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Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tels: + 55 11 3256 1910 | + 55 11 3256 4831 | www.abrata.org.br
CONVERSANDO SOBRE: Tratamentos
Psiquiátricos e Psicossociais nos
Transtornos de Humor
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TRATAMENTOS:
DEPRESSÃO E TRANSTORNO BIPOLAR
Marcia Britto de Macedo Soares
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DEPRESSÃO: SINTOMAS
Humor depressivo/ irritável
Perda de interesse/prazer
Diminuição da energia/cansaço
excessivo
Dificuldade de concentração e atenção
Lentidão de raciocínio/ Indecisão
Diminuição da auto-estima
Alterações nos ritmos biológicos
Insônia, sono não repousante, sono excessivo
Aumento ou diminuição do apetite
Ideias de culpa e inutilidade
Pessimismo
Delírios: culpa, ruína, doença
IDEIAS DE SUICIDIO
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DISTIMIA
• Sintomas mais leves que a
depressão
• Duração mais prolongada
(>2 anos)
• Início gradual, na adolescência
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A DEPRESSÃO TEM NATUREZA
RECORRENTE
1.
EPISÓDIO
2.
EPISÓDIO3.
EPISÓDIO
50% 70-80% >90%
O TRATAMENTO ADEQUADO REDUZ A CHANCE DE
RECORRÊNCIAS!
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TRANSTORNO BIPOLAR
TIPO I
MANIA
DEPRESSÃO DEPRESSÃO
EPISÓDIO MISTO
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TRANSTORNO BIPOLAR
TIPO II
HIPOMANIA HIPOMANIA HIPOMANIA
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CICLOTIMIA
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MANIA: SINTOMAS
Idéias grandiosas, planos irreais
Otimismo exagerado
Delírios: grandeza, auto-referência,
religiosidade
Alucinações
Humor eufórico/ irritável
Aumento de energia
Hiperatividade/Agitação
Aumento da auto-estima/grandiosidade
Pensamento acelerado
Pressão para falar
Redução na necessidade de sono
Aumento da libido
Impulsividade
Desinibição
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HIPOMANIA
• Sintomas mais leves de mania
• Menor duração
• Diferente do estado habitual
• Não tem sintomas psicóticos
(delírios/alucinações)
• Comprometimento e sofrimento
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EPISÓDIO MISTO
• Sintomas de depressão e
de mania ao mesmo tempo
• Angústia, ansiedade,
disforia, impulsividade
• IRRITABILIDADE
• RISCO DE SUICÍDIO
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TRATAMENTOS DOS
TRANSTORNOS DO HUMOR
• Medicamentosos
• Tratamentos biológicos não medicamentosos
• Psicoterapias
• Tratamentos psicossociais
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO
• REMISSÃO dos sintomas
• RECUPERAÇÃO funcional
• ESTABILIZAÇÃO e PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
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TRATAMENTOS PRÉ-MEDICAMENTOSOS
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TRATAMENTOS PRÉ-MEDICAMENTOSOS
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TRATAMENTOS MEDICAMENTOSOS
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SINAPSES
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DEPRESSÃO
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ANTIDEPRESSIVOS
•Diferentes mecanismos de
ação
•Tratamento individualizado
•Antecedentes pessoais,
familiares, quadro clínico,
comorbidades
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AÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
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DEPRESSÃO: FASES DO TRATAMENTO
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TRANSTORNO BIPOLAR
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• Mania
• Depressão
• Eutimia – Manutenção
ESTABILIZADORES DO HUMOR
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LÍTIO
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MANIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tratamentos de primeira linha:
– Monoterapia: Lítio, Divalproato, Antipsicóticos
atípicos
– Terapia Adjunta: Lítio ou Divalproato +
antipsicóticos atípicos
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DEPRESSÃO BIPOLAR
TRATAMENTOS MEDICAMENTOSOS
Tratamentos de primeira linha
• Monoterapia: Lítio, lamotrigina, quetiapina
• Tratamento adjunto: Litio ou quetiapina + ISRS ou
