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ISSN 2316-817X Revista Científica volume 7 número 2 mai/ago 2018 Publicação do Instuto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” Acurácia da ultrassonografia e da ressonância magnética no diagnóstico de endometriose profunda infiltrativa de retossigmoide Imunoterapia subcutânea para Dermatophagoides pteronyssinus em pacientes com diagnóstico de rinite alérgica local Achados manométricos após tratamento hemorroidário com ligadura elástica endoscópica Avaliação do custo médio do implante de cateter de longa permanência pela nefrologia x cirurgia vascular em um Hospital de São Paulo Caracterização clínica e imunológica de idosos com doenças autoimunes no HSPE Atualização sobre eletroconvulsoterapia Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível: visão atual Otite média aguda complicada com abscesso epidural após antibioticoterapia Estesioneuroblastoma com extensão intracraniana Aspectos radiológicos do envolvimento pulmonar na granulomatose linfomatoide

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Revista Cientfica

ISSN 2316-817XRevista Cientfica volume 7 nmero 2 mai/ago 2018

Publicao do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico EstadualHospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira

Acurcia da ultrassonografia e da ressonncia magntica no diagnstico de endometriose profunda infiltrativa de retossigmoideImunoterapia subcutnea para Dermatophagoides pteronyssinus em pacientes com diagnstico de rinite alrgica local Achados manomtricos aps tratamento hemorroidrio com ligadura elstica endoscpicaAvaliao do custo mdio do implante de cateter de longa permanncia pela nefrologia x cirurgia vascular em um Hospital de So PauloCaracterizao clnica e imunolgica de idosos com doenas autoimunes no HSPEAtualizao sobre eletroconvulsoterapiaSndrome da vasoconstrio cerebral reversvel: viso atualOtite mdia aguda complicada com abscesso epidural aps antibioticoterapiaEstesioneuroblastoma com extenso intracranianaAspectos radiolgicos do envolvimento pulmonar na granulomatose linfomatoide

Governador do Estado Mrcio Frana

Secretrio de Planejamento e Gesto Maurcio Juvenal

Superintendente Iamspe Maria das Graas Bigal Barboza da Silva

Diretoria IamspeHSPE - FMO - Ktia Antunes

Administrao - Vera Lucia Guerrera Decam - Antnio Jayme Paiva Ribeiro

Cedep - Maria Angela de Souza Prevenir - Miriam Matsura Shirassu

Expediente

Cedep: Centro de Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa

Diretora: Maria Angela de SouzaEditor responsvel: Umberto Gazi Lippi

Editores associados: Osris de Oliveira Campons do BrasilJos Augusto Barreto

Editora tcnica: Cleuza de Mello Rangel

REVISTA CIENTFICAPublicao do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual

Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira

CORPO EDITORIAL

Andr Tadeu Sugawara (Medicina Fsica)Carlos N.Lehn (Cirurgia de Cabea e Pescoo)

Eduardo Srgio Fonseca (UFPB)Evandro de Souza Portes (Endocrinologia)

Fabiano R. Ribeiro (Ortopedia e Traumatologia)Fabio Akira Suzuki (Otorrinolaringologia)

Flavia de S. Gehrke (Biologia Molecular/FMABC)

Gilmara Silva Aguiar Yamaguchi (Cedep)Gizelda M. da Silva (rea Multiprofissional)

Helenilce de Paula Fiod Costa (Neonatologia)Hudson Ferraz e Silva (Ginecologia e Obstetrcia)

Jaques Waisberg (Gastroclnica/FMABC)Jos Alexandre de S. Sittart (Dermatologia)

Jose Marcus Rotta (Neurocirurgia)Kioko Takei (Laboratrio Clnico)

Leonardo Piovesan Mendona (Geriatria)Luciana de Oliveira Marques (Enfermagem)

Luis Augusto Seabra Rios (Urologia)Luiz Henrique de Souza Fontes (Endoscopia)

Maria Angela de Souza (Nutrologia) Maria Goretti Sales Maciel (Cuidados Paliativos)

Maria Lucia Baltazar (Psiquiatria)

Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (Iamspe)Av. Ibirapuera, 981 V. ClementinoSo Paulo/SP Brasil CEP: 04029-000www.iamspe.sp.gov.br

Hospital do Servidor Pblico Estadual- Francisco Morato de Oliveira (HSPE - FMO)Rua Pedro de Toledo, 1800 - V. ClementinoSo Paulo/SP Brasil CEP: 04039-901

A responsabilidade por conceitos emitidos exclusiva de seus autores. Permitida a reproduo total ou parcial desde que mencionada a fonte.

Comisso Cientfica - Cedep (Centro de Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa) Av. Ibirapuera, 981 2 andar - V. Clementino So Paulo/SP Brasil - CEP: 04029-000Secretria: Vanessa DiasEmail: [email protected]

Diagramao: Vanessa Dias

Periodicidade: quadrimestral

Mariana Silva Lima (Pneumologia)Mauricio de Miranda Ventura (Geriatria)

Mnica Paschoal Nogueira (Ortop. Traumatologia)Quirino C. Meneses (Cirurgia Peditrica)

Reginaldo G. C. Lopes (Ginecologia e Obstetrcia)Ricardo Vieira Botelho (Neurocirurgia)

Rui Manoel Povoa (Cardiologia/UNIFESP)Sergio Kreimer (Hemodinmica)

Silvio Martinelli (Clnica Obstetrica/FMUSP)Ula Lindoso Passos (Radiologia)

Thais Guimares (Molstias Infectocontagiosas)Xenofonte Paulo Rizzardi Mazini (UNITAU)

Adriana Bortolai (Laboratrio Clnico)Alexandre Inacio C. de Paula (Laboratrio Clnico)

An Wan Ching (Cirurgia Plstica e Queimados)Audrey Cristina Fiorett (Enfermagem)

Benedito Jorge Pereira (Nefrologia)Carlos N. Lehn (Cirurgia de Cabea e Pescoo)

Fbio Papa Taniguchi (Cirurgia Cardaca) Hlio Begliomini (Urologia)

Jose Marcus Rotta (Neurocirurgia)Maria Luiza Toledo (Ginecologia e Obstetrcia)

Maria Raquel Soares (Pneumologia)Maria Vera Cruz de O. Castellano (Pneumologia)

Mariana Silva Lima (Pneumologia)Marisa T. Patriarca (Ginecologia e Obstetrcia)

Mary Carla Estevez Diz (Nefrologia)Mauro Sergio Martins Marrocos (Nefrologia)

REVISORES

Raquel Arruda Martins (Ginecologia e Obstetrcia)Regina Clia Carlos Tibana (Pneumologia)

Reginaldo G. C. Lopes (Ginecologia e Obstetrcia)Roberto Bernd (Clnica Mdica)

Srgio Roberto Nacif (Pneumologia)Simone Ferro Ptaro (Servio Social)

Ula Lindoso Passos (Radiologia)Thais Guimares (Molstias Infectocontagiosas)

SUMRIOiv

Editorial ....................................................................................................................................................................................................................... V

Opinio do Especialista .......................................................................................................................................................................................... 6

Artigo OriginalAcurcia da ultrassonografia e da ressonncia magntica no diagnstico de endometriose profunda infiltrativa de retossigmoide ....................................................................................................................................................................................................8Transvaginal ultrasound and magnetic resonance accuracies for deep infiltrating rectosigmoid endometriosisBrbara Ribeiro Freire Costa, Fernando Bray Beraldo, Mariana de Sousa Ribeiro de Carvalho, Reginaldo Guedes Coelho Lopes, Ana Maria Gomes Pereira

Imunoterapia subcutnea para Dermatophagoides pteronyssinus em pacientes com diagnstico de rinite alrgica local ..........................................................................................................................................................................................................16Subcutaneous immunotherapy for Dermatophagoides pteronyssinus in patients diagnosed with local allergic rhinitisBrabara Teixeira Arraes Campos, Talita Machado Boulhosa Aranha Pereira, Ftima Rodrigues Fernandes, Joo Ferreira de Mello, Adriana Teixeira Rodrigues

Achados manomtricos aps tratamento hemorroidrio com ligadura elstica endoscpica ....................................................22Manometric findings after hemorrhoidal treatment with endoscopic elastic ligature Aline Carboni Casado, Renato Luz Carvalho, Maria Beatriz Alves dos Santos Medrado, Eli Kahan Foigel

Avaliao do custo mdio do implante de cateter de longa permanncia pela nefrologia x cirurgia vascular em um Hospital de So Paulo ............................................................................................................................................................................................28Evaluation of the average cost of long-stay catheter implantation by nephrology x vascular surgery in a Hospital of So PauloAline Alves de Deus, Raphael Rebello Santos, Mauro Sergio Martins Marrocos

Caracterizao clnica e imunolgica de idosos com doenas autoimunes no HSPE .......................................................................34Clinical and immunological characterization of elderly with autoimmune diseases in HSPE Leonardo Oliveira Mendona, Ana Clara Ribeiro

Reviso de LiteraturaAtualizao sobre eletroconvulsoterapia ......................................................................................................................................................40Update on electroconvulsive therapy Marina Baitello, Jose Eduardo SantAnna Porto

Sndrome da vasoconstrio cerebral reversvel: viso atual ................................................................................................................46Reversible brain vasoconstrition syndrome: current view Laura Mazeti, Andr Luiz de Rezende

Relato de CasoOtite mdia aguda complicada com abscesso epidural aps antibioticoterapia ..............................................................................54Acute otitis media complicated by epidural abscess after antibiotic therapyTaynara Oliveira Ledo, Mariana Delgado Fernandes, Thays Fernanda Avelino dos Santos, Felipe Costa Neiva, Daniel Cesar Silva Lins, Athina Hetiene de Oliveira Irineu, Rafael Freire de Castro

Estesioneuroblastoma com extenso intracraniana ..................................................................................................................................57Intracranial extension statistical blastomass Taynara Oliveira Ledo, Thays Fernanda Avelino dos Santos, Paula Santos Silva Fonseca, Athina Hetiene de Oliveira Irineu, Marilia Batista Costa, Jos Arruda Mendes Neto, Daniel Lorena Dutra

Aprendendo com a Imagem Aspectos radiolgicos do envolvimento pulmonar na granulomatose linfomatoide .....................................................................60Radiological aspects of pulmonary involvment in lynphomatoid granulomatosis Nadielle Calcinoni, Gladstone Mattar

Orientao aos Autores .......................................................................................................................................................................................62

EDITORIALv

Revista Cientfica. 2018; 7(2): V

Este nmero da Revista apresenta em sua pgina inicial a nova composio

do Corpo Editorial. Tambm esto listados os revisores dos artigos, os pares, que se

encarregaro de um olhar crtico sobre a forma e o contedo das publicaes. Essas

modificaes fazem parte daquilo que j havamos adiantado aos leitores. Aumentou-

se tambm o nmero de artigos originais e caminha-se para a adaptao s regras

dos bancos de dados internacionais de revistas. Passo a passo pretende-se progredir

para atingir essa meta. De qualquer forma a colaborao dos pesquisadores enviando

trabalhos o fundamento do progressso.

