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ISSN 2595-6639

Ano 3 | Nº 7 | Abril 2020

Coronavírus: como prevenir a transmissão intra-hospitalar

CCP é aliado importante da medicina não transfusional

Papel da albumina humana em pacientes com câncer

AINEs são opção eficaz no manejo da hiperalgesia

Segurança da dexmedetomidina em neurocirurgia com paciente acordado

SEGURANÇAPRATICIDADE

AGILIDADE

1

Com embalagem unitária, a tecnologia Safety Pack traz mais segurança¹, praticidade e agilidade no seu manuseio.

1. Freitas RRA & Tardelli MA. Análise comparativa de ampolas e frascos-ampolas em embalagens estéreis e convencionais quanto a carga microbiana e teste de esterilidade. Einstein 2016;14(2):226-30.

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durante sua dispensação e uso, de acordo com a RDC 71 da Anvisa.

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Foi uma honra receber o convite para colaborar com o editorial da 7ª edição da revista Foco Hospitalar. Fomentar conteúdo relevante para organizações e profis-sionais da saúde, no que tange à segurança do paciente e demais dimensões da qualidade na assistência médica, é um dos princípios do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP).

Se refletirmos por alguns instantes sobre os sistemas de saúde das últimas décadas voltados à segurança, é possível lembrar da implementação de ações simples, como a dupla checagem na identificação de pacientes para prevenção de erros transfusionais. Porém, apesar de todos os esforços para melhorarmos a confiabilidade dos processos, medidas como essa, ainda que frequentes, são pouco efetivas no ambiente hospitalar.

A presente edição aborda conteúdos atuais da medicina, qualidade e segurança: uso do concentrado de complexo protrombínico (CCP) no controle do sangra-mento de paciente cirúrgico; gerenciamento do risco da hiperalgesia; papel da albumina humana para pacientes oncológicos; e estratégias de analgesia durante a cirurgia cerebral em paciente acordado. São temas que denotam a necessidade de planejarmos um cuidado centrado em nossos pacientes.

As dimensões da segurança são diversas e, por vezes, podem representar proble-mas de saúde pública de forma inesperada. Hoje estamos diante de um momento crítico: a pandemia de coronavírus, um problema global, corrobora a necessidade de planos mais efetivos para o controle e prevenção de infecções no que se refere à assistência médica, conforme também é destacado nesta edição.

Por fim, gostaria de convidá-los a conhecer o portal do IBSP, uma plataforma de educação e orientação profissional com diversos conteúdos e cursos foca-dos no aperfeiçoamento e especialização dos profissionais da área da saúde no que diz respeito à segurança do paciente e qualidade da assistência. Acesse www.segurancadopaciente.com.br.

Boa leitura!

Karina Pires PecoraSócia-fundadora do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP)

edit

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Qualidade da prática hospitalar é essencial para a segurança do paciente

05 Na prática

COVID-19: prevenção intra-hospitalar é estratégia-chave para controle da epidemia

09 Na literatura

Panorama do uso de albumina humana para pacientes oncológicos

12 Em debate

Dexmedetomidina promove analgesia segura para cirurgia cerebral em paciente acordado

16 Na literatura

CCP é alternativa segura e eficaz à medicina transfusional

19 Na literatura

Estratégias farmacológicas com o uso de AINEs previnem a hiperalgesia induzida por opioides

22 Na agenda

Brasil recebe congresso luso-brasileiro de medicina intensiva e simpósio internacional de farmácia

SumárioFo

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Expediente

Foco HospitalarISSN 2595-6639Ano 3 | nº 7 | abril 2020500/12020

Produção Editorial

Luiz Martins Editorial Ltda.Rua das Figueiras, 2.649, Bairro CampestreSanto André, SP - 09080-371 – (11) 4463-3090redacao@congressesupdate.com.br

Consultoria científica Dra. Roberta Ribeiro Brandão Caldas (CRM-AL 5132) Direção Magali A. Luiz Martins Edição e Coordenação Fabiane Martins (Mtb 45459) Revisão Carolina Guimarães Projeto Gráfico Vivian Luis Capa Shutterstock Impressão Coktail Periodicidade trimestral Tiragem 4.200 exemplares Distribuição União Química

A revista Foco Hospitalar é uma publicação da União Química Farmacêutica Nacional S/A, que visa disseminar o conhecimento e promover atualização científica sobre os temas mais relevantes para os profissionais que atuam em ambiente hospitalar.

É proibida a reprodução parcial ou total desta publicação sem autorização prévia da editora, em qualquer forma ou meio (offline, online e/ou digital). Os anúncios publicados nesta edição são de exclusiva responsabilidade do anunciante. Os conceitos emitidos em artigos assinados e entrevistas concedidas são de exclusiva responsabilidade dos autores/entrevistados, não refletindo necessariamente a opinião da editora e do patrocinador. Todos os direitos reservados à Luiz Martins Editorial Ltda.

Distribuição exclusiva aos profissionais da saúde.

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No final de dezembro de 2019, foram detectados em Wuhan, China, os primeiros casos de uma doença respi-ratória aguda grave. Muitos deles tinham relação epide-miológica com um mercado onde eram comercializados animais vivos. Mais tarde, descobriu-se que os casos eram provocados por um novo tipo identificado de vírus da família dos coronavírus (CoV), atualmente denominado Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) CoV-2, que foi nomeado como COVID-19 (de coronavirus disease). A rápida disseminação do vírus incluindo outras partes do mundo e a alta taxa de letalidade, comparada com a de outras doenças virais respiratórias, fez com que a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarasse estado de emergência global, em 30 de janeiro de 2020.1,2 Em 11 de março de 2020, a OMS passou a considerar o surto de COVID-19 como uma pandemia.3

Definição e classificações do CoV

Coronavírus são RNA-vírus envelopados, amplamente dis-tribuídos em todo o mundo. Podem causar doenças respira-tórias, gastrointestinais, neurológicas e hepáticas em mamí-feros, entre eles humanos e aves.1

Até então, seis tipos de CoV já tinham sido descritos como causadores de doença em humanos. Os tipos 229E, OC43, NL63 e HKU1 habitualmente causam quadros leves como resfriado comum, sendo a forma prevalente em vários lo-cais do mundo. Já o SARS-CoV-1, responsável por um sur-to com origem na China em 2002 e 2003, e o Middle East Respiratory Syndrome (MERS) CoV, causador de um surto no Oriente Médio em 2012, são de origem zoonótica e res-ponsáveis por quadros respiratórios mais graves.1

COVID-19: prevenção intra-hospitalar

é estratégia-chave para controle da epidemia

Dr. Victor Augusto Camarinha de Castro Lima CRM-SP 171392

Residência médica em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) – São Paulo, SP

Infectologista do Hospital 9 de Julho – São Paulo, SP

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MOGÓLIACAZAQUISTÃO

UZBEQUISTÃOREPÚBLICA DA CORÉIA

FILIPINAS

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MALÁSIABRUNEI

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POLÔNIA BELARUS

DINAMARCAPAÍSESBAIXOS

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1. ALBÂNIA 2. SAN MARINO 3. SÉRVIA 4. BÓSNIA E HERZEGOVINA 5. ESLOVÊNIA 6. CROÁCIA 7. HUNGRIA 8. LUXEMBURGO 9. REPÚBLICA TCHECA10. LIECHTENSTEIN11. JERSEY12. GUERNSEY13. ANTÍGUA E BARBUDA14. TRINIDAD E TOBAGO15. MARTINICA16. SAINT LUCIA 17. ILHAS CAYMAN