bupropiona
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TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
DO TRANSTORNO BIPOLAR
Tratamentos de primeira linha:
• Monoterapia: lítio, lamotrigina (não indicada para
prevenir mania), divalproato, antipsicóticos atípicos
• Tratamento adjunto: Lítio ou Divalproato + atípicos
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ADESÃO AO TRATAMENTO
– 9 em cada 10 portadores
do TB já pensaram em
parar a medicação
alguma vez
– Mais de 1/3 dos
portadores do TB já
interromperam a
medicação mais de uma
vez
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TRATAMENTOS BIOLÓGICOS
• Eletroconvulsoterapia – ECT
• Estimulação Magnética Transcraniana – EMT
• Fototerapia
• Privação de sono
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CONVULSOTERAPIA - DEFINIÇÃO
Procedimento que utiliza algum estímulo para
desencadear uma convulsão de pelo menos 25
segundos de duração
COM FINALIDADE TERAPÊUTICA
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CONVULSOTERAPIA: HISTÓRICO
1928 - Choque insulínico
1934 - Cânfora, metrazol
1938 – Eletricidade
ELETROCONVULSOTERAPIA
ECT: INDICAÇÕES
• Episódios de depressão,mania
e mistos que apresentam má
resposta aos tratamentos
medicamentosos
• Episódios graves de depressão,
de mania e mistos com
sintomas psicóticos
• Pacientes com complicações
clínicas, idosos
• Gestantes
• Risco de suicídio
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ECT: Contra-indicações
NÃO HÁ CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA
Situações de maior risco:
– lesões expansivas do SNC
– hemorragia intra-cerebral recente
– aneurismas ou má-formação vascular cerebral
– infarto do miocárdio recente
– hipertensão arterial não controlada
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A ECT causa dano cerebral?
– Efeitos cognitivos:
• transitórios, relacionados
temporalmente ao tratamento,
raramente ultrapassam 6
meses
– Não há evidências de lesões em
estudos em humanos (autópsias)
– Não há perda neuronal
– Não há evidências de alterações
estruturais
Devanand et al. Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994
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EMT
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EMT : Contra-indicações
NÃO HÁ CONTRA INDICAÇÃO ABSOLUTA
Bomba de infusão medicamentosa
Marca-passo cardíaco
Presença de objeto metálico no segmento cefálico
– clipes cirúrgicos para aneurismas
– implante coclear
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FOTOTERAPIA NOS
TRANSTORNOS DO HUMOR
• Depressão sazonal
episódios depressivos recorrentes, de
aparecimento anual, nos meses de
outono/inverno
• Depressões não sazonais
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FOTOTERAPIA: COMO FUNCIONA?
• Supressão da secreção de
melatonina
• Extensão do período de
exposição à luz (fotoperíodo)
• Regulação dos ritmos biológicos
• Potencialização do efeito
antidepressivo de outros
tratamentos
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FOTOTERAPIA:
APLICAÇÕES CLÍNICAS
• Efetiva para depressão maior
• Coadjuvante a antidepressivos em unipolares e lítio
(estabilizadores do humor) em bipolares
• Acelera e potencializa resposta antidepressiva
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Manipulação do ciclo sono-vigília
no tratamento da depressão
17h 21h19h 01h23h 03h 05h 07h
Fonte: Calil et al.,
2009
Período normal de sono
Privação total de sono
Privação parcial de sono
Privação parcial de sono
Adiantamento do período
de sono
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PSICOTERAPIA
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ATIVIDADE FÍSICA
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TRANSTORNOS DO HUMOR
O TRATAMENTO ADEQUADO POSSIBILITA A
RECUPERAÇÃO E A PREVENÇÃO DE
RECORRÊNCIAS!
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OBRIGADA!
Tratamentos
Psicossociais para
os Transtornos do
Humor
Rosilda Antonio
Médica Psiquiatra e Psicoterapeuta,
Didata Supervisora em Psicodrama
Vice –presidente do Conselho Científico da ABRATA
Tratamento medicamentoso
Prioritário
Visa tirar o paciente da crise e manter
sua estabilidade psíquica ao longo do
tempo.