Umberto Gazi LippiNcleo de Pesquisa e Reciclagem Profissional

6

Revista Cientfica. 2018; 7(2):

OPINIO DO ESPECIALISTA

6-7

Vale a pena abrigar o ensino e a pesquisa em um Hospital Geral?

A maioria dos hospitais do pas tem at cinquenta leitos e so eminentemente

assistenciais. Seu corpo clnico predominante externo. Frequentam a instituio no

caso de pacientes prprios internados. s vezes h at uma cobertura permanente,

porm distncia para atender eventuais complicaes ou emergncias. Sua

qualidade depende dos recursos de que dispe e da formao dos profissionais

mdicos e no mdicos. No promovem nem patrocinam treinamentos e atualizaes

ou reciclagens. Para que se ponham a par das novas metodologias os funcionrios

necessitam mover-se a grandes centros. Muito comumente so distantes e afastam-no

de suas atividades profissionais corriqueiras.

H, porm, espalhados pelo pas outras instituies de porte mdio, razoa-

velmente bem equipado e com pelo menos alguns profissionais bem treinados. No

entanto, comportam-se como aqueles menores. No h preocupao com ensino,

menos ainda com pesquisa e no promovem a reciclagem do pblico interno que

ali exerce suas atividades. Pblicos ou privados, pouco importa, seriam de grande

utilidade que se preocupassem, alm da boa assistncia, em utilizar seus recursos

para aprimorar seus profissionais e os outros, que trabalham em cidades vizinhas.

Poderiam a depender de seu porte at servir de campo de treinamento para alunos

de Medicina da regio e mesmo criar residncias mdicas.

Alunos de sries avanadas do curso mdico e principalmente residentes

so profissionais sedentos por treinamento e conhecimentos. Ento a instituio

devidamente preparada pode produzir e divulgar conhecimentos. Para isso seus

prprios profissionais tm que se aprimorar resultando em considervel melhoria

da assistncia. Inevitavelmente esse avano dever despertar a curiosidade

acadmica. Esta a me da pesquisa a qual se prope a responder uma pergunta, um

questionamento que surja diante de um caso ou de uma srie deles, ou ainda de um

surto ou epidemia de qualquer doena. Sem dvida mtodos diagnsticos novos, mais

eficazes e tcnicas de atendimento mais modernas sero desenvolvidos, aumentando

a satisfao do usurio. Espraiando conhecimentos todo o sistema de sade vizinho

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Revista Cientfica. 2018; 7(2):6-7

beneficiar-se-. No raras instituies trilharam esse caminho e os resultados

foram extremamente compensadores. Comearam com a reciclagem informaram

e evoluram at para fazer parte de Faculdades de Medicina, de Enfermagem,

Escola de Tcnicos e de Auxiliares de Enfermagem e outros focos de aprendizado.

Inevitavelmente caminharam para participar de aes de educao em sade para a

populao sob sua tutela.

Economicamente pode ser vantajoso. Aumenta a capacidade de atendimento

da Instituio com menos dispndio, j que os aprimorandos ajudam muito, sem

preocupao especfica com ganhos monetrios. Alm disso, o progresso gera

confiana e fidelizao dos pacientes.

O exposto motivo para meditao cautelosa dos mantenedores e gestores

desses hospitais sobre sua transformao em ncleos de ensino e pesquisa. Segu-

ramente avanos saudveis ocorrero. A populao ser beneficiada, bem como os

profissionais que ali j exercem seus afazeres bem como os que necessitam terminar

sua formao profissional.

Umberto Gazi LippiNcleo de Pesquisa e Reciclagem Profissional

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Revista Cientfica. 2018; 7(2):8-15

Artigo Original

Trabalho realizado:

Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo,SP, Brasil.

Correspondncia:

Reginaldo Guedes Coelho Lopes Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.Endereo: Rua Pedro de Toledo, 1800, 4 andar - Vila Clementino - CEP: 04039-901, So Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]

Brbara Ribeiro Freire Costa1, Fernando Bray Beraldo1, Mariana de Sousa Ribeiro de Carvalho1, Reginaldo Guedes Coelho Lopes1, Ana Maria Gomes Pereira1

RESUMO

Objetivo: Comparar os achados da ultrassonografia transvaginal e da ressonncia magntica das leses de endometriose profunda infiltrativa, localizadas em reto e sigmide, com os resultados cirrgicos obtidos em cirurgias realizadas no Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira de So Paulo SP para resseco dessas leses. Mtodos: Estudo prospectivo transversal de acurcia diagnstica realizado com 44 mulheres que se submeteram a tratamento cirrgico multidisciplinar de endometriose profunda infiltrativa. Foi realizada anlise estatstica para comparar os achados dos testes-indices (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e ressonncia nuclear magntica) aos resultados do exame anatomopatolgico, definido como padro-ouro para fins de clculo das medidas de acurcia. Resultados: O diagnstico de endometriose profunda infiltrativa foi confirmado pelo exame anatomopatologico em 93,18% (41) das pacientes submetidas cirurgia. Confirmou tambm a evidencia de endometriose profunda infiltrativa de retossigmoide em 68,18% (30) delas. A anlise estatstica comparando os testes-indices ao padro-ouro na deteco de endometriose profunda infiltrativa em retossigmoide apresentou sensibilidade e especificidade de 68,57% e 77,78% para a ultrassonografia e de 62,86% e 66,67% para a ressonncia. A comparao entre as curvas ROC da ultrassonografia transvaginal e ressonncia nuclear magntica no evidenciou diferena significativa (p=0,555), porm a rea sob a curva da ultrassonografia (0,732 ) mostrou uma performance melhor que a da ressonncia (0,648). Concluso: Os dois exames apresentam boa acurcia na deteco de endometriose profunda infiltrativa de retossigmoide, e so ambos de fundamental importncia na definio da melhor estratgia de tratamento da molstia.

Descritores: Endometriose; Ultrassonografia; Ressonncia magntica; Acurcia diagnstica

ABSTRACT

Objective: To compare the results of transvaginal sonography (TVS) and magnetic resonance imaging (MRI) of deep infiltrating endometriosis (DIE) located in rectum and sigmoid, with surgical findings for DIEs resection. Methods: Prospective cross-sectional study of diagnostic accuracy performed with 44 women who underwent multidisciplinary DIE surgical treatment. Statistical analysis was performed comparing the findings of the index-tests (TVS and MRI) to histological results, defined as reference standard for the purpose of calculating accuracy measures. Results: The diagnosis of DIE was confirmed by the histology in 93.18% (41) of the patients and confirmed the evidence of rectosigmoid localization in 68.18% (30) of the patients. Statistical analysis for accuracy measures presented sensitivity and specificity of 68.57% and 77.78% for TVS, and 62.86% and 66.67 % for MRI. The comparison between area under the curve (AUC) for TVS and MRIs ROC curves showed no significant difference (p = 0.555), but AUC for transvaginal sonography (0.732) showed a better performance than MRIs (0.648). Conclusion: Both exams presented good accuracy in the detection of deep infiltrating endometriosis of rectosigmoid, and are of fundamental importance at planning the best DIEs treatment strategy.

Keywords: Endometriosis; Ultrasound; Resonance; Accuracy

Acurcia da ultrassonografia e da ressonncia magntica no diagnstico de endometriose profunda infiltrativa de

retossigmoideTransvaginal ultrasound and magnetic resonance accuracies for deep

infiltrating rectosigmoid endometriosis

Data de submisso: 16/05/2018Data de aceite: 30/05/2018

1. Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.

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Costa BR, Beraldo FB, Carvalho MS, Lopes RG, Pereira AM

INTRODUO

Caracterizada pela presena de glndu-las e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina, endometriose localiza-se mais fre-quentemente em ovrios e no peritnio plvi-co.(1-2) Entretanto, existem leses que acome-tem rgos adjacentes ao trato genital, tanto no compartimento anterior da pelve (reflexo vsico-uterina e vias urinrias) como posterior (retossigmoide, reto, septo retovaginal, regio retro cervical e ligamentos uterossacros, apn-dice cecal e alas de delgado). Tais leses so denominadas de endometriose profunda infil-trativa (EPI) se infiltrarem mais de 5 mm do peritnio ou dos tecidos adjacentes(2) e sua dis-tribuio pode ser descrita com o uso da classi-ficao de Enzian.(3) O retossigmoide a locali-zao mais frequente de leso.

Estima-se que 10% da populao femi-nina em perodo reprodutivo tenha endome-triose(4-5), com o pico de prevalncia entre 24 e 29 anos.(4) o motivo mais frequente de dor plvica crnica em mais da metade dos casos confirmados histologicamente(4,6) e representa a principal causa de infertilidade em 30% das mulheres com dificuldade reprodutiva.(4,7-8)

A EPI pode ser diagnosticada a partir da histria clnica da paciente, exame fsico, ul-trassonografia, ressonncia magntica, colo-noscopia e cistoscopia, dentre outros. O exame fsico um mtodo diagnstico fundamental na suspeita inicial de EPI, porm sua sensibi-lidade controversa na literatura, encontran-do-se valores que variam de 33,3 a 92%. A ul-trassonografia transvaginal (USTV) simples sem preparo intestinal tem sensibilidade de 88,2 a 90,4% para focos de endometriose em anexos, porm alguns estudos sugerem menor acurcia na deteco de EPI em algumas loca-lizaes como ligamentos uterossacros, vagi-na e septo retovaginal.(4,9-11)

A ressonncia magntica (RNM) mostrou-se um exame com boa acurcia na deteco de focos de endometriose. No entanto, estudos recentes sugerem que a USTV deve ser o exame realizado em primeiro lugar na deteco de EPI. Ambos auxiliam no planejamento cirrgico em pacientes com EPI. Nem sempre os dois testes so acessveis do ponto de vista financeiro ou logstico.(11-14)

Devido a sua prevalncia mais frequente, as leses de retossigmoide comprometem sig-nificativamente a qualidade de vida das mulhe-res e requerem um tratamento cirrgico mul-tidisciplinar, com potencial no desprezvel de complicaes. H necessidade de planejamento pr-operatrio adequado atravs de exames de imagem.

