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INSTITUTO DE TECNOLOGIA PARA O DESENVOLVIMENTO
CRISTIANO JOSÉ GOBER
ANÁLISE DE FATORES HUMANOS, EFETIVIDADE DA APR E
DESEMPENHO DE BARREIRAS DE SEGURANÇA EM
OCORRÊNCIAS DE QUASE ACIDENTES
Curitiba
2020
CRISTIANO JOSÉ GOBER
ANÁLISE DE FATORES HUMANOS, EFETIVIDADE DA APR E
DESEMPENHO DE BARREIRAS DE SEGURANÇA EM
OCORRÊNCIAS DE QUASE ACIDENTES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Desenvolvimento de Tecnologia,
Área de Concentração Sistemas Energéticos
Convencionais e Alternativos, do Instituto de
Tecnologia para o Desenvolvimento, em
parceria com o Instituto de Engenharia do
Paraná, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em
Desenvolvimento de Tecnologia.
Orientador: Prof. Dr. Cresencio Silvio Segura
Salas
Coorientador: Prof. Dr. Lúcio de Medeiros
Curitiba
2020
CATALOGAÇÃO NA FONTE – SIBI/UFPR
G574a
Gober, Cristiano José
Análise de fatores humanos, efetividade da APR e desempenho de
barreiras de segurança em ocorrências de quase acidentes [recurso
eletrônico]/ Cristiano José Gober, 2020.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em
Desenvolvimento de Tecnologia, Área de Concentração Sistemas
Energéticos Convencionais e Alternativos, do Instituto de Tecnologia
para o Desenvolvimento, em parceria com o Instituto de Engenharia do
Paraná.
Orientador: Prof. Dr. Cresencio Silvio Segura Salas
Coorientador: Prof. Dr. Lúcio de Medeiros
1. Segurança do trabalho em indústrias. 2. Acidentes. 3. Riscos com
pessoas. I. Salas, Cresencio Silvio Segura. II. Medeiros, Lúcio de. III.
Universidade Federal do Paraná. IV. Título. CDD363.11
Bibliotecária: Vilma Machado CRB9/1563
Dedico este trabalho a:
A DEUS. Único DEUS, Criador, Pai,
Senhor e Salvador, sem o qual não teria
alcançado o tempo e as condições para a
conclusão deste trabalho. A Ele seja dada,
toda a honra e todo o louvor.
A minha família: Juliana de Lourenzi
Gober, esposa amada e Luiz Henrique de
Lourenzi Gober, filho, nascido no início da
jornada deste mestrado, que me
proporcionaram motivação e energia para
conclusão deste trabalho.
“Você nunca sabe que
resultados virão da sua
ação. Mas se você não
fizer nada, não existirão
resultados.”
― Mahatma Gandhi
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Cresencio Silvio Segura Salas, bem como ao
coorientador, Lúcio de Medeiros, por todos incentivos e apoio prestados durante a
elaboração desta dissertação.
A todos os colegas e professores da 13ª Turma do Metrado Profissional em
Desenvolvimento de Tecnologia, pelas trocas de experiências e aprendizados mútuos
durante o curso das disciplinas.
A todos os colegas da Copel Distribuição, pelo apoio, ajuda e incentivo no
desenvolvimento desta dissertação.
A todos os pesquisadores que permearam temas correlatos, propiciando
embasamento para realização deste trabalho.
RESUMO
O elevado número de acidentes no setor elétrico, em especial no segmento de distribuição de energia elétrica, as características das redes de distribuição de energia elétrica, a responsabilidade solidária entre contratante e contratada, ratificam a obrigação da melhoria do desempenho da gestão da segurança do trabalho deste setor, que tem desafiado seus lideres e gestores, sendo objeto de estudos no meio cientifíco, cada qual com sua valiosa contribuição. Os quase acidentes constituem uma das mais relevantes, informações proativas na gestão da segurança e têm uma longa história como prática importante para a prevenção de acidentes, em vários setores da indústria. Sua consequência geralmente resulta em perda de tempo, não gerando lesões pessoais e pode ou não acarretar danos materiais não significativos (mínimos ou imperceptíveis). Estes fatores, danos pessoais e ou materiais são características de um acidente, sendo a principal diferença entre um quase acidente e o acidente. Aprender com os quase acidentes é uma maneira menos onerosa do que aprender com os acidentes. O trabalho se limita a utilizar dados secundários, resultante da sistemática de coleta de dados de quase acidentes, adotada pela empresa em estudo que possui uma prática consolidada em que os funcionários são incentivados a relatarem e registrarem ocorrências desta natureza. Neste contexto tem-se uma grande quantidade de informações relacionadas com o desempenho da gestão da segurança, geradas no final do processo, que é a execução das atividades operacionais. No entanto, são analisados de maneira individualizadas sem a utilização de metodologias padronizadas, de acordo com a percepção de indivíduos distintos. O método proposto consiste na análise dos registros, de quase acidentes ocorridos em atividades operacionais em redes distribuição de energia elétrica, visando a identificação dos fatores humanos, efetividade da análise preliminar dos riscos (APR) e do desempenho das barreiras de segurança. O resultado do método de análise proposto, para um estudo de caso, permitiu avaliar a efetividade da APR, identificando as etapas em que mais ocorreram os quase acidentes, quais são os principais componentes da atividade envolvidos, identificando os perigos e classificando-os em categorias, possibilitando contribuir com o aprimoramento das técnicas de APR em atividades operacionais em redes de distribuição de energia elétrica. Revelou os fatores humanos que contribuem para ocorrência dos quase acidentes e o desempenho das barreiras de segurança. Perante o resultado obtido com este trabalho, pode se afirmar que a análise agrupada de quase acidentes com a aplicação do método proposto, permite avaliar as falhas nas barreiras de segurança e os perigos envolvidos sendo uma importante ferramenta para prevenção ativa na segurança do trabalho, podendo ser aplicado a outros setores econômicos.
Palavras-chave: Quase acidentes; Análise Preliminar de Riscos; Fatores Humanos; Barreiras
de Segurança.
ABSTRACT
The high number of accidents in the electricity sector, especially in the electricity distribution segment, the characteristics of the electricity distribution networks, the joint and several liability between contractor and outsourced, confirm the obligation to improve the performance of work safety management of this sector, which has challenged its leaders and managers, being the object of studies in the scientific environment, each one with its valuable contribution. Near miss are one of the most relevant, proactive information in safety management and have a long history as an important accident prevention practice in various sectors of the industry. Its consequence generally results in a loss of time, not generating personal injuries and may or may not cause non-significant material damage (minimal or imperceptible). These factors, personal injury and or material damage are characteristic of an accident, the main difference between a near accident and the accident. Learning from near accidents is a less costly way than learning from accidents. The work is limited to using secondary data, resulting from the systematic data collection of near accidents, adopted by the company under study, which has a consolidated practice in which employees are encouraged to report and record occurrences of this nature. In this context, there is a large amount of information related to the performance of safety management, generated at the end of the process, which is the execution of operational activities. However, they are analyzed individually without the use of standardized methodologies, according to the perception of different individuals. The proposed method consists of analyzing the records of near misses occurring in operational activities in electricity distribution networks, aiming at the identification of human factors, effectiveness of the preliminary risk analysis (PRA) and the performance of safety barriers. The result of the proposed analysis method, for a case study, allowed to evaluate the effectiveness of PRA, identifying the stages in which the most accidents occurred, which are the main components of the activity involved, identifying the hazards and classifying them in categories , making it possible to contribute to the improvement of PRA techniques in operational activities in electricity distribution networks. It revealed the human factors that contribute to the occurrence of near misses and the performance of safety barriers. In view of the result obtained with this work, it can be said that the grouped analysis of near misses with the application of the proposed method, allows to evaluate the failures in the safety barriers and the dangers involved being an important tool for active prevention in work safety, being able to be applied to other economic sectors. Keywords: Near misses; Preliminary Risk Analysis; Human factors; Security barriers.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - HIERARQUIA SST ................................................................................ 20
FIGURA 2 - PIRÂMIDE DE HEINRICH ..................................................................... 37
FIGURA 3 - PIRÂMIDE DE BIRD .............................................................................. 38
FIGURA 4 - PIRÂMIDE DEFINIDA POR DU PONT .................................................. 38
FIGURA 5 - CINCO PEDRAS DE DOMINÓ - TEORIA DE HEINRICH ..................... 41
FIGURA 6 - FATORES ORGANIZACIONAIS ........................................................... 43
FIGURA 7 - PRINCIPIOS GERENCIAMENTO DE RISCO ....................................... 45
FIGURA 8 - BANCO DE DADOS REGISTROS QUASE ACIDENTES ..................... 52
FIGURA 9 - ETAPAS DA ANÁLISE DOS REGISTROS DE QUASE ACIDENTES ... 52
FIGURA 10 - INFORMAÇÕES CARACTERÍSTICAS DO QUASE ACIDENTE ......... 53
FIGURA 11 - ETAPAS DA METODOLOGIA APLICADA .......................................... 54
FIGURA 12 - FLUXOGRAMA ETAPA 1 .................................................................... 55
FIGURA 13 - FLUXOGRAMA ETAPA 2 .................................................................... 59
FIGURA 14 - FLUXOGRAMA ETAPA 3 .................................................................... 61
FIGURA 15 - CATEGORIAS FATORES HUMANOS ................................................ 65
FIGURA 16 - FLUXOGRAMA ETAPA 4 .................................................................... 65
FIGURA 17 - FLUXOGRAMA ETAPA 5 .................................................................... 68
FIGURA 18 - FLUXOGRAMA ETAPA 6 .................................................................... 69
FIGURA 19 - EXEMPLO DE REGISTRO DO QUASE ACIDENTE ........................... 70
FIGURA 20 - EXEMPLO DE APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO QUASE
ACIDENTE ................................................................................................................ 71
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - AS DEZ MAIORES CONCESSIONÁRIAS -POR UNIDADE
CONSUMIDORA ....................................................................................................... 26
GRÁFICO 2 - TAXA DE GRAVIDADE ACIDENTES EMPRESA OBJETO DE ESTUDO
.................................................................................................................................. 28
GRÁFICO 3 - TAXA DE FREQUENCIA ACIDENTES EMPRESA OBJETO DE
ESTUDO ................................................................................................................... 29
GRÁFICO 4 - TAXA DE GRAVIDADE E FREQUÊNCIA ANO 2017 - MAIORES
CONCESSIONÁRIAS ............................................................................................... 29
GRÁFICO 5 - NÚMERO DE MORTES EM ACIDENTES DO TRABALHO -
DISTRIBUIDORAS DE ENERGIA ELÉTRICA - BRASIL .......................................... 30
GRÁFICO 6 - NÚMERO DE MORTES EM ACIDENTES DO TRABALHO - EMPRESA
OBJETO DE ESTUDO .............................................................................................. 31
GRÁFICO 7 - CAT - SETORES DISTRIBUIÇÃO, TRANSMISSÃO E GERAÇÃO DE
ENERIGA ELÉTRICA ................................................................................................ 32
GRÁFICO 8 - COMUNICAÇÕES DE ACIDENTE DE TRABALHO -COM ÓBITO .... 33
GRÁFICO 9 - CAT COM ÓBITO - OCUPAÇÕES SETOR DISTRIBUIÇÃO DE
ENERGIA ELÉTRICA ................................................................................................ 34
GRÁFICO 10 - BENEFÍCIOS CONCEDIDOS - ACIDENTES DO TRABALHO OU
DOENÇAS OCUPACIONAIS - SETOR DISTRIBUIÇÃO DE ENERIGA ELÉTRICA . 35
GRÁFICO 11 - LESÕES OCUPACIONAIS FATAIS POR 100.000 TRABALHADORES
- PAÍSES ................................................................................................................... 36
GRÁFICO 12- TOTAL DE QUASE ACIDENTES EXTRAÍDOS DO BANCO DE DADOS
.................................................................................................................................. 72
GRÁFICO 13 - SELEÇÃO DOS REGISTROS PARA APLICAÇÃO DO MÉDOTO ... 72
GRÁFICO 14 - QUASE ACIDENTE POR TIPO DE EQUIPE .................................... 73
GRÁFICO 15 - RAZÃO ENTRE QUASE ACIDENTES POR TIPO DE EQUIPE ....... 74
GRÁFICO 16 - GRUPO DE TAREFAS PADRONIZADA ENVOLVIDAS NO QUASE
ACIDENTE ................................................................................................................ 75
GRÁFICO 17 - ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO DIREITO DE RECUSA .................... 76
GRÁFICO 18 - ETAPA DA ATIVIDADE ENVOLVIDA NO QUASE ACIDENTE ........ 77
GRÁFICO 19 - COMPONENTE DA ATIVIDADE ENVOLVIDA NO QUASE ACIDENTE
.................................................................................................................................. 77
GRÁFICO 20 - CATEGORIA DO PERIGO ENVOLVIDO NO QUASE ACIDENTE ... 78
GRÁFICO 21 - BARREIRAS ENVOLVIDA NO PERIGO CAUSADO ........................ 79
GRÁFICO 22 - IDENTIFICAÇÃO E BLOQUEIO PRÉVIO DO RISCO ...................... 79
GRÁFICO 23 - FATORES HUMANOS EVIDENCIADOS NOS QUASE ACIDENTES
.................................................................................................................................. 81
GRÁFICO 24 - CATEGORIA ERRO HUMANOS EVIDENCIADAS NOS QUASE
ACIDENTES .............................................................................................................. 82
GRÁFICO 25 - CATEGORIA VIOLAÇÕES EVIDENCIADAS NOS QUASE
ACIDENTES .............................................................................................................. 82
GRÁFICO 26 - FALHAS BARREIRAS DE SEGURANÇA NOS QUASE ACIDENTES
.................................................................................................................................. 83
GRÁFICO 27 - BARREIRAS QUE FALHARAM NOS QUASE ACIDENTES ............ 84
GRÁFICO 28 - BARREIRAS QUE FUNCIONARAM NOS QUASE ACIDENTES ..... 85
GRÁFICO 29 - TIPO DE RETORNO DOS QUASE ACIDENTES ............................. 86
GRÁFICO 30 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES NOS MESES DO ANO ... 87
GRÁFICO 31 - PORCENTAGEM DE QUASE ACIDENTES E SERVIÇOS .............. 88
GRÁFICO 32 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES POR HORÁRIO .............. 89
GRÁFICO 33 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES POR LOCALIDADE ........ 90
GRÁFICO 34 - CONDIÇÕES CLIMÁTICAS NA OCORRÊNCIA DE QUASE
ACIDENTES .............................................................................................................. 90
GRÁFICO 35 - TIPO DE REDE ELÉTRICA NA OCORRÊNCIA DE QUASE
ACIDENTES .............................................................................................................. 91
GRÁFICO 36 - FUNCIONÁRIO ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA DE QUASE
ACIDENTES .............................................................................................................. 91
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - PRINCIPAIS NORMAS REGULAMENTADORAS RELACIONADAS
COM O SETOR DE DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA ............................... 20
QUADRO 2 - PRINCIPAIS NORMAS ABNT NBR RELACIONADAS DISTRIBUIÇÃO
DE ENERGIA ELÉTRICA .......................................................................................... 23
QUADRO 3 - PADRÕES DE TAREFAS EMPRESA OBJETO DE ESTUDO- GSST 24
QUADRO 4 - ETAPA 2 - CATEGORIZAÇÃO DO QUASE ACIDENTE ..................... 56
QUADRO 5 - TREINAMENTO OBRIGATÓRIOS DE EQUIPES TERCEIRIZADAS . 58
QUADRO 6 - ANÁLISE DOS REGISTROS EFETIVIDADE APR .............................. 60
QUADRO 7 - FATORES RELACIONADOS AO MEIO AMBIENTE ........................... 63
QUADRO 8 - RISCOS EM RELAÇÃO AOS TIPOS DE ACIDENTES PESSOAIS .... 63
QUADRO 9 - NÍVEIS DE BARREIRAS DE SEGURANÇA EMPRESA OBJETO DE
ESTUDO ................................................................................................................... 66
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS POR TIPO DE EQUIPE ...................... 73
TABELA 2 - CARACTERIZAÇÃO FATORES E RISCOS NBR 14280 ...................... 80
TABELA 3 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES POR DIA DA SEMANA ........ 88
TABELA 4 - AGENTE CAUSADOR DE QUASE ACIDENTE NO SETOR ELÉTRICO
.................................................................................................................................. 92
TABELA 5 - ARÉAS RESPOSÁVEIS PELO REGISTRO DE QUASE ACIDENTES . 93
LISTA DE SIGLAS
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
ACD Árvore de Causas
AMFE/FMEA Análise de Modos de Falha e Efeitos
ANEEL Agência Nacional de Energia Elétrica
APP Análise Preliminar de Perigo
APR Análise Preliminar de Risco
ART Análise Risco de Tarefa
CAT Comunicação de Acidentes de Trabalho
CIPA Comissão Interna de Prevenção de Acidente
CLT Consolidação das Leis do Trabalho
CNAE Classificação Nacional de Atividades Econômicas
EPI Equipamento de Proteção Individual
EPC Equipamento de Proteção Coletiva
GSST Gestão de Segurança e Saúde no Trabalho
HAZOP Hazard and Operability Studies
MTE Ministério do Trabalho e Emprego
MPT Ministério Público do Trabalho
NR Normas Regulamentadoras
OIT Organização Internacional do Trabalho
PCS Planejamento e Controle da Segurança
SEP Sistema Elétrico de Potência
SST Segurança e Saúde do Trabalho
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................ ................................ ...... 14
1.1 CONTEXTO ................................................................................................. 14
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................. 15
1.3 JUSTIFICATIVA ........................................................................................... 16
1.4 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ................................................................ 18
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................ ............... 19
2.1 ASPECTOS GERAIS ................................................................................... 19
2.2 NORMAS REGULAMENTADORAS ............................................................. 19
2.3 INDICADORES ANEEL ................................................................................ 25
2.4 ACIDENTES NO SETOR DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA ......... 32
2.5 QUASE ACIDENTES ................................................................................... 37
2.6 TEORIAS DE ANÁLISE DE ACIDENTES .................................................... 41
2.7 GERENCIAMENTO DE RISCOS ................................................................. 45
2.8 REVISÃO DA LITERATURA - QUASE ACIDENTES ................................... 47
3 MATERIAIS E MÉTODO ................................ ........................ 51
3.1 MATERIAIS .................................................................................................. 51
3.2 MÉTODO ..................................................................................................... 54
3.2.1 Coleta de Dados .................................................................................... 54
3.2.2 Categorização........................................................................................ 55
3.2.3 Análise dos Registros - APR ................................................................. 59
3.2.4 Análise dos Registros - Fatores Humanos ............................................ 64
3.2.5 Análise dos Registros - Barreiras .......................................................... 66
3.2.6 Análise das Informações Cadastrais ..................................................... 69
4 APLICAÇÃO DA METODOLOGIA E RESULTADOS ................. 70
4.1 APLICAÇÃO EM CASO REAL ..................................................................... 71
4.1.1 Categorização e Seleção dos Registros para Análise ........................... 72
4.1.2 Análise dos Registros - APR ................................................................. 76
4.1.3 Análise dos Registros - Fatores Humanos ............................................ 81
4.1.4 Análise dos Registros - Barreiras de Segurança ................................... 83
4.1.5 Análise de Informações Cadastrais ....................................................... 87
4.2 RESULTADOS E ANÁLISE DA METODOLOGIA PROPOSTA ................... 93
4.2.1 Resultados - Análise APR ..................................................................... 94
4.2.2 Resultados - Análise Fatores Humanos e Barreiras de Segurança ....... 97
5 CONCLUSÕES E TRABALHOS FUTUROS ............................. 99
5.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS ....................................................................... 99
5.2 PROPOSIÇÃO DE AÇÕES .......................................................................... 99
5.3 SUGETÃO DE TRABALHOS FUTUROS ................................................... 100
REFERÊNCIAS ................................ ................................ ............ 102
APÊNDICE A - ANÁLISE ATIVIDADE MANUTENÇÃO ..................... 107
APÊNDICE B - ANÁLISE ATIVIDADES SERVIÇOS E OPERAÇÃO ... 123
APÊNDICE C - ANÁLISE ATIVIDADE OBRAS ................................ 135
APÊNDICE D - ANÁLISE ATIVIDADE SUBESTAÇÃO ...................... 145
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTO
A introdução de novas tecnologias, materiais e mudanças significativas no
processo e organização do trabalho, contribuiu com a elevação no número de
acidentes envolvendo o setor elétrico. Esta mudanças foram incentivadas através da
reestruturação do setor elétrico ocorridas nas últimas décadas, trazendo a livre
concorrência entre empresas deste setor (MARTINS, 2015). Sensível às
necessidades e gravidade da situação de segurança e saúde existentes nas
atividades do setor elétrico, o Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), promoveu a
atualização da Norma Regulamentadora (NR) nº10, através da Portaria MTE n.º 598
de 07/12/2004, publicada no Diário Oficial da União em 08/12/2004.
Esta Norma Regulamentadora, determina o dever de informar e garantir o
direito de informação e do saber do trabalhador, sobre os riscos e possíveis perigos a
segurança e à saúde, elétricos e não elétricos a que serão expostos no
desenvolvimento das atividades e a responsabilidade solidária entre contratante e
contratada quanto as obrigações no cumprimento dos requisitos referente à
segurança do trabalho. A identificação do perigo permite eliminar ou reduzir,
mantendo sobre controle, as incertezas e eventos indesejáveis.
O atual contrato de concessão do serviço público de distribuição de energia
elétrica, firmado entre a Agência Nacional de Energia Elétrica, (ANEEL) e a
distribuidora de energia elétrica do estado do Paraná, prevê metas rígidas
relacionadas à Qualidade de Energia Elétrica (QEE) e indicadores de sustentabilidade
financeira. O não cumprimento destas metas, tem como consequências, aplicação de
penalidades que variam de multas até a perda da concessão. Várias ações são
desenvolvidas onde as equipes operacionais possuem um papel de grande
importância no cumprimento destas metas.
Neste sentido, a distribuidora, definiu seu mapa estratégico, em consonância
com os principais desafios da organização, relacionadas as metas a serem atingidas,
definidas pela ANEEL, demostrando a importância de fatores relacionados, a
inovação, protagonismo e pessoas, neste processo. Dentre as prioridades
estabelecidas, a segurança do trabalho é definida como uma premissa, que não pode
15
ser alterada, tendo prioridade em relação a todas as demais, evidenciando a grande
importância deste tema.
O risco de acidentes associado a serviços com distribuição de energia elétrica
e o elevado número de acidentes ocorridos na atividade operacional, tem levado estas
empresas a buscar ações para reduzir estes números. A segurança no trabalho torna-
se fator preponderante nas empresas, sendo uma das principais funções dos gestores
e lideres a de preservar a integridade e saúde dos seus subordinados (GOBER, 2014).
O segmento de distribuição de energia elétrica se caracteriza como o
segmento do setor elétrico dedicado à entrega de energia elétrica para um usuário
final. As estruturas são padronizadas por normas, porém existem variáveis
relacionadas ao local e meio ambiente de cada poste, que acaba dificultando a
identificação de todas as condições perigosas e avaliação dos riscos de acidentes
pelas equipes operacionais (GOBER, 2014).
De acordo com dados do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) tratados
pelo Observatório de Segurança e Saúde no Trabalho - SMARTLAB, entre 2012 a
2018, ocorreram 424 mortes, ocorridas nos setores econômicos de geração de
energia elétrica - com 45 óbitos, transmissão de energia elétrica - com 23 óbitos,
distribuição de energia elétrica - com 64 óbitos e obras para geração e distribuição de
energia elétrica e para telecomunicações - com 292 óbitos.
Neste contexto, o elevado número de acidentes no setor elétrico, em especial
no segmento de distribuição de energia elétrica, as características das redes de
distribuição de energia elétrica, a responsabilidade solidária entre contratante e
contratada, ratificam a obrigação da melhoria do desempenho da gestão da segurança
do trabalho deste setor.
1.2 OBJETIVOS
1.1 Objetivo Geral
Avaliar a efetividade da análise preliminar dos riscos, identificando fatores
humanos e análise do desempenho das barreiras de segurança em atividade
operacionais em redes de distribuição de energia elétrica, através da análise de
registros de quase acidentes, com base em metodologias de análises de acidentes e
quase acidentes, existentes na literatura.
16
1.2 Objetivos Específicos
Os objetivos específicos do trabalho são:
a) Analisar metodologias existentes na literatura aplicadas na análise de
acidentes e quase acidentes;
b) Aplicar um método para análise de quase acidentes ocorridos em
atividades operacionais em redes distribuição de energia elétrica, visando
a identificação dos fatores humanos, efetividade da análise preliminar dos
riscos e do desempenho das barreiras de segurança;
c) Analisar os resultados e identificar oportunidades de melhoria do
desempenho da segurança em atividades operacionais em redes de
distribuição de energia elétrica.
1.3 JUSTIFICATIVA
Segundo (SAURIN; FAMÁ; FORMOSO, 2013) um quase acidente não é
necessariamente um evento de maior relevância, para fins preventivos, do que outros,
tais como acidentes de pequena gravidade ou condições inseguras, porém os quase
acidentes, ou incidentes, representam um tipo de ocorrência mais comum que os
acidentes, sendo um indicativo da probabilidade da ocorrência de um acidente. O
conceito de quase acidente, utilizado neste trabalho pode ser definido conforme:
a) Evento não planejado, ocorrido por uma falha durante a execução de uma
atividade resultando em uma situação de risco de acidente;
b) Identificação de uma situação de risco, na etapa inicial da atividade,
impossibilitando a execução da atividade da maneira previamente
planejada.
Alguns quase acidentes, ocorridos em redes de distribuição de energia
elétrica, ocorrem e retornam a acontecer em função dos mesmos fatores e causas
(GOBER, 2014). Entender os fatores que influenciam o desempenho da segurança é
um ponto de partida para melhorá-lo, visando a diminuição dos acidentes de trabalho,
onde pesquisas recentes têm focado os antecedentes (SAMPSON; DEARMOND;
CHEN, 2014).
