FARMACOLOGIA DA DOR

❖ CORTICÓIDES

ABSORÇÃO: Sua absorção ocorre na parte proximal do jejuno, alcançando o pico

plasmático 30 a 90 minutos após a ingestão. Os alimentos podem retardar, mas não

diminuem a sua absorção.

DISTRIBUIÇÃO: A forma biologicamente ativa dos GC é a fração livre, não ligada a

proteínas. Em baixas doses, os GC tendem a ligar-se à transcortina, e apenas com doses

maiores inicia-se a ligação à albumina.

METABOLIZAÇÃO: A Metabolização dos GC é essencialmente hepática. Apresenta

uma importância especial a enzima 11-beta hidroxidehidrogenase, que hidroxila o

carbono 11 da molécula de cortisona e prednisona, transformando-as na forma inativa

para a forma ativa.

EXCREÇÃO: sua eliminação, na forma inativa, ocorre por via renal. Menos de 1% do

cortisol produzido é excretado, em sua forma livre, pela urina.

MECANISMO DE AÇÃO

• TRANSATIVAÇÃO: o hormônio, que é lipofílico, cruzando a membrana

citoplasmática da célula-alvo por difusão passiva → No citoplasma os GC ligam-

se a receptores protéicos específicos → Atuam como fatores de transcrição,

alterando a expressão dos genes alvo em resposta a um sinal hormonal específico

→ O complexo glicocorticóide-receptor sofre transformação estrutural e se torna

capaz de penetrar no núcleo celular no qual se liga a regiões promotoras de certos

genes, denominadas elementos responsivos aos GC → induzindo a síntese, não

somente de proteínas antiinflamatórias, como a lipocortina-1 e IkB, mas também

de proteínas que atuam no metabolismo sistêmico

• TRANSREPRESSÃO: monômeros de moléculas de GC e receptores de GC

interagem com fatores de transcrição, como a proteína ativadora 1 (AP-1) e o fator

nuclear kB (NF-kB), por interação proteína-proteína e promovem efeito inibitório

de suas funções → Por essa via, por exemplo, a síntese de citocinas pró-inflamató

rias, como interleucina 6 (IL-6) e IL-2, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e

prostaglandinas é reduzida.

EFEITOS FISIOLÓGICOS E CELULARES

INDICAÇÕES: Doenças dermatológicas, doenças regionais, como as bursites, as

tendinopatias, as enteropatias, apresentam rápido alívio com infiltração de

corticoesteróide local, sem os inconvenientes do tratamento com AINHs ou com

analgésicos prescritos por longo prazo.

ADMINISTRAÇÃO:

• Devemos sempre levar em consideração melhor resultado com menores efeitos

colaterais. O tratamento sistêmico poder ser feito via oral (VO), intramuscular

(IM) e endovenoso (EV). O uso de GC VO é o mais freqüente e aquele com que

os médicos costumam ter mais experiência. Pode ser administrado com dose única

diária após o café da manhã, o que diminui a freqüência de insuficiência da supra-

renal, já que sua ação fracionada diária exerce ação supressora de ACTH.

• Uma maneira usada para reduzir os efeitos colaterais de uma terapia com GC a

longo prazo é a terapia em dias alternados, que se faz administrando a dose total

de 48 horas como uma dose única, pela manhã, em dias alternados.

• Outra conduta é manter a dose do GC constante em um dia e reduzir gradualmente

a do dia alternado

• A pulsoterapia (PT) de GC, apelidada “the big shot”, consiste na administração

de uma dose muito alta de GC num curto período de tempo. Utiliza-se com o

objetivo de deter rapidamente um quadro progressivo, evitar a administração

prolongada de GC orais (com os efeitos adversos correspondentes), e aumentar o

período de remissão da doença. → As drogas mais administradas são

metilprednisolona e dexametasona via endovenosa. Ambas possuem baixíssimo

efeito mineralocorticóide e uma alta potência.

EFEITOS ADVERSOS

• Efeitos adversos endocrinológicos:

o Nos homens os GC inibem a secreção de gonadotrofina, conforme

evidenciado pela diminuição da responsividade ao hormônio de liberação

da gonadotrofina (GnRH) e concentraçõ- es plasmáticas de testosterona

subnormais. → diminuição da libido, diminuição de pelos corporais,

testículos amolecidos,

o Hiperglicemia devido ao aumento da gliconeogênese

o Há diminuição da massa muscular por inibição da síntese protéica e

aumento do catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo

o Ocorre redistribuição da gordura corporal,

o O retardo do crescimento em crianças

o hipertricose, mais marcante nas regiões frontal, temporal e maxilares, mas

também no dorso e região extensora dos membros

o insuficiência renal aguda pela retirada rápida do medicamento em virtude

o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) estar suprimido suprimido.

• Efeitos adversos reumatológicos:

o Osteoporose → ocorre por diminuição do número e da atividade dos

osteoblastos e aumento da função dos osteoclastos, além disso, O uso dos

GC leva à queda do nível sérico da testosterona, acarretando em perda da

massa óssea.

o Osteonecrose. Também chamada de necrose avascular e necrose asséptica,

determina insuficiência do suprimento sangüíneo com morte celular em

todos os compartimentos do osso

• Efeitos adversos gastrointestinais

o A intolerância gástrica

o Pacientes em uso concomitante de drogas como anti-inflamatórios não

hormonais (AINES) e anticoagulantes, têm risco maior de sangramento

digestivo

o Em países tropicais e subtropicais, e que deve ser evitada pela alta

mortalidade é a estrongiloidíase disseminada.

• Efeitos adversos cardiológicos

o hipertensão arterial

o capacidade dos GC de aumentar os níveis séricos de colesterol total, LDL,

VLDL e triglicérides

o efeito danoso dos GC sobre o endotélio, aumentando os radicais reativos

do oxigênio, como o superóxido

• Efeitos adversos dermatológicos

o Os GC em excesso inibem os fibroblastos, levam à perda de colágeno e

tecido conjuntivo com diminuição da reepitelização e da angiogênese,

resultando, assim, no adelgaçamento da pele, atrofia, telangiectasias,

ocasionando fácil formação de equimoses, estrias e má cicatrização das

feridas

o Hirsutismo → Devido à hipersecreção dos androgênios supra-renais

o Acantose nigrans → resistência insulínica secundária

o Infecções cutâneas principalmente por Stafilococos e herpes vírus,

infecções fúngicas mucocutâneas também são frequentes

o Infecções cutâneas

• Efeitos adversos oftalmológicos

o o aparecimento de catarata subcapsular posterior

o glaucoma

• Efeitos adversos hematológicos

o policitemia leve e anemia na Síndrome de Cushing e na doença de

Addison, respectivamente, estas alterações provavelmente são secundárias

à alteração do metabolismo dos androgênios.

o aumenta o número de leucócitos polimorfonucleares intravasculares e

reduz o número de linfócitos, monócitos e eosinófilos circulantes.

o Eles também diminuem a migração de células inflamatórias (PMN,

monócitos e linfócitos) para os locais de lesão, tendo importante ação

antiinflamatória e aumentando da susceptibilidade a infecções

especialmente após administração crônica

• Outros efeitos adversos

o Fraqueza muscular: na maioria das vezes é proximal, sendo geralmente

mais proeminente nos membros inferiores

o Polidipsia e poliúria: a poliúria raramente é devida à hiperglicemia.