Os tipos de cirurgias realizadas para o tratamento de EPI de retossigmoide so a resseco superficial (shaving), resseco seg-mentar e discide. A escolha pelo tipo da cirur-gia a ser realizada depende das caractersticas da leso (tamanho, profundidade de infiltrao da parede intestinal e grau de estenose da luz intestinal) informaes que podem ser forne-cidas pelos exames pr-operatrios.(15-16)

OBJETIVOComparar os achados ultrassonogrficos

e de RNM das leses de endometriose intestinal de reto e sigmide com os resultados cirrgicos obtidos em cirurgias realizadas no Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO) para tratamento de EPI de modo a tentar determinar e comparar sua acurcia diagnstica.

MTODOSTrata-se de estudo prospectivo transver-

sal de acurcia diagnstica submetido ao Comit de tica em Pesquisa e Plataforma Brasil e apro-vado com CAAE 63504716.8.0000.5463. Foram utilizados dados clnicos e cirrgicos registrados em bancos de dados do Setor de Endometriose e Dor Plvicos Crnica, previamente aprovados em projetos do setor pelo mesmo Comit de ti-ca em Pesquisa (CAAE: 50405215.1.0000.5463, CAAE: 36271213.8.0000.5463, CAAE: 36273214. 9.0000.5463, CAAE: 45199614.9.0000.5463).

Foram includas 44 mulheres acompa-nhadas pelo setor de endometriose e dor plvi-ca crnica do Hospital do Servidor Pblico Es-tadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE--FMO) de janeiro de 2012 a junho de 2017, com suspeita clnica de EPI e que se submeteram a tratamento cirrgico multidisciplinar no mes-mo hospital para resseco das leses de EPI. A indicao cirrgica decorreu de suspeita clni-ca ou devido a exames de imagem associados

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Acurcia da ultrassonografia e da ressonncia magntica no diagnstico de endometriose profunda infiltrativa de retossigmoide

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persistncia dos sintomas dolorosos, conforme recomendao de tratamento dos guidelines eu-ropeu e americano.(17-18) As pacientes foram se-lecionadas durante atendimento especializado no setor de endometriose e tiveram indicao cirrgica aps avaliao do tratamento clnico e de exames de imagem conforme protocolos do setor.

Outros critrios de incluso eram a realizao de ambos os exames de imagem (USTV com preparo intestinal e RNM) e no existncia de cirurgia prvia para EPI. Os exames de imagem foram tratados como testes-ndice. Os exames de RNM foram feitos em locais diversos e no houve registro de preparo intestinal com enema antes do procedimento, porm, parte dos exames foi realizada com colocao de gel aquoso transvaginal. Enquanto que as USTV foram realizadas com preparo intestinal de phosfoenema retal prvio ao exame e a colocao de gel aquoso vaginal. No houve controle de randomizao ou cegamento dos operadores dos exames quanto s queixas clnicas ou resultados do outro exame.

No foram includas mulheres que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido dos protocolos de seguimento do setor de endometriose do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO).

Foi critrio de excluso a ausncia de dados completos sobre os testes-ndice ou padro-ouro.

Realizou-se levantamento de dados de 44 pacientes, sendo confeccionada planilha de base de dados em programa Excel da Micro-soft com dados epidemiolgicos, sintomas, tratamentos clnicos e/ou cirrgicos prvios, caractersticas da leso evidenciada em exa-me de imagem pr-operatrio, caractersticas da leso evidenciada no intra-operatrio e os resultados anatomopatolgicos (AP) destas le-ses. Estes resultados histopatolgicos foram definidos como padro-ouro para fins de cl-culo das medidas de acurcia.

A anlise estatstica foi realizada atravs do programa STATA verso 12.0 para Windows. Os dados contnuos com distribuio normal foram expressos em mdia e desvio-padro e os dados no paramtricos em mediana e intervalos interquartis. Dados categricos foram expressos

em frequncias e percentagens. Foram calculadas medidas de acurcia (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo) para ambos os exames atravs dos programas STATA 12.0 e Open-Epi, verso online.(19) Anlises comparativas atravs de Testes Qui-quadrado foram realizadas entre as reas sob as curvas ROC de cada teste e suas linhas de referncia, e tambm entre os testes. A curva ROC (Receiving Operator Characteristic) permite definir a acurcia dos testes a partir da anlise da rea sob a curva (ASC), sendo a linha de referncia, traada na diagonal do grfico, a 45 graus, responsvel por representar a acurcia de 50%, o que corresponde nulidade da acurcia do teste. Foi definida significncia estatstica a partir do intervalo de confiana (IC) de 95% e p < 0,05.

O presente estudo seguiu os critrios estipulados pelo Standards for Reporting Studies of Diagnostic Accuracy (STARD) responsvel pela validao da qualidade de estudos de testes diagnsticos.(19-20)

RESULTADOSPreencheram os critrios de incluso e

excluso 44 mulheres e todas foram submetidas anlise dos dados. A mdia de idade das pacientes foi de 38,59 anos (+/- 6,84). Em relao ao histrico obsttrico, 21(47,73%) era nuligesta; 68,18% (30) no tinham cesrea prvia. Alm disso, 88,64% (39) nunca tiveram abortamento.

As queixas prevalentes reportadas esto apresentadas na tabela 1.

Tabela 1: Queixas clnicas mais frequentemente repor-tadas

Sintomas n (%)

Dismenorria 37 (84,09)

Dispareunia profunda 35 (79,55)

Dor acclica 28 (73,73)

Constipao 27 (61,36)

Disquezia 21 (47,73)

Infertilidade 20 (45,45)

Quanto ao histrico cirrgico, a maioria 65,91% (29) no havia realizado qualquer cirurgia abdominal prvia.

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Costa BR, Beraldo FB, Carvalho MS, Lopes RG, Pereira AM

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O tempo mediano entre a realizao dos exames de imagem e a realizao da cirurgia para EPI foi de 13,63 meses para RNM (variando de 1 a 51,7 meses) e de 7,50 meses para USTV (variando de 1 a 19,3 meses).

Em relao aos achados da RNM, 75% (33) apresentavam leso sugestiva de EPI ao exame e a distribuio de sua localizao est apresentada na tabela 2.

Tabela 2: Localizao das leses de EPI descritas pela RNM

Localizao n (%)

Retossigmoide 25 (56,82)

Retrocervical 23 (52,27)

Ovrio 24 (54,55)

Bexiga 2 (4,55)

Vagina 2 (4,55)Septo retovaginal 0 (0)

A mdia do tamanho das leses descri-tas pela RNM foi 29,87mm (+-7,72), variando de 15 a 40mm.

Em relao aos achados da USTV com preparo intestinal, 70,45% (31) apresentavam leso sugestiva de EPI ao exame. A mdia do tamanho das leses descritas na USTV foi de 30,13mm (+-21,09), variando de 6 a 114mm. A localizao das leses descritas pela USTV encontra-se na tabela 3.

Tabela 3: Localizao das leses de EPI descritas pela USTV

Localizao n (%)

Retossigmoide 26 (59,09)

Retrocervical 6 (13,64)

Ovrio 17 (38,64)

Bexiga 0 (0)

Vagina 3 (6,82)

Septo retovaginal 1 (2,27)

A videolaparoscopia (VLP) aplicada a esses casos mostraram leso sugestiva de EPI em 93,18% (41). Dentre as 3 pacientes que no apresentavam EPI, uma apresentava intensa aderncia, uma outra apresentava endometrio-ma ovariano e outra no teve achados patol-

gicos na ocasio da cirurgia. As distribuies da localizao das leses de EPI encontradas na VLP esto demonstradas na tabela 4.

Tabela 4: Localizao das leses de EPI descritas pela videolaparoscopia

Localizao n (%) Retossigmoide 39 (88,64)

Retrocervical 26 (59,09)

Ovrio 21 (47,73)

Bexiga 8 (18,18)

Vagina 3 (6,82)Septo retovaginal 4 (9,09)

A mdia do tamanho das leses visuali-zadas na VLP foi de 28,29mm (+-13,86), varian-do de 10 a 60mm.

A partir dos achados cirrgicos foi possvel avaliar localizao e tamanho destas leses, permitindo distribu-las conforme a classificao de ENZIAN, representada na tabela 5.

Tabela 5: Distribuio da localizao das leses atravs da classificao de Enzian

Tamanho da leso(cm) Grau Espao acometido

An (%)

Bn (%)

Cn (%)

3 3 1 (2,44) 0 16 (39,04)

No tratamento foi aplicada a tcnica de resseco superficial (shaving) em 40,91% (18); de resseco segmentar em 34,09% (15) e de resseo discide em 25% (11).

Durante cirurgia videolaparoscpica (VLP), 41 pacientes apresentaram leso compa-tvel com EPI, sendo que dessas, 3 no tiveram o diagnstico de EPI confirmado pelo AP. Por-tanto, o AP confirmou leso de EPI em 86,36% (38) casos.

A evidncia de EPI em retossigmoide esteve presente na VLP de 88,64% (39)

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pacientes, sendo que o AP confirmou a leso em 79,55% (35) dos casos. A anlise histolgica constatou apenas presena de fibrose nesses 4 casos falso-positivos.

As medidas de acurcia obtidas analisan-do os testes-ndices e o padro-ouro para deteco de EPI em retossigmoide encontram-se representada na tabela 6.