MACEDÔNIABULGÁRIA

TURQUIACHIPRE

UCRÂNIAMOLDÁVIA

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CAMBOJA

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ETIÓPIA

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COSTA DO MARFIM

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MÉXICO

ESTADOS UNIDOS

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REPÚBLICACENTRO-AFRICANA

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Nº DE CASOS CONFIRMADOS

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SARS-CoV-1 e o MERS-CoV, mas com um maior potencial de disseminação. Muitos dos casos confirmados foram atribuídos à transmissão intra-hospitalar do vírus: o estudo de Wang D et al6 observou que 41,3% de 138 indivíduos internados por COVID-19 foram infectados em ambiente hospitalar, sendo que 12,3% estavam internados por outros motivos e 29% eram profissionais da saúde. Diante disso, reforça-se a importância dos cuidados que se deve ter com a transmissão do vírus dentro do ambiente hospitalar, tanto para proteger os pacientes e profissionais da saúde, mas também como medida para controle da epidemia.2,7

Diagnóstico e prevenção de COVID-19

Os diagnósticos diferenciais mais importantes de COVID-19 são infecções por outros vírus respiratórios que causam sintomas se-melhantes, como influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório e parainfluenza. Atualmente, os únicos testes disponíveis para diag-nóstico da infecção pelo SARS-CoV-2 são de biologia molecular, como reação em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction) em tempo real e viroma, por exemplo.7

Fatores como a ampla distribuição dos CoV pelo mundo, a sua diversidade genética (com frequente recombinação gênica) e as atividades que envolvem a relação dos humanos com animais são relacionados com a emergência de novos tipos de CoV, muitas vezes na forma de surtos e epidemias.1

Até o dia 16 de março de 2020, foram confirmados mais de 167 mil casos de COVID-19 no mundo. Mais de 150 países ou terri-tórios já tinham sido atingidos, sendo a Europa considerada como o segundo epicentro da epidemia, depois da China. O número crescente de casos, em especial na Itália, mas também na Espanha, França e Alemanha, levou alguns desses países a declarar quarentena e fe-chamento de fronteiras. Coreia do Sul, Irã e Estados Unidos também apresentaram número elevado e ainda crescente de casos confirmados (Figura 1).4 Em 25 de fevereiro, na cidade de São Paulo, foi confirmado o primeiro caso de COVID-19 no Brasil e, em 3 semanas, o número de casos já tinha passado de 200, atingindo todas as regiões do país.

A taxa de letalidade estimada de COVID-19 nos primeiros dois meses da epidemia girou em torno de 2%-3%, sendo maior em idosos e pacientes com comorbidades imunossupressoras.5 O SARS-CoV-2 parece ter uma taxa de letalidade menor que o

Figura 1. Locais com casos confirmados de COVID-19 até 16 de março de 2020

6

Fonte: World Health Organization (WHO), 2020.4

BRASIL

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1. ALBÂNIA 2. SAN MARINO 3. SÉRVIA 4. BÓSNIA E HERZEGOVINA 5. ESLOVÊNIA 6. CROÁCIA 7. HUNGRIA 8. LUXEMBURGO 9. REPÚBLICA TCHECA10. LIECHTENSTEIN11. JERSEY12. GUERNSEY13. ANTÍGUA E BARBUDA14. TRINIDAD E TOBAGO15. MARTINICA16. SAINT LUCIA 17. ILHAS CAYMAN

MACEDÔNIABULGÁRIA

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CHINA

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Nº DE CASOS CONFIRMADOS

1 - 2 3 - 10 11 - 100 101 - 500 501 - 1000 1001 - 5000 5001 - 10000 10001 - 15000 > 15000

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Considerações finais

Todo caso suspeito de COVID-19 deve ser notificado para as secretarias de saúde das respectivas unidades federa-tivas, para que sejam desencadeadas as medidas de in-vestigação dos contactantes e de prevenção para saúde pública cabíveis para o controle da epidemia.

Neste sentido, a gestão da infecção por SARS-CoV-2 em ambiente hospitalar é de extrema importância. Outros pa-cientes internados podem ser expostos e adquirir a doen-ça e os profissionais da saúde podem ser uma fonte de disseminação, caso não sejam obedecidas as medidas de precaução de isolamento. As comissões de controle de infecção hospitalar devem estar envolvidas no processo de estabelecimento dos fluxos de atendimento e manejo dos casos suspeitos e devem ser consultadas caso haja qualquer dúvida. Estratégias simples como frequente e correta higienização das mãos, pronta identificação e isolamento de casos suspeitos, respeito às medidas de precaução de contato e respiratório estabelecidas e dis-paro da informação para o sistema de vigilância epide-miológica têm grande impacto no combate à pandemia do SARS-CoV-2, evitando a disseminação de casos e salvando vidas.

Referências:1. World Health Organization (WHO). Global surveillance for human infection with a novel

coronavirus: Interim Guidance, 31 January 2020. [internet] 2020 Jan 31 [cited 2020, Feb 28]. Available from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330857/WHO-2019-nCoV-SurveillanceGuidance-2020.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y

2. World Health Organization (WHO). Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. [internet] 2020 Jan 25 [cited 2020, Feb 28]. Available from https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1266296/retrieve

3. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation reports. Situation report - 51. [internet] 2020 March 11 [cited 2020, March 13]. Available from https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf

4. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation reports. Situation report - 56. [internet] 2020 March 12 [cited 2020, March 13]. Available from https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200316-sitrep-56-covid-19.pdf?sfvrsn=9fda7db2_2

5. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation reports. Situation report - 41. [internet] 2020 March 1 [cited 2020, March 2]. Available from https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200301-sitrep-41-covid-19.pdf?sfvrsn=6768306d_2

6. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

7. World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. [internet] 2020 Jan 28 [cited 2020, Feb 28]. Available from https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf?sfvrsn=bc7da517_6&download=true

7

A confirmação do diagnóstico é feita com a coleta de material de secreção respiratória. Apesar de haver alguns estudos em andamento com diferentes drogas, ainda não existe evidên-cia de eficácia de um tratamento específico para COVID-19, devendo este se basear em medidas de suporte, como uso de analgésicos e antitérmicos, oxigenoterapia e suporte ven-tilatório (de acordo com a gravidade).7

Os CoV são transmitidos através de via respiratória e contato direto com objetos e pessoas contaminados. As principais medidas para evitar a transmissão envolvem a frequente hi-gienização das mãos com álcool 70% ou água e sabão e evitar contato com pessoas que estejam doentes ou sejam consideradas como casos suspeitos.

Dentro do ambiente hospitalar, é importante que os profis-sionais da saúde estejam bem treinados para reconhecer um caso suspeito, em especial na triagem do pronto-socorro.

Além disso, as seguintes medidas devem ser adotadas pelos profissionais da saúde:2

isolar imediatamente os pacientes identifica-dos como suspeitos em quarto individual fe-chado, com equipamentos de uso exclusivo até a descontaminação dos mesmos;

estabelecer medidas de precaução de contato (uso de avental de isolamento, óculos de proteção e luvas) e respiratória (uso de máscara N95/PFF2) em relação a esses pacientes;

obedecer rigorosamente tais medidas, mesmo que o profissional da saúde não tenha contato direto com o paciente;

restringir ao mínimo possível o número de pessoas que pode ter contato com o indiví-duo suspeito;

considerar a condição clínica e os critérios de gravidade para indicar a internação e perma-nência do paciente em ambiente hospitalar. Caso essa permanência não seja necessária, é recomendado o isolamento domiciliar por duas semanas;

higienizar as mãos tanto antes quanto após o contato com o paciente, mas também se houver manipulação do ambiente ou fômi-tes, contato com fluidos corporais e antes e depois de procedimentos.

an_Octalbin_curvas.indd 1 02/09/19 16:38

A concentração sérica normal de albumina em indivíduos sau-dáveis adultos é de aproximadamente 35 g/L a 50 g/L. A hipoal-buminemia (concentração sérica de albumina inferior a 35 g/L) é comum em pacientes com doenças graves, chegando a uma incidência de 21% dos adultos hospitalizados no momento da admissão e com grande potencial de piora após a interna-ção.1,2 A associação entre hipoalbuminemia e desfecho clínico desfavorável motivou a administração exógena de albumina a pacientes hipoalbuminêmicos.3

No entanto, essa prática tem sido criticada por alguns autores e, assim, em termos de evidência, sustenta-se a dicotomia en-tre vantagens e desvantagens do uso da albumina exógena em quadros agudos de hipoalbuminemia diante da necessidade de reposição volêmica.3,4

Atualmente, a albumina é comercializada em sua forma hiperoncó-tica a 20% ou 25%, necessitando ser diluída a 4% ou 4,5% com um cristaloide balanceado ou solução de Ringer com lactato (RL).

