Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012 Estudo multicêntrico 11cidades, de 4 regiões brasileiras e 13 serviços ambulatoriais

Coorte Brasil: estudos epidemiológicos e clínicos em HIV/aids – 2003 a 2012

Estudo multicêntrico11cidades, de 4 regiões brasileiras e 13 serviços ambulatoriais para aids

Início março 2009

FinanciamentoCNPq/DECIT , PN/DSTAIDS/MS e SES-SP/OPAS

Coordenação Estudo Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP; e

Instituto de Saúde-SES-SP



Objetivos

Conhecer o padrão de ocorrência de eventos adversos associados ao uso de ARV, os fatores associados e as consequências para a saúde de

PVHIV;

Analisar a efetividade dos esquemas iniciais e subsequentes de ARV, tendo por referência parâmetros imunológicos, virológicos, clínicos e

qualidade de vida; e‘

Analisar outros eventos clínicos e epidemiológicos de interesse (ex: sobrevida e acorrência de doenças relacionadas ao ARV)


Coorte de Pessoas adultas (≥ 18 anos), com HIV, com início de ARV a partir de 01/jan/2003, com finalidade terapêutica

2003

2011

2013

1ª FaseInclusão retrospectiva de pacientes

2ª faseInclusão prospectiva de pacientes

Seguimento semestral

Fonte de Informação: Prontuário clínico


Pacientes incluídos na Coorte Brasil, 2003-2012

Sítios Fase retrospectiva Fase prospectiva Total

N % N % N %

IPEC/FIOCRUZ (RJ) 416 7,8 416 7,1 DIP/UFMG (MG) 368 6,9 152 28,7 520 8,9 H. Parternon (RS) 998 18,8 123 23,3 1121 19,2 CEDAP (BA)* 297 5,6 297 5,1 HUPES (BA) 201 3,8 90 17,0 291 5,0 HC/UFPE (PE)** 27 5,1 27 0,5 SAE Joboatão (PE)** 56 10,6 56 1,0 FMT (AM)* 740 13,9 740 12,7 UREDIPE (PA)* 470 8,8 470 8,0 SAE Santarém (PA)* 153 2,9 153 2,6 CRT-SP 619 11,7 81 15,3 700 12,0 SM-SP*** 717 13,5 717 12,3 SAE-SJRP**** 334 6,3 334 5,7

Total 5313 100,0

529 100,0

5842 100,0 * Não incluído na segunda fase; ** Incluído na segunda fase;

*** Segunda fase em implantação; **** Aguardando parecer do CEP


64

57

50

38

54

23

18

Masculino

Branca

Até 8 anos de estudo

30 a 40 anos

Heterossexual

Homo/bissexual

Uso de drogas

Características (%) da Coorte Brasil HIV/Aids


Tabela 4. Situação clínica e imunológica pré-início da terapia antirretroviral e início tardio da terapia. Coorte Brasil

Situação imunológica e clínica Coorte Brasil

Ano p 2003 2005

N % % Zres % Zres T-CD4+ <0,001

< 100 1004 28,4 49,8 3,0 50,2 -3,0 100 a 199 934 26,4 47,4 1,2 52,6 -1,2 200 a 349 1245 35,2 42,5 -2,9 57,5 2,9 350 a 499 214 6,0 46,3 0,2 53,7 -0,2 ≥ 500 144 4,1 34,0 -2,9 66,0 2,9

Clínica <0,001 Sem manifestações 1637 41,1 46,1 0,7 53,9 -0,7 Imunodeficiência leve 1230 30,9 40,5 -4,1 59,5 4,1 Doenças associadas 1112 27,9 49,7 3,4 50,3 -3,4

Início tardio 2411 60,6 48,1 4,3 51,9 -4,3 <0,001 Doenças Associadas

Tuberculose pulmonar cavitária 333 8,4 48,6 1,3 51,4 -1,3 0,208 Herpes zooster 270 6,8 41,5 -1,3 58,5 1,3 0,185 Candidóse de esôfago 172 4,3 55,8 2,8 44,2 -2,8 0,005 Toxoplasmose cerebral 170 4,3 45,3 0,0 54,7 0,0 0,985 Tuberculose disseminada 158 4,0 52,5 1,8 47,5 -1,8 0,065 Jerovecii pneumosistose 121 3,0 66,1 4,7 33,9 -4,7 <0,001 Herpes simples mucocutânea 104 2,6 38,5 -1,4 61,5 1,4 0,152 Sarcoma de káposi 40 1,0 60,0 1,9 40,0 -1,9 0,062 Citomegalovirose 27 0,7 44,4 -0,1 55,6 0,1 0,923 Criptococose extra-pulmunar 24 0,6 54,2 0,9 45,8 -0,9 0,385