Tabela 6: Medidas de acurcia da ressonncia nuclear magntica e ultrassonografia para leses de endometriose profunda infiltrativa em retossigmoide

RNM USTVTeste ndice

Sensibilidade 62,86% (46,34-76,83)68,57%

(52,02-81,45)

Especificidade 66,67% (35,42-87,94)77,78%

(45,26-93,68)VPP 88% 92,31%VPN 31,58% 38,89%

ASC 0,648 (0,445-0,850)

0,732 (0,548-0,915)

VPP- Valor preditivo positivo; VPN- Valor preditivo negativo; ASC- rea sob a curva

As curvas ROC obtidas com os valores de sensibilidade e especificidade para deteco de EPI em retossigmoide a partir da USTV apre-sentaram valores de rea sob a curva (ASC) de 0,732 (0,548 0,915) e a RNM apresentou ASC de 0,648 (0,445 0,850). Teste comparativo entre a ASC de cada exame e sua linha de refe-rncia observou diferena significativa para o USTV (p=0,034) e no significativa para a RNM (p=0,176).

A comparao entre as ASC da USTV e da RNM no evidenciou diferena estatisticamente significativa (p=0,555).

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sens

itivity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001-Specificity

retosigRNM ROC area: 0.6476 retosigUSG ROC area: 0.7317Reference

Figura 1: Curva ROC comparando ressonncia nuclear magntica e ultrassonografiaRNM ressonncia nuclear magntica; USG - ultrassono-grafia

DISCUSSO A dor plvica crnica decorrente

de EPI est associada a vrios sintomas. A dismenorreia e a dispareunia de profundidade foram os sintomas mais frequentes relatados neste estudo, presente em 84,09% (37) e 79,55% (35) das pacientes, respectivamente. Em relao aos sintomas intestinais, 61,36% (27) referiram constipao e 47,73% (21) disquezia. O estudo de Abrao et al teve a dispareunia como principal sintoma, presente em 62,5% das pacientes, seguido por queixas intestinais, em 58,9%. Os estudos de Bazot et al e Maggiore et al, mostraram prevalncia de queixas intestinais em 85,9% e 62,9%, respectivamente. Estas altas prevalncias sugerem vis de seleo das pacientes pois os outros estudos tambm selecionaram mulheres sintomticas com suspeita clnica de endometriose plvica ou mesmo profunda infiltrativa.(12,16, 21)

O destaque dado neste estudo acurcia dos testes-ndices ao acometimento de retos-sigmoide decorreu da grande frequncia de EPI nessa localizao. Reto e sigmide mostraram--se as localizaes mais frequentes de EPI nos testes-ndices, apresentando acometimento de 56,82% (25) RNM e 59,09% (26) USTV, com confirmao da maior prevalncia dessa locali-zao pela VLP, em 88,64% (39) das pacientes. Outros estudos tambm evidenciaram este seg-mento intestinal como a localizao mais fre-quente de EPI, como Abro et al, com 56,1% de acometimento, Bazot et al., com 60,8% e Leone et al., com 52,8%.(12,16,21)

A anlise histolgica, definida como mtodo padro-ouro, confirmou o acometimento de endometriose no retossigmoide em 79,55% (35) destas leses. O exame anatomopatolgico constatou apenas presena de fibrose pela anlise hispatolgica das leses nos 4 casos falso-positivos. Desses 4 casos falso-positivos, pode-se inferir a hiptese de que em 3 casos (leses pequenas de at 10mm), pode ter havido leso trmica durante a exrese, pois a energia monopolar frequentemente usada na resseco final da pea, o que pode danificar a estrutura histolgica, impossibilitando a determinao de endometriose. No outro caso constatou-se apenas presena de fibrose apesar da pea analisada ter 25mm, constituindo resultado falso-positivo. A presena de falso-positivos

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tambm ocorreu em outros estudos, como dois casos (2,17%) em Bazot et al. e um caso (0,87%) em Di Paola et al.(4), porm nenhum caso falso-positivo foi encontrado por Leone et al.,.(12,16)

A partir da anlise estatstica compara-tiva entre os mtodos possvel afirmar que os dois exames apresentam boa acurcia na detec-o de EPI de retossigmoide, no havendo dife-rena estatstica entre eles. Apesar de ambos os exames serem estatisticamente equivalentes, o presente estudo evidenciou uma sensibilida-de discretamente maior do USTV (68,57%) em comparao a RNM (62,86%) na deteco de EPI em retossigmoide.

A maior acurcia do USTV em relao RNM para deteco de EPI j foi reportada em estudos prvios que tambm realizaram preparo intestinal, como Abro et al., podendo este ser um fator que aumente a acurcia do exame. No presente estudo, os exames de RNM foram feitos em locais diversos e no houve registro de preparo intestinal com enema antes do procedimento, enquanto que as USTV tiveram sempre o preparo intestinal com phosfoenema retal prvias ao exame, o que promove remoo de contedo fecal responsvel por prejudicar o exame por produzir artefatos ou reas mal visualizadas na imagem. O uso de phosfoenema retal prvio realizao da USTV permite a identificao da leso intestinal similar a imagem obtida com a ultrassonografia transretal.(21)

No presente estudo, todos os exames de USTV com preparo foram realizados por profissional mdico ciente da suspeita de EPI, o que permite a realizao do exame visando detectar focos da doena, possibilitando ao operador seguir o trajeto do intestino usando a USTV j que este um exame realizado e interpretado pelo examinador em tempo real. A RNM, contudo, realizada por tcnicos em radiologia e laudada por radiologista. Este profissional no est, necessariamente, ciente do quadro da paciente, e, alm disso, a realizao e a interpretao das imagens costumam ser conduzidas em momentos distintos. possvel que se a interao entre o ginecologista e o radiologista fosse adequada durante a realizao da RNM, os valores de acurcia deste exame poderiam ser melhores.

A USTV tem a vantagem de ser capaz de detectar pequenos focos da doena. Outra van-tagem da USTV deve-se ao fato de o movimento

intestinal habitual causar o aparecimento de ar-tefatos na RNM, e o mesmo no ocorre na USTV.(20-21)

A USTV apresenta algumas limitaes, como em pacientes que apresentam dor a mobi-lizao em fundo-de-saco, presena de resduos fecais no momento do exame e possvel dificul-dade em detectar EPI em sigmide ou leses mais proximais, decorrente do baixo alcance do probe. A presena de miomas grandes ou cistos ovarianos volumosos podem impedir a USTV de visualizar segmentos mais altos do intestino. Nestes casos pode-se optar pela RNM, pois, esta oferece uma viso panormica da pelve e per-mite a avaliao em mltiplos planos. A escolha do exame deve considerar esses fatores, pois, o sucesso do tratamento cirrgico depende da re-moo completa dos focos de EPI.(10,21)

A opacificao da vagina (pelo uso de gel vaginal ou soluo salina vaginal) cria uma janela acstica entre as estruturas prximas vagina a partir da distenso das paredes vaginais, podendo aumentar a acurcia tanto da USTV quanto da RNM, principalmente na deteco de EPI do septo retovaginal e vagina, sendo uma tcnica de simples execuo capaz de melhorar a visibilizao dessas leses. Dessa forma, permite determinar caractersticas da leso, importantes na escolha da tcnica cirrgica, tais como: localizao, extenso e grau de infiltrao da endometriose na parede do rgo acometido.(12,14,22)

A USTV mostrou uma ASC significativa-mente diferente de um teste nulo (0,548-0,915), enquanto que o IC da RNM abrangeu a possibili-dade de nulidade do teste (0,445-0,850).

No h evidncia na literatura que aponte superioridade entre as tcnicas de aprimoramento dos exames de imagem, como o preparo intestinal e uso de gel vaginal, sendo sugerido utilizarem-se as duas tcnicas, quando possvel. A literatura aponta que tanto a USTV quanto a RNM apresentam boa acurcia na deteco de EPI de retossigmoide, no havendo superioridade entre os mtodos, sendo ambos de fundamental importncia na definio da melhor estratgia de tratamento da EPI.(14,23)

Idealmente, os dois exames de imagem deveriam ser realizados antes de um planeja-mento cirrgico, mas o custo pode tornar-se proibitivo, portanto a escolha entre a realizao

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da USTV ou RNM deve pautar-se no fato de que so exames que dependem da habilidade e ex-perincia de seus operadores e da acessibilida-de das tcnicas em cada servio.(23-24)

O diagnstico pr-operatrio correto fundamental para definir a melhor estratgia de tratamento da EPI. Os resultados encontrados nos exames de imagem so responsveis por definir a necessidade de uma equipe cirrgica multiprofissional, assim como o estabelecimento dos riscos e benefcios da cirurgia para cada caso. Portanto, as pesquisas e estudos referentes aos mtodos diagnsticos so de fundamental importncia para os casos de EPI.

O estudo teve como limitao a seleo de pacientes, pois, por questes ticas, apenas

Acurcia da ultrassonografia e da ressonncia magntica no diagnstico de endometriose profunda infiltrativa de retossigmoide

as pacientes sintomticas foram operadas. Alm disso, houve falta de randomizao e cegamento dos operadores dos testes. Tambm, por questes ticas, os cirurgies e patologistas estavam cientes da suspeita clnica e dos resultados dos exames. Esses vieses podem atrapalhar a validade externa dos resultados neste estudo.

CONCLUSO

Os dois testes so equivalentes em suas medidas de acurcia, mas a rea sob a curva da USTV mostrou uma performance melhor que a da RNM.

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Artigo Original

Trabalho realizado:

Servio de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.