Fase aguda
Fase de manutenção ou preventiva
Não é suficiente para proporcionar ao
paciente uma recuperação funcional.
Alguns dados sobre o curso
do TB
Apesar da eficácia comprovada dos medicamentos
40% terão um novo episódio no 1º ano
60% terão um novo episódio no 2º ano
73% terão um novo episódio após 5 anos
30% permanecem desempregados nos 1os seis meses
após um episódio maníaco
Somente 20% conseguem recuperar o desempenho
profissional
O risco de suicídio é estimado entre 17% e 19% (30x)
Falta de adesão ao tratamento fica entre 32% e 45%
Existem coisas que a
medicação não trata
Fatores de risco de recorrência
Baixa adesão ao tratamento
medicamentoso
Baixo suporte social (aumento de conflitos
conjugais, familiares, divórcio)
Altos níveis de emoção expressa na família
Estresse
Rupturas na rotina das atividades diárias e
no ciclo sono-vigília
Abuso de álcool e drogas
Baixa adesão ao
tratamento
Adesão fundamental para o controle adequado da doença.
Fatores da baixa adesão
Auto-avaliação prejudicada em decorrência de episódio da doença
Negação da enfermidade
Preconceito em relação ao uso de psicofármacos
Temor aos efeitos colaterais dos medicamentos.
Pressão negativa de familiares e amigos (estigma em relação ao tratamento).
Baixo suporte social
Transtornos do humor podem
acarretar prejuízos nos relacionamentos e
gerar isolamento social.
Isolamento fragiliza o indivíduo.
Participar de grupos de suporte pode ajudar a
conhecer e superar dificuldades relacionais e estigma.
Relações baseada na ajuda mútua e na confiança.
Ajuda a superar momentos de crise.
Alta emoção expressa nos
familiares
Presença de agressões emocionais
ambiente de estimulação negativa
Entrevista Familiar de Camberwell (EFC)
O número de comentários críticos, mordazes,
amargos ou depreciativos.
A presença de hostilidade, direta ou
dissimulada.
O nível de envolvimento emocional
estressante.
Características dos familiares que predizem
recaídas sintomáticas dos pacientes.
Estresse
É uma ameaça à homeostase do
organismo (equilíbrio dinâmico)
Transtornos do humor resposta
alterada ao estresse
Pacientes bipolares com altos níveis de
estresse índices de recorrência 4 a 5x
maiores
Rupturas na rotina das atividades diárias
e no ciclo sono-vigília
Alterações do ciclo vigília-sono são comuns no transtorno bipolar. Menos energia durante o dia, grande excitação à noite insônia flutuações dos sintomas.
A privação de sono é um “gatilho” para episódios do humor.
Alterações do ritmo social têm forte influência na evolução do TB - ruptura de rotinas podem precipitar episódios da doença.
Construir rotinas de sono, alimentação e atividades é fundamental – favorece a estabilização do paciente.
Abuso de álcool e drogas
Riscos do uso de álcool e drogas:
Desorganizam a transmissão dos impulsos no SNC
Interferem com os efeitos da medicação
Pioram o curso da doença
Diminuem a adesão ao tratamento
Aumentam o risco de suicídio
Desencadeiam episódios de humor
Pioram a qualidade do sono
Tratamentos Psicossociais
São intervenções psicológicas que visam:
identificar e reduzir os fatores de risco de novos
episódios
tratar das consequências psicológicas e sociais
dos transtornos de humor
Incluem as intervenções psicoeducacionais e
as psicoterapias, tanto individual como em
grupo.