Albumina como marcador prognóstico em pacientes oncológicos

Sabe-se que a hipoalbuminemia é um achado relativamente comum em pacientes oncológicos, sendo considerado marca-dor de desnutrição.5 A hipoalbuminemia tem sido associada a desfechos negativos em pacientes com câncer ginecológico, de cabeça e pescoço, gastrointestinal, de tórax, de medula óssea e linfático.5-14 Além disso, a hipoalbuminemia é comum entre pa-cientes oncológicos pediátricos antes do início da quimioterapia. Em indivíduos maiores de 18 anos, a forma mais grave da

Panorama do uso de albumina humana para pacientes oncológicos

Dr. Fabricio Dias Antunes CRM-SE 3901

Mestre e doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe (UFS)

Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (TSA-SBA)

Professor assistente da disciplina Princípios da Técnica Operatória e Anestesiologia na UFS

Corresponsável do Centro de Ensino e Treinamento (CET) Menino Jesus de Praga, Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS) - Aracaju, SE

hipoalbuminemia está associada à maior recidiva e menor so-brevida em casos de neoplasias hematológicas ou linfáticas. En-tre os pacientes hipoalbuminêmicos, há aumento da incidência de reabordagem cirúrgica de câncer de boca.15-17

O câncer vulvar é uma neoplasia rara, potencialmente devastadora e com incidência crescente nas últimas décadas.18 Seu diagnóstico é geralmente realizado no estágio inicial, culminando em vulvecto-mia (com ou sem linfadenectomia). A hipoalbuminemia pode ser um fator de risco para complicações na ferida operatória (deis-cência de sutura, celulite e linfedema), que atingem pouco mais de 30% desses pacientes.18-20 Diabetes mellitus, obesidade e ta-bagismo são alguns dos fatores de risco associados com infecção de ferida, embora de forma inconsistente. Por outro lado, biomar-cadores associados ao prognóstico da ferida foram estudados em pacientes oncológicos submetidos a cirurgia e a albumina conse-guiu predizer a cicatrização nesse tipo de paciente.19-27 Em outros estudos12,28,29, a hipoalbuminemia culminou em mau prognóstico e mortalidade. Portanto, nos casos de câncer vulvar, a albumina pré-operatória baixa é um fator de risco alto nas complicações de ferida cirúrgica e esse dado reforça a necessidade de intervenção clínica com reposição de albumina antes da cirurgia, assim como acompanhamento mais próximo no período pós-operatório.30

Em pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pesco-ço, o estado nutricional também pode afetar o curso e o desfecho da doença.31 A desnutrição é comum entre esses indivíduos no momento do diagnóstico e no curso do tratamento oncológico devido aos sinais e sintomas relacionados, como disfagia, odi-nofagia e anorexia.32,33 Desse modo, é recomendado monitorar o estado nutricional de pacientes com perda ponderal significativa ou dificuldade de deglutição antes da abordagem terapêutica.34

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Além disso, as concentrações de albumina podem estar relacionadas à perda de peso em pacientes com câncer devido a alterações na massa corporal e reações inflamatórias sistêmicas.35,36 Níveis séricos normais de albumina antes do tratamento oncológico podem predizer ausência de doença e boa sobrevida global após finalização da te-rapêutica, e esses achados podem ajudar a orientar a intervenção nutricional nesses pacientes durante todo o tratamento.37

Benefícios e efeitos adversos da albumina humana

Os efeitos adversos do uso de albumina humana não devem ser negligenciados; por outro lado, parece ser muito mais prejudicial não realizar a reposição em pacientes com hipoal-buminemia, pois a albumina é fundamental para a manutenção da integridade vascular e pressão osmótica, além de desempenhar funções cruciais no metabolismo, antioxidação e regulação ácido-base.38 A albumina também é um carreador importante de muitas subs-tâncias endógenas e exógenas, sendo que alterações na concentração sérica podem afetar a farmacocinética e a farmacodinâmica de várias drogas de alta ligação proteica.38 Logo, as funções da albumina sempre devem ser consideradas na hipoalbuminemia para que possíveis complicações desse quadro possam ser evitadas com a terapia de reposição.

Quanto às desvantagens da albumina, vale ressaltar que há um uso abusivo desse coloide em pacientes com câncer por parte dos próprios prescritores, que deve ser evitado por conta de três razões simples:

1. a correção dos níveis séricos de albumina não necessariamente melhora os resul-tados da doença em si, já que níveis mais baixos de albumina geralmente são um marcador de gravidade, mas não a causa da doença subjacente;39

2. a distribuição da albumina humana no espaço extravascular se completa em até 10 dias após a infusão e até 85% da albumina infundida é removida dos vasos para o espaço extravascular em 2 dias.40 As infusões de albumina podem provocar um edema severo, principalmente em alguns casos patológicos que são ainda mais pronunciados em quadros oncológicos, pois a permeabilidade da membrana capi-lar está muito aumentada e a distribuição da albumina é mais rápida.41 Em um artigo de revisão42, destaca-se que a desnutrição de pacientes com câncer é consequência de um mecanismo primário da hipoalbuminemia, mas não há evidências de que o quadro precise ser corrigido em todos os casos;

3. doses excessivas de albumina são gastas em correções inadequadas de hipoalbumi-nemia, apesar de estudos demonstrarem que diretrizes e estratégias direcionadas a médicos podem evitar substancialmente esse quadro e, consequentemente, controlar os custos em saúde.43-46

Considerações finais

Estudos com o propósito de avaliar a prática do uso de albumina humana em pacientes oncológicos são extremamente necessários, pois já se tem conhecimento dos benefícios nesse grupo quando a droga é usada corretamente. Os gestores e provedores em saúde não devem medir esforços na elaboração de recomendações claras sobre albumina humana nas unidades hospitalares, permitindo o seu uso em situações específicas e com indicações adequadas para que se tenha um desfecho favorável entre esses indivíduos.47 A concentração da preparação de albumina, dosagem ou taxa de infusão deve ser ajustada às necessidades particulares de cada paciente.

10

... as funções da albumina sempre devem ser consideradas na hipoalbuminemia para que possíveis complicações desse quadro possam ser evitadas com a terapia de reposição.

11

Referências:1. Herrmann FR, Safran C, Levkoff SE, Minaker KL.

Serum albumin level on admission as a predictor of death, length of stay and readmission. Arch Intern Med. 1992;152(1):125-30.

2. McCluskey A, Thomas AN, Bowles BJ, Kishen R. The prognostic value of serial measurements of serum albumin concentration in patients admitted to an intensive care unit. Anaesthesia. 1996;51(8):724-7.

3. Margarson MP, Soni N. Serum albumin: touchstone or totem? Anaesthesia. 1998;53(8):789-803.

4. Vermeulen Jr LC, Ratko TA, Erstad BL, et al. A paradigm for consensus. The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid and crystalloid solutions. Arch Intern Med. 1995;155(4):373-9.