17
A suposição que os colaboradores possuem conhecimento e habilidades para
identificar com sucesso não só os perigos óbvios, mas também os emergentes e
ocultos é um ponto fraco no gerenciamento de risco (BAHN, 2013). Segundo GOBER
(2014) em mais de 65% dos quase acidentes ocorridos na atividade de manutenção
de redes de distribuição de energia elétrica, não houve a identificação do perigo
previamente, onde em 81% dos registros analisados havia a possibilidade de
identificação de maneira prévia, através da APR, de acordo com as informações
destes registros. Considerando estes fatores, evidencia-se a necessidade da melhoria
no procedimento de identificação dos perigos de maneira prévia.
Em alguns casos estes eventos, tiveram consequências mais graves e
passaram de uma situação de “quase” para acidente (GOBER, 2014). Uma análise
mais profunda dos quase acidentes, pode ser utilizada como ferramenta para avaliar
as falhas nas barreiras de segurança e os perigos envolvidos em atividades em redes
de distribuição de energia elétrica, podendo prevenir a ocorrência de acidentes.
O estudo de caso, será desenvolvido em uma empresa classificada com o
código 35.14-0, conforme a Classificação Nacional de Atividades Econômicas
(CNAE), que corresponde à atividade de distribuição de energia elétrica com grau de
risco de nível 3 de acordo com critérios definidos na NR nº4. Nesta empresa, existem
padrões para execução de cada atividade em redes de distribuição de energia elétrica,
conforme critério estabelecido na NR nº10, porém uma mesma atividade possui
situações de perigos distintas, algumas destas são peculiares para uma mesma tarefa
em função de variáveis tais como: ambiente; condição climática; idade dos
componentes da estrutura; tipo de materiais da estrutura; dentre outros fatores
(GOBER, 2014). Estas situações em muitos casos não estão explícitas no padrão da
atividade. O mapeamento dos riscos considerando, gravidade e frequência em fatores
semelhantes permite a identificação de melhorias nos processos de avaliação de
riscos (AZADEH-FARD et al., 2015). O estudo sobre o processo de identificação dos
perigos no local de trabalho tem grande importância na compreensão das
necessidades de formação voltada para segurança do trabalho, sendo um dos pontos
problemáticos, a percepção do perigo, sob a ótica de indivíduos distintos que são
influenciados, de maneira positiva por experiências individuais (BAHN, 2013).
A prática adotada na empresa em estudo mostra que os acidentes ocorridos
são analisados através do método de árvore de causas por um grupo de trabalho que
18
faz parte da Comissão Interna de Prevenção de Acidente (CIPA), identificando os
fatores, causas e recomendações de bloqueios. Não há metodologia para análise dos
quase acidentes, os quais. são analisados em reuniões setoriais de segurança, de
maneira individual sem metodologia definida e não existe um agrupamento para
compilação dos dados para uma análise mais profunda. Este trabalho irá contribuir
para o preenchimento desta lacuna, aplicação de metodologia na análise agrupada
destes quase acidentes, visando identificar fatores positivos e negativos na gestão da
segurança do trabalho, sendo de grande relevância ao setor de distribuição de energia
elétrica, justificando o seu desenvolvimento.
1.4 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Com o intuito de alcançar os objetivos propostos, o presente trabalho está
dividido em 5 capítulos.
No primeiro capítulo, foram apresentadas o contexto, justificativa e os
objetivos.
No capítulo 2 é apresentada uma descrição da bibliográfia existente, sobre a
utilização de quase acidentes nos sistemas de gestão de segurança, contemplando a
legislação sobre a segurança e saúde no trabalho aplicada no setor de distribuição de
energia elétrica, acidentes ocorridos neste setor, metodologias utilizadas na análise
de acidentes e a utilização de registro de quase acidentes como ferramenta pró ativa
na gestão de segurança e saúde do trabalho.
No capítulo 3 são apresentados os materiais e métodos empregados no
desenvolvimento da pesquisa explicando os procedimentos para coleta e análise dos
dados.
No capítulo 4 são apresentados os resultados e as respectivas análises e
discussões da metodologia aplicada.
No capítulo 5 são descritas as conclusões e as sugestões de trabalhos futuros.
19
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 ASPECTOS GERAIS
A melhoria no desempenho da gestão de segurança e saúde do trabalho, no
segmento de distribuição de energia elétrica é uma necessidade que tem desafiado
seus lideres e gestores, sendo objeto de estudos no meio cientifíco, cada qual com
sua valiosa contribuição. O conhecimento já produzido proporciona a oportunidade de
identificar melhorias para o aumento da segurança dos trabalhadores deste setor
econômico. Neste contexto visualiza-se um terreno fértil, a necessidade desta
melhoria, um banco de dados com um grande números de registros de quase
acidentes, com informações que permitem identificar pontos fortes e eventuais
fragilidades através da aplicação de conceitos presentes em estudos anteriores, em
outros segmentos, agregando valor a este.
O presente capítulo aborda os princípios básicos sobre o tema, tais como a
legistação pertinente a Segurança e Saúde do Trabalho (SST), principais aspectos
das Normas Regulamentadoras, indicadores de desempenho e os números de
acidentes de trabalho deste setor. São exploradas as principais metodologias de
análise de acidentes e a revisão da literatura sobre a utilização de registros de quase
acidentes aplicado como ferramenta para melhoria do desempenho da gestão de SST
as quais serão utilizadas como base para aplicação da metodologia proposta por este
trabalho.
2.2 NORMAS REGULAMENTADORAS
Na hierarquia em SST, esta à nossa Constituição Federal (CF) no topo da
pirâmide, referenciada no art. 7º,que estabelece os direitos dos traballhadores
urbanos e rurais , mais precisamente no inciso XXII, que versa sobre a redução dos
riscos inerentes ao tabalho, por meio de normas de saúde, higiene e segurança. Na
hierarquia, conforme demostra a figura 1, está presente a Consolidação das Leis do
Trabalho (CLT) , através da Lei de número 6.514 de 22 de dezembro de 1977 que
altera o Capítulo V do Titulo II da Consolidação das Leis do Trabalho, relativo a
20
segurança e medicina do trabalho e dá outras providências, através das normas
regulamentadoras , aprovadas conforme portaria 3.3.214/78.
FIGURA 1 - HIERARQUIA SST
Fonte: Autor, 2019.
As Normas Regulamentadoras, enquadradas na pirâmide como normas
técnicas, são mais abrangentes e remetem, em alguns casos, a outras normas
nacionais e internacionais, como por exemplo, a Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT). O Quadro 1 apresenta os tópicos das principais normas
regulamentadoras que estão relacionadas às atividades em redes de distribuição de
energia elétrica.
QUADRO 1 - PRINCIPAIS NORMAS REGULAMENTADORAS RELACIONADAS COM O SETOR DE DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA
NR Assunto Comentário
4 Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho -SESMT
Estabelece a organização e dimensionamento do SESMT, com a finalidade de promover a saúde e proteger a integridade do trabalhador no local do trabalho.
5 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA
Representantes do empregador e empregados se reúnem com o objetivo de promover a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde do trabalhador.
CF
CLT
Decretos
Portarias
Normas Técnicas
Normas Internas
21
Continuação - Quadro 1 NR Assunto Comentário
6 Equipamento de Proteção Individual
Estabelece as regras para fabricação, importação, utilização e ensaio de EPI, define responsabilidades para o empregador e empregados, bem como requisitos para restauração, lavagem e higienização de EPI.
7 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO
Programa que trata de ações que visam à promoção de saúde e prevenção de doenças, além de tornar obrigatórios os exames médicos nas empresas.
9 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
Programa que visa à preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, através da antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais.
10 Segurança em instalações e serviços em eletricidade.
Objetiva a implementação de medidas de controle e sistemas preventivos, a fim de garantir a segurança e saúde dos trabalhadores que, direta ou indiretamente, interajam em instalações elétricas e serviços com eletricidade.
12 Segurança no trabalho em máquinas e equipamentos
Define referências técnicas, princípios fundamentais e medidas de proteção para garantir a saúde e a integridade física dos trabalhadores e estabelece requisitos mínimos para a preservação de acidentes e doenças do trabalho nas fases de projeto e de utilização de máquinas e equipamentos de todos os tipos, e ainda à sua fabricação, importação, comercialização, exposição e cessão a qualquer título, em todas as atividades econômicas, sem prejuízo da observância do disposto nas demais Normas Regulamentadoras.
17 Ergonomia
Estabelece parâmetros que permitem a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, a fim de proporcionar-lhes o máximo conforto e segurança, além de condições de um desempenho eficiente.
33 Espaço confinado
Estabelece os requisitos mínimos para identificação de espaços confinados e o reconhecimento, avaliação, monitoramento e controle dos riscos existentes, de forma a garantir permanentemente a segurança e saúde dos trabalhadores que interagem direta ou indiretamente nestes espaços.
35 Trabalho em altura
Esta norma estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o trabalho em altura, envolvendo o planejamento, a organização e a execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente com esta atividade.
Fonte: Adaptado Campos, 2013.
No setor elétrico, a NR nº10 é a mais expressiva e abrange todo o setor de
energia elétrica, desde a geração de energia elétrica até as etapas de projeto que
envolvam instalações elétricas e suas proximidades. A NR nº10 foi regulamentada em
1978 e teve sua atualização publicada no ano de 2004 com alterações significativas
visando adequação as mudanças no cenário energético no Brasil, impondo a
22
obrigatoriedade de se planejar todas as fases do trabalho, visando uma maior
efetividade na segurança do trabalho neste segmento. As medidas de controle
prevista nesta NR, devem integrar-se às demais iniciativas da empresa. Destacam-se
as principias obrigações previstas nesta norma (NR 10, 2004):
• Os trabalhos na rede só podem ocorrer caso seja emitida ordem de
serviço específica para data e local, assinada por superior responsável
pela área;
• Todos os trabalhadores que interagem com as instalações elétricas
energizadas ou não energizadas devem receber treinamento de
segurança para trabalhos com instalações elétricas energizadas, com
currículo mínimo e carga horária estabelecida pela norma;
• A execução de serviços em instalações elétricas deve ser planejada e
realizada em conformidade com procedimentos de trabalho específicos,
padronizados, com descrição detalhada de cada tarefa, passo a passo,
assinados por profissional habilitado;
• Toda equipe deverá ter um de seus trabalhadores indicado e em
condições de exercer a supervisão e condução dos trabalhos;
• A alternância de atividades deve considerar a análise de riscos das tarefas
e a competência dos trabalhadores envolvidos, de forma a garantir a
segurança e a saúde no trabalho;
• A execução dos trabalhos deve ser precedida por APR;
• Obrigatoriedade de acompanhamento quando da realização de trabalhos
em instalações energizadas com alta tensão e todas aquelas
desenvolvidas no Sistema Elétrico de Potência (SEP).
A norma apresenta como a principal medida de proteção coletiva a
desenergização elétrica. Uma rede, somente é considerada desenergizada, quando
são seguidas as etapas conforme segue NR 10 (2004):
a) seccionamento;
b) impedimento de reenergização;
c) constatação da ausência de tensão;
d) instalação de aterramento temporário com equipotencialização dos
condutores dos circuitos;
23
e) proteção dos elementos energizados existentes na zona controlada;
f) instalação da sinalização de impedimento de reenergização.
Em sua disposição final, a norma ratifica o direito de recusa ao trabalhador,
previsto no artigo 13º da Convenção 155 da OIT e promulgada pelo Decreto 1.254 de
29 de setembro de 1994 (MTE, 2010). O ato de recusar-se a expor sua saúde e
integridade física está condicionada a comunicar de imediato ao responsável pelos
serviços. Além de responsabilizar e envolver o superior, promove a análise da
realidade existente, possibilitando orientações e esclarecimento de dúvidas e pontos
controversos. Algumas normas regulamentadoras remetem a normas ABNT NBR, a
exemplo da NR nº10 e NR nº17 que citam em seus textos a ABNT NBR 5410,
conforme é exemplificado no quadro 2, que apresenta as principais normas ABNT
NBR, relacionadas com redes de distribuição de energia elétrica.
QUADRO 2 - PRINCIPAIS NORMAS ABNT NBR RELACIONADAS DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA
ABNT NBR Objetivo
NBR 15992 - Redes de distribuição aérea de energia elétrica com cabos cobertos fixados em espaçadores para tensões até 36,2 kV
Padroniza as estruturas para redes trifásicas de distribuição aérea de energia elétrica com cabos cobertos fixados em espaçadores para tensões até 36,2 kV
NBR 15688 - Redes de distribuição aérea de energia elétrica com condutores nus
Padroniza as estruturas para redes de distribuição aérea com condutores nus de sistemas monofásicos e trifásicos de baixa e média tensão até 36,2 kV
NBR 5410 - Instalações elétricas de baixa tensão
Estabelece as condições a que devem satisfazer as instalações elétricas de baixa tensão, a fim de garantir a segurança de pessoas e animais, o funcionamento adequado da instalação e a conservação dos bens. Aplica-se principalmente às instalações elétricas de edificações, qualquer que seja seu uso (residencial, comercial, público, industrial, de serviços, agropecuário, hortigranjeiro), incluindo as pré-fabricadas.
NBR 15214 - Rede de distribuição de energia elétrica - Compartilhamento de infraestrutura com redes de telecomunicações
Estabelece os requisitos e condições técnicas mínimas para compartilhamento de infraestrutura das redes de distribuição aérea e subterrânea de energia elétrica, nas tensões nominais até 34,5 kV, com redes de telecomunicações.
NBR 14039 - Instalações elétricas de média tensão de 1,0 kV a 36,2 kV.
Estabelece um sistema para projeto execução de instalações elétricas de média tensão, de modo a garantir segurança e continuidade de serviço.
ABNT NBR 15751 Sistemas de aterramento de subestações - Requisitos.
Especifica os requisitos para dimensionamento do sistema de aterramento de subestações de energia elétrica, acima de 1 kV, quando sujeitos a solicitações em frequência industrial.
Fonte: O Autor, 2019.
24
Respeitando hierarquia SST, as empresas desenvolvem normas internas.
A NR nº10 no item 10.11, estabelece que sejam elaborados procedimentos e
instruções técnicas e administrativas de segurança e saúde com a descrição das
medidas de controles existentes, contento as etapas do trabalho, responsabilidades,
observações quanto aos riscos existentes e as medidas de proteção a serem
observadas. Atendendo a estes requisitos estabelecidos , a empresa objeto de estudo,
desenvolveu um conjunto de documentos denominados, Gestão de Segurança e
Saúde no Trabalho (GSST) que são específicos e padronizados para cada tarefa,
contendo instruções passo a passo com a sequência lógica de sua execução, seu
objetivo, campo de aplicação, base técnica, competências, responsabilidades,
medidas de controle, disposições gerais e orientações finais, conforme apresenta o
quadro 3.
QUADRO 3 - PADRÕES DE TAREFAS EMPRESA OBJETO DE ESTUDO- GSST
Grupo de Tarefas - Padrão GSST
Segmento
1000- Preliminares
1-100 Preliminares de Rede Aérea 1-200 Preliminares em Rede Subterrânea 1-300 Preliminares em Subestações 1-400 Preliminares em Manutenção de LT 1-500 Preliminares para Tarefas Insulares 1-600 Preliminares para Construção de Linhas de Distribuição - AT
2000-Serviços 2-100 Serviços Comerciais 2-200 Serviços Emergenciais
3000-Medição 3-100 Medição
4000-Operação
4-100 Operação de Equipamentos de Rede 4-200 Operação de Redes Subterrâneas 4-300 Operação de Subestação MT 4-400 Operação de Subestação AT
5000-Manutenção
5-100 Manutenção e Construção de Redes com Linha Morta 5-200 Manutenção e Construção de Redes com Linha Viva 5-300 Manutenção Eletromecânica em Subestações com Linha Morta 5-400 Manutenção Eletromecânica em Subestações com Linha Viva 5-500 Manutenção e Construção de Redes Subterrâneas 5-600 Tarefas Insulares 5-700 Manutenção Eletroeletrônica 5-800 Manutenção em LT com Linha Morta 5-900 Manutenção em LT com Linha Viva
6000- Manutenção e construção de linhas e subestações
6-400 Construção de Linhas de Distribuição AT com LV 6-500 Construção Eletromecânica em Subestações
7000- Tarefas insulares e fotovoltaicos
7-100 Tarefas Insulares 7-200 Manutenção e Construção de Sistemas Fotovoltaicos
Fonte: Autor, com dados da Empresa objeto de estudo, 2019.
25
Estes procedimentos constituem um conjunto de documentos técnico legal
interno, de relevante importância e responsabilidade, que devem ser adequados,
atualizados, assimilados e práticos de maneira a garantir o trabalho seguro e
saudável, por todos empregados próprios e terceirizados da empresa.
Um novo cenário, surgiu nos últimos anos com o aumento de ligações de
consumidores que possuem sistemas de microgeração. Visando a adequação dos
procedimentos de segurança, a concessionária objeto de estudo, elaborou
documentos internos para garantir a segurança das equipes operacionais diante dos
perigos emergentes destes sistemas. Na fase de projeto, os requisitos são
estabelecidos para pela NTC 905100, que versa sobre o acesso de geração
distribuída ao sistema da Copel. Para as atividades operacionais, foi estabelecido um
procedimento operacional, dentro do grupo de tarefas 2100 - Serviços comerciais,
contemplando a vistoria e ativação de microgeração distribuída fotovoltaica, com
medição direta até 100 Àmperes, através da tarefa padronizada 2-154. Um perigo
emergente que pode surgir, nestes sistemas se refere energização acidental, de redes
desenergizada, em decorrência de falhas de equipamentos que compõem estes
sistemas. Para este tipo de perigo, emergente, a barreira que garante a segurança
das equipes operacionais está condicionada a execução das tarefas do grupo 1100 -
Tarefas Preliminares de rede de distribuição aérea, referente ao teste de ausência de
tensão e da instalação do conjunto de aterramento temporário, tarefas 1-108 e 1-116
respectivamente.
2.3 INDICADORES ANEEL
De todos os segmentos da infra-estrutura, energia elétrica é o serviço mais
universalizado (ALVES DE SANTANA et al., 2008), estando presente em 99,8% dos
domicílios brasileiros (ABRADEE, 2019) e o percentual não atendidos estão
diretamente relacionadas à sua localização e às dificuldades físicas ou econômicas
para extensão da rede elétrica. Cada uma das cinco regiões geográficas em que se
divide o Brasil - Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte - tem características
bastante peculiares e diferenciadas das demais que determinaram a maior ou menor
facilidade de acesso da população local à rede elétrica (ALVES DE SANTANA et al.,
2008). As características das redes de distribuição de energia elétrica, somados a
26
outros fatores corroboram com os elevados números de acidentes, neste setor
econômico. O Brasil possui 105 distribuidoras de energia elétrica, sendo 54
concessionárias e 38 permissionárias, além de 13 cooperativas de eletrização rural.
As 10 maiores concessionárias são responsáveis pelo fornecimento de energia
elétrica para 55% das unidades consumidoras do país, conforme apresenta o gráfico
1 (ANEEL, 2019).
GRÁFICO 1 - AS DEZ MAIORES CONCESSIONÁRIAS -POR UNIDADE CONSUMIDORA
Fonte: Autor com dados dos indicadores ANEEL (2019).
Visando acompanhar a gestão da segurança do trabalho das distribuidoras de
energia elétrica, a Agência Nacional de Energia Elétrica (ANEEL), estabeleceu 6
indicadores que resumem os acidentes e às fatalidades relacionadas à gestão da
segurança do trabalho na distribuidora, que também sinaliza o nível de risco
relacionados aos ativos da distribuição de energia elétrica, que a população está
exposta, sendo:
• Taxa de gravidade e frequência de acidentes do trabalho;
• Número de mortes decorrentes de acidentes do trabalho (funcionários
próprios e terceirizados);
DEMAIS EMPRESAS45%
CEMIG10%
ELETROPAULO 8%
COELBA 7%
COPEL5%
CPFL5%
LIGHT 5%
CELPE 4%
ENEL CE 4%
CELG4%
CELESC3%
27
• Número de acidentes com terceiros envolvendo a rede elétrica e demais
instalações; e
• Número de mortes decorrentes de acidentes com terceiros envolvendo a
rede elétrica.
A formulação das duas taxas (TXGRAC e TXFQAC) são baseadas na NBR 14280
(ABNT, 2001). A taxa de gravidade visa a exprimir, em relação a um milhão de horas-
homem de exposição ao risco, os dias perdidos por todos os acidentados vítimas de
incapacidade temporária total, mais os dias debitados relativos aos casos de morte ou
incapacidade permanente, em determinado período, conforme equação (1):
TXGRAV = T * 1.000.000 (1) H
onde:
TXGRAC - Tempo computado por milhão de horas-homem de exposição ao
risco, em determinado período.;
T - Tempo computado (dias perdidos ou dias debitados);
H - Horas-homem de exposição ao risco.
A taxa de freqüência de acidentes consiste no número de acidentes por milhão de
horas-homem de exposição ao risco, em determinado período conforme equação (2):
TXFQAC = N * 1.000.000 (2) H
onde:
TXFQAC - Número de acidentados com lesão com afastamento por milhão
de horas-homem de exposição ao risco, em determinado período
N - Número de acidentes;
H - Horas-homem de exposição ao risco.
O gráfico 2, apresenta a taxa de gravidade da empresa objeto de estudo, entre os
anos de 2015 a 2017 e a média entre as 10 maiores concessionárias, neste periódo.
28
GRÁFICO 2 - TAXA DE GRAVIDADE ACIDENTES EMPRESA OBJETO DE ESTUDO
Fonte: Autor com dados dos indicadores ANEEL (2019).
A taxa de gravidade média entre 2015 a 2017, na empresa objeto de estudo, foi de
215. O ano de 2016 apresentou o pior desempenho, com uma taxa de gravidade
média de 247,9. O melhor desempenho, ocorreu no ano de 2015, com uma taxa de
gravidade média de 153,8 . A taxa de gravidade é uma ferramenta que permite a
avaliação da eficácia da gestão da segurança do trabalho, pois relaciona o número de
horas trabalhadas (homem-hora de exposição ao risco) com o números de dias
perdidos ou debitados, em decorrência de acidentes do trabalho. Caso o acidente
resulte em conseguências mais graves, como morte ou incapacidade permanente a
norma NBR 14280 (ABNT, 2001) indica a quantidade dias a debitar de ocordo com o
tipo de lesão. No caso de morte são debitados 6.000 dias para o cálcuo da taxa de
gravidade. O gráfico 3, apresenta a taxa de frequencia de acidentes da empresa objeto
de estudo, entre os anos de 2015 a 2017.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2015 12 55 82 128 199 310 215 242 229 266 220 223
2016 61 156 181 216 268 234 334 341 376 358 226 224
2017 87 212 200 245 330 321 252 179 116 154 188 285
Média -MaioresDistribuidoras
524 780 861 416 479 667 395 552 246 823 581 804
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000T
XG
RA
V -
Te
mpo c
om
puta
do p
or
milh
ão d
e h
ora
s-h
om
em
de
exposiç
ão a
o r
isco
29
GRÁFICO 3 - TAXA DE FREQUENCIA ACIDENTES EMPRESA OBJETO DE ESTUDO
Fonte: Autor com dados dos indicadores ANEEL (2019).
A taxa de frequência média entre 2015 a 2017, na empresa objeto de estudo, foi de
10,2. O pior desempenho ocorreu no ano de 2016, ficando 51% acima da média deste
periodo com uma taxa de frequencia média de 15,41. O melhor desempenho, ocorreu
no ano de 2015, com uma taxa de frequencia média de 5,95 .O gráfico 4 apresenta a
taxa de gravidade e taxa de frequência do ano de 2017, das concessionárias de
energia elétrica com maoir quantidade de consumidores.
GRÁFICO 4 - TAXA DE GRAVIDADE E FREQUÊNCIA ANO 2017 - MAIORES CONCESSIONÁRIAS
Fonte: Autor com dados dos indicadores ANEEL (2019).
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2015 1,2 6,4 7,2 7,8 7,7 6,5 5,2 8,5 5,3 5,1 6,3 4,5
2016 15,2 18,8 18,6 22,7 10,1 21,7 6,1 16,8 18,4 13,7 10,3 12,5
2017 10,2 18,4 4,7 17,9 1,5 6,0 13,1 12,3 3,8 7,9 11,9 2,6
Média -MaioresDistribuidoras
5,2 6,2 5,7 5,5 41,3 5,7 6,1 5,4 5,5 4,8 4,9 3,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0T
XF
QA
C -
Núm
ero
de a
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dos c
om
le
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om
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por
milh
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hora
s-h
om
em
de
exposiç
ão a
o r
isco
19299
1621
980
670
377433
1855
214
716
3,97
5,1
3,05
1,282,03
3,7
12,49
6
10,03
5,29
0
2
4
6
8
10
12
14
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000T
axa d
e F
requência
Taxa d
e G
ravid
ade
Tx Gravidade Tx Frequência
30
O gráfico 5, apresenta o número de mortes decorrentes de acidentes do trabalho no
setor de distribuição de energia elétrica, entre 2009 a 2018, conforme informações
disponibilizadas pelas distribuidoras de energia elétrica, para a ANEEL.
GRÁFICO 5 - NÚMERO DE MORTES EM ACIDENTES DO TRABALHO - DISTRIBUIDORAS DE ENERGIA ELÉTRICA - BRASIL
Fonte: Autor com dados dos indicadores ANEEL (2019).
No ano de 2010, houve o aumento de 27% em relação ao ano anterior, no
números de mortes (funcionários próprios e terceiros) decorrentes de acidentes do
trabalho no setor de distribuição de energia elétrica, sendo o ano com maior
quantidade de óbitos entre 2009 a 2018.
O ano de 2016, apresentou um dos menores números de mortes, desde 2009,
com 31 registros, representando um decrécimo de 61% em relação ao ano de 2010.