o A poliúria geralmente decorre de inibição da secreção de vasopressina

pelo GC e da promoção direta de depuração renal da água livre pelo

cortisol

o Cálculos renais: são cálculos

o secundários a hipercalciúria induzida por GC

❖ ANTICONVULSIVANTES/ ANTIEPLÉTICOS

o Fenitoína, carbamazepina, valproato, etossuximida e fenobarbital. Fármacos

mais modernos incluem a gabapentina, vigabatrina, topiramato

o Mecanismo de ação: tem como objetivo inibir despolarização neural

anômola, em vez de corrigir a causa do fenômeno. Existem 3 mecanismos

principais

▪ Potencialização da ação do GABA → facilitam a abertura dos canais

de cloreto mediados pelo GABA

Vigabatrina inibe a GABAtransaminase; tiagabalina inibe a

recaptação de GABA aumentando sua concentração

extracelular; gabapentina

▪ Inibição da função dos canais de sódio → bloqueiam a excitação de

células que estão disparando repetitivamente, e quanto mais alta a

frequência, maior será o bloqueio

▪ Inibição da função dos canais de cálcio

o Farmacocinética

▪ Boa absorção por oral– 80 a 100% de biodisponibilidade

▪ Não são altamente ligados à proteínas plasmáticas

▪ Diminuição da concentração plasmática lenta – Meia vida longa

▪ Muitos são fortes indutores enzimáticos

o CARBAMAZEPINA: derivado do iminostibeno, quimicamente relacionada

com os antidepressivos tricliclicos

▪ Mecanismo de ação: seu efeito é bloquear a condutância iônica

frequência dependente em canais de sódio, suprimindo assim a

atividade espontânea de fibras A-delta e C, e a atividade ectópica

periférica

▪ Meia vida de 30h

▪ Eficácia em neuropatia do trigêmeo e em neuropatia diabética, dor

neuropática em geral, podendo ser usada em neuropatias periféricas,

pós herpética, tabes dorsalis, síndrome complexa de dor reginal, sendo

geralmente de uso precoce

▪ Efetiva em dores paroxísticas e lancinantes e menos efetiva em dor em

queimação e aloidinia

▪ Dose: 300 a 2.400 mg/dia em doses divididas. Recomenda-se o uso de

baixas doses com elevação gradual até se obter resultado satisfatório

▪ Meia vida de: 12 a 24h

▪ Efeitos colaterais: sonolência, vertigem, ataxia e anemia aplástica

▪ Contraindicações: gravidez (atravessa a barreira placentária),

disfunções renais e hepáticas

o GABAPENTINA

▪ Mecanismo de ação: se liga à subunidade alfa2gama do canal de

cálcio

▪ Absorção intestinal

▪ Meia vida de 6h

▪ Eficácia em neuropatia diabética dolorosa, neuropatia pós herpética

→ melhora a partir da segunda semana de tratamento

▪ Efetiva na dor paroxística, como na hiperalgesia e alodinia, neuralgia

do trigêmeo, esclerose múltipla, síndrome de guillan-barré, dor pós-

poliomielite e neuropatias associadas a câncer e AIDS

▪ Doses: 1.800 a 3.600 mg/dia com início de dose baixa aumentando

gradualmente

▪ Efeitos colaterais: sonolência, vertigem, sintomas gastrintestinais

leves e edema periférico

o PREGABALINA

▪ Análoga à estrutura do GABA, antagonista de alfa2gama com efeitos

indiretos no canal de cálcio

▪ Efetiva em neutopatia diabética dolorosa, neuralgia pós herpética,

fibromialgia

▪ Dose: 15 a 600mg/dia

▪ Efeitos colaterais: sono, tontura, edema periférico, cefaleia e boca seca

o LAMOTRIGINA

▪ Derivado de feniltriazídico, com ação bloqueadora dos canais de sódio

e supressão de descargas ectópicas por redução de liberação de

glutamato e aspartato

▪ Droga de segunda linha no tratamento

▪ Efeitos colaterais: rash cutâneo e síndrome de Stevens-johnson

❖ ANTIDEPRESSIVOS

o Inibidores da MAO → A redução na atividade da MAO resulta em aumento

na concentração de serotonina, noradrenalina e dopamina nos locais de

armazenamento no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso

simpático → O incremento na disponibilidade de um ou mais

neurotransmissores tem sido relacionado à ação antidepressiva dos IMAOs.

▪ Os IMAOs são bem absorvidos pelo trato gastrintestinal,

▪ sofrem biotransformação hepática rápida por oxidação e

possivelmente têm metabólitos ativos.

▪ O início de ação se dá entre 7 a 10 dias com doses apropriadas em

alguns pacientes, mas pode levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito

terapêutico pleno.

▪ Em média são necessários 10 dias para que a atividade da MAO se

recupere, já que em 5 a 10 dias os IMAOs irreversíveis inibem as

MAOs A e B de forma permanente.

▪ Efeitoo colaterai

Frequentes: hipotensão ortostática grave (vertigens e tonturas,

especialmente ao levantar; podem ocorrer quedas); dividir ou

reduzir as doses quando necessário.

Menos freqüentes: diarréia, edema nos pés e tornozelos (pode

ceder espontaneamente em semanas); caso persista, monitorar

eletrólitos para verificar a existência da síndrome de secreção

inadequada do hormônio antidiurético; estimulação simpática

(taquicardia e palpitação), menos freqüentemente nervosismo

e excitação.

Raros: hepatite, leucopenia, síndrome de Parkinson, síndrome

serotonérgica na combinação com medicamentos

serotonérgicos (amitriptilina, clomipramina, doxepina,

imipramina; fluoxetina, sertralina, paroxetina ou trazodona). A

síndrome pode se manifestar por confusão mental, hipomania,

inquietação, mioclonias, hiperreflexia, arrepios, calafrios,

tremores, diarréia, incoordenação e febre. A melhora é rápida

com a retirada das substâncias.

o Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, clopripramina,

imipramina, desipramina)

▪ Mecanismo de ação:

em nível pré-sináptico é o bloqueio de recaptura de

monoaminas, principalmente norepinefrina (NE) e serotonina

(5-HT), em menor proporção dopamina (DA). Aminas

terciárias inibem preferencialmente a recaptura de 5-HT e

secundárias a de NE.

A atividade pós-sináptica varia de acordo com o sistema

neurotransmissor envolvido e geralmente é responsável pelos

efeitos colaterais. Os ADTs bloqueiam receptores

muscarínicos (colinérgicos), histaminérgicos de tipo 1, a2 e b-

adrenérgicos, serotonérgicos diversos e mais raramente

dopaminérgicos.

Essas ações não se correlacionam necessariamente com efeito

antidepressivo, mas com efeitos colaterais. O bloqueio do

receptor 5-HT1 contribuiria para o efeito terapêutico.

Embora o mecanismo de ação exato não tenha sido totalmente

elucidado, sabe-se que os ADTs promovem agudamente

aumento na eficiência da transmissão monoaminérgica (e

possivelmente GABAérgica), envolvendo os sistemas

noradrenérgico e serotoninérgico através do aumento na

concentração sináptica de norepinefrina e serotonina por

bloqueio de recaptura.3 Cronicamente os ADTs

dessensibilizam receptores b1 adrenérgicos, serotonérgicos 5-

HT2 e provavelmente 5-HT1A no sistema nervoso central

▪ Eficácia: DTs são eficazes na melhora da dor e ajudam na cicatrização

completa pela sua capacidade de bloquear receptores H2 nas células

parietais e pelo efeito sedativo e anticolinérgico. Além disso, se

mostram eficazes em condições neuropáticas – polineuropatia

dolorosa, neuralgia pós herpética, neuropatia traumática, dor central

pós ictal

▪ Farmacocinética

São bem absorvidos completamente pelo trato gastrintestinal,

Metabolizados em grande parte (55% a 80%) pelo efeito de

primeira passagem,

Pico plasmático é atingido mais rapidamente (1 a 3 horas) por

aminas terciárias (como a amitriptilina) do que com aminas

secundárias (desipramina e nortriptilina) que levam 4 a 8 horas

para atingi-lo.