Correspondncia:

Brbara Teixeira Arraes Campos Servio de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.Endereo: Rua Borges Lagoa, 1755, 4 andar - Vila Clementino - CEP: 04038-034, So Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]

Brbara Teixeira Arraes Campos1, Tali-ta Machado Boulhosa Aranha Pereira1, Ftima Rodrigues Fernandes1, Joo Ferreira de Mello1, Adriana Teixeira Rodrigues1

RESUMO

Introduo: A rinite alrgica local caracteriza-se clinicamente por sintomas que poderiam sugerir um quadro de rinite alrgica devido a uma resposta alrgica local da mucosa nasal. A rinite alrgica local uma doena subdiagnosticada que afeta pacientes de diferentes origens, etnias e idade. Os principais sintomas dos pacientes so coriza, prurido, obstruo e espirro. O diagnstico realizado a partir da deteco de IgE especfica nasal, teste de provocao nasal positivo ou ambos, na ausncia de hipersensibilidade sistmica. As opes teraputicas so bastante prximas quelas da rinite alrgica, tanto medicamentosas, quanto de controle ambiental. Objetivo: Verificar a evoluo dos sintomas nasais e da utilizao de medicamentos de crise para a rinite, aps a realizao do perodo de induo da imunoterapia para Dermatophagoides pteronyssinus no tratamento de pacientes diagnosticados com rinite alrgica local a partir do teste de provocao nasal. Mtodos: Estudou-se um grupo de 10 pacientes com teste de provocao nasal especifica com Dermatophagoides pteronyssinus positivo e avaliamos o efeito da imunoterapia subcutnea durante o perodo de induo por 6 semanas. Os pacientes responderam questionrio de sintomas e uso de medicao de alvio semanalmente. Resultados: Observou-se a reduo dos sintomas avaliados e a necessidade do uso de medicaes de resgate, durante a fase de induo da imunoterapia. No entanto, no foi identificada melhora estatisticamente significativa. Concluso: Este estudo destaca a tendncia da reduo dos sintomas nasais associado a diminuio no uso das medicaes de resgate, mesmo avaliando apenas o perodo de induo da imunoterapia (6 semanas). Por isso, ressalta-se a importncia de prosseguir com novos estudos que apresentem perodo maior de avaliao dos pacientes submetidos imunoterapia subcutnea.

Descritores: Rinite alrgica local; Imunoterapia subcutanea; Dermatophagoides pteronyssinus

ABSTRACT

Introduction: Local allergic rhinitis is clinically characterized by symptoms that could suggest allergic rhinitis due to a local allergic response to the nasal mucosa. Local allergic rhinitis is an underdiagnosed disease that affects patients of different origins, ethnicities and age. The main symptoms of patients are rhinorrhea, pruritus, obstruction and sneezing. The diagnosis is made from the detection of specific nasal IgE, positive nasal provocation test or both, in the absence of systemic hypersensitivity. The therapeutic options are quite close to those of allergic rhinitis, both drug and environmental control. Objective: To verify the evolution of nasal symptoms and the use of medications after the immunotherapy for Dermatophagoides pteronyssinus in the treatment of patients diagnosed with local allergic rhinitis from the NPT. Method: We analyzed 10 patients with nasal provocation test for positive Dermatophagoides pteronyssinus and started subcutaneous immunotherapy. The patients answered questionnaire of symptoms and medication use weekly. Results: We observed the reduction of the symptoms evaluated and the necessity of the use of rescue medication during the induction phase of immunotherapy. However, no statistically significant improvement was identified. Conclusion: This study highlights the tendency to reduce nasal symptoms associated with a decrease in the use of rescue medications, even though only the period of induction of immunotherapy (6 weeks) was evaluated. Therefore, it is important to continue with new studies that present a longer period of evaluation of the patients submitted to subcutaneous immunotherapy, since immunotherapy is an important tool in the treatment of allergic rhinitis, and thus, to discuss its effectiveness for local allergic rhinitis.

Keywords: Local allergic rhinitis; Subcutaneous immunotherapy; Dermatophagoides pteronys-sinus

Imunoterapia subcutnea para Dermatophagoides pteronyssinus em pacientes com diagnstico de rinite

alrgica local Subcutaneous immunotherapy for Dermatophagoides

pteronyssinus in patients diagnosed with local allergic rhinitis

Data de submisso: 22/05/2018Data de aceite: 26/06/2018

1. Servio de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.

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INTRODUO

A rinite alrgica local (RAL) caracteriza-se clinicamente por sintomas que poderiam de outra forma, sugerir um quadro de rinite alrgica (RA) decorrente de uma resposta alrgica local da mucosa nasal. Contudo, diferentemente da RA, a RAL tem por caracterstica a ausncia de atopia sistmica, IgE srica especfica e teste cutneo de leitura imediata para aeroalrgenos negativos.(1) Pacientes com diagnstico de RAL, quando expostos a aeroalrgenos tm padro de resposta Th2 com consequente aumento de produo de IgE local e recrutamento de clulas inflamatrias, tais como mastcitos, basfilos e eosinfilos, clulas T CD3+ e CD4+.

H trabalhos que mostram que a RAL est presente em mais de 47% de pacientes anteriormente diagnosticados com rinite no alrgica (RNA) e podem representar at 25,7% dos pacientes referidos para estudos clnicos de alergia.(2)

Os principais sintomas de pacientes com RAL so coriza, prurido, obstruo e espirro. Esses pacientes podem ser agrupados de acordo com a classificao (sazonal, perene e ocupacional) e de rinite alrgica e seu impacto na asma (intermitente e persistente).(3)

O diagnstico realizado a partir da deteco de IgE especfica nasal, teste de provocao nasal (TPN) positivo ou os dois, na ausncia de alergia sistmica. As opes teraputicas so bastante prximas quelas da RA, tanto medicamentosa, quanto de controle ambiental ou imunoterapia.

Define-se como imunoterapia o processo de administrao do extrato do alrgeno em doses crescentes para melhorar os sintomas na re exposio. A imunoterapia modifica o curso natural da RA, aumentando a tolerncia imunolgica e reduzindo os sintomas clnicos e o uso de medicamentos. Discute-se, neste momento, a eficcia da imunoterapia para a RAL.(1,4)

Conforme o Consenso de Rinite Alrgica e seu Impacto na Asma (ARIA) e outros, o tratamento farmacolgico apenas parte do tratamento das doenas alrgicas respiratrias, devendo coexistir com a educao do paciente, o controle ambiental e a imunoterapia. Esta

deve ser considerada nos pacientes que tenham anticorpos IgE especficos relevantes contra um alrgeno. A imunoterapia especfica subcutnea visa modificar a resposta alrgica subjacente na RA, que caracterizada por um padro de tipo Th2, com libertao de IL-4, IL-5 e IL-13 e de baixa produo de IFN-, provocando uma inclinao para padres Th1.(2,5)

Os efeitos das medicaes cessam com a sua interrupo, mas os efeitos da imunoterapia, pelo contrrio, adequadamente indicada so duradouros. Alguns estudos demonstram a diminuio de escores de sintomas e medicaes doze anos depois do final da imunoterapia, com menor ndice de novas sensibilizaes e tendncia a menor desenvolvimento de asma no grupo ativo.(6-8)

Estudos em adultos que receberam tra-tamento com imunoterapia para plens por pe-rodo de trs anos observaram a reduo dos sintomas clnicos em 30% e 40% de diminuio do uso de antialrgicos.(5)

Os mecanismos da imunoterapia no so totalmente compreendidos, pois a resposta imunolgica imunoterapia caracterizada pela diminuio dos sintomas nos rgos alvo e mudana na resposta humoral e celular.(5)

Um dos primeiros efeitos da imunoterapia a reduo da resposta tardia ao alrgeno. Foi demonstrada tambm que esta diminuio da resposta tardia precedida por um aumento na expresso de IL-10 em clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com alrgeno e antecede a produo de IgG4. Paralelamente, h diminuio da liberao de histamina por fatores sricos dos pacientes submetidos imunoterapia.(9-10)

Observa-se que existem pacientes com quadro clnico sugestivo de rinite, mas no apresentam IgE especfica sistmica. Alguns destes pacientes apresentam IgE especfica local e recebem o diagnstico de RAL. H autores que defendem o uso da imunoterapia nestes casos. Porm no se sabe quais so as alteraes imunolgicas apresentadas por estes pacientes quando recebem a imunoterapia (IT).

OBJETIVO

Verificar a evoluo dos sintomas nasais e da utilizao de medicamentos aps a reali-

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Imunoterapia subcutnea para Dermatophagoides pteronyssinus em pacientes com diagnstico de rinite alrgica local

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zao da imunoterapia para Dermatophagoides pteronyssinus (DP) durante a fase de induo, para o tratamento de pacientes diagnosticados com rinite alrgica local (RAL) a partir do teste de provocao nasal (TPN).

MTODOS

Foram selecionados os pacientes com RAL diagnosticados por meio do teste de pro-vocao nasal (TPN) para DP, no perodo de se-tembro/2016 a maio/2017 e iniciada imunote-rapia subcutnea (ITSC) especfica para DP no perodo de 6 semanas, que correspondem fase de induo da imunoterapia. Foram includos no trabalho aqueles pacientes com idade maior que 18 anos e menor que 75, aderentes ao trata-mento medicamentoso habitual ao longo de trs meses e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). No foram inclu-dos aqueles que utilizavam tratamento imuno-modulador nos ltimos cinco anos ou faziam uso contnuo de beta-bloqueadores, grvidas, doentes psiquitricos, portadores de doenas auto-imune, neoplsicas ou outra doena imu-nolgica, asma persistente moderada ou grave e capacidade vital forada no primeiro segundo na espirometria (VEF1) < 80% e aqueles que j haviam realizado tratamento prvio com imu-noterapia alrgeno especficos e analfabetos. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica Mdi-ca do Iamspe.

Realizou-se ITSC por meio do mtodo cluster, instituda no Servio de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo da seguinte forma: inicia-se o perodo de induo (6 semanas) com uma concentrao do extrato para DP 10-6 a 10-2 semanalmente. Para cada concentrao foram realizadas trs doses no mesmo dia: 0,2 ml; 0,3 ml e 0,5 ml, com intervalo de 30 minutos entre elas e avaliao clnica de reao local e sistmica. Na semana seguinte, repete-se a concentrao 10-2, desta vez com dose nica de 1 ml. Segue-se, posteriormente, o perodo de manuteno, que se caracteriza pela aplicao de 1 ml da concentrao de 10-2 inicialmente a cada 15 dias e, completados dois meses, 40 doses de 1 ml da mesma concentrao a cada 28 dias. Neste estudo conseguiu-se avaliar a resposta ao tratamento apenas no perodo de

induo, porm os pacientes continuam em tratamento.

