DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010 . Vacuna contra la Difteria, Pertussis y Tétanos. Chaparro, LE.

~cuna contra la Difteria, Pertussis y TétanosLuis Eduardo Chaparro Dammert 1

Definición

La difteria es una infección aguda y transmisible que secaracteriza por la inflamación membranosa de las vías respira-torias altas, habitualmente de la faringe, pero también amenudo de las fosas nasales posteriores, la laringe y la tráquea,así como por un daño generalizado a otros órganos, principal-mente el miocar,dio y los nervios periféricos.

La pertussis (tos ferila, tos convulsiva) es una infecciónrespiratoria bacteriana que se caracteriza principalmente portos prolongada que dura varias semanas. La enfermedad es másgrave en los lactantes y los niños pequeños, muchos padecenuna tos paroxística intensa que termina en un estridor inspira-torio ("gallo").

El tétanos es una enfermedad que no se transmite depersona a persona y que se caracteriza por espasmo de losmúsculos de la masticación (trismos) que puede estar asociadoa espasmo de los músculos faciales ("risa sardónica") o serseguido por espasmo de otros músculos en e! cuello, el tórax, laespalda (opistótonos), el abdomen, las extremidades y cuandoe! espasmo ocurre en la glotis el paciente puede fallecer.

Epidemiología de la enfermedad

La difteria es un enfermedad de distribución universal,pero ha habido una notable disminución en su incidencia con eluso generalizado de! toxoide diftérico. A pesar de ello se hanproducido brotes extensos, e! más notorio durante los añosnoventa en los países de la antigua Unión Soviética donde senotificaron entre 1990 y 1997 más de 150,000 casos y 5000muertes. En las regiones de las Américas, en 1978 senotificaron aproximadamente 6,800 casos, el año 2000 113casos y se declararon brotes epidémicos en Colombia, Ecuador,Haití, Paraguay y la República Dominicana entre 1993 y 2004,siendo el más extenso el de Ecuador donde entre 1993 y 1994 senotificaron 500 casos, la mayoría en zonas de pobreza yhacinamiento, en personas con vacunación incompleta o sinantecedentes de vacunación, siendo la mitad de ellos de 15 añosymás.

La tos ferina se distribuye en todo el mundo, indepen-dientemente del clima y la latitud, Es una enfermedadendémica, con picos de frecuencia cada dos a cinco años. Suincidencia ha disminuido notablemente con la introducción dela vacuna antipertussis, sin embargo sigue siendo un problemade salud pública para los niños en los países en desarrollo.Además se ha observado un aumento de la incidencia de tos

ferina en países donde los movimientos antivacunas hanprovocado una reducción en las coberturas. En las Américas,desde los años noventa, se ha notificado anualmente unpromedio de 20,000 casos y 200 muertes en la región. Sinembargo las cifras reales pueden ser mayores si consideramoslos casos no diagnosticados y la baja notificación que puede serconsiderable.

El tétanos en adultos no ha presentado cambios en suscaracterísticas epidemiológicas generales. La enfermedadcontinúa apareciendo en las poblaciones no vacunadas. En1989, la Asamblea Mundial de la Salud estableció unaresolución en la que se propone la eliminación del tétanosneonatal para el año 1995, en todos los países del mundo. Seestableció como meta alcanzar en cada municipio unaincidencia anual de tétanos neonatal inferior a 1 por 1000nacidos vivos, La reducción de la incidencia ha sido notable enlas Américas. En 1980 se notificaron más de 7000 casos detétanos y en 2004 solo 598. En la actualidad el tétanos neonatalse ha eliminado como problema de salud publica en la mayorparte de la región, excepto en Haití donde e! año 2008 seregistraron 35 casos.

Etiología y fisiopatología

Difteria es una enfermedad causada por elCorynebacterium diphteriae, un bacilo aeróbico grampositivo,no esporulado, no capsulado, inmóvil, con cuatro biotipos(mitís, intermedius, gravis y belfanti), que pueden o noproducir exotoxina, para lo cual se necesita que las bacteriassean infectadas por un virus, el corinebacteriófago, quecontiene el gen tox. Solo las cepas toxigénicas causanenfermedad. La toxina inhibe la síntesis proteica en todas lascélulas,;;1cluidas las miocárdicas, las renales y las nerviosasperiféricas, lo que provoca miocarditis, necrosis tubular aguday retraso de conducción en los nervios periféricos. Las cepas notoxigénicas de C. diphteriae pueden causar angina y otrasinfecciones invasoras, como endocarditis.