São altamente lipofílicos, concentrando-se principalmente no

miocárdio e em tecidos cerebrais,

Se ligam a proteínas plasmáticas e sofrem metabolismo

primariamente hepático. Muitos ADTs apresentam

farmacocinética linear, isto é, mudanças na dose levam a

alteração proporcional no nível plasmático.

A vida média de eliminação varia (por exemplo, imipramina de

4 a 34 horas, amitriptilina de 10 a 46, clomipramina de 17 a 37

e nortriptilina de 13 a 88) e o estado de equilíbrio é atingido em

cerca de 5 dias.

Durante a gestação é possível utilizar ADTs, evitando-se

preferencialmente no primeiro trimestre

▪ Efeitos colatrerais

Anticolinérgicos: associados ao bloqueio muscarínico, são os

mais freqüentes e sua intensidade declina com o passar do

tempo ou redução do antidepressivo. São eles: boca seca

(recomenda-se estimular higiene bucal freqüente), visão turva

(por dificuldade de acomodação visual), obstipação (em idosos

há risco de íleo paralítico) e retenção urinária.

Cardiovasculares: aumento da freqüência cardíaca,

achatamento da onda T, raramente prolongamento do intervalo

PR e aumento do complexo QRS, dose-dependentes e

observados em concentrações plasmáticas acima dos níveis

terapêuticos; hipotensão postural (idosos devem ser orientados

e monitorados pelos riscos de quedas e nestes casos a

nortriptilina estaria mais indicada);10 as propriedades

antiarrítmicas quinidina-símile dos ADTs favorecem seu uso

em pacientes com extrassístoles ventriculares.

Neurológicos: tremores de mãos, sedação (principalmente

amitriptilina e maprotilina), latência para lembrar, mioclonias,

parestesias, dificuldade para encontrar palavras e gagueira,

agitação e hiperestimulação paradoxal, estados confusionais

podem ocorrer em idosos, raramente convulsões (doses

elevadas, aumento rápido, principalmente com maprotilina e

clomipramina), movimentos coreoatetóides e acatisia. Os

pacientes devem ser orientados para não operar máquinas

perigosas, dirigir veículos, caso sonolentos, e evitar consumo

de álcool.

Metabólicos e endócrinos: aumento da secreção de prolactina,

mas galactorréia e amenorréia secundária são raras. Outro

efeito raro é a hiponatremia da síndrome de secreção

inadequada do hormônio antidiurético, descrita com

amitriptilina e clomipramina.

Reações cutâneas: exantemas, urticária, eritema multiforme,

dermatite esfoliativa e fotossensibilidade; ocorrem em 2% a

4% dos pacientes nas duas primeiras semanas de tratamento.

Gastrintestinais: raramente ocorrem alterações de função

hepática.

▪ Contraindicações: por seus efeitos anticolinérgicos, devem ser

usados com precaução em cardiopatas e idosos

▪ Doses: sempre iniciar com doses baixas (10 ou 25mg) e titular

considerndo a tolerância.

▪ Novos antidepressivos não tricíclicos

Ação antálgica incluem inibidores da recaptação seletiva da

serotonina (paroxetina e citalopran) → melhor eficácia

Inibidores balanceados da recepção de serotonina e

noradrenalina (venlafaxina e duloxetina)

Inibidores seletivos da noradrenalina (bupropion e maprolitina)

Tetracíclicos (miaserina)

o Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)

▪ Mecanismo de ação: Os ISRSs, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina,

paroxetina e sertralina são o resultado de pesquisa racional para

encontrar medicamentos tão eficazes quanto os ADTs, mas com

poucos problemas de tolerabilidade e segurança. Os ISRSs inibem de

forma potente e seletiva a recaptação de serotonina, resultando em

potencialização da neurotransmissão serotonérgica

▪ Farmacicinética

A meia-vida prolongada da fluoxetina e da norfluoxetina e o

tempo necessário para se atingir o estado de equilíbrio

apresentam significado clínico, como a maior latência para o

início da ação antidepressiva

▪ Efeitos colaterais: Em função de sua ação seletiva, apresentam perfil

mais tolerável de efeitos colaterais: gastrintestinais (náuseas, vômitos,

dor abdominal, diarréia), psiquiátricos (agitação, ansiedade, insônia,

ciclagem para mania, nervosismo), alterações do sono, fadiga, efeitos

neurológicos (tremores, efeitos extrapiramidais), perda ou ganho de

peso, disfunções sexuais, reações dermatológicas

o Inibidor seletivo de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN) → venlafaxina

o Inibidores de recaptura de serotonina e antagonista alfa 2 (IRSAs) →

Nefazodona

o Inibidor seletivo de recaptação de norepinefrina (ISRN) → Reboxetina

o Inibidor seletivo de recaptura de dopamina (ISRD) → Bupropion

o Antidepressivo noradrenérgico e específico serotoninérgico (ANES) →

Mirtazapina

❖ NEUROLÉPTICOS/ANTIPSICÓTICOS

• Antipsicóticos tem a capacidade de reduzir os sintomas psicóticos e uma ampla

variedade de condições, além disso melhoram o humor, reduzem a ansiedade e os

transtornos do sono. Um neuroléptico é um subtipo de agente antipsicótico que

provoca elevada incidência de efeitos colaterais extrapiramidais em doses

clinicamente efetivas.

• Tipos químicos

o Derivados de fenotiazina

▪ Derivados alifáticos – clorpromazina

▪ Derivados de piperidina – (tiozadina) → mais potentes em doses

baixas e mais seletivos nos efeitos farmacológicos

o Derivados de tioxanteno (tiotixeno)

o Derivados de butirofenona (haloperidol – antipsicótico típico)

o Ansiolíticos atípicos (clozapina, asenapina, olazapina, queriapina,

risperidona, sertindol, zoprasidona, zotepina, aripiprazol)

• Farmacocinética

o Absorção rápida, porém de modo incompleto. Muitos sofrem metabolismo

de primeira passagem significativo – biodisponibilidade de 25 a 35%

o Altamente lipossolúvel e se liga a proteínas (92 a 99%) - grandes volumes

de distribuição)

o Excreção renal

o Metabolização por oxidação ou desmetilação, catalisadas por enzimas

hepáticas

• Farmacodinâmica

o Mecanismo de ação: antagonistas de receptores dopaminérgicos D2 em

sua maior parte de modo seletivo. O grau de bloqueio dos receptores varia

de modo considerável entre os fármacos

o Efeitos colaterais

❖ ANSIOLÍTICOS – BENZODIAZEPÍNICOS

• Farmacocinética

o Absorção depende da lipofilicidade. Triazolan é extremamente rápido,

enquanto o diazepan e do metabolito ativo do clorazepato é mais rápida

que a de outros benzodiazepínicos comumente usados

o Barbitúricos e outros como zolpidem são absorvidos rapidamente após a

administração oral

o Atravessam a barreira placentária durante a gravidez

o A transformação metabólica em metabólitos mais hidrossolúveis é

necessária – metabolismo hepático

o Benzodiazepínicos tem meia vida longa com tendência a causar efeitos

cumulaticos com a administração de múltiplas doses

o Excreção renal

o Efeitos colaterais: sonolência excessiva

• Farmacodinâmica

o BDZ, barbitúricos, zolpidem, zaleplona, eszopiclona ligam-se a

componentes moleculares do receptor GABAa, presente nas membranas

neuronais do SNC, este receptor atua como canal iônico de cloreto, é

ativado pelo neurotransmissor inibitório do GABA

o O GABA é um importante receptor inibitório. Os medicamentos podem

potencializar o efeito gabaérgico tanto em seu sítio alostérico ou abrir

canais cloreto associados → o aumento da condutância dos íons cloreto,

induzido pela interação dos BDZ com o GABA, assume a forma de um

aumento da frequência de eventos de abertura de canais

• Efeitos farmacológicos

o Sedação

o Hipnose – redução da latência do sono, aumento do estágio2 no sono

REM, duração do sono REM, redução do estágio 4 do sono NREM

o Anestesia- quando administrado em altas doses, deprimem o SNC aé o

ponto conhecido como estágio III de anestesia geral (tiopental e

meroexital, diazepan e midazolan)

o Anticonvulsivantes → inibe o desenvolvimento e a propagação da

atividade elétrica

❖ OPIÓIDES

o CLASSIFICAÇÃO:

▪ Quanto à origem

• Naturais: morfina, papaverina, codeína e tebaína) →

Opióides naturais são encontrados em plantas (morfina) ou

produzidos pelo corpo humano (opióides endógenos), onde

são amplamente distribuídos por todo SNC. Suas ações

incluem a modulação da dor e controle do sistema

cardiovascular, principalmente em situações críticas

• Semi sintéticos: levorvanol, burtorfanol, metadona,

pentazocina, meperidina, fentanil, sufentanil e alfentanil→

Opióides sintéticos e semi-sintéticos são amplamente

utilizados na prática clínica, especialmente pela sua ação

analgésica

▪ Quanto à potencia

• Fracos (codeína, tramadol)

• Fortes (morfina, metadona, oxicodona)

o MECANISMO DE AÇÃO

▪ Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores

opióides presentes em todo sistema nervoso central (SNC),

especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta

periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da

medula espinhal. Receptores opióides podem também estar

presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em

diversos outros órgãos.

▪ Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias. A

ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos:

fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, redução na

produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo

ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular.

Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal,

resultando em redução da neurotransmissão de impulsos

nociceptivos.

o RECEPTORES

▪ MOP (receptor peptídico opióide mu)

▪ KOP (receptor peptídico opióide kappa)

▪ DOP (receptor peptídico opióide delta)

▪ NOP (receptor peptídico FQ de nociceptinas orfanina)

o AÇÃO FARMACOLÓGICA

▪ SNC

• Analgesia: eficazes para alívio de dores leves, contínuas e

sem localização específica proveniente de órgãos internos,

como intestinos. Menos eficaz para dores superficiais tipo

pontada. As dores neuropáticas podem ser resistentes,

porém os pacientes referem discreta redução na intensidade

e melhora em relação ao desconforto gerado pela dor.

• Sedação: O alívio da dor pode ocasionar o sono. Opióides

não atuam como hipnóticos.

• Euforia e disforia: morfina e os demais opióides geram uma

sensação de bem estar (euforia).

• Alucinações: principalmente após o uso de opióides

agonistas KOP, porém agonistas MOP, como a morfina,

também podem desencadear alucinações.

• Tolerância e dependência: A dependência ocorre quando

após o uso prolongado de opióides a droga é suspensa

abruptamente desencadeando diversos sinais físicos e

psicológicos, como a agitação, irritabilidade, salivação

excessiva, lacrimejamento, sudorese, cãibras, vômitos e

diarréia.

▪ SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Discreta bradicardia pela redução do tônus simpático e

efeito direto sobre o nó sinoatrial.

• Vasodilatação periférica causada pela liberação de

histamina e redução do tônus simpático que pode levar à

hipotensão, principalmente em caso de hipovolemia

associada.

▪ SISTEMA RESPIRATÓRIO

• Depressão respiratória mediada pelos receptores MOP

localizados no centro respiratório do tronco cerebral.

• Supressão do reflexo da tosse.

▪ SISTEMA GASTROINTESTINAL

• A ativação de receptores opióides localizados na zona

quimiorreceptora de gatilho do vômito pode desencadear

náuseas e vômitos.

• Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da

motilidade, resultando em retardo na absorção, aumento da

pressão no sistema biliar (espasmo do esfíncter de Oddi) e

constipação.

▪ SISTEMA ENDÓCRINO

• inibição da secreção de ACTH, prolactina e hormônios

gonadotróficos.

• Aumento na secreção de ADH.

▪ EFEITOS OFTALMOLÓGICOS

• A estimulação do núcleo do nervo oculomotor mediada

pelos receptores MOP e KOP leva à miose.

▪ PRURIDO

• Alguns opióides desencadeiam a liberação de histamina

pelos mastócitos resultando em urticária, prurido,

broncoespasmo e hipotensão.

▪ RIGIDEZ MUSCULAR

• Altas doses de opióide podem ocasionar rigidez muscular

generalizada, especialmente na musculatura da parede

torácica o que pode interferir na ventilação.

▪ IMUNIDADE

• Depressão do sistema imunológico após uso prolongado de

opióides.

▪ EFEITOS NA GESTAÇÃO E EM NEONATOS

• Todos os opióides atravessam a barreira placentária e, se

usados durante o parto, podem causar depressão

respiratória no neonato.

• O uso crônico pela gestante pode resultar em dependência

física fetal, com síndrome de abstinência grave no pós-

parto imediato

o FARMACOCINÉTICA

▪ Absorção: Em meios ácidos, como o estômago, os opióides

apresentam alto grau de ionização e baixa absorção. Em

contrapartida, em meios básicos, como intestino delgado, ocorre

predomínio da forma não ionizada dos opióides e alta absorção.

▪ Metabolismo de primeira passagem: presente - hepática e

intestinal, resultando em baixa biodisponibilidade oral.

▪ Solubilidade: A elevada lipossolubilidade dos opióides facilita a

sua disponibilidade para a biofase (sítio efetivo), assim quanto

maior a lipossolubilidade, mais rápido o início de ação

▪ Volume de distribuição: A maioria dos opióides apresenta

volume de distribuição muito acima do volume de água corporal.

O breve efeito de baixas doses endovenosas de opióides de curta

duração (alfentanil, fentanil, sufentanil) se deve à rápida

redistribuição da droga, que leva à queda da concentração

plasmática e cerebral a níveis abaixo do seu limiar de ação.

Maiores doses de opióides produzem ação prolongada no

organismo porque, mesmo após a redistribuição da droga, os níveis

plasmáticos são mantidos acima do limiar de ação da droga e

somente após o processo de metabolização e eliminação os efeitos

serão reduzidos.

▪ Metabolização: Os opióides são metabolizados no fígado em

metabólitos ativos e inativos que são excretados na urina e bile.

Alguns opióides podem sofrer metabolização extra-hepática, como

a morfina que também é conjugada pelos rins e o remifentanil que

é metabolizado pelas esterases plasmáticas e teciduais.

▪ Excreção: Alguns opióides, como a morfina, são excretados em

parte pela bile, pois são glucoronídeos hidrossolúveis. A flora

intestinal metaboliza esses glucoronídeos em compostos que

podem ser reabsorvidos e direcionados para a circulação entero-

hepática. Os opióides com alta lipossolubilidade, como o fentanil,

podem então se difundir para o estômago onde o baixo pH leva ao

aumento da concentração da fração iônica. Mais tarde, esse opióide

pode ser reabsorvido para a circulação e haverá um segundo pico

de ação.

▪

o CODEÍNA

▪ Opioide fraco, baixa biodisponibilidade oral, meia vida plasmática

de apenas 3 horas. Necessita de desmetilação para a sua conversão

em morfina e em outros mertabólitos ativos, levando a uma

analgesia de leve a moderada. Caucasianos tem dificuldade em

transformação da codeína, apresentando baixa ausência de

resposta a droga

▪ Efeitos adversos: constipação e náuseas

o TRAMADOL

▪ Opioide sintético de ação central atípico

▪ Liga-se fracamente aos receptores mi, kapa, delta. Encontra-se sob

forma racêmica.

