Esse tópico é

o teor da QN3, a qual é atendida pelas informações contidas na

NSCA 3-9.

Segundo essa Norma (BRASIL, 2008b), são emitidas RSO no

intuito de possibilitar a ação direta ou a tomada de decisões

para eliminar os fatores contribuintes ou a minimizar as suas

consequências. Para a elaboração dessas recomendações, as

taxonomias devem observar alguns aspectos (BRASIL, 2008b),

tais como:


a) texto claro e objetivo na forma e no conteúdo, de

modo que a interpretação conduza ao seu

cumprimento eficaz;

b) direcionamento a um perigo específico;

c) possibilidade de indicar uma ação que aponte

mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a

potencialidade do desvio identificado;

d) emissão de uma recomendação para cada fator

contribuinte indicado;

e) indicação dos fatores sem quantificação do grau de

contribuição.

Depois de evidenciadas quais características são relevantes

à emissão de RSO, inicia-se a apresentação da Antítese.

Nessa fase do método dialético, são expostas as críticas à

classificação sistemática de fatores humanos, com foco nos

princípios da construção de taxonomias não observados ou

fracamente aplicados.

A apresentação dos dados está disposta em Quadros, sendo

mencionados no texto à medida que são analisados.

Categorização

Aplicar a categorização é analisar o domínio por meio das

categorias de maior abrangência (CAMPOS; GOMES,

2008), indicados dentro da temática escolhida, observa-se

que os Aspectos Médico e Operacional compreendem uma

estrutura de suporte com apenas uma subdivisão. A pouca

presença de subcategorias restringe a rastreabilidade dos

erros por não evidenciar o contexto em que se inserem.

Logo, a emissão de RSO torna-se muito pouco indutiva,

dado que fatores com poucas semelhanças compartilham

mesma categoria.

Cânones para a Construção das Classes - Cadeia e Renque

Entre os princípios para a construção de classes relacionados

ao conceito de cadeia e renque, indicados no Quadro 04, é

verificado que o cânone da Modulação é fracamente

observado. Esse princípio prescreve que as seguidas divisões

devem ficar explícitas por meio de um conceito único

(GOMES et al., 2006). Constata-se que a cadeia de classes da

taxonomia SIPAER, por vezes, não compreende uma classe em

cada etapa de subdivisão. Nesse caso, o estabelecimento da

cadeia é realizado por subdivisão tácita.

Os fatores não ligados aos órgãos ATS, relacionados ao

Aspecto Operacional, por exemplo, estabelecem conceitos com

poucos níveis hierárquicos e com categorias moderadamente

afins. Indicar com clareza as relações hierárquicas é de suma

importância, pois a base da taxonomia é a ordenação de

conceitos interligados em uma sucessão lógica (NOVO, 2010).

Estes devem, no entanto, apresentar texto claro e objetivo

(BRASIL, 2008b), em contrapartida às divisões implícitas

verificadas.

Cânones para a construção das classes - característica de

divisão

Entre os cânones para a construção de classes relacionados ao

conceito de característica de divisão, apresentados nos

Quadros 05 a 08, verifica-se que os preceitos de Relevância,

Verificabilidade e Permanência não são atendidos.

Para exercer o cânone da Relevância, a taxonomia deve ser

relevante e servir ao propósito da classificação (GOMES et al.,

2006) e direcionar a um perigo específico (BRASIL, 2008b),

para possibilitar a classificação do erro e permitir a emissão de

RSO. Todavia, há fatores com significado semelhante, cuja

classificação poderia gerar recomendações iguais, tal como

“Ressaca” e “Álcool”.

Quadro 04 – Análise dos Cânones Ligados às Cadeias e aos Renques.

Tipo de Cânone

Cumprimento da

Taxonomia

SIPAER

Observação/ Justificativa

Extensão

decrescente Cumpre

As categorias mais gerais (denominados aspectos) são compostas por

poucas características, sendo assim bastante abrangente. À medida

que as características aumentam, o conceito se torna mais específico.