65,4

61,2

65,1

60,4

56,7 56,555,8

b= -0,069; p <0,001

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Gráfico 1. Início tardio de ARV. Coorte Brasil


Gráfico 2. Início de seguimento clínico e de ARV entre os que iniciaram tardiamente o ARV. Coorte Brasil

Diagnóstico do HIV tardio

Início tardio estando em seguimento mais de 6 meses

Postergou início de seguimento por mais de 6 meses

4,7%

26,7%

68,6%


Tabela 6. Hazard ratio de atraso de início de seguimento. Coorte Brasil

Características Atraso início seguimento HR Ajustado

Intervalo de 95% de confiança p

Sim Não Mín. Max. Categoria de transmissão

Hetero 90,6 9,4 1,00 - - - Bissexual 85,3 14,7 1,73 1,16 2,57 0,01 UDI 81,8 18,2 1,85 1,15 2,98 0,01

Cidade de seguimento Santarém 91,0 9,0 1,00 - - - Belo Horizonte 84,3 15,7 1,87 0,97 3,60 0,06 Porto Alegre 84,0 16,0 1,93 1,04 3,58 0,04 Rio de Janeiro 86,2 13,8 1,84 0,96 3,54 0,07

Faixa etária 60 ou mais 96,2 3,8 1,00 - - - 18 a 29 88,0 12,0 3,29 1,04 10,42 0,04 30 a 39 88,5 11,5 2,97 0,94 9,34 0,06 40 a 49 91,9 8,1 2,09 0,66 6,67 0,21 50 a 59 87,9 12,1 3,09 0,94 10,12 0,06

Situação Clínica Doenças associadas 92,1 7,9 1,00 - - - Sem manifestações 87,2 12,8 1,60 1,19 2,15 <0,01 Imunodeficiência leve 90,1 9,9 1,41 1,03 1,93 0,03


Tabela 7. Hazard ratio de atraso de ARV estando em seguimento clínico. Coorte Brasil

Características

ARV tardio em

seguimento HR Ajustado Intervalo de 95% de confiança

p

Sim Não Mín. Max. Estrutura dos serviços

Menor 70,9 29,1 1,00 - - - Maior 73,2 26,8 2,53 1,23 5,24 0,01

Cidade de Seguimento Salvador 73,4 26,6 1,00 - - - Belo Horizonte 63,7 36,3 2,56 1,28 5,11 0,01 Manaus 71,8 28,2 2,03 1,22 3,38 0,01 Porto Alegre 66,3 33,7 2,48 1,50 4,11 <0,01 S.J. do Rio Preto 89,4 10,6 0,31 0,18 0,52 <0,01 Santarém 71,4 28,6 2,17 1,02 4,62 0,04


Tabela 8. Esquemas utilizados para início de tratamento por antirretroviral. Coorte Brasil

Esquemas Coorte

Regiões p Norte Nordeste Sudeste Sul

N % % Zres % Zres % Zres % Zres Classes <0,001

2ITRN + 1ITRNN 2451 64,4 57,1 -5,8 50,8 -5,1 71,6 9,2 61,0 -1,9 2ITRN + 1IP 412 10,8 8,8 -2,4 22,9 7,0 10,9 0,2 7,9 -2,5 2IRTN + 2IP 943 24,8 34,1 8,1 26,3 0,6 17,5 -10,3 31,0 3,8

Medicamentos <0,001 AZT/3TC/EFZ 2008 52,2 55,7 2,7 55,4 1,2 49,7 -3,0 52,3 0,0 AZT/3TC/LPV/r 603 15,7 14,4 -1,4 8,3 -3,7 18,8 5,3 11,8 -2,8 AZT/3TC/ATV/r 207 5,4 5,7 0,5 2,3 -2,5 7,1 4,5 1,0 -5,1 Outros 1029 26,7 24,2 -2,2 34,0 3,0 24,4 -3,2 34,9 4,9


97,0

87,9

58,8

17,8

12,5

7,1

6,2

5,1

4,0

3,4

LAMIVUDINA

ZIDOVUDINA

EFAVIRENZ

LOPINAVIR/r

ATAZANAVIR

RITONAVIR

ESTAVUDINA

NEVIRAPINA

TENOFOVIR

NELFINAVIR

Gráfico 3. Antirretrovirais utilizados para início de tratamento. Coorte Brasil


69,0

57,1

67,1 68,9

11,016,7

7,8 8,3

20,026,2

31,122,8

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Gráfico 4. Tendência do uso de antirretroviral no início de tratamento

2 ITRN + 1 ITRNN

2 ITRN + 1 IP

2 ITRN + 2 IP


64,2%

81,1%

98,2%


Tabela 10. Hazard Ratio para supressão total da carga viral. Coorte Brasil

Características HR Ajustado Intervalo 95% confiança

p Min. Max.