A todos os pacientes foi oferecido o tratamento segundo critrios do consenso de rinite alrgica e seu impacto na asma (ARIA) e Global Initiative for Asthma (GINA) de forma a atingir o melhor controle dos sintomas. A partir da primeira visita de uniformizao, os pacientes usaram a medicao da seguinte forma: aplicao de um jato em cada narina de budesonida nasal (50 mcg/jato) de forma contnua e duas vezes ao dia associado utilizao de loratadina 10mg/dia via oral, conforme exacerbaes de sintomas (medicao de alvio da crise), quantificados posteriormente, a partir da mdia do uso destas medicaes nas exacerbaes.

Os sintomas foram avaliados pelo mdico atravs da mdia de presena ou ausncia dos sintomas semanais assinalado pelo paciente em um formulrio, de acordo com o quadro 1, em dois turnos (manh e tarde) durante o perodo de induo da imunoterapia.

Quadro 1: Formulrio de avaliao dos sintomas e tratamento clnico de resgate semanal

Dia da semana Segunda Tera Quarta Quinta Sexta Sbado Domingo

Perodo do dia M T M T M T M T M T M T M T

Sint

oma

Nas

al

Coriza

Obstruo

Espirro

Prurido

Med

ica

o d

e A

lvio

Budesonida(200 mcg/

dia)

Loratadina (10mg/dia)

*Manh (M), Tarde (T)

RESULTADOS

Observou-se TPN com DP positivo em 13 pacientes; destes, 3 foram excludos por desistncia em realizar imunoterapia. Os 10 pacientes selecionados eram do sexo feminino, com idades entre 20 e 66 anos, e idade mdia de 52 anos.

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Campos BT, Pereira TM, Fernandes FR, Mello JF, Rodrigues AT

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No quadro 2 so relacionados os resul-tados atravs da mdia, desvio padro, valor mnimo e mximo, valor do p de cada sintoma descrito pelo paciente nas diferentes concentra-es da ITSC. Verificou-se, na dose inicial (mais diluda), maior frequncia de coriza (mdia de 7), seguido por prurido e espirro (mdia de 5), e por fim a obstruo nasal (mdia de 3). Na dose final (mais concentrada), menor frequncia de obstruo (mdia de 1), seguido por prurido e espirro (mdia de 2), e por fim a coriza nasal (mdia de 3) (Figuras 1 a 4).

Identificou-se em relao a todos os sintomas a reduo da mdia comparando a concentrao inicial (10-6) com a concentrao final (10-2) da induo da imunoterapia para DP, porm, sem significncia estatstica (Figuras 1 a 4).

Coriza

Concentrao ITSC

Mdia

2

4

6

8

a.106 b.105 c.104 d.103 e.102

Figura 1: Evoluo do sintoma de coriza para pacientes (n=10) submetidos imunoterapia subcutnea (Mtodo Cluster). (p=0,06)

Prurido Nasal

Concentrao da ITSC

Mdia

1

2

3

4

5

6

a.106 b.105 c.104 d.103 e.102

Figura 2: Evoluo do sintoma de prurido para pacientes (n=10) submetidos imunoterapia subcutnea (Mtodo Cluster). (p=0,84)

Congesto Nasal

Concentrao da ITSC

Mdia

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

a.106 b.105 c.104 d.103 e.102

Figura 3: Evoluo do sintoma de obstruo para pa-cientes (n=10) submetidos imunoterapia subcutnea (Mtodo Cluster). (p=0,94)

Concentrao ITSC

Mdia

2

3

4

5

a.106 b.105 c.104 d.103 e.102

Espirro

Figura 4: Evoluo do sintoma de espirro para pacientes (n=10) submetidos imunoterapia subcutnea (Mtodo Cluster). (p=0,51)

No que diz respeito ao uso de loratadina 10mg/dia e budesonida nasal 200mcg/dia, observou-se que houve discreta reduo na mdia de uso das medicaes de resgate para alvio de sintomas no decorrer da induo da imunoterapia.

Apesar de se obter melhora na mdia dos sintomas nasais e na terapia de alvio da crise, o tamanho pequeno da amostra (inferior a 0,8) pode impossibilitar a identificao de diferenas estatisticamente significativas, visto que o tamanho amostral mnimo seria igual a 15 pacientes.

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Imunoterapia subcutnea para Dermatophagoides pteronyssinus em pacientes com diagnstico de rinite alrgica local

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Quadro 2: Avaliao de sintomas semanais avaliados 2 vezes ao dia em cada concentrao de imunoterapia administrada em cada grupo

Mdia Desvio padro (mn mx.) p

Obstruo10-6 3 4,2 (0-14)

0,9410-5 2 4,4 (0-14)10-4 2 2,9 (0-8)10-3 2 2,7 (0-6)10-2 1 1,6 (0-4)

Coriza10-6 7 5,5 (0-14)

0,06

10-5 2 3,6 (0-12)10-4 2 3,7 (0-12)10-3 3 3,3 (0-9)10-2 3 3,7 (0-12)

Prurido10-6 5 5,4 (0-14)

0,84

10-5 2 2,3 (0-8)10-4 2 3,8 (0-12)10-3 3 3,9 (0-12)10-2 2 3,7 (0-12)

Espirros10-6 5 4,6 (0-14)10-5 4 4,3 (0-13)10-4 2 3,9 (0-12) 0,5110-3 2 2,5 (0-7)10-2 2 2,5 (0-7)

Loratadina10-6 3 4,5 (0-14)10-5 3 4,5 (0-14)10-4 2 2,5 (0-7) 0,9610-3 3 4,7 (0-13)10-2 2 2,3 (0-6)

Budesonida10-6 3 3,1 (0-9)

0,9810-5 4 5,7 (0-14)10-4 3 2,9 (0-7)10-3 3 3,8 (0-7)10-2 2 3,1 (0-7)

DISCUSSOO diagnstico da RAL vem-se tornando

cada vez mais comum, principalmente a partir da utilizao do TPN. A literatura aponta para o fato de que se trata de um mtodo adequado para o diagnstico e que deve ser utilizado em

combinao com a anlise da histria clnica, do teste cutneo de leitura imediata para aeroalr-genos e dos nveis de IgE especfica srica. Nes-se sentido, compreende-se que a triagem clnica realizada para esse estudo esteve de acordo com a literatura.(11)

Em relao imunoterapia na RAL, estudos comprovam sua eficcia. De acordo com a literatura, os efeitos clnicos da imunoterapia comeam a ser percebidos depois de apenas um ms de iniciado o tratamento, mas tornam-se significativos apenas depois de 6 meses.(11) Neste estudo houve melhora em 66% da mdia de sintomas de obstruo, 60% da mdia para espirro/prurido e 57% para mdia de coriza no perodo de 6 semanas de imunoterapia.

Apesar de no ter havido alterao estatisticamente significativa na apresentao dos sintomas, durante as avaliaes clnicas semanais, os pacientes envolvidos neste estudo relataram melhoria na reduo dos sintomas.

Alm disso, preciso lembrar que este estudo acompanhou apenas a fase de induo da IT, ou seja, as seis primeiras semanas do tratamento. Visto que na fisiopatologia precoce da imunoterapia h a partir da primeira dose um decrscimo na atividade de mastcitos e basfilos e que a diminuio dos eosinfilos ocorre apenas em fase intermediria, juntamente com induo de clulas T reguladoras e aumento de IL-10 e TGF-.(12)

Tambm se sabe, de acordo com alguns estudos, que os efeitos das medicaes cessam com a sua interrupo, mas os efeitos da imunoterapia, pelo contrrio, adequadamente indicada so duradouros. Neste estudo encontrou-se uma reduo de 30% da mdia do uso das medicaes de resgate durante a fase de induo.(6-8)

Destaca aqui a tendncia da reduo dos sintomas nasais associada diminuio no uso das medicaes de resgate, mesmo avaliando apenas o perodo de induo da imunoterapia (6 semanas). Por isso, ressalta-se a importncia de prosseguir com novas pesquisas que apresentem perodo maior de avaliao dos pacientes submetidos a ITSC, visto que a imunoterapia uma estratgia importante no tratamento da RA, e assim, discutir a eficcia da mesma para a RAL.

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Campos BT, Pereira TM, Fernandes FR, Mello JF, Rodrigues AT

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Artigo Original

Trabalho realizado: Servio de Endoscopia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo,SP, Brasil.

Correspondncia:

Aline Carbono Casado Servio de Endoscopia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil. Endereo: Rua Pedro de Toledo, 1800, 2 andar - Vila Clementino - CEP: 04039-901, So Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]

Aline Carboni Casado1, Renato Luz Car-valho1, Maria Beatriz Alves dos Santos Medrado1, Eli Kahan Foigel1

RESUMOIntroduo: A doena hemorroidria uma das afeces anais mais frequentes com inmeras possibilidades teraputicas, incluindo a ligadura elstica endoscpica, que de baixo custo e simples execuo. Sua principal indicao so os casos de graus II e III da doena hemorroidria. Alguns pacientes possuem hipotonia dos esfncteres anais, e, portanto, a hemorroidectomia cirrgica no seria a melhor opo pelo risco de diminuir ainda mais a presso anal. Nestes casos, indica-se a ligadura elstica. Objetivo: Comparar dados manomtricos anorretais pr e ps ligadura elstica hemorroidria endoscpica. Mtodos: Estudo prospectivo com 8 pacientes portadores de doena hemorroidria graus II e III que realizaram uma manometria anorretal com a tcnica estacionria e com cateter de oito canais radiais. Posteriormente foram convocados para a realizao da ligadura elstica endoscpica das hemorridas. Aps o perodo de um ms o paciente retornou para novo exame de manometria anorretal. Discusso e Concluso: Houve uma tendncia queda nas presses de repouso e contrao anal, sem alterar a funcionalidade. Descritores: Hemorrida; Manomtricas; Ligadura; Endoscopia

ABSTRACTlntroduction: Hemorrhoidal disease is one of lhe most frequent anal pathologies with innumerable therapeutic possibilities, including endoscopic elastic ligation, which is low cost and simple to perform, having as main indication the degrees and II and III of the hemorrhoidal disease. Some patients with have anal sphincter hypotonia, and therefore surgical hemorrhoidectomy would not be the best option because of he risk of further decreasing anal pressure. In these cases, elastic ligation is indicated. Objective: To compare anorectal manometric data before and after endoscopic hemorrhoidal elastic ligation. Methods: Prospective study with 8 patients with hemorrhoidal disease grades II and III, that performed an anorectal manometry with the stationary technique and with a catheter of eight radial canais. Later they was called for the accomplishment of the endoscopic elastic ligation of the hemorrhoids. After a periods of one month the patient will return to a new anorectal manometry examination. Discussion and Conclusion: There was a tendency to fali in lhe pressures of rest and analcontraction, without altering the functionality. Keywords: Hemorrhoidal disease; Manometry; Ligation; Endoscopy