Modulação Cumpre em Parte

A sequência de cadeia de classes da taxonomia SIPAER, por vezes,

não compreende uma classe em cada passo da subdivisão.

Estabelecimento da cadeia de classes é realizado por subdivisão

tácita. Exemplo: o Aspecto Operacional, nos fatores não ligados aos

órgãos ATS compreende apenas dois níveis, ou seja, os conceitos são

pouco hierarquizados e as categorias são moderadamente afins.

Exaustividade Não aplicável

A taxonomia SIPAER mapeia o universo de fatores mais recorrentes

na base de dados de acidentes aeronáuticos. O número de fatores

ligados ao Aspecto Médico, por exemplo, é demasiadamente grande,

por isso, somente os mais significativos são listados e não todos.

Exclusividade Cumpre

As classes dos renques são mutuamente exclusivas, ou seja, nenhuma

entidade pertence a mais de uma classe. Não há repetição de termos,

por isso o cânone é cumprido.

Sequência útil Cumpre

A sequência das classes nos renques pode ser considerada útil aos

propósitos da classificação, dado que a ordenação dos elementos não

implica em sequência horizontal compatível.

Sequência

consistente Não aplicável

Não é aplicável por não haver classes semelhantes em diferentes

renques, o que justificaria a existência de sequências paralelas.


Quadro 05 – Análise dos Cânones Ligados à Característica de Divisão.

Tipo de Cânone

Cumprimento da

Taxonomia

SIPAER

Observação/ Justificativa

Diferenciação Cumpre

Como a característica usada como base para classificação da

taxonomia SIPAER diferencia suas entidades, isto é, dá origem a

mais de uma classe, este cânone é cumprido.

Relevância Não Cumpre

Torna-se irrelevante informar, no estabelecimento da taxonomia,

que a contribuição de um fator está ligada à função do agente da

ação, sob pena de condicionar aquele fator a apenas uma

atividade. Os fatores contribuintes devem ter foco no fato (erro) e

não na pessoa que concorreu para a ação. Ver Quadro 06.

Verificabilidade Não Cumpre

A análise das definições indica fatores genéricos, os quais

poderiam ser classificados em diferentes aspectos ou variáveis.

Além disso, um fator indica causa imediata e aparente do erro.

Nestes casos, é dificultada a emissão de ação corretiva. Ver

Quadro 07.

Permanência Não Cumpre

As classes derivadas de seu universo imediato possuem bases

com características distintas, sendo indicadas diferentes

recomendações para cada caso. Ver Quadro 08.

Torna-se também irrelevante informar, no estabelecimento

da taxonomia, que a contribuição de um fator é específica

de uma função, pois o agente de uma falha pode ser o

piloto, o mecânico, o despachante, o controlador de voo ou

inúmeros outros contribuintes da aviação. A etapa de

indicar a função do atuante de determinado fator humano é

posterior à elaboração da taxonomia. Caso contrário, o

número de fatores contribuintes seria muito extenso.

Condicionar um fato à função do agente pode gerar ainda

uma limitação de classificar aquele fator em apenas uma

atividade. Os fatores contribuintes, portanto, devem ter foco

no fato (erro) e não na pessoa que concorreu para a ação. O

fator “Manutenção da Aeronave”, por exemplo, informa o

local de trabalho ou a atividade (manutenção), mas não o

tipo de erro, como supervisão, falha cognitiva, erros de

execução, erros de julgamento ou tomada de decisão

equivocada.

Atender ao cânone da Verificabilidade consiste em

observar se a taxonomia é definitiva (GOMES et al., 2006),

ainda que não possa ser verificada. Para tanto, a

nomenclatura da taxonomia deve se referir a um perigo

específico e possibilitar uma proposta de ação (BRASIL,

2008b).

