CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM

DOENÇA PULMONAR AVANÇADA

CNAP - SP- 2013

Luiz Fernando F. PereiraCoordenador dos Ambulatórios de Asma de Difícil Controle e

Cessação do Tabagismo do HC- UFMGChefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e H. Lifecenter

Coordenador da Comissão de Tabagismo da SMPCT

Sell LC. Manual DPA. SBPT 2013.

Doenças respiratórias não neoplásicas. Incapacitantes, necessidade de cuidados permanentes, tratamento paliativo,

conforto para pacientes e familiares e preparo para fim da vida.Três grandes grupos: DPOC, neuromusculares, fibrosantes

DOENÇA PULMONAR AVANÇADA

Doença de base•Dispnéia, tosse ..•Complicações

Psicossocial•Invalidez/Dependência

• O2, TQT, VNI, cuidador •Ansiedade/depressão•Relação familiar•Despreparo para a morte

Equipe Multidisciplinar

Capacitada e motivada

Comorbidades•Cardiovasculares, osteoporose... •Descondicionamento•Desnutrição/fraqueza muscular•Ef. adversos medicamentos

DOENÇA PULMONAR AVANÇADA. HC/UFMGAugusto V e Horta B. DPA encaminhados para transplante

26,2%22,4%

6,1%10,3%2,8%7,0%8,4%2,3%14,5%

Avaliados 214 pacientes – 13 a 68 anos

DPOCFPI

48,6%15 transplantados11 lista de transplante

63 acompanhamento

DOR EM PACIENTE COM DPA O que valorizar na história clínica

Impacto: social, humor, relacionamentos, sono, atividades diárias e físicas

•Tipo: nociceptiva (musculoesquelética, inflamatória, mecânica/compressiva) e neuropática•Características: qualidade, local, irradiação, horário, intensidade (EVA: 0 a 10, escala c/figuras, questionários),•Fatores piora/melhora e sintomas associados•Resposta aos tratamentos•Exame físico e propedêutica individualizada•Outros fatores ligados a DPA

• Causa da DPA e proximidade com final da vida • Angústia, medo, dispnéia, ansiedade/depressão • Abandono/isolamento e comorbidades

1. SIGN. NHS 2008. 2. NHS. Best Practice Statement. 3. 2009. Smith H. Uptodate 2013.

Impacto: social, humor, relacionamentos, sono, atividades diárias e físicas

•Tipo: nociceptiva (musculoesquelética, inflamatória, mecânica/compressiva) e neuropática•Características: qualidade, local, irradiação, horário, intensidade (EVA: 0 a 10, escala c/figuras, questionários),•Fatores piora/melhora e sintomas associados•Resposta aos tratamentos•Exame físico e propedêutica individualizada•Outros fatores ligados a DPA

• Causa da DPA e proximidade com final da vida • Angústia, medo, dispnéia, ansiedade/depressão • Abandono/isolamento e comorbidades

1. SIGN. NHS 2008. 2. NHS. Best Practice Statement. 3. 2009. Smith H. Uptodate 2013.

DOR NA DPA – MAGNITUDE DO PROBLEMASell LC. Manual DPA. SBPT 2013

• Faltam estudos específicos com boa casuística

• Dor: POP geral 34%, DPOC 45%, DPOC/DPA 72%

• 68% DPOC relata dor e em 25% esta é acentuada

• Dor na DPOC é devido a múltiplas causas

• DPOC/F. cística – osteroporose/fratura vértebras

• fraturas vértebrais são subdiagnosticadas

• Dor limita atividades, pode causar depressão e

ansiedade e piora a qualidade vida

• Faltam estudos específicos com boa casuística

• Dor: POP geral 34%, DPOC 45%, DPOC/DPA 72%

• 68% DPOC relata dor e em 25% esta é acentuada

• Dor na DPOC é devido a múltiplas causas

• DPOC/F. cística – osteroporose/fratura vértebras

• fraturas vértebrais são subdiagnosticadas

• Dor limita atividades, pode causar depressão e

ansiedade e piora a qualidade vida

MANEJO DA DOR NA DPA1.SIGN. NHS 2008. 2. NHS. Best Practice Statement. 2009. 3. Bajwa Z. Uptodate

