Cuidado de Enfermagem em Oncologia Pediátrica Enfa. Gisele Pereira de Carvalho, Enfa. Luciane Pons Di Leone, Prof. Dr. Algemir Lunardi

Brunetto

O diagnóstico e o manejo do câncer infantil são um desafio para a equipe de cuidado multidisciplinar. Particularmente, com crianças menores, este desafio é ainda maior, devido à excepcional vulnerabilidade delas a complicações agudas, decorrentes de terapias multimodais agressivas e ao potencial de seqüelas dos tratamentos antineoplásicos no seu crescimento e desenvolvimento, a longo prazo.

O câncer infantil é considerado uma doença rara e portanto pouco freqüente. Os tipos de câncer mais comuns em Pediatria estão descritos na Tabela 1. No Rio Grande do Sul, estima-se que ocorra cerca de 300 casos novos de câncer por ano, em crianças e adolescentes entre 0 e 19 anos. Os tumores pediátricos diferem dos tumores adultos quanto à sua biologia e tratamento. Das neoplasias da infância cerca de 70 % têm cura.

NEOPLASIA INCIDÊNCIA ANUAL

Leucemias 33 %

Tumores do SNC 22 %

Linfomas 13 %

Tumor de Wilms 6 %

Neuroblastoma 8 %

Retinoblastoma 3 %

Osteossarcoma 5 %

Sarcoma de Ewing 7 %

Rabdomiossarcoma 4 %

Tabela 1 – Incidência anual de doença maligna na infância e adolescência por milhão de crianças.

Na Oncologia Pediátrica, o enfermeiro deve ter conhecimento sobre a fisiopatologia dos diferentes tipos de câncer e suas opções de tratamento, bem como compreender o processo de crescimento e desenvolvimento normal da criança, para que seja competente ao assistir a criança com câncer e possa discutir junto à equipe médica as diferentes abordagens no tratamento deste paciente.

O cuidado de enfermagem em Oncologia Pediátrica vem se especializando e modificando com o passar do tempo. Hoje aprendemos a cuidar da criança compreendendo, em primeiro lugar, seu mundo particular em cada etapa evolutiva de vida; focalizando também este cuidado em uma visão holística no que tange a díade criança-família, buscando satisfazer suas necessidades independentemente de seu problema imediato. Baseado nessa busca pela excelência do cuidar, iniciamos o grande desafio da Oncologia Pediátrica, onde um cuidado especializado confere à competência técnica a sensibilidade necessária à promoção do cuidado humanizado.

A enfermagem, com os demais profissionais da equipe multidisciplinar, desenvolve atividades junto à criança e à família, buscando a manutenção do bem-estar, uma vez que entendemos ser a família integrante fundamental para a promoção da saúde.

Ainda enfrentamos, no cotidiano, algumas questões vinculadas à representação social do câncer. Percebemos que, apesar dos avanços tecnológicos no diagnóstico e tratamento das mais variadas patologias, ainda nos vemos presos à idéia de terminalidade ao ouvirmos o diagnóstico câncer. Contudo, estamos certos de que, somente com uma equipe multidisciplinar especializada no cuidado à criança, teremos condições de minimizar e auxiliar a transposição dessa representação e buscar o vínculo e adesão que possibilita à criança fazer parte desse cuidado nessa etapa inicial, Uma vez vinculadas a criança e família no processo de cuidar, essa trajetória torna-se mais humana e menos traumatizante, possibilitando um restabelecimento mais seguro, inclusive no que se refere aos aspectos emocionais da criança.

Além do entendimento dos diversos efeitos adversos agudos decorrentes dos tratamentos oncológicos, a assistência em Oncologia Pediátrica visa a compreensão dos efeitos colaterais (físicos e emocionais) tardios, pois atualmente o número de sobreviventes do câncer infantil vem aumentando significativamente. A assistência de enfermagem em oncologia pediátrica se define por ações especializadas nos diversos momentos do tratamento da criança:

Admissão: Momento no qual se expõe à família estratégias do processo de cuidar, apresentando as características da unidade e fazendo entender o quanto algumas rotinas são importantes para a o bem-estar da criança. Um dos elementos fundamentais, quando do ingresso da criança e f amília no hospital, é estabelecer com a equipe multidisciplinar um relacionamento seguro, tranqüilo e de empatia. Quando clara, essa comunicação facilitará e promoverá auxílio para minimizar os efeitos nocivos causados pela comunicação do diagnóstico. Deve ser de fácil entendimento e abordar não somente o diagnóstico mas também as possibilidades de tratamento. Quanto maior o conhecimento da família acerca do diagnóstico e das possibilidades de tratamento, melhor será a contribuição para o cuidado prestado.