Logo, o fator deve ser passível de definições precisas. Ou

seja, a seleção de características deve ser útil à construção

de RSO, cujo texto “deve ser claro e objetivo, de modo que

a interpretação conduza ao seu cumprimento eficaz”

(BRASIL, 2008b, p. 11). A análise das definições, no entanto,

indica três fatores genéricos. Os itens “Atitude” e

“Característica da Tarefa” poderiam ser classificados em

diferentes aspectos ou variáveis. Já o fator “Substituição na

Posição” refere-se a um local ou uma oportunidade, mas não

indica causa imediata e aparente do erro. Em todos estes casos,

a emissão de ação corretiva é dificultada pelos argumentos

apontados.

Para cumprir o princípio da Permanência, uma característica

deve permanecer imutável enquanto não houver mudança na

finalidade da classificação (CAMPOS; GOMES, 2008). É

ainda necessário que as classes devam ser derivadas de "seu

universo imediato, com base em uma e única característica"

(GOMES et al., 2006, p. 3). O termo “Sobrecarga de Tarefas”,

no entanto, pode se referir à saturação física de atividades

(Aspecto Médico) ou ainda à elevada carga cognitiva imposta a

um indivíduo (Aspecto Psicológico). Nesses casos, diferentes

recomendações acerca do acúmulo de tarefas seriam indicadas.

Alguns termos são derivados de bases únicas, porém são tão

abrangentes que poderiam gerar outros, como é o caso de

“Indisciplina de Voo” e “Julgamento de Pilotagem”. Com

efeito, este último foi indicado como o fator contribuinte mais

presente nos acidentes da aviação civil no período de 2000 a

2009, com taxa de incidência de 64,9% das ocorrências

(BRASIL, 2010). A presença recorrente deste fator poderia

corroborar a necessidade de detalhar o fator em outros termos

relacionados, facilitando o direcionamento e a personalização

da redação das RSO.

Quadro 06 – Análise quanto ao Cânone da Relevância.

Fator Contribuinte Motivo da Irrelevância Sugestão

- Ressaca Repetido: mesmo emprego do fator

contribuinte Álcool.

Suprimir

- Fraseologia da Tripulação e

Fraseologia do Órgão ATS

Repetido: muda-se apenas a função, é

desnecessário informar a função.

Criar apenas um fator

contribuinte sem função

- Carga de trabalho (ATS) Já existe “Sobrecarga de Tarefas”, é

desnecessário informar a função.

Suprimir

- Esquecimento do Piloto É desnecessário informar a função. Mudar a nomenclatura

- Manutenção da aeronave É desnecessário informar a função. Suprimir


Quadro 07 – Análise quanto ao Cânone da Verificabilidade.

Fator Contribuinte Motivo da Não Verificabilidade Sugestão

- Atitude Fator Genérico: pode se referir a cognições ou

psicocomportamentos. Dificulta a emissão de

ação corretiva.

Suprimir

- Característica da Tarefa Fator Genérico: pode se referir a desempenho,

carga de trabalho, fatores ambientais, etc.

Dificulta a emissão de ação corretiva, pois

toda tarefa tem uma característica.

Suprimir

- Substituição na posição (ATS) Refere-se a local ou momento, mas sem causa

imediata aparente (não indica qual a falha ou o

erro durante a substituição).

Suprimir

Quadro 08 – Análise quanto ao Cânone da Permanência.

Fator Contribuinte Motivo da Não Permanência Sugestão

- Sobrecarga de Tarefas Pode ser gerado de diferentes causas (físicas

ou cognitivas).

Criar dois fatores a partir

do original.

- Motivação Pode ser gerado de diferentes causas

(motivação excessiva ou motivação

inadequada).

Criar dois fatores

contribuintes a partir do

original.

- Julgamento de pilotagem Pode dar origem a outros fatores mais

específicos: ações necessárias não realizadas e

priorização de tarefas.

Criar outros dois fatores

contribuintes.

- Indisciplina de voo Pode dar origem a outros fatores mais

específicos: violação rotineira e desrespeito a

avaliação de riscos.