2013

Analgésicos não opióides e AINH

Avaliação da dor.Visão holística (eq. multidisciplinar)Educação sobre a dor e seu manejo

Tricíclicos e anticonvulsivantes (dor neuropática)Opióides (iniciar c/curta ação, dose crescente)1o - Codeina, Tramadol e 2o - Fentanil, Morfina, Oxicodona ... …Atenção ef. adversos (DPA, idosos, f. renal/hepática)

constipação, vômitos, sedação/agitação/alucinações, boca seca, depressão respiratória, mioclonias, convulsões, dependência

Avaliar a melhor via de administraçãoRadioterapia, bifosfonatos, cirurgias, outras terapias

Reavaliação e mudança de estratégia/dose

TOSSETOSSE

Um sintoma de que algo não vai bem!

Uma das maiores causas de consulta médica

Alto custo pessoal, familiar e socioeconômico

Mecanismo de defesa

Mecanismo de disseminação de doenças

NERVOS EFERENTES

• frênico• motores m. respiratórios• vago

• contração músculos toraco-abdominais• compressão dinâmica das vias aéreas• saída explosiva de alto fluxo de ar 300 mmHg, 800 km/h, 1 a 25 j

RECEPTORES• nariz• s. paranasais• faringe• laringe• traquéia• brônquios• pleuras • diafragma• c. auditivos• pericárdio • estômago

REFLEXO DA TOSSE

NERVOSAFERENTES

trigêmio glossofaríngeo frênico vago

CENTRO DA TOSSE?• central • difuso na medula

Irwin RS et al. Arch Inter Med 1977 e Am J Med 2000

EstímulosQuímicos: sensíveis ao frio, ácido, calor, capsaicina, mediadores inflamatórios e irritantes

Mecânicos: sensíveis ao toque e deslocamentos

Morbidade da tosse crônicaE. prospectivo, randomizado, dados n/publicados

N = 96 adultos, fem 73, tosse por 3 s a 25 anos N %

Incomoda amigos, colegas de trabalho ou familiares 86 89%

Nervosismo e ansiedade 78 81%

Prejudica o sono 64 67%

Prejudica trabalho, escola ou lazer 60 62%

Fraqueza geral e cansaço físico 54 56%

Falta de ar durante crises 50 52%

Dores musculares 49 51%

Perda involuntária de urina* 44 46% M0/F60

Nauseas/vômitos 38%, cefaleia 32%, palpitações 22%, tontura 19%, perda trabalho/escola 19%, hemorragias 4%, aumento da PA 2%, outros 9%

Duas hérnias e uma fratura de costela

TOSSEHistória clínica

Comorbidades, medicamentos, exposições

Exame físico Atenção especial: vias aéreas superiores e ausculta pulmonar

Aspectos fundamentais• Sem ou com expectoração: (aspecto, volume, odor)• Horário preferencial • Sinais e sintomas concomitantes• Fatores de desencadeantes ou de piora (ocupacionais)• Fatores de melhora

Avaliação intensidade resposta intervenções• T. sensibilidade, escores, monitores, EVA (0-100), QQV

CLASSIFICAÇÃO DA TOSSEBTS, ACCP e SBPT 2006

Etiologia, Anatomia, Fisiologia, Aspecto da expectoração

Classificação segundo a duração da tosse:

1 2 3 4 5 6 7 8 > 8

AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

CAUSAS DE TOSSE AGUDA E SUBAGUDAACCP, BTS, SBPT 2006

AGUDA SUBAGUDA

Baixo risco• Resfriado, gripe, rinite, sinusite• Faringite, laringite, traqueobronquite• Exacerbação asma, dpoc, rinossinusite, bronquiectasias• Exposição alérgenos e irritantes• Medicamentos: inibidor eca, β-bloqueador• Síndrome aspirativas

Pós-infecciosa

Alto risco• Crise grave de asma ou DPOC• Pneumonia• Embolia pulmonar• ICC• Síndromes aspirativas

Demais causas de tosse crônica

CAUSAS DE TOSSE CRÔNICAACCP, BTS, SBPT 2006

Quadro clínico e/ou radiológico sugestivo

Quadro clínico e/ou radiologia não sugestivo (n/fumante e s/uso IECA)

Mais comuns• Infecções traqueobroncopulmonares• SVAS, DRGE• Doenças broncopulmonares (DPOC, asma, bronquite ….)