No ano seguinte, 2017, esta tendência de melhora não se manteve, havendo
um aumento de de 48% no numero de mortes em relação ao ano anterior, com 46
registros. O ano de 2018 apresentou o melhor desempenho deste período, com 22
registros representando um decrécimo de 52% em relação ao anterior e de 72% em
relação ao ano de 2010.
Entre 2009 a 2018 o números de mortes de funcionários terceirizados
correspondem a 84% dos casos, equivalente a um caso de óbito de funcionário próprio
para cada 5 mortes de funcionários terceirizados (ANEEL, 2019).
48
19
812
711
49
6
58
71
58
51
41
5055
27
37
16
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Nº Mortes Prórprios Nº Mortes Terceiros
31
Na empresa objeto de estudo, entre 2009 a 2017 ocorreram 29 mortes em
decorrência de acidentes de trabalho, dos quais 83% foram com empregados
terceirizados , seguindo a mesma proporção do cenário nacional de aproximadamente
5 mortes de funcionários terceirizados para cada morte de funcionário próprio,
conforme apresenta o gráfico 6.
GRÁFICO 6 - NÚMERO DE MORTES EM ACIDENTES DO TRABALHO - EMPRESA OBJETO DE ESTUDO
Fonte: Autor com dados dos indicadores ANEEL (2019).
No setor elétrico, a terceirização se acentuou ao longo da década de 1990
incentivadas pela transferência do controle acionário das empresas do setor público
para o privado (DIEESE ,2010).
Diversos estudos buscam revelar os fatores e causas para o maior número de
acidentes fatais entre os trabalhadores terceirizados. Estes estudos apontam que os
principais fatores estão relacionados: diminuição de salários; redução de benefícios
sociais; diminuição da qualificação da força de trabalho; jornadas de trabalho mais
extensas; piora das condições de saúde e de segurança no ambiente laboral; e ainda,
desorganização da representação sindical (DIEESE ,2010).
Os efeitos da terceirização sobre as condições de trabalho , os baixos salarios
e a grande rotatividade se refletem na baixa qualificação da mão de obra que
contribuiem para o aumento do número de acidentes do trabalho (JORGE, 2011).
Outra hipótese esta relacionada com a terceirização das atividades de maior risco,
0 0
3
1 1
0 0 0 0
5
6
3
1
3
1
4
1
00
1
2
3
4
5
6
7
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Nº Mortes Prórprios Nº Mortes Terceiros
32
como manutenção e execução de obras, ficando a cargo da mão de obra própria,
atividades de acompanhamento e fiscalização (BRITO, 2017).
2.4 ACIDENTES NO SETOR DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA
Em 2017, o segmento de distribuição de energia com 196,3 mil empregados,
foi responsável pelo fornecimento de energia elétrica para 82,7 milhões de
consumidores, gerando uma receita bruta de R$ 243 milhões de reais, com
participação de 3,7% no PIB do país (ABRADEE, 2019).
De acordo com dados do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) tratados
pelo Observatório de Segurança e Saúde no Trabalho - SMARTLAB, entre 2012 a
2018 os setores econômicos da distribuição, geração e transmissão de energia
elétrica foram responsáveis por 18.133 Comunicações de Acidentes de Trabalho
(CAT), considerado o universo de trabalhadores com vínculo de emprego a nível de
Brasil, dos quais 58% ocorreram no setor de distribuição de energia elétrica, conforme
apresenta o gráfico 7. O setor econômico de obras para geração e distribuição de
energia elétrica e para telecomunicações foi responsável por 32.844 notificações de
acidentes de trabalho, neste período.
GRÁFICO 7 - CAT - SETORES DISTRIBUIÇÃO, TRANSMISSÃO E GERAÇÃO DE ENERIGA ELÉTRICA
Fonte: Autor com dados Observatório Digital de Saúde e Segurança no Trabalho (MPT-OIT): 2018.
Distribuição de energia elétrica
58%
Geração de energia elétrica;
31%
Transmissão de energia elétrica11%
33
Neste período foram registrados, 424 mortes , nos setores econômicos de
distribuição, transmissão, geração de energia elétrica e de obras para a geração e
distribuição de energia elétrica e para telecomunicações. O setor de obras para a
geração e distribuição de energia elétrica e para telecomunicações, ficou na 5º
posição, em relação a mortes em decorrência de acidentes do trabalho, entre todos
os setores econômicos do Brasil com 292 óbitos, conforme apresenta o gráfico 8.
GRÁFICO 8 - COMUNICAÇÕES DE ACIDENTE DE TRABALHO -COM ÓBITO
Fonte: Autor com dados Observatório Digital de Saúde e Segurança no Trabalho (MPT-OIT): 2018.
1.725
695
297 297 292 267 263 252 225 220
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1.800
2.000
Nº
de M
ort
es e
ntr
e 2
012 a
2018
Setor Econômico
CAT com óbito
34
No setor de distribuição de energia elétrica, ocorreram 64 mortes, neste
período das quais a maior quantidade esta relacionada com atividades operacionais,
conforme apresenta o gráfico 9 .
GRÁFICO 9 - CAT COM ÓBITO - OCUPAÇÕES SETOR DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA
Fonte: Autor com dados Observatório Digital de Saúde e Segurança no Trabalho (MPT-OIT): 2018.
As atividade operacionais, (eletricistas e instaladores) estão expostas a riscos
e perigos relacionados a energia elétrica, trabalho em altura e demais fatores ligados
ao ambiente externo, local de serviços desta funções, corroborando com a maior
quantidade de óbitos em comparação as demais funções nas quais estes perigos e
riscos são mínimos ou nulos.
Neste mesmo período, o setor econômico da distribuição de energia elétrica,
também registrou a maior quantidades de benefícios acidentários concedido aos
trabalhadores que ficaram afastados de suas atividades laborativas, por mais de 15
dias, em função de algum tipo de acidente de trabalho ou doença ocupacional em
comparação com os setores de transmissão e geração de energia elétrica, com 10.549
casos que representa 59% dos registro, dos quais a maior quantidade também esta
relacionada com atividades operacionais, conforme apresenta o gráfico 10.
26
12
54
3 3
11
0
5
10
15
20
25
30
Instalador delinhas elétricas
AT e BT
Eletricista demanutenção delinhas elétricas
Técnicoeletricista
Leiturista Eletrotécnico Eletricista deinstalações
Outros
Nº
de C
AT
com
óbito e
ntr
e2012 a
2018
Ocupação
CAT - ÓBITO - SETOR DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA
35
GRÁFICO 10 - BENEFÍCIOS CONCEDIDOS - ACIDENTES DO TRABALHO OU DOENÇAS OCUPACIONAIS - SETOR DISTRIBUIÇÃO DE ENERIGA ELÉTRICA
FONTE: AUTOR COM DADOS OBSERVATÓRIO DIGITAL DE SAÚDE E SEGURANÇA NO TRABALHO (MPT-OIT): 2018.
Segundo dados da OIT, no ano de 2011 o Brasil ficou na 4º posição
considerando lesões ocupacionais fatais a cada 100.000 trabalhadores, nas
atividades econômicas relacionadas ao fornecimento de eletricidade, água e gás,
conforme apresenta o gráfico 11. Estes dados, gerado pela OIT, são extraídos de
fontes oficiais dos países analisados. O desempenho do Brasil, foi melhor apenas em
relação aos países do Egito, Zimbábue e China (Hong Kong), demostrando a
2.029
1.678
1.147
683
671
470
447
417
205
176
139
124
113
2250
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500
Instalador de linhas elétricas AT/BT
Eletricista de manutenção
Assistente administrativo
Leiturista
Auxiliar de escritório
Técnico eletricista
Operador de telemarketing receptivo
Eletrotécnico
Técnico em administração
Administrador
Engenheiro eletricista
Operador de quadro de distribuição
Eletricista de instalações
Outros
Benefícios acidentários entre 2012 a 2018
Ocu
pa
çã
o
36
necessidade da melhoria da gestão de segurança do trabalho, destas atividades
econômicas.
GRÁFICO 11 - LESÕES OCUPACIONAIS FATAIS POR 100.000 TRABALHADORES - PAÍSES
FONTE: AUTOR COM DADOS DA OIT( HTTPS://ILOSTAT.ILO.ORG/DATA/), 2019.
86,4
54,4
37
27,2
18,3
17,8
16,9
14,6
13,6
13,4
11,2
8,3
8
6,9
6,6
6,2
6
5,8
5,3
4,3
4,2
2,6
2,6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Egito - (Pesquisa de estabelecimento)
Zimbábue - (Registros da Seguridade Social Nacional)
China - Hong Kong (Registros da inspeção do trabalho)
Brasil - (Registros de seguros)
Filipinas - (Pesquisa Integrada)
Dinamarca - (Registro de acidentes relatados notrabalho)
Letônia - (Relatório da Inspeção do Trabalho Stata sobreas atividades)
França - (Fundo Nacional de Seguro Saúde paraarquivos de trabalhadores assalariados)
Colômbia - (Registros do Ministério da Saúde e ProteçãoSocial)
Peru - (Relatórios da Instituição de Seguro Social)
Hungria - (Registros da inspeção do trabalho)
Suíça - (Arquivos de seguro obrigatório contra acidentesda LAA)
Malásia - (Registros de seguros)
Federação Russa - (Pesquisa dos empregados porocupação)
Bielorrússia - (Pesquisa de estabelecimento)
Polônia - (Ficha estatística sobre acidente de trabalho)
Croácia - (Instituto Croata de Saúde Pública)
Ucrânia - (Relatório sobre lesões ocupacionais)
Bulgária - (Registros de seguros)
Canadá - (Programa Nacional de Estatísticas de Lesõesno Trabalho)
Estados Unidos - (Censo de Lesões OcupacionaisFatais)
Espanha - (Acidentes de Trabalho)
Romênia - (Formulário para registro de acidentes detrabalho)
Lesões ocupacionais fatais por 100.000 trabalhadores - Atividades econômicas de eletricidade, água e gás
País
-F
onte
de d
ados
37
2.5 QUASE ACIDENTES
No ano de 1926, Herbert William Heinrich, desenvolveu um estudo
relacionado a proporção de gravidades entre acidentes de trabalho onde constatou a
seguinte proporção: uma lesão incapacitante para vinte e nove lesões leves e
trezentos acidentes sem lesão, ficando conhecida como a pirâmide de Heinrich,
conforme figura 2 (NAVARRO, 2015).
FIGURA 2 - PIRÂMIDE DE HEINRICH
FONTE: Autor, adaptado de Navarro (2015).
Nesta mesma linha, no ano de 1966, Frank Bird Jr, buscou relacionar
quantitativamente o número de ocorrências de eventos sem consequências com
danos pessoais ou materiais, com os acidentes de maior gravidade. No ano de 1969
Bird, conclui um estudo ficando conhecido com Pirâmide de Bird, conforme apresenta
a figura 3.
1Lesão
Incapacitante
29
Lesão não Incapacitante
300
Sem Lesão
38
FIGURA 3 - PIRÂMIDE DE BIRD
FONTE: Autor, adaptado de Navarro (2015).
A pirâmide de Bird é o resultado de uma análise completa de acidentes ocupacionais
desenvolvidas nos Estados Unidos da América, que se baseou em mais de 1.750.000
acidentes ocupacionais, que revelou a proporção de 1-10-30-600, de acidentes com
lesões graves, lesões leves, acidentes com dano a propriedade e quase acidentes
(NAVARRO, 2015). No final da década de 90, baseado nos estudos de Bird, a
empresa Dupont, com grande experiência na área de segurança do trabalho,
acrescentou mais um nível no conceito de Bird, conforme números apresentados na
figura 4. (NAVARRO, 2015).
FIGURA 4 - PIRÂMIDE DEFINIDA POR DU PONT
FONTE: Autor, adaptado de Navarro (2015).
1
Acidente
Grave
10
Acidente com Lesão Leve
30
Acidentes com Danos à Propriedade
600 Quase Acidentes
1
Grave
30
Acidente com Afastamento
300
Acidentes sem afastamento
3.000 Incidentes
30.000 Desvios
39
Esses estudos revelam a importância de atuação na base da pirâmide,
considerando que estes são eventos mais comuns que eventos de maior gravidade.
Na literatura existe uma escassez de estudos sobre as características desses eventos
e de sua utilização na gestão de segurança (BORGES; TORRES; SAURIN, 1997), ao
mesmo tempo que têm uma longa história como prática importante para a prevenção
de acidentes, em vários setores da indústria e mais recentemente em setores de
transporte ferroviário e na medicina (VAN DER SCHAAF; KANSE, 2004).
Este trabalho, irá contribuir com o estudo de quase acidentes no setor de
distribuição de energia elétrica, que apresenta elevados números de acidentes do
trabalho e observa-se uma lacuna sobre estudos de quase acidentes. A utilização das
informações presentes nos quase acidentes, para se tornar uma amostra
representativa de eventos de maior gravidade continua a ser objeto de estudo de
pesquisadores (VAN DER SCHAAF; KANSE, 2004). Os quase acidentes constituem
uma das mais relevantes, informações proativa na gestão da segurança (CAMBRAIA;
FORMOSO; SAURIN, 2005). Os fatores para o sucesso das informações de registros
de quase acidentes são (LUCAS, 1991):
• Natureza da informação registrada;
• A utilização destas informações no banco de dados; (estatísticas e
estratégias de redução do erro)
• Metodologias na análise dos dados;
• Política da organização quanto ao registro dos dados; (obrigatório,
voluntário, centralizado ou local);
• Aceitação do esquema pelos colaboradores.
O registro de quase acidentes, estão condicionados aos indivíduos em relatar
e registrar o ocorrido. As razões que contribuem para que não haja o registro de uma
situação caracterizada como quase acidente pode estar relacionada a quatro fatores
(VAN DER SCHAAF; KANSE, 2004):
• Medo de ação disciplinar;
• Aceitação do risco; (quase acidentes são parte do trabalho, não podem
ser evitados);
• Sem utilidade;
• Razões de ordem prática; (facilidade de registro).
40
O objetivo do registro é a possibilidade de ações proativas de gestão de
segurança do trabalho, tendo como premissa a análise do que falhou e não de quem
errou. Alguns estudos têm investigado como os dados de quase acidentes devem ser
utilizados na gestão da segurança.
Em estudos no contexto da indústria química é proposto um conjunto de
quatro passos para a utilização de dados dos quase acidentes. A partir do registro
geralmente por meio de comunicação voluntária pelos empregados é realizado a
seleção de eventos úteis para a prevenção, de acordo com a qualidade e profundidade
da informação disponível, os quais são analisados utilizando técnicas de análise
qualitativa causal e classificados de acordo com análise das causas, gerando uma
análise estatísticas dos dados a fim de apoiar a gestão de tomada de decisão e na
última etapa é avaliado a eficácia das ações implementadas.(VAN DER SCHAAF;
KANSE, 2004).
As categorias dos quase acidentes podem ser relacionadas quanto a
rastreabilidade, sua natureza em termos de suas características físicas, retorno
positivo ou negativo para o sistema de gestão da segurança e quanto ao risco com
base na probabilidade e gravidade associada com cada evento. Os quase acidentes
podem ocorrer pela falha em alguma barreira do processo da gestão de segurança,
neste caso tendo um retorno negativo, que exigem ação imediata na gestão de
segurança, ou ocorrer pela atuação efetiva de uma barreira de segurança,
evidenciando um retorno positivo onde as razões para o sucesso devem ser
investigadas contemplando estratégias para a divulgação de boas práticas . Na União
Europeia, as indústrias químicas são obrigadas a comunicar tais eventos para
instituições reguladoras governamentais, com o objetivo de transferir a experiência de
aprendizagem para outras organizações (CAMBRAIA; SAURIN; FORMOSO, 2010).
Organizações que utilizam informações com objetivo de aprender com os
incidentes e quase acidentes de maneira continua são retratadas como um tipo
notável de organização, marcada por uma forte cultura organizacional na gestão da
segurança (LAPORTE; CONSOLINI, 1991).
Aprender com os quase acidentes é menos oneroso do que aprender com os
acidentes, avaliando e priorizando suas implicações de risco, identificando o seu
fracasso, gerando mecanismos para orientar intervenções e melhorias de segurança
(GNONI; SALEH, 2017).
41
2.6 TEORIAS DE ANÁLISE DE ACIDENTES
Na década de 30, Herberth Willian Heinrich, começou por destacar o problema
dos acidentes a partir dos atos e/ou condições inseguras cometidos pelos
trabalhadores (Heinrich et al., 1980 apud MARTINS, 2017). Este conceito ainda
prevalece em análise de acidentes no Brasil, com forte conotação com o chamado
erro humano, relacionados a erros, lapsos, violações e não cumprimento de normas
(MARTINS, 2017).
Esta teoria, faz uma analogia com cinco pedras de dominó, alinhados,
representado um conjunto de condições inseguras em que cada pedra representa um
fator relacionado ao acidente (ambiente social, falhas individuais, planejamento
inadequado, equipamentos inseguros e ambiente perigoso). Um evento indesejado ou
inesperado dá origem a eventos subsequentes que resulta no acidente (RODRIGUES,
2016). Desta maneira, os acidentes são atribuídos a uma única causa, porém existem
outros fatores que contribuem que são desencadeados por uma primeira ocorrência
indesejada, conhecido como sistema linear de eventos (MARTINS, 2017).
No Brasil existe a predominância entre os profissionais ligados a segurança e
saúde do trabalhador, em atribuir as falhas dos operadores ou falhas relacionadas ao
desrespeito às normas ou a recomendações de segurança, como sendo causas
principais na ocorrência de acidentes, representado neste sistema pela terceira pedra
de dominó, conforme apresenta a figura 5 (BOTELHO, 2014). Esta afirmação em uma
análise superficial é verdadeira, porém devem ser avaliados os motivos pelos quais
os operadores comentem estas falhas, os quais podem estar relacionados a fatores
de gestão de responsabilidades das organizações.
FIGURA 5 - CINCO PEDRAS DE DOMINÓ - TEORIA DE HEINRICH
FONTE: Autor, adaptado de Botelho (2014).
42
Nas décadas seguintes, após o estudo de Heinrich, continuaram a
aparecerem diversos estudos e metodologias mais elaborados e explicativos, no
entanto à fundamentação da ocorrência de acidentes do trabalho em grande parte são
baseadas na teoria de Heinrich (MARTINS, 2017). A análise de acidentes é uma das
ferramentas capazes de contribuir nesse processo de aprendizagem (ALMEIDA;
FILHO, 2009). A história da segurança do trabalho é rica em teorias que tentam
explicar a casualidade dos acidentes, conforme exemplos seguintes (CORREA;
CARDOSO JUNIOR, 2007):
• A teoria do evento único, explicada por um simples evento tendo uma
causa definida, onde a forma de prevenção consiste em encontrar esta
causa e solucioná-la;
• A teoria das ramificações, baseia-se no fato que um acidente pode ocorrer
de acordo a probabilidade se uma série de eventos ocorrer, conhecida
como árvore de falhas, onde os eventos são desencadeados a partir de
uma série da origem até o acidente;
• A teoria do processo, define que os acidentes são uma segmentação da
continuação de atividades, na qual a atividade é interrompida por um dano
não intencional;
• A teoria dos sintomas versus causas, onde os atos inseguros e condições
inseguras são sintomas que se encontram próximos às consequências e
não as causas raízes do acidente.
Na década de 90, uma abordagem voltada para fatores organizacionais
proposta pelo estudo de James Reason, se torna bastante difundida entre os
profissionais de segurança e saúde do trabalho (BOTELHO, 2014). Este modelo
considera que os fatores organizacionais, ilustrados na figura 6, são transmitidos pela
organização para o ambiente de trabalho estando ligados com o início do processo
dos acidentes, sendo (REASON, 1997):
• Fatores organizacionais: decisões estratégicas, processos
organizacionais genéricos - previsão, orçamento, alocação de recursos,
planejamento, programação, comunicação, gerenciamento, auditoria;
• Ambientes de trabalho, tais como: pressão de tempo excessiva,
ferramentas e equipamentos inadequados, deficiência da interface
43
homem-máquina, treinamento insuficiente, subdimensionamento do
quadro de pessoal, baixos salários e reconhecimento profissional,
procedimentos de trabalho impraticáveis ou ambíguos, deficiência na
comunicação e outras.
FIGURA 6 - FATORES ORGANIZACIONAIS
FONTE: Adaptado de Reason (1997, p. 17).
Estes fatores locais contribuem para a ocorrência de violações e erros
humanos - denominados “atos inseguros” - cometidos por indivíduos ou equipes de
linha de frente.
REASON, (1997) propõem um modelo sistêmico de análise de acidentes
considerando que as falhas nas barreiras que bloqueiam o acidente ocorrem em
função dos seguintes fatores:
a) Falhas ativas: Ações imediatas cometidas pelos indivíduos que estão
em contato com o sistema;
b) Condições latentes: Patologias intrínsecas do sistema, que surgem em
função de fatores organizacionais e gerenciais.
Estes fatores criam buracos ou fraquezas nas barreiras dos acidentes, que
podem não incidir em acidentes de imediato, porém ao se combinarem (falhas ativas
e condições latentes) geram uma condição propícia para ocorrência do acidente. Este
44
modelo sistémico é denominado “Queijo Suíço”, onde as barreiras para evitar o
acidente são comparadas, analogamente a fatias de queijos suíços onde os buracos
representam as falhas e fraqueza das barreiras, sendo que o acidente acontece
quando os buracos estão alinhados, ou seja, a combinação das falhas.
SHAPPELL E WIEGMANN, (2000) propõem um modelo de análise e
classificação dos erros humanos, baseado modelo sistémico “Queijo Suíço”, que são
divididos em duas categorias, erros e violações. Os erros estão relacionados a
atividades mentais e físicas e são divididos conforme segue: (CORREA; CARDOSO
JUNIOR, 2007):
a) Decisão: Relacionados ao procedimento;
b) Habilidades: Falta de atenção, memória ou técnica;
c) Percepção: Falha na identificação de um risco.
As violações, estão relacionadas ao não cumprimento dos procedimentos de
segurança, que são divididas em habituais e excepcionais.
BINDER, ALMEIDA, MONTEAU (1996) propõem uma sistemática para
investigação do acidente utilizando diagramas que consideram a interação dos
componentes da atividade, indivíduo, tarefa, material e o meio de trabalho, onde a
uma variação de maior ou menor intensidade na interação destes componentes
contribuem para o desencadeamento de um evento indesejado. Esse modelo,
conhecido como árvore de causas, associa orientações dos princípios de análise de
mudanças e de barreiras sendo uma das ferramentas de apoio a busca do
aprendizado organizacional que surge com a notificação e a análise de eventos
adversos ou circunstâncias indesejadas, como os acidentes, (ALMEIDA; FILHO,
2009). O método de árvore de causas consiste em uma investigação do acidente
através de diagramas, considerando a interação de quatro componentes da atividade
(indivíduo, tarefa, material e meio ambiente), definida como uma unidade de análise.
O acidente definido nesta metodologia é um processo iniciado por uma primeira
perturbação de um elemento do sistema, passando por uma cadeia de incidentes
intermediários, evoluindo até a lesão de um indivíduo (Binder, Almeida, Monteau,
1996).
45
2.7 GERENCIAMENTO DE RISCOS
A finalidade do gerenciamento de risco é de auxiliar as organizações no
estabelecimento de estratégias com objetivo de proteger um valor. A NBR ISO 31000,
auxilia as organizações no estabelecimento de estratégias, no alcance de objetivos e
na tomada de decisões fundamentadas, sendo parte de todas as atividades
associadas com uma organização e inclui interação com as partes interessadas,
considerando os contextos externo e interno da organização, incluindo o
comportamento humano e os fatores culturais. O gerenciamento de risco baseia-se
nos princípios e processos conforme apresenta a figura 7.
FIGURA 7 - PRINCIPIOS GERENCIAMENTO DE RISCO
FONTE: ABNT NBR ISO 31000 NBRISO31000 Gestão de riscos - Diretrizes”, 2018.
A gestão de risco é parte integrante de todas as atividades organizacionais,
através de uma abordagem estruturada e abrangente na gestão de riscos. O
comportamento humano e a cultura influenciam significativamente todos os aspectos
da gestão de risco em cada nível estágio (“ABNT NBR ISO 31000 NBRISO31000
Gestão de riscos - Diretrizes”, 2018).
No contexto de atividades operacionais da distribuidora de energia elétrica, o
risco é definido como a exposição do trabalhador ao perigo durante a execução de
46
sua tarefa. O conceito de risco é definido como '' a possibilidade de que algo
desagradável ou indesejado possa acontecer, expondo (alguém ou algo valorizado)
ao perigo, dano ou perda '' (NORDLÖF et al., 2015).
O gerenciamento de risco, nesta etapa , é realizado pela própria equipe. As
principais metodologias para analise de risco são: análise preliminar de risco; análise
de modos de falha e efeitos - FMEA (AMFE); Hazard and Operability Studies - HAZOP;
Análise Risco de Tarefa - ART, Análise Preliminar de Perigo - APP, dentre outras. A
metodologia utilizada para análise de risco , em atividades operacionais da
distribuição de energia elétrica é a APR, que consiste em uma visão técnica realizada
no local do trabalho a ser executado, antes do início da atividade, identificando
eventos perigosos, causas e consequências afim de estabelecer medidas de controle
(CARDELA, 1999). É elaborada com a participação de todos envolvidos na tarefa,
através do estudo, questionamento, levantamento, detalhamento e análise crítica
estabelecendo técnicas para neutralizar todos os perigos existentes, permitindo a
realização da atividade de maneira segura (CPN, 2005). A análise dos riscos é uma
ferramenta que contribui significativamente no planejamento e execução da atividade
de forma segura. Esta ferramenta, é prevista na NR nº10 nos itens:
• 10.2.1 Determina adoção de medidas preventivas, em todas as
intervenções em instalações elétricas que devem ter controle do risco
elétrico ou de outros riscos adicionais, utilizando técnicas de análise de
risco, de forma a garantir a segurança e a saúde no trabalho;
• 10.7.8 Determina que o superior imediato e a equipe, responsáveis
pela execução do serviço, devem, realizar uma avaliação prévia, estudar
e planejar as atividades e ações a serem desenvolvidas de forma a
atender os princípios técnicos básicos e as melhores técnicas de
segurança em eletricidade aplicáveis ao serviço, antes de iniciar trabalhos
em circuitos energizados em AT.