Com o passar dos dias e evolução do tratamento, a criança, que no início apresentava dificuldades de interação e participação no processo de cuidado, torna-se mais acessível e participativa, uma vez que se perceba como igual às demais crianças, iniciando-se aí um processo de identificação. O reconhecimento do ambiente como parte do seu dia-a-dia, sendo o mesmo acolhedor, possibilita maiores condições de enfrentamento. À medida em que se define o tratamento, internações sucessivas

fazem parte da rotina da criança e entendemos que, também como parte do tratamento, ela precise de um momento disponível para recreação. O lúdico é fundamental para que a criança elabore as dificuldades encontradas e compreenda a importância do tratamento para o seu restabelecimento.

Manejo de Sinais e Sintomas Causados pela Quimioterapia: No processo e evolução naturais do tratamento do câncer, o uso de quimioterápicos é necessário na maioria dos pacientes. É de fundamental importância que o enfermeiro tenha conhecimento sobre as drogas utilizadas, seus efeitos adversos, classificação e ação dos agentes e interações entre as drogas. Ele deve atentar para o tipo de tratamento, evolução clínica (estágio da doença) e ainda para a história da criança quanto à tolerância aos ciclos anteriores de quimioterapia. Estes dados são coletados através da anamnese e exame físico no momento da internação, para que o enfermeiro focalize sua assistência na prevenção e intervenção precoce dos efeitos adversos.

Neutropenia: Segundo Bonassa6, "pacientes que recebem quimioterápicos devem ser cuidadosamente monitorados para determinar a ocorrência e a duração da mielossupressão. O tempo transcorrido entre a aplicação da droga e a ocorrência do menor valor de contagem hematológica é chamado de NADIR. A recuperação medular se segue a esse período, até atingir valores próximos ao normal". O grau de mielossupressão varia segundo o esquema quimioterápico utilizado; por isso, cuidados especiais são necessários nesse período, como por exemplo: dieta de cozidos e fervidos, evitar esportes ou atividades que possam causar traumas e não usar medicações como Ibuprofeno e Aspirina, entre outros.

A maioria dos pacientes tratados com drogas antineoplásicas desenvolvem neutropenia, em geral do sétimo ao décimo-quarto dia após a administração. Os esquemas mais agressivos (altas doses) causam neutropenia severa, usualmente associada à infecção. A flora endógena aumenta o risco de infecções, quando a criança apresenta a contagem de células diminuída, devendo introduzir-se dieta especial e, quando possível, evitar locais com grande número de pessoas. Outro recurso, é a administração de fatores estimuladores hematopoiéticos, conhecidos como CSF (Colony Stimulation Factors), que solucionam distúrbios na produção de neutrólfilos secundários1. CSFs são utilizados para reduzir o período de neutropenia e portanto, os riscos de morbi-mortalidade e período de internação. Crianças tratadas com drogas quimioterápicas que produzem toxicidade hematológica moderada ou pequena, parecem não se beneficiar do uso profilático CSFs.

A neutropenia limita a dose de várias drogas utilizadas no tratamento oncológico. A alteração da quimioterapia, devido à neutropenia, poderá atrasar o ciclo seguinte e/ou impor a redução da dose, podendo comprometer o resultado do tratamento. A administração dos CSFs pode ser via subcutânea (SC) ou endovenosa, permanecendo estáveis por 24 horas após reconstituídos em solução glicosada para infusão. Os locais preferenciais para infusão SC são: abdômen, deltoide e vasto lateral da coxa. A redução do tempo de hospitalização permitirá à criança e família ficarem mais tempo em casa, recebendo o apoio e encorajamento necessários para um restabelecimento rápido.