90% • SVAS• Variante asma• DRGE (DPOC, FPI E F. CISTICA)

Menos comuns• Uso de IECA• Síndromes aspirativas• Doenças difusas do parênquima pulmonar• Neoplasias vias aéreas/pulmões• Pleuropericardites, ICC• Afecções do conduto auditivo• Psicogênica

< 10%• Bronquite eosinofílica• Colapso da traquéia• Síndromes aspirativas• Bronquiectasias leves• Doenças difusas do parênquima pulmonar• Psicogênica

TOSSE CRÔNICA – ETIOLOGIA (CHINA)Lai K et al. Chest 2013

49,8% - TVA + BEOS

704 adultos (Fem 55,3%). Etiologia definida 90,9%

TVA + BEOS = 50%

Estudos prévios casuística < 100: SVAS 41%, ASMA 31% e DRGE 17%

Tosse nas síndromes aspirativasSantiago S. Semin Respir Crit Care Med 1995

Manifestações/Apresentações• Silenciosa a insuficiência respiratória grave

• P. química, pneumonia , obstrução vias aéreas, SARA

Tosse crônica isolada• Aspiração de corpo estranho• Distúrbios da deglutição (aspiração faríngea)•Contração simultânea/sequencial (30 pares músculos)•Coordenação respiração/deglutição (maior na laringe)•Pistas: idosos, seq. neurológicas, engasgos liquidos• Diagnóstico

•Em geral clínico (fonoaudiologia) e s/n deglutograma

PROPEDÊUTICA DA TOSSEMuitas vezes desnecessária!Usual: radiografia, função pulmonar e nasofibroscopiaOutros: testes alérgicos, escarro (baar, eosinófilos), TC, EDA, pHmetria/impedânciometria, deglutograma, broncoscopia

TRATAMENTO ESPECÍFICOBTS, ACCP e SBPT 2006. ERS 2007

Sucesso acima de 90%Médico experiente – maior sucesso e menor custo

Teste terapêutico Dificuldades propedêuticas – valor preditivo, custos Casos difíceis ou sem resposta a etiologia provável

TOSSE NA DOENÇA TOSSE NA DOENÇA PULMONAR AVANÇADAPULMONAR AVANÇADA

Wee B et al. Palliat Med. 2012. •Tosse limita e angustia acentuadamente a vida de 22 a 26% dos pacientes no último ano de vida.•A tosse pode piorar a qualidade de vida, dor, humor, dispneia e o sono dos pacientes.•Estes problemas se acetuam nos pacientes caquéticos, deprimidos ou muito debilitados.•As diretrizes (ACCP, ERS, SBPT, BTS, CICADA) não abordaram a tosse “intratável” da DPA.

PUBMED – MARÇO 2003 A MARÇO 2013www.ncbi.nih.gov/pubmed - Acesso 15 de março 2013

Cough: 15178. Cough+chronic: 3238.Cough chronic: title - 607, title+clinical trial - 216

Fibrosis 26

Cancer 19

COPD 14

Codeine 11

Gabapentin 09

Thalidomide 03

Palliative 02

Advanced 02

Morphine 00

Title Cough and:

IMPORTÂNCIA DA TOSSE NA DPOCSmith J. Intern J COPD. 2006. Revisão não sistemática

Mecanismos e comorbidades•Inflamação, aumento reflexo, piora depuração mucociliar•DRGE, bronquiectasias, rinossinusite

Importância•Tão frequente quanto a dispnéia (70% X 67%)•Piora nas exacerbações•Prediz exacerbacão e obstrução fl. aéreo (OR 3,3 e 4,7)

Tratamento•Parar de fumar•Usual da DPOC•Antitussígenos - pouco estudos c/pequena casuística

Tosse crônica na doença intersticialMadison JM, Irwin RS. Curr Opin Pulm Med 2005

 

• Poucos estudos específicos• Geralmente a tosse é atribuida à d. intersticial

• Entretanto, em 21 pacientes com DI: > 50% tosse por outros motivos (1o SVAS, 2o DRGE)

• Tratamento doença de base pode melhorar a tosse

• Poucos estudos, com baixa casuística, sobre o papel dos antitussígenos nas d. intersticiais

Tosse - Fibrose pulmonar idiopática

Jones RM et al. Cough 2011. Percussão mecânica (ap. fisioterapia) do tórax induziu tosse:

85% FPI X 17% controles - p 0,001Fr. 20 Hz: posterior basal > anterior > manubrio. Teste reprodutível.