Criar outros dois fatores

contribuintes.

Cânones para a Construção das Classes - Sucessão das

Características de Divisão

Entre os cânones para a construção de classes relacionados

ao conceito de sucessão das características de divisão, nota-

se que os princípios de Sucessão Relevante e Sucessão

Consistente, apontados nos Quadros 09 a 11, não são

atendidos.

Para cumprir o cânone da Sucessão Relevante, é ponderado

se a sucessão de características é relevante para o propósito

da classificação (GOMES et al., 2006). Alguns fatores

contribuintes possuem respectivas definições que

direcionam estes termos a outras posições, ou seja, estão

mal dispostos. É o caso de “Ansiedade”, “Desorientação” e

“Ilusões Visuais”, os quais, apesar de posicionados nos

Aspectos Médicos, têm estreita afinidade com fatores

cognitivos ou perceptivos, ou seja, com Variáveis

Individuais dos Aspectos Psicológicos.

O fator “Vestimenta Inadequada” está hierarquizado aos

Aspectos Médicos, porém não reúne características para

essa sucessão. Este termo, se associado a uma subclasse

relacionada a fatores ambientais ou tecnológicos, forneceria

a rastreabilidade necessária para apontar mecanismos

capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade do risco

(BRASIL, 2008b).

Para apreciação ao cânone da Sucessão Consistente, é

examinada a constância das sucessivas categorias em relação à

finalidade das características de divisão da taxonomia e a

existência de termos com variabilidade do propósito das

hierarquias (CAMPOS; GOMES, 2008). O Aspecto Médico

aborda fatores com pelo menos duas características distintas:

práticas impróprias do próprio agente do erro (consumo de

álcool, dieta inadequada, etc.) e reações adversas do organismo

humano (disbarismo, hipóxia, etc.).

Pela análise dos termos do Aspecto Operacional, as

características e a origem do erro poderiam originar o

agrupamento harmônico de fatores com quatro categorias

afins: fatores ambientais (meteorológicos, físicos, tecnológicos

e meios para desenvolver a atividade aérea); supervisão e

planejamento; falhas (erros de execução e de julgamento); e

violação. Mesmo o Aspecto Psicológico, com três subdivisões,

poderia reunir termos com propósitos consistentes mais

específicos. Por exemplo, é significativamente diferente o erro

provocado por percepção equivocada e do comportamento

inadequado intencional motivado por alterações psicológicas.

Quadro 09 – Análise dos Cânones Ligados à Sucessão das Características de Divisão.

Tipo de Cânone

Cumprimento da

Taxonomia

SIPAER

Observação

Concomitância Cumpre

Como a taxonomia SIPAER não menciona características que

produzam o mesmo renque, o princípio da concomitância é

atendido.

Sucessão Relevante Não Cumpre

Alguns fatores contribuintes estão distribuídos em determinados

aspectos, mas as respectivas definições direcionam estes termos a

outras posições, ou seja, estão mal dispostos. Ver Quadro 10.

Sucessão Consistente Não Cumpre

Há termos com inconstância do propósito das hierarquias ou

fatores com pelo menos duas características distintas reunidos em

um mesmo aspecto. Ver Quadro 11.


Quadro 10 - Análise quanto ao Cânone da Sucessão Relevante.

Fatores Contribuintes Motivo da Sucessão Irrelevante Sugestão

- Ansiedade

- Desorientação

- Ilusões visuais

Estão hierarquizados aos Aspectos Médicos,

porém tem maior relação com fatores

cognitivos e/ou perceptivos, ou seja, com

Variáveis Individuais dos Aspectos

Psicológicos.

Modificar posição para

Aspecto Psicológico.

- Vestimenta inadequada

Está hierarquizado aos Aspectos Médicos,

porém não reúne características para essa

sucessão.

Associar este fator a uma

subclasse relacionada a

fatores ambientais ou

tecnológicos.