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Dra. Gabriela Vasconcelos FerrariCRM-PE 21830

Anestesiologista do Hospital Getúlio Vargas – Recife, PE

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)

Dexmedetomidina promove analgesia segura para cirurgia cerebral em paciente acordado

Na área da neurocirurgia, a awake craniotomy ou cirur-gia cerebral em paciente acordado demanda a eficácia e a segurança da analgesia local sem a sedação com-pleta; ou seja, mantendo o indivíduo consciente duran-te o procedimento para a realização de testes a fim de mapear a área segura para cirurgia e evitar sequelas. Neste aspecto, a dexmedetomidina tem sido considera-da por vários profissionais da área como a melhor es-colha. Esta edição da revista Foco Hospitalar reuniu a Dra. Gabriela Vasconcelos Ferrari e a Dra. Maria da Penha Mendes Mariz para discutirem o uso da dexme-detomidina e suas vantagens nesse tipo de cirurgia.

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Dra. Maria da Penha Mendes MarizCRM-PE 8124

Neurocirurgiã pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)

Mestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela UFPE

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Em que casos está indicada a neurocirurgia em paciente acordado?

Dra. Maria da Penha: A awake craniotomy está indicada nos casos em que é necessário monitorar as funções corticais supe-riores do indivíduo durante a cirurgia, principalmente a lingua-gem, para evitar sequelas.

Por que realizar esse tipo de cirurgia?

Dra. Gabriela: O objetivo neste tipo de procedimento é manter contato constante com o paciente, sendo possível identificar alte-rações motoras ou de linguagem durante a cirurgia.

Dra. Maria da Penha: Esse procedimento foi idealizado basica-mente para a ressecção de tumores localizados em áreas eloquen-tes de linguagem. O intuito é realizar uma ressecção ampla, porém segura, tendo em vista que a retirada total do tumor fornece uma melhor e maior sobrevida a esses pacientes do que a parcial. No entanto, o foco deve estar tanto no tempo quanto na qualidade de sobrevida. Há cerca de 15 anos, esses pacientes eram operados de forma tradicional e comumente apresentavam sequelas importan-tes na linguagem. Esse resultado pode ser evitado com o uso da awake craniotomy.

Quais os desafios para a realização de neurocirurgia em paciente acordado?

Dra. Gabriela: Os principais desafios dessa cirurgia são manter o nível de analgesia e tranquilidade do paciente, sem comprometer sua consciência.

Dra. Maria da Penha: Para o sucesso desse tipo de procedi-mento, é essencial dispor de uma equipe coesa que trabalhe em conjunto e de forma organizada − fonoaudiólogos, neurocirurgião, anestesiologista e neurofisiologista −, pois são cirurgias longas, es-tressantes e cansativas, tanto para a equipe quanto para o paciente.

Outro fator importante é a escolha, preparo e colaboração do pa-ciente, já que estará em ambiente estranho, com cabeça fixada em três pinos, não raro contido no leito; além disso, é necessário que ele realize algumas funções repetidas vezes, como leitura, repeti-ção, raciocínio lógico, etc.

Como o paciente é avaliado durante a cirurgia?

Dra. Gabriela: A avaliação do paciente é realizada por meio de testes pré-determinados de linguagem e função motora.

Dra. Maria da Penha: Durante a cirurgia, é solicitado ao pa-ciente que leia, conte, identifique objetos e cante. Ao mesmo tempo, são realizadas estimulações elétricas que têm como efei-to o bloqueio destas ações caso o procedimento cirúrgico esteja afetando a região respectivamente responsável. Com esse mape-amento, a equipe médica consegue delimitar a área de ressecção e evitar sequelas.

Quais as vantagens desse tipo de procedimento?

Dra. Maria da Penha: A vantagem da awake craniotomy é a possibilidade de ressecar lesões intracranianas, em sua maior parte tumorais, sem acarretar sequelas irreversíveis ao paciente.

Que tipos de anestesia e técnicas anestésicas são utilizadas nessas cirurgias?

Dra. Gabriela: Sedação leve e bloqueios cranianos.

Dra. Maria da Penha: A anestesia ideal é a local, pois permite o posicionamento do cabeçote de três pinos. Então, é adminis-trada a sedação profunda com analgesia para realizar a abertura do crânio, seguida da superficialização com o paciente desperto.

Existe algum anestésico que apresente melhores resultados para aplicação dessa técnica cirúrgica?

Dra. Gabriela: O anestésico com melhores resultados nesse tipo de cirurgia é a dexmedetomidina, porque promove sedação e anal-gesia sem depressão respiratória. Ademais, ela diminui a ansieda-de e a resposta hormonal ao estresse com estabilidade hemodinâ-mica, permitindo que o paciente esteja consciente e colaborativo.

Dra. Maria da Penha: A dexmedetomidina se destaca nesses casos pois mantém o paciente tranquilo, responsivo e sem pro-vocar aumento de pressão intracraniana.

A dexmedetomidina se destaca nesses casos pois mantém o paciente tranquilo, responsivo e sem provocar aumento de pressão intracraniana.