Achados manomtricos aps tratamento hemorroidrio com ligadura elstica endoscpica

Manometric findings after hemorrhoidal treatment with endoscopic elastic ligature

Data de submisso: 29/05/2018Data de aceite: 27/06/2018

1. Servio de Endoscopia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.

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INTRODUOA poro terminal do trato digestivo

inclui o reto e canal anal. O primeiro possui estruturas anatmicas semelhantes s do clon, cerca de 15 cm de comprimento e seguido pelo canal anal cuja extenso possui 3 a 4 cm. Ambos possuem extrema importncia na fisiologia da defecao e manuteno da continncia fecal. O canal anal possui dois esfncteres, o interno e o externo. O esfncter anal interno uma camada circular muscular lisa, de contrao lenta, que mantm o tnus do rgo, responsvel pela presso de repouso e involuntria (autonmica). O esfncter anal externo circunda o interno, e constitudo de musculatura estriada esqueltica e estende-se distalmente, sendo inervado pelo nervo pudendo, de controle voluntrio.(1)

O sistema venoso retal composto pelas veias hemorroidrio superiores (tributrias do sistema porta por intermdio da veia mesentrica inferior) e do plexo hemorroidrio inferior, tributrio da veia cava inferior. O plexo interno possui a funo de coxim, na proteo da musculatura anorretal durante a defecao, alm de ser responsvel por cerca de 15-20% da presso de repouso (continncia).

A doena hemorroidria (DH) definida como sendo a dilatao das veias anorretais do plexo hemorroidrio. As varizes das veias hemorroidais superiores do origem s chamadas hemorroidais internas, recobertas por mucosa colunar, enquanto s que se encontra abaixo da linha pectnea, so as hemorridas externas que so recobertas por epitlio escamoso (Figura 1).(1-2) A doena hemorroidria decorrente tambm devido uma fragilidade do tecido conectivo de sustentao dos vasos retais.(3)

Figura 1: Hemorridas interna e externa

A DH a patologia anorretal mais frequente em adultos, sendo responsvel por at 50% das visitas aos ambulatrios de coloproctologia. Ocorre em ambos os sexos com a mesma fre-qncia. Possui pico de incidncia entre 45 e 65 anos, sendo raro antes dos 20 anos de idade.

Inmeros fatores so implicados na pa-togenia da doena hemorroidria: esforo eva-cuatrio, aumento da presso intra-abdominal, posio vertical, obstipao crnica, gestao, trabalho de parto e fatores genticos.

A DH dividida entre externa e interna, de acordo com a posio em relao linha pectnea. A externa apresenta-se com uma tumefao perineal, pode estar associada dor (caso haja trombose) ou sangramento (raro). A DH interna pode levar ao sangramento retal indolor especialmente ps-evacuatrio, gerar desconforto, prurido, presena de muco ou resduos fecais que podem estar armazenados entre o espao ocupado pelos vasos, o que dificulta a higiene local. Tais vasos podem prolapsar para fora do canal anal e encarcerarem, especialmente se associados hipertonia anal.

As hemorridas internas so classificadas em quatro graus pela classificao de Goligher: as de primeiro grau no prolapsam e podem ser vistas apenas com o anuscpio; as de segundo grau prolapsam durante a defecao ou com o esforo, mas voltam posio interna espontaneamente; as de terceiro grau esto continuamente prolapsadas, mas reduzem-se manualmente; j as hemorridas de grau quatro so caracterizadas por prolapso irredutvel.

O diagnstico feito atravs da anamnese e do exame fsico, com inspeo local, alm de uma anuscopia. Pacientes com idade acima de 50 anos e sintomas de sangramento, sempre devero ser submetidos ao exame de colonoscopia, e em outras idades, de acordo com demais fatores de risco ou queixas associadas.

O tratamento depender do grau hemorroidrio, da preferncia do paciente e experincia do mdico assistente. As de graus I, especialmente, respondem bem s medidas comportamentais, como ingesto regular de gua (1,5 a 2 litros/dia) e fibras (verduras, frutas, cereais) para regularizao do trnsito intestinal, eventualmente suplementado com

hemorroida externa

hemorroida interna

linha dentada ou pectnea

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fibras comercializveis e/ou laxantes. Outras medidas preventivas importantes so: prtica de exerccio fsico regular (ex: 30 min de marcha diria); evitar anti-inflamatrios no esterides em perodos de maior sangramento; evitar esforos exagerados para a defecao; adoo de prticas de higiene e limpeza menos traumticas para a regio perianal (ex: lavagem com gua e sabo hipoalergnico). Em perodos de perdas de sangue mais abundantes, os pacientes podem se beneficiar de comprimidos de diosmina 2-3 vezes ao dia. partir do grau II, as medidas clnicas devem ser associadas a teraputicas como escleroterapia, fotocoagulao e ligadura elstica. Os casos mais severos (grau IV) costumam requerer tratamento cirrgico (Milligan-Morgan, Longo e outras) (Tabela 1).(2)

Tabela 1: Tratamento dos diversos graus de hemorridas internas

Grau Sintomas Tratamento

I Sangramento sem prolapso Clnico

II Sangramento + prolapso com reduo espontnea Ligadura elstica, escleroterapia

III Sangramento + prolapso com reduo manualLigadura elstica, escleroterapia

IV Sangramento + prolapso permanente ireedutvel Cirrgico

A ligadura elstica hemorroidria (LE) foi descrita por Blaisdell (1958), mas s tornou-se popular aps Barron (1964) aperfeio-la a um mtodo minimamente invasivo, com baixo custo e execuo simples para o tratamento da DH, com as vantagens de realizao ambulatorial e baixa incidncia de complicaes, se comparada hemorroidectomia convencional. Suas principais indicaes so para os pacientes com graus II e III da molstia. Pode ser executada sob viso direta com anuscpio (Figura 2) ou atravs de endoscopia digestiva com o aparelho em retroviso (Figura 3), com o paciente sedado. Esta ltima possui a vantagem da melhor visualizao dos vasos hemorroidrios, alm de ser realizada sob sedao.(3-4)

Figura 2: Ligadura elstica hemorroidria atravs de anuscopia

Figura 3: Ligadura elstica hemorroidria atravs de endoscopia digestiva em retroviso

Diante do fato de alguns pacientes por-tadores de DH apresentarem graus variados de constipao intestinal e certa hipertonia anor-retal, em tese, a ligadura elstica os beneficia-ria, promovendo uma reeducao comporta-mental no ps tratamento e reduzindo um pou-co a presso anal destes pacientes.

Nos pacientes idosos e/ou com queixa de incontinncia, a hemorroidectomia promoveria uma piora dos sintomas de incontinncia, sendo a ligadura elstica a melhor escolha para evitar este tipo de efeito adverso.(5)

OBJETIVOSComparar dados manomtricos anorre-

tais pr e ps ligadura elstica endoscpica de

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pacientes com doena hemorroidria graus II e III.

MTODOSFoi realizado estudo prospectivo com

oito pacientes portadores de DH graus II e III, encaminhados do ambulatrio da coloprocto-logia. Foram excludos os pacientes portadores de DH graus I e IV (elegveis para tratamentos clnicos e cirrgicos, respectivamente), alm daqueles em pacientes que apresentarem algu-ma imunodeficincia, gestantes, portadores de neoplasias malignas do trato gastrintestinal, doena inflamatria intestinal, fstulas ou fis-suras anais.

Antes do incio do tratamento, aqueles que aceitaram participar da pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram questionados a respeito das queixas clnicas que os levaram a procurar o servio de coloproctologia.

Todos os pacientes com idade superior a 50 anos de idade foram submetidos colonoscopia (idade para incio do rastreio do cncer colorretal), e aqueles com idade abaixo desta, realizaram o exame conforme outras indicaes clnicas e sintomas para o rastreio.(6-7)

Aps, foram ento encaminhados para a realizao do exame de manometria anorretal com a tcnica estacionria e com cateter de oito canais radiais. Para a realizao da manometria, utilizou-se o aparelho da Alacer e um cateter de 8 canais radiais preenchidos por gua em valores milimtricos de mercrio. Os pacientes no realizaram qualquer preparo para este exame. Na sala de exame, foram posicionados em decbito lateral esquerdo com membros inferiores semi-fletidos. Foi realizada a introduo do cateter at seis centmetros da borda anal. Na sequncia, este mesmo cateter foi tracionado em direo caudal a cada um centmetro at que fosse encontrado o esfncter anal fisiolgico pelas alteraes de presso de repouso (Figura 4) mostradas no computador. As presses de repouso correspondem ao esfncter anal interno. Foram ento obtidas as presses de contrao voluntria (Figura 5) que avalia o esfncter externo do nus, alm da determinao da sensibilidade e da capacidade do reto.

Figura 4: Resultado da manometria de repouso

Posteriormente, os pacientes foram con-vocados para a realizao da ligadura elstica endoscpica das hemorridas. O procedimento requer um preparo intestinal com sulfato de sorbitol e jejum de oito horas. O paciente foi po-sicionado em decbito lateral esquerdo e sub-metido a uma sedao leve com midazolam e fentanil. O aparelho endoscpio de 9.8 mm da marca Pentax foi introduzido pelo canal anal onde atravs da retroviso e com o kit de liga-dura elstica a ele acoplado, foi realizada a suc-o do tecido redundante para dentro do aplica-dor do elstico que por sua vez, aps rotao da manopla, se solta levando apreenso do boto hemorroidrio escolhido. Foram utilizadas sete bandas num mesmo dia de procedimento (Figu-ra 6).

Figura 5: Resultado da manometria sob contrao voluntria

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Os pacientes foram orientados ao uso de analgsicos aps o procedimento, caso necess-rio. Alm disso, foi prescrita uma dieta rica em fi-bras, assim como um aumento da ingesta hdrica.