Pertussis es una enfermedad producida por laBordeteUa pertussis, un cocobacilo aeróbico gramnegativo, noesporulado, capsulado, inmóvil, dificil de cultivar, que elaboraexotoxinas (de las cuales una de ellas, la toxína pertussis, es laresponsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad)y una endotoxina que es probablemente responsable de lafiebre. Otras causas de enfermedad prolongada son BordeteUaparapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydialrachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Bordetellabronchisepticu y algunos virus del aparato respiratorio, en

1 Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital NacIOnalCayetano Heredia (HNCAH).Profesor Asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

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particular adenovirus y virus sincicial respiratorio. Se piensaque B. pertussis se fija a las células ciliadas de la nasofaringe,donde prolifera y se disemina hacia las células ciliadas de latráquea y los bronquios, y produce toxinas que paralizan loscilios y provocan muerte celular. A su vez, ello causainflamación de las vías respiratorias, la cual trastorna laeliminación normal de las secreciones pulmonares. La bacteriapuede ser fagocitada por las células epiteliales p-.:rono penetraen las células subrríucosas ni invade el torrente sang,tÍneo, portanto no produce bacteremia. Sin embargo, las toxinas produci-das por el micro-organismo pueden llegar a la sangre yprovocar efectos sistémicos.

Tétanos es una enfermedad causada por el Clostridiumtetani, un bacilo anaeróbico estricto grampositivo, esporulado,móvil, que produce 2 exotoxinas de las cuales la tetanoespas-mina, una potente exotoxina codificada por plásmidos, se une alos gangliósidos en la unión neuromuscular del músculoesquelético y en las membranas neuronales de la médulaespinal, lo que bloquea los pulsos inhibitorio s a las neuronasmotoras dando lugar a las manifestaciones clínicas de laenfermedad. La acción de la toxina tetánica en el encéfalo y elsistema nervioso simpático no está bien demostrada.

Tipo de vacuna

La vacuna DPT es una combinación de toxoidesdiftérico y tetánico purificados y una suspensión de bacilosmuertos de Bordetella pertussis (inactivados por formalina ocalor en fase 1), adsorbida con hidróxido o fosfato de aluminio.Las vacunas acelulares de pertussis contienen uno o másinmunógenos derivados de la B. pertussis que incluyentoxina pertussis inactivada o detoxificada por métodosquímicos (peróxido de hidrógeno, formaldehido y/oglutaraldehído) o por técnicas de genética molecular,hemaglutinina filamentosa, proteínas de fimbrias y pertactina,adsorbidas en sales de aluminio.

Indicaciones

Todos los niños menores de 7 años deben de ser

vacunados a partir de los 2 meses de edad sea con DPT o DPaT.Se vacunaran inclusive a aquellos que hayan padecidodifteria, tétanos o infección por B. pertussis confirmada porlaboratorio, debiendo comenzar o continuar los esquemas devacunación de acuerdo a su edad. Los adolescentes de 11 a 18años y hasta la edad adulta deben de recibir como una sola dosisde refuerzo dpaT que contienen cantidades reducidas detoxoide diftérico y algunos antígenos de pertussis.

Las nuevas estrategias de uso de vacunas acelularesincluyen: a) Vacunación de las madres en el post partoinmediato o de ambos padres, llamada también estrategia"capullo !l. Esta estrategia exige diferir la vacunación condoble adultos durante el embarazo y en lo posible tratar quehaya un intervalo de 2 años entre la última vacuna de la seriedoble adultos y las nuevas triples acelulares, b) Vacunación de

adolescentes de 11-12 años y c) Vacunación del equipo desalud.

Contraindicaciones

Las reacciones adversas que surgen después de aplicarla vacuna y que constituyen contraindicación absoluta paraseguir aplicando la vacuna triple son: a) Reacción anafilácticainmediata, debiendo diferir la vacunación ulterior con cual-quiera de los tres componentes de la vacuna DPT.o DPaTdebido a la incertidumbre respecto de que antígeno puede ser elresponsable. Se ha estimado que la tasa de anafilaxia a lavacuna DPT es de alrededor de dos casos por 100,000inyecciones, no conociéndose la incidencia de reaccionesalérgicas tras la vacunación con DPaT, b) Encefalopatíadentro de los 7 días, definida como un trastorno grave y agudodel SNC no explicado por otra causa, que puede manifestarsepor intensas alteraciones de la conciencia o por convulsionesgeneralizadas o focales que persisten varias horas sinrecuperación en término de 24 horas y c) Enfermedadneurológica progresiva, incluido el síndrome de West,epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva, debiendodiferir la vacunación con DPaT hasta que se aclare eldiagnóstico y se estabilice el daño neurológico.

Son contraindicaciones relativas: a) Convulsiónfebril o afebril, dentro de los 3 días de la vacunación con DPT oDPaT, b) Gritos o llanto persistentes, intensos,inconsolables, durante 3 horas o más dentro de las 48 horas dela vacunación, c) Estado de colapso o de tipo shock, llamadotambién Episodios de hipotonía-hiporrespuesta (EHH)dentro de las 48 horas de la vacunación y d) Temperatura ~40.5°C, sin otra causa reconocida, dentro de las 48 horas de lavacunación.

Falsas contraindicaciones: a) Temperatura < 40.5°C,malestar o leve mareo posterior a una dosis previa, b) Historiafamiliar de convulsiones, c) Historia familiar de síndrome demuerte súbita, d) Historia familiar de un evento adverso postvacunación con DPT o DPaT, e) Condiciones neurológicasestables y f) Antecedente de difteria, pertussis y tétanos, porqueno dejan inmunidad de por vida.