A análise do risco é definida como uma combinação de probabilidade e
consequências de uma determinada ação considerando o seu risco, que é uma
combinação do conhecimento do sistema analisado e uma compreensão de seu
comportamento (ZHANG et al., 2015). A quantidade de conhecimento e o nível de
compreensão se reflete na descrição da incerteza.
47
2.8 REVISÃO DA LITERATURA - QUASE ACIDENTES
Apesar da lacuna existente na literatura sobre a utilização de registros de
quase acidentes, (BORGES; TORRES; SAURIN, 1997) como ferramenta pró ativa na
gestão de segurança do trabalho é um tema abordado por diversos pesquisadores da
área, considerando que aprender com os quase acidentes é menos oneroso do que
aprender com os acidentes, dentro e entre organizações (GNONI; SALEH, 2017).
No Brasil, as principais pesquisas deste tema foram realizadas no âmbito da
indústria da construção civil. SAURIN (2002) propõem em sua tese de doutorado um
modelo de Planejamento e Controle da Segurança (PCS) para obras de construção
civil, o qual utiliza os registros de quase acidentes como umas das principais medidas
de desempenho para melhorias da segurança. CAMBRAIA, FORMOSO e SAURIN
(2005), apresentam um artigo sobre a utilização de registros de quase acidentes, na
gestão de segurança do trabalho, abordando o conceito e a classificação destes
eventos, no contexo da construção civil , analisando 122 registros de quase acidentes
ocorridos em um canteiro de obras, na construção de dois prédios (10 e 13
pavimentos) destinados a ampliação das dependências de um hospital, cujo
resultados indicaram que esses eventos podem ser usados, para identificação de
falhas de gestão no processo de segurança do trabalho e também para evidenciar
boas práticas (CAMBRAIA; FORMOSO; SAURIN, 2005). Neste mesmo segmento,
RAVIV, FISHBAIN e SHAPIRA (2017) apresentam um artigo implementando métodos
de análise qualitativa e quantitativa para uma investigação estruturada relacionado o
registros de quase acidentes e acidentes ocorridos com operação de guindastes na
construção civil de Israel.
No setor de distribuição de energia elétrica , o autor elaborou um trabalho de
conclusão de curso de engenharia de segurança do trabalho, sobre quase acidentes
ocorridos em atividades de manutenção de rede de distribuição de energia elétrica
aérea de média tensão, na região leste do estado do Paraná. O método utilizado neste
trabalho, utilizou a combinação do método de análise de árvore de causas com
álgebra booleana, para representação em diagrama lógico, dos tipos de riscos que
ocasionaram quase acidentes. Os resultados obtidos neste trabalho contribuíram para
a melhoria do desempendo da segurança do trabalho neste setor. Parte da
metodologia utilizada pelo autor, servirá de modelo para elaboração deste trabalho,
48
que consiste em pesquisa e análise dos registros de quase acidentes, no banco de
dados da mesma empresa objeto de estudo, considerando todo o estado do Paraná
e demais atividades operacionais em redes de distribuição de energia elétrica
(GOBER, 2014). Além desta diferença, esta dissertação busca aplicar metodologias
de analise para avaliação da efetividade da APR, dos fatores humanos e do
desempenho das barreiras de segurança.
NÓBREGA (2013) apresenta em sua dissertação uma análise estatística dos
relatórios dos acidentes de trabalho ocorridos em uma empresa do setor elétrico,
identificando as variáveis que influenciam no custo destes acidentes. Foram utilizados
dados relativos a acidentes ocorridos no período de 2005 a 2012. A maior quantidade
de acidentes, esteve relacionado a setores operacionais da empresa. Evidenciou uma
redução nos números de acidentes a partir do ano de 2010, tendo como principal
motivo, uma mudança na conceituação incorporada pela empresa em relação a
acidente do trabalho. Sugere melhorias na sistemática de registro de acidentes, a fim
possibilitar uma análise mais detalhada e abrangente sobre os fatores que
contribuíram para sua ocorrência.
SILVA (2015) avalia em sua dissertação, a influência dos fatores
organizacionais do setor elétrico brasileiro, em relação a segurança do trabalho,
através da reanálise de acidentes de trabalho do setor de distribuição de energia
elétrica. Evidenciou a existência de falhas na gestão operacional, relacionadas com a
contratação de terceiros, para execução de atividades operacionais ligadas a
manutenção e operação do sistema elétrico. O trabalho apresenta elementos técnicos
e organizacionais do setor de maneira a contribuir com futuras investigações e
desenvolvimento de estratégias de controle e prevenção de acidentes. Sugere como
fator de grande relevância, na precarização da segurança a política de redução de
custos, incentivada pela agência reguladora do setor.
BRITO (2017) em sua dissertação aborda a relação das terceirizações do
setor elétrico e os acidentes fatais laborais. No desenvolvimento deste trabalho foi
evidenciado pelo autor a dificuldade de se abordar o tema sobre acidentes do trabalho,
devido à falta de acesso em se conseguir as informações e destaca que o segmento
de distribuição de energia elétrica apresentou a maior quantidade de óbitos de
trabalhadores, tendo o número de 541 mortes, no período avaliado, evidenciando a
49
necessidade de melhorias no processo da gestão da segurança do trabalho, neste
segmento.
No âmbito internacional, a utilização de registros de quase acidentes é mais
abrangente , estando presente em pesquisas em diversos setores, desde plantas de
energia nuclear, industria química, aviação e medicina.
NASHEF (2003) apresenta um artigo que propõem uma classificação para
utilização de quase acidentes no contexto da medicina clínica, no Reino Unido. Na
primeira categoria, tipo 1, esses evento possuem menor gravidade, geralmente
relacionada uma primeira falha que é percebida antes de gerar uma situação de risco
ao paciente. Na segunda categoria, tipo 2, uma primeira falha do tipo 1, não é
percebida por um segundo profissional, porém o paciente não é exposto ao risco
devido algum evento que assim o evita. Na terceira categoria, tipo 3, o paciente é
exposto ao risco, não havendo um evento que evitasse a situação, levando o paciente
há um risco de vida, mas sobrevive. Relata que a maioria dos eventos de registro de
quase acidentes ocorridos em obstetrícia e cardiologia são do tipo 3, de acordo com
auditorias hospitalares, devido a hipótese que a grande maioria dos quase acidentes
do tipo 1, não são notificados sendo que estes registros poderiam ser utilizados para
identificação de falhas que poderiam ser utilizadas para evitar eventos de maior
gravidade.
VAN DER SCHAAF e KANSE (2004), apresentam um artigo contendo a visão
de pesquisadores sobre a utilização das informações presentes em registros de quase
acidentes, de maneira que represente uma amostra representativa de eventos reais,
através da revisão da literutura, sobre possíveis razões que levam os indivíduos a não
relatar quase acidentes , avaliando sua relevância na prevenção de acidentes,
aplicando métodos de estudos anteriores, em uma industria química da Holanda.
Neste mesmo seguimento, GNONI e LETTERA (2012) apresentam um artigo com a
comparação crítica entre duas metodologias que podem ser aplicadas para avaliação
de registro de quase acidente, aplicado em estudo de caso em uma fábrica de
produtos químicos da Itália, onde os resultados obtidos provaram que a utilização
destes métodos na análise de registro de quase acidentes são eficazes contribuindo
para o desempenho da gestão da segurança.
RASMUSSEN, DRUPSTEEN e DYREBORG (2013) apresentam um artigo
sobre a utilização de relátorios de quase acidentes em instalações da indústria de
50
petróleo e gás dinamarquesa , suas contribuições para redução das taxas de
acidentes e os recursos que são destinados para o registro e analises destes eventos,
examinando o que a indústria aprende e como esses registros podem ser utilizados
na prevenção de acidentes. Nesta mesma linha, melhoria do desempenho da
segurança do trabalho, VASTVEIT, BOIN e NJÅ (2015) apresentam um artigo sobre
práticas utilizadas para melhorar o desempenho através do aprendizado obtidos com
relatos de quase acidentes em uma refinaria escandinavo.
GNONI e SALEH (2017) apresentam um artigo com a revisão atualizada e
síntese de ideias e desafios sobre o registros de quase acidentes, analisando e
propondo a interação necessária entre os principios fundamentais de segurança
adotadas na gestão de riscos. Nesta mesma linha STEMN , BOFINGER , CLIFF e
HASSALL (2018), apresentam um artigo abordando os fatores determinantes para
efetividade e eficiência no aprendizado de incidentes de segurança, que exigem
passos e sistemáticas, buscando entender onde ocorrem falhas neste processo, no
qual foi utilizado um método conhecido como gravata borboleta, agrupando as
questões identificadas na literatura sobre aprendizagem a partir de incidentes de
segurança, segmentados em ameaças, incapacidade de aprender e suas
consequências e medidas para superar o fracasso deste aprendizado.
O método proposto por esta dissertação de análise de quase acientes,
aplicado no caso real de uma distribuidora de energia elétrica, pode ser aplicado a
outros setores economicos. O terreno fértil é a existência de um banco de dados de
registros de quase acidentes. Essas informações são geradas através do incentivo do
relato e registro de quase acidentes e do fortalecimento desta cultura na organização.
As etapas iniciais e de grande importância, consistem na definição dos itens a serem
identificados na descrição do quase acidentes e na identificação das barrerias de
segurança, existentes na organização da aplicação do método.
51
3 MATERIAIS E MÉTODO
O trabalho se limita a utilizar dados secundários, resultante da sistemática de
coleta de dados de quase acidentes, adotada pela empresa em estudo que possui
uma prática consolidada em que os funcionários são incentivados a relatarem
ocorrências desta natureza.
Neste contexto, tem-se uma grande quantidade de informações relacionadas
com o desempenho da gestão da segurança, geradas no final do processo, que é a
execução das atividades operacionais, que, no entanto, são analisados de maneira
individualizada sem a utilização de metodologias padronizadas, de acordo com a
percepção de indivíduos distintos.
O método consiste na análise dos registros, tendo como referência
metodologias de análises de acidentes e quase acidentes, existentes na literatura e
em pesquisas e estudos anteriores, realizados em outros setores econômicos, com
adaptação para o setor de distribuição de energia elétrica, de maneira atender os
objetivos específicos deste trabalho.
3.1 MATERIAIS
O material desta pesquisa, consiste na utilização de registros de quase
acidentes, presentes no banco de dados da empresa objeto de estudo, extraídos e
tratados em planilha eletrônica.
A partir do ano de 2006, na empresa objeto de estudo, os registros de quase
acidentes começaram a ser inseridos no banco de dados, conforme figura 8, sendo
utilizado inicialmente apenas pelas áreas operacionais da região leste do estado do
Paraná, se expandindo para as demais regiões a partir do ano de 2014.
Os registros são inseridos no banco de dados, através de um aplicativo
desenvolvido dentro do software, Lotus Notes, que é um sistema cliente-servidor de
trabalho colaborativo e e-mail, concebido pela Lotus Software, do grupo IBM Software
Group. O relato e registro dos quase acidentes ocorrem das seguintes maneirais:
a) Relatados pelas equipes operacionais, ao superior responsável que
registra estas informações no banco de dados;
52
b) Relatados pelas equipes durante reuniões de segurança e posteriormente
inseridos no banco de dados;
c) Registrado pelo funcionário, podendo ser anônimo, diretamente no banco
de dados;
d) Desde o ano de 2019, podendo ser enviado através de aplicativo mobile,
que gera um arquivo eletrônico com as informações, que são enviadas
para o e-mail do responsável pela equipe, que registra as informações no
banco de dados.
FIGURA 8 - BANCO DE DADOS REGISTROS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor, adaptado da empresa objeto de estudo (2019).
O processo consiste no registro, análise e conclusão, conforme apresenta a figura 9.
FIGURA 9 - ETAPAS DA ANÁLISE DOS REGISTROS DE QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019).
Registro no banco de dados.
Análise individualizada do registro em reuniões
setorizadas de segurança do trabalho.
Conclusão do registro com informações dos fatores que
contribuíram e recomendações de bloqueio.
53
O processo de entrada, consiste no registro das informações no banco de
dados. Na segunda etapa é realizada a análise dos registros, durante reuniões
setorizadas de segurança do trabalho, onde são identificados os fatores que
contribuíram e recomendações para bloqueio da referida situação, com a participação
de todos os presentes da reunião. Conforme procedimentos da empresa, para
encerramento do processo, é necessário a inserção no banco de dados das
informações da análise do quase acidente que deve ocorrer até a reunião
subsequente de sua análise.
As informações existentes nestes registros são:
a) Dados cadastrais: autor, lotação, CIPA, setorial de segurança, município
onde aconteceu o quase-acidente, data e hora do ocorrido e data e hora
do registro;
b) Características do quase acidente: área, natureza, ambiente, agente,
condição climática, envolvido;
c) Relato da ocorrência: o que, quem, quando, onde, como, por que e
informações adicionais;
d) Análise da setorial de segurança: fatores que contribuíram,
recomendações e boqueio do quase-acidente.
A figura 10, apresenta parte das informações relacionadas com as
características do quase acidente.
FIGURA 10 - INFORMAÇÕES CARACTERÍSTICAS DO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor, adaptado da empresa objeto de estudo (2019).
54
3.2 MÉTODO
A metodologia deste trabalho utiliza os registros de quase acidentes presentes
no banco de dados da empresa objeto de estudo, classificada com o código CNAE
35.14-0, que corresponde à atividade de distribuição de energia elétrica e a aplicação
da metodologia de análise, estruturada em 7 etapas, conforme figura 11.
FIGURA 11 - ETAPAS DA METODOLOGIA APLICADA
FONTE: Autor (2019).
3.2.1 Coleta de Dados
A etapa inicial, consiste no acesso ao banco de dados, selecionando os
registros de acordo com o período definido no trabalho, onde estes dados são
exportados em arquivo eletrônico em formato de texto (bloco de notas) que
posteriormente é convertido em planilha eletrônica, para seleção dos registros
aderentes aos critérios da pesquisa, conforme apresenta a figura 12, sendo:
a) Ocorridos entre janeiro de 2016 a dezembro de 2018;
• Coleta de dados
2 • Categorização
3 • Análise dos registros – APR
4 • Análise dos registros – Fatores Humanos
5 • Análise das registros – Barrerias
6 • Análise das informações originais de cadastro
7 • Análise e conclusões dos resultados
Análise dos
resultados e
conclusões
Aplicação da
metodologia
Coleta de
dados
55
b) Registrado com a natureza “Atividade”, que são aqueles que ocorreram
durante a realização de atividades operacionais em redes de distribuição
de energia elétrica.
FIGURA 12 - FLUXOGRAMA ETAPA 1
FONTE: Autor (2019).
3.2.2 Categorização
Uma preocupação da análise qualitativa é encontrar a resposta ao
questionamento inicial, onde busca-se identificar o dado que contribui para uma
compreensão e análise do contexto estudado (GIBBS, 2009). Os itens são analisados
e caracterizados a partir de um critério estabelecido procurando-se circunstâncias que
a confirmem ou expurgue (GIBBS, 2009).
Esta técnica, caracterizada como análise de conteúdo, busca diminuir a
subjetividade da pesquisa qualitativa, onde seu objetivo deve influenciar na condução
da análise de conteúdo, a fim de obter o melhor resultado possível na análise dos
dados da pesquisa (DRESCH et al., 2015).
São selecionados os registros cujo as informações cadastrais permitam
identificar e categorizar o tipo de atividade, tarefa, equipe e a etapa da atividade
envolvida no quase acidente.
Esta etapa é de fundamental importância para aplicação da metodologia.
Devem ser observados as características da organização objeto de estudo e quais
56
são as informações, desta, que permitem avaliar o desempenho da gestão de
segurança, dentro de um registro de quase acidentes.
Baseado nas informações presentes nos registros, são inseridas novas
informações nos registros, conforme critérios apresentados no quadro 4, com objetivo
de possibilitar o atendimento aos objetivos específicos desta pesquisa.
QUADRO 4 - ETAPA 2 - CATEGORIZAÇÃO DO QUASE ACIDENTE
Item Variável
Atividade
Serviços
Manutenção
Operação - Manobras na rede
Obras
Subestações
Outros (trânsito, atividades administrativas)
Tarefa Grupo e número do padrão da tarefa GSST
Equipe
Poda e roçada
Linha morta
Linha viva
NR 10 - Agência FONTE: Autor (2019).
A caracterização da atividade e tipo de equipe é realizada de acordo com as
informações dos registros, que geralmente já apresenta qual é o tipo da atividade e
equipe envolvida no quase acidente. As atividades são caraterizadas, conforme as
seguintes definições:
a) Serviços: Atividade relacionadas de atendimento ao consumidor tais como
ligações novas, suspenção do fornecimento de energia e pequenos
reparos na rede de distribuição até a entrada de serviço do consumidor;
b) Manutenção: Atividades relacionadas a manutenção preventiva e
corretiva em redes de distribuição e subestação, tais como substituição
de componentes, podas e roçadas;
c) Operação: Consiste na realização de manobras programadas ou
emergenciais no sistema de distribuição incluído a operação de
equipamentos existentes nas redes de distribuição e subestações;
d) Obras: Consiste em atividades de construção para melhoria ou ampliação
do sistema de distribuição.
57
Os tipos de equipes são caraterizados, conforme as seguintes definições:
a) Poda e roçada: Equipe composta de 5 ou 9 elementos, que executam
atividade relacionadas a manutenção preventiva de poda, corte e limpeza
de faixa de servidão (vegetação), no sistema de distribuição de energia
elétrica;
b) NR 10 Agência: Equipe composta por dois elementos, que executam
atividade de manutenção preventiva e corretiva, atendimento a serviços
comerciais e emergências no sistema de distribuição de emergia elétrica;
c) Linha morta: Equipe composta por dois ou mais elementos, que executam
atividade de manutenção preventiva e corretiva, com rede desenergizada,
em redes de distribuição de emergia elétrica;
d) Linha viva: Equipe composta por três ou mais elementos, que executam
atividade de manutenção preventiva e corretiva, com rede energizada em
redes de distribuição de energia elétrica;
e) Manutenção de subestações: Equipe composta por mais de um elemento,
com formação técnica em eletrotécnica, eletrônica e eletromecânica, ou
eletricistas, que executam atividades de manutenção preventiva e
corretiva em equipamentos e instrumentos em subestações de energia
elétrica até 138 kV.
As equipes que atuam em manutenção de subestação, se diferenciam das
demais equipes, quanto a formação, pois é necessário a formação de nível técnico e
os demais cursos de formações específicas a estas atividades, ao passo que a
formação das demais equipes, se restringem a cursos de formações específicos as
suas atividades. Os empregados que compõem as equipes de manutenção de
subestação, são 100 % empregados próprios, com baixa rotatividade de empregados,
em relação as demais equipes.
As equipes de linha morta, linha viva e NR 10 agência, são compostas por
empregados próprios terceirizados enquanto as equipes de poda e roçadas são
compostas apenas por empregados terceirizados. As equipes terceirizadas de linha
viva possuem a maior quantidade de horas de treinamentos totalizando 784 horas de
cursos obrigatórios. As equipes terceirizadas de poda e roçada possuem a menor
quantidade de horas de treinamento com um total de 140 horas de cursos obrigatórios.
O quadro 5, apresenta os cursos obrigatórios das equipes terceirizadas.
58
QUADRO 5 - TREINAMENTO OBRIGATÓRIOS DE EQUIPES TERCEIRIZADAS
Equipe Curso Horas
Poda e Roçada
Poda de árvores e roçada 40
Trabalho em altura - NR35 16
Padrão de tarefas da Copel, módulos 1-100, 5-161, 5-162 e 5-172 32
NR10 40
Curso para encarregados de roçada 12
Total de horas de treinamento 140
Linha Viva
Instaladores em linha de média e baixa tensão 200
Manutenção com linha viva em 13,8kV 200
Manutenção com linha viva em 34,5kV 80
Curso de poda de árvores e roçada 40
Operação de guindauto 32
Trabalho em altura - NR35 16
Padrões de tarefas da Copel, módulos 1-100, 4-100, 5-100 e 5-200 32
Manutenção em rede compacta método ao contato 80
NR10 40
NR10 SEP 40
Segurança para encarregados terceirizados 24
Total de horas de treinamento 784
Linha Morta
Instaladores em linha de média e baixa tensão 200
Curso de poda de árvores e roçada 40
Operação de guindauto 32
Trabalho em altura - NR35 16
Padrões de tarefas da Copel, módulos 1-100, 4-100 e 5-100 24
Cesto acoplado -NR12 8
Manutenção em rede compacta 80
NR10 40
NR10 SEP 40
Segurança para encarregados terceirizados 24
Total de horas de treinamento 504
NR 10 Agência
Instaladores em linha de média e baixa tensão 200
Curso de poda de árvores e roçada 40
Trabalho em altura - NR35 16
Padrões tarefas módulos 1-100, 2-100, 2-200, 4-100, 4300 e 5-100 48
NR10 40
NR10 SEP 40
Total de horas de treinamento 384 FONTE: MIT 163002 (2019).
59
Esta etapa é realizada com a leitura do registro, porém com foco na
identificação e classificação de seus respectivos itens. A figura 13 apresenta o
fluxograma desta etapa.
FIGURA 13 - FLUXOGRAMA ETAPA 2
FONTE: Autor (2019).
3.2.3 Análise dos Registros - APR
Na etapa 3, são aplicadas as metodologias baseadas nos métodos descritos
no capítulo 2, conforme apresenta o quadro 6. A aplicação desta etapa, conforme
apresenta a figura 14, visa o atendimento aos objetivos específicos relacionados a
identificação dos pontos fortes e oportunidade de melhorias da APR, de acordo com
as informações presentes nos registros analisados.
60
QUADRO 6 - ANÁLISE DOS REGISTROS EFETIVIDADE APR
Fator analisado Variável
Direito de recusa (Convenção 155 da OIT)
Evidenciado / Não evidenciado
Não se aplica
Etapa da atividade (método autor)
Preparação
Início
Execução
Finalização
Componente da atividade (adaptado método Árvore de
causas)
Individuo
Tarefa
Material
Meio ambiente
Riscos / causas - relacionados (adaptado MELO et al., 2003)
Adaptação dos critérios previstos na NBR 14280
Categoria do perigo (adaptado BAHN, 2013)
Visíveis
Emergentes
Ocultos
Causados
Identificação prévia do perigo (adaptado GOBER, 2014)
Possibilidade de identificação do perigo, na APR
Identificação do risco na realização da APR
FONTE: Autor (2019).
O direito de recusa é um instrumento do trabalhador, garantido pela OIT,
também previsto na CLT e amplamente mencionado nas normas regulamentadoras,
onde ao evidenciar um grave e iminente risco para sua segurança e saúde ou de
outras pessoas é assegurado o seu direito de interromper a atividade. É uma
importante ferramenta na prevenção de acidentes, que é exercida quando o
trabalhador, equipe ou colaborador, ao realizar sua APR, percebe que não há
condições de executar a tarefa, conforme previamente planejamento, pois não são
garantidas as condições de segurança necessárias. Nessa situação, se faz necessário
um novo planejamento, de maneira a bloquear todos os perigos existente, assim
permitindo a execução da tarefa com total segurança a todos os envolvidos, o qual
pode ser realizado com a participação de um superior hierárquico ou sendo
redefinindo em conjunto com os responsáveis e membros da equipe. Este é um
comportamento proativo e desejado pelos gestores de equipe operacionais.
Conhecer as etapas em que ocorrem a maior quantidade de falhas, permitem
identificar pontos fortes e oportunidades de melhorias para um direcionamento focado
61
de ações que visam a diminuição destas falhas. As etapas da atividade podem ser
divididas em:
1) Preparação: São atividades como separação e carregamentos de
materiais necessários para execução da tarefa, locação destes nos locais
de trabalho, ou a análise prévia de ordens de manobras, ordens de
serviços, ordens de manutenção ou de projetos a serem executados pelas
equipes;
2) Inicial: Execução da APR e em algumas atividades onde ocorre o
processo de desenergização, previsto na NR nº10;
3) Execução: Consiste no desenvolvimento da atividade;
4) Finalização: São executados os procedimentos de energização e
recolhimento de materiais e ferramentais utilizados na atividade.
FIGURA 14 - FLUXOGRAMA ETAPA 3
FONTE: Autor (2019).
62
Em cada uma destas etapas, existem processos críticos relacionados a
segurança do trabalho. Torna-se importante conhecer o momento em que ocorreu o
quase acidente, permitindo identificar a barreira a qual esta falha está relacionada.
Para definição do componente da atividade será utilizada como referência o
método de análise de acidente árvore de causas, onde o evento é definido em função
da variação em maior ou menor intensidade de quatro componentes, conforme segue
(BINDER, 1996):
a) Indivíduo: Designa a pessoa física trabalhando em seu meio profissional
e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais, podendo
também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos
direta com a da vítima;
b) Tarefa: Designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da
produção parcial ou total de um bem ou de um serviço;
c) Material: Compreende todos dos meios técnicos, a matéria-prima e os
produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa;
d) Meio ambiente: Designa o local da execução da atividade, o ambiente
físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa.
A norma da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) NBR 14280,
que trata sobre cadastro de acidente do trabalho, procedimento e classificação, será
utilizada como referência para a definição dos riscos envolvidos, considerando as
informações presentes no registro analisado. O fator relacionado aos riscos e causas
tem objetivo de identificar as principais condições perigosas que causaram os quase
acidentes. A maioria das atividades, são executadas em ambiente externo, onde os
fatores relacionados ao meio ambiente do trabalho, possuem elevada contribuição nos
perigos envolvidos e consequentemente no planejamento da atividade. Além dos
fatores relacionados ao entorno do local, as equipes também estão expostas as
condições climáticas. Esta metodologia foi aplicada em um estudo desenvolvido em
uma empresa concessionária de energia elétrica do estado do Rio de Janeiro,
conforme apresentam os quadros 7 e 8 (MELO et al., 2003).
