CoquelucheXV Jornada Científica dos Médicos Residentes do

HMIB

21 a 23 de fevereiro de 2013Alexandre Peixoto Serafim UTI Pediátrica

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 23 de fevereiro de 2013

Plano de Apresentação

Coqueluche: Patogenia básica

Bordetella monomórfica e variações alélicas

Definição de caso clínico

Fatores de risco à vida e terapia intensiva

Casos clínicos

Tratamento e estratégias de vacinação

Lactentes adquirem coqueluche antes de ter idade para serem

imunizados ou montar uma resposta imunológica adequada.

Os sintomas clínicos podem ser atípicos e o diagnóstico difícil.Nem todos os lactentes apresentam tosse

paroxística,

e o quadro clínico pode ser dominado por episódios de

instabilidade autonômica (apnéia, cianose e bradicardia).Os quadros críticos evoluem com pneumonia e

disfunção

de múltiplos órgãos requerendo suporte ventilatório.

Mooi F. Emerging Infectious Diseases 2009

Cherry J. Clinical Definitions of Pertussis. CID 2012:54

Pertussis Maligna em Crianças: Definição de

Risco a Vida

Pertussis com apnéia / bradicardia

Pertussis com Pneumonia

Pertussis Maligna (SDRA, Hipertensão Pulmonar, Insuficiência Cardíaca e Falência de Múltiplos Órgãos)

Tissieres P et al, Archives of Diseases in Childhood 2008; 93

Razões para Internação na Terapia Intensiva

Apnéia 59 (82) [ n (%) ]

Bradicardia 56 (78)

Cianose 69 (83)

Alteração do estado mental 7 (10)

Convulsões 6 (8)Surridge J, Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007

Levene I. Is Measurement of lymphocyte count useful in

investigation of suspected pertussis in infants? Ach Dis Child 2011

Pertussis: características da apresentação

hospitalar0-9 24 (35)

10-14 15 (22)

15-24 13 (19)

>25 12 (17)

Contagem de Linfócitos

Patógenos Virais Vírus Sincicial Respiratório 7 (44) Picornavirus 3 (19)

Enterovirus 2 (13) Adenovirus 1 (6)

Parainfluenza 1 (6) Citomegalovirus 1 (6)

Parainfluenza + RSV 1 (6)

Fatores de risco para óbito ou sequelas respiratórias ou

neurológicasNão Imunização 3,64 (0,58-12,61)

Co-morbidade 5,56 (1,50-8,15)

Linfocitose 5,75 (1,54-13,65)

Pneumonia 3,35 (0,95-6,83)

Convulsões ou Encefalopatia 4,87 (1,18-8,34)

Choque 6,50 (1,89-8,94)

Surridge J. Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007

Halasa NB. Fatal pulmonary hypertension associated with

pertussis syndrome. Pediatrics 2003

Caso Clínico

Trata-se de um lactente de 7 meses admitido na UTI Pediátrica

procedente do HRBz, transportado de helicóptero pelo SAMU.

Há 1 mês evoluiu com quadro “gripal”e tosse persistente. Um dia

antes da internação evoluiu com insuficiência respiratória e choque

séptico.

Caso ClínicoExame Laboratorial

Hemoglobina 11,5 g/dL

Leucócitos 92.100

Bastonetes 7%

Neutrófilos 35%

Monócitos 5% (4.600)

Linfócitos 43% (39.600)

Plaquetas 603.000

Caso Clínico - EvoluçãoIntubado para o transporte e colocado em Ventilação Mecânica

Hipotenso e com perfusão ruim. Tentado tratamento com expansões e adrenalina contínua, sem sucesso.

No segundo dia de internação foi feita troca de 1000 mL de sangue. Leucócitos após transfusão: 25.400

Seguiu febril e com taquicardia de difícil controle. Ecocardiograma: dilatação acentuada de VD com disfunção sistólica grave.

Evoluiu com anúria no terceiro dia e em seguida clínica de morte encefálica.

Caso Clínico - 2

Ex-prematuro com 3 meses e 8 dias, com tosse e dispnéia há 16 dias. Estava usando corticóide e broncodilatador. Internado no PS-HMIB por tosse vômito e cianose. Saturação inicial de 86%. Hemograma: Leucócitos 32.700 (linfócitos 66% - 21.500).

Intubado 2 horas após a admissão na UTI. Apresenta instabilidade autonômica com necessidade de RCP. Prescrito dobutamina e noradrenalina. Hemograma: 85.400 (linfócitos 31.500).

Segue com acidose metabólica e choque refratária. Óbito após 17 horas na UTI.

Coqueluche e exsanguineotransfusão

Nieves D. Exchange blood transfusion in the management of

severe pertussis in young infants. Pediatr Infect Dis J 2013

Nicholson CE. Early exchange and pheresis therapies in

critical pertussis. Pediatr Crit Care Med 2011

Donoso AF. Exchange transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect

Dis J. 2006

• A exsanguineotransfusão está recomendada quando o número total de leucócitos ultrapassa os 50.000. Quanto mais cedo for realizada, maiores os benefícios. No entanto, em alguns casos (na nossa UTI), conseguimos reverter a disfunção de órgãos utilizando esse recurso (com sobrevivência do bebê).

Coqueluche e exsanguineotransfusão

Coqueluche - estratégia de vacinação

“Cocoon strategy”• Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação

de gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. O objetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerão o bebê nos primeiros meses até que ele possa receber a primeira dose da vacina. O Ministério da saúde passou a recomendar essa estratégia a partir desse ano no Brasil devido ao aumento do número de notificações. Para as mães que não receberam a vacina durante a gestação, uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando que anticorpos possam ser transmitidos através da amamentação.