EXTODIN (cloridrato de dexmedetomidina). MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA. APRESENTAÇÃO: embalagem contendo 5 frascos-ampolas de 2 mL. VIA INTRAVENOSA/USO ADULTO. INDICAÇÕES: EXTODIN é um sedativo agonista alfa-2 adrenérgico com propriedades analgésicas indicado para uso em pacientes (com ou sem ventilação mecânica) que necessitam de tratamento intensivo. CONTRAINDICAÇÕES: EXTODIN é contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade à dexmedetomidina ou qualquer um dos excipientes da fórmula. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: EXTODIN deve apenas ser administrado por profi ssionais treinados no cuidado de pacientes que necessitam de tratamento intensivo. Devido aos conhecidos efeitos de EXTODIN os pacientes devem ser monitorados continuamente durante a infusão. Episódios clinicamente signifi cativos de bradicardia e parada sinusal foram associados com a administração de EXTODIN em voluntários sadios jovens com tônus vagal elevado ou pela administração por vias diferentes da infusão lenta, incluindo a utilização intravenosa rápida ou em bolus. Observou-se que alguns pacientes podem ser despertados e fi carem alertas quando estimulados. Este fato isoladamente não deve ser considerado como evidência de falta de efi cácia na ausência de outros sintomas e sinais. Relatos de hipotensão e bradicardia foram associados com a infusão de EXTODIN. Deve haver cautela quando administrar EXTODIN (cloridrato de dexmedetomidina) em pacientes com bloqueio cardíaco avançado ou disfunção ventricular grave (ex: fração de ejeção menor que 30%), incluindo insufi ciência cardíaca congestiva e insufi ciência cardíaca em quem o tônus simpático é crítico para a manutenção do equilíbrio hemodinâmico. Menor pressão sanguínea e/ou frequência cardíaca podem ocorrer com a administração de dexmedetomidina. A dexmedetomidina diminui a atividade nervosa simpática e, portanto, estes efeitos poderão ser mais pronunciados nos pacientes com controle menos sensível do sistema nervoso autônomo (ou seja, idade avançada, diabetes, hipertensão crônica, doença cardíaca grave). A prevenção da hipotensão e da bradicardia deve levar em consideração a estabilidade hemodinâmica do paciente e a normovolemia antes da administração de dexmedetomidina. Pacientes que estejam hipovolêmicos podem tornar-se hipotensos na terapia com dexmedetomidina. Assim, a suplementação com fl uidos deve ser feita antes e durante a administração de dexmedetomida. Adicionalmente, em situações onde outros vasodilatadores ou agentes cronotrópicos negativos sejam administrados, a coadministração de dexmedetomidina pode ter um efeito farmacodinâmico aditivo devendo ser utilizada com cautela e titulação cuidadosa. Monitoramento contínuo do eletrocardiograma (ECG), pressão sanguínea e saturação de oxigênio são recomendados durante a infusão de dexmedetomidina. Crianças: A segurança e a efi cácia do cloridrato de dexmedetomidina em pacientes pediátricos com idade inferior a 18 anos não foram estudadas. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou do cirurgião-dentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Geral: Estudos in vitro não evidenciaram interações medicamentosas clinicamente relevantes, mediadas através do citocromo P450. Anestésicos, sedativos, hipnóticos e opioides: A coadministração de cloridrato de dexmetedomidina com medicamentos anestésicos, sedativos, hipnóticos e opioides tendem a aumentar o seu efeito. Estudos específi cos confi rmam estes efeitos com sevofl urano, isofl urano, propofol, alfentanila e midazolam. Nenhuma interação farmacocinética foi evidenciada entre dexmedetomidina e isofl urano, propofol, alfentanila e midazolam. Entretanto, devido aos efeitos farmacodinâmicos, quando se administra dexmedetomidina com estes agentes, a redução da dose pode se fazer necessária. Bloqueadores neuromusculares: Em um estudo de 10 voluntários sadios, a administração de EXTODIN durante 45 minutos na concentração plasmática de 1 ng/mL, não resultou em aumento clinicamente signifi cativo da magnitude do bloqueio neuromuscular, associado com a administração de rocurônio. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. POSOLOGIA: Para pacientes adultos é recomendável iniciar dexmedetomidina com uma dose de 1,0 mcg/kg por dez minutos, seguida por uma infusão de manutenção que pode variar de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h. A taxa de infusão de manutenção pode ser ajustada para se obter o efeito clínico desejado. Em estudos clínicos com infusões por mais de 24 horas de duração, foram utilizadas doses baixas como 0,05 mcg/kg/h. A dexmedetomidina tem sido administrada tanto para pacientes que requerem ventilação mecânica quanto para aqueles com respiração espontânea após extubação. Foi observado que pacientes recebendo dexmedetomidina fi cam despertáveis e alertas quando estimulados. Este é um componente esperado da sedação por dexmedetomidina e não deve ser considerado como evidência de falta de efi cácia na ausência de outros sinais e sintomas clínicos. A dexmedetomidina foi continuamente infundida em pacientes ventilados mecanicamente antes da extubação, durante extubação e pós-extubação. Não é necessário descontinuar a dexmedetomidina antes da extubação. EXTODIN não deve ser misturado com outros produtos ou diluentes, exceto: solução de ringer lactato, dextrose a 5%, cloreto de sódio a 0,9%, manitol a 20%, tiopental sódico, etomidato, brometo de vecurônio, brometo de pancurônio, succinilcolina, besilato de atracúrio, cloreto de mivacúrio, brometo de glicopirrônio, cloridrato de fenilefrina, sulfato de atropina, midazolam, sulfato de morfi na, citrato de fentanila, além de substitutos do plasma, e demais substâncias mencionadas no item “Compatibilidade”. Uso pediátrico: a segurança e a efi cácia do cloridrato de dexmedetomidina em pacientes menores de 18 anos não foram estudadas. REAÇÕES ADVERSAS: Os eventos adversos mais frequentemente observados, emergentes do tratamento foram hipotensão, hipertensão, bradicardia, febre, vômitos, hipoxemia, taquicardia, anemia, boca seca e náusea. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Registro MS – 1.0497.1393

Referência Bibliográfi ca: 1.Bula do produto.

CONTRAINDICAÇÃO: EXTODIN é contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidadeà dexmedetomidina ou qualquer excipiente da fórmula.INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: A coadministração de cloridrato de dexmedetomidina com medicamentos anestésicos, sedativos, hipnóticos e opioides tendem a aumentar o seu efeito.

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O sangue é um recurso esgotável e está em falta nos hospitais e bancos de sangue de todo o mundo. No Brasil, a situação tem se tornado cada vez mais crí-tica e a tendência é piorar. A demanda de sangue no país cresce em 1% ao ano, enquanto as doações crescem em 0,5%-0,7% ao ano.1 No futuro próxi-mo, teremos que conviver com a possibilidade de não haver sangue disponível para todos os procedi-mentos médicos.

A medicina moderna deve ser sempre baseada em evidência científica. Antes de propor qualquer pro-cedimento terapêutico a um paciente, é obrigatório verificar se há estudos ou pesquisas científicas que comprovem a sua segurança e eficácia, em relação ao tratamento controle com placebo. Infelizmente, não há ensaios clínicos randomizados placebo- controlados referentes à transfusão de sangue.

Riscos da transfusão sanguínea

As evidências atuais com a prática transfusional apresentam mais riscos do que benefícios. Mediante extensa revisão2 sistemática da literatura envolvendo 272.596 pacientes distribuídos em 45 estu-dos, verificou-se que os riscos transfusionais não superavam os benefícios em 42 estudos, enquanto o risco foi neutro em 2 estudos.

A transfusão de sangue homólogo está associada a maiores com-plicações clínicas, tais como infecções, insuficiência renal, insu-ficiência cardíaca, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral e neoplasias malignas.3 No entanto, a principal preocupação médica atual é o maior risco de morte relacionado às transfusões. Após estudar 3.004 pacientes, Santos AA et al4 demonstraram que o risco de óbito é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias alogênicas transfundidas após cirurgia cardíaca: quan-to mais sangue transfundido, maior é o risco de óbito no período pós-operatório (Figura 1).

CCP é alternativa segura e eficaz à medicina transfusional

Dr. Antônio Alceu dos Santos CRM-SP 94077

Cardiologista do Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo (SP) e do Hospital Vaz Monteiro, Lavras (MG)

Médico com 20 anos de experiência em medicina não transfusional

Membro da Society for the Advancement of Blood Management (SABM)

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Figura 1. Risco de óbito associado ao número de unidades transfundidas

Adaptada de Santos AA et al, 2013.4

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Diante dessas evidências, a tendência atual é uma conduta cada vez mais restritiva de transfusão sanguínea. Hospitais em todo o mundo buscam ins-tituir várias medidas para racionar o uso do sangue alogênico, o que se tornou um critério de qualidade hospitalar perseguido por agências certifi-cadoras como a Joint Commission International (JCI).5

Importância da redução da anemia

Em virtude dos riscos relacionados à prática transfusional – em especial, a maior mortalidade –, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomen-da a todos os hospitais, desde 2010, a criação de um programa conheci-do como Patient Blood Management (PBM) para gerenciar e conservar o sangue do próprio paciente.6 O programa reúne em três pilares as princi-pais estratégias clínicas e cirúrgicas para evitar ou reduzir transfusões de sangue alogênico:

1. tratar anemia e/ou plaquetopenia;

2. minimizar perda de sangue em cirurgias; e

3. otimizar a tolerância fisiológica do paciente à anemia.

Existem protocolos bem estabelecidos para o tratamento de todos os tipos de anemia, inclusive diretrizes para a terapia com eritropoetina, com doses específicas e eficazes para as suas diversas situações clínicas.7 Aproxima-damente 2 bilhões de pessoas no mundo têm anemia e 50% desses casos ocorrem por deficiência de ferro.8

Cerca de 30% dos pacientes apresentam anemia no momento da cirurgia, portanto, é fundamental diagnosticar e tratar essa condição clínica no perí-odo pré-operatório.7 Neste sentido, a anemia deveria ser uma contraindica-ção absoluta ao procedimento cirúrgico eletivo, com o objetivo de se evitar uma hemotransfusão.

Minimizar ao máximo a perda de sangue em cirur-gias é vital para o paciente, pois conforme estu-dos científicos atuais quanto menos transfusão de sangue alogênico ele recebe, menor o tempo de internação, a quantidade de complicações clínicas e, principalmente, o risco de morte.2-4 A literatura9

evidencia várias estratégias médicas seguras e efi-cazes para evitar ou reduzir o uso de hemocompo-nentes em todos os tipos de procedimentos:

hemostasia meticulosa;

anestesia hipotensiva;

coletas de sangue (redução de frequência e volume coletado);

autotransfusão com máquina de recuperação sanguínea intraoperatória;

hemodiluição normovolêmica aguda;

terapia com uso de hemostáticos sistêmicos e tópicos.