- Influências externas Está hierarquizado às Variáveis Psicossociais,

porém sua definição indica indícios de

estresse por acontecimentos na vida pessoal,

caracterizando um fator ligado às Variáveis

Individuais.


Aspecto Psicológico -

Variáveis Individuais.

- Processo decisório À semelhança de outras falhas de

gerenciamento de recursos (Liderança,

Dinâmica da Equipe, etc.), está relacionado às

Variáveis Psicossociais e não às Variáveis

Individuais.


Aspecto Psicológico -

Variáveis Psicossociais.

Quadro 11 - Análise quanto ao Cânone da Sucessão Consistente.

Aspecto Características Distintas Sugestão

Médico

- Agentes estressores autoimpostos: práticas impróprias do

operador.

- Estados fisiológicos adversos: reações do organismo

humano.

Criar subclasses

para organizar

características

afins.

Psicológico - Variáveis

Individuais

- Cognitivos/ perceptivos: percepção equivocada.

- Psicocomportamental: comportamento intencional

motivado por alterações psicológicas.

Psicológico - Variáveis

Psicossociais

- Falha no gerenciamento de recursos.

- Características do Grupo de Trabalho: dificuldade em

gerenciar problemas conhecidos.

Psicológico – Variáveis

Organizacionais

- Características da Organização: Clima e Cultura

organizacional.

- Processos organizacionais, gestão e alocação de recursos.

Operacional

- Fatores ambientais, meteorológicos, físicos e

tecnológicos.

- Meios e apoios para desenvolver a atividade aérea.

- Supervisão e planejamento.

- Erros de execução e de julgamento.

- Violação: indisciplina pontual ou rotineira.

Princípios para Ordenação de Classes e seus Elementos

Os Aspectos Médico e Operacional estão organizados em

ordem alfabética. Aparentemente, o Aspecto Psicológico

não apresenta padrão de ordenação dos vários elementos

nas classes e subclasses. Segundo a TCF, quando não for

encontrada outra ordem que melhor satisfaça um

agrupamento, poderá ser usada a ordem alfabética (SALES;

MOTTA, 2010).

Síntese – Taxonomia SIPAER de Fatores Humanos

Resultante

Combinando aspectos analisados pelos objetos da Tese e da

Antítese, obtém-se a Síntese, representada pela elaboração

de nova taxonomia de fatores humanos e resultante das

considerações abordadas nas fases anteriores.

Com base em critérios preestabelecidos e propostos por Vital e

Café (2007), o emprego da análise estruturativa tem objetivo

de estabelecer um recorte do material para elaboração da nova

taxonomia, incluída nos Quadros 12 a 14.

As primeiras duas etapas, estabelecimento das categorias gerais

e coleta dos termos, foram observadas na Tese, visto que foi

respeitada a estrutura e as nomenclaturas da MCA 3-6. Dessa

maneira, a indicação de nova taxonomia terá apenas mudanças

pontuais resultantes das críticas. Os próximos dois passos,

análise dos termos selecionados e controle da diversidade de

significação, estão incluídas na Antítese, por meio das

verificações dos critérios da TCF.

A construção dos relacionamentos semânticos, última etapa, é

o resultado das recomendações para aperfeiçoamento dos

aspectos negativos verificados na análise da taxonomia

SIPAER. Estas indicações de melhoramentos estão incluídas


nas colunas intituladas “Sugestão” dos Quadros 06 a 11.

O resultado dessa etapa é uma nova taxonomia de fatores

humanos com praticamente o mesmo número de classes

mais específicas: setenta e seis. Foram sete fatores

incluídos e oito excluídos, como indica o Quadro A15.

Outros quatorze termos foram levemente modificados

quanto ao título para aumentar a clareza.