▪ Possui capacidade de ligação com receptores alfa2adrenérgicos

▪ Boa biodisponibilidade oral, metabolismo de primeira passagem e

início de ação em 30 minutos, meia vida plasmática de 5 horas.

▪ Metabolismo hepático e excreção renal

▪ Efeitos adversos:constipação e elevada incidência de êmese.

o MORFINA

▪ Opioide hidroflílico para dor de moderada a forte. Primeira escolha

e também para conversão entre opióides

▪ Baixa biodisponibilidade via oral, limitado volume de distribuição,

baixa ligação com a albumina e dificuldade da passagem através

da BHE, porém alta absorção via IM ou SC

▪ Metabolismo hepático (morfina 3 glicuronídeo e morfina 6

glicoronídeo – ambos com excreção renal)

▪ M3G – disforia, hiperalgesia, constipação e possível fenômeno de

tolerância e não tem efeitos analgésicos- atua no sistema gaba e

glicinérgico)

▪ M6G – ação analgésica significante, meia vida maior que a própria

morfina – atua no glinergicos

▪ Bem tolerada em pacientes com Insuficiencia hepática pois a

glicuronização raramente é afetada

▪ Ação dura de 4 a 5 horas

▪ Excreção renal

▪ Não possui efeito de teto, sua dose máxima depende da relação

entre o nível analgésico ótimo e o aparecimento de efeitos

colaterais intolerável. A morfina de liberação controlada só pode

ser iniciada após controle da dor de 12/12h

o METADONA

▪ Opióide sintético, com ação em receptores mi, gama, bloqueio em

receptores NMDA e alguma ação em receptores 5-HT (bloqueando

a recaptação de serotonina) → atua na dor neuropática e somática

▪ É altamente lipossolúvel, com grande volume de distribuição e

depósito em gorduras

▪ Tem boa biodisponibilidade oral, 90% é repassada ao plasma,

▪ Praticamente não apresenta metabólitos ativos

▪ Ação prolongada, explicada pelos mecanismos de distribuição

provenientes de sítios inativos. Meia vida entre 8 a 80h, com

grande variação individual

▪ Excreção renal e hepática

▪ Menores efeitos adversos e menor tolerância cruzada em relação à

morfina

o OXICODONA

▪ É um opioide sintético, derivado de tebaína, que apresenta

propriedades agonistas nos receptores mi e kapa (2º degrau) –

dores crônicas benignas 12/12h

▪ Rápido início de ação via oral, com duração de 3 a 6h

▪ Efeitos colaterais como náuseas, vômitos e constipação

▪ Comprimidos que liberam sua primeira carga em meio ácido

gástrico, e no tubo digestivo ele é liberado aos poucos

▪ Não está disponível em comprimidos de ação rápida ou formulação

injetável; assim é necessário utilizar morfina de liberação rápida

para as doses de resgate

o FENTANIL

▪ Potente agonista mi, utilizado em processos anestésicos, de 75 a

125 vezes que a morfina, rápido início de ação e duração de efeito

curto

▪ Analgesia prolongada em regime ambulatorial ou hospitalar, vias

bombas de infusão ou cateteres peridurais, ou como adesivos

utilizados por via transdérmica

▪ Elevada lipossolubilidade possibilita a analgesia segmentar

satisfatória devido ao fato de ligar-se aos lipídeos do

compartimento epidural.

▪ Após instalar o pach deve-se reajustar a dose com doses adicionais

de 25mcg/h → pacientes com tumores de cabeça e pescoço, região

abdominal superior, doença metastática óssea e em pacientes

impossibilitados de administração VO → liberação lenta

❖ ANESTESIA INALATÓRIA

AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS NÍVEIS DE ANESTESIA

A anestesia geral é um estado complexo induzido ao paciente no qual estão presentes:

• bloqueio da função mental manifestada por meio de inconsciência;

• bloqueio sensitivo com interrupção da percepção da estimulação dolorosa, por

meio da analgesia;

• bloqueio motor que impede a movimentação do paciente, otimizando a condição

cirúrgica – relaxante muscular e bloqueio de reflexos

• bloqueio autonômico e da resposta ao estresse cirúrgico, minimizando as

respostas neurovegetativas e cardiovasculares.

O principal objetivo é a inconsciência ou ausência do processamento de pensamento. A

profundidade é determinada pelo estímulo aplicado, a resposta medida e a concentração

do fármaco no sítio de ação que inibe a resposta

O estado de consciência pode ser avaliado clinicamente com ferramentas, como a escala

Modified Observer Assessment of Alertness/Sedation (MOAA/S)

O índice bispectral (BIS) é mais uma ferramenta utilizada na anestesia para o controle

dos níveis de consciência durante a anestesia, ele combina informações de três análises

de EEG: espectrograma, bispectro e supressão. 100 é o estado de plena consciência e 0 o

profundo estado de inconsciência ou coma.

TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO

A anestesia geral caracteriza-se por um estado reversível de hipnose, amnésia, analgesia

e imobilidade. O agente anestésico ideal deveria ter todas essas propriedades com

mínimos efeitos adversos.

Anestesia geral balanceada→ Fármacos venosos e inalatórios, com mecanismos de

ação diferentes, utilizados juntos, de forma sinérgica, alcançando os objetivos da

anestesia, mas com doses menores, reduzindo, consequentemente, os índices de

toxicidade e mortalidade → agente hipnótico venoso de ação rápida associado a um

opioide, sendo de responsabilidade dos agentes inalatórios a manutenção da anestesia

durante o transoperatório.

Os agentes inalatórios podem ser utilizados quando são realizadas anestesias balanceadas

com tubos traqueais ou dispositivos supraglóticos, como máscara laríngea ou tubo

laríngeo. Existe a possibilidade de manter o paciente em ventilação espontânea,

ventilando com quaisquer dos dispositivos supracitados, ou até mesmo sob máscara

facial, utilizando-se o agente inalatório adequado. O mais indicado é o

SEVOFLURANO, pois suas propriedades permitem seu uso mais seguro em todas as

modalidades citadas anteriormente.

INDICAÇÕES

A proteção de órgãos em anestesia refere-se à redução e prevenção da lesão de

isquemia-reperfusão. pré-condicionamento pode prevenir ou diminuir a intensidade de

resposta na lesão de isquemia-reperfusão. O pós-condicionamento (submeter órgãos a

nova isquemia por períodos breves com retorno subsequente a seu fluxo) parece diminuir

a resposta inflamatória. Os agentes inalatórios são capazes de promover pré e pós-

condicionamento, diminuindo a resposta da lesão de isquemia-reperfusão, apesar de o

mecanismo ser incerto.

CONTRAINDICAÇÕES

• Os anestésicos inalatórios devem ser administrados de forma cuidadosa nos

pacientes com elevada pressão intracraniana, pois podem elevá-la ainda mais, por

causa do aumento do fluxo sanguíneo cerebral que proporcionam

• Em cirurgias em que se faz necessária a monitorização através dos potenciais

evocados, deve-se evitar seu uso, pois eles podem suprimir a resposta aos

estímulos desses potenciais, mimetizando dano nervoso e interferindo diretamente

no desfecho de um procedimento cirúrgico

• Em casos de suspeita de hipertermia maligna, esses agentes não devem ser

utilizados.