Náuseas e Vômitos: A incidência e intensidade de náuseas e vômitos são variáveis nas crianças tratadas com quimioterápicos. No entanto, este evento faz parte do tratamento oncológico, visto que o uso de drogas emetogênicas é necessário. Náuseas e vômitos (N/V) podem definir-se por: a) N/V antecipatórios: são aqueles que

ocorrem antes de iniciar novo ciclo de quimioterapia; b) N/V agudos: nas primeiras 24hs após administração do quimioterápico; c) N/V tardios: ocorrem durante um período superior á 24hs após a quimioterapia e normalmente associa-se ao uso de drogas como: cisplatina, ciclofosfamida, etc., administradas em altas doses ou em 2 ou mais dias consecutivos; d) N/V crônicos: associados a uma variedade de potenciais etiológicos. Embora não se conheça perfeitamente a causa, sabemos que fatores gastrointestinais, metabólicos, quimioterapia citotóxica e causas neurológicas podem ser responsáveis por náuseas e vômitos crônicos. Segundo Marrow (1995), quanto ao manejo das náuseas e vômitos, "o tratamento bem sucedido destes efeitos colaterais melhora significativamente o grau de aceitação do regime quimioterápico prescrito". Assim, é importante minimizar esses efeitos, dentro do possível, para que haja maior tolerância às drogas eméticas. Alguns recursos utilizados são: escolha de dieta de preferência da criança, mas dentro da recomendada na prescrição médica; dar preferência à ingesta de alimentos sólidos frios ou à temperatura ambiente e de fácil digestão e, de preferência, em refeições fracionadas; não forçar a aceitação da via oral e valorizar a queixa da criança sobre sensações semelhantes à náusea, administrando os anti-eméticos prescritos, se necessário.

Mucosites e Estomatites: São termos utilizados indiscriminadamente para descrever o mesmo fenômeno. Estomatite refere-se à qualquer reação inflamatória que afete a mucosa oral, provocando ou não ulceração e poderá ser causada por fatores locais. Mucosite define-se por reação tóxica inflamatória que afeta todo o trato gastrointestinal, causando lesões ulcerativas e eritema. A mucosite oral pode complicar-se na presença de infecções, principalmente em crianças imunocomprometidas e sob antibioticoterapia por um período prolongado, pois a flora da cavidade oral se alterará, propiciando a colonização por fungos. Para aquelas crianças com história de mucosite severa pós quimioterapia, o enfermeiro deverá ficar atento ao regime quimioterápico a que serão submetidas, intensificando os cuidados preventivos dessas complicações e inspecionando a cada turno a cavidade oral detalhadamente. Para tanto, a higiene oral deverá ser de no mínimo uma vez por turno, desde o início da quimioterapia, realizada de forma delicada e sem traumatizar a mucosa oral; com escova dental macia ou gaze para crianças menores, solução de clorexidine e bochechos com chá de malva; enquanto a mucosa permanecer íntegra. A ingestão de alimentos leves e não ácidos é recomendada, evitando alimentos duros, quentes e condimentados. Deve-se manter os lábios lubrificados, evitando assim rachaduras e monitorando a hidratação e ingestão de maior quantidade de líquidos.

Avaliação e Manejo da Dor: O enfermeiro deve ter conhecimento adequado sobre a fisiopatologia da dor relacionada ao câncer e seu tratamento, sendo de extrema relevância o conhecimento sobre utilização de analgésicos e opióides no manejo da dor em Pediatria. Faz parte desse processo utilizar meios adequados de avaliação da dor, nunca subestimando a dor em Pediatria e lembrando-se que a criança tem capacidade de perceber e localizar a dor e de referir intensidade. Porém, a habilidade de expressar dor em crianças ainda em período pré-verbal torna-se um pouco limitada. Neste caso, o enfermeiro deve atentar para sinais de dor, tais como choro, irritabilidade, recusa de contato com a parte do corpo afetada, taquicardia, aumento da pressão arterial, hiperglicemia por estresse e diminuição da saturação de oxigênio. Devido à natureza relativamente subjetiva da dor, a avaliação deve ser feita de forma sistemática, preferencialmente utilizando-se escalas específicas.