A alteração mais significativa é a inserção de dezoito

subcategorias intermediando as nomenclaturas mais gerais

e as mais particulares (Quadro A16). As diferentes camadas

da hierarquia têm o valor de prover um meio de rastrear não

apenas quais erros ocorrem, mas também qual o contexto

em que se inserem. Esta constatação corrobora a validade

da análise do estudo, por indicar impacto positivo da

aplicação de conhecimento científico direcionado à elaboração

de taxonomias de acidentes no âmbito do SIPAER. Além de

responder ao problema de pesquisa proposto, a apresentação da

taxonomia, resultante da análise, possibilita uma comparação

conceitual e imediata com o status atual.

Por fim, as mudanças resultantes da Síntese evidenciam a

concepção de taxonomia como processo e não como um

produto final estático. Na visão de Santos e Corrêa (2011,

p. 11), este é um instrumento de organização da informação, o

qual pode sofrer atualização para “acompanhar o

desenvolvimento terminológico da área”. A taxonomia,

entendida como representação do conhecimento, torna-se

também fruto de um “processo de análise de domínio para

refletir uma visão consensual sobre a realidade que se pretende

representar” (NOVO, 2010, p. 138).

Quadro 12 - Síntese: Produto da Análise da Taxonomia SIPAER - Aspecto Operacional.

Aspecto

Operacional

Fatores Ambientais

Fatores Físicos e

Tecnológicos

Condições físicas do trabalho

Condições meteorológicas adversas

Equipamento – características ergonômicas

Influência do meio-ambiente

Vestimenta inadequada

Meios e Apoios

Emprego de meios (ATS)

Equipamento de apoio (ATS)

Infraestrutura aeroportuária

Pessoal de apoio

Sistemas de apoio

Supervisão

Operações

Inapropriadamente

Planejadas

Conhecimento de normas ATS

Planejamento gerencial

Supervisão Inadequada Supervisão ATS

Supervisão gerencial

Erros

Erros de Execução

Aplicação dos comandos

Desvio de navegação

Erro de procedimento durante execução

(inclui esquecimento)

Fraseologia do Órgão ATS

Habilidade de controle ATS

Instrução

Limite de autorização (ATS)

Erros de Julgamento e

Tomada de Decisão

Ação necessária não realizada

Coordenação de cabine

Julgamento de pilotagem e percepção das

condições operacionais

Planejamento de tráfego

Planejamento de voo

Pouca experiência do piloto

Priorização de tarefas

Violação --

Desrespeito à avaliação de riscos

Indisciplina de voo

Violação rotineira/ generalizada


Quadro 13 - Síntese: Produto da Análise da Taxonomia SIPAER - Aspecto Médico.

Aspecto

Médico --

Agentes Autoimpostos

Álcool

Dieta inadequada

Uso ilícito de drogas

Estados Fisiológicos

Adversos

Disbarismo

Dor

Enfermidade

Enjoo aéreo

Fadiga

Gravidez

Hiperventilação

Hipóxia

Inconsciência

Insônia

Intoxicação alimentar

Intoxicação por CO

Medicamento (prescrito)

Obesidade

Próteses

Saturação física de tarefas

Vertigem

Quadro 14 - Síntese: Produto da Análise da Taxonomia SIPAER - Aspecto Psicológico.

Aspecto

Psicológico

Variáveis

Individuais

Cognitivos e

Perceptivos

Atenção (Desatenção, atenção canalizada

ou distração)

Desorientação (percepção)

Ilusões visuais, sinestésicas e vestibulares

Memória

Percepção (Confusão e transferência

negativa)

Saturação de tarefas cognitivas

Psico

Comportamentais

Ansiedade e/ou expectativa

Estado emocional e/ou estilo de

personalidade

Indícios de Estresse e/ou pressão

Influências externas

Motivação excessiva e/ou excesso de

confiança

Motivação inadequada ou deslocada

Variáveis

Psicossociais

Características do

Grupo de Trabalho

Cultura do grupo de trabalho

Gestão de pessoas e de operações

Gerenciamento de

Recursos

Comunicação: assertividade, comunicar

informações críticas, fraseologia, feedback

(inclui ATS)