Boa correlação: VAS, escore tosse e QV (Leicester)

Hope-Gill. AJRCCM 2003 FPI Controles p

Capsaicina 100% (< concentração) 100% s

Bradicinina 2/10 0 ns

Susb. P (lesão epitélio) 7/10 0 s

Após 40 mg prednisona 4s Redução tosse p/capsaicina e SP - EVA

Ryerson CJ. Respirology 2011. N = 222. 84% com tosse. Mais acentuada em mais graves.

Tosse preditor (independente) de progressão.

Frequência da tosse na fibrose idiopáticaKey AL et al. Cough 2010

19 FPI, 71 ± 9 A, CPT 68%, DLCO 43%, EM USO DE CTS 68%

10 tosses/h

Frequência da tosse na fibrose idiopáticaKey AL et al. Cough 2010

19 FPI, 71 ± 9 a, CPT 68%, 68% usando ctEVA: 0-100 mm. Leicester cough questionnaire: 3-21

Correlação medida objetiva 24 h: VAS dia (r 0,80), LCQ (- 0,77) Sem correlação com funcão pulmonar

PAPEL DA TALIDOMIDA NA TOSSE DEVIDO FPIHorton M. Annals Inter Med 2012

DC. N 24. 52% DRGE/32% RS. DLCO 57%12 TAL x 12 PLA por 12 s. Washout 2 s: mais 12 s cruzado. TAL: 50 -100

mg

Talidomida: imunomodulador, antiinflamatório, antiangiogênicoEf. sobre nervos periféricos – antitussígeno?

Efeitos adversos: 77% TAL x 22% PLAConstipação 36%, tontura 27%,fraqueza 14%. Neuropatia = 0

Necessitou reduzir ou suspender em 4

EVA: - 31,2 mm SGRQ: - 11,7

CQLQ: - 11,4

TOSSE REFRATÁRIA/IDIOPÁTICAPapel da gabapentina

Van de Kerhove C et al. Cough 2012. N = 43 tosse s/resposta tratamento, 47 ± 14 a, 87% feminino.

Gababentina 4 sem, 600 mg bid. Suspensa em 8 devido tontura/fadiga

Redução da tosse: - 28 mm na VAS(Escala: 0 a 100 mm) – p < 0,0001

Ryan NM et al. Lancet 2012. R, DC, 32 gabapentina até 1800 mg x 30 placebo

Melhorou a LCQ: 1,8 (p=0,004). NNT 3,6Ef. adversos: 32% GAB X 10% PLA. Náuseas/fadiga

Mecanismo redução sensibilização de reflexo central?Neurotin 300 e 400 mg

MANEJO TOSSE NA FIBROSE CÍSTICAPereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013

Grande volume de secreção , viscosa, difícil eliminação

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA• Acapella/Flutter, salina hipertônica

N-ACETILCISTEINA,MACROLÍDEOS, CTS+BALA• Avaliar individualmente

ANTBIÓTICOS BASEADOS EM CULTURAS• Sistêmicos ou inalatórios (inaladores especiais)

ALFA-DORNASENUTRIÇÃO, ENZIMAS, REABILITAÇÃO

MANEJO TOSSE NAS DOENÇAS NEUROMUSCULARESPereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013

Parâmetros sugestivos de tosse ineficaz•Incapacidade de fazer manobra de valsalva.•PFE da tosse: < 160 l/min ou < 270 nas infecções agudas•Pressão muscular expiratória de tosse < 45 mmHg. * Redução Sap-O2/aumento Co2 - intensificar medidas eliminação secreções