Foram avaliados dados demogrficos (idade, gnero e procedncia), quadro clnico (antes e depois do tratamento), gradao da DH, morbidade e eficcia do tratamento institudo. Para este ltimo, utilizamos um questionrio a ser respondido nas primeiras 24 horas aps o procedimento, assim como aps quinze dias decorridos. Tal questionrio levou em conta queixas como dor (escala de zero a dez, sendo dez a de maior intensidade), prurido anal, sangramento, tenesmo anal, tenesmo vesical e constipao crnica.

Figura 6: Ligadura elstica com endoscpio digestivo

Aps o perodo de um ms da ligadura elstica, os pacientes retornaram para novo exame de manometria anorretal realizado da mesma maneira do primeiro. Foram avaliados e comparados os dados manomtricos pr e ps ligadura elstica, assim como os sintomas pr-vios dos pacientes. Foram tambm analisadas as queixas e o grau de satisfao aps a ligadura elstica, comparando com os sintomas iniciais.

Os pacientes foram orientados a procurar o servio de endoscopia caso ocorram: dor intensa, sangramento vultuoso ou febre, ou caso julguem necessrio ou apresentem dvidas em qualquer parte do andamento da pesquisa.

RESULTADOS E DISCUSSO

Dos oito pacientes avaliados, a idade variava entre 45 e 69 anos, com uma mdia de 57,6, houve um predomnio do sexo feminino (7:1). Metade dos pacientes apresentava doena

hemorroidria grau II e metade deles grau III. Os sintomas distribuam-se igualmente entre sangramento, prolapso e dor. Seis dos oito pacientes eram obstipados (Tabela 2).

Tabela 2: Sintomas dos pacientes do estudo

Variveis ValoresIdade 57,6 (45-69)Gnero F/M 7/1Grau da DH n (%)II 4 (50)III 4 (50)Sintomas n (%)Sangramento 5 (62,5)Prolapso 5 (62,5)Dor 5 (62,5)Obstipao associada 6 (75)

Os dados sobre a faixa etria esto con-cordantes com a literatura, entretanto, em re-lao ao sexo, nota-se neste servio, um predo-mnio do sexo feminino. Os sintomas mais fre-quentemente relatados so os mais comuns de acordo com as referncias utilizadas, porm no que diz respeito literatura, o principal deles o sangramento, enquanto neste servio, encon-trou-se uma diviso homognea entre eles. Sete dos oito pacientes (87,5%) apresen-taram dor aps o procedimento. Seis destes se beneficiaram de analgsicos comuns, enquanto um (12,5%) necessitou usar antiinflamatrios. Este paciente foi o nico que apresentou com-plicao no ps-operatrio: teve trombose do mamilo hemorroidrio que foi ligado (12,5%) (Figuras 7 e 8). Sete dos oito pacientes (87,5%) ficaram satisfeitos com os resultados clnicos.

Figura 7: Dor no ps-operatrio da ligadura elstica das hemorridas

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Complicao n % p-valor

No 7 87,5 0,003

Sim 1 12,5

Figura 8: Complicao no ps-operatrio: trombose he-morroidria

Quanto aos achados manomtricos, no-tou-se uma queda de 4,8mmHg na presso de repouso (p-valor: 0,484) e 5,9mmHg na pres-so de contrao (p-valor 0,779) (Tabela 3). Tabela 3: Valores manomtricos das presses de repouso (PR) e de contrao (PC)

Momentos PR PC

Pr Ps Pr Ps

Mdia 60,8 56,0 154,4 148,5

Mediana 54 61 132,5 111

Desvio padro 14,1 17,9 62,1 69,0

n 8 8 8 8

IC 9,8 12,4 43,1 47,8

p-valor 0,484 0,779

Este um estudo prospectivo compa-rativo, no qual no existem dados na literatura que avaliem as presses de repouso e contrao pr e ps ligadura elstica hemorroidria en-doscpica.(8-9) Apesar de um nmero pequeno, o estudo leva a crer que h uma tendncia de que-da das presses, beneficiando aqueles pacientes com hipertonia anal (melhorando sintomas de

dor e fissuras). Entretanto no se sabe o efeito real dessa queda das presses nos pacientes j hipotnicos, e se essa queda seria transitria, ou se seria suficiente para deix-los incontinentes.

CONCLUSO

Notou-se uma tendncia de queda das presses de repouso e contrao do canal anal com a aplicao da ligadura elstica das hemor-ridas, porm mais estudos so necessrios para uma concluso definitiva. REFERNCIAS1. Brown SR. Haemorrhoids: na update on management. Ther Adv Chronic Dis 2017; 8(10):141-47.2. Guttenplan M. The Evaluation and Office Management of Hemorrhoids for the Gastroenterologist. Curr Gatroenterol Rep. 2017;19(7):30.3. Cazemier M, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Mulder CJ. Elastic band ligation of hemorrhoids: flexible gastroscope or rigid proctoscope? World J Gastroenterol. 2007; 13(4):585-87.4. Su MY, Chiu CT, Lin WP, HSU CM, Chen PC. Long-term outcome and efficacy of endoscopic hemorrhoid ligation for symptomatic internal hemorrhoids. World J Gastroenterol. 2011; 17(19):2431-36.5. Damon H, Guye O, Seigneurin A, Long F, Sonko A, Faucheron JL, et al. Prevalence of anal incontinence in adults and impact on quality-of-life. Gastroentrol Clin Biol. 2006;30(1):3743. 6. Springall RG, Todd IP. General practitioner referral of patients with lower gastrointestinal symptoms. J R Soc Med. 1988;81(2):878. 7. Hennigan TW, Franks PJ, Hocken DB, Allen-Mersh TG. Rectal examination in general practice. BMJ. 1990;301(6750):47880.8. Katdare MV, Ricciardi R. Anal stenosis. Surg Clin North Am. 2010; 90(1):137-45. 9. Correa-Rovelo JM, Tellez O, Obregn L, Miranda-Gomez A, Moran S. Stapled rectal mucosectomy vs. closed hemorrhoidectomy: a randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum. 2002;45(10):1367-75.

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Artigo Original

Trabalho realizado: Servio de Nefrologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo,SP, Brasil.

Correspondncia:

Mauro Sergio Martins Marrocos

Servio de Nefrologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.Endereo: Rua Pedro de Toledo, 1800, 2 andar - Vila Clementino - CEP: 04039-901, So Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]

Aline Alves de Deus, Raphael Rebello Santos, Mauro Sergio Martins Marro-cos

RESUMOIntroduo: A converso de cateteres no tunelizados para tunelizados na hemodilise com uso do mesmo stio venoso ajuda a preservao de novas veias para procedimentos futuros, o que importa para pacientes renais crnicos. Objetivo: Avaliar o custo mdio da implantao do cateter de longa permanncia por duas equipes diversas, a de Nefrologia e a de Cirurgia Vascular em programas de hemodilise. Mtodos: Foram estudados 50 pacientes renais crnicos em terapia renal substitutiva e submetidos colocao de cateteres tunelizados de longa permanncia. As implantaes seguiram diferentes tcnicas segundo o uso de cada Servio. Avaliou-se a mdia dos custos dos valores mensais em cada tipo de implante. Vrios parmetros foram analisados para compor esses custos. Resultados: Os custos dos procedimentos realizados pela Cirurgia Vascular foram 375% maiores que os da Nefrologia. Concluso: Acredita-se que estudos mais minuciosos podero confirmar esses achados. Descritores: Hemodilise; Cateter; Nefropatia

ABSTRACTIntroduction: The conversion of non-tunneled catheters to tunnelled hemodialysis using the same venous site helps the preservation of new veins for future procedures, which is important for chronic renal patients. Objective: To evaluate the average cost of implantation of the long-stay catheter by two teams, Nephrology and Vascular Surgery in hemodialysis programs. Methods: Fifty chronic renal patients were studied in renal replacement therapy and submitted to the placement of long-stay tunnelled catheters. Deployments followed different techniques according to the use of each Service. The average of the costs of the monthly values in each type of implant was evaluated. Several parameters were analyzed to compose these costs. Results: The costs of the procedures performed by Vascular Surgery were 375% higher than those of Nephrology. Conclusion: It is believed that more detailed studies can confirm these findings. Keywords: Hemodialysis; Catheter; Nephropathy

Avaliao do custo mdio do implante de cateter de longa permanncia pela nefrologia x cirurgia vascular em um Hospital

de So PauloEvaluation of the average cost of long-stay catheter implantation by

nephrology x vascular surgery in a Hospital of So Paulo

Data de submisso: 05/06/2018Data de aceite: 29/06/2018

1. Servio de Nefrologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, So Paulo, SP, Brasil.

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Revista Cientfica. 2018; 7(2):

Deus AA, Santos RR, Marrocos MS

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INTRODUO O acesso venoso fundamental para o

tratamento do paciente renal crnico em estgio terminal; neste caso, a fstula-arteriovenosa e as prteses arteriovenosas sintticas so os acessos de escolha, porm ambos tm vida til limitada.(1)

Os cateteres para hemodilise no so a rota preferida para o acesso vascular. Entretanto o seu uso inevitvel em um grupo seleto de pacientes que necessitam de hemodilise, especialmente atravs dos cateteres de longa permanncia tunelizados, que so usados em 60% dos pacientes com doena renal crnica, em estgio final, nos Estado Unidos e em 31% dos pacientes na Europa.(2)

De acordo com Bajaj et al.(2), cateteres tunelizados servem como acesso vascular primrio para dilise em pacientes esperando maturao da fstula/prtese, cuja fstula no se desenvolveu para o uso ou para aqueles que no so candidatos ao uso da prtese. Os cateteres tunelizados tendem a ter melhores desfechos em comparao a cateteres temporrios; tal diferena pode ser explicada devido insero dos cateteres no tunelizados ser prxima pele, predispondo-os s bactrias residentes na superfcie da pele. J a maior distncia entre a pele e a veia e o efeito de barreira do cuff, funciona como um fator protetor nos cateteres tunelizados. Muitos pacientes com cateteres de curta permanncia requerem converso para permanentes tunelizados, uma vez que permanecero em dilise, principalmente para reduzi-la o ri