CCP como aliado da medicina não transfusional

Dentre os vários hemostáticos sistêmicos (ácido tranexâmico, ácido épsilon-aminocaproico, des-mopressina, vitamina K, fator VII recombinante ativado, concentrado de fibrinogênio humano, fator XIII recombinante humano, alfa-albutrepeno-nacogue), o concentrado de complexo protrombí-nico (CCP) tem se destacado nas pesquisas médi-cas. Em uma revisão10 sistemática e metanálise de 13 estudos (5 randomizados e 8 observacionais), ficou evidente que o uso de CCP, em comparação com o plasma fresco congelado (PFC) para rever-são da coagulopatia ocasionada pela varfarina, foi associado a uma redução significativa na mortali-dade por todas as causas, sem risco aumentado de eventos tromboembólicos.

No campo da medicina não transfusional, o CCP tem sido considerado um dos principais medi-camentos hemostáticos para controlar o maior sangramento durante cirurgias e, com isso, evitar o uso de transfusão de plasma, plaquetas e/ou glóbulos vermelhos. O CCP tem se tornado cada vez mais uma alternativa eficaz e segura ao PFC,

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0,50

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14. Roman M, Biancari F, Ahmed AB, et al. Prothrombin complex concentrate in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2019;107(4):1275-83.

15. Zeeshan M, Hamidi M, Feinstein AJ, et al. Four-factor prothrombin complex concentrate is associated with improved survival in trauma-related hemorrhage: a nationwide propensity-matched analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(2):274-81.

16. Joseph B, Aziz H, Pandit V, et al. Prothrombin complex concentrate versus fresh-frozen plasma for reversal of coagulopathy of trauma: is there a difference? World J Surg. 2014;38(8):1875-81.

17. Santos AA, Baumgratz JF, Vila JHA, et al. Clinical and surgical strategies for avoiding or reducing allogeneic blood transfusions. Cardiol Res. 2016;7(2):84-8.

18. Fitzgerald J, Lenihan M, Callum J, et al. Use of prothrombin complex concentrate for management of coagulopathy after cardiac surgery: a propensity score matched comparison to plasma. Br J Anaesth. 2018;120(5):928-34.

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não apenas para a reversão da anticoagulação induzida por antagonistas da vitamina K (AVK), mas também para tratar coagulopatia refratária associada a sangramento grave.11,12 A posologia do CCP varia de 20 UI/kg a 50 UI/kg, devendo-se usar sempre a dose máxima na vigência de hemorragia grave.9,13

Em uma recente revisão14 sistemática e metanálise envolven-do 861 pacientes, a administração de CCP mostrou-se efi-caz em reduzir transfusões de sangue como tratamento de primeira linha para coagulopatia após cirurgia cardíaca. Não foram observados riscos adicionais de eventos tromboembó-licos ou outras reações adversas.

A hemorragia pós-traumática é a causa evitável de morte mais comum em traumas. Zeeshan M et al15 demonstraram que o uso de CCP está associado a uma melhor sobrevida e redução da necessidade de transfusão de sangue na ressus-citação de pacientes traumatizados gravemente feridos, além de reduzir custos.16

Sendo assim, pode-se concluir que já há evidências cien-tíficas12-18 suficientes para indicar o uso de CCP como he-mostático sistêmico relevante no controle de hemorragias graves nos períodos intra e pós-operatório. Vale ressaltar que, em pacientes com hemorragia maciça, outras condi-ções clínicas devem ser investigadas, como hipofibrinoge-nemia, trombocitopenia e distúrbios plaquetários ou fontes cirúrgicas de sangramento.

Considerações finais

Os benefícios da prática da medicina não transfu-sional não estão restritos à esfera econômica, mas também se estendem à incidência e gravidade das complicações, em particular a maior mortalidade, provocadas pelas transfusões.3,4,15

Quando o profissional da saúde (cirurgião, clíni-co, anestesiologista e médicos de terapia inten-siva) tem o propósito e/ou desejo multidiscipli-nar em conservar e gerenciar o sangue autólogo, conhecendo o arsenal tecnológico atual na área de cirurgia e de medicamentos, em especial o papel do CCP no tratamento de hemorragias, é possível realizar cirurgias complexas e de alto risco sem utilizar hemotransfusões alogênicas.17

Com a escassez de sangue para transfusão e o aumento da morbimortalidade causado pela prá-tica transfusional, a medicina moderna não trans-fusional se apresenta como uma opção viável e mais segura de tratamento.

Estratégias farmacológicas com o uso de AINEs

previnem a hiperalgesia induzida por opioides

Dra. Anita Perpetua Carvalho Rocha de Castro CRM-BA 12938

Doutora em Anestesiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp) – São Paulo, SP

Médica da dor e anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia – Salvador, BA

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Os opioides são fármacos analgésicos naturais ou sintéticos que interagem com os receptores opioides. Eles são utilizados universalmente para o tratamento da dor agu-da ou crônica, de intensidade moderada a forte. Opioides são considerados a pedra angular do tratamento da dor nesse contexto. No entanto, não são isentos de efeitos colaterais, observados em diferentes sistemas. Pacientes em uso de opioides podem cursar com constipação, náusea, vômito, depressão respiratória, dependência física e psíquica, retenção urinária, sonolência excessiva, desorientação e hiperalgesia induzida por opioides (HIO).1

A HIO representa o aumento da sensibilidade à dor causada por exposição ao opioi-de. Indivíduos que fazem uso de opioides para o controle da dor podem, parado-xalmente, tornar-se mais sensíveis aos estímulos dolorosos. Inicialmente, esses indivíduos experimentam o efeito analgésico, mas depois desenvolvem hiperalgesia, provavelmente como efeito direto da regulação positiva das vias pronociceptivas.2

Acredita-se que a HIO seja um fenômeno frequente e que afete de forma negativa o tratamento da dor aguda e crônica, uma vez que contribui para a redução da eficá-cia analgésica dos opioides, fármacos frequentemente utilizados na prática clínica.3 A melhor forma de lidar com essa realidade é por meio da sua prevenção.

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Mecanismos da HIO

Os mecanismos da HIO não são plenamente compreendidos. Na sua gênese, encontram-se predisposição genética [relacionada ao poli-morfismo da enzima catecol-O-metiltransferase (COMT)] e fenômenos farmacológicos e fisiológicos.4 Modificações neuroplásticas do siste-ma nervoso periférico e central contribuem para o desenvolvimento de sensibilização das vias pronociceptivas e HIO. São elementos centrais nesse processo a ativação da cicloxigenase (COX) espinhal, o aumen-to das dinorfinas espinhais e as alterações do sistema glutaminérgico central e da modulação descendente. A liberação de aminoácidos exci-tatórios e a redução de neurotransmissores inibitórios, como a glicina, também têm sido discutidos como mecanismos que promovem a HIO. Pacientes com HIO apresentam aumento da produção e da liberação de glutamato, aspartato e substância P (neurotransmissores excitató-rios envolvidos na sensibilização central e na resposta nociceptiva).

Prevenção da HIO

Vários trabalhos5-8 propõem estratégias de prevenção e de tratamento para a HIO, considerando a utilização de propofol, clonidina, cetamina e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

O propofol modula a ação da glicina. Já a clonidina, ao ativar os receptores alfa-2 adrenérgicos, promove o influxo de potássio nos neurônios do corno dorsal da medula espinhal, causando hiperpola-rização e redução da excitabilidade neuronal.