Técnicas insuflação pulmonar/limpeza vias aéreas

•Insuflação pulmonar com capacidade máxima •Respiração glossofaríngea •Insuflação pulmonar com AMBU e máscara Com aparelhos de suporte pressórico não invasivo ou c/ventilador * Todas estas técnicas devem ser utilizadas com auxílio manual da tosse. * Graves: ap. capazes fazer insuflação c/pr. positiva e aspiração, c/pr. negativa, imediatamente após expansão pulmonar. IN-Exsufflator ou Cough-assist

RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA, DPOC E FIBROSE PULMONAR – I

68 DPOC.

DRGE dobro de exacerbações (3,2 X 1,6/a) Rascon-Aguilar I. Chest 2006

42 DPA/DPOC.

DRGE patológico 62% (42% sintomático)

Casanova C. Eur Respir J 2004

88 transplantados

FC/não FC: DRGE 90%/54%. Rfl. prox.70%/29%Mendez BM. Am J Surg 2012.

E a relação com a tosse?

RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA, DPOC E FIBROSE PULMONAR – II

78 DPA no pré-transplatante Sintomas DRGE 63%. DeMeester 68%

D’Ovidio F. Ann Thorac Surg 2005

204 FPI Sintomas DRGE 34%. Uso IBP maior sobrevida

Lee JS. AJRCCM 2011

40 FPI/50 DI não FPI/50 controlesFPI mais bile/pepsina no LBA do que não FPI

Correlação TCAR: Rf distal 0,57 e proximal 0,63Savarino E. Eur Respir J 2013

E a relação com a tosse?

TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPAPereira LFF. Manual de DPA. SBPT 2013

1o - Identificar a causa e instituir tratamento específico

Indicações• Tosse significante, sem secreção, que piora QV, com pouca resposta tratamento específico ou sem possibilidade deste

Medicamentos com efeito periférico• Levodropropizina (Antux, Percof, Zyplo): 60- 75 mg cada 6- 8 h

Medicamentos com ef. central n/opióide (pouca sedação)

• Dextrometorfano: 15- 30 mg cada 6-8 h •Disponível isolado (Benalet, Trimedal)•Geralmente associado a outros medicamentos (“antigripais”)

TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPAPereira LFF. Manual d DPA. SBPT 2013

fraserhealth. Hospice palliative program. Symptom guidelines. Cough

Medicamentos com efeito central e ação sedativa*• Codeína: 15 a 30 mg cada 4 a 6 horas (total < 120 mg/dia)• Hidrocodona: 5 a 10 mg cada 4 a 6 horas (tot < 60 mg/dia)• Metadona: 2,5 a 10 mg/d (efeito superior a morfina/codeína)• Morfina: 5 mg cada 4 a 6 horas• Oxicodona: 5 mg cada 4 horas ou liberação lenta cada 12 h

* Recomendações• Iniciar com curta ação, dose crescente • Analgésicos opióides potentes – doses não são bem definidas para tosse• Adequar dose de acordo benefício/riscos (atenção: sedação, retenção Co2)• Atenção para interações c/outros medicamentos e risco de dependência

TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE

Palliat Med. 2012 ;26 (6) :780-7. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Wee B et al.

11 estudos baixa qualidade. Recomendações - Grade D. Urgente: estudos de boa qualidade, poder e validade.

J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011; 25(3): 209-18. Levodropropizine in the management of cough associated with cancer or nonmalignant chronic disease - a systematic review. Schildmann EK et al.

4 estudos de baixa qualidade. Evidência escassa. Necessário mais estudos para suportar a eficácia.

CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR AVANÇADA – CNAP 2013

.

DOR• Avaliação/manejo bem definidos nas DPAs neoplásicas• Faltam estudos específicos - riscos/benefícios outras DPA

TOSSE• Alta prevalência, muitas causas, piora QV e difícil de tratar• Baixo grau evidências por falta de bons estudos sobre:

• Fisiopatogênia, etiologia, intensidade e manejo• Risco x benefício de sedativos da tosse e novas drogas• Papel DRGE, bronquiectasias, d. deglutição, SAOS …

• Subvalorizada nas diretrizes de tosse e de DPA• Tratamento específico quando possível • Tratamento paliativo quando necessário: drogas/eficácia?