Eventos adversos antes da supressão Sim 1,00 - - - Não 1,59 1,44 1,75 0,00

Esquemas iniciais Outros 1,00 - - - AZT/3TC/LPV/r 1,11 0,96 1,28 0,16 AZT/3TC/EFZ 1,15 1,04 1,28 0,01 AZT/3TC/ATV/r 1,21 0,97 1,51 0,09 AZT/3TC/LPV/r 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 1,04 0,91 1,18 0,59 AZT/3TC/ATV/r 1,09 0,86 1,38 0,46 Outros 0,90 0,78 1,04 0,16

AZT/3TC/EFZ 1,00 - - - AZT/3TC/ATV/r 1,05 0,85 1,30 0,64 AZT/3TC/LPV/r 0,96 0,84 1,10 0,59 Outros 0,87 0,78 0,96 0,01

AZT/3TC/ATV/r 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 0,95 0,77 1,18 0,64 AZT/3TC/LPV/r 0,92 0,73 1,16 0,46 Outros 0,83 0,66 1,03 0,09



Tabela 12. Hazard Ratio para troca do primeiro esquemas terapêutico por ARV. Coorte Brasil

Características Troca

HR Ajustado Intervalo 95% confiança

P Sim Não % % Min. Max.

Esquemas iniciais AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 1,00 - - - AZT/3TC/ATV/r 31,55 68,45 0,85 0,61 1,18 0,33 AZT/3TC/LPV/r 35,99 64,01 1,12 0,93 1,35 0,23 Outros 64,15 35,85 1,85 1,62 2,10 <0,01 AZT/3TC/LPV/r* 35,99 64,01 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 0,89 0,74 1,07 0,23 AZT/3TC/ATV/r 31,55 68,45 0,76 0,53 1,08 0,12 Outros 64,15 35,85 1,64 1,35 1,99 <0,01 AZT/3TC/ATV/r* 31,55 68,45 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 1,18 0,85 1,63 0,33 AZT/3TC/LPV/r 35,99 64,01 1,32 0,93 1,89 0,12 Outros 64,15 35,85 2,17 1,56 3,02 <0,01 AZT/3TC/LPV/r* 35,99 64,01 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 39,99 60,01 0,86 0,72 1,05 0,13 AZT/3TC/ATV/r 31,55 68,45 0,76 0,53 1,08 0,12 AZT/3TC/ATV 56,70 43,30 1,31 0,98 1,76 0,07 AZT/3TC/NFV 80,51 19,49 1,95 1,44 2,65 <0,01 Outros 63,03 36,97 1,60 1,31 1,97 <0,01 1ITRNN* 43,82 56,18 1,00 - - - 1IP 69,90 30,10 1,98 1,68 2,33 <0,01 2IP 38,28 61,72 1,08 0,92 1,26 0,33 * Modelos realizados separadamente, mantendo-se as mesmas variáveis de controle


140

402

562683 797 879 1007 1020 1032

1433 1635 17461793

1717 1416 891

457

416 299 241 234 236 276 265340 308 352 349

23834 2 2

042

7090 103 91 107 105

75109 126 129 107 100 66 43

0 1163

115 151 173 222 211 165 250 277 305 310 305 273 178

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Jan/2003 a jun/2003

Jul/2003 a Dez/2003

Jan/2004 a jun/2004

Jul/2004 a Dez/2004

Jan/2005 a jun/2005

Jul/2005 a Dez/2005

Jan/2006 a jun/2006

Jul/2006 a Dez/2006

Jan/2007 a jun/2007

Jul/2007 a Dez/2007

Jan/2008 a jun/2008

Jul/2008 a Dez/2008

Jan/2009 a jun/2009

Jul/2009 a Dez/2009

Jan/2010 a jun/2010

Jul/2010 a Dez/2010

Prop

orçã

o de

pac

ient

es in

dete

ctáv

eis/

dete

ctáv

eis

TEMPO DE OCORRÊCIA DA COORTE

INDETECTÁVEL ENTRADA* NÃO ZEROU** FALHA***


Tabela 13. Frequencia de eventos adversos e densidade de incidência (100 pessoas/ano). Coorte Brasil

Gravidade Eventos Adversos (%) Densidade de

Incidência % pacientes No. eventos Coorte Brasil 57,1 5599 60,9 Gravidade

Moderada 36,3 2885 31,4 Grave 11,9 636 6,9 Risco de morte 2,9 135 1,5 Sem especificação 27,6 1943 21,1