Nivel de protección

En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad dependesolamente de la presencia en la sangre y en los líquidosintersticiales de un titulo de anticuerpos IgG no menor de 0.01UI/ml. Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoideadsorbido títulos superiores a 0.0 l UI/ml de antitoxinaspermanecen por 5 años o más y luego de una o más dosis derefuerzo por 10 años. El mínimo de antitoxina diftérica ytetánica protectoras oscila entre 0.01 y 0.1 UI/ml. En la prácticala vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99% y enalgunos estudios clínicos una eficacia del 100% en laprevención del tétanos neo natal. La eficacia protectora de lafracción pertussis con la vacuna de células enteras varía entre el36 y 98%. Asimismo, se ha documentado una disminución en la

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inmunidad en el 50% de los casos en un período aproximado de5 años. Se estima que la eficacia clínica es del 70% al 90% enlos primeros 3 años luego del esquema básico (4 dosis), siendopara las fonnas graves mayor al 91.4%. En el caso de lasvacunas acelulares la eficacia protectora varía entre el 75% Y90%. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares y sueficacia clínica es similar a las vacunas de células enteras.

Vías de aplicación y dosis recomendadas

Cada dosis de vacuna DPT o DPaT es de 0.5 mi debi-endo aplicarse por vía intramuscular en la región deltoidea oen la cara anterolateral del muslo. Se recomienda un total de 5dosis como serie primaria antes del ingreso escolar, a menosque esté contraindicada. La primera dosis a los 2 meses de vidaseguida de 2 dosis adicionales con intervalos de alrededor dedos meses, la cuarta dosis entre los 15 y 18 meses y la quintaentre los 4 y 6 años. Si se aplica la cuarta dosis de vacunadespués de los 4 años de vida no está indicada la quinta dosis. Sise considera que es improbable que el niño regrese para laconsulta a la edad de 15 a 18 meses se puede administrar lacuarta dosis como vacuna DPaT a los 12 meses de edad, si elintervalo entre la tercera y cuarta dosis es de por lo menos seismeses. Si pertussis es prevalente en la comunidad se puedeiniciar la vacunación incluso desde las 6 semanas de vida conaplicación de la segunda y tercera dosis de la serie primaria aintervalos de cuatro semanas. La vacuna DPaT no está

autorizada ni recomendada para individuos de 7 años omayores. Los niños menores de 7 años que han comenzado,pero no completado su calendario de vacunación primaria convacuna DPT deben recibir DPaT para completar el calendariode vacunación contra la tos ferina. Se puede utilizar paracompletar la serie primaria con DPaT en los lactante s y losniños que han recibido otra marca de vacuna DPaT, si elprofesional no conoce o no dispone de la marca de vacunaDPaT administrada antes y si los lactante s y los niños tambiéndeben recibir los otros componentes de la vacuna.

Efectos colaterales y adversos

Locales: En la zona de inyección puede aparecer tume-facción, dolor, abscesos estériles que la mayor parte de lasveces no requieren otro tratamiento que el sintomático.

Generales: Los más comunes: fiebre entre 38 y 40°C,malestar, anorexia, llanto persistente por menos de 3 horas yvómitos.

Todas estas reacciones son provocadas especialmentepor el componente pertussis, ocurren dentro de las 48 horas deaplicada la vacuna, no requieren tratamiento, salvo analgésicoso antiténnicos y no contraindican nuevas dosis de vacuna DPT.Las vacunas acelulares son mucho menos reactogénicasque la vacuna DPT.

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Presentaciones asociadas con otras vacunas

En nuestro país la vacuna triple celular ha sidoreemplazada en el esquema primario por vacunas combinadas(celulares o acelulares). La vacuna triple celular o acelular y lasvacunas pentavalentes o tetravalentes acelulares se usan comodosis de refuerzo.

-Triple celular: DPT como dosis de refuerzo a los 18meses y entre 4 y 6 años.

-Triple acelular: dpaT (Adacel@) como dosis derefuerzo para adolescentes y adultos.

-Cuádruple acelu1ar: DPaT + IPV (Tetraxim@) comorefuerzo entre 4 y 6 años.

-Quíntuple celular y acelular: DPT + HVB + Hib(Quinvaxem@) como esquema primario, y DPaT + IPV + Hib(Pentaxim@,Infanrix-IPV@)comorefuerzoa1os 18meses.

- Séxtuple acelular: DPaT + IPV + Hib + HVB (InfanrixHexa@)comoesquemaprimario.

Resumen

La vacunación con DPT o DPaT con esquemasprimarios y refuerzos puede lograr un control adecuado de ladifteria, del tétanos y de la tos ferina gracias a una adecuadainmunogenicidad y eficacia demostrada, con menor reactoge-genicidadcuando se usa DPaT.

Referencias bibliográficas sugeridas

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4.Publicación científica y técnica N° 604: Control de la difteria,la tos ferina, el tétanos, la infección por Haemophilus injluenzaetipo B y la hepatitis B. Guía práctica deOPS 2006.