A cetamina é um antagonista do receptor N-metil D-Aspartato (NMDA) que bloqueia a ativação do sistema glutaminérgico central, o qual representa o principal elemento responsável pela HIO. Na HIO, os opioides exercem efeito sinérgico nos aminoácidos excita-tórios, glutamato e aspartato, promovendo a ativação dos receptores

-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiônico (AMPA) e NMDA, com consequente influxo de cálcio e hiperexcitabilidade neuronal. Ocorre o aumento da ativação da proteína quinase C e da enzima óxi-do nítrico sintetase (NOS, nitric oxide synthase), mas principalmente fosforilação, inativação dos receptores opioides e dor. Bólus pre-emptivos de cetamina, na dose de 0,15 mg/kg a 0,5 mg/kg, seguido de 2 mcg/kg/min a 4 mcg/kg/min de cetamina, podem ser aplicados para minimizar esses efeitos.9

Sabe-se que as prostaglandinas (PGs) têm sido estudadas como po-tenciais causadoras de hiperalgesia, uma vez que estão implicadas no processo de sensibilização das vias nociceptivas.4 Elas modulam o pro-cesso nociceptivo e são capazes de estimular a liberação do glutamato, um aminoácido excitatório, no cordão espinhal. Os AINEs inibem a sín-tese de PG na coluna dorsal e atenuam ou inibem a expressão da HIO de forma indireta, através da modulação da função dos receptores NMDA, sem causar os efeitos colaterais observados com a cetamina.10

Estudos11,12 demonstram que as PGs têm um papel na sensibilização do sistema nociceptivo anterior ao processo patológico e que a inibi-ção da síntese de PG previne a HIO.

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Referências:1. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Opioid

complications and side effects. Pain Physician. 2008;11 (2 Suppl):S105-S120.

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4. Chu LF, Angst MS, Clark D. Opioid-induced hyperalgesia in humans: molecular mechanisms and clinical considerations. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96.

5. Su X, Zhu W, Tian Y, et al. Regulatory effects of propofol on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia. Physiol Res. 2020;69(1):157-64.

6. Ithnin FB, Tan DJA, Xu XL, et al. Low-dose S+ ketamine in target-controlled intravenous anaesthesia with remifentanil and propofol for open gynaecological surgery: a randomised controlled trial. Indian J Anaesth. 2019;63(2):126-33.

7. Pirbudak L, Sevinç A, Maralcan G, Kiliç E. Pain management with intrathecal clonidine in a colol câncer patient with opioid hyperalgesia: case presentation. Agri. 2014;26(2):93-6.

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10. Lee M, Silverman SM, Hansen H, et al. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain Physician. 2011;14(2):145-61.

11. Xuerong Y, Yuguang H, Xia J, Hailan W. Ketamine and lornoxicam for preventing a fentanyl-induced increase in postoperative morphine requirement. Anesth Analg. 2008;107(6):2032–27.

12. Ramasubbu C, Gupta A. Pharmacological treatment of opioid-induced hyperalgesia:

a review of the evidence. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011;25(3):219-30.

13. Lenz H, Raeder J, Draegni T, et al. Effects of COX inhibition on experimental pain and hyperalgesia during and after remifentanil infusion in humans. Pain. 2011;152(6):1289-97.

14. Wong I, ST John-Green C, Walker SM. Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and nonsteroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDS) in children. Paediatr Anaesth. 2013;23(6):475-95.

15. Gan TJ, Singla N, Daniels SE, et al. Postoperative opioid sparing with injectable hydroxypropyl - -cyclodextrin-diclofenac: pooled analysis of data from two Phase III clinical trials. J Pain Res. 2016;10:15-29.

16. Wladis EJ, Lee KW, De A. Intravenous ketorolac reduces pain score and opioid requirement in orbital surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019. doi: 10.1097/IOP.0000000000001484.

17. Baron MJ, McDonald PW. Significant pain reduction in chronic pain patients after detoxification from high-dose opioids. J Opioid Manag. 2006;2(5):277-82.

Lenz H et al 13 demonstraram que o pré-tratamento com cetorolaco reduziu a hiperalgesia em indivíduos saudáveis que fizeram uso de remifentanil.

Alguns estudos14,15 também têm focado na importância de reduzir a dose de opioide como estratégia para a prevenção e tratamen-to da HIO. Neste sentido, os AINEs são fármacos poupadores de opioides, sendo amplamente utilizados para a prevenção e o trata-mento da dor aguda e, em alguns casos, dor crônica. O cetorolaco intravenoso, por exemplo, mostrou-se efetivo em reduzir a dor e a necessidade do uso de opioides em indivíduos submetidos a cirurgia orbitária.16

Baron MJ et al 17 propuseram a utilização de AINEs como poupado-res de opioides e redutores de HIO em pacientes adictos em opioi-des, submetidos à desintoxicação. Eles demonstraram que houve uma redução da alodinia e da dor após a administração de AINE.

Considerações finais

A HIO é um fenômeno complexo e de grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, devendo ser abordada de forma preventiva. Quando não for possível, deve ser tratada precocemente, por meio da redução da dose ou modi-ficação do opioide ou ainda da associação com outros analgésicos. Diferentes fármacos têm sido utilizados nesse contexto. Dentre eles, destacam-se os antagonistas dos receptores NMDA e os AINEs, como o cetorolaco, que têm sido administrados por meio de técnicas multimodais de analgesia na prevenção e no tratamento da HIO.

O cetorolaco intravenoso, por exemplo, mostrou-se

efetivo em reduzir a dor e a necessidade do uso de opioides

em indivíduos submetidos a cirurgia orbitária.

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Informações sujeitas a alterações pelos organizadores dos eventos. Recomendável confirmar datas previamente à participação.

Medicina Intensiva

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Brasil recebe congresso luso-brasileiro de medicina intensiva e simpósio internacional de farmácia

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V Simpósio Internacional de Farmácia Clínica e Hospitalar e II Simpósio de Farmácia em Oncologia

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OCTAPLEX® 500 UI Fator II, fator VII, fator IX e fator X de coagulação. Concentrado de complexo protrombínico. MS: 1.3971.0012. Indicações: Octaplex®