Coordenação de tráfego

Dinâmica da equipe e monitoramento do

desempenho

Liderança e/ou delegação de tarefas

Relações interpessoais e/ou diferença de

autoridade/ patente

Variáveis

Organizacionais

Características da

Organização

Clima organizacional

Cultura organizacional

Processos

Organizacionais,

Gestão e Alocação de

Recursos

Formação, Capacitação e Treinamento

Organização do trabalho

Processos Organizacionais

Publicações ATS


CONCLUSÃO

O problema de pesquisa investigado aborda a aplicação do

conhecimento científico, representado pelos princípios

normativos da TCF, na taxonomia SIPAER de fatores

humanos, respeitando a finalidade de permitir a emissão de

RSO.

Como resposta ao problema mencionado, o estudo indicou

o impacto positivo no emprego de conhecimento científico

direcionado à elaboração de taxonomias no âmbito do

SIPAER, dado que a introdução de diferentes camadas da

hierarquia tem o valor de prover um meio de rastrear não

apenas quais erros ocorrem, mas também qual o contexto

em que se inserem. Nesse sentido, os resultados apontam

para a inclusão de dezoito subcategorias intermediando as

nomenclaturas mais gerais e as mais particulares.

Como implicação direta dos resultados da pesquisa para a

Força Aérea Brasileira e, indiretamente, para o campo

acadêmico, há a apresentação de uma nova taxonomia,

resultante da análise, que possibilita uma comparação

conceitual e imediata com o status atual.

As significativas contribuições do artigo sugerem a

possibilidade de redigir RSO mais específicas, claras e

objetivas, de modo que a interpretação conduza ao seu

cumprimento eficaz. Futuras pesquisas devem focar o

levantamento estatístico de RSO, no intuito de indicar o

estabelecimento novas categorias e aprimorar a taxonomia

como instrumento de organização da informação do

SIPAER.

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APÊNDICE - Produto da Análise da Taxonomia SIPAER

Quadro A15 - Fatores Contribuintes da MCA 3-6 Incluídos, Excluídos e Modificados.

Aspectos da

MCA 3-6

Fatores Contribuintes

Incluídos Excluídos Modificados

Médico (-)

(1)

- Ressaca

(2)

- Medicamento (prescrito)

- Saturação física de tarefas

Psicológico

(3)

- Saturação de tarefas

cognitivas

- Motivação inadequada ou

deslocada

- Gestão de pessoas e de

operações

(2)

- Atitude

- Característica da Tarefa

(12)

- Atenção (Desatenção, atenção

canalizada ou distração)

- Desorientação (percepção)

- Ilusões visuais, sinestésicas e

vestibulares

- Percepção (Confusão e

transferência negativa)

- Ansiedade e/ou expectativa

- Estado emocional e/ou estilo de

personalidade

- Indícios de Estresse e/ou pressão

- Motivação excessiva e/ou excesso

de confiança

- Comunicação: assertividade,

comunicar informações críticas,

fraseologia, feedback (inclui ATS)

- Dinâmica da equipe e

monitoramento do desempenho

- Liderança e/ou delegação de

tarefas

- Relações interpessoais e/ou

diferença de autoridade/ patente

Operacional

(4)

- Erro de procedimento

durante execução

(esquecimento incluído)

- Ação necessária não

realizada

- Priorização de tarefas

- Desrespeito à avaliação

de riscos

- Violação rotineira/

generalizada

(5)

- Carga de trabalho (ATS)

- Manutenção da aeronave

- Substituição na posição

(ATS)

- Fraseologia da

Tripulação

- Fraseologia do Órgão

ATS

(1)

- Julgamento de pilotagem e

percepção das condições

operacionais


Quadro A16 - Subclasses Criadas na Nova Taxonomia SIPAER.