Tratamentos Psicossociais
Sua função é promover
A consciência da enfermidade
O reconhecimento da condição de portador
A diferenciação entre sintomas e personalidade
Detecção precoce dos sintomas prodrômicos
Regularidade no estilo de vida
Formas de lidar com conflitos interpessoais
Maneiras de lidar com o auto estigma e o estigma
social
Tratamentos Psicossociais
Os mais estudados
• Palestras sobre os diversos aspectos do transtorno seguidas de discussões e depoimentos dos participantes
Intervenções Psicoeducacionais
• Trabalha as questões do aprendizado e do desenvolvimento de novas atitudes a partir da modificação das crenças incorretas dos pacientes.
Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
• Auto monitoramento e planejamento gradual de tarefas
• Regularização das rotinas diárias
• Ajudar o paciente a manejar e a diminuir seus problemas interpessoais e a aumentar a adesão ao tratamento
Terapia interpessoal e do ritmo social (TIPRS)
• Psicoeducação da família e tratamento dos padrões de comunicaçãodisfuncionais.
Psicoterapia familiar
• Psicanálise, psicologia analítica, psicodrama. Têm por meta identificar e modificar defesas inconscientes que o paciente construiu para se defender da angústia e ajuda-lo a criar soluções mais saudáveis, adultas e adequadas para lidar com sua vida de maneira geral.
Psicoterapias psicodinâmicas
Objetivos dos Tratamentos Psicossociais
• Ter consciência da enfermidade
• Aderir ao tratamento
• Detectar precocemente os sintomas prodrômicos (iniciais)
• Prevenir a conduta suicida
Primeiro nível
• Controlar o estresse
• Evitar o abuso de substâncias
• Alcançar uma regularidade no estilo de vida
Segundo nível
• Conhecer e enfrentar as conseqüências psicossociais dos episódios passados e futuros
• Melhorar a atividade social e interpessoal entre os episódios
• Enfrentar os sintomas residuais subsindrômicos e a deterioração
• Melhorar a qualidade de vida
Terceiro nível
Durante todo o tratamento
Aprender a reconhecer e a enfrentar O ESTIGMA e o
AUTO ESTIGMA
O que é estigma?
É uma marca que um grupo social atribui a
outro grupo social (em geral minoritário) para
se diferenciar dele e diminuir seu valor na
sociedade.
Na História:
Grécia antiga: marcas na pele dos escravos e
criminosos.
Tipos de estigma
1. Estigma social: da população em geral
2. Autoestigma: do doente em relação a si
mesmo
Nos dois casos, observam-se três
componentes:
Estereótipo: crenças negativas
Preconceito: reação emocional negativa (raiva
e/ou medo)
Discriminação: rejeição e exclusão sociais
Sustentação do Estigma
DESINFORMAÇÃO
Medo: de tudo o que aparece como
estranho, desconhecido, inexplicado.
Imagem pejorativa da doença mental gera
falsas crenças:
Doença irrecuperável e incontrolável
Periculosidade
Incapacidade
Inutilidade
Impossibilidade de convivência social
Autoestigma
Pode ser muito pior do que o próprio
transtorno.
Crenças negativas acerca da condição de
portador da doença:
“Sou uma pessoa desequilibrada”.
“Não tenho jeito e não sirvo para nada”.
“Nada mais sou do que um fardo para os outros”.
“Tenho vergonha de ser assim”
Consequências: círculo vicioso
Segredo e isolamento por vergonha
Não aceitação da doença
Diminuição do auto-cuidado
Diminuição da auto-estima
Pouca ou nenhuma adesão ao tratamento
Recorrências frequentes
Piora do prognóstico
Piora da qualidade de
vida
Como combater o estigma e
o autoestigma Educação!
Incentivar o tratamento: o indivíduo tratado e recuperado
se constitui na ferramenta mais impactante para combater
o estigma.
Participação em grupos de autoajuda:
pertencer a grupos organizados e com propósito comum
fortalece a autoestima e protege contra o sentimento de
solidão.
Encontros psicoeducacionais para portadores e familiares
Estimular a formação de associações de familiares e
portadores (por exemplo, ABRATA) em diversas regiões do
estado/país.
Campanhas educativas anti estigma: governo e
sociedade