Manejo de quimioterápicos e precaução com drogas vesicantes: A administração e descarte das drogas quimioterápicas é função exclusiva do enfermeiro, pois esses agentes representam um risco em potencial

para a saúde2. A administração de alguns quimioterápicos, como asparaginase, bleomicina e epipodofilotoxinas, podem causar reações alérgicas que variam de leve a severa. O fato da criança não ter apresentado reação alérgica na administração prévia dessas drogas, não exclui a possibilidade de reação ou choque anafilático nas administrações subsequentes.

As substâncias vesicantes são aquelas que causam grave destruição tecidual quando infiltradas. Sendo assim, essas drogas devem ser administradas pelo enfermeiro de forma bastante cautelosa. Na administração em acesso venoso periférico, o refluxo deve ser testado durante a infusão, observando-se também o aparecimento de reações do tipo hiperemia e edema no sítio de punção e atentando para queixa de dor ou choro persistente para crianças menores. Nos casos de extravazamento de drogas vesicantes, tentar aspirar a droga residual, evitar compressão direta no sítio de extravazamento, aplicar compressas frias para a maioria das drogas - com exceção da vincristina e vimblastina - por 20 minutos de 6/6 horas, nas primeiras 24 hs e, se possível, elevar o membro nesse período, observando o local quanto a eritema, endurecimento, edema e necrose. Os sinais e sintomas de extravazamento poderão surgir até mesmo dias após a administração da droga. Por isso, o registro detalhado do incidente se faz necessário, bem como a monitorização da região afetada3.

Manuseio de Cateter: Como o tratamento oncológico é prolongado, a infusão endovenosa de quimioterápicos através de cateteres venosos centrais de longa permanência é necessária. Atualmente, existem dois tipos principais de cateteres de longa permanência: os totalmente implantados e os semi-implantados. Ambos tem suas vantagens e a seleção é determinada com base nas indicações médicas, preferência do paciente e rotina de cada instituição. Alguns detalhes técnicos devem ser observados durante a manipulação dos cateteres de longa permanência:

Todo e qualquer manuseio do cateter exige lavagem prévia de mãos e utilização de técnica asséptica.

Lavar o catéter antes e após cada uso com pelo menos 50 ml de soro fisiológico. Na punção, utilizar agulha Huber (para cateter totalmente implantado),

observando sempre técnica asséptica. Localizar o centro do reservatório através da palpação de seus bordos e introduzir a agulha até perceber contato com o fundo.

Em caso de dificuldades ou ausência de fluxo, comunicar a equipe médica. Evitar o uso desses cateteres para infusão de hemoderivados. Quando não há

escolha e o uso para este fim for necessário, após a transfusão lavar o cateter com solução fisiológica.

Nunca infundir drogas incompatíveis simultaneamente, pelo risco de precipitação no interior do cateter - e tampouco infundir contrastes para exames como cintilografias ou tomografias, que requerem o uso desse tipo de solução, pelo risco de obstrução e comprometimento do bom funcionamento do mesmo.

As coletas de sangue, quando feitas pelo cateter, são realizadas pela enfermeira.

No retorno da criança para casa com o cateter semi-implantado, é importante que um responsável fique encarregado de fazer o curativo. O enfermeiro é o responsável em ensinar o familiar do paciente a fazer esse procedimento. Em unidade de internação, deve-se trocar os curativos a cada 7 dias ou quando necessário (para cateter totalmente implantado), inspecionando-se o local de inserção do cateter ou da agulha, conforme o caso e registrando em prontuário toda e qualquer alteração, como possíveis reações ou até mesmo início de processo infeccioso.

No uso do cateter semi-implantado, o curativo deve ser trocado diariamente, observando-se os ítens mencionados acima.

Heparinizar regularmente quando não utilizados. Duas vezes por semana nos semi-implantáveis e a cada 30 dias nos totalmente implantáveis.