63
QUADRO 7 - FATORES RELACIONADOS AO MEIO AMBIENTE
Fator Ambiental Condição Ambiente de Insegurança - NBR 14280
Pouca iluminação Iluminação inadequada
Chuva / tempestade/ ventania Exposição aos fenômenos da natureza
Irregularidade ou instabilidade do terreno
Riscos da natureza
Dependências inseguras de terceiros Riscos inerentes às dependências inseguras de terceiros
Poste na beira de valas e rios Riscos da natureza/ mal projetado
Poste congestionado por estruturas e outros objetos estranhos às redes elétricas
Problema de espaço e circulação/mal projetado
Trânsito intenso Riscos relacionados com o trânsito
Ações agressivas da comunidade Riscos relacionados com o ambiente público
Presença e ações de animais Presença de animais
Sol quente/ forte calor Exposição aos fenômenos da natureza
Postes e estruturas fora do padrão Mal projetado/mal construído Fonte: Adaptado Melo et al, 2003
QUADRO 8 - RISCOS EM RELAÇÃO AOS TIPOS DE ACIDENTES PESSOAIS
Riscos de Acidentes Tipos de Acidentes Pessoais (NBR 14280)
Abalroamento; Colisão Atropelamento. Impacto sofrido por pessoa
Ataque de insetos/ animais Provenientes de Animais
Piso irregular; Piso escorregadio. Queda no mesmo nível
Hostilidade Agressão humana
Planejamento incorreto; Acidentes com terceiros/ bens.
Correlato a vários tipos
Queda do poste; Quebra do poste; Queda do eletricista durante a subida e descida; Queda do eletricista durante a realização da tarefa
Queda com diferença de nível
Lesão nas mãos; Lesão nos pés. Aprisionamento, atrito, abrasão, corte
Lesão na cabeça; Queda do bastão ou do elo fusível
Impacto sofrido por objeto que cai
Entorse muscular Esforço excessivo
Torção lombar Reação do corpo a seus movimentos
Impacto da escada Impacto sofrido por pessoa
Equipamento inadequado Correlato a vários tipos
Informações incorretas Correlato a vários tipos
Abertura de arco voltaico; Choque elétrico Classe de tensão das luvas incompatível
Exposição à energia elétrica
Fonte: Adaptado Melo et al, 2003
64
A categoria do perigo, visa classificar as condições perigosas evidenciadas
nos quase acidentes analisados, em função do grau de dificuldade em sua
identificação prévia e contribuir com o aprimoramento das técnicas de APR, sendo
classificadas em quatro categorias, tendo como referência os critérios proposto por
(BAHN, 2013), adaptados, considerando as características que envolvem este estudo:
1) Riscos visíveis: Característicos da atividade executada, considerando o
ambiente. Possuem como característica a facilidade em sua percepção,
(choque elétrico, quedas, animais e inseto etc.);
2) Riscos emergentes: Surgem em consequência de fatores ocorridos no
decorrer da atividade, resultando em uma nova situação de risco não
evidenciada anteriormente, sendo que a identificação somente é possível
considerando a possibilidade de algo ocorrer, que pode ocasionar este
risco;
3) Riscos ocultos: Peculiares para uma mesma tarefa em função de variáveis
tais como: ambiente; condição climática; idade dos componentes da
estrutura; tipo de materiais da estrutura; dentre outros fatores. Difícil
percepção, que geralmente ocorre em função da experiência dos
trabalhadores envolvidos na atividade;
4) Riscos causados: Surgem em função da falha de outro componente
envolvido direta ou indiretamente na atividade, podendo ser um indivíduo
ou uma etapa do processo, que ensejou um risco não existente
anteriormente. Pode estar relacionado a etapa de planejamento,
comunicação ou durante a execução da atividade.
3.2.4 Análise dos Registros - Fatores Humanos
A avaliação dos fatores humanos visa identificar e classificar suas
contribuições na ocorrência do quase acidente os quais são categorizados em erros
e violações, conforme apresenta a figura 15.
65
FIGURA 15 - CATEGORIAS FATORES HUMANOS
Fonte: Adaptado de Shappel & Wiegmann, 2000.
O comportamento humano é fator determinante na execução de uma
atividade com segurança. A análise dos registros também sobre esta visão, conforme
apresenta a figura 16, possibilitará identificar aspectos positivos e pontos de atenção
para redução do chamado erro humano.
FIGURA 16 - FLUXOGRAMA ETAPA 4
FONTE: Autor (2019).
Atos Inseguros
Erros
Decisão Habilidade Percepção
Violações
Rotina Excepcional
66
3.2.5 Análise dos Registros - Barreiras
De acordo com o modelo proposto por Reason (1997), as falhas nas barreiras
de segurança permitem identificar aspectos relacionados a organização que
contribuem no desempenho da gestão de segurança sendo classificadas em falhas
ativas e condições latentes. Os níveis de barreiras são identificados nos registros
considerando dois aspectos:
1) Barreira que falhou: Se houver evidências de falha na respectiva barreira
contribuindo para a ocorrência do quase acidente;
2) Barreira que atuou: Se houver evidências da atuação de uma barreira de
segurança que evitou uma maior gravidade da situação, no registro
analisado.
Os níveis de barreiras foram adaptados para o contexto da empresa objeto de
estudo, conforme apresenta o quadro 9.
QUADRO 9 - NÍVEIS DE BARREIRAS DE SEGURANÇA EMPRESA OBJETO DE ESTUDO
Nível Barreira Referência
1 Engenharia Elaboração de normas e procedimentos, especificação de ferramentas e equipamentos, elaboração de editais de contratação
2 Gestão Operacional Ação dos gerentes, supervisores e técnicos responsáveis pela gestão da equipe
3 Programação / Planejamento da Atividade
Técnicos e responsáveis pela programação dos serviços
4 Comunicação Centro de operação e demais envolvidos na comunicação com a equipe
5 Procedimentos de outras equipes
Equipes responsáveis pela execução de etapas anteriores a execução da atividade
6 Procedimentos da equipe executora
Procedimentos padronizados executados pela equipe que executa a atividade
7 Análise Preliminar de Riscos
Procedimento obrigatório nas tarefas executadas no SEP
8 Funcionamento adequado do equipamento
Funcionamento do equipamento que está sendo utilizado na execução da tarefa
9 Utilização de EPI e/ou EPC
Utilização dos equipamentos de segurança, necessários para execução da tarefa, conforme definido no padrão da tarefa executada FONTE: Autor (2019).
As barreiras são caracterizadas quando houver evidência de falha ou sucesso
relacionados aos processos, conforme segue:
67
1) Engenharia : Áreas responsáveis pela elaboração e publicação de
normas, manuais procedimentos de trabalhos, especificação de materiais,
ferramentas equipamentos. Elaboração de editais de contração de
serviços de engenharia e suprimentos. Não possui contato direto com as
equipes;
2) Gestão operacional : Área responsável pelos treinamentos obrigatórios da
equipe, pelo fornecimento de equipamentos de segurança, materiais e
ferramentais adequados para execução da tarefa. Possui característica
de contato direto com as equipes;
3) Programação / Planejamento da Atividade : Áreas responsaveis pela
solicitação e elaboração das manobras para intervenção no sistema
elétrico de potência e no planejamento das atividades a serem executadas
pela equipe. Não necessariamente tem contato direto com a equipe;
4) Comunicação : Atividade diretamente relacionada com a equipe executora
da atividade e outro envolvido que pode ser o tecnico ou supervisor
responsável pela equipe, ou outra equipe envolvida na atividade e o centro
de operação da distribuição. A comunicação com o centro de operações
da distribuição é um procedimento obrigatório em toda intervenção no
SEP da empresa;
5) Procedimentos de outras equipes : Em algumas atividades a equipe
executora dará sequencia na tarefa onde já houveram a realização de
procedimentos de outras equipes que devem executar os procedimento
de acordo com a respectiva norma interna ou padrão que a tarefa enseja,
de modo a evitar que sejam deixadas situação de riscos para equipe que
dará prosseguimento na tarefa. A relação desta barreira é evidenciada
com descrição do quase acidente e o respectivo padrão da atividade;
6) Procedimento da equipe executora : Situações em que o quase acidente
foi causado por falha na execução do padrão da tarefa. A relação desta
barreira é evidenciada com descrição do quase acidente e o respectivo
padrão da atividade;
7) Análise preliminar de risco : Atividade da equipe executora, na qual são
evidenciados os perigos existente de maneira a bloquea-lós e permitir a
executação da tarefa com total segurança. Será carcterizado quando o
68
procedimento em alguma das etapas da atividade, não foi suficiente para
bloquear determinado risco, vindo a ocorrer o quase acidente;
8) Utilização de EPI e/ou EPC : O procedimento padronizado de cada tarefa
determina os EPI e EPC que são necessários para sua execução. Será
carcacterizado esta barreira quando nas informações do registro houver
indicativos da falta da utilização de EPI e ou EPC, ou no caso de sua
utilização que evitou o agravamento da situação. É uma das ultimas
barrerias para evitar o acidente.
A aplicação desta etapa é ilustrada na figura 17.
FIGURA 17 - FLUXOGRAMA ETAPA 5
FONTE: Autor (2019).
Reason (1997) propõem uma classificação dos quase acidentes de acordo
com tipo de retorno de informação proporcionado, conforme segue:
69
a) Positivo: As medidas preventivas atuaram adequadamente ou o
trabalhador em função do procedimento executado, manteve a situação
dentro de um nível de segurança adequado;
b) Negativo: As medidas de prevenção não funcionaram ou não existiram,
expondo o funcionário a um nível de segurança muito baixo.
3.2.6 Análise das Informações Cadastrais
Nesta etapa são analisadas as informações das caracterizações originais de
cadastro, conforme apresenta a figura 18.
FIGURA 18 - FLUXOGRAMA ETAPA 6
FONTE: Autor (2019)
70
4 APLICAÇÃO DA METODOLOGIA E RESULTADOS
A metodologia consiste na leitura do registro de quase acidente e
categorização dos critérios, conforme proposto na pesquisa.
Para análise da efetividade da APR, foi escolhido o método de árvore de
causas, devido a já ser aplicado na empresa objeto de estudo na análise de acidentes.
A avaliação do direito de recusa visa identificar a utilização desta ferramenta na
empresa objeto de estudo. A evidência da identificação prévia do risco e a
classificação dos riscos em categorias, foram escolhidos, visando uma avaliação do
desempenho da APR no contexto do estudo deste caso.
Para análise dos fatores humanos, o método escolhido é baseado no método
de análise das barreiras de segurança, proposto por Reason (1997) o qual foi utilizado
para análise das barreiras de segurança, nesta metodologia. A figura 19, apresenta o
registro de um quase acidente no banco de dados.
FIGURA 19 - EXEMPLO DE REGISTRO DO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor (2019)
71
A figura 20 apresenta a aplicação da metodologia do registro de quase
acidente apresentado na figura 19.
FIGURA 20 - EXEMPLO DE APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor (2019)
4.1 APLICAÇÃO EM CASO REAL
Na coleta dos dados, de uma distribuidora de energia elétrica local, foram
extraídos no banco de dados 3.115 registros, ocorridos entre janeiro de 2016 a
dezembro de 2018. Desde total, 2.666 foram caracterizados como ocorridos na
atividade, conforme apresenta o gráfico 12.
72
GRÁFICO 12- TOTAL DE QUASE ACIDENTES EXTRAÍDOS DO BANCO DE DADOS
FONTE: Autor (2019).
4.1.1 Categorização e Seleção dos Registros para Análise
Foram selecionados 844 registros cujas informações cadastrais permitam
identificar e categorizar o tipo de atividade, tarefa, equipe e a etapa da atividade
envolvida no quase acidente, conforme apresenta o gráfico 13.
GRÁFICO 13 - SELEÇÃO DOS REGISTROS PARA APLICAÇÃO DO MÉDOTO
FONTE: Autor (2019)
Para descrever os resultados das variáveis analisadas será utilizado a
porcentagem dos registros de quase acidente, por atividade e geral, possibilitando
2666
351
46
52
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Atividade
Outros
Percurso
Trajeto
Quantidade de registros
385
208
171
69
11
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Manutenção
Serviços
Operação
Obras
Manutenção SE
Registros de quase acidentes
73
uma comparação do desempenho de cada equipe em relação a performance das
demais equipes e geral.
Uma determinada equipe apesar de possuir a característica de atuação em
uma atividade específica, pode atuar em outras atividades, limitado ao treinamento
específico desta. O gráfico 14 apresenta a porcentagem dos quase acidentes
selecionados por tipo de equipe.
GRÁFICO 14 - QUASE ACIDENTE POR TIPO DE EQUIPE
FONTE: Autor (2019)
A tabela 1 apresenta a quantidade de trabalhadores, próprios e terceirizados,
por tipo de equipe, relativo ao ano de 2018, na empresa do estudo de caso.
TABELA 1 - NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS POR TIPO DE EQUIPE
Equipe Próprio Terceirizado Total
Linha morta 215 1657 1872
Linha viva 137 175 312
Manutenção subestação 189 32 221
NR 10 Agência 987 678 1665
Poda e roçada 0 732 732
Total Geral 1528 3274 4802
FONTE: Empresa Estudo de Caso (2019)
O gráfico 15 apresenta a razão da quantidade de quase acidentes por número
de trabalhadores.
42%
40%
9%
7%
1%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
NR 10 Agência
Linha morta
Poda e roçada
Linha viva
Manutenção subestações
Registros de quase acidentes
74
GRÁFICO 15 - RAZÃO ENTRE QUASE ACIDENTES POR TIPO DE EQUIPE
FONTE: Autor (2019)
As equipes de NR 10 Agência apresentam a maior quantidade de quase
acidentes por empregado e a maior quantidade de registros de quase acidentes
analisados. Os trabalhadores das equipes de podas e roçada, são 100% terceirizados,
com uma proporção de um quase acidente a cada 9 trabalhadores. As equipes de
manutenção em subestações, apresentam a menor quantidade de quase acidentes,
com 11 registros, tendo uma proporção de um quase acidente a cada 20 empregados,
com a menor razão entre números de quase acidentes por empregado, entre as
equipes operacionais.
A atividade de serviços, operação e manutenção é sinérgica a todas equipes,
porém possuem maior predominação a um tipo de equipe. Atividades de serviços e
operação são em sua maior parte executadas com equipes NR 10 agência. As equipes
de linha morta e linha viva, executam atividades de manutenção e obras. As tarefas
de manutenção com equipe de linha viva, são exclusivas a este tipo de equipe em
função do treinamento específico, para execução destas tarefas.
As tarefas padronizadas são divididas por tipo de atividade, não sendo
específicas para um tipo de equipe, cuja restrição encontra-se no treinamento
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Linha morta Linha viva Manutençãosubestação
NR 10 Agência Poda e roçada
Razão e
ntr
e Q
uase A
cid
ente
s e
Em
pre
gados
Quantidade d
e E
mpre
gados e
Quase A
cid
ente
s
Quantidade trabalhadores Nº de Quase acidentes QT Quase acidentes / QT Empregados
75
necessário para execução da tarefa. O gráfico 16 apresenta as informações das
tarefas caracterizadas nos registros selecionados, de acordo suas informações
relacionadas ao grupo de tarefa padronizada.
GRÁFICO 16 - GRUPO DE TAREFAS PADRONIZADA ENVOLVIDAS NO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor (2019)
O procedimento escrito deve ser o mais próximo da maneira de execução em
campo. Quando há um distanciamento entre o procedimento escrito e o procedimento
executado pelas equipes operacionais, se faz necessário avaliar os motivos desta
diferença, que podem estar relacionados apenas com a maneira como escrito ou na
forma que foi idealizado pelos responsáveis pela definição do procedimento.
Conhecer quais são as tarefas nas quais ocorrem os quase acidentes, permite
avaliar o procedimento, demostrando a necessidade de alteração em sua definição ou
de reciclagem e treinamento de sua execução pelas equipes operacionais, de modo
que o procedimento escrito seja o mais próximo possível de como é executado em
campo e vice e versa.
41%
60%
29%
4%
100%
28%
9%
2%
51%
19%
26%
20%
14%
9%
6%
8%
12% 17%
3%
41%
2%
54% 46%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Total Geral
Linha morta
Linha viva
NR 10Agência
Poda eroçada
Man. SE
Identificação e boqueio do risco na realização da APR
5-100-Manutenção e Construção de Redes - Linha Morta
4-100-Operação de equipamentos de Rede
1-100-Preliminares de Rede de distribuição aérea 2-200-Serviços Emergenciais
2-100-Serviços Comerciais 5-200-Manutenção e Construção de Redes - Linha Viva
4-300-Operação de Subestações 13,8 kV e 34,5 kV 5-300-Man. Eletromecânica de Subestações
76
4.1.2 Análise dos Registros - APR
Nesta etapa são analisados aspectos relacionados com os procedimentos da
equipe na realização da análise preliminar dos riscos envolvidos e planejamento da
atividade.
O direito de recusa, na análise dos registros está relacionado com o
procedimento da equipe em alterar o planejamento inicial de sua atividade em função
da identificação de um risco, conforme evidências nas informações e se for pertinente
a situação analisada. O gráfico 17, apresenta as informações desta análise.
GRÁFICO 17 - ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO DIREITO DE RECUSA
FONTE: Autor (2019)
O direito de recusa é uma ferramenta do trabalhador e o comportamento ideal
é sua aplicação, quando pertinente, sendo uma importante barreira de segurança na
gestão de segurança. Sua aplicação, na prática significa que as equipes, em função
de uma situação de risco, alteraram os procedimentos definidos previamente, de
maneira a permitir a execução com total segurança. Nos registros analisados, em 33%
não houve evidência nas informações de sua aplicação, mesmo podendo ser aplicado
a situação analisada.
27%
27%
33%
41%
38%
14%
33%
40%
18%
25%
15%
31%
40%
34%
49%
34%
46%
55%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Caracterização do direito de recusa no quase acidente
1 - Evidenciado 2 - Não evidenciado 3 - Não se aplica
77
A identificação da etapa da atividade onde ocorreram a maior quantidade de
quase acidentes é apresentada no gráfico 18.
GRÁFICO 18 - ETAPA DA ATIVIDADE ENVOLVIDA NO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor (2019)
Os quase acidente ocorridos nas etapas de preparação e início da atividade
indicam que a equipe envolvida não se expôs a uma situação crítica de risco de
acidente, pois houve a identificação de algo que pudesse influenciar na segurança da
tarefa, antes da etapa de execução, onde ocorreram a maioria dos quase acidentes
analisados. O gráfico 19 apresenta a identificação da componente da atividade, nos
quase acidentes analisados.
GRÁFICO 19 - COMPONENTE DA ATIVIDADE ENVOLVIDA NO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor (2019)
2%
2%
3%
2%
8%
2%
21%
25%
25%
27%
23%
9%
74%
71%
67%
69%
69%
88%
2%
2%
4%
2%
1%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Caracterização etapa da atividade nos quase acidentes
1 - Preparação 2 - Início 3 - Execução 4 - Finalização
1%
32%
25%
48%
43%
8%
30%
24%
29%
10%
6%
31%
34%
44%
45%
42%
50%
62%
35%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Caracterização da componente da atividade no quase acidente
1 - Indivíduo 2 - Material 3 - Meio ambiente 4 - Tarefa
78
O principal componente da atividade, foi atribuído a tarefa, presente em 44%
dos quase acidentes. Em 32% dos registros, o material foi evidenciado como
componente da atividade. Em 24% o componente da atividade foi relacionado ao meio
ambiente.
O gráfico 20 apresenta a categoria dos perigos, onde a maior quantidade foi
evidenciada na categoria de perigos causados.
GRÁFICO 20 - CATEGORIA DO PERIGO ENVOLVIDO NO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor (2019)
A classificação dos riscos em categorias, permite avaliar a influência destes
na realização da APR. Os riscos visíveis, de modo geral são mais fáceis de serem
identificação em relação aos perigos ocultos e emergentes. Os perigos causados, são
relacionados a procedimentos da equipe executora ou procedimentos de outras
equipes ou profissionais envolvidos indiretamente na tarefa. Em 44% dos quase
acidentes, foram categorizados como perigos causados. São necessárias estratégias
visando a diminuição dos riscos causados, assim aumentando o nível de segurança
das equipes operacionais.
O gráfico 21 apresenta as barreiras de segurança relacionada com o perigo
causado. Mais de 40% dos perigos causados estão relacionados com barreiras
diretamente relacionadas aos procedimentos da equipe executora.
17%
17%
10%
10%
23%
26%
20%
18%
9%
16%
15%
30%
19%
17%
18%
23%
8%
19%
44%
47%
63%
51%
54%
25%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Visível 2 - Oculto 3 - Emergente 4 - Causado
79
GRÁFICO 21 - BARREIRAS ENVOLVIDA NO PERIGO CAUSADO
FONTE: Autor (2019)
Com objetivo de mensurar a possibilidade de identificação e bloqueio do risco,
na realização da APR, foi conjecturado esta hipótese, considerando apenas as
informações contidas nos registros onde em 92% dos registros havia esta
possibilidade. Outro questionamento é relacionado a identificação prévia e bloqueio
do risco, conforme apresenta o gráfico 22.
GRÁFICO 22 - IDENTIFICAÇÃO E BLOQUEIO PRÉVIO DO RISCO
FONTE: Autor (2019)
2%
19%
24%
21%
2%
43%
25%
17%
4%
55%
35%
2%
24%
27%
2%
39%
14%
8%
40%
45%
21%
24%
63%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Barreira envolvida na categoria do perigo causado
1 - Gestãooperacional
2 - Comunicação 3 - Programação / planejamento da atividade
4 - Procedimentos de outrasequipes
6 - Procedimento da equipeexecutora
31%
32%
33%
43%
31%
17%
64%
63%
58%
51%
69%
76%
5%
4%
9%
5%
6%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Identificação e boqueio do risco na realização da APR
1 - Sim 2 - Não 3- Dificuldade elevada de identificação
80
Em 64% dos quase acidente não houve a identificação prévia do risco,
demostrando que para estes casos a realização da APR não foi efetiva. Em apenas
5% dos quase acidentes os riscos foram categorizados com dificuldade elevada de
identificação. Esses dados revelam a necessidade de ações e estratégias para
melhoria do desempenho na realização da APR.
A caracterização dos riscos, conforme critérios da NBR 14280, é apresentada
na tabela 2.
TABELA 2 - CARACTERIZAÇÃO FATORES E RISCOS NBR 14280
Tipos de Acidentes Pessoais NBR 14280 Quantidade Quantidade%
Exposição à energia elétrica 557 65,8%
Presença de animais 89 10,5%
Impacto sofrido por objeto que cai 73 8,6%
Queda no mesmo nível 52 6,1%
Aprisionamento, atrito, abrasão, corte 26 3,1%
Queda com diferença de nível 22 2,6%
Riscos da natureza 9 1,1%
Exposição aos fenômenos da natureza 4 0,5%
Riscos relacionados com o trânsito 3 0,4%
Agressão humana 3 0,4%
Esforço excessivo 2 0,2%
Riscos relacionados com o ambiente público 1 0,1%
Riscos inerentes às dependências inseguras de terceiros
1 0,1%
Mal projetado/mal construído 1 0,1%
Queimadura 1 0,1%
Riscos da natureza/ mal projetado 1 0,1%
Problema de espaço e circulação/mal projetado 1 0,1%
Total 846 100,0%
FONTE: Autor (2019)
A exposição à energia elétrica, foi evidenciada em 65% dos casos, seguido
pela presença de animais, com 10%, impacto sofrido por objeto que cai, com 8% e
queda no mesmo nível, com 6% dos registros, que representam 83% dos quase
acidentes.
81
4.1.3 Análise dos Registros - Fatores Humanos
De acordo com as informações dos registros e o método apresentado no
capítulo 2, foram relacionados os fatores humanos que contribuíram para a ocorrência
do quase acidente. Estes fatores são divididos em duas categorias, erros e violações,
conforme apresenta o gráfico 23.
GRÁFICO 23 - FATORES HUMANOS EVIDENCIADOS NOS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
Em 24% dos quase acidentes, não foram identificadas evidências de fatores
humanos. Em 13% dos quase acidentes, foram identificadas evidências relacionadas
a violações de procedimentos existentes na empresa objeto de estudo. A maioria dos
quase acidentes, 63%, foram evidenciados fatores relacionados a categoria de erros.
Na categoria erro, os fatores humanos foram caracterizados como: decisão,
percepção e habilidade, conforme apresenta o gráfico 24.
13%
17%
24%
4%
31%
9%
63%
59%
57%
75%
46%
63%
24%
23%
19%
22%
23%
28%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Contribuição de fatores humanos no quase acidente
1 - Violação 2 - Erro 3 - Não se aplica
82
GRÁFICO 24 - CATEGORIA ERRO HUMANOS EVIDENCIADAS NOS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
Na categoria erros, a percepção foi caracterizada em 47%, sendo diretamente
relacionada com APR da equipe. A habilidade foi evidenciada em 38%, podendo ser
relacionada a aspectos de treinamento e ou experiências das equipes envolvidas. A
decisão foi evidenciada em 16% dos registros, podendo ser relacionada ao
comportamento dos indivíduos e equipes.
Na categoria violação, 88% dos fatores humanos foram relacionados a
violações excepcionas e 12% dos registros foram relacionados a violações habituais,
todos envolvendo equipes de poda e roçada, com falhas relacionadas ao
procedimento de comunicação, conforme apresenta o gráfico 25.