• Nos pacientes hepatopatas não deve ser utilizado halotano, pois este é

hepatotóxico

COMPLICAÇÕES

• Hepatite (fatores de risco: sexo feminino, obesidade, adultos/meia idade,

indutores enzimáticos, exposição prévia e genética)

• Nefrotoxixidade - Os agentes mais comumente envolvidos nesse processo são o

metoxiflurano (fora do mercado) e o enflurano (nefrotoxicidade relacionada com

o uso prolongado). Pode ser feita avaliação laboratorial através da dosagem de

creatinina, ureia, glicose urinária e pH proteico

• Monóxido de carbono - Pode ser feita avaliação laboratorial através da dosagem

de creatinina, ureia, glicose urinária e pH proteico. Todos os agentes inalatórios

produzem CO como produto de sua interação com as bases fortes dos agentes

queladores, principalmente com conteúdo de água menor que 5%, essa produção

depende de:

o Da escolha do agente anestésico: desflurano > enflurano > isoflurano.

o Da concentração inspirada do agente inalatório: quanto maior a

concentração, maior a produção de CO;

o Do tipo, da temperatura e, o mais importante, da umidade do quelador:

quanto mais seco, maior a quantidade de CO produzido

• Calor

o Agentes inalatórios produzem uma reação exotérmica com os queladores,

especialmente o sevofluorano com o hidróxido de sódio ou bário. As

temperaturas geralmente ficam entre 25 e 45 graus, mas variam de forma

inversa ao fluxo de gás: fluxo mais baixo, temperaturas maiores.

o O uso do hidróxido de cálcio parece ser menos reativo, portanto, mais

seguro como quelador.

• Toxicidade ao óxido nitroso

o É único anestésico que inibe, de forma irreversível, a cobalamina

(vitamina B12), que é um dos cofatores importantes para a ação da

metionina sintase. deficiência crônica de vitamina B12 (como na anemia

perniciosa) resulta em disfunção hematológica e neurológica. A exposição

recorrente e a longo prazo pode causar anemia megaloblástica; mielopatia;

neuropatia e encefalopatia, algumas vezes apresentando-se como psicose.

Pode levar ainda ao é o acúmulo de homocisteína no sangue, sendo isso

associado com a aterosclerose precoce das artérias coronárias e cerebrais,

incluindo morte prematura

• Efeitos na reprodução e no desenvolvimento - efeito teratogênico direto

• Neurotoxicidade - A exposição prolongada aos anestésicos inalatórios pode levar

a neuroapoptose e problemas neurocognitivos. As ações ocorridas na anestesia

geral são atribuídas, em parte, ao antagonismo dos receptores N-metil-D-aspartato

(NMDA) e também à potencialização dos receptores GABA A, e os fármacos com

uma ou ambas atividades são prejudiciais ao encéfalo em desenvolvimento

• Hipertermia maligna

o É uma síndrome fármaco-genética hereditária de caráter dominante, a

melhor prevenção é evitar o contato com a succinilcolina e agentes

inalatórios

o Durante a crise, o paciente pode apresentar palidez; sudorese; taquicardia

inexplicada; rigidez muscular (rigidez de masseter); arritmias cardíacas;

instabilidade hemodinâmica; elevação de CO2 na capnografia; aumento

da temperatura corporal.

o Uma vez confirmado o diagnóstico, deve ser iniciado rapidamente o

tratamento: interromper o uso do agente desencadeador; hiperventilação

com alto fluxo (10 l.min-1) com oxigênio a 100%; dantrolene sódico;

resfriar o paciente; tratar alterações subsequentes (hipercalemia, acidose,

arritmias).

• Cardiovascular: Todos os agentes anestésicos inalatórios produzem redução

dose-dependente na contratilidade miocárdica, resistência vascular sistêmica e

pré-carga, com consequente diminuição da pressão arterial média. Essas

alterações serão maiores ou menores, dependendo do agente utilizado

• Respiratório: Todos os agentes inalatórios causam depressão respiratória, com

diminuição da resposta à hipóxia e ao CO2, em concentrações necessárias para a

anestesia cirúrgica. A supressão hipóxica aguda pode permanecer por horas após

o término da anestesia. mecanismo envolvido é a depressão respiratória central

mediada pela depressão do sistema excitatório e estimulação do sistema inibitório.

❖ ANESTESIA VENOSA

é um tipo de anestesia geral, pode ser administrada em bolus, em bolus intermitentes, em

infusão contínua manual e em infusão alvo-controlada, e nesse caso em alça aberta ou em

alça fechada

Fármacos:

• Hipnóticos (benzodiazepínicos, etomidato, cetamina e propofol);

• Opioides (morfina, fentanil, alfentanil, sulfentanil e remifentanil);

• Bloqueadores neuromusculares (benzilquinolínicos e aminoesteroides)

• α2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina).

Indicações

• Situações em que os anestésicos voláteis não podem ser utilizados, porque

podem promover eventos adversos. São casos de hepatotoxidade, roubo

coronariano e quando não se pode aumentar o fluxo sanguíneo cerebral.

• Risco de hipertermia maligna (HM)

• Para a redução da poluição ambiental.

• Antecedentes de náuseas e vômitos em anestesias anteriores ou no caso de ser

portador de fatores eméticos (mulher, jovem < 50 anos, não fumante, uso de

opioide).

• Nas cirurgias com estimulação e captação neurofisiológica (cirurgias em coluna

vertebral, neurocirurgias para epilepsia ou ressecção de tumores cerebrais em

áreas eloquentes).

• Em qualquer situação em que a anestesia inalatória não possa ser administrada

por logística ou por contraindicação.

Contraindicações

• História de alergia a componentes dos fármacos venosos.

• Reações alérgicas prévias (anafilactoide ou anafilática).

• Recusa formal do paciente.

• Quando as condições clínicas do paciente não permitirem o uso dos fármacos

venosos.

TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO

• Infusão Manualmente Controlada: bombas de infusão

• Infusão Alvo-controlada: realizado por uma bomba que possui gerenciamento

farmacocinético para a administração do fármaco, ou seja, existe um dispositivo

que faz com que este seja entregue, de acordo com um alvo estabelecido

previamente, com compensações momento a momento, de acordo com algoritmos

complexos para que não haja acúmulo, propiciando o melhor desempenho para

cada fármaco.

• Anestesia venosa balanceada: consiste na associação e combinação de

anestésicos venosos com anestésicos inalatórios para a obtenção de efeitos

específicos. Essa combinação visa obter os efeitos hipnóticos, analgésicos,

relaxantes e ansiolíticos e a redução dos reflexos autonômicos com mínima

alteração da fisiologia possível. Ao se aproveitarem os benefícios dos respectivos

fármacos, tenta-se minimizar seus efeitos colaterais em função das menores doses

de cada um.

o metabolismo do paciente é alterado minimamente

o o paciente tem um despertar mais precoce

o será mantida ao menos parte da anestesia constante, no caso de perda de

alguma das vias de administração

o uso dos benefícios de cada um dos fármacos, com base em suas doses

mínimas, com efeito;

o efeitos adjuvantes dos diversos anestésicos, promovendo uso global de

menor quantidade total de fármacos administrados.