Radioterapia: A radioterapia é uma importante modalidade terapêutica para muitas crianças e adolescentes com câncer. Devido ao seu potencial para efeitos colaterais agudos e crônicos, sua indicação deve ser muito criteriosa. A severidade dos efeitos adversos tem relação direta com a intensidade de dose e relação inversa com a idade. O enfermeiro deve ser capaz de reconhecer as reações adversas, tais como distúrbios gastrointestinais, mielossupressão e reações de pele devidos à radioterapia. Normalmente, estes efeitos são reversíveis. Entre os efeitos tardios, muitas vezes irreversíveis, estão os distúrbios de crescimento com possibilidade de deformidade dos ossos e tecidos moles, retardo mental devido à imaturidade do sistema neurológico, esterilidade e a possibilidade de dano em órgãos irradiados. A dose total diária e a duração do tratamento radioterápico em recém-nascidos e crianças depende da história natural específica de cada neoplasia. A área irradiada deve ser a menor possível para reduzir ao máximo os possíveis efeitos colaterais.

Cirurgia: A cirurgia para biópsia ou ressecção tumoral é utilizada com freqüência para pacientes com tumores sólidos, associada ou não à quimio e radioterapia. O enfermeiro participa de todo processo que envolve a cirurgia prestando cuidados pré e pós operatórios, bem como orientando os familiares. Para uma melhor assistência, o enfermeiro deve compreender o tipo e a extensão do procedimento cirúrgico a que a criança foi submetida e intervir com cuidados de enfermagem específicos.

Cuidados paliativos: Embora hoje tenhamos um número significativo de sobreviventes ao câncer infantil, ainda enfrentamos situações onde a cura não é mais possível e sim o cuidado paliativo. Este se define por um conjunto de medidas e cuidados ao paciente, quando ele se encontra fora de possibilidades de cura. Nessa fase, todas as chances de cura foram esgotadas e parece que não temos mais nada a oferecer. Na verdade, para este paciente temos muito a fazer. A promoção do conforto, dentro das condições em que a criança se encontra, é uma tarefa bastante especializada e requer da equipe de enfermagem mais atenção e habilidades próprias. A assistência de enfermagem em medidas paliativas se define pelas ações de: contato físico através do toque, que traz segurança e conforto para a criança; possibilitar à mãe e familiares que segurem a criança no colo, diminuindo o sofrimento, muitas vezes causado pela dor; deixar a criança em posição confortável, observando regiões potenciais para formação de escaras; aquecer e deixar a temperatura ambiente favorável; utilizar linguagem e tom de voz adequados; evitar manuseio desnecessário; permitir à criança expressar sentimentos de perda e separação através de brinquedos; manter sempre uma analgesia adequada contra a dor e, para tanto, usar técnicas adequadas para avaliação da dor - como as escalas de faces por exemplo.

Grupo de Pais: A preocupação de enfermeiras oncológicas com a criança e família como focos do cuidado, levou à criação de um grupo de pais na Unidade de Oncologia Pediátrica do Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com objetivos de resgatar a capacidade de aprendizado e reforçar as orientações feitas sobre a dinâmica da Unidade, além da troca de experiências com os outros pais. Segundo Dudgeon (1995), "um grupo de pessoas que está passando (ou já passou) por experiências análogas, pode proporcionar apoio e sugerir soluções criativas para inúmeras situações difíceis".

Quando a família (pai e/ou mãe) permanece junto à criança hospitalizada, torna-se importante a participação no cuidado e, portanto, a vivência de programas educativos através de grupos de pais auxilia e favorece esse processo.

Segundo Whaley e Wong 7 "a compreensão, a reação e o mecanismo para enfrentar e superar doença e/ou hospitalização de crianças são influenciados pela importância atribuída aos fatores estressantes individuais (eventos que produzem estresse) em cada fase do desenvolvimento. Os principais fatores são: a separação, a perda do controle e a lesão corporal". Sabendo que cada criança responde de forma diferente a fatores ou situações estressantes, a enfermagem tem como maior desafio não só compreender mas auxiliar nesse enfrentamento, buscando uma assistência mais humanizada, resgatando o lado sadio da criança hospitalizada. Na medida em que recriamos o cuidar em enfermagem Oncológica Pediátrica, assistindo à criança e à família, entendendo sua trajetória e auxiliando nas dificuldades, através de atividades especializadas e principalmente do desejo real de restabelecimento ao tocarmos a criança, é que podemos dizer que transcendemos os limites entre saúde e doença.