Aspectos da

MCA 3-6

Subclasses Criadas

1ª Ordem 2ª Ordem

Médico

(2)

- Agentes Autoimpostos

- Estados Fisiológicos Adversos

(-)

Psicológico (-)

(6)

- Cognitivos/ Perceptivos

- Psico Comportamentais

- Características do Grupo de Trabalho

- Gerenciamento de Recursos

- Características da Organização

- Processos Organizacionais, Gestão/

Alocação de Recursos

Operacional

(4)

- Fatores Ambientais

- Supervisão

- Erros

- Violação

(6)

- Fatores Físicos e Tecnológicos

- Meios e Apoios

- Operações Inapropriadamente Planejadas

- Supervisão Inadequada

- Erros de Execução

- Erros de Julgamento e Tomada de Decisão

ANEXO - Fatores Humanos Contribuintes da MCA 3-6

Quadro A17 - Aspecto Médico.

Aspecto Médico --

A3.1Álcool

A3.2 Ansiedade

A3.3 Desorientação

A3.4 Dieta inadequada

A3.5 Disbarismo

A3.6 Dor

A3.7 Enfermidade

A3.8 Enjoo aéreo

A3.9 Fadiga

A3.10 Gravidez

A3.11 Hiperventilação

A3.12 Hipóxia

A3.13 Ilusões visuais

A3.14 Inconsciência

A3.15 Insônia

A3.16 Intoxicação alimentar

A3.17 Intoxicação por CO

A3.18 Medicamento

A3.19 Obesidade

A3.20 Próteses

A3.21 Ressaca

A3.22 Sobrecarga de tarefas

A3.23 Uso ilícito de drogas

A3.24 Vertigem

A3.25 Vestimenta inadequada

Fonte: Brasil, 2011.


Quadro A18 - Aspecto Psicológico.

Aspecto

psicológico

Variáveis Individuais

A3.26 Atitude

A3.27 Estado emocional

A3.28 Motivação

A3.29 Atenção

A3.30 Percepção

A3.31 Memória

A3.32 Processo decisório

A3.33 Indícios de Estresse

Variáveis Psicossociais

A3.34 Comunicação

A3.35 Liderança

A3.36 Relações interpessoais

A3.37 Dinâmica da equipe

A3.38 Influências externas

A3.39 Cultura do grupo de trabalho

Variáveis Organizacionais

A3.40 Características da tarefa

A3.41 Organização do trabalho

A3.42 Formação, Capacitação e Treinamento

A3.43 Condições físicas do trabalho

A3.44 Equipamento – características ergonômicas

A3.45 Sistemas de apoio

A3.46 Processos Organizacionais

A3.47 Clima organizacional -

A3.48 Cultura organizacional -


Quadro A19 - Aspecto Operacional.

Aspecto

Operacional

--

A3.49 Aplicação dos comandos

A3.50 Condições meteorológicas adversas

A3.51 Coordenação de cabine

A3.52 Desvio de navegação

A3.53 Esquecimento do piloto

A3.54 Indisciplina de voo

A3.55 Influência do meio-ambiente

A3.56 Infraestrutura aeroportuária

A3.57 Instrução

A3.58 Julgamento de pilotagem

A3.59 Manutenção da aeronave

A3.60 Pessoal de apoio

A3.61 Planejamento gerencial

A3.62 Planejamento de voo

A3.63 Pouca experiência do piloto

A3.64 Supervisão gerencial

Fatores Concernentes aos Órgãos

ATS

A3.65 Carga de trabalho

A3.66 Conhecimento de normas ATS

A3.67 Coordenação de tráfego

A3.68 Emprego de meios (ATS)

A3.69 Equipamento de apoio

A3.70 Fraseologia da tripulação

A3.71 Fraseologia do Órgão ATS

A3.72 Habilidade de controle

A3.73 Limite de autorização

A3.74 Planejamento de tráfego

A3.75 Publicações ATS

A3.76 Substituição na posição

A3.77 Supervisão ATS



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Construção de Taxonomia SIPAER de Fatores Humanos 2012 S5A1... · QN3) Que aspectos indicam a aplicabilidade da taxonomia de fatores humanos em acidentes aeronáuticos para a emissão