• Anestesia Venosa Total (AVT): consiste em técnica de anestesia geral que

envolve a indução e a manutenção anestésicas com a administração de fármacos

venosos. Por meio da seleção de agentes venosos específicos, obtém-se a

regulação independente de cada componente da anestesia: inconsciência, amnésia,

controle do sistema nervoso simpático e relaxamento muscular13. Diferencia-se

da anestesia inalatória e/ou balanceada pela ausência de qualquer agente

inalatório. Tem a vantagem de possibilitar a administração de altas concentrações

de oxigênio; apresentar mínima depressão cardiovascular quando em titulação,

menor resposta neuroendócrina à cirurgia e menor incidência de náuseas e

vômitos pós-operatórios;

• Anestesia Alvo-controlada:

o Alça aberta: relaciona-se ao conceito de anestesia baseado em dados

farmacocinéticos e representa um modelo de infusão de fármacos em que

se determina, no sistema de infusão, a concentração no plasma ou no sítio

efetor que se deseja manter nos pacientes, durante a anestesia clínica

o Alça fechada: presume a manutenção de concentrações no plasma e no

sítio efetor de todos os seus componentes durante todos os tempos

cirúrgicos, com base em dados da atividade farmacodinâmica emitidos

pelos monitores, sendo assim, os sinais do nível de anestesia

(superficialização/aprofundamento) é que conduzem a velocidade de

infusão dos anestésicos.

• COMPLICAÇÕES: depressão cardiorrespiratória, memória intraoperatória e

reações alérgicas.

❖ BLOQUEIOS PERIFÉRICOS

permite promover anestesia e analgesia efetiva, local, específica e de longa duração,

sendo possível ser realizado para vários tipos de cirurgia, com redução da morbidade e da

mortalidade, do tempo de internação hospitalar e de náuseas e vômitos pós-operatórios

A qualidade da analgesia e a segurança desejada, por meio do bloqueio periférico,

dependem de fatores como a escolha de uma técnica correta para sua realização; o

anestésico local adequado; volume e concentração coerentes com a programação desejada

para cada caso e paciente

• TECNICAS PARA A LOCALIZAÇÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS

O bloqueio é realizado por técnicas que tomam como referência estruturas anatômicas,

parestesia, a estimulação nervosa periférica e a localização por ultrassonografia

❖ ANESTESIA VENOSA REGIONAL

o consiste no garroteamento de um membro superior ou inferior, com

concomitante administração intravenosa de anestésico local, promovendo

anestesia e relaxamento muscular na porção distal ao garrote. Entre as

vantagens, observam-se: menor tempo e simplicidade para execução;

latência mais curta; limitada extensão da anestesia; menores chances de

falhas; custo reduzido e possibilidade de realizar o procedimento em

regime ambulatorial.

o Entre as desvantagens e complicações, o tempo cirúrgico deve ser

reduzido; é quase impossível utilizar em braço e coxa; dificuldade de

hemostasia intraoperatória perfeita; analgesia pós-operatória curta;

possibilidade de intoxicação pelo anestésico local; risco de síndrome de

reperfusão, por causa da isquemia do membro; síndrome compartimental;

flebite e até perda do membro.

o A punção venosa deve ser a mais distal possível do sítio cirúrgico; O

torniquete pode ser liberado após 25 minutos, mas deve-se manter o

paciente monitorizado, por causa de possíveis complicações

❖ TRATAMENTO DA ENXAQUECA

TRATAMENTO

Deve ser precedido da identificação de morbidades associadas, fatores desencadeantes e

agravantes → Educar o paciente para o manejo de desencadeantes a fim de serem evitados

Avaliar ou não a possibilidade do tratamento não farmacológico (técnicas de relaxamento,

terapia cognitivo comportamental, dieta, psicoterapia, fisioterapia)

• Tratamento farmacológico: tratamento da crise e tratamento profilático

o Específicos para migrânea sem aura: paracetamol, AINEs,

combinações analgésicas com cafeína, antieméticos (metoclopramida,

domperidona), corticoesteróides (dexametasona) e agonistas

dopaminérgicos (clorpromazina.

o Específicas para migrânea com aura: tartarato de ergotamina,

diidroergotamina e triptanos

o Segundo o consenso da sociedade Brasileira de Cefaléia, o tratamento da

crise se divide de acordo com a intensidade da crise (fraca, moderada e

forte)

▪ Fraca: medidas gerais: repousar em quarto escuro, evitar barulhos,

conciliar o sono. Bolsas de gelo e/ou compressão da artéria das

temporas. Caso a dor não responda, pode ser usados:

Analgésicos comuns

♣ Paracetamol (1.000 mg VO , podendo ser repetido

2 a 4 horas após, até o máximo d e 3 g/dia), e

♣ Dipirona (500 mg V O , podendo ser repetida 2 a 4

horas após, até o m áxim o de 2 g/dia).

AINEs

♣ Naproxeno sódico (750 a 1.250 mg VO, podendo

ser repetido 2 a 4 h após e até o máxim o de 1.650

mg/dia;

♣ Ibuprofeno (800 a 1.200 m g V O , podendo ser

repetido 2 a 4 horas após e até o máximo de 1.600

mg/dia);

♣ Diclofenaco de sódio (50 a 100 mg V O , podendo

ser repetido 2 a 4 horas após e até o máximo de 200

mg/dia);

♣ Ácido tolfenâmico (200 a 400 mg VO, podendo ser

repetido 2 a 4 horas após e até o máxim o de 600

mg/dia);

♣ Cloxinato de lisina (250 mg V O , podendo ser

repetido 2 a 4 horas após e até o máximo de 500 m

g/dia).

♣ Todos podem ser associados ou precedidos de 30

minutos por antiemético e gastrocinéticos

(metoclopramida 20mg VO ou domperidona 20mg

VO

▪ Moderada: além dos analgésicos e AINEs podem ser usados:

Tartarato de ergotamina (1 a 2 mg VO, podendo ser

repetido 1 a 2 h até o máximo de 4mg/dia)

D H E (0,5 a 1 mg VO, podendo ser repetido 1 a 2 horas

após até o máximo de 2 mg/dia)

sumatriptano (50 a 100 m g V O , 20 mg intranasal,

podendo ser repetido até o máximo de 200 m g V O /dia)

zolmitriptano (2,5 a 5 mg VO ou SL, podendo ser repetido

até 5,5 m g/dia)

rizatriptano (5 a 10 mg VO ou SL, podendo ser utilizado

até 20 mg/dia; a dose de 5 mg deverá ser utilizada caso o

paciente esteja fazendo profilaxia com propranolol);

naratriptano (2,5 m g V O , podendo ser repetido até 5 m

g/dia)

▪ Forte:

os triptanos associados aos AINEs e precedidos de

antieméticos e gastrocinéticos;

Indometacina (100 m g V R , podendo ser repetida 1h após

e no máxim o de 200 mg/dia);

Dexametasona (4 m g EV, podendo ser repetida 12 a 24

horas após);

Clorpromazina (0,1 a 0,7 mg/kg IM ); ou

Haloperidol (5 mg IM )

• Tratamento profilático

o Indicações de profilaxia: ocorrência de 3 ou mais crises em 1 mês, grau

de incapacitação importante, ineficácia medicamentosa, ineficiência da

profilaxia não farmacológica

o Dividem-se em 5 grupos

▪ Beta bloqueadores: propranolol, atenolol, nadolol, metoprolol →

efeitos adversos são hipotensão arterial, bradicardia, sonhos

vívidos, terror noturno, insônia, astenia, impotência

▪ Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina

(elevação da PA,), duloxetina (aumento da pressão intra ocular→

efeitos colaterais são: sonolência, ganho de peso, constipação

intestinal,secura de mucosas e retenção urinária,

▪ Bloqueador de canal de cálcio: flunarinixa → efeitos colaterais

são sonolência, ganho de peso, depressão, síndromes

extrapiramidais, astenia, dores musculares e parestesias

▪ Agonista serotoninérgico: pizotifeno; é usado especialmente em

crianças → efeitos colateais são: sonolência, ganho de peso,

vertigem, boca seca, náuseas, constipação

▪ Anticonvulsivantes: topiamato, ácido valpróico, divalproato de

sódio → efeitos colaterais, parestesias, ganho de peso, alterações

conjuntivas, alterações no paladar, anorexia e predisposição a

nefrocalcinose

❖ TRATAMENTO DA LOMBALGIA

• LOMBALGIA AGUDA E CRÔNICA

o NÃO FARMACOLÓGICOS

▪ Alívio sintomático da dor e inflamação

▪ Orientação para a proteção de estruturas acometidas, evitando

posturas ou atividades que exacerbem o quadro álgico por

sobrecarga mecânica sobre a coluna lombar

▪ Faixas e coletes podem ser usados por curto período de tempo para

lembrar o paciente que não realize movimentos bruscos

▪ Encorajar o paciente a deambular (20 a 30 minutos para cada 3

horas de repouso em posição adequada) e iniciar atividade física

(aeróbico de baixo impacto, nadar, pedalar), permanecendo o

mínimo possível deitado ou em posição de conforto para não

aumentar o risco de comportamento doloroso e dos efeitos

deletérios do imobilismo. → Os exercícios específicos para o

tronco devem ser iniciados após um período aproximado de duas

semanas.