GRÁFICO 25 - CATEGORIA VIOLAÇÕES EVIDENCIADAS NOS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
47%
52%
43%
30%
33%
57%
38%
26%
51%
57%
67%
33%
16%
23%
5%
13%
9%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Caracterização da categoria de fatores humanos no quase acidente
1 - Percepção 2 - Habilidade 3 - Decisão
12%
19%
88%
81%
100%
100%
100%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Identificação e boqueio do risco na realização da APR
1 - Habitual 2 - Excepcionais
83
4.1.4 Análise dos Registros - Barreiras de Segurança
Os quase acidentes ocorrem em função da falha de uma ou mais barreiras de
segurança que devido a atuação efetiva de uma ou mais barreiras de segurança, não
permitiu o agravamento da situação, evitando o acidente. Em alguns casos existe a
falha de uma barreira, porém não existe a atuação eficaz de uma barreira de
segurança, no entanto não chegou a ocorrer o acidente. Na análise dos registros,
estas falhas foram caracterizadas, conforme informações relacionadas ao
comportamento e ações dos indivíduos ou a condições relacionadas ao processo da
organização, caracterizadas como falhas ativas e condições latentes, conforme
apresenta o gráfico 26.
GRÁFICO 26 - FALHAS BARREIRAS DE SEGURANÇA NOS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
Em 94% dos quase acidentes foram evidenciadas falhas ativas, definidas com
sendo ações imediatas cometidas pelos indivíduos que estão em contato com o
sistema. Em 3% dos quase acidentes as falhas foram relacionadas a condições
latentes, definidas como patologias intrínsecas do sistema, que surgem em função de
fatores organizacionais e gerenciais. Em 3% dos quase acidentes não foram
identificadas falhas relacionadas a barreiras de segurança, conforme critérios
definidos neste trabalho.
94%
93%
96%
98%
85%
93%
3%
4%
1%
1%
15%
2%
3%
3%
3%
2%
5%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Caracterização do tipo de Barreira no quase acidente
1 - Ativa 2 - Latente 3 - Não se aplica
84
A gestão da segurança do trabalho neste contexto é definida com a interação
de um conjunto de processos e atividades específicas da organização e ações dos
indivíduos ligados direta ou indiretamente a atividade, que são responsáveis por uma
determinada barreira de segurança, as quais foram caracterizadas, na análise dos
registros, de acordo aderência aos critérios relacionados as barreiras definidas no
capítulo 3 . O gráfico 27 apresenta as informações referente as barreiras que falharam
causando o quase acidente.
GRÁFICO 27 - BARREIRAS QUE FALHARAM NOS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
Em apenas 1% dos quase acidentes, foram evidenciadas falhas relacionadas
a processos de engenharia, em função de problemas relacionados a características
de novos equipamentos adquiridos e o procedimento operacional existente. Em
apenas 1% dos quase acidentes foram evidenciadas falhas relacionadas a gestão
operacional, relacionadas a treinamentos obrigatórios para execução de uma tarefa
específica, autorização de acesso a subestações e a realização de teste periódicos
de ferramentais. Em 11%, foram evidenciadas falhas com o procedimento de
comunicação, sendo essas falhas relacionadas aos equipamentos de comunicação e
3%
1%
1%
8%
2%
11%
14%
15%
25%
10%
4%
3%
2%
6%
4%
11%
5%
38%
25%
2%
29%
33%
13%
16%
17%
38%
24%
22%
17%
21%
33%
30%
15%
18%
7%
25%
8%
4%
6%
4%
3%
5%
8%
10%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Barreira envolvida
1 - Engenharia 2 - Gestão operacional
3 - Comunicação 4 - Funcionamento adequado do equipamento
5 - Programação / planejamento da atividade 6 - Análise preliminar de risco
7- Procedimentos da equipe executora 8 - Procedimento de outras equipes
10 - Não evidenciado
85
procedimentos das equipes ou operadores do centro de operações. Em 4% foram
evidenciadas falhas relacionadas ao funcionamento dos equipamentos, tais como
hidroelvadores, guindauto e interruptores de carga. Em 11% dos quase acidentes,
foram evidenciadas falhas na programação e planejamento das atividades
relacionadas a elaboração de ordens de manobras para desligamentos programados,
visando a realização de obras ou manutenções preventivas. Em 29% dos quase
acidentes, foram evidenciadas falhas relacionadas a APR. Em 24% dos quase
acidentes foram relacionadas falhas relacionadas com o procedimento da equipe
executora em relação a descrição do quase acidente e o procedimento padronizado
da tarefa relacionada. Em 15% dos quase acidentes foram evidenciadas falhas de
outras equipes, que realizaram procedimentos que antecederam a tarefa da equipe
que sofreu o quase acidente, sendo que a causa do quase acidente está relacionado
a esta falha. Em 6% dos quase acidentes, não foram evidencias falhas nas barreiras
de segurança, de acordo com os critérios definidos neste trabalho.
O gráfico 28 apresenta as informações referente as barreiras que atuaram
efetivamente evitando o agravamento da situação.
GRÁFICO 28 - BARREIRAS QUE FUNCIONARAM NOS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
1%
1%
18%
24%
12%
15%
27%
10%
25%
20%
35%
40%
9%
20%
2%
2%
11%
1%
9%
3%
9%
3%
5%
15%
17%
45%
50%
38%
29%
55%
51%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Barreira envolvida
1 - Engenharia 2 - Gestão operacional
3 - Comunicação 4 - Funcionamento adequado do equipamento
5 - Programação / planejamento da atividade 6 - Análise preliminar de risco
7- Procedimentos da equipe executora 8 - Procedimento de outras equipes
9 - Utilização de EPI/EPC 10 - Não evidenciado
86
A análise preliminar de risco é uma importante ferramenta para segurança nas
atividades operacionais e foi evidenciada em 18% dos quase acidentes sendo a
barreira que evitou uma maior gravidade da situação. O procedimento padronizado
contempla a sequência lógica na execução da tarefa de maneira que a tarefa seja
executada bloqueando os riscos relacionados a tarefa. Em 25% dos quase acidentes,
houve evidências que o procedimento executado pela equipe, de acordo com a padrão
da tarefa, foi a barreira que evitou uma maior gravidade da situação. Em 2% dos quase
acidentes o procedimento de outras equipes, foram evidenciados, como sendo a
barreira que evitou uma maior gravidade da situação. A utilização dos EPI e/ou EPC,
de acordo com os critérios deste trabalho é uma das últimas barreiras para evitar um
acidente, cuja atuação foi evidenciada em 9% dos quase acidentes. Em 45% dos
quase acidentes não foram evidenciadas barreiras que evitaram uma maior gravidade
da situação.
O gráfico 29, apresenta o resultado da classificação do tipo de retorno dos
quase acidentes, analisados.
GRÁFICO 29 - TIPO DE RETORNO DOS QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
Conforme classificação dos quase acidentes de acordo com tipo de retorno
de informação proporcionado, em 30% dos quase acidentes as medidas preventivas
30%
30%
33%
44%
31%
16%
70%
70%
67%
56%
69%
84%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Geral
Manutenção
Obras
Operação
Subestação
Serviços
Caracterização do retorno do quase acidente
1 - Positivo 2 - Negativo
87
atuaram adequadamente ou o trabalhador em função do procedimento executado,
manteve a situação dentro de um nível de segurança adequado, no entanto para os
demais, as medidas de prevenção não funcionaram ou não existiram, expondo o
funcionário a um nível de segurança muito baixo.
4.1.5 Análise de Informações Cadastrais
Nesta etapa é apresentado a análise das informações que são inseridas
quando do cadastro do quase acidente, as quais não foram caracterizadas pela
metodologia da pesquisa. O gráfico 30, apresenta a quantidade de ocorrência de
quase acidentes analisados por meses do ano.
GRÁFICO 30 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES NOS MESES DO ANO
FONTE: Autor (2019)
Não houve variação significativa na quantidade de ocorrência dos quase
acidentes ao longo dos meses do ano. A média de ocorrência foi de 23 quase
acidentes por mês, considerando os anos analisados.
A tabela 3, apresenta a quantidade de ocorrência de quase acidentes por dia
da semana.
20 2334
2318 17 18
23 24 2517
24
29
38
30
25 3429
18
34 30 27
27
25
26
17 15
22
29
11
19
1328
1520
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Quantidade d
e r
egis
tro
s
Meses
2016 2017 2018
88
TABELA 3 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES POR DIA DA SEMANA
Dia da semana Quantidade Quantidade%
Domingo 71 8,4%
Segunda-feira 96 11,3%
Terça-feira 154 18,2%
Quarta-feira 166 19,6%
Quinta-feira 153 18,1%
Sexta-feira 115 13,6%
Sábado 91 10,8%
Total geral 846 100,0%
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 31, apresenta a porcentagem de quase acidentes e a porcentagem de
serviços (comerciais, emergenciais e manutenção) entre os anos de 2016 a 2018, por
dia da semana.
GRÁFICO 31 - PORCENTAGEM DE QUASE ACIDENTES E SERVIÇOS
FONTE: Autor (2019)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Qu
an
tida
de
de s
erv
iço
s
% d
e Q
uase
acid
en
tes e
Se
rviç
os
% Quase Acidentes % Serviços Proporção de Quase acidentes por Serviços
89
A proporção da ocorrência de quase acidentes em relação a quantidade de
serviços foi menor no final de semana, demostrando um pior desempenho, em relação
aos dias úteis, com uma proporção de um quase acidente a cada 2.372 serviços no
sábado e um quase acidente a cada 2.512 serviços no domingo. O melhor
desempenho ocorreu na segunda-feira com uma proporção de 1 quase acidente a
cada 4.253 serviços.
O gráfico 32, apresenta a quantidade de ocorrência de quase acidentes por
intervalo de horário.
GRÁFICO 32 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES POR HORÁRIO
FONTE: Autor (2019)
A jornada da maioria das equipes é realizada entre 08:00 às 17:00 horas,
consequentemente sendo executado a maioria dos serviços operacionais, tais como
atendimento a solicitação de consumidores, manobras programadas, manutenções
preventivas dentre outras atividades. Observa-se que a maior quantidade ocorreu no
horário entre 10 e 11 horas da manhã com 130 registros. No período da tarde, a maior
quantidade ocorreu entre 13 e 14 horas com 101 quase acidentes.
Os critérios de localidades para o cadastro do quase acidente, são divididos
em urbanas, rurais e marítimas. Os procedimentos de trabalho são os mesmos, porém
há variação dos fatores relacionados ao meio ambiente e às características distintas
destas. O gráfico 33 apresenta as informações das localidades nos registros
analisados.
5 2 4 1 2 314
46
117
130
66
28
101
58
98
64
35 31
13 10 513
0
20
40
60
80
100
120
140
Quantidade d
e r
egis
tros
Intervalo hora
90
GRÁFICO 33 - OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES POR LOCALIDADE
FONTE: Autor (2019)
Os quase acidentes registrados como localidade marítima estão relacionadas
as atividades executadas nas ilhas do estado do Paraná. As áreas urbanas e rurais
são relacionadas as características destes locais.
A maioria dos quase acidentes analisados, foram cadastrados com a
informação de condições climáticas normal, representando 82% dos registros,
conforme apresenta o gráfico 34.
GRÁFICO 34 - CONDIÇÕES CLIMÁTICAS NA OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
As condições climáticas chuvoso, nublado, temporal e neblina, podem
influenciar na segurança para a execução da tarefa. Esses fatores devem ser
analisados na APR das equipes operacionais, que em alguns casos são impeditivos
52%
47%
1%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Rural
Urbana
Marítima
Localidade dos quase acidentes
82%
10%
7%
0,7%
0,3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Normal
Chuvoso
Nublado
Temporal
Neblina
Condições climáticas dos quase acidentes
91
para a execução da tarefa. No entanto 82% dos quase acidentes ocorreram em
situações climáticas normais, que na maioria das situações não influenciam
diretamente na segurança para execução da tarefa, em comparação com as demais
condições climáticas.
Em 64% dos quase acidentes analisados aconteceram em redes elétricas de
13,8 kV e 34,5 kV, conforme apresenta o gráfico 35.
GRÁFICO 35 - TIPO DE REDE ELÉTRICA NA OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
O conceito AT (alta tensão), para os níveis de tensão de 13,8kV e 34,5kV,
está relacionado a NR nº10, que estabelece como alta tensão em corrente alternada,
tensões acima de 1kV.
A maior quantidade de quase acidentes aconteceu com empregados próprios,
com 59% dos registros analisados, conforme apresenta o gráfico 36.
GRÁFICO 36 - FUNCIONÁRIO ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA DE QUASE ACIDENTES
FONTE: Autor (2019)
Este fato pode ser relacionado a duas questões:
a) Facilidade que os empregados próprios possuem em registrar o quase
acidente, devido ao acesso direto ao sistema informatizado de registro,
64%
14%
13%
6%
3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Rede Elétrica - AT
Rede Elétrica - BT
Outros
Unidade Consumidora
Subestação
Rede elétrica envolvida no quase acidente
59%
41%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Próprio
Terceirizado
Funcionário envolvido no quase acidente
92
sendo que empregados contratados, não possuem acesso direto,
dependendo de um empregado próprio para registrar o quase acidente;
b) Medo de algum tipo de sanção contratual, por parte dos empregados
contratados.
A tabela 4, apresenta a caracterização do agente causador do quase acidente,
conforme caracterizações disponíveis no banco de dados, quando do cadastro do
quase acidente.
TABELA 4 - AGENTE CAUSADOR DE QUASE ACIDENTE NO SETOR ELÉTRICO
Agente Quantidade Quantidade%
Equipamento elétrico 461 54,5%
Outros 213 24,9%
Animal outros 77 9,1%
Equipamento de guindar 17 2,0%
Vegetal 12 1,4%
Veículo 8 0,9%
Ferramenta manual sem força motriz 7 0,8%
Vara telescópica 6 0,7%
Vegetação 6 0,7%
Dispositivo de transmissão de energia mecânica 5 0,6%
Ferramenta manual ou força motriz ou aquecimento 5 0,6%
Madeira 4 0,5%
Área ou ambiente de trabalho 4 0,5%
Sucata; entulho; resíduo 4 0,5%
Agressão física 3 0,4%
Escavação; fossa; túnel 3 0,4%
Área ou ambiente de trabalho (fita adesiva - sinalização) 3 0,4%
Violência urbana 2 0,2%
Edifício ou estrutura (exceto piso; superfície de Sustentação ou área)
2 0,2%
Agente infeccioso ou parasitário 2 0,2%
Superfície de sustentação (de pessoas) 2 0,2%
Total Geral 844 100,0%
FONTE: Autor (2019)
A tabela 5, apresenta as áreas dos funcionários que realizaram o cadastro no
sistema. O sistema permite o cadastro do quase acidente sem que seja identificado o
93
autor, visando não expor o funcionário. Este aspecto é positivo, considerando que uma
das finalidades da análise do quase acidente é avaliar os pontos fortes e
oportunidades de melhoria nas barreiras de segurança.
TABELA 5 - ARÉAS RESPOSÁVEIS PELO REGISTRO DE QUASE ACIDENTES
Área do responsável pelo cadastro Quantidade Quantidade%
Agência 287 33,9%
Centro de operações 224 26,5%
Manutenção redes 202 23,9%
Projeto e obras 47 5,6%
Registro anônimo 33 3,9%
Manutenção SE 28 3,3%
Segurança e saúde do trabalho 10 1,2%
Controle de qualidade 7 0,8%
Inspeção/procedimento irregular 3 0,4%
Geo-cadastro 3 0,4%
Medição 2 0,2%
Total Geral 844 100,0%
FONTE: Autor (2019)
4.2 RESULTADOS E ANÁLISE DA METODOLOGIA PROPOSTA
Na metodologia aplicada os registros foram analisados visando avaliar os
fatores humanos, efetividade da APR e desempenho das barreiras de segurança nos
registros de quase acidentes. Os resultados são analisados em duas etapas:
a) Geral: contemplados todos os registros;
b) Por atividade: Análise dos registros de acordo com a classificação da
atividade, realizada na etapa de categorização.
A segmentação por atividade e equipe visa o entendimento específicos dos
fatores que influenciam na ocorrência dos quase acidentes destas.
A ferramenta APR é uma das principais barreiras de segurança, com maior
contribuição na segurança da atividade, sendo de responsabilidade direta da equipe.
A análise da APR nos registros de quase acidentes, visa conhecer o desempenho
desta ferramenta na prática e como as categorias de perigos existente influenciam em
sua efetividade.
O objetivo da análise dos fatores humanos, visa conhecer quais são os tipos
de falhas relacionado a este aspecto que contribuem na ocorrência do quase acidente.
94
A análise das barreiras, visa conhecer o desempenho destas. Para melhorar
o desempenho é necessário conhecer em quais barreiras ocorreram as principais
falhas, quais são estas falhas e os fatores contribuem para suas ocorrências bem
como entender os pontos fortes da atuação ativa destas barreiras que evitam o
agravamento da situação. A identificação do tipo de retorno do quase acidente,
possibilita um indicador para a gestão da segurança, possibilitando a definição de
ações, metas e objetivos relacionados ao desempenho desta.
4.2.1 Resultados - Análise APR
Em 60% dos registros, seria possível aplicar a ferramenta direito de recusa.
Destes, conforme critérios definidos nesta análise, houve evidência de sua aplicação
em 45% dos quase acidentes, demonstrando a postura esperada das equipes em
relação a segurança e saúde do trabalho. A atividade de operação foi a atividade em
que mais houve a evidência de sua aplicação, onde em 66% dos registros seria
possível aplicar o direito de recusa, sendo evidenciado em 62% destes quase
acidentes, conforme informações disponíveis no gráfico 9 do apêndice B.
Considerando apenas as informações dos registros, seria possível a
identificação e bloqueio do risco durante a realização da APR, em 92% dos quase
acidentes analisados. Destes houve a identificação e bloqueio do risco, na realização
da APR em 31% dos quase acidentes e em apenas 5% foi caracterizado com grau
elevado de identificação e bloqueio prévio. A atividade de serviços, realizada pela
equipe de NR 10 Agência, apresentou o pior desempenho, em apenas 17% dos quase
acidentes houve a identificação e bloqueio prévio, porém, esta mesma equipe, na
realização da atividade de operação obteve o melhor desempenho, sendo identificado
e bloqueado previamente o risco em 45% dos quase acidentes, conforme informações
disponíveis no gráfico 10 do apêndice B.
A etapa de execução da atividade apresentou a maior quantidade de quase
acidentes, caracterizado em 74% dos registros. Na atividade de serviços, 88% dos
quase acidentes ocorreram durante a etapa de execução, conforme informações
disponíveis no gráfico 3 do apêndice B.
A tarefa foi o principal componente da atividade caracterizado nos quase
acidentes, evidenciado em 44% dos casos. Nos registros de quase acidentes de
95
equipes de poda e roçada, da atividade de manutenção, 74% dos quase acidentes
foram categorizados ao componente da atividade, tarefa, conforme informações
disponíveis no gráfico 7 do apêndice A.
As principais condições perigosas e os principais fatores de riscos, foram
identificados, sendo distintos entres as atividades e equipes. No apêndice A, constam
as informações das análises dos quase acidentes ocorridos na atividade de
manutenção, que serão abordadas nos próximos parágrafos.
Na atividade de manutenção, com equipe de linha morta, o principal fator de
risco, está relacionado a situações emergenciais, tais como rompimento de condutor,
abalroamento de poste, queda de galhos e árvores sobre a rede de energia elétrica,
onde um condutor energizado, ocasionou uma situação de risco a equipe de
manutenção. A maioria destes casos foi relacionado ao perigo causado, em
decorrência de procedimentos de outras equipes. O segundo fator de risco está
relacionado a comunicação como o centro de operações. Esse fator foi caracterizado
como perigo causado estando relacionado diretamente ao procedimento da equipe
executora. O terceiro fator de risco está relacionado ao meio ambiente, devido a
presença de animais peçonhentos, tendo como bloqueio a realização da APR da
equipe.
Na atividade de manutenção, com equipe de poda e roçada, o principal fator
de risco está relacionado as tarefas de corte de árvores e galhos, que devido a falha
no procedimento, atinge a rede de energia elétrica, ocasionando rompimento de
condutores e ou quebra de estruturas. Este é um perigo causado e está ligado
diretamente ao procedimento da equipe executora. O segundo fator de risco, está
relacionado com a falha de comunicação com o centro de operação, todas as
situações causadas. O terceiro fator de risco está relacionado ao meio ambiente,
devido a presença de cobra, abelhas ou vespas.
Na atividade de manutenção com equipe de linha viva o principal fator de risco
está relacionado com a tarefa de substituição de cruzeta de madeira em estado
deteriorado. Este tipo de perigo, em todos os casos analisados, foi categorizado como
visível, que facilita sua identificação e bloqueio na realização da APR da equipe. O
segundo fator de risco, está relacionado a falha no comando do hidroelevador,
caracterizados como perigos ocultos e emergentes, sendo seu bloqueio condicionado
a inspeção operativa do equipamento por parte da equipe e a realização de
96
manutenção preventiva efetivamente. O terceiro fator de risco está relacionado a
tarefa de corte de galhos, que devido a falha no procedimento, atinge a rede de
energia elétrica, ocasionando rompimento de condutores e ou quebra de estruturas.
Este é um perigo causado e está ligado diretamente ao procedimento da equipe
executora.
Em 47% dos quase acidentes na atividade de manutenção a categoria do
perigo está relacionado a situações causadas, sendo a principal categoria de perigos
nesta atividade.
No apêndice B, constam as informações das análises dos quase acidentes,
ocorridos nas atividades de serviços e operação, que serão abordadas nos próximos
parágrafos.
Nas atividades de serviços e operação, o principal fator de risco está
relacionado ao arco elétrico na operação da chave, sendo um perigo emergente na
maioria dos casos. O segundo fator de risco, na atividade de serviços, está
relacionado a presença de buraco no solo, sendo um perigo categorizado como oculto
na maioria dos casos. O terceiro fator de risco na atividade de serviços está
relacionados ao meio ambiente, devido a presença de cobra, abelhas ou vespas,
ligado a APR da equipe.
Para a atividade de operação, outros principais fatores de riscos, estão
relacionados a erros na programação de manobras e nas informações destas, ligados
ao procedimento de outras equipes, sendo categorizados como perigos causados. Em
30% dos quase acidentes na atividade de serviços a categoria do perigo está
relacionado a perigos ocultos, que possuem maior dificuldade de identificação prévia,
sendo a principal categoria de perigos nesta atividade. Em 51% dos quase acidentes
na atividade de operações a categoria do perigo está relacionado a situações
causadas, sendo a principal categoria de perigos nesta atividade.
No apêndice C, constam as informações das análises dos quase acidentes,
ocorridos nas atividades de obras, que serão abordadas nos próximos parágrafos.
Na atividade de obras, com equipes de linha morta e linha viva, o principal
fator de risco está relacionado a erros na programação de manobras e nas
informações destas, ligados ao procedimento de outras equipes, sendo categorizados
como perigos causados. O segundo fator de risco, está relacionado com a falha de
comunicação com o centro de operação, todas as situações causadas. O terceiro fator
97
de risco está relacionado com a energização acidental, sendo emergente e seu
bloqueio condicionado as tarefas de testar e aterrar a rede, conforme tarefas
padronizadas do GSST. Em 63% dos quase acidentes na atividade de obras a
categoria do perigo está relacionado a situações causadas, sendo a principal
categoria de perigos nesta atividade.
No apêndice D, constam as informações das análises dos quase acidentes,
ocorridos nas atividades de manutenção de subestação, que serão abordadas nos
próximos parágrafos.
Na atividade de manutenção de subestação, o principal fator de risco, está
relacionado ao meio ambiente, devido a presença de animais peçonhentos, todas as
situações categorizadas como perigo oculto. O segundo fator de risco está
relacionado com a queda de objeto de cima da estrutura, sendo categorizado como
um perigo causado, ligado diretamente ao procedimento da equipe executora. O
terceiro fator de risco está relacionado a erros na programação de manobras e nas
informações destas, ligados ao procedimento de outras equipes. Cabe ressaltar que
os quase acidentes analisados nesta atividade, representam pouco mais de 1% dos
registros analisados. Em 54% dos quase acidentes na atividade de subestações a
categoria do perigo está relacionado a situações causadas, sendo a principal
categoria de perigos nesta atividade.
As condições perigosas evidenciadas nos quase acidentes analisados, foram
classificadas em função do grau de dificuldade em sua identificação prévia. No geral,
44% dos perigos foram causados, 20% ocultos, 19% emergentes e 17% visíveis. Os
perigos visíveis, de acordo com os critérios da pesquisa possuem maior facilidade em
sua identificação. Os perigos causados estão relacionados aos procedimentos das
equipes e na maioria dos casos foram gerados por equipes ligadas indiretamente na
atividade.
4.2.2 Resultados - Análise Fatores Humanos e Barreiras de Segurança
Em 97% dos quase acidentes analisados, houve a evidência de falha nas
barreiras de segurança, sendo a maioria relacionada a falhas ativas, presente em 94%
dos registros.
98
Em 76%, foram caracterizados a contribuição de fatores humanos para
ocorrência dos quase acidentes. Na categoria erros, a percepção foi caracterizada em
47%, habilidade em 38% e decisão em 16%. Na categoria violação, 88% dos fatores
humanos foram relacionados a violações excepcionas e 12% dos registros foram
relacionados a violações habituais, todos envolvendo equipes de poda e roçada, com
falhas relacionadas ao procedimento de comunicação.
A principal barreira de segurança que falhou, está relacionada a APR,
evidenciada em 29% dos casos, seguida pelas barreiras relacionadas ao
procedimento da equipe executora - com 24%, procedimento de outras equipes - com
15% e comunicação - com 11%. A barreira que mais falhou na atividade de obras foi
a programação e planejamento da atividade - com 38%. Na atividade de operação foi
a barreira do procedimento de outras equipes, evidenciada em 25% dos registros. A
barreira que mais falhou na atividade de manutenção de subestação foi o
procedimento da equipe executora, evidenciada em 33% dos registros.