Tabela 14. Eventos adversos mais frequentes e densidade de incidência por 100 pessoas ano. Coorte Brasil

Sistemas Frequência(%) Densidade de

incidência Cardíaco 4,1 1,7 Endocrinológico/metabólico 19,1 8,0 Gastrointestinal 26,9 11,4 Hematológico 9,4 3,9 Musculo-esquelético 3,0 1,3 Neurológico 19,2 8,1 Pela-reações alérgicas-mucosas 8,1 3,4 Psiquiátrico 7,2 3,0 Renal 1,8 0,8 Sintomas constitucionais 6,5 2,8 Outros 3,6 1,5


Tabela 14. Eventos adversos mais frequentes e densidade de incidência por 100 pessoas ano. Coorte Brasil

Eventos Frequência(%) Densidade de

incidência Naúseas-vômitos 13,8 5,8 Tonturas ou vertigens 9,3 3,9 Hipercolesterolemia 9,1 3,8 Hipertrigliceridemia 9,1 3,8 Diarréia 8,1 3,4 Anemia 8,0 3,4 Cefaléia 5,9 2,5 Insônia 4,0 1,7 Icterícia 3,3 1,4 Sonolência 3,0 1,3 Depressão 2,8 1,2 Hepatotoxicidade 2,8 1,2 Hipertensão arterial sistêmica 2,3 1,0 Lipodistrofia 1,2 0,5 Anorexia 1,1 0,5 Diabetes mellitus 0,9 0,4 Insuficiência renal aguda 0,6 0,2 Isquemia/infarto (angina estável/instável/IAM 0,5 0,2 Pamcreatite 0,2 0,1 Insuficiência renal crônica 0,1 0,0


SISTEMA AFETADO ESQUEMA INICIAL NÃO % SIM % Total p-Valor*

GASTROENTESTINAL Biovir + Kaletra 467 75,57 151 24,43 618

Biovir + Efavirenz 1430 72,15 552 27,85 1982

Biovir + Atazanavir/r 168 81,16 39 18,84 207

Total 2065 73,57 742 26,43 2807

PSIQUIÁTRICA Biovir + Kaletra 583 94,34 35 5,66 618

Biovir + Efavirenz 1843 92,99 139 7,01 1982

Biovir + Atazanavir/r 200 96,62 7 3,38 207

Total 2626 93,55 181 6,45 2807 0,086

0,009


Tabela 15. Eventos adversos e medicamentos ARV. Coorte Brasil

Esquemas Eventos

Densidade incidência Troca

p N Média N Zres

Classes 0,019 2 ITRN + 1 ITRNN 3660 2,5 53,9 20,2 -1,3 2 ITRN + 1 IP 614 2,7 68,7 26,2 2,8 2 ITRN + 2 IP 1247 2,4 56,5 20,1 -0,6

Medicamentos AZT/3TC/LPV/r 845 2,5 49,9 20,4 -0,2 0,949 AZT/3TC/EFZ 2869 2,5 56,8 20,9 0,2 AZT/3TC/ATV/r 287 2,6 54,2 19,3 -0,5 Outro 1510 2,6 56,4 21,0 0,2



Tabela 16. Hazard Ratio para ocorrência de eventos adversos associados ao uso de ARV. Coorte Brasil

Características Eventos adversos

HR Ajustado Intervalo 95% confiança

p Não Sim % % Min. Max.

Sexo Feminino 39,2 60,8 1,00 - - - Masculino 45,0 55,0 0,91 0,75 1,10 0,33

Região Norte/nordeste 56,8 43,2 1,00 - - Sul/sudeste 35,5 64,5 1,51 1,14 2,00 <0,01

Estrutura dos serviços Menor 49,1 50,9 1,00 - - - Intermediária 45,0 55,0 1,01 0,81 1,25 0,95 Maior 35,7 64,3 1,57 1,14 2,15 0,01

Manifestação clínica Não 41,2 58,8 1,00 - - Sim 45,4 54,6 1,22 1,00 1,49 0,05

Esquemas iniciais AZT/3TC/LPV/r* 43,9 56,1 1,00 - - - AZT/3TC/EFZ 42,5 57,5 1,19 0,89 1,59 0,24 AZT/3TC/ATV/r 45,9 54,1 1,92 1,14 3,23 0,01 Outros 43,1 56,9 1,15 0,84 1,58 0,38 1ITRNN* 41,2 58,8 1,00 - - - 1IP 43,9 56,1 0,69 0,50 0,97 <0,01 2IP 45,9 54,1 1,14 0,90 1,43 0,3 * Modelos realizados separadamente, mantendo-se as mesmas variáveis de controle

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