está indicado na profi laxia, substituição perioperativa e tratamento de sangramento em pacientes com defi ciência congênita ou adquirida dos fatores de coagulação II, VII, IX e/ou X. Desordens de coagulação congênitas: Defi ciência congênita simples ou múltipla dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Desordens de coagulação adquiridas: Cirurgia de emergência ou episódios de sangramento durante terapia oral com anticoagulantes cumarínicos. Episódios de sangramento devido à overdose com anticoagulantes. Sangramentos ocasionados pela defi ciência de vitamina K, causado por problemas na reabsorção de vitamina K devido a problemas do trato biliar ou pâncreas, persistindo diarria ou terapia antibiótica. Desordens de coagulação adquirida, com tendência a sangramento, causado pela diminuição signifi cativa de fatores do complexo protrombínico. Contraindicações: Reação alérgica conhecida aos componentes da fórmula do produto. Casos conhecidos de alergia à heparina ou histórico de trombocitopenia induzida pela heparina. Infarto recente do miocárdio, risco iminente de trombose, angina pectoris (exceção: casos de sangramento com risco de morte devido overdose de anticoagulante oral e antes de iniciar terapia fi brinolítica). Alto risco de coagulação intravascular disseminada. Posologia: Verifi car bula completa do produto. Advertências: Quando medicamentos oriundos do sangue humano ou plasma são administrados, doenças relacionadas à transmissão de agentes infecciosos não podem ser totalmente excluídas. Isto também se aplica a patógenos de natureza desconhecida. O processo atual de fabricação de Octaplex® é composto de vários procedimentos que inativam e removem vírus (inativação viral solvente/detergente e remoção viral por nanofi ltração). Até o momento, os métodos aplicados à inativação viral não foram capazes de inativar completamente o Parvovirus B19. É recomendável a vacinação contra Hepatite B e Hepatite A em pacientes submetidos a tratamento com hemoderivados. Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco: Não existe recomendação especial de dosagem para idosos e crianças. O desenvolvimento de complicações tromboembólicas ou coagulação intravascular disseminada é aumentada em pacientes que apresentem risco destas complicações. Reações adversas: Reações alérgicas e anafi láticas são observadas em raros casos. Indicações para um aumento da sensibilidade variam de febre, náuseas, calafrios, urticária, peito apertado, falta de ar e choque anafi lático. Casos isolados de desenvolvimento de anticorpos para um ou mais fatores do complexo protrombínico podem ocorrer. Em raros casos, observa-se o aumento da temperatura corporal. Existe o risco potencial de episódios tromboembólicos (incluindo infarto do miocárdio) e coagulopatia de consumo. Raramente pode ocorrer cefaleia e aumento transitório das transaminases hepáticas. O Octaplex® contém heparina. Raramente, a alergia à heparina pode induzir a redução da contagem de plaquetas sanguíneas abaixo de 100.000/µL ou 50% da contagem inicial (trombocitopenia tipo II). Em pacientes que não apresentaram hipersensibilidade prévia à heparina, esta diminuição em trombócitos pode ocorrer 6-14 dias após o início do tratamento. Em pacientes com hipersensibilidade prévia à heparina, esta redução pode acontecer dentro de poucas horas. Esta forma grave de redução de plaquetas sanguíneas pode ser acompanhada, ou resultar em trombose arterial, tromboembolismo, desordens graves de coagulação (coagulopatia de consumo), necrose da pele no local da injeção, petéquias, púrpura ou melena. Adicionalmente, pode ocorrer uma redução do efeito anticoagulante da heparina (tolerância à heparina). Superdose: O uso de altas doses de concentrado de complexo protrombínico humano está diretamente associado a casos de infarto do miocárdio, coagulação intravascular disseminada, trombose venosa e embolismo pulmonar. Armazenagem: Conservar o produto na embalagem original em temperaturas entre 15°C a 30°C, protegido da luz. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. USO RESTRITO A HOSPITAIS. USO SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO INTRAVENOSO.

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Referências bibliográfi cas: 1. Bula registrada na ANVISA Octaplex 2. Riess HB et al. Prothrombin complex concentrate (Octaplex) in patients requiring immediate reversal of oral anticoagulation. Thrombosis Res 2007;121:9-16.

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CETROLAC (trometamol cetorolaco). FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução injetável 30 mg/mL. Ampolas de 1 mL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO >16 ANOS. VIA INTRAVENOSA (IV) E INTRAMUSCULAR (IM). INDICAÇÕES: Controle da dor aguda moderada a grave. Não indicado para dor crônica. CONTRAINDICAÇÕES: História de sangramento/perfuração gastrintestinal (GI), úlcera péptica, hemorragia digestiva; insuficiência cardíaca (IC); insuficiência renal (IRenal) moderada ou grave; trabalho de parto e parto; hipersensibilidade ao cetorolaco/AINEs/ácido acetilsalicílico (AAS)/outros inibidores de prostaglandina; analgesia profilática em grandes cirurgias; sangramento cerebrovascular; uso combinado com AAS/AINEs; administração neuroaxial; idade <16 anos. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Evitar uso com outros AINEs. Utilizar a menor dose pelo menor tempo possível para controle dos sintomas. Inibe agregação plaquetária, reduz concentrações de tromboxano e prolonga tempo de sangramento. Cautela em pacientes com distúrbios de coagulação. Maior risco de sangramento se uso concomitante com terapias que afetam hemostasia. Relato de hematomas e sinais de hemorragia na cicatriz cirúrgica durante uso perioperatório. Cautela em pacientes com descompensação cardíaca ou HA. Reações cutâneas graves, incluindo fatais, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica. Ulceração, sangramento e perfuração GI podem ocorrer a qualquer tempo do tratamento (maior frequência em idosos). Quanto maior a dose, maior o risco, principalmente em pacientes com úlceras complicadas com hemorragias/perfurações/idosos. Iniciar com a menor dose possível. Considerar protetores da mucosa gástrica durante uso de medicamentos que aumentam o risco de problemas GI. Cautela nas doenças inflamatórias intestinais. Na presença de sangramentos/perfurações GI, suspender Cetrolac. Cautela no uso concomitante de Cautela em pacientes com fatores de risco para doenças cardiovasculares, IRenal/história de doença renal. Maior risco de toxicidade renal em pacientes com IRenal, hipovolemia, IC, insuficiência hepática, uso de diuréticos, idosos. Efeitos anafiláticos principalmente em pacientes com hipersensibilidade a AAS/outros AINEs/cetorolaco. Cautela em pacientes com asma, síndrome do pólipo nasal, angioedema, broncoespasmo. Idosos >65 anos: depuração de Cetrolac pode ser mais lenta, reduzir dose. Categoria D na gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. Não deve ser utilizado durante a gravidez e lactação. Pode causar sonolência, tontura, vertigem, insônia, depressão. Durante tratamento, não dirigir veículo ou operar máquinas. Até o momento, não há informações de que Cetrolac cause doping. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Anticoagulantes, agentes antiplaquetários, ISRS, AAS, outros AINEs, metotrexato, lítio, furosemida, anti-hipertensivos. Cetrolac reduz a necessidade de analgesia concomitante com opioide no alívio da dor pós-operatória. Cetrolac não causa dependência. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Via IM: aplicar lenta e profundamente no músculo. Via IV: Bolus: administrar em no mínimo 15 segundos. Infusão: compatível com SF 0,9%, dextrose 5%, Ringer, Ringer-Lactato, Plasmalyte. Concentração recomendada: 30mg/50ml. Após preparo, utilizar no máximo em 24h. Estas soluções são compatíveis com aminofilina, lidocaína, morfina, meperidina, dopamina, insulina regular humana, heparina sódica. Compatibilidade desconhecida com outras drogas. Não misturar em pequeno volume (ex: seringa) com morfina, petidina, prometazina, hidroxizina. Início da analgesia: cerca de 30 minutos. Efeito máximo: 1-2 horas. Duração: 4-6 horas. Administrar a menor dose eficaz, ajustar de acordo com necessidade. Pode ser usado com opioides em baixa dose. Duração máxima de doses múltiplas: 2 dias. Duração máxima para infusão IV: 24 horas. Dose única: 10 a 60 mg IM ou 10 a 30 mg IV, de acordo com a intensidade da dor. Pacientes ≥65 anos ou com IREnal: 10 a 30 mg IM ou 10 a 15 mg IV. Crianças ≥16 anos: 1,0 mg/kg IM ou 0,5 a 1,0 mg/kg IV. Doses múltiplas: 10 a 30 mg IM, a cada 4-6h ou 10 a 30 mg como dose inicial IV em bolus, seguido de 10 a 30 mg 6/6h ou 30 mg IV inicial, seguida de infusão contínua de até 3,75 mg/h em até 24 horas. Não exceder dose máxima diária de 90 mg. Pacientes ≥65 anos ou com IRenal: não exceder 60 mg/dia em idosos e 45 mg na IRenal. 10 a 15 mg IM a cada 4-6h ou 10 a 15 mg IV 6/6h. Infusão contínua não recomendada. Crianças ≥16 anos ou <50kg: dose máxima de 90 mg/dia. Ajustes de dose de acordo com peso corporal: 1,0 mg/kg IM ou 0,5 a 1,0 mg/kg IV, seguido de 0,5 mg/kg IV 6/6h. REAÇÕES ADVERSAS: Aumento do risco de eventos trombóticos arteriais. 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