A principal barreira que atuou efetivamente evitando o agravamento da
situação está relacionada ao procedimento da equipe executora, evidenciada em 25%
dos casos, seguida pelas barreiras relacionadas a APR - com 18%, utilização de
EPI/EPC - com 9% e procedimentos de outras equipes - com 2%. Em 45% dos quase
acidentes não houve evidência de atuação de uma barreira que evitou o agravamento
da situação.
99
5 CONCLUSÕES E TRABALHOS FUTUROS
5.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
A aplicação do método proposto permitiu avaliar a efetividade da APR,
identificando as etapas em que mais ocorreram os quase acidentes, quais são os
principais componentes da atividade envolvidos, identificando os perigos e
classificando-os em categorias, possibilitando contribuir com o aprimoramento das
técnicas de APR em atividades operacionais em redes de distribuição de energia
elétrica. Revelou os fatores humanos que contribuem para ocorrência dos quase
acidentes e o desempenho das barreiras de segurança.
Entender o contexto da empresa objeto de estudo, de maneira a segmentar a
aplicação do método permitiu uma leitura específica de cada atividade sendo um fator
determinante para os resultados obtidos. No estudo realizado, um mesmo tipo de
equipe, (NR 10 Agência) apresentou resultados distintos quando da realização de
atividades diferentes, (serviços e operação), em função das características de cada
uma.
Perante o resultado obtido com este trabalho, pode se afirmar que a análise
agrupada de quase acidentes com a aplicação de métodos de análise, permite avaliar
as falhas nas barreiras de segurança e os perigos envolvidos sendo uma importante
ferramenta para prevenção ativa na segurança do trabalho, podendo ser aplicado a
outros setores econômicos.
A classificação das barreiras de segurança, pode ser definida para qualquer
organização. A partir desta classificação e da definição das informações a serem
analisadas nos registros de quase acidentes é possível a aplicação da metodologia
proposta por este trabalho, a outros setores econômico, com sucesso.
5.2 PROPOSIÇÃO DE AÇÕES
Considerando que o acidente ocorre devido a falhas nas barreiras de
segurança, quanto mais forte e consistente for a barreira menor será a probabilidade
de sua falha. Neste sentido é de fundamental importância atuar para a melhoria no
desempenho destas barreiras, conforme sugestões:
100
• Melhorar a metodologia da realização da APR, com a utilização de novas
ferramentas (aplicativo) e treinamentos segmentados, focando nos
principais perigos inerentes a cada equipe e atividade;
• Criar metodologia para identificação de falhas de procedimentos, que são
antecedentes (procedimentos de outras equipes) a execução de uma
atividade subsequente, visando mitigar a geração dos perigos causados,
permitindo a oportunidade de aprendizagem a equipe ou responsável pela
falha de seu procedimento, de maneira similar a metodologia já existente
na empresa objeto de estudo, de avaliação dos procedimento da equipe
executora;
• A atividade de podas e roçadas em redes de distribuição tem grande
importância no processo de manutenção de redes. No entanto, em função
das características da atividade a mão de obra, em grande parte,
apresenta baixa qualificação, sendo 100% terceirizada, ensejando uma
abordagem diferenciada quanto aos treinamentos e instruções de
trabalhos. Neste estudo, na análise dos quase acidentes envolvendo
estas equipes, em apenas 9% houve a identificação e bloqueio
previamente dos riscos e em 77% não foram evidenciados a atuação
efetiva de uma barreira de segurança. Estes fatores, evidenciam a
necessidade da criação de um grupo de trabalho, a fim de avaliar os
pontos fracos e sugerir melhorias no processo da gestão de segurança do
trabalho, em todas as etapas envolvidas, considerando possíveis
melhorias no edital de aquisição, procedimentos operacionais e
fiscalização;
• Desenvolvimento de um novo banco de dados para registros dos quase
acidentes, contemplando as metodologias proposta por este estudo e
adequando ao atual contexto dos procedimentos operacionais.
5.3 SUGETÃO DE TRABALHOS FUTUROS
O conhecimento já produzido nos proporciona a oportunidade de identificar
possíveis melhorias para o aumento da segurança dos trabalhadores, bem como
questionar-se, sobre novas perspectivas, visando novas descobertas, conclusões e
101
outros questionamentos de maneira a perpetuar esse ciclo. Baseado no resultado
obtido neste trabalho, sugerem-se as seguintes propostas de trabalhos futuros:
• Pesquisa e Desenvolvimento de uma ferramenta mobile (aplicativo a ser
utilizado no tablet) para realização da análise preliminar dos riscos,
utilizando inteligência artificial, permitindo interação com os usuários,
considerando aspectos e especificidades da tarefa, utilizando
metodologias de confiabilidade humana, com objetivo de auxiliar as
equipes operacionais na tomada de decisão, para bloqueio dos riscos
inerentes a tarefa em campo;
• Aplicação da metodologia proposta neste trabalho, na análise de
acidentes ocorridos na empresa objeto de estudo, correlacionando com a
ocorrência de quase acidentes e os resultados deste trabalho;
• Realização de um estudo focado em equipes de podas e roçada, com
objetivo de avaliar os pontos fracos e oportunidade de melhorias nesta
atividade, através de análises de quase acidentes, acidentes e inspeções
de segurança;
• Realização de um estudo, visando definição de metodologias de
indicadores para avaliação do desempenho de barreiras de segurança,
fatores humanos e da ocorrência dos quase acidentes;
• Realização de um estudo, visando identificar os fatores que influenciam
no desempenho da gestão de segurança que contribuem na ocorrência
de acidentes entre os trabalhadores próprios e terceirizados.
102
REFERÊNCIAS
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103
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107
APÊNDICE A - ANÁLISE ATIVIDADE MANUTENÇÃO
A atividade de manutenção apresentou a maior quantidade de registros
presente em 46% dos registros analisados. Foram analisadas as equipes de linha
morta, poda e roçada e linha viva, por representarem a maior amostra desta atividade
conforme apresenta o gráfico 1.
GRÁFICO 1 - EQUIPES - ATIVIDADE MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
A tabela 1, apresenta as tarefas correspondente a maioria das atividades das equipes
de linha morta evidenciadas nos registros destas equipes.
TABELA 1 - TAREFAS - EQUIPE LINHA MORTA
Tarefa %
5-162 - Emenda de condutor 21%
5-157 - Substituição de poste com guindauto 11%
5-164 - Poda de arvore em RDA MT/ BT 11%
5-159 - Substituição de transformador convencional 5%
2-206 - Inspeção visual e regularização de falha em circuitos 34,5 e 13,8 kV 5%
1-108 - Teste de ausência de tensão MT/BT 4%
1-123 - Deslocamento em solo 3%
5-160 - Tracionamento de cabos e cordoalhas 3%
108
1-118 - Operação e utilização meios comunicação 3%
5-161 - Corte de arvore próxima da MT/BT 3%
5-157 - Substituição de poste com guindauto 3%
5-171 - Limpeza de faixa de servidão (roçada) 3%
5-103 - Aprumar poste existente equipado 2%
1-112 - Utilização de guindauto para mov. de cargas e pessoas no SEP 2%
2-201 - Abertura ou fechamento de jumper em RDA atendida em MT 2%
4-106 - Abertura de chave fusível/seccionadora unipolar 2% FONTE: Autor (2019)
As atividades de equipes de poda e roçada, estão relacionadas exclusivamente aos
padrões conforme apresenta a tabela 2.
TABELA 2 - TAREFAS - EQUIPE PODA E ROÇADA
Tarefa PODA E ROÇADA
5-171 - Limpeza de faixa de servidão (roçada) 88%
5-164 - Poda de arvore em RDA MT/ BT 12% FONTE: Autor (2019)
A tabela 3, apresenta as tarefas correspondente a maioria das atividades das equipes
de linha viva evidenciadas nos registros destas equipes.
TABELA 3 - TAREFAS - ATIVIDADE EQUIPE LINHA VIVA
Tarefa %
5-164 - Poda de arvore em RDA MT/ BT 16%
5-209 - Substituição de cruzeta dupla em final de linha 12%
5-107 - Cruzamento aéreo 9%
2-201 - Abertura ou fechamento de jumper em RDA atendida em MT 7%
1-119 - Utilização de hidroelevador 5%
5-208 - Substituição de cruzeta 5%
5-219 - Instalação e retirada de by-pass 5%
5-106 - Conexões em cabos 5%
5-154 - Substituição de isolador pino/pilar 5%
5-214 - Substituição de chave tripolar 2%
5-211 - Substituição de isolador de pino ou pilar 2%
5-242 - Retirada de chave tripolar 2%
5-246 - Instalação de RAU 2%
5-212 - Substituição de para-raios na rede 2%
4-106 - Abertura de chave fusível/seccionadora unipolar 2% FONTE: Autor (2019)
109
A tabela 4 apresenta a quantidade de ocorrências, destas equipes por dia da semana.
TABELA 4 - OCORRÊNCIAS POR DIA DA SEMANA - MANUTENÇÃO
Dia da semana Linha morta Poda e roçada Linha viva Total %
domingo 20 2 1 23 6%
segunda-feira 28 11 3 42 11%
terça-feira 38 17 9 64 17%
quarta-feira 52 17 10 79 21%
quinta-feira 48 9 7 64 17%
sexta-feira 39 12 9 60 16%
sábado 33 7 4 44 12%
Total 258 75 43 376 100%
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 2 apresenta a quantidade de ocorrências por meses do ano, considerando
os anos de 2016, 2017 e 2018.
GRÁFICO 2 - OCORRENCIA POR MESES DO ANO - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os horários que tiveram a maior incidência de quase acidentes, foram semelhantes
entre as equipes analisadas. As maiores quantidade de quase acidentes foram
registradas no intervalo das 10 horas no período da manhã e no intervalo das 14 horas
no período da tarde, conforme apresenta o gráfico 3.
29 2832
2328
1216
1916
31
915
4 61
8
9
4
6
1212
1
7
5
45 5
4
4
2
4
4
3
4
4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Quantidade d
e r
egis
tro
s
Meses
Linha Morta Poda e roçada Linha Viva
110
GRÁFICO 3 - OCORRÊNCIA POR INTERVALO DE HORÁRIO - MANUTENÇAO
FONTE: Autor (2019)
A etapa da atividade caracterizada como execução, apresentou a maior quantidade
de quase acidentes, evidenciada em 71% dos casos, conforme apresenta o gráfico 4.
GRÁFICO 4 - ETAPA DA ATIVIDADE - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 5 apresenta a categoria dos perigos, onde a maior quantidade foi
evidenciada na categoria de perigos causados.
2 3 1 26
33 3426
513
38
2819
158
4 7 61
72
13
6
14
4
7
8
8
9
21
1
8
10
4
13
6
2
1
0
10
20
30
40
50
60
70
1 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Quantidade d
e r
egis
tro
s
Intervalo horário
Linha Morta Poda e roçada Linha Viva
2%
3%
2%
25%
30%
12%
23%
71%
66%
84%
75%
2%
1%
4%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
1 - Preparação 2 - Início 3 - Execução 4 - Finalização
111
GRÁFICO 5 - CATEGORIA DOS PERIGOS - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O risco de acidente, relacionado a exposição à energia elétrica, conforme critérios
baseados na NRB 14280 foi evidenciado em mais de 60% dos registros desta
atividade, sendo o principal risco para as três equipes analisadas, conforme apresenta
o gráfico 6.
O componente da atividade “Tarefa”, conforme critérios baseados no método
árvore de causas foi evidenciado em 44% dos registros desta atividade, sendo o
principal componente para as três equipes analisadas, conforme apresenta o gráfico
7.
GRÁFICO 6 - RISCOS RELACIONADOS NBR 14280
FONTE: Autor (2019)
17%
17%
12%
25%
18%
19%
15%
16%
17%
19%
4%
27%
48%
45%
69%
32%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Visível 2 - Oculto 3 - Emergente 4 - Causado
141
31
39
17
14
11
3
1
1
57
13
1
2
1
1
31
2
5
3
1
1
0 20 40 60 80 100120140160180200220240
Exposição à energia elétrica
Presença de animais
Impacto sofrido por objeto que cai
Queda no mesmo nível
Aprisionamento, atrito, abrasão, corte
Queda com diferença de nível
Riscos da natureza
Esforço excessivo
Riscos relacionados com o trânsito
Riscos relacionados com o ambiente público
Linha morta Poda e roçada Linha viva
112
GRÁFICO 7 - COMPONENTE DA TAREFA - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores e perigos inerentes a cada componente da atividade foram estratificados
por equipe e categoria do perigo de acordo informações dos registros analisados. A
figura 1, apresenta a estratificação nos quase acidentes com equipes de linha morta.
FIGURA 1 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO - LINHA MORTA
FONTE: Autor (2019)
1%
25%
28%
52%
29%
33%
26%
9%
46%
38%
74%
39%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Indivíduo 2 - Material 3 - Meio ambiente 4 - Tarefa
113
O gráfico 8 apresenta os principais fatores nos registros analisados na atividade de
manutenção com equipe de linha morta.
GRÁFICO 8 - PRINCIPAIS FATORES - LINHA MORTA
FONTE: Autor (2019)
A figura 2, apresenta a estratificação da componente da atividade e categoria do
perigo, nos quase acidentes com equipes de poda e roçada.
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12%
Cabo energizado, ocasionando situação de…
Falha de comunicação equipe COD
Cobra
Energização acidental
Erro manobra emergencial
Vespa/abelha
Cabo rompeu
Galho derrubado em cima da rede
Buraco no solo
Galho quase caiu no funcionário
Erro manobra programada
Abertura de jumper divergente ao padrão
Falha mecânica equipamento
Queda de objeto de cima da estrutura
Poste de concreto quebrou
Erro de informação na NDS
Terreno irregular
% Quase acidentes
Fato
res /
Causas
Visível Ocultos Emergentes Causados
114
FIGURA 2 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO - PODA E ROÇADA
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 9 apresenta os fatores e causas que foram coincidentes nos registros
analisados na atividade de manutenção com equipe de poda e roçada.
GRÁFICO 9 - PRINCIPAIS FATORES - PODA E ROÇADA
FONTE: Autor (2019)
0% 20% 40% 60%
Galho derrubado em cima da rede
Falha de comunicação equipe COD
Cobra
Vespa/abelha
Galho que enroscou em outro
Galho tocando na rede
Cipó enroscado no galho
Tranco coice motosserra
Terreno irregular
Cerca elétrica
Buraco no solo
Cabo energizado, ocasionando situação de risco
Violência urbana
Galho quase caiu no funcionário
% Quase acidentes
Fa
tore
s /
Causas
Visível Ocultos Emergentes Causados
115
A figura 3, apresenta a estratificação da componente da atividade e categoria do
perigo, nos quase acidentes com equipes de linha viva.
FIGURA 3 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO -LINHA VIVA
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 11 apresenta os principais fatores que coincidentes em mais de um registro
na atividade de manutenção com equipe de linha viva.
GRÁFICO 11 - PRINCIPAIS FATORES - LINHA VIVA
FONTE: Autor (2019)
0% 5% 10% 15%
Cruzeta madeira podre
Falha do comando do hidroelevador
Galho derrubado em cima da rede
Conexão avariada
Poste quebrado/danificado
Galho tocando na rede
Chave SU fechada incorretamente
Arco elétrico na operação da chave
Queda de objeto de cima da estrutura
Falha mecânica equipamento
% Quase acidentes
Fato
res /
Causas
Visível Ocultos Emergentes Causados
116
O direito de recusa foi evidenciado 27% dos registros na atividade de
manutenção, que corresponde a 40% dos registros que foi caracterizado a
possibilidade de sua aplicação.
GRÁFICO 12 - DIREITO DE RECUSA - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
As equipes de linha morta, demostraram um melhor desempenho na
realização da APR, onde foram identificados e bloqueados os riscos da tarefa em 42%
dos casos. Em apenas 9% dos registros analisado houve a identificação e bloqueio
previamente dos riscos nos registros envolvendo as equipes de poda e roçada,
conforme apresenta o gráfico 13.
GRÁFICO 13 - IDENTIFICAÇÃO E BLOQUEIO DO RISCO - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
27%
33%
8%
25%
40%
28%
82%
39%
33%
39%
9%
36%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Caracterização do direito de recusa no quase acidente
1 - Evidenciado 2 - Não evidenciado 3 - Não se aplica
33%
40%
9%
30%
63%
56%
89%
61%
4%
4%
1%
9%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Identificação e boqueio do risco na realização da APR
1 - Sim 2 - Não 3- Dificuldade elevada de identificação
117
Os fatores humanos, foram evidenciados em 74% dos registros da atividade de
manutenção de redes, relacionados as categorias de Erro e Violação, conforme
apresenta o gráfico 14. Foram considerados os procedimentos da equipe executora e
de outras equipes que tiveram contribuição para a ocorrência do quase acidente.
GRÁFICO 14 - FATORES HUMANOS -MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Na categoria de erro, a percepção foi evidenciada em 51% dos registros desta
atividade, conforme apresenta o gráfico 15.
GRÁFICO 15 - CATEGORIA ERRO - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
51%
19%
18%
11%
23%
57%
74%
45%
26%
24%
8%
43%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Contribuição de fatores humanos no quase acidente
1 - Violação 2 - Erro 3 - Não se aplica
51%
56%
38%
50%
26%
21%
33%
40%
23%
23%
29%
10%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Caracterização da categoria de fatores humanos no quase acidente
1 - Percepção 2 - Habilidade 3 - Decisão
118
Os fatores humanos, relacionados a violações habituais foram evidenciados apenas
nos quase acidentes envolvendo equipes de poda e roçada, devido a falhas recorrente
no procedimento de comunicação ao centro de operações, conforme apresenta o
gráfico 16.
GRÁFICO 16 - CATEGORIA VIOLOAÇÕES - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
As falhas nas barreiras de segurança, foram evidenciados em 97% dos registros da
atividade de manutenção de redes, relacionados as categorias de Falhas Ativas e
Condições Latentes, conforme apresenta o gráfico 17.
GRÁFICO 17 - FALHAS BARREIRA DE SEGURANÇA - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
81%
100%
100%
19%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Identificação e boqueio do risco na realização da APR
1 - Habitual 2 - Excepcionais
93%
97%
81%
89%
4%
18%
5%
3%
2%
1%
7%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Caracterização do tipo de Barreira no quase acidente
1 - Ativa 2 - Latente 3 - Não se aplica
119
A análise preliminar de risco foi a barreira em que mais houve falhas, contribuindo
para a ocorrência dos quase acidentes desta atividade, conforme apresenta o gráfico
18.
GRÁFICO 18 - BARREIRAS QUE FALHARAM - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores e causas que contribuíram com as falhas de procedimentos de outras
equipes são apresentados no gráfico 19 e gráfico 20.
GRÁFICO 19 - FALHAS DE PROCEDIMENTO OUTRAS EQUIPES - LINHA MORTA
FONTE: Autor (2019)
1%
1%
6%
15%
14%
6%
19%
3%
3%
15%
5%
7%
32%
27%
41%
47%
22%
18%
21%
34%
18%
25%
12%
4%
6%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Poda e roçada
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes1 - Engenharia 3 - Comunicação
4 - Funcionamento adequado do equipamento 5 - Programação / planejamento da atividade
6 - Análise preliminar de risco 7- Procedimentos da equipe executora
8 - Procedimento de outras equipes 10 - Não evidenciado
46%
12%
9%
4%
4%
4%
4%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Primeiro atendimento -isolar defeito
Jumper aberto,incorretamente
Erro manobraemergencial
Padrão construtivo
Baixa tensão interligada
Emenda fora do padrão
Erro cadastro
% Quase acidentesLinha morta
120
GRÁFICO 20 - FALHAS DE PROCEDIMENTO OUTRAS EQUIPES - LINHA VIVA
FONTE: Autor (2019)
Esses fatores e causas, com base nas informações presentes nos registros, foram
relacionados as equipes ou setores responsáveis, que falharam em seus
procedimentos, para cada quase acidente analisado, conforme apresenta o gráfico
21.
GRÁFICO 21 - EQUIPES QUE FALHARAM
FONTE: Autor (2019)
Em 50% dos registros analisados houve a evidência da atuação de uma barreira de
segurança que evitou uma maior gravidade da situação, conforme apresenta o gráfico
22.
29%
14%
14%
14%
14%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Primeiro atendimento -isolar defeito
Chave SU - Fechadaincorretamente
Não evidênciado
Religador automático com retorno de tensão
Aplicação de conector cunha
% Quase acidentesLinha viva
63%
18%
13%
4%
2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
NR 10 Agência
Outras
Centro de operações
Projetos e obras
Programação de desligamentos
Áreas - falhas procedimentos
121
GRÁFICO 22 - BARREIRAS QUE ATUARAM - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Em 77% dos quase acidentes envolvendo equipes de poda e roçada, não foram
evidenciados a atuação efetiva de uma barreira de segurança. A realização da APR e
a correta execução do procedimento por parte da equipe, barreiras de segurança,
diretamente relacionadas com procedimentos destas, foram evidenciados em 44%
dos registros analisados, ressaltando a importância destas barreiras.
O gráfico 23 apresenta o tipo de retorno dos quase acidentes, por tipo de
equipe, ocorridos na atividade de manutenção.
GRÁFICO 23 - TIPO DE RETORNO QUASE ACIDENTE - MANUTENÇÃO
FONTE: Autor (2019)
24%
28%
26%
9%
20%
21%
33%
8%
2%
2%
5%
3%
3%
6%
50%
45%
36%
77%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Poda e roçada
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
6 - Análise preliminar de risco 7- Procedimentos da equipe executora
8 - Procedimento de outras equipes 9 - Utilização de EPI/EPC
10 - Não evidenciado
30%
36%
8%
30%
70%
64%
92%
70%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha Morta
Poda e roçada
Linha viva
Caracterização do retorno do quase acidente
1 - Positivo 2 - Negativo
122
As equipes de poda e roçada, apresentaram o pior desempenho em relação ao tipo
de retorno, apenas 6 quase acidentes foram caracterizados positivamente, no entanto
69 registros foram caracterizados com retorno negativo evidenciando a necessidade
do fortalecimento das barreiras de segurança para estas equipes.
123
APÊNDICE B - ANÁLISE ATIVIDADES SERVIÇOS E OPERAÇÃO
A atividade de serviços e operação estiveram presentes em 46% dos registros
analisados, onde 92% dos registros destas atividades ocorreram com equipe de NR
10 Agência. A tabela 1, apresenta as tarefas correspondente a maioria das tarefas
evidenciadas nos registros relacionados as atividades de serviços.
TABELA 1 - TAREFAS - ATIVIDADE SERVIÇOS
Tarefa %
2-206 - Inspeção visual e regularização de falha em circuitos 34,5 e 13,8 kV 20%
2-104 - Ligação de es grupo B com ramal de ancoragem em RDBT 16%
1-123 - Deslocamento em solo 11%
4-106 - Abertura de chave fusível/seccionadora unipolar 10%
2-101 - Vistoria de es do grupo B com medição direta em BT 9%
4-123 - Substituição de elo fusível ou chave com uso de by-pass 7%
4-108 - Fechamento de chave fusível/seccionadora unipolar 5%
5-164 - Poda de arvore em RDA MT/ BT 3% FONTE: Autor (2019)
A tabela 2, apresenta as tarefas correspondente a maioria das tarefas evidenciadas
nos registros relacionados as atividades de operações.
TABELA 2 - TAREFAS - ATIVIDADE OPERAÇÃO
Tarefa %
4-106 - Abertura de chave fusível/seccionadora unipolar 64%
4-108 - Fechamento de chave fusível/seccionadora unipolar 11%
4-117 - Operação de chave tripolar mecânica sob carga 7%
1-123 - Deslocamento em solo 3%
4-321 - Operação de religador automático 2%
4-101 - Abertura e fechamento de grampo de linha viva 2% FONTE: Autor (2019)
A tabela 3 apresenta a quantidade de ocorrências destas atividades, por dia da
semana.
124
TABELA 3 - OCORRÊNCIAS POR DIA DA SEMANA - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
Dia da semana Total %
Domingo 31 9%
Segunda-feira 42 12%
Terça-feira 69 20%
Quarta-feira 63 18%
Quinta-feira 74 21%
Sexta-feira 36 10%
Sábado 35 10%
Total 350 100%
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 1 apresenta a quantidade de ocorrências por meses do ano, considerando
os anos de 2016, 2017 e 2018.
GRÁFICO 1 - OCORRÊNCIAS POR MESES DO ANO - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
As maiores quantidade de quase acidentes foram registradas no intervalo das 10
horas no período da manhã e no intervalo das 15 horas no período da tarde, conforme
apresenta o gráfico 2.
18 19 18 1916 18
12 1217
13
1923
8
12 14 10 14 9
5
16
20
9
19 10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Quantidade d
e r
egis
tros
Meses
Serviços Operação
125
GRÁFICO 2 - OCORRÊNCIAS POR INTERVALO DE HORÁRIO - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
A etapa da atividade caracterizada como execução, apresentou a maior quantidade
de quase acidentes, evidenciada em 80% dos casos, conforme apresenta o gráfico 3.
GRÁFICO 3 - ETAPA DA ATIVIDADE - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
A categoria de perigos causados, foi caracterizada em 37% dos registros, conforme
apresenta o gráfico 4.
1 1 2 47
21
30
17
59
2631
1713
25 4 3 3 32
6
10
24
24
7
8
20
10
8
10
6
32
1 1 1 3
0
10
20
30
40
50
60
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Quantidade d
e r
egis
tro
s
Intervalo horário
Serviços Operação
2%
2%
2%
27%
9%
29%
69%
88%
68%
2%
1%
1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
1 - Preparação 2 - Início 3 - Execução 4 - Finalização
126
GRÁFICO 4 - CATEGORIA DO PERIGO - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O risco de acidente, relacionado a exposição à energia elétrica, conforme critérios
baseados na NRB 14280 foi o principal risco evidenciado nos quase acidentes destas
atividades, conforme apresenta o gráfico 5.