▪ O repouso prolongado por mais de 4 dias parece levar a maior

debilitação → atrofia muscular, descondicionamento

cardiopulmonar, perda mineral óssea com hipercalcemia e

hipercalciúria e tromboembolismo → volta precoce às atividades

normais representa o melhor índice de prognóstico favorável nos

portadores de lombalgias agudas

▪ Massagem terapêutica é benéfica para os indivíduos com

lombalgia subaguda ou crônica inespecífica em termos de melhora

funcional e dos sintomas

▪ Abordagem multidisciplinar biopsicossocial intensiva superior

a 100 horas, visando a restauração funcional de pacientes com

lombalgia crônica grave e incapacitante.

▪ Acupuntura

▪ Teparia cognitivo comportamental reduz a dor, além de

melhorar o estado funcional e comportamental dos pacientes com

lombalgia crônica - reduzir comportamentos de ansiedade e de

evitar a realização de atividades pelo medo

▪ Gelo: diminui o edema, a dor e o espasmo muscular nas lombalgias

agudas.

▪ Calor: utilizado preferencialmente na fase crônica. Além de

produzir analgesia, melhora a rigidez. Pode ser ainda utilizado

termoterapia superficial e infravermelho

▪ Modificação comportamental

▪ Exercícios de extensão aliviam a dor pela redução da sobrecarga

de fibras anulares posteriores e sobre a raiz nervosa e pelo aumento

da Aferência sensitiva mecanorreceptora

o FARMACOLÓGICOS

▪ Uso de analgésicos de ação central no desempenho de supressão

de dor

▪ Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao

dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada.

▪ Dipirona é utilizada com frequência no nosso meio, na dose de

500 mg, até 4 vezes ao dia. O utros analgésicos disponíveis no

mercado: ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina; viminol,

flupirtina.

▪ Antiinflamatório não esteroidais

▪ O fosfato de codeína na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia

▪ Antidepressivos tricíclicos associados aos neuroepiléticos

fenotiazídicos minimizam o quadro álgico

▪ Miorrelaxantes: utilizados quando existe espasmo muscular, em

associação aos antiinflamatórios não-hormonais

▪ Infiltrações locais (anestésico e corticoesteróide) Tratamento

concomitante do componente miofascial nos minótonos

acometidos por meio da injeção de lidocaína 1% nos pontos de

gatilho e de dolorimento. Após a inativação recomenda-se o

relaxamento e alongamentos musculares

❖ TRATAMENTO DAS DORES OSTEOMUSCULARES/FIBROMIALGIA

Diferentes abordagens podem ser utilizadas, tanto no que diz respeito ao arsenal

medicamentoso como nos recursos não medicamentosos. A adoção de medidas que levem

em conta as peculiaridades de cada paciente determinará a eficácia do tratamento

Objetivos do tratamento visam minimizar a dor, restaurara a amplitude de movimento

e a flexibilidade, melhorar a qualidade de vida, promover o trabalho educativo, visando

o manejo das possíveis crises, proucurando bloquear os fatores perpetuantes ou

precipitantes

• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

o Analgésicos e antiinflamatórios comuns → manuseio de geradores de

dor periféricos

o Analgésicos opióides → uso restrito no período de exarcebação da dor

o Antidepressivos

▪ (amitriptilina – receptação de serotonina) reduzem os sintomas do

tratamento a curto prazo, mostram moderado efeito sob a dor,

sono, sensação de bem estar e leve efeito sobre a fadida e número

de pontos dolorosos.

▪ Fluoxetina, citalopran e paroxetina já foram avaliados e se

mostram eficazes em doses altas

▪ Milnacepran e duloxetina (receptadores de serotonina e

norepinefrina) são eficazes no controle da fadiga, nível de rigidez,

auto-relato da dor e melhoria no estado geral

o Relaxantes musculares

▪ ciclobenzaprina tem estrutura de ação semelhante aos

antidepressivos tricíclicos associada à sua ação relaxante a nível de

tronco e da medula espinal por inibição do potencial eferente para

▪ os músculos esqueléticos. Além disso, quando utilizada em doses

baixas, corrobora com uma melhora do padrão de sono

▪ tizanidina diminui os níveis de substancia P algogênica no LCR e

reduz a dor e a sensibilidade dolorosa

o hipnóticos → bloqueiam o reflexo nociceptico espinal e diminui o

potencial evocado somatossensotial primário que modula a percepção da

dor.

▪ Benzodiazepínicos: atuam como sedativo, anticonvulsivante,

ansiolítico, e possuem potente ação miorrelaxante sendo que o

aprazolam é o agente utilizado com mais frequência nas fases

iniciais

▪ Não diazepínicos: zolpidem e zoplicone, que apresentam indícios

de melhora do sono e fadiga

o Anticonvulsivantes

▪ Pregabalina e gabapentina → controle da dor neuropática,

melhoram o padrão de sono (450mg/dia), tem ação tanto periférica

quanto central pela redução de glutamato e de substância P

algogênica nas vias ascendentes da medula, diminuição da

excitabilidade em geral em virtude do aumento da atividade

GABA

o Administração de hormônio do crescimento (GH) → benefícios sobre

a dor, humor, resistência física e a fadiga. Exerce importante papel na

homeostase muscular porém seus benefícios são limitados, já que a

descontinuidade da medicação acarreta efeito rebote com exacerbação dos

sintomas

o Estrogênios na menopausa → redução da latência do sono e do número

de microdespertares

o Abordagem anestésica sobre os pontos de dor → lidocaína, pode

melhorar ou causar aumento da intensidade da dor pelo aumento de meta-

encefalina que é algogênica

• TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

o Exercícios físicos → melhora do sono, reduz a intolerância a exercícios,

evita a desmotivação → atividades aeróbicas, alongamento e

fortalecimento muscular. O condicionamento cardiovascular com

exercícios aeróbios em pacientes com fibromialgia não apenas é capaz de

melhorar a condição cardiovascular, mas também induzir melhoras

significativas nos parâmetros de dor

o Reabilitação multidisciplinar → engloba os aspectos psicossociais da

doença

o Balnearoterapia

o Terapia com laser de baixa energia

o Acupuntura

o Técnicas manipulaticas: quiropatia e massagem

o Massoterapia

❖ REFERÊNCIAS

GOODMAN & GILMAN. As bases farmacológicas da terapêutica. 10.ed. Rio de

Janeiro: Mc Graw Hill, 2003.

RANG, H.P. [et al.]. Farmacologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Elservier, 2003.

KATZUNG, B.G. Farmacologia básica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2003.

PAGE, C. [et. al]. Farmacologia integrada. São Paulo: Manole, 2004.