GRÁFICO 5 - RISCOS RELACIONADOS NBR 14280 - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
19%
26%
10%
24%
30%
16%
21%
19%
23%
37%
25%
51%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Visível 2 - Oculto 3 - Emergente 4 - Causado
0 50 100 150 200 250
Exposição à energia elétrica
Presença de animais
Queda no mesmo nível
Impacto sofrido por objeto que cai
Queda com diferença de nível
Aprisionamento, atrito, abrasão, corte
Riscos da natureza
Exposição aos fenômenos da natureza
Agressão humana
Riscos relacionados com o trânsito
Outros
Quantidade de incidências
Serviços Operação
127
O principal componente da atividade foi a relacionado a tarefa, evidenciado em 43%
dos registros, conforme apresenta o gráfico 6.
GRÁFICO 6 - COMPONENTE DA TAREFA - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores e perigos inerentes a cada componente foram estratificados por atividade
e categoria do perigo de acordo informações dos registros analisados. A figura 1,
apresenta a estratificação dos quase acidentes na atividade de serviços.
FIGURA 1 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO - SERVIÇOS
FONTE: Autor (2019)
34%
30%
39%
23%
34%
7%
43%
35%
54%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Indivíduo 2 - Material 3 - Meio ambiente 4 - Tarefa
128
O gráfico 7 apresenta os principais fatores e causas que contribuíram para ocorrência
do quase acidente, que foram comuns nos registros analisados na atividade de
serviços.
GRÁFICO 7 - PRINCIPAIS FATORES - SERVIÇOS
FONTE: Autor (2019)
A figura 2, apresenta a estratificação da componente da atividade e categoria do
perigo, nos quase acidentes na atividade de operações.
FIGURA 2 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO - OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
Arco elétrico na operação da chave
Buraco no solo
Vespa/abelha
Cobra
Cabo energizado, ocasionando situação de risco
Ocasionou curto circuito gerado na execução das…
Chave avariada/trincada
Falha de comunicação equipe COD
Terreno irregular
Queda de objeto de cima da estrutura
Falha de comunicação - erro sistema
% Quase acidentes
Fato
res /
Causas
Visível Ocultos Emergentes Causados
129
O gráfico 8 apresenta os principais fatores e causas que contribuíram para ocorrência
do quase acidente, que foram comuns nos registros analisados na atividade de
operação.
GRÁFICO 8 - PRINCIPAIS FATORES - OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O direito de recusa foi evidenciado em 26% dos registros nestas atividades que
corresponde a 47% dos registros que foi caracterizado a possibilidade de sua
aplicação.
GRÁFICO 9 - DIREITO DE RECUSA - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
0% 10% 20% 30%
Arco elétrico na operação da chave
Erro manobra programada
Erro de informação na ordem de manobra
Erro na execução da sequência da OMB
Chave avariada/trincada
Erro manobra emergencial
Falha mecânica equipamento
Terreno irregular
Jumper danificado
% Quase acidentes
Fato
res /
Causas
Visível Ocultos Emergentes Causados
26%
14%
41%
28%
31%
25%
45%
55%
34%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
Caracterização do direito de recusa no quase acidente
1 - Evidenciado 2 - Não evidenciado 3 - Não se aplica
130
As equipes de NR 10 Agência, demostraram um melhor desempenho na realização
da APR nas atividades de operação, onde foram identificados e bloqueados os riscos
da tarefa em 45% dos casos, conforme apresenta o gráfico 10.
GRÁFICO 10 - IDENTIFICAÇÃO E BLOQUEIO DO RISCO - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores humanos, foram evidenciados em 74% dos registros das atividades de
serviços e operação, relacionados as categorias de Erro e Violação, conforme
apresenta o gráfico 11. Foram considerados os procedimentos da equipe executora e
de outras equipes que tiveram contribuição para a ocorrência do quase acidente.
GRÁFICO 11 - FATORES HUMANOS - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
29%
17%
45%
65%
76%
50%
6%
6%
5%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
Identificação e boqueio do risco na realização da APR
1 - Sim 2 - Não 3- Dificuldade elevada de identificação
7%
9%
4%
67%
63%
73%
26%
28%
22%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
Contribuição de fatores humanos no quase acidente
1 - Violação 2 - Erro 3 - Não se aplica
131
Os fatores humanos, relacionados a categoria de violações, foram 100%
caracterizados como excepcionais de acordo as informações dos registros. Na
categoria de erro, a habilidade foi o principal erro caracterizado nos registros das
atividades de operação, presentes em 60% dos quase acidentes.
Nas atividades de serviços, o principal erro foi caracterizado a percepção,
conforme apresenta o gráfico 12. As falhas nas barreiras de segurança, foram
evidenciados em 97% dos registros das atividades de serviços e operação, destas
95% foram caracterizados como falhas ativas, conforme apresenta o gráfico 13.
GRÁFICO 12 - CATEGORIA ERRO - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
GRÁFICO 13 - FALHAS BARREIRAS DE SEGURANÇA - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
44%
58%
27%
45%
33%
60%
11%
10%
13%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
Caracterização da categoria de fatores humanos no quase acidente
1 - Percepção 2 - Habilidade 3 - Decisão
95%
93%
97%
2%
2%
1%
4%
5%
2%
88% 90% 92% 94% 96% 98% 100%
Geral
Serviços
Operação
Caracterização do tipo de Barreira no quase acidente
1 - Ativa 2 - Latente 3 - Não se aplica
132
Os procedimentos da equipe executora foi a barreira em que mais houve falhas,
contribuindo para a ocorrência dos quase acidentes destas atividades, conforme
apresenta o gráfico 14.
GRÁFICO 14 - BARREIRAS QUE FALHARAM - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores e causas que contribuíram com as falhas de procedimentos de outras
equipes na atividade de operação é apresentado no gráfico 15.
GRÁFICO 15 - FALHAS DE PROCEDIMENTOS DE OUTRAS EQUIPES - OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
1%
1%
1%
1%
2%
7%
2%
10%
5%
6%
4%
1%
25%
2%
27%
16%
38%
27%
21%
30%
13%
25%
4%
8%
5%
10%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Operação
Serviços
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Engenharia 2 - Gestão operacional
3 - Comunicação 4 - Funcionamento adequado do equipamento
5 - Programação / planejamento da atividade 6 - Análise preliminar de risco
69%
11%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Elaboração da manobra programada
Divergência cadastro
Faseamento errônea chave tripolar NA
Abertura de SU
Não abertura de by pass - chave tripolar
Não sinalização de chave aberta
Padrão construtivo
Aberttura de chave com carga
Erro manobra emergencial
Operação
133
Esses fatores e causas, com base nas informações presentes nos registros, foram
relacionados as equipes ou setores responsáveis, para cada quase acidente
analisado, conforme apresenta o gráfico 16.
GRÁFICO 16 - EQUIPES QUE FALHARAM - SERVIÇOS E OPERAÇÕES
FONTE: Autor (2019)
Em 58% dos registros destas atividades, houve a evidência da atuação de uma
barreira de segurança que evitou uma maior gravidade da situação, conforme
apresenta o gráfico 17.
GRÁFICO 17 - BARREIRAS QUE ATUARAM - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
75%
12%
6%
3%
3%
3%
0% 20% 40% 60% 80%
Programação dedesligamentos
Projetos e obras
NR 10 Agência
Manutenção de redes
Centro de operações
Centro de operações
-
1%
1%
12%
15%
10%
28%
40%
20%
2%
1%
3%
15%
15%
17%
42%
29%
50%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Operação
Serviços
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
3 - Comunicação 5 - Programação / planejamento da atividade
6 - Análise preliminar de risco 7- Procedimentos da equipe executora
8 - Procedimento de outras equipes 9 - Utilização de EPI/EPC
10 - Não evidenciado
134
O gráfico 18 apresenta o tipo de retorno dos quase acidentes, nas atividades de
serviço e operação.
GRÁFICO 18 - TIPO DE RETORNO QUASE ACIDENTE - SERVIÇOS E OPERAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
29%
16%
29%
71%
84%
71%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Serviços
Operação
Caracterização do retorno do quase acidente
1 - Positivo 2 - Negativo
135
APÊNDICE C - ANÁLISE ATIVIDADE OBRAS
A atividade de obras esteve presente em 8% dos registros analisados, onde
78% dos registros desta atividade ocorreram com equipe de linha morta e 22% com
equipes de linha viva. A tabela 1, apresenta as tarefas correspondente a maioria das
tarefas evidenciadas nos registros relacionados nessa atividade.
TABELA 1 - TAREFAS - OBRAS
Tarefa Linha morta
Linha viva
1-108 - Teste de ausência de tensão MT/BT 39% 0%
1-118 - Operação e utilização meios comunicação 14% 53%
5-113 - Instalação de condutor MT 12% 0%
5-122 - Instalação de poste 6% 0%
2-201 - Abertura ou fechamento de jumper em RDA 2% 7%
1-116 - Instalação de aterramento temporário (tipo sela 4% 0%
5-128 - Retirada de condutor MT 2% 7%
5-157 - Substituição de poste com guindauto 4% 0%
5-243 - Instalação de chave fusível ou seccionadora 0% 13%
Outros (somatória de vários itens menores que 1%) 14% 20%
Total geral 100% 100%
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 1 apresenta a quantidade de ocorrências por meses do ano, considerando
os anos de 2016, 2017 e 2018.
GRÁFICO 1 - OCORRÊNCIA POR MESES DO ANO - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
4 5 4 4 36 7
1
5 5 5 5
3 12
3
1
1 1 1 2
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Quantidade d
e r
egis
tros
Meses
Linha morta Linha viva
136
A tabela 2 apresenta a quantidade de ocorrências destas atividades, por dia da
semana.
TABELA 2 - OCORRÊNCIA POR DIA DA SEMANA - OBRAS
Dia da semana Total %
Domingo 9 13%
Segunda-feira 5 7%
Terça-feira 14 20%
Quarta-feira 15 22%
Quinta-feira 7 10%
Sexta-feira 13 19%
Sábado 6 9%
Total 69 100%
FONTE: Autor (2019)
As maiores quantidade de quase acidentes foram registradas no intervalo das 9 horas
no período da manhã e no intervalo das 15 horas no período da tarde, conforme
apresenta o gráfico 2.
GRÁFICO 2 - OCORRÊNCIA POR INTERVALO DE HORÁRIO - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
A etapa de execução, apresentou a maior quantidade de quase acidentes, com 68%
dos casos, conforme apresenta o gráfico 3.
7
17
10
3 24 3
53
4
2
11 3
2
2
0
5
10
15
20
25
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Quantidade d
e r
egis
tro
s
Intervalo horário
Linha morta Linha viva
137
GRÁFICO 3 - ETAPA DA ATIVIDADE - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
A categoria de perigos causados, foi caracterizada em 64% dos registros, conforme
apresenta o gráfico 4.
GRÁFICO 4 - CATEGORIA DO PERIGO - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
3%
2%
25%
25%
27%
68%
63%
69%
3%
13%
2%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caraterização etapa da atividade quase acidentes
1 - Preparação 2 - Início 3 - Execução 4 - Finalização
10%
12%
9%
7%
25%
18%
17%
25%
63%
64%
50%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Visível 2 - Oculto 3 - Emergente 4 - Causado
138
O risco de acidente, relacionado a exposição à energia elétrica, conforme critérios
baseados na NRB 14280 foi o principal risco evidenciado nos quase acidentes destas
atividades, conforme apresenta o gráfico 5.
GRÁFICO 5 - RISCOS RELACIONADOS NBR 14280
FONTE: Autor (2019)
O principal componente da atividade foi o material, evidenciado em 46% dos registros,
conforme apresenta o gráfico 6.
GRÁFICO 6 - COMPONENTE DA TAREFA - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
41
4
3
3
1
1
1
14
1
0 20 40 60
Exposição à energia elétrica
Impacto sofrido por objeto que cai
Presença de animais
Queda no mesmo nível
Queda com diferença de nível
Riscos da natureza
Aprisionamento, atrito,…
Mal projetado/mal construído
Quantidade de incidências
Linha morta Linha viva
48%
46%
63%
10%
12%
42%
42%
38%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização da componente da atividade no quase acidente
1 - Indivíduo 2 - Material 3 - Meio ambiente 4 - Tarefa
139
Os fatores e perigos inerentes a cada componente foram estratificados por atividade
e categoria do perigo de acordo informações dos registros analisados. A figura 1,
apresenta a estratificação dos quase acidentes na atividade de obras com equipes de
linha morta.
FIGURA 1 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO - OBRAS - LINHA MORTA
FONTE: Autor (2019)
A figura 2, apresenta a estratificação da componente da atividade e categoria do
perigo, nos quase acidentes com equipes de linha viva.
FIGURA 2 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO - OBRAS -LINHA VIVA
FONTE: Autor (2019)
140
O gráfico 7 apresenta os principais fatores e causas que contribuíram para ocorrência
do quase acidente, na atividade de obras.
GRÁFICO 7 - PRINCIPAIS FATORES - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
O direito de recusa foi evidenciado em 33% dos registros nestas atividades que
corresponde a 64% dos registros que foi caracterizado a possibilidade de sua
aplicação.
GRÁFICO 8 - DIREITO DE RECUSA - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Erro manobra programada
Falha de comunicação equipe COD
Buraco no solo
Defeito projeto equipamento-tensão de retorno
Ocasionou curto circuito na execução datarefa
Energização acidental
Vespa / Abelha
% Quase acidentesVisível Ocultos Emergentes Causados
33%
32%
38%
18%
20%
49%
47%
63%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização do direito de recusa no quase acidente
1 - Evidenciado 2 - Não evidenciado 3 - Não se aplica
141
As equipes de linha viva, demostraram um melhor desempenho na realização da APR,
onde foram identificados e bloqueados os riscos da tarefa em 38%, conforme
apresenta o gráfico 9.
GRÁFICO 9 - IDENTIFICAÇÃO E BLOQUEIO DO RISCO - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
Os fatores humanos, foram evidenciados em 81% dos registros das atividades de
serviços e operação, relacionados as categorias de Erro e Violação, conforme
apresenta o gráfico 10. Foram considerados os procedimentos da equipe executora e
de outras equipes que tiveram contribuição para a ocorrência do quase acidente. Os
fatores humanos, relacionados a categoria de violações, foram 100% caracterizados
como excepcionais de acordo as informações dos registros. Na categoria de erro, a
habilidade foi o principal erro caracterizado nos registros das atividades de obras,
presentes em 51% dos quase acidentes, conforme apresenta o gráfico 11.
GRÁFICO 10 - FATORES HUMANOS - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
33%
32%
38%
58%
59%
50%
9%
8%
13%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Identificação e boqueio do risco na realização da APR
1 - Sim 2 - Não 3- Dificuldade elevada de identificação
24%
25%
13%
57%
59%
38%
19%
15%
50%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Contribuição de fatores humanos no quase acidente
1 - Violação 2 - Erro 3 - Não se aplica
142
GRÁFICO 11 - CATEGORIA ERRO - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
As falhas nas barreiras de segurança, foram evidenciados em 97% dos registros das
atividades de serviços e operação, destas 96% foram caracterizados como falhas
ativas, conforme apresenta o gráfico 12. As condições latentes, foram evidenciadas
nos quase acidentes com equipes de linha viva, relacionado a instalação de
equipamentos novos, com uma característica específica gerou uma situação de perigo
a estas equipes.
GRÁFICO 12 - FALHAS BARREIRAS DE SEGURANÇA - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
43%
47%
51%
47%
100%
5%
6%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização da categoria de fatores humanos no quase acidente
1 - Percepção 2 - Habilidade 3 - Decisão
96%
97%
88%
1%
13%
3%
3%
80% 85% 90% 95% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização do tipo de Barreira no quase acidente
1 - Ativa 2 - Latente 3 - Não se aplica
143
A barreira relacionada a programação e planejamento, apresentou o maior números
de falhas, contribuindo para a ocorrência dos quase acidentes desta atividade,
conforme apresenta o gráfico 13.
GRÁFICO 13 - BARREIRAS QUE FALHARAM - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
Os fatores e causas que contribuíram com as falhas de procedimentos de outras
equipes na atividade de operação é apresentado no gráfico 14.
GRÁFICO 14 - FALHAS DE PROCEDIMENTOS OUTRAS EQUIPES - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
3%
29%
17%
6%
14%
2%
2%
38%
47%
14%
13%
14%
14%
18%
20%
14%
6%
6%
14%
3%
4%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Engenharia 3 - Comunicação4 - Funcionamento adequado do equipamento 5 - Programação / planejamento da atividade6 - Análise preliminar de risco 7- Procedimentos da equipe executora8 - Procedimento de outras equipes 10 - Não evidenciado
0% 10% 20% 30%
Aplicação de conector cunha
Religador automático com retorno de tensão
Abertura de dijuntor do cliente com gerador detensão
Início do retorno da manobra sem liberação daequipe de obras
Fornecimento de chave tripolar parainstalação com defeito
% Quase acidentesLinha morta Linha viva
144
Em 62% dos registros destas atividades, houve a evidência da atuação de uma
barreira de segurança que evitou uma maior gravidade da situação, conforme
apresenta o gráfico 15.
GRÁFICO 15 - BARREIRAS QUE ATUARAM - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 16 apresenta o tipo de retorno dos quase acidentes, nas atividades
de serviço e operação.
GRÁFICO 16 - TIPO DE RETORNO QUASE ACIDENTE - OBRAS
FONTE: Autor (2019)
12%
13%
7%
35%
33%
43%
11%
13%
5%
6%
38%
35%
50%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
6 - Análise preliminar de risco 7- Procedimentos da equipe executora
8 - Procedimento de outras equipes 9 - Utilização de EPI/EPC
10 - Não evidenciado
33%
31%
50%
67%
69%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Linha morta
Linha viva
Caracterização do retorno do quase acidente
1 - Positivo 2 - Negativo
145
APÊNDICE D - ANÁLISE ATIVIDADE SUBESTAÇÃO
A atividade de manutenção em subestações apresentou a menor quantidade
de registros presente em 1% dos registros analisados. As equipes de manutenção de
subestações, possuem um perfil de qualificação com formação técnica em eletrônica,
mecânica, eletrotécnica e eletricista com formação específica para atuação nesta
área. A atividade em subestações, se diferencia das demais atividades,
principalmente em relação ao ambiente, que possuem menos variantes de perigos,
em comparação as demais atividades, no entanto com alto grau de risco. A tabela 1,
apresenta as tarefas correspondente a maioria das nos registros envolvendo
manutenção de subestação.
TABELA 1 - TAREFAS - SUBESTAÇÃO
Tarefa Manutenção SE
4-312 - Retirar de operação religador automático 29%
4-327 - Intervenção na automação 14%
4-106 - Abertura de chave fusível/seccionadora unipolar 14%
5-301 - Substituição de transformador para instrumentos 14%
1-118 - Operação e utilização meios comunicação 14%
4-320 - Operação de religador automático 14%
Total 100%
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 1 apresenta a quantidade de ocorrências por meses do ano, considerando
os anos de 2016, 2017 e 2018.
GRÁFICO 1 - OCORRÊNCIAS POR MESES DO ANO - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
12
1 1
3
12
0
1
2
3
4
Fev Abr Mai Jul Ago Set Dez
Quantidade d
e r
egis
tros
Meses
Manutenção SE
146
A tabela 2 apresenta a quantidade de ocorrências, destas equipes por dia da semana.
O dia da semana que apresentou a maior quantidade de quase acidentes, foi o
domingo, onde acontecem uma grande parte das intervenções programadas, em
função de restrições de desligamentos em dias úteis.
TABELA 2 - OCORRÊNCIAS DIA DA SEMANA - SUBESTAÇÃO
Dia da semana Total %
Domingo 3 27%
Segunda-feira 1 9%
Terça-feira 2 18%
Quarta-feira 2 18%
Quinta-feira 1 9%
Sexta-feira 1 9%
Sábado 1 9%
Total 11 100%
FONTE: Autor (2019)
As maiores quantidade de quase acidentes foram registradas no intervalo das 15
horas no período da tarde, conforme apresenta o gráfico 2.
GRÁFICO 2 - OCORRÊNCIA POR INTERVALO DE HORÁRIO - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
A etapa de execução, apresentou a maior quantidade de quase acidentes,
evidenciada em 68% dos casos, conforme apresenta o gráfico 3.
1
2 2 2
1
3
0
1
2
3
8 9 10 11 12 15
Quantidade d
e r
egis
tro
s
Intervalo horário
Manutenção SE
147
GRÁFICO 3 - ETAPA DA ATIVIDADE - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 4 apresenta a categoria dos perigos, onde a maior quantidade foi
evidenciada na categoria de perigos causados, em 54% dos registros analisados.
GRÁFICO 4 - CATEGORIA DO PERIGO - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O risco de acidente, relacionado a exposição à energia elétrica, conforme critérios
baseados na NRB 14280 foi evidenciado 62% dos registros desta atividade, conforme
apresenta o gráfico 5.
8% 23% 69%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caraterização etapa da atividade quase acidentes
1 - Preparação 2 - Início 3 - Execução 4 - Finalização
23% 15% 8% 54%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Visível 2 - Oculto 3 - Emergente 4 - Causado
148
GRÁFICO 5 - RISCOS RELACIONADOS NBR 14280 - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O componente da atividade relacionado a tarefa, conforme critérios baseados no
método árvore de causas foi evidenciado em 62% dos registros desta atividade,
conforme apresenta o gráfico 6.
GRÁFICO 6 - COMPONENTE DA TAREFA - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores e perigos inerentes a cada componente da atividade foram estratificados
por categoria do perigo de acordo informações dos registros analisados, conforme
apresenta a figura 1.
62%
23%
15%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Exposição à energia elétrica
Presença de animais
Impacto sofrido por objeto que cai
Quantidade de incidências
Manutenção SE
8% 31% 62%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
1 - Indivíduo 2 - Material 3 - Meio ambiente 4 - Tarefa
149
FIGURA 1 - COMPONENTE DA TAREFA X CATEGORIA DO PERIGO - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 7 apresenta os principais fatores que foram comuns nos registros analisados
na atividade de manutenção em subestações.
GRÁFICO 7 - PRINCIPAIS FATORES - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
O direito de recusa foi evidenciado 38% dos registros na atividade de
manutenção de subestações, que corresponde a 71% dos registros que foi
caracterizado a possibilidade de sua aplicação, conforme apresenta o gráfico 8.
9%
9%
18%
18%
18%
9%
9%
0% 5% 10% 15% 20%
Cobra
Queda de objeto de cima da estrutura
Erro manobra programada
Erro de informação na ordem de manobra
Chave aberta erroneamente
Vespa/abelha
Falha de comunicação equipe COD
% Quase acidentes
Fato
res /
Causas
Visível Ocultos Emergentes Causados
150
GRÁFICO 8 - DIREITO DE RECUSA - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Em 36% dos registros analisados houve a identificação e bloqueio previamente dos
riscos conforme apresenta o gráfico 9.
GRÁFICO 9 - IDENTIFICAÇÃO E BLOQUEIO DO RISCO - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores humanos, foram evidenciados em 77% dos registros da atividade
relacionados as categorias de erro e violação, conforme apresenta o gráfico 10. Foram
considerados os procedimentos da equipe executora e de outras equipes que tiveram
contribuição para a ocorrência do quase acidente.
38% 15% 47%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização do direito de recusa no quase acidente
1 - Evidenciado 2 - Não evidenciado 3 - Não se aplica
31% 69%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização do retorno do quase acidente
1 - Sim 2 - Não
151
GRÁFICO 10 - FATORES HUMANOS - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Na categoria de erro, a habilidade foi evidenciada em 67% dos registros desta
atividade, conforme apresenta o gráfico 11.
GRÁFICO 11 - CATEGORIA DO ERRO - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os fatores humanos, relacionados a categoria de violações, foram 100%
caracterizados como excepcionais de acordo as informações dos registros. As falhas
nas barreiras de segurança, foram evidenciados em 100% dos registros das
atividades de manutenção em subestações, destas 85% foram caracterizados como
falhas ativas, conforme apresenta o gráfico 12.
31% 46% 23%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização da categoria de fatores humanos no quase acidente
1 - Violação 2 - Erro 3 - Não se aplica
33% 67%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização da categoria de fatores humanos no quase acidente
1 - Percepção 2 - Habilidade 3 - Decisão
152
GRÁFICO 12 - FALHAS BARREIRAS DE SEGURANÇA - SUBESTAÇÃO
FONTE: Autor (2019)
Os procedimentos da equipe executora foi a barreira em que mais houve falhas,
contribuindo para a ocorrência dos quase acidentes desta atividade, conforme
apresenta o gráfico 13.
GRÁFICO 13 - BARREIRAS QUE FALHARAM
FONTE: Autor (2019)
Em 45% dos registros destas atividades, houve a evidência da atuação de uma
barreira de segurança que evitou uma maior gravidade da situação, conforme
apresenta o gráfico 14.
85% 15%
75% 80% 85% 90% 95% 100%
Geral
Caracterização do tipo de Barreira no quase acidente
1 - Ativa 2 - Latente 3 - Não se aplica
8% 25% 17% 34% 8% 8%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
2 - Gestão operacional 3 - Comunicação6 - Análise preliminar de risco 7- Procedimentos da equipe executora8 - Procedimento de outras equipes 10 - Não evidenciado
153
GRÁFICO 14 - BARREIRAS QUE ATUARAM
FONTE: Autor (2019)
O gráfico 15 apresenta o tipo de retorno dos quase acidentes, nas atividades de
manutenção em subestações.
GRÁFICO 15 - TIPO DE RETORNO QUASE ACIDENTE
FONTE: Autor (2019)
27% 9% 9% 55%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização dos perigos envolvidos nos quase acidentes
6 - Análise preliminar de risco 7- Procedimentos da equipe executora
8 - Procedimento de outras equipes 10 - Não evidenciado
31% 69%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Geral
Caracterização do retorno do quase acidente
1 - Positivo 